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fu un es s ne ervo osa as s erio sup ores s

A designao o de Fun es nerv vosas superiores pr retende, d de uma fo orma cmoda, defin nir um con njunto de funes complexas s e integr radas que nos perm mitem com municar atra avs de smbolos, representa r r mentalmente o mu undo, ter conscinci c a de ns prprios, apreende er, process sar, guardar e trans smitir vrio os tipos de inform mao. Sentimento S os, record daes e pensame entos abst tractos entr relaam-se e numa complexa red de que nos s define e individualiz za. A fis siologia su ubjacente s funes s nervosas s superiores perman nece como o um dos maiores desafios d das neuroc cincias. O aprofund damento d da investigao nest ta rea tem m vindo a alargar su ucessivam mente o ca ampo de estudo. Em mbora class sicamente o contr rolo das funes cognitivas s tenha sido atrib budo exclu usivamente a determ minadas r reas do cr rtex cerebr ral (reas d de associa ao) [Fig.1], trabalh hos recentes refora am continu uamente a importnc cia de circ cuitos envo olvendo es struturas subcorticais s e o cerebelo. O co onceito de rede neuronal prop pe que reas distantes do crebro c possam part ticipar de forma diversa, atrav vs de vias v e cir rcuitos pr prios, no o controlo das mesmas fun nes cogn nitivas, co ontribuindo o com elementos especfico os para um resultado comportament tal que fe eito da com mbinao de d vrias operaes. o [Fig.2]

Figur ra 1. reas de d Broadma an

Figura 2. Rede neuronal n no processo de aprendiz zagem

Cons sideram-se e os segu uintes dom mnios cog gnitivos na a avaliao o das fun nes nerv vosas supe eriores: 1 Linguag 1. gem 2 Memria 2. 3 Capacid 3. dade de c lculo 4 Capacid 4. dades visuo-espaciai is e constr rutivas 5 Percep 5. o de estmulos/gno osias 6 Process 6. samento de e gestos/p praxias 7 Funes executiva 7. as 231

A avaliao clnica das funes nervosas superiores inicia-se ainda durante a realizao da histria clnica e observao atenta do doente. A aparncia geral do doente, a sua postura, contacto e comportamento, o modo como relata a histria clnica e as caractersticas do seu discurso, denotam informaes preciosas do seu estado cognitivo geral. Se existir alguma sugesto de anormalidade pela interaco com o doente ou qualquer queixa de alterao cognitiva (a mais referida , sem dvida, um defeito de memria), e/ou comportamental, deve ser efectuada uma avaliao cognitiva formal. O Mini-Mental State Examination (MMSE, Folstein 1975) um teste cognitivo breve ou de cabeceira criado com o objectivo de identificar indivduos com deteriorao cognitiva. Explora diversos domnios cognitivos, com provas nicas e pouco complexas: - Orientao - Memria - Ateno e clculo - Linguagem (oral, escrita e leitura) - Capacidade construtiva Cada uma destas provas pontuada de acordo com as normas definidas pelos autores, permitindo o clculo de um ndice global de desempenho cuja pontuao mxima de 30 pontos. Originalmente, foi proposto o valor 24/30 como cutt-off universal para deteriorao cognitiva. No entanto, a aferio efectuada na populao portuguesa confirmou a importncia da escolaridade no desempenho global, tendo sido definidos valores de corte consoante o nvel de escolaridade. [Quadro 1] Quadro 1. Deteriorao cognitiva MMSE Pontuaes de corte aferidas para a populao portuguesa Analfabetos Escolaridade 1-11 anos Escolaridade >11 anos 15 22 27

O MMSE um teste de screening especfico mas pouco sensvel para detectar uma deteriorao cognitiva, sobretudo defeitos cognitivos ligeiros em doentes com nvel de escolaridade elevado. Portanto, para confirmao do diagnstico e caracterizao dos vrios domnios cognitivos envolvidos, necessrio proceder a uma avaliao neuropsicolgica formal. A avaliao neuropsicolgica formal um exame particularmente moroso, que consiste na aplicao de uma bateria de testes adaptados lngua e cultura portuguesa, aferidos para diversos nveis de escolaridade e, eventualmente, para a idade. realizada por um neuropsiclogo e permite descrever, quantificar e padronizar a deteriorao nos vrios domnios cognitivos.

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Linguagem e Afasias A linguagem pode ser definida como qualquer meio de expressar ou comunicar sentimentos ou pensamentos, usando um sistema de smbolos: - fala (smbolos auditivos) - escrita (smbolos grficos) - gestos e mmica (smbolos motores)

1. Anatomia das reas da linguagem As reas da linguagem encontram-se lateralizadas ao hemisfrio dominante, organizadas em torno da fissura de Sylvius. [Fig.3] O hemisfrio cerebral esquerdo dominante para a linguagem em 96% dos dextros e em cerca de 76% dos canhotos. Dos restantes canhotos, cerca de metade tm o hemisfrio direito dominante e os outros no desenvolveram dominncia hemisfrica para a linguagem. Em doentes ambidextros pode ser difcil, na falta de um teste de Wada, ter certeza quanto ao hemisfrio dominante. O no desenvolvimento de uma dominncia hemisfrica ntida foi proposto como explicao para distrbios como a dislexia e dificuldades de processamento da linguagem. As reas da linguagem anteriores ou pr-rolndicas situam-se frente do sulco central e medeiam os aspectos motores ou expressivos da linguagem. As reas posteriores ou ps-rolndicas situam-se posteriormente ao sulco central e so responsveis pelos aspectos sensoriais ou perceptivos da linguagem: A rea de Broca localiza-se no giro frontal inferior, imediatamente anterior s reas motoras primrias para os lbios, lngua e face, constituindo basicamente a rea executiva da funo da linguagem. A rea de Wernicke situa-se no giro temporal superior, constituindo o crtex associativo sensorial imediatamente posterior ao crtex auditivo primrio. O Fascculo arqueado um tracto profundo da substncia branca que descreve um arco a partir da rea de Wernicke para a rea de Broca. O giro angular, situado entre a rea de Wernicke e o crtex visual, importante na leitura e funes no verbais da liguagem. O giro supramarginal situa-se entre o crtex visual e as reas perissilvianas posteriores da linguagem, estando envolvido nas funes visuais da linguagem. O centro de Exner uma rea cortical supostamente relacionada com a escrita que se situa no giro frontal mdio, imediatamente anterior ao crtex motor primrio para a mo. Parecem existir feixes de substncia branca a ligar as reas de Wernicke e de Exner, anlogos ao fascculo arqueado.

