Universidad Nacional Santiago Antnez de Maylo

Facultad De Ciencias Mdicas Escuela Profesional De Enfermera

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA A PACIENTE CON EVC ISQUEMICO HOSPITAL REGIONAL ELEAZAR GUZMAN BARRON

SERVICIO ENFERMERA INTERNA

: Emergencia : LIC. AGUILAR PAREDES, Rosa Lili : NATIVIDAD GARCIA, Leydi Vanessa

NUEVO CHIMBOTE

FEBRERO - 2014

CONTENIDO

INTRODUCCIN I.- VALORACIN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Situacin Problemtica Anamnesis Examen Fsico Exmenes de Laboratorio Diagnstico Mdico Tratamiento Marco Terico

II.- DIAGNSTICO DE ENFERMERA III.- PLANIFICACIN Y EJECUCIN IV.- EVALUACIN ANEXOS BIBLIOGRAFA

INTRODUCCION
El accidente cerebrovascular (ACV) es una patologa enceflica que constituye un problema de salud pblica a nivel mundial por diversas razones. El ACV es una patologa neurolgica relevante en el adulto. Afecta principalmente a la poblacin entre 45 y 65 aos y la adulta mayor (mayores de 65 aos) y es una de las primeras cinco causas de muerte en Amrica Latina. Se presenta con un cuadro clnico agudo y con una incidencia de mortalidad, en el primer episodio de 2030%.Aquellos pacientes que lo sobreviven tienen un alto porcentaje de quedar con algn tipo de discapacidad. A nivel mundial su incidencia es de 10 casos por cada 1000 habitantes en menores de 60 aos, de 3 a 6 por cada 1000 habitantes y sobre los 65 aos se eleva a 50 por 1000 habitantes. En general, la mortalidad es de 100 por cada 100.000 habitantes. En la mayora de los pases corresponde alrededor de un 20-30% de todas las causas de muerte.

Proceso de Enfermera EVC Isqumico

I.

DEFINICIONES Enfermedad cerebro vascular: Es una enfermedad vascular en el parnquima cerebral, que afecta a los vasos sanguneos que suministran sangre al cerebro, a esta patologa tambin se le conoce como ictus, apopleja, infarto cerebral, ataque cerebral, embolia o trombosis cerebral. Los dos ltimos trminos, se refieren a distintas causas del ictus. Esta enfermedad ocurre cuando los vasos sanguneos que conducen oxgeno y nutrientes al cerebro se rompen o se ocluyen por una embolia sangunea o una trombosis.

Enfermedad cerebrovascular isqumico:

Un infarto cerebral isqumico es una condicin que afecta al cerebro y los vasos sanguneos que lo suministran. Esto sucede cuando el flujo sanguneo de una parte del cerebro disminuye repentinamente o se detiene. La sangre lleva oxgeno y otros nutrientes a partes del cerebro. Cuando el oxgeno no puede llegar al cerebro, las clulas del cerebro pueden llegar a daarse o an morir. Es probable que un infarto cerebral isqumico comience repentinamente y desarrollar rpidamente. Esto puede causar la muerte de los tejidos cerebrales en unos minutos u horas. Las funciones del cuerpo, como caminar o hablar, se encuentran controladas por ciertas reas del cerebro. Un infarto cerebral puede llevar a la prdida de ciertas funciones controladas. La enfermedad cerebrovascular de tipo isqumico est provocado por la disminucin sbita del flujo sanguneo cerebral, debido a la oclusin de una arteria cerebral; cuando esta oclusin es absoluta ocasiona una isquemia global, si existe algn grado de circulacin, la isquemia es regional o local. La oclusin de una arteria cerebral puede ser secundaria a enfermedad aterotrombtica y emblica, cuyo origen puede ser a partir de las cavidades o de las mismas arterias, siendo stas las causas ms frecuentes. Esto se puede determinar con una tomografa computada. Entendiendo al perfil evolutivo temporales dividen en: (Clasificacin clnico-temporal.)

a) Ataque isqumico transitorio. (AIT): Son episodios de disminucin - alteracin neurolgica focal de breve duracin con recuperacin total del paciente en menos de 24 horas, no existiendo necrosis del parnquima cerebral. b) Dficit neurolgico isqumico reversible. (DNIR): Cuando el dficit neurolgico dura ms de 24 horas y desaparece en menos de cuatro semanas. c) Ictus establecido. El dficit neurolgico focal es relativamente estable o evoluciona de manera gradual hacia la mejora, y lleva ms de 24-48 horas de evolucin.

Enfermedad cerebro vascular hemorrgico:

Un evento vascular cerebral (EVC) hemorrgico es una condicin que ocurre cuando un vaso sanguneo en el cerebro se rompe. La sangre se sale y puede irritar o lastimar al tejido cerebral, o causar dao al empujar contra reas vecinas. Un EVC hemorrgico puede suceder espontneamente, desarrollarse rpido y causar la muerte al tejido en segundos u horas. La muerte de un rea del cerebro puede causar que las funciones del cuerpo controladas por esa rea se pierdan. Esto puede causar parlisis (no poder moverse) de alguna parte de su cuerpo, o problemas con hablar, deglutir (tragar), pensar, o caminar. Ciertas condiciones mdicas como tener elevada la presin arterial o diabetes, y defectos del nacimiento pueden debilitar a los vasos sanguneos y aumentar su riesgo de romper. Lesiones en la cabeza y drogas callejeras, como la cocana, el meth o la herona, tambin pueden causar sangrado.

II.

FISIOPATOLOGA

Para cumplir con sus funciones el cerebro requiere que el flujo sanguneo cerebral (FSC) sea constante y permanente. El FSC es aproximadamente de 65 ml/min/100 gr de tejido pero puede modificarse dependiendo de la rapidez y el grado de obstruccin que sufra el vaso. Si el FSC cae por debajo de 25 ml/m/100 g de tejido cerebral y la circulacin se establece a corto plazo, las funciones cerebrales se recuperan; si por el contrario el FSC cae por debajo de 10-12 ml/min/100 g, independientemente del tiempo de duracin, se desencadenan los procesos irreversibles del infarto cerebral.

En el infarto se producen bsicamente dos fenmenos fisiopatolgicos, uno de ellos es la hipoxia tisular debido a la obstruccin vascular y el otro son las alteraciones metablicas de las neuronas debido a la abolicin de los procesos enzimticos. Estas alteraciones metablicas lesionan la membrana celular permitiendo la brusca entrada de Na+ a la clula, seguido del ingreso de Ca++ y la salida en forma rpida del K+ al medio extracelular.(5) El resultado final es el edema celular irreversible. Los factores que interfieren en la produccin del infarto cerebral y en su extensin, modificando el tiempo de aparicin de la isquemia son:
La rapidez con que se produce la obstruccin (si es gradual da tiempo para que se abran las colaterales). La ruptura de un vaso sanguineo cerebral produce una EVC hemorrgica. La trombsis se produce cuando un cugulo bloquea una arteria cerebral. La hipotensin arterial la cual acta negativamente para que se abran las colaterales La hipoxia e hipercapnia que tienen efectos dainos Las anomalas anatmicas en la circulacin cerebral Las obstrucciones vasculares previas y las alteraciones en la osmolaridad de la sangre.

III.

CAUSAS Un trombo (cogulo sanguneo) formado en una arteria que suministra sangre al cerebro puede causar una trombosis. Un infarto cerebral lacunar sucede cuando se bloquea un vaso sanguneo pequeo y profundo dentro de su cerebro. En algunos casos, la causa del infarto cerebral isqumico es desconocida.uiente lista: Bloqueo: Un vaso sanguneo bloqueado con placas grasas (grasa acumulado en el interior de los vasos sanguneos). Un cogulo de sangre que se rompe es otra causa. Cuando esta placa bloquea una arteria (vaso sanguneo), esto causa una embolia. Defectos: Problemas en el vaso sanguneo, como aneurismas (un saco formado en algn rea del vaso sanguneo) y malformaciones arteriovenosas (AV). Estos defectos pueden debilitarse y aumenta la probabilidad de romperse. Diabetes: Tener el azcar en la sangre aumentada puede llevar a tener problemas en los vasos sanguneos. Lesiones: Accidentes o traumas a la cabeza pueden causar sangrado. Medicamentos: Anticoagulantes, como la aspirina o warfarina (Coumadin), que ayudan a prevenir la formacin de cogulos en la sangre pueden causar o empeorar el sangrado cerebral. Los medicamentos OTC como medicamentos para la tos o para

bajar de peso, pueden causar sangrado porque aumentan la presin arterial. Utilizar drogas callejeras como la cocana, meth, o herona, puede tambin causar sangrado. Tumores: Los tumores del cerebro tienen vasos sanguneos que sangran fcilmente.

IV.

SINTOMAS:

El ACV se define como un sndrome clnico caracterizado por signos y sntomas neurolgicos que bien pueden ser focales (como ocurre en la mayora de los casos) o difusos (como sucede por ejemplo en la hemorragia subaracnoidea donde lo nico que hay es un compromiso de conciencia). Lo caracterstico es la afectacin de un rea determinada, que puede conllevar desde afasias hasta un dficit motor o sensitivo. El compromiso vascular puede ser causado por obstruccin o disminucin del flujo sanguneo resultando desde una isquemia hasta el infarto cerebral, o bien, por ruptura de la arteria dando origen a una hemorragia. Todos los sntomas del accidente cerebrovascular aparecen repentinamente y a menudo hay ms de un sntoma al mismo tiempo. Por lo tanto, el accidente cerebrovascular puede distinguirse de otras causas de mareos o dolores de cabeza. Los siguientes sntomas pueden indicar que ha ocurrido un accidente cerebrovascular y que se necesita inmediata atencin mdica:
Alteracin del estado de conciencia: estupor, coma, confusin, agitacin convulsiones Falta de sensacin o debilidad repentina en la cara, el brazo, o la pierna, especialmente en un lado del cuerpo, sensacin de adormecimiento,

incoordinacin facial o asimetra, debilidad, parlisis o prdida sensorial Confusin repentina, o problema al hablar o comprender lo que se habla, afasia, disartria o otras alteraciones cognitivas Problema repentino en ver por uno o por ambos ojos, prdida parcial de la visin de campos visuales Problema repentino al caminar, mareos, prdida de equilibrio o de coordinacin Dolor de cabeza severo repentino sin causa conocida En situaciones ms severas existe la prdida de control de esfnteres Vrtigo, diplopa (visin doble), hipoacusia (disminucin de la audicin), nuseas, vmito, prdida del equilibrio, foto y fonofobia.

V.