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Fig gura 3. rea as da lingua agem

2.Definio de afa asia e disar rtria A af fasia pode e ser defin nida como um transt torno da linguagem devido a uma leso o cerebral. O termo disfasia usado po or alguns como c sinn nimo de de efeito de li inguagem, , reservando afasia para deno ominar a perda p da capacidad de de lingu uagem. No o entanto, esta e distino intil e obsole eta, preferin ndo-se o te ermo afasia para denominar qualquer pe erturbao da linguag gem, indep pendentem mente do tipo e sever ridade. u pertur rbao da articula o verbal, mantendo-se as fun nes A disartria uma da linguagem preservad das. Caracteriza-se por uma dificuldade em produzir dete erminados sons, que geralmente de escrita pelos doente es como fala arras stada ou fala presa. No ent tanto, ao contrrio c d afsico dos os, os doe entes disrtricos usa am vocabu ulrio adequado, co onstroem as a frases correctamente, no tm defeitos de com mpreenso o ou de le eitura e es screvem se em dificuld dade. Anar rtria design na a incapacidade to otal para ar rticular son ns verbais e representa a form ma extrema a de disartr ria. As perturba es da articulao o verbal podem ser s devid das a ca ausas rolgicas (falta de fora, alte erao do o tnus ou o da coo ordenao dos neur msculos da face, f da lngua ou do palato) ) e causas s no neu urolgicas (ex.: rmalidades s estrutura ais do ap parelho vo ocal, desd de defeitos s craniofa aciais anor cong gnitos at simples s ausncia de dentes s).

3. Avalia ao da lin nguagem e classifica ao das af fasias A avaliao a sumria da d linguagem oral consiste na anli ise de qu uatro par metros fun ndamentais: Flunc cia do disc curso Comp preenso Nome eao Repet tio A simples an lise deste es aspecto os permite, em regra a, diagnos sticar os vrios v s de afasi ia. No ent tanto, para a uma me elhor cara acterizao o do dfice de tipos 234

linguagem, deve ser efectuada a avaliao complementar da capacidade de escrita e leitura.

A. Fluncia do discurso Por fluncia designamos a facilidade em produzir discurso espontneo. A sua avaliao efectuada enquanto conversamos com o doente sobre a sua vida quotidiana. Se o doente mostrar relutncia em conversar, pode-se pedir-lhe que descreva uma imagem ou que nos fale de um tema familiar (tarefas profissionais, famlia, ). O discurso espontneo classificado em dois tipos quanto fluncia: Discurso no fluente: um discurso de baixo dbito (nmero de palavras por unidade de tempo), produzido com esforo, constitudo por frases curtas ou palavras isoladas. As pausas so frequentes e longas, verificando-se a perda do ritmo e melodia normal do discurso. O doente usa frequentemente estereotipias verbais, isto , repete a mesma palavra/som ou frase (ex. amen, tan-tan, dente-doente-dentista) e recorre a formas de discurso automtico (ex. ai Jesus, oh cus) e palavras de contedo emocional. As frases so telegrficas, ou seja, o discurso reduzido aos seus elementos essenciais, constitudo por palavras sem elementos de ligao ou partculas gramaticais e com erros sintcticos (ex. amanh ir cinema tarde amigos). Discurso fluente: um discurso com um dbito normal, produzido sem esforo aparente e com ritmo e melodia normais. Ou seja, se nos abstrairmos do que o doente est a tentar dizer e atendermos apenas forma do discurso, ele parece-nos normal. No entanto, se atendermos ao seu contedo, verificamos que pobre em ideias devido falta de nomes (substantivos), ao uso de palavras incorrectas (parafasias ou neologismos) e aos circunlquios. Este tipo de discurso tambm denominado de jargon e , no raramente, confundido com o discurso de doentes psiquitricos. Parafasia um erro da fala em que o doente substitui a palavra pretendida por outra incorrecta. As parafasias podem ser verbais/semnticas, quando se troca um nome por outro (ex. anel por relgio ou faca por camisa) ou literais/fonolgicas quando h transposio, omisso ou adio de fonemas (ex. xeipe por peixe ou muler por mulher ou batanata por batata). Parafasias literais so mais sugestivas de leses cerebrais anteriores (frontais ou prrolndicas) e as parafasias semnticas de leses cerebrais posteriores (temporo-parietais ou ps-rolndicas). Neologismo uma expresso nova que no faz parte do nosso lxico, sem qualquer semelhana com a palavra alvo (ex. gastineiro em vez de pescador). Circunlquio significa o uso de muitas palavras para expressar algo que poderia ser dito em poucas palavras (ex. aquela coisa, aquela que se usa para cortar). A fluncia do discurso tem um correspondente anatmico. Dividindo o hemisfrio dominante atravs de um plano coronal que passa pelo sulco central 235

ou de Rolando, verificamos que as leses cerebrais anteriores (frontais ou prrolndicas) provocam afasias no fluentes enquanto que as leses posteriores (temporo-parietais ou ps-rolndicas) se associam s afasias fluentes. [Fig.4]

Afasias no fluentes

Afasias fluentes

Figura 4. Fluncia do discurso nas afasias

B. Compreenso verbal O mtodo mais simples de testar a compreenso consiste em dar ordens verbais simples ao doente para ele executar (ex. feche os olhos, abra a boca). O examinador deve ter o cuidado de no fornecer pistas no verbais, atravs de gestos ou expresses faciais. O desempenho deve ser quantificado, por exemplo: cumpre 4 em 6 ordens simples. No entanto, a incapacidade de obedecer a uma ordem, ainda que simples, no significa necessariamente que a compreenso esteja comprometida. O doente pode no obedecer por apraxia. Nesta circunstncia, devem ser efectuadas perguntas de resposta sim/no (ex. est a chover?; a porta est fechada?). Finalmente, devem ser testadas ordens verbais ou questes progressivamente mais complexas (ex. toque com a sua mo direita na orelha esquerda; aqui est um pedao de papel, rasgue-o em quatro partes e coloque uma sobre a mesa, guarde duas consigo e d-me uma). A anlise da compreenso tem valor localizador anatmico. Se dividirmos o hemisfrio dominante atravs de um plano transversal que passa pelo sulco de Sylvius, podemos dizer que as leses infrasslvicas das reas de linguagem alteram a capacidade de compreenso verbal, enquanto que nas suprasslvicas a capacidade de compreenso se mantm relativamente preservada. [Fig.5]

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Compreenso preservada

Compreenso no preservada

Figura 5. Capacidade de compreenso nas afasias

C. Nomeao A capacidade de nomeao encontra-se perturbada, em maior ou menor grau, em todos os afsicos. Essa dificuldade designa-se por anomia e constitui o aspecto mais caracterstico da afasia. Na afasia anmica o dfice preponderante, com fluncia, compreenso e repetio preservadas. Para testar a capacidade de nomeao, recorremos a uma prova muito simples que consiste em apresentar ao doente, por confrontao visual, objectos de uso comum (moeda, caneta, relgio, ), e pedir-lhe que os nomeie. O examinador deve registar os erros e o nmero de respostas correctas (ex. 5 em 8 objectos). A capacidade de nomeao espontnea pode ser testada pedindo ao doente que nomeie os itens que conseguir numa determinada categoria (ex.: nomes de animais) durante 1 minuto.