FACTORES DE RIESGO

Muchos de los factores identificados no pueden controlarse como son la edad avanzada, antecedentes familiares, ACV previo, raza y sexo, pero otros pueden modificarse, tratarse o controlarse. Estos factores se clasifican de acuerdo con su susceptibilidad o posibilidad de ser modificados de acuerdo con los programas de prevencin que el equipo de salud haya planeado realizar.
1. Factores de riesgo modificables, donde la intervencin oportuna puede hacer que el mismo desaparezca o disminuya mejorando el pronstico de riesgo del paciente, tenemos: Hipertensin arterial (HTA): se considera HTA en adultos cuando la presin sistlica es de 140 mm Hg o mayor y/o presin diastlica de 90 mm Hg o mayor, mantenida durante un perodo de tiempo. Este es el factor de riesgo ms importante para ACV. Muchos pacientes han alcanzado y mantenido un tratamiento antihipertensivo efectivo, esta es la razn de la disminucin acelerada en el porcentaje de muertes por ACV. Tabaquismo: en aos recientes los estudios han demostrado que fumar es un importante factor de riesgo de sufrir un ACV. La nicotina y el monxido de carbono del cigarrillo daan el sistema cardiovascular de muchas maneras. Diabetes mellitus: es un factor de riesgo independiente de sufrir un ACV y se correlaciona fuertemente con la HTA. An con un tratamiento adecuado de la diabetes, los pacientes tienen mayor riesgo de sufrir un ACV. Los pacientes diabticos a menudo tienen altos niveles de colesterol y sobrepeso, incrementando este riesgo an ms. Enfermedad vascular de las cartidas: la enfermedad vascular perifrica es el estrechamiento de las arterias que repercute sobre los msculos de los brazos o las piernas y es causada tambin por arterioesclerosis. Las arterias carotdeas en el cuello aportan la sangre que llega al cerebro. El dao de una arteria carotdea puede generar un soplo que es escuchado con el estetoscopio. Las personas con enfermedad vascular perifrica tienen alto riesgo de padecer enfermedad carotdea que aumenta el riesgo de ACV. Enfermedad cardaca: las personas con patologas cardacas tienen ms de dos veces el riesgo de tener un ACV. La fibrilacin auricular (la rpida e irregular contraccin de las cmaras auriculares) aumenta en particular el riesgo de ACV. El ataque cardaco es tambin la mayor causa de muerte en pacientes que sobreviven de un ACV.

2. Factores no modificables Edad avanzada: el riesgo de tener un ACV se incrementa a ms del doble por cada dcada de vida despus de los 55 aos. Sexo: la incidencia y prevalencia son iguales en hombres y mujeres, ms de la mitad de muertes por ACV ocurre en mujeres. Herencia (historia familiar) y raza: el riesgo de sufrir un ACV es mayor en personas que tienen historia familiar de ACV. Los afroamericanos tienen mayor riesgo de muerte e incapacidad generada por ACV que los blancos, en parte porque tienen mayor incidencia de hipertensin arterial y diabetes. Los asiticos y los hispanos tambin tienen mayor riesgo. ACV previo: El riesgo de repetir un ACV es mayor que en aquellas personas que no lo han padecido.

VI.

DIAGNOSTICO: o o o Exmenes de sangre: Tomografa AC: Imgenes con resonancia magntica:

VII.

COMPLICACIONES Agudas: Edema cerebral, sndrome de crneo hipertensivo, enclavamiento de amgdalas y muerte. Crnicas: Inmovilidad e invalidez, escaras de decbito, infecciones nosocomiales, disfuncin motora de esfago y vejiga, choque y muerte.

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA I. VALORACIN

1. RECOLECCIN DE DATOS 1.1. Datos de identificacin:

Nombre: R.V.D Sexo: Femenino Edad: 78 aos Grado de instruccin: Secundaria Completa Estado civil: Casada Ocupacin: Ama de casa Procedencia: Chimbote Direccin: San Francisco de Ass Religin: Catlica Servicio: Ciruga Institucin de Salud: Hospital Regional Eleazar Guzmn Barrn. Dx Medico: EVC Isqumico

2.

SITUACIN PROBLEMATICA:

Adulta mayor de 78 aos de edad ingresa al Hospital Regional Eleazar Guzmn Barrn por el servicio de Emergencia, en silla de ruedas acompaada de sus familiares, quienes refieren que hace 11 horas paciente presento hemiplejia de hemicuerpo izquierdo asociado a desviacin de comisura labial, disartria, desorientacin en tiempo, espacio y persona. Paciente se encuentra en estado de sopor superficial, fatigada, en NPO, con oxgeno suplementario por cnula binasal a 4 lt por minuto, con sonda nasogstrica para administracin de medicamentos por va oral, desviacin de comisura labial, pupilas isocoricas y fotorreactivas, limitacin motora de hemicuerpo izquierdo, dificultad para hablar, sonda Foley con bolsa colectora de orina con caractersticas normales. Familiares de la paciente manifiestan que un da anterior a su ingreso se encontraba en buen estado, sufri un desmayo y desde ese momento est empeorando. Escala de coma de Glasgow: 8 pts.

Antecedentes:
HTA hace +/- 15 aos ICC hace +/- 5 aos Infarto cerebral hace +/- 10 aos.