D. Repetio A capacidade de repetio verbal relativamente fcil de testar. Iniciamos a avaliao pedindo ao doente que repita palavras curtas e familiares (casa, rato, bola, pra, ponte), depois palavras mais longas (futebol, autocarro, frigorfico, presidente, elevador) e por fim frases (hoje est sol/ o vento era muito forte e derrubou a rvore do jardim). A capacidade de repetio depende da integridade das estruturas vizinhas do sulco de Sylvius: a rea de Wernicke (onde as palavras so analisadas, segmentadas e descodificadas), a nsula e regio parietal inferior (envolvida na memria fonolgica) e a rea de Broca, onde se faz a programao do discurso. [Fig.6] Quando uma destas reas lesada, a capacidade de repetio comprometida.

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Figura 6. r reas envolvidas na repe etio de pa alavras

Existe um tipo o de afasia a, denominada afasia a de condu uo, em q que a perd da da capa acidade de d repeti o a caracter stica prin ncipal, co om fluncia e compreenso do discurs so relativa amente pre eservadas. Pelo con ntrrio, noutras sndromes af sicos, o doente d pode ter per rturbao significativ va da flu ncia, ao, mas s com re epetio n ntegra. S o as afa asias compreenso e nomea trans scorticais, que result tam de les ses na pe eriferia das s reas da a linguagem m ou de le eses subc corticais.

E Escrita E. A capacidad de de uso u da linguagem m escrita a deve ser ava aliada complementar rmente avaliao a da linguag gem oral. A agrafia, ou seja uma pertu urbao da a escrita, acompanh ha invariav velmente os o sndrom mes afsico os. A dificu uldade ver rifica-se na a seleco das letras s e na cons struo da as frases, e no apen nas no des senho das s letras. De e facto, mesmo que o doente tente escr rever com letras de e plstico ou atrav s de um teclado, cometer c erros. Existem tamb bm casos s de agra afia pura, sobretudo o no conte exto de le eses res stritas front tais, parietais ou sub bcorticais do d hemisfrio domina ante. O do oente deve e ser avaliado na pr roduo de e escrita espontnea e a e por dit tado. Na escrita es spontnea, podem encontrar-se as mesmas m di ificuldades s em nom mear, parafa asias e err ros sintct ticos evide entes no discurso ora al do doen nte. A capa acidade de e escrita por ditado anloga capacid dade de re epetio ve erbal, pode endo estar r preservad da em doe entes que apresentam a m perturba ao da es scrita espo ontnea.

F Leitura F. A ca apacidade de compreenso de d smbolo os da lingu uagem escrita tes stada pedindo ao do oente que e leia. A li inguagem escrita percebida a pelo sist tema 238

visua al e pos steriorment te as info ormaes so tran nsmitidas s reas s da lingu uagem.[Fig g.7] Qualqu uer disfuno de um m destes sistemas, s o ou da conexo entre e os dois provoca p um ma perturba ao da ca apacidade de leitura Alexia. Tal como c a agrafia, a ale exia acomp panha inva ariavelmente os sndromes afs sicos ou pode p ocorrer isolada amente. Na N alexia pura, p ou sndrome s da alexia sem agra afia, o doen nte mantm m a capac cidade de escrever, e e espontane eamente ou u por ditad do, mas incapaz de ler in nclusive o que ele prprio e escreveu. Este sndrome pod de ser pro ovocado por p leses temporo-occipitais do hemis sfrio esqu uerdo (tipic camente nos n enfarte es da artria cerebra al posterio or esquerda), e resu ulta de uma a desconex xo entre a informa o visual que rece ebida no crtex visua al direito e as reas da d linguag gem do hem misfrio es squerdo. A ca apacidade de ler em m voz alta e a capac cidade de compreend der o que est escr rito devem ser testad das separadamente. Muitos afsicos a n o-fluentes s no cons seguem ler em voz alta, mas alguns co ompreende em o que e est escrit to. O opos sto tambm m pode ac contecer, existindo e afsicos flu uentes que e lem bem m em voz alta sem compreend c erem o qu ue leram.

Figu ura 7. reas s envolvidas s na leitura

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4. Classificao das afasias Tipo de afasia Fluncia + + Compreenso + + + + Nomeao +/Repetio + + + +

Global Broca Transcortical mista Transcortical motora Wernicke Conduo + Transcortical sensorial Anmica +

+ Funo relativamente intacta; - Funo anormal; +/- Funo com compromisso ligeiro

Orientao e Ateno

1. Orientao O exame formal das funes nervosas superiores inicia-se geralmente por uma avaliao da orientao em trs dimenses: Pessoa (autopsiquica) Tempo Espao Habitualmente, a orientao no tempo a primeira a ser afectada, seguindo-se a orientao no espao e s em situaes extremas, ocorre desorientao autopsiquica.

2. Ateno A ateno pode ser definida como a capacidade do indivduo responder predominantemente aos estmulos que lhe so significativos em detrimento de outros. Nesse processo, o sistema nervoso capaz de manter um contacto selectivo com as informaes provenientes dos rgos sensoriais, dirigindo a ateno para aqueles que so comportamentalmente relevantes e garantindo uma interaco eficaz como meio. A manifestao inicial de uma encefalopatia txica ou metablica com frequncia um dfice de ateno num doente aparentemente vigil e colaborante, evoluindo posteriormente para delirium ou sndrome confusional. Um dfice de ateno condicionar o desempenho em todas as provas de avaliao das funes cognitivas, impedindo a sua correcta interpretao e pode ser imperceptvel se no se for formalmente testado. O digit span um bom teste para avaliar a ateno e simultaneamente a memria imediata. O examinador fornece ao doente uma srie de nmeros de 240

tama anho cresc cente, com meando co om 3 ou 4, , e solicita ao doente e que os re epita. Pode e ainda se er efectuado o digit span reve erso, isto , pedir a ao doente para repe etir a srie de nmero os mas em m ordem inversa. O desempenh d ho conside erado norm mal uma srie de 7 nmeros s no digit span direc cto e 5 n meros no digit span n reverso. Outra form ma de avali iar a aten o , por exemplo, e p pedir ao do oente para a avisar sempre que ouvir a let tra A numa a srie de letras dita as ao caso pelo exam minador ou u assinalar r todas as linhas l colo ocadas ao caso numa a folha.