Funciones Vitales:
R=24X` T=36, 8 C P.A=180/90 mmHg P=94X`. SO2: 86%

Exmenes: Anlisis de sangre:

o o o o o o o Recuento de leucocitos: 9100 Abastonados: 0,2% Segmentados: 78% Monocitos:0,1 % Linfocitos:19 % Hto: 37% Glucosa: 138:mg/dl

Uroanalisis:
o o o o o o Urea: 18 mg/dl. Creatinina:1.1 mg/dl Glucosa: no contiene. Cetonas: no contiene. Color: amarillo claro. Aspecto: transparente

Datos objetivos:
Sopor superficial. Fatiga Taquipnea Disartria. PA:180/90 MMHG

Hemiplejia de hemicuerpo izquierdo. Presencia de sonda nasogastrica. Presencia de sonda Foley. Dx: Evc Isquemico Antecedenes HTA hace+/- 15 aos ICC hace +/- 5 aos Infarto cerebral hace +/- 10 aos

Datos subjetivos: Paciente en estado de sopor, presenta disartria por lo que no se puede establecer comunicacin con ella. Indicaciones mdicas:
HORA: 2:55 am o o o o o o o o o o o o o o o o CFV C/4 HRS. NPO. SNG. ClNa 9%o a 15 gotas por minuto. Captopril 25 mg 2 tabletas c/ 8 horas por SNG. Atenolol 100 mg tableta c/24 horas por SNG. Aspirina 100 mg 1 tableta diaria por SNG. Clopridogel 75 mg 1 tableta diaria por SNG. Ranitidina 50 mg EV c/8 hrs.

HORA 1:00 pm CLNA 9 %o a 32 gotas por minuto. Manitol 20 %en 200 cc en volutrol en 20 min luego c/2 hrs. BHE. Nimodipino 60 mg c/6 hrs por SNG Clopridogel 300 mg STAT por SNG. Seguir con antihipertensivos. Hospitalizacin.

Diagnstico Mdico: EVC ISQUEMICO

3. VALORACIN POR PATRONES FUNCIONALES

A. Patrn Percepcin/ Mantenimiento de la Salud: Adulta mayor de 78 aos de edad ingresa al Hospital Regional Eleazar Guzmn por el servicio de Emergencia en silla de ruedas acompaada de sus familiares,

quienes refieren que hace 11 horas paciente presento hemiplejia de hemicuerpo izquierdo asociado a desviacin de comisura labial, disartria, desorientacin en tiempo, espacio y persona. Aproximadamente a 11 horas de su ingreso paciente se encuentra en estado de sopor superficial, fatigada, en NPO, con oxigeno suplementario por cnula binasal a 4 lt por minuto,con sonda nasogstrica para administracin de medicamentos, desviacin de comisura labial, pupilas isocoricas y fotorreactivas, limitacin motora de hemicuerpo izquierdo, dificultad para hablar, sonda Foley a bolsa colectora. Antecedentes:
HTA hace+/- 15 aos ICC hace +/- 5 aos Infarto cerebral hace +/- 10 aos

B. Patrn Nutricional- Metablico: La paciente se encuentra en NPO, con ClNa 9%x1000 a 15 gotas por minuto. T: 36, 8 C. Se observa la mucosa oral reseca, piel fra y diafortica. Presencia de sonda nasogstrica para administracin de medicamentos. Piel fra de turgencia firme con lesiones marrones por su edad. C. Patrn de Eliminacin- Eliminacin Urinaria: Eliminacin intestinal Actualmente usa paal para realizar sus deposiciones debido a la limitacin de la movilidad y estado de sopor. Eliminacin vesical Presenta sonda Foley a bolsa colectora D. Patrn Actividad Ejercicio: Estado Cardiorrespiratoria: La paciente presenta R = 24x, se evidencia agitacin y fatiga para respirar. Presenta O2 suplementario por canula binasal a 4 lt por minuto.

Su PA=180/90; SO2: 86 % y P=94X` Estado de la Movilidad: La paciente presenta limitacin de la movilidad del hemicuerpo izquierdo. E. Patrn Reposo sueo: Paciente permanece dormida a lo largo del da se despierta a estmulos verbales y motores pero se mantiene desorientada F. Patrn Cognitivo Perceptivo: Estado de Conciencia: La paciente se encuentra en estado de sopor superficial responde a estmulos verbales y motores pero permanece desorientada en tiempo, espacio y persona Capacidades Sensoriales: Paciente no manifiesta sentir dolor en la evaluacin de con Glasgow presenta retirada al dolor. Capacidades Cognitivas: Paciente presenta disartria. Se encuentra en estado de sopor. No est orientada en tiempo, espacio ni persona. G. Patrn Auto percepcin Auto concepto: Paciente presenta disartria y desorientacin por lo que no manifiesta su apreciacin sobre su estado de salud H. Patrn Rol Relaciones: Paciente vive con sus hijos presenta disartria y desorientacin por lo que no puede comunicarse con las personas que lo rodean I. Patrn Sexualidad Reproduccin: La paciente tiene 3 hijos. La paciente es viuda

J. Patrn de Afrontamiento Tolerancia al Estrs: Paciente presenta disartria y desorientacin por lo que no manifiesta preocupacin por su estado de salud. K. Patrn Valores Creencias: Hija manifiesta que paciente profesa la religin catlica.

EXAMEN FISICO 1. APARIENCIA GENERAL: Paciente en deficiente estado de higiene, mal estado nutricional, en estado de sopor, fatigada, con taquipnea, asimetra facial, con limitacin motora del hemicuerpo izquierdo, prdida del control de esfnter vesical por lesin cerebral. 2. SIGNOS VITALES: FR: 24 x; FC: 94 x; P/A: 180/ 90mmHg; SO2: 84%; T: 36.4 C. 3. MEDIDAS ANTROPOMETRICAS: Peso = 68 kilos 4. PIEL: Piel integra de color trigueo, suave, normotermica, con lesiones marrones por su edad, ligeramente seca, plida y fra, turgencia conservada, consistente, sensible, no hay edema. 5. CABEZA: Normo ceflica, simtrico, de tamao regular, cabello blanco, con buena implantacin y distribucin, de regular cantidad. No lesiones en cabeza. 6. CARA: Asimtrica, de test triguea, sensible, no vellos en cara ni lunares. Superficie integra, no lesiones en cara, desviacin de comisura labial. 7. OJOS:

Ojos de regular tamao, pupilas isocricas y fotoreactivas, esclertica color marrn. Cejas con buena implantacin y distribucin. Parpados asimtricos, no lesiones en cara. 8. OIDO: Pabelln auricular integro, simtrico con buena implantacin, no lesiones en odo. 9. NARIZ: De tamao pequeo, con sonda nasogstrica para administracin de medicamentos, permeable, sin secreciones, no lesiones, ni alteraciones. Tabique pequeo ntegros, en posicin central, integro. 10. CAVIDAD ORAL U OROFARINGE: Desviacin de comisura labial, labios gruesos, resecos. No lesiones en labio. Mucosa integra, un poco reseca. No lesiones. 11. CUELLO: Simtrico, tamao regular, piel integra, no lesiones, ni alteraciones, no ganglios linfticos inflamados. Cuello con limitacin al movimiento. 12. SISTEMA RESPIRATORIO: Trax simtrico, esternn en posicin central. Columna en posicin central, no deformidades. Pulmones se escucha murmullo vesicular. No lesiones, ligera presencia de roncantes. Respiraciones rpidas. 13. SISTEMA CARDIOVASCULAR: Corazn se escucha latidos cardiacos normales, piel integra. En extremidades no hay presencia de edema. 14. SISTEMA GASTROINTESTINAL: Abdomen: blando depresible, sensible, sin lesiones, no hay control del esfnter anal. 15. SISTEMA GENITORUINARIO: Vagina amplia elstica y profunda, crvix con caractersticas normales. 16. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO:

Fuerza muscular disminuida, hemiplejia izquierda. No equilibrio, ni seguridad. 17. SISTEMA NERVIOSO: Escala de Glasgow 8 pts, se encuentra en estado de sopor, desorientada en tiempo, espacio y persona 18. SISTEMA HEMATOPOYETICO: PA: 180/90 mmHg reduccin del flujo sanguneo cerebral.

II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

DATO SELECCIONADO

CONFRONTACIN CON LA LITERATURA

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

El intercambio gaseoso deficiente es la falla del sistema respiratorio para proporcionar el oxgeno y para eliminar el bixido de carbonos necesarios para el metabolismo tisular, por cualquier causa. Se trata de un tipo de insuficiencia respiratoria debida a un fallo ventilatorio, es decir, a un problema de hipoventilacin (dficit de volumen de aire efectivo que SO2:82% TAQUIPNEA FATIGA intercambia entre los alvolos y los capilares pulmonares). La consecuencia de todo ello es un deficiente intercambio gaseoso, producindose una disminucin de la eliminacin de CO2 y una deficiente oxigenacin. Cuando uno respira, inhala oxgeno y exhala dixido de carbono. La excesiva respiracin lleva a que se presenten bajos niveles de dixido de carbono en la sangre, lo cual causa muchos de los sntomas que uno puede sentir si se hiperventila. P.A.: 180/90 mmHg. Estado de somnolencia e inactividad Antecedente de HTA. Cuando hay una disminucin del flujo sanguneo cerebral y hay poco oxgeno, aparece vaso dilatacin y edema con intento corporal de compensar la deficiencia. El crecimiento del edema cerebral provoca aumento de la presin intracraneal y puede tener consecuencias graves si no se trata de inmediato. Perfusin hstica cerebral ineficaz R/C aumento de la presin intracraneal E/P hipertensin y sopor superficial. Intercambio gaseoso deficiente R/C perdida de la relacin ventilacin-perfusin E/P so2: 82%, fatiga y taquipnea

Dx Mdico: EVC isqumico

Dependiendo del rea cerebral afectada se puede suponer el tipo de dficit que el paciente presentar en la deglucin: los ACV del hemisferio izquierdo suelen cursar con apraxia y babeo, con alteracin principalmente de la fase oral y los ACV del hemisferio derecho comprometen con mayor frecuencia la fase farngea, alterando Estado de sopor. Ausencia de reflejos. Sonda nasogstrica. la funcin gltica. El hecho de que haya o no riesgo de aspiracin determinar el lugar adnde se harn llegar los nutrientes, es decir, la denominada zona de perfusin. As: Si no hay riesgo de aspiracin, los alimentos se bombearn al estmago: perfusin intragstrica. Si hay riesgo de aspiracin, los alimentos llegarn directamente al Riesgo de aspiracin R/C debilidad neuromuscular E/P estado de sopor, ausencia de reflejos y presencia de sonda nasogstrica.

intestino

delgado, ya sea al duodeno o al yeyuno: perfusin postpilrica.

Inmovilidad del hemisferio izquierdo.

El deterioro de la movilidad fsica es la limitacin del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o ms extremidades. Cuando una persona no puede moverse a su alrededor de manera efectiva, las actividades como ir al bao, el autocuidado o comer pueden ser difciles o imposibles. Un paciente puede experimentar una movilidad limitada temporaria o permanente; esta situacin puede aparecer como resultado de una enfermedad, trauma o edad.

Deterioro de la movilidad fsica R/C deterioro neuromuscular E/P inmovilidad del hemisferio izquierdo.