Mem mria e Am mnsias Somos o que e memoriza amos e o que q de ns s memor rizado. Es sta frase tr raduz mportncia da mem ria como funo essencial e p para que o ser hum mano a im man ntenha a sua s identid dade, pers sonalidade e coern ncia interna a ao longo de difer rentes mom mentos, es spaos e ci ircunstncias. A memria m uma fun o cerebral muito complexa, estreitam mente ligada a outra as reas da d cogni o e integrada numa a extensa rede neur ronal. A antiga conc cepo de e memria a como uma u entidade anat mica e f funcionalm mente unit ria tem vindo v a provar-se p sta e erra ada, sendo actualm mente reducionis pers spectivada como um resultado das vrias s actividades de proc cessament to do cre ebro. [Fig.8 8]

Figura 8. reas anat micas corre elacionadas s com os vrios tipos de memria

esso de me emorizao 1. Proce A co onstituio de mem rias press supe dive ersas fases s, que oco orrem de modo m sequ uencial: 1 Recepo: R : a prime eira fase correspon nde aq quisio d da informa ao, prov veniente do os vrios re eceptores sensoriais s.

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2 Codificao: corresponde organizao e processamento da informao recebida. 3 Consolidao: aps ter sido codificada, a informao ser armazenada. 4 Evocao: processo pelo qual procuramos e recuperamos a informao armazenada, espontaneamente ou com pistas de ajuda. Depende sobretudo da regio fronto-temporal. Considerando as diferentes fases em que se estrutura o funcionamento da memria, tambm as diversas alteraes de memria podem dever-se a defeitos de codificao, consolidao ou evocao: Se uma leso afectar os processos de codificao e consolidao da memria, isso ir provocar uma amnsia antergrada, ou seja uma dificuldade em adquirir novas informaes. Contudo, a pessoa consegue evocar informaes antigas, consolidadas antes da leso. Pelo contrrio, se a leso afectar essencialmente o processo de evocao da informao, ento existir dificuldade em evocar memrias novas ou antigas, ou seja, uma amnsia antergrada e retrgada respectivamente. Uma vez que a informao foi consolidada no sistema de memria, ela poder ser recuperada por pistas de ajuda ou reconhecida em escolha mltipla.

2. Tipos de memria e sua avaliao

Esquecimento

Memria imediata

Consolidao

Memria a longo prazo

Memria declarativa/explcita

Memria procedimental/implcita

Episdica

Semntica

Competncias motoras

Priming

Outras

Figura 9. Esquema representativo dos diferentes tipos de memria.

A) Memria imediata ou de curto prazo Sistema de memria responsvel por guardar a informao por perodos breves de tempo (segundos ou alguns minutos). Serve por exemplo para fixarmos um nmero de telefone at acabarmos de o marcar. 242

Dentro deste sistema considera-se ainda a memria de trabalho, uma capacidade que nos permite reter ou evocar uma determinada quantidade de informao e mant-la activa (on-line) por perodos de tempo limitados, enquanto a usamos para outras operaes mentais. Por exemplo, a capacidade de multiplicar mentalmente 2436, soletrar uma palavra mais longa como anticonstitucionalmente, ou repetir uma srie de dgitos por ordem inversa. Este sistema de memria depende essencialmente de circuitos neuronais pr-frontais e subcorticais, mas tambm do lobo parietal esquerdo. A memria imediata testa-se habitualmente atravs de provas de repetio, como o digit span. H vrias formas de avaliar a memria de trabalho, sendo a mais usada o digit span reverso.

B. Memria a longo prazo um sistema de reteno de informao a longo termo, implicando a sua consolidao que permite a integrao e articulao com a informao armazenada previamente. Consideram-se dois tipos distintos de memria a longo prazo: a memria explcita ou declarativa e a memria implcita ou procedimental. B.1. Memria explcita ou declarativa: Processo de memorizao ao qual temos acesso consciente e que permite evocar conhecimentos gerais ou acontecimentos de vida. o sistema a que habitualmente nos referimos quando falamos de memria e a cuja perda nos referimos quando falamos de amnsia. Divide-se em dois subsistemas: a memria episdica e a memria semntica: Memria episdica, tambm denominada memria autobiogrfica, a memria de acontecimentos pessoais organizada com referenciais temporo-espaciais (ex. o primeiro dia na faculdade, a viagem de finalistas,). o sistema de memria que nos permite navegar no passado. A memria episdica depende essencialmente do hipocampo (5 circunvoluo temporal) e regies vizinhas (circunvoluo do para-hipocampo e crtex entorinal e peririnal). As memrias verbais relacionam-se com o hipocampo esquerdo enquanto que as no verbais (padres grficos, locais, trajectos, ) dependem sobretudo do hipocampo direito. A memria episdica retrgrada testa-se questionando o doente sobre dados autobiogrficos (data de aniversrio, morada, ). A antergrada avalia-se dando ao indivduo informao nova para memorizar que ter que evocar posteriormente, aps um intervalo mais ou menos longo. Para evitar que repita a informao silenciosamente durante o intervalo, -lhe dada outra tarefa para realizar, que se designa por interferncia. A informao fornecida pode ser verbal (palavras, histrias, ) ou no verbal (desenhos, faces,). Memria semntica o conjunto de conhecimentos adquiridos ao longo da vida independentes do contexto espao-tempo, funcionando como uma enciclopdia (conhecimentos gerais sobre as pessoas, histria, geografia, conhecimentos tcnicos, vocabulrio, ). Esta informao 243

permite-nos navegar no presente, ou seja, manter permanentemente disponveis um conjunto de referncias que utilizamos sempre que necessitamos. A memria semntica no to localizada quanto a memria episdica, encontrando-se mais difusamente representada no crtex cerebral. , talvez por isso, mais resistente leso cerebral. A avaliao deste tipo de memria efectua-se por perguntas de conhecimentos gerais ou de vocabulrio, aferidas para o nvel cultural, escolaridade e idade (pedir ao doente para definir termos, dizer o nome de personagens pblicas famosas, descrever acontecimentos, ).

B.2. Memria implcita ou procedimental: Este sistema de memria pouco acessvel conscincia e a sua aquisio ocorre sem um esforo intencional. Inclui a memria de sequncias motoras automatizadas que realizamos de forma quase inconsciente (por exemplo andar, correr, nadar, andar de bicicleta, dactilografar, ). A importncia deste tipo de memria facilmente entendido se imaginssemos o que seria termos de pensar cada passo e movimento que fazemos. Este sistema depende sobretudo dos gnglios basais e cerebelo e resulta da passagem repetida de impulsos pelos neurnios destas estruturas, com reforo das respectivas vias neuronais ao longo do tempo. Outro tipo de memria implcita a memria perceptual ou priming, que designa a capacidade de direccionar a eficcia do processamento de determinados estmulos sensoriais, aps a respectiva exposio. De facto, aps nos ter sido apresentada determinada informao, torna-se mais fcil record-la, levando-nos a reconhecer essa informao ou evoc-la preferencialmente, embora de forma inconsciente. De forma ilustrativa, corresponde sensao de que, aps termos ouvido uma palavra pela primeira vez, parece que a ouvimos e vemos por todo o lado, ou a capacidade de passarmos a reconhecer facilmente a mesma palavra, mesmo quando nos apresentada s pelas primeiras letras. Por fim, a memria emocional, sistema responsvel pela aprendizagem no consciente de preferncias e averses. a memria que determina inconscientemente a repetio de comportamentos que resultam em estmulos recompensadores e a abolio dos que resultam em estmulos aversivos processo de condicionamento. O elemento chave deste processo a amgdala.