El deterioro de la movilidad fsica tiene como consecuencias

el

dficit de

autocuidados y mayor dependencia en las actividades de la vida diaria. Presencia de sonda Foley. El patrn eliminacin valora la funcin excretora (intestinal, urinaria y de la piel) y todos los aspectos relacionados con ella: rutinas personales, uso de dispositivos o materiales para su control o produccin y caractersticas de las excreciones. En el deterioro de la eliminacin existe un debilitamiento en los msculos por lo tanto hay una reduccin en la fuerza del chorro urinario, por lo que ocurre incontinencia urinaria, tambin se puede presentar retencin urinaria lo que puede influir en la presencia de las infecciones urinarias. En el adulto mayor la incontinencia urinaria produce un gran malestar, problemas de higiene, depresin, ansiedad y aislamiento; implica un importante impacto psicolgico y social y puede afectar gravemente el estilo de vida del paciente.
Disartria

Deterioro de la eliminacin urinaria e intestinal R/C lesin cerebral E/P presencia de sonda Foley.

El deterioro de la comunicacin verbal se da habitualmente en pacientes con lesiones en el hemisferio izquierdo y se evidencia por la Disminucin, retraso o

carencia de la capacidad para recibir, procesar, transmitir y usar un sistema de smbolos.

Deterioro de la comunicacin verbal R/C lesin cerebral E/P disartria.

II.1 PRIORIZACIN DE DIAGNSTICOS

DIAGNSTICO DE ENFERMERA Intercambio gaseoso deficiente R/C perdida de la relacin ventilacin-perfusin E/P so2: 82%, fatiga y taquipnea Perfusin hstica cerebral ineficaz R/C aumento de la presin intracraneal E/P hipertensin y sopor superficial. Riesgo de aspiracin R/C debilidad neuromuscular E/P estado de sopor, ausencia de reflejos y presencia de sonda nasogstrica. Deterioro de la movilidad fsica R/C deterioro neuromuscular E/P inmovilidad del hemisferio izquierdo Deterioro de la eliminacin urinaria e intestinal R/C lesin cerebral E/P presencia de sonda Foley.

PUNTAJE 5 4 3 2 1

III. PLANEACION Y EJECUCION DIAGNSTICO DE ENFERMERIA Intercambio gaseoso deficiente Paciente mantendr R/C un
1. Valorar las vas areas del paciente cada 15-60 minutos. 2. Elevacin de la cabecera 30-45 grados. 3. Evitar la posicin decbito supino. 1. Las secreciones pueden acumularse y obstruir las vas areas o causar atelectasias o neumonas. Las infecciones pulmonares son una gran complicacin de los pacientes con ACV. 2. Elevar la cabecera de la cama ayuda al paciente a reducir el edema cerebral y mejorar el riego sanguneo. 3. Esta posicin aumenta el riesgo de oclusin de la va area por la lengua, especialmente si el paciente se encuentra comatoso. 4. El oxgeno corrige la hipoxemia. La observacin del flujo en litros o del porcentaje administrado y su efecto en el paciente es de gran utilidad. La obtencin peridica de gasometra arterial y la oximetra del pulso ayudan a determinar que tan adecuada es la oxigenacin. 5. Un aumento de la F.R, taquipnea, un color cenizo o ciantico o un aumento de la intranquilidad indican hipoxemia. 6. Muchos pacientes con ACV tienen hipertensin o cardiopata persistente, lo que puede predisponer a desarrollar una insuficiencia cardiaca congestiva. Los sonidos anormales (crepitaciones, roncos) pueden ser los primeros indicadores relacionados con la hipoventilacin. Paciente se encuentra con va area permeable. En posicin semifowler. Con oxgeno suplementario por CBN 4 lt x` FR: 24 x` con esfuerzo respiratorio. Paciente en estado sopor. Se realiz cambios de posicin cada hora.

OBJETIVOS

INTERVENCIN DE ENFERMERIA

FUNDAMENTO CIENTIFICO

EVALUACION

perdida de la adecuado relacin ventilacinperfusin E/P intercambio gaseoso.

so2: 82%, fatiga y taquipnea

4. Administrar oxigeno prescrito: CBN a 4 lt/min: Explicar motivos e importancia al familiar. Valorar la efectividad; observar si hay signos de hipoxemia. Vigilar la saturacin de oxgeno. 5. Valorar las respiraciones del paciente (24 x`), incluyendo la frecuencia y caractersticas de las respiraciones, color de la piel y grado de intranquilidad. 6. Valorar los sonidos pulmonares por lo menos cada 4 horas mientras est despierto. Fijarse en el esfuerzo respiratorio, frecuencia y caractersticas de las respiraciones u color de la piel.

7. Valorar el estado neurolgico del paciente, incluido su nivel de conciencia, orientacin, o su respuesta pupilar. 8. Si existe una hemiplejia, colocar al paciente sobre el lado afectado en periodos menos cortos (de a 1 hora) que sobre el lado no afectado (2 horas) evitar colocar el brazo afectado sobre el abdomen.