Capacidade de Clculo e Acalculia A capacidade de clculo envolve uma srie de processos cognitivos complexos: a estimativa de quantidades, o conhecimento dos nmeros e dos smbolos das operaes aritmticas, factos aritmticos, procedimentos das vrias operaes aritmticas e ainda a memria de trabalho. Esta funo cognitiva depende sobretudo do hemisfrio cerebral dominante, mais concretamente a regio do girus angular. 244

Acalculia uma perturbao da capacidade de clculo, escrito ou mental, produzido por uma leso cerebral. Pode ocorrer como defeito isolado ou como parte do Sndrome de Gerstmann (acalculia associado a agrafia, agnosia digital e confuso direita-esquerda). Existem vrios tipos de acalculia: Acalculia afsica, em que o doente no consegue lidar com os nmeros enquanto entidades lingusticas e no consegue l-los ou escrev-los por ditado; Assimbolia para os sinais aritmticos quando existe uma incapacidade de reconhecer os sinais aritmticos; Acalculia espacial, em que, embora o doente conhea os nmeros e os sinais aritmticos, no capaz de organizar espacialmente uma operao. Esta forma de acalculia ocorre geralmente por leso do hemisfrio cerebral direito, em que o doente com neglect ignora os nmeros que se encontram no hemicampo visual esquerdo. Anaritmetia, em que o doente conhece os nmeros e os factos aritmticos mas deixa de conhecer os procedimentos das operaes aritmticas. Por exemplo, efectua uma multiplicao utilizando as regras da soma. A capacidade de clculo avaliada pedindo ao doente para executar uma operao aritmtica simples, mentalmente e escrita. Se o conseguir, aumentase progressivamente o grau de dificuldade. Outras tarefas de clculo frequentemente usadas so subtrair 7 de forma seriada a partir de 100 ou dobrar sequencialmente um nmero. Podem tambm ser apresentados problemas matemticos simples ex.: se uma ma custar 25 cntimos, quantas consegue comprar com 1 euro.

Processamento de gestos e Apraxias Apraxia a perda da capacidade de executar gestos proposicionais aprendidos, na ausncia de dfices motores ou sensoriais primrios, alteraes extrapiramidais, disfuno cerebelosa, alterao da compreenso ou outras alteraes cognitivas. Resulta da perda do esquema motor exacto, denominado engrama motor, necessrio realizao do gesto pretendido. O hemisfrio esquerdo dominante para os movimentos proposicionais aprendidos e por isso as apraxias ocorrem com maior frequncia aps as leses deste hemisfrio, sobretudo quando estas envolvem o lobo parietal inferior ou a rea suplementar motora. No entanto, existem algumas apraxias produzidas por leses do hemisfrio direito ou do corpo caloso. A avaliao das capacidades prxicas invariavelmente precedida do exame neurolgico da fora muscular, sensibilidade e coordenao, de forma a assegurar que no existe qualquer dfice. Existe uma enorme variedade de apraxias, classificadas de acordo com o segmento corporal envolvido, o padro de erros apresentados e o facto de ser ou no especfica de tarefa.

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1. Avaliao e Classificao das apraxias

A. Apraxia dos membros Quando a apraxia atinge os movimentos dos membros, o doente apresenta dificuldade em realizar gestos comuns como escovar o cabelo, usar um copo para beber ou acenar com a mo para dizer adeus. A apraxia dos membros subdividida em vrios tipos: Apraxia cintica: consiste numa dificuldade em executar movimentos finos e precisos (apanhar uma moeda da mesa, fazer movimentos alternados dos dedos como se estivesse a tocar piano,). Provavelmente esta no uma verdadeira forma de apraxia, devendo-se antes a uma leso do tracto cortico-espinhal, no suficientemente grave para produzir uma parsia detectvel mas apenas um compromisso da destreza dos movimentos finos.

Apraxia ideomotora: o doente apresenta dificuldade em realizar gestos simples. Embora saiba como executar o gesto, ele incapaz de o fazer de forma intencional, mas pode consegui-lo de forma automtica (ex.: pede-se que o doente faa o sinal-da-cruz, e ele tem dificuldade ou no consegue, mas realiza-o automaticamente ao entrar numa igreja). A avaliao desta forma de apraxia efectuada pedindo ao doente que realize gestos com significado e sem significado. Os gestos com significado podem ser transitivos (envolvem o uso de objectos, como levar um copo boca), ou intransitivos (gestos simblicos no mediados por objectos, como por exemplo, dizer adeus). Os gestos sem significado devem ser unimanuais e bimanuais (polegar a tocar no dedo indicador da mesma mo, dedos da mo direita a tocar nos dedos da mo esquerda, ). Os gestos devem ser testados em ambas as mos, de forma sequencial. Primeiro comeamos por dar instrues verbais (ex. imagine que penteia o cabelo, que usa um martelo, ) e, se existir dificuldade, pedimos para executar os mesmos gestos por imitao, aps a apresentao visual do objecto e finalmente, atravs da sua manipulao. Para alm da execuo dos gestos, deve ser tambm avaliada a capacidade do doente reconhecer gestos realizados pelo examinador. A apraxia dos membros inferiores tambm pode ser testada pedindo para realizar gestos como pedalar, chutar uma bola, etc. Por definio, a caracterstica mais sugestiva de apraxia ideomotora a dificuldade em executar sobretudo gestos transitivos por ordem verbal, com melhoria em grau varivel por imitao ou manipulao dos objectos. A realizao de gestos sem significado geralmente est perturbada de forma semelhante, embora possa ocorrer dissociao entre os dois tipos de gestos. Raramente, pode ocorrer uma forma de apraxia em que o doente apresenta maior dificuldade em executar o gesto por imitao do que por ordem verbal apraxia de conduo. A apraxia ideomotora bilateral e, nos dextros, geralmente provocada por leses do hemisfrio esquerdo. Nos doentes com hemiparsia direita, mais facilmente evidenciada na mo esquerda.

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Apraxia ideativa: o doente consegue realizar componentes individuais de um acto motor complexo mas no consegue executar a sequncia completa correctamente. Para avaliar esta forma de apraxia devemos pedir ao doente para demonstrar como realizaria tarefas comuns (preparar uma chvena de ch, enviar uma carta pelo correio, acender uma vela, ). Por exemplo, se lhe pedirmos para demonstrar como enviar uma carta pelo correio, o doente pode fechar o envelope antes de inserir a carta, ou colocar o envelope na caixa de correio antes de fixar o selo. Na apraxia ideativa parece existir um compromisso na concepo do objectivo global da actividade realizada e a perda do conhecimento do uso dos objectos, por isso tambm denominada apraxia conceptual. Resulta de leses na regio parieto-temporal e girus angular esquerdos.