7. Las valoraciones neurolgicas ayudan a identificar los primeros signos de dficit neurolgico debido a un menor flujo sanguneo, edema cerebral o hemorragia. 8. El decbito sobre el lado afectado puede causar un estancamiento de secreciones que no pueden expulsarse eficazmente debido a la hemiplejia. El peso del brazo hemipljico sobre el abdomen puede reducir an ms la expansin torcica.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA Perfusin hstica cerebral ineficaz R/C Paciente mantendr una perfusin tisular Cerebral suficiente y un nivel de conciencia 1. Evaluar cada hora el estado 1. Valorar el estado neurolgico del paciente neurolgico del paciente a travs haciendo uso de la escala de coma de de la escala de valoracin de Glasgow, reflejos anormales, pupilas nos Glasgow. permite reconocer el estado de conciencia 2. Mantener reposo en posicin de del paciente. semifowler 2. Elevacin de la cabecera de la cama 30 cm.; 3. Vigilar el patrn respiratorio (24 esto favorece el drenaje venoso y reduce la x`). presin intracraneal. 4. Mantener las vas areas 3. El estado de respiracin se vigila porque la permeables con ventilacin reduccin del oxgeno en reas del cerebro suficiente y suministrar oxigeno con alteracin de la autorregulacin Paciente en estado de sopor. Escala de coma de Glasgow 8 pts, en estado de sopor En posicin semifowler. Respiraciones OBJETIVOS INTERVENCIN DE ENFERMERA FUNDAMENTO CIENTFICO EVALUACIN

aumento de la presin intracraneal E/P hipertensin y

sopor superficial.

ptimo.

por CBN a 4 lt x`. 5. Evitar aspirar durante ms de 10 segundos; hiperoxigenar e hiperventilar antes y despus de aspirar. 6. Mantener la normotermia con medidas de calentamiento externo segn convenga. 7. Administrar sedantes, barbitricos o agentes paralizantes segn prescripcin. 8. Monitorizacin contina al paciente. 9. Evaluar signos vitales completos 10. Monitorear presin arterial cada hora en caso de hipertensin. 11. Seguir con la teraputica mdica indicada: Manitol 20 %en 200 cc en volutrol en 20 min luego c/2 hrs. Nimodipino 60 mg c/6 hrs por SNG, Clopridogel 300 mg STAT por SNG. 12. Vigilar efectos adversos de los anti-hipertensivos

incrementa la posibilidad de infarto cerebral. 4. Para prevenir la hipoxemia y la hipercapnia. 5. Para evitar estimular el nervio vago y causar un paro respiratorio. 6. Para as garantizar una adecuada oxigenacin cerebral y evitar la hipoxia cerebral. 7. Para disminuir la tasa metablica cerebral. 8. Para actuar ante alguna urgencia que se presente. 9. Se necesita CFV ya que permite establecer datos basales 10. La hipertensin es un signo de aumento de la presin intracraneal. la hipotensin ayuda aprevenir mayor dao del cerebro. 11. Los medicamentos indicados para la EVC como los tromboliticos, antiplaquetarios, anticoagulantes ayudan a mejorar el flujo sanguneo del cerebro mejorando la perfusin. 12. Los antihipertensivos causan hipotensin excesiva.

rpidas (24 x`). Va area permeable con oxgeno suplementario a 4 lt x`. PA de paciente se mantuvo en 180/90 mmHg. Se administro medicamento indicado segn kardex Manitol 20 %en 200 cc en volutrol en 20 min luego c/2 hrs. Nimodipino 60 mg c/6 hrs por SNG. Clopridogel 300mg STAT por SNG.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA Riesgo de aspiracin R/C debilidad neuromuscular E/P estado de sopor, ausencia de reflejos y presencia de sonda nasogstrica. Paciente no 1. Valorar el estado de conciencia presentar del paciente. signos de 2. Cuidados de enfermera en la aspiracin sonda de alimentacin N14. 3. Elevar la cabecera de la cama de 30-45 grados durante la administracin de medicamentos por SNG. 4. Limpieza de las secreciones de su boca y mantener una buena higiene oral. 5. Valorar la posicin de la sonda nasogstrica mediante la aspiracin del contenido residual. 6. Regular la alimentacin continua para permitir periodos el vaciado gstrico entre tomas. 7. Tener presente siempre el equipo de aspiracin para una urgencia 1. Las valoraciones neurolgicas ayudan a identificar los primeros signos de dficit neurolgico. 2. Se debe mantener en adecuado estado la SNG pues con el administraremos tratamiento oral y alimentacin al paciente, ya que no deglute por el dao cerebral. 3. Aumenta el flujo sanguneo al cerebro mejorando la perfusin y evita el riesgo a aspiracin 4. La limpieza de las secreciones de la boca y la buena higiene oral evita el riesgo de obstruccin de las vas areas y neumona por aspiracin. 5. La adecuada colocacin de la sonda debe verificarse antes de la alimentacin para prevenir introducir la formula al aparato respiratorio. 6. Dicha regulacin es necesaria para prevenir la sobrealimentacin y el aumento del riesgo de flujo de aspiracin. 7. El equipo de aspiracin puede ser necesario en caso de producirse alguna aspiracin. Se aplic cuidados de enfermera en la SNG. Se administr tratamiento: Nimodipino 60mg, Clopridogel 300mg. SNG permeable durante el turno. Paciente no present signos de aspiracin. OBJETIVOS INTERVENCIN DE ENFERMERA FUNDAMENTO CIENTFICO EVALUACIN

DIAGNSTICO DE ENFERMERA Deterioro de la movilidad fsica R/C deterioro neuromuscular E/P inmovilidad del hemisferio izquierdo Paciente disminuir los efectos de la inmovilidad y evitara las complicacion es asociadas. 1. Mantener la paciente alineada en una posicin funcional mientras este en reposo en cama, usando si es posibles sabanas en los pies, manos y trocnteres, segn necesidades. 2. Realizar ejercicios pasivos (y activos cuando sea posible) de amplitud de movimientos de todas las extremidades, por lo menos 4 veces al da, empezndolos inmediatamente despus de su ingreso. Aumentar el nivel de actividad segn lo permita y tolere, dependiendo de la causa de la EVC. 3. Si el paciente se encuentra consiente se anima a participar al mximo en su auto cuidado. 4. Proporcionar medidas de antiembolismo: Valorar la presencia de signos de complicaciones 1. El mantenimiento de una posicin funcional Paciente previene las contracturas y deformaciones disminuyo los que complican an ms el proceso de efectos de la recuperacin. inmovilidad y evit las complicaciones 2. Los ejercicios pasivos ayudan a mantener el asociadas. tono muscular y establecer nuevas vas de Se realiz impulso y a la regeneracin neuronal. cambios de posicin cada 2 horas. 3. La independencia en el autocuidado ayuda a mantener el propio respeto y puede aumentar la motivacin. OBJETIVOS INTERVENCIN DE ENFERMERA FUNDAMENTO CIENTFICO EVALUACIN

4. Las medidas antiembolismo promueven el retorno venoso, disminuyendo as el riesgo de formacin de trombos relacionado con la inmovilidad y la estasis venosa. Los signos o sntomas sealados pueden indicar una embolia pulmonar o una tromboflebitis.

tromboembolicas. Informar inmediatamente la 5. Los cambios de posicin es un cuidado primordial en la piel para evitar las ulceras presencia de dolor torcico, por presin. La humedad promueve el dificultad para respirar, dolor en crecimiento bacteriano y la fragilidad de la las pantorrillas, enrojecimiento piel. Los cambios posturales y masajes o inflamacin en las ayudan a prevenir las reas de presin y pantorrillas. promueven la circulacin 5. Cambiar al paciente de posicin por lo menos cada 2 horas. Realizando lo siguiente: Mantener la ropa de cama limpia y seca. Masajear las prominencias seas. Estar atento a la piel frgil, fina o escoriada que se puede escorias con los dobles de la cama. Informar inmediatamente de cualquier rea de piel enrojecida o agrietada

DIAGNSTICO DE ENFERMERA Deterioro de la eliminacin urinaria e intestinal R/C lesin cerebral E/P presencia de sonda Foley. Paciente restablecer progresivamente funciones normales de vaciamiento vesical e intestinal y no presentar infeccin. OBJETIVOS

INTERVENCIN DE ENFERMERA 1. Aplicar cuidados de enfermera en la sonda Foley n 16 para mantener la eliminacin adecuada. 2. Se valora la diuresis a cada 2 horas 3. Observar la orina e informar si es turbia, hay un sedimento excesivo u oliguria. 4. Se deber palpar la vejiga a intervalos regulares. 5. Valorar si existe algn signo de alarma como temperatura alta. 6. Valorar el rea de la colocacin del catter

FUNDAMENTO CIENTFICO

EVALUACIN Se aplic cuidados de enfermera en sonda Foley n 16. Sonda Foley permeable durante el turno. Paciente restablece progresivamente funciones normales de vaciamiento vesical e intestinal y no presenta infeccin.

1. Cuando hay una alteracin de las vas neurosensoriales por una lesin, el paciente puede tener limitado o alterado el control de esfnteres secundario a la lesin cerebral real y lapsos de memoria/inhibicin relacionados con la EVC. 2. Para verificar si existe alguna dao renal causado por la EVC. 3. La incontinencia y la estasis urinaria predisponen al paciente a la infeccin. 4. Para saber si hay alguna retencin orinara puesto que la vejiga llena suele pasarse por alto como causa de inconsciencia. 5. El catter es un cuerpo extrao y causa importante de infeccin, por lo que puede buscarse fiebre y orina turbia. 6. Es importante revisar la zona que esta alrededor del orificio uretral para detectar drenaje.

IV. EVALUACIN:
De Proceso: Se cont con la asesora de las enfermeras segn el turno cumplido quienes orientaron y estuvieron dispuestas a responder dudas e interrogantes; adems de haberse realizado la correspondiente revisin de la literatura. Se cont tambin con el apoyo del personal tcnico en enfermera del servicio y los familiares del paciente. De Estructura: Se cont con el material necesario para la elaboracin de las actividades y el desarrollo del Proceso de Atencin de Enfermera; adems se hizo uso de las instalaciones, equipo y material propios del servicio Emergencia del Hospital Eleazar Guzmn Barrn. De Resultado: Se cumpli con los objetivos trazados para el Proceso de Atencin de Enfermera en un 90%.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. SALA DE CHAVEZ, Susana (2002) FUNDAMENTO DE ENFERMERA TEORA Y PRCTICA POTTER PERRY- Editorial Harcourt Brace Espaa 2. LONG, Brbara (1998) enfermara mdico quirrgico Vol. 2 3ra Edicin. Editorial Harcourt Brace. Espaa 3. BRUNNER Y SUDDARTH Vol. 2 (2002) Enfermera Mdico Quirrgico Editorial Mc GRAW HILL Interamericana. Mxico. 4. Lynda Juall Carpenito. MANUAL DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA. 9na Edicin. 5. NANDA. DIAGNOSTICOS ENFERMEROS: Definiciones y clasificacin. 2005 - 2006 7. P. G. Beare; J.l. Myers. (1995). TRATADO DE ENFERMERIA DE MOSBY.2da Ed. Editorial Mosby Doyma Libros S.A. Colombia.