B. Apraxia bucofacial Na apraxia bucofacial, o doente apresenta dificuldade em realizar movimentos que envolvem a face e a boca, como assobiar, soprar, dar um beijo, pr a lngua para fora. Tal como na apraxia dos membros, devem ser testados movimentos sem significado e com significado, transitivos e no transitivos, em resposta a ordem verbal e por imitao. frequente existir dissociao automtico-voluntria, por exemplo, o doente pode lamber os lbios espontaneamente e ser incapaz de o fazer quando lhe pedido. A apraxia bucofacial ocorre frequentemente em associao s afasias no fluentes, nomeadamente em 90% das afasias de Broca.

C. Apraxia construtiva Na apraxia construtiva, a dificuldade verifica-se sobretudo na realizao ou reproduo de desenhos ou na construo de modelos tridimensionais. O doente pode ser capaz de desenhar um quadrado mas no um cubo, pode ser capaz de desenhar formas individuais mas no consegue sintetiz-las numa figura geomtrica mais complexa. Na avaliao desta forma de apraxia devemos pedir ao doente para desenhar por memria e por cpia, vrios tipos de figuras (geomtricas, casa, flor, relgio, ). [Fig.10] A Figura Complexa de Rey-Osterrieth permite detectar uma apraxia construtiva subtil. [Fig.11] Tambm podem ser usados slidos geomtricos ou peas de plstico para que o doente construa modelos tridimensionais. A apraxia construtiva geralmente consequncia de leses da regio posterior do lobo parietal direito, associando-se a distrbios variveis das funes visuoespaciais.

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F Figura 10. De esenhos de e um doente e com apraxia construtiv va

Figur ra 11. Figura a Complexa a de Rey-Os sterrieth, direita d a cp pia efectuad da por um doente com leso pariet tal direita.

D Apraxia do vestir D. Na apraxia a do o vestir o doente n o consegu ue realizar r a sequn ncia de ge estos nece essria par ra vestir. O doente pode p come eter vrios erros, por exemplo vestir v o ca asaco do lado l avess so, trocar as manga as, vestir a camisola por cima do casa aco. Res sulta de le eses do hemisfrio o cerebral l direito, existindo e u uma perda a da capa acidade de e manipula ar as roup pas no es spao e de compree ender as suas rela es tridim mensionais. .

E Apraxia da E. d marcha a siste numa a dificuldad de em inic ciar e mant ter a sequncia norm mal da marcha, Cons que no pod de ser ex xplicada por p pars sia, alteraes sen nsitivas ou u da coor rdenao motora. m A marcha lenta, com passos pequenos s, arrastad dos e hesit tantes; o in ncio da marcha m difcil e nos casos mais graves o os doentes s so incapazes de dar um pa asso, com mo se seus s ps estiv vessem co olados ao cho (Ma archa tipo Frankenste F ein). 248

Resulta de leses extensas da substncia branca frontal e provavelmente das conexes com os gnglios basais, como acontece na demncia vascular e na hidrocefalia de presso normal.

Percepo de estmulos e Agnosias Gnose (do grego gnosis, conhecimento) designa a integrao superior dos impulsos sensoriais, com consequente percepo, apreciao e reconhecimentos dos estmulos. Agnosia uma perturbao da capacidade de reconhecer o significado de estmulos sensoriais, na ausncia de alterao da modalidade sensorial primria respectiva. As agnosias so geralmente especficas para uma determinada modalidade sensorial e podem ocorrer com qualquer tipo de estmulo sensorial. As agnosias multimodais podem ocorrer por disfuno das reas associativas nos lobos parietal e temporal que processam informaes sensoriais de mais de um domnio.

1. Agnosia tctil Incapacidade de reconhecer estmulos pelo tacto, apesar das modalidades de sensibilidade primrias estarem intactas. A causa uma leso do crtex de associao somatossensorial no lobo parietal. [consultar o Captulo de Sensibilidades para uma descrio mais detalhada].

2. Agnosias visuais Os doentes com agnosia visual so incapazes de identificar objectos ou imagens apresentados visualmente, apesar da percepo visual primria (acuidade visual, discriminao de contrastes, luz e cor) estar preservada. Por curiosidade, refere-se a descrio de agnosia visual que Oliver Sacks apresentou no livro The Man Who Mistook His Wife for a Hat. Classicamente so distinguidas duas formas de agnosia visual, apesar de constiturem um continuum e no serem propriamente duas entidades individualizadas: agnosia aperceptiva e agnosia associativa. Na agnosia visual aperceptiva as caractersticas elementares dos objectos no so correctamente integradas para a percepo da forma global do objecto, que assim se torna irreconhecvel. Basicamente, um distrbio da percepo das formas. O doente consegue ver partes do objecto mas no o todo. Resulta geralmente de leses que envolvem a regio parieto-occipital bilateralmente. A agnosia visual associativa uma incapacidade global de reconhecer objectos na ausncia de qualquer distrbio das funes visuais primrias. O doente apresenta uma percepo correcta das formas mas estas so-lhe desprovidas de significado. Consegue inclusive copiar desenhos complexos, contudo sem reconhecer o objecto desenhado. Ocorre por leso bilateral da regio de juno occipitotemporal.

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A ag gnosia visu ual associativa deve e ser distin nguida da afasia pt tica, em que q o doen nte inca apaz de nomear n o objectos os s apresen ntados vis sualmente mas reco onhece-os correctam mente, des screvendo-os e dem monstrando o por gest tos o seu uso. A capacidade de d nomear os objec ctos se lhe forem apr resentados s por outra as vias (ta acto, audi o) est preservad da, distingu uindo-se d desta forma da afasia anmica a. Resulta de uma desconex d o entre as s reas da linguagem meo crte ex visual, por p exemplo por uma a leso a nvel n do cor rpo caloso o. Pros sopagnosia a designa a incapa acidade de e reconhe ecer faces s. O doen nte incapaz de ide entificar as s pessoas, mesmo fa amiliares, atravs a do o seu rosto o. No enta anto, identifica-as atr ravs de outros o elem mentos (vo oz, modo d de vestir, modo m de andar,). a Esta forma de agno osia con nsequncia a de lese es bilaterai is da regi o occipito otemporal ou o leses unilaterais u do hemisf frio direito o posterior. Acro omatopsia central (c cegueira para p cores) a pe erda da c capacidade e de perc cepo das s cores que resulta a de leso o a nvel do d tero m mdio do girus lingu ual do lobo o occipital. A acroma atopsia hab bitualmente e afecta s uma part te do campo visual (hemicam mpo ou qu uadrante) contralateral les o. O teste de hara usa ado para a avalia o da capacidade de d percep o das cores. Ishih [Fig.12] a de e cores a percepo o das core es est pr reservada, mas o do oente Na agnosia no as conse egue identi ificar e de esconhece as cores habituais s dos obje ectos. Resu ulta de leses da reg gio occipit totemporal esquerda a.

Figur ra 12. Teste e de Ishihara para ava aliao da capacidade c de percep o das co ores e diagn nstico de acromatops a ia. (nmeros nas image ens: 6 e 8)

3. Agno osias auditivas a perda da d capacid dade de identificar r sons ap pesar da audio estar consideram-se pres servada. Dependendo o do tipo de d material auditivo envolvido, e quat tro sndrom mes distin ntos, que podem oc correr independente emente ou u em vria as combina aes. O hemisfrio h direito responsvel pela percepo o de sons s no ver rbais, enqu uanto que o hemisf frio esquerdo est envolvido o na desc codificao o dos sons s com cont tedo verb bal. 250

Agnosia de sons uma perturbao da capacidade de identificar sons no verbais (ex: telefone a tocar, sons de animais, ). Resulta de leses da regio posterior do girus temporal superior direito. Embora a capacidade de percepo da msica esteja perturbada na agnosia de sons, a dificuldade desproporcionada em discriminar ou reconhecer melodias denominada amusia. A percepo de melodias envolve ambos os hemisfrios, pensando-se que o hemisfrio direito responsvel pela percepo do timbre enquanto que o hemisfrio esquerdo responsvel pela percepo do ritmo. A surdez pura para palavras uma agnosia auditiva restrita para contedo verbal, na ausncia de perturbaes da linguagem. O doente incapaz de compreender qualquer palavra falada mas consegue ler, escrever e falar sem dificuldade. consequncia geralmente de leses bilaterais do girus temporal superior ou, ocasionalmente, leses unilaterais que envolvem o crtex auditivo do hemisfrio cerebral dominante e o desconectam da rea de Wernicke. Agnosia auditiva emocional consiste numa incapacidade de perceber o aspecto emocional da fala, ou seja, o significado das diferentes entoaes (alegria, tristeza, ira,). Resulta de leses que envolvem a regio temporoparietal do hemisfrio direito.

4. Agnosia da imagem corporal (autotopagnosia) Corresponde perda da capacidade de nomear e reconhecer partes do corpo. A agnosia digital uma forma de autotopagnosia que consiste na incapacidade de reconhecer, nomear e seleccionar os dedos das mos. Frequentemente associa-se a confuso direito-esquerda, pelo que devem ser testados em paralelo. A agnosia digital e a confuso direito-esquerda constituem o sndrome de Gerstmann, quando associados a agrafia e acalculia. A agnosia digital por si s no tem grande valor localizador, mas quando todos os componentes do sndrome de Gerstamann esto presentes a leso envolve a regio do girus angular dominante.

Sndromes do Hemisfrio Direito e Neglect O hemisfrio direito o hemisfrio dominante para as capacidades visuoespaciais: reconhecimento do espao circundante, de trajectos, de estmulos visuais complexos e da ateno hemiespacial selectiva. A inateno hemiespacial selectiva ou neglect um dos defeitos cognitivos mais tpicos das leses do hemisfrio direito. Caracteriza-se por uma incapacidade em atender, explorar e responder a estmulos presentes no hemiespao ou no hemicorpo contralateral. A rede neuronal subjacente capacidade de ateno e explorao do espao localiza-se, como j foi referido, no hemisfrio cerebral direito e apresenta vrios subsistemas: 251

(a) um sistema atencional que detecta os estmulos visuais, tcteis, auditivos, que depende sobretudo do crtex parietal e tlamo; (b) um sistema motivacional, que nos sinaliza a relevncia dos estmulo, dependente do cngulo anterior; (c) um sistema motor/exploratrio responsvel pela orientao especfica para os estmulos, atravs dos movimentos oculares, da cabea e membros, dependente do crtex frontal dorsolateral. Leses em qualquer um dos subsistemas (corticais ou subcorticais) desta extensa rede neuronal podem causar neglect. As leses do hemisfrio esquerdo raramente provocam neglect, uma vez que o hemisfrio direito, sendo dominante para essa funo, consegue compensar o defeito de ateno selectiva resultante da leso esquerda. Pelo contrrio, nas leses do hemisfrio direito, o doente pode manifestar uma total indiferena aos estmulos apresentados sua esquerda e explorar apenas os que se apresentam no hemiespao direito.

1. Manifestaes e diagnstico de Neglect O Neglect ou Inateno hemiespacial selectiva pode ter manifestaes muito heterogneas e a sua intensidade varivel. [Quadro 2] Nas formas mais extremas, o doente com neglect apresenta um desvio culoceflico para a direita, ignora qualquer estmulo proveniente do hemiespao esquerdo, no tem conscincia e nega ter qualquer dfice do hemicorpo esquerdo (anosognosia) ou que a metade esquerda do corpo lhe pertence (hemisomatoagnosia). No seu dia-a-dia pode apresentar manifestaes de neglect pessoal (no barbeia a metade esquerda da face, ou esquece-se de vestir a manga esquerda do casaco); neglect peripessoal (ignora os alimentos da metade esquerda do seu prato) ou neglect do espao distante (no explora a metade esquerda do local onde se encontra, o que pode levar a desorientar-se em locais conhecidos).

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Qua adro 2. Cla assificao o do negle ect Espao E afe ectado - Espao pessoal: afecta a pesquisa p do hemicorpo esquerd do - Espao circunda ante: afecta a a pesquis sa do hem miespao e esquerdo P Peripessoa al: ao alcan nce da mo o D Distante: ao o alcance do d olhar - Espao mental: neglect n rep presentacio onal Modalidad M de afectada - Visual: neglect visuo-espac v cial - Tctil: neglect tctil vo: neglect t auditivo - Auditiv - Motor: neglect motor m Outras O ma anifestaes - Extin o estim mulao sim multnea - Anoso ognosia

Existem vrias s provas para p pr em m evidnc cia a prese ena de ne eglect. As mais utiliz zadas so: Provas P de e barragem m, em que e se pede ao a doente para bissectar c com um tra ao, uma srie de li inhas dese enhadas a ao acaso numa n fo olha de pa apel. O do oente com neglect te ender a ig gnorar algu umas d linhas apresentad das a das sua esquerda. Provas P de leitura (p palavras, nmeros) e de esc crita; cpia a de d desenhos e desenho espontne eo. [Fig.13 3]

Figura 13. Cpias C de de esenhos rea alizadas por r um doente e com negle ect esquerdo o.

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Sendo o neglect um sintoma de leso do hemisfrio cerebral direito, pode associar-se a outros dfices neurolgicos, nomeadamente hemiparsia, hemihipoestesia ou hemianpsia homnima esquerda. Pode existir a tendncia errada em atribuir as dificuldades em explorar o hemiespao esquerdo hemianpsia associada. Os doentes com defeitos visuais tm capacidade para explorar todo o espao atravs dos movimentos da cabea e dos olhos. De facto, os doentes com hemianpsia homnima direita ou perdas perifricas da viso no apresentam os comportamentos descritos de um doente com neglect.

Funes executivas e Sndrome frontal O termo funes executivas refere-se a um conjunto de funes cognitivas envolvidas no planeamento, iniciativa e execuo de comportamentos dirigidos concretizao de um objectivo. So o resultado de processos neuronais complexos responsveis por gerir e direccionar as capacidades cognitivas, emocionais e comportamentais, necessrias para lidar com problemas novos, planeando e prevendo meios de os solucionar, verificar continuamente o prprio desempenho e, quando necessrio, alterar de modo flexvel as estratgias de soluo. Tambm a capacidade de inferir emoes ou prever comportamentos considerada uma funo executiva, fundamental para o relacionamento interpessoal e conduta social adequada. Anatomicamente, a rea pr-frontal do lobo frontal a responsvel pelas funes executivas. Estas funes desenvolvem-se tardiamente em termos ontognicos, continuando a aperfeioar-se ao longo da adolescncia e incio da idade adulta. De facto, estudos por ressonncia magntica funcional mostraram que a eliminao de neurnios e o estabelecimento de sinapses, se verificam entre os 12 e os 20 anos de idade no crtex pr-frontal, ou seja, muito mais tarde que no restante crtex cerebral. . Na avaliao neuropsicolgica, as funes ditas executivas incluem: Raciocnio abstracto Memria de trabalho Planeamento Iniciativa Controlo inibitrio Capacidade de alternncia

1. Avaliao das funes executivas Sem dvida que o teste mais sensvel disfuno dos lobos frontais o comportamento do doente na sua vida diria, que o coloca perante problemas novos e complexos, e sobretudo a comparao com a sua conduta prmrbida. A histria clnica, colhida com ajuda de familiares, pode por isso ser o instrumento mais revelador para o diagnstico de um sndrome frontal.

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As queixas mais frequentes so alteraes do comportamento ao nvel da motivao (perda da iniciativa, apatia ou abulia, desinteresse por temas que antes o interessavam); do controlo psicomotor (irritabilidade, agressividade verbal ou fsica, desinibio com comportamentos ou comentrios desadequados); do planeamento (organizao de prioridades, incapacidade de cumprir uma tarefa at ao fim); da ressonncia afectiva (indiferena emocional, sensao de perda de sentimentos prvios, dificuldade em compreender as emoes dos outros), da flexibilidade mental (dificuldade em mudar de comportamento de acordo com o contexto, com rigidez e perseverao nas respostas e atitudes). Traduz-se numa modificao da personalidade prvia ou, naquilo a que se chama, sociopatia adquirida. Na avaliao neuropsicolgica das funes executivas so utilizados inmeros testes e baterias de testes: Bateria de Luria, Wechsler Memory Scale e Teste de Matrizes Progressivas de Raven. Apresentamos alguns exemplos de testes desenvolvidos para avaliar especificamente as funes executivas: A. Raciocnio abstracto: pode ser avaliado pela interpretao de provrbios de conhecimento comum ou pedir para explicar semelhanas/diferenas entre pares de objectos (ma e banana; carro e avio, ). O doente com leso frontal tem tendncia a fazer interpretaes muito literais e concretas de provrbios (ex: Quem tem telhados de vidro no deve atirar pedras explicado como os vidros so frgeis e partem-se com as pedras). B. Memria de trabalho: repetio de sries de dgitos por ordem inversa (ver captulo anterior da memria) C. Planeamento: pede-se ao doente que, com uma srie de peas, construa um modelo de acordo com determinadas regras. Deve fazlo com o menor nmero de correces possvel, de forma a que a prova avalie o planeamento mental prvio e no apenas sequncias de tentativa e erro. D. Iniciativa: so frequentemente usadas provas de fluncia verbal, em que se pede ao doente para dizer, por exemplo, todos os nomes de animais que se lembrar durante um minuto. O comportamento tpico de um doente frontal consiste em produzir poucos itens e perseverar. E. Controlo inibitrio: tarefas que requerem que o indivduo iniba uma resposta automtica em favor de uma outra resposta menos habitual. Como exemplo, o teste pequeno-grande, em que as palavras pequeno e grande esto impressas em cartes, tanto em letras maisculas como minsculas. O doente solicitado a dizer grande em voz alta se a palavra estiver em letra maiscula, mesmo que a palavra impressa seja pequeno, ou vice-versa. F. Capacidade de alternncia: uma das provas mais usada o Trail Making Test que consiste em unir alternadamente nmeros e letras dispostos numa folha de papel, pela ordem numrica e alfabtica respectiva (1-A-2-B). Outro exemplo o teste punho-borda-palma 255

de Luria, L em que q se pe ede ao doe ente para colocar re epetidamen nte a mo o para baix xo numa srie s de movimentos m s: punho, bordo late eral e palm ma. Finalme ente, a cpia de um desenho simples ta ambm ava alia a capa acidade de alternn ncia do doente. d [F Fig.14] O doente fr rontal apre esenta dif ficuldades nestas tarefas, evidencia ando erro os e pers severao.

Figura14. direita a c pia do dese enho pelo doente d demo onstrando p perseverao

2. Sndr rome Front tal As manifesta m es de disfuno do lobo fro ontal so muito m vari veis, podendo afec ctar a cog gnio, as s emoes s ou o comportam c mento. O quadro cl lnico depe ende da localizao o da les o e tamb bm da personalida p ade prvia a do indiv vduo. m-se delineado trs s ndromes de d disfun o frontal [Fig.15]: [ Tm Sndrom me dorso-la ateral resulta de le eses da convexidad c de latero-fr rontal e caract teriza-se por p perturb bao das capacidades cognitiv vas execut tivas, por isso tambm m deomina ado sndro ome disex xecutivo. O doente tem dificulda ade em pla anear e manter as suas s ace es, perseve era, tem pouca flexibilid dade cognitiva e dific culdade em m manter a ateno. Sndrom me orbitofr rontal resulta de le eses da parte p infer rior ou orbitaria do lobo o frontal e caracter riza-se sobretudo por uma p perturbao o do compor rtamento so ocial. O do oente torna a-se desinibido, impu ulsivo, iras scvel e apres senta resp postas e comportam mentos so ocialmente e inadequa ados. Pode ap presentar alteraes a da memria e confa abulao. Sndrom me mesofro ontal ou pa ara-sagital resulta de d leses na face int terna do lobo o frontal e cngulo o anterior r, por ex xemplo ap ps rotura a de aneurism mas da artria comunican c nte anterior. O q quadro cl lnico caracter riza-se por uma marcada perd da da mot tivao e d da iniciativ va. O doente torna-se aptico, por p vezes com mutismo acintico, perd de o interess se e a espontaneid e dade e pode p apre esentar co omportame entos automticos de ut tilizao e imitao.

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Figura 15. O crtex prF -frontal: reg gio dorso-la ateral, orbito ofrontal e pa ara-sagital.

snia ba atista

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