Pregnancy and Kidney Disease: Crossroads No More

n this issue of Advances of Chronic Kidney Disease, the

Guest Editors, Susan Hou and Belinda Jim, have carried to term 12 papers that that provide an up-to-date and comprehensive set of directions for the intersections of obstetrics and nephrology and hypertension. Like most drivers, the rules of entry into an intersection are practiced more than recalled and performed exactly as once taught and learned. Thus, preventable illness still occurs in situations in which nephrological care could forestall substantial morbidity and mortality to fetus and mother. Some of the root cause of this gap in care may be attributed to the infrequency of exposure to the clinical crossroads points of critical decisionbetween kidney and pregnancy doctors. Another may be a lack of knowledge and education regarding the nodes of care shared by nephrologists and obstetricians. Although this may be unfortunately true, this circumstance is far superior to that of the 19th century, during which time the birthing process had nearly been debranched from the tree of medicine, solely relegated to the practice of midwives.1 However, given newer developments regarding the physiology and pathophysiology of the gravid state, the nephrologist can no longer wait dispassionately for those obstetrical consultations that involve an aggravation of preexisting or de novo hypertension or kidney illness. Such passivity results in a disjunction of clinical care, benefiting no one. Aside from anemia, typically from iron deficiency, and edema, hypertension during pregnancy remains the most common medical complication of pregnancy. However, hypertension is present in up to 10% of pregnancies 2 and affects nearly one-quarter million pregnancies annually in the United States. High blood pressure complicates the gravid state and can be subdivided into two categories as specified by a recent Canadian classification: (1) preexisting for blood pressure elevations exceeding 140/90 mmHg before 20 weeks of pregnancy or (2) gestational hypertension occurring after the 20th week of pregnancy.3 Either category may be complicated by preeclampsia, although this classification is skewed

Kehamilan dan Penyakit Ginjal : Crossroads No More Dalam masalah ini dari Uang Muka Penyakit Ginjal Kronis , yang Editor Tamu , Susan Hou dan Belinda Jim , telah melakukan untuk jangka waktu 12 makalah yang yang memberikan up - to-date dan seperangkat petunjuk untuk persimpangan kebidanan dan nefrologi dan hipertensi . seperti kebanyakan driver , aturan masuk ke persimpangan dipraktekkan lebih dari ingat dan dilakukan persis seperti sekali diajarkan dan dipelajari . Dengan demikian , penyakit dapat dicegah masih terjadi dalam situasi di mana perawatan nephrological bisa mencegah morbiditas dan mortalitas pada janin dan ibu . Beberapa akar penyebab kesenjangan dalam perawatan mungkin disebabkan ke infrequency paparan klinis persimpangan titik kritis keputusan antara ginjal dan kehamilan dokter . Lain mungkin kurangnya pengetahuan dan edukasi tentang node perawatan bersama oleh nephrologists dan dokter kandungan . Meskipun hal ini mungkin sayangnya benar, keadaan ini jauh lebih unggul bahwa dari abad ke-19 , selama waktu proses kelahiran Proses nyaris telah debranched dari pohon obat-obatan , hanya diturunkan ke praktek midwives.1 Namun, mengingat perkembangan baru tentang fisiologi dan patofisiologi negara gravid , nephrologist tidak bisa lagi menunggu dengan tenang untuk mereka konsultasi kandungan yang melibatkan kejengkelan sudah ada sebelumnya atau de novo hipertensi atau penyakit ginjal . Hasil pasif seperti dalam disjungsi perawatan klinis ,

menguntungkan siapa pun. Selain anemia , biasanya dari kekurangan zat besi , dan edema , hipertensi selama kehamilan tetap komplikasi medis yang paling umum dari kehamilan . Namun, hipertensi hadir pada sampai dengan 10 % dari kehamilan 2 dan mempengaruhi hampir seperempat juta kehamilan setiap tahun di Amerika Serikat. Tekanan darah tinggi mempersulit keadaan bunting dan dapat dibagi lagi menjadi dua kategori sebagaimana ditentukan oleh klasifikasi Kanada baru-baru ini : ( 1 ) yang sudah ada sebelumnya untuk peningkatan tekanan darah melebihi 140/90 mmHg sebelum 20 minggu kehamilan atau ( 2 ) hipertensi gestasional terjadi setelah tanggal 20 minggu pregnancy.3 Entah kategori mungkin rumit oleh preeklamsia , meskipun klasifikasi ini miring

toward the observation that preeclampsia generally proceeds in the second half of pregnancy. This schema simplifies the age-worn categorization espoused by the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy that had four categories: chronic hypertension, preeclampsiaeclampsia, preeclampsia superimposed on chronic hypertension, and gestational hypertension.4 The time-based, Canadian system assumes that the patient-mother either had prehypertension, essential hypertension, or a chronic kidney disorder aggravated by pregnancy if the blood pressure increased within 20 weeks of gestation. After that point, a pathophysiological state of pregnancy is presumed such as preeclampsia, although quite rarely this disorder may occur in the initial trimester in association with hydatidiform mole. The former U.S. system overarches the Canadian system, but neither one truly defines etiopathogenesis except where obvious. Thus, an appropriate differential diagnosis is an imperative while keeping in mind that CKD may have been masked or missed. The treatment of severely elevated blood pressure during pregnancy is still to an as yet unknown ideal target, and therapy is subservient to diagnosis. The number of approved antihypertensive agents for pregnancy is relatively few, and there is neither priority nor persuasion to determine newer drugs. Experience has shown that first- and second-line agents can be safely used at conventionally prescribed doses. Thus, we are constrained to first-line therapy with methyldopa and second-line treatment by labetalol, nifedipine, beta-blockers, thiazide diuretics, or hydralazine.1 However, this U.S. Food and Drug Administration espoused therapeutic order has been challenged. Methyldopa, with its serious adverse effect profile and spotty efficacy, is often displaced to

arah pengamatan bahwa preeklampsia umumnya hasil di paruh kedua kehamilan . skema ini menyederhanakan kategorisasi usia usang yang didukung oleh Tekanan Darah Tinggi Nasional Program Pendidikan Kerja Kelompok Tekanan Darah Tinggi di Kehamilan yang memiliki empat kategori : hipertensi kronis , preeclampsiaeclampsia , preeklampsia ditumpangkan pada hipertensi kronis , dan kehamilan hypertension.4 The berbasis waktu , Sistem Kanada mengasumsikan bahwa pasien - ibu baik memiliki prehipertensi , hipertensi esensial , atau kronis gangguan ginjal diperburuk oleh kehamilan jika darah Tekanan meningkat dalam 20 minggu kehamilan . setelah saat itu , keadaan patofisiologi kehamilan dianggap seperti preeklamsia , meskipun cukup jarang gangguan ini dapat terjadi pada trimester awal dalam asosiasi dengan mola hidatidosa . Mantan Sistem AS overarches sistem Kanada , tapi tak satu pun yang benar-benar mendefinisikan etiopathogenesis kecuali jelas. Dengan demikian , diagnosis diferensial yang tepat adalah penting sambil mengingat bahwa CKD mungkin telah bertopeng atau tidak terjawab. Pengobatan tekanan darah sangat meningkat selama kehamilan masih untuk target ideal belum diketahui , dan terapi tunduk kepada diagnosis . Jumlah agen antihipertensi disetujui untuk kehamilan relatif sedikit, dan tak ada prioritas atau persuasi untuk menentukan obat-obat baru . Pengalaman menunjukkan bahwa

agen pertama dan lini kedua dapat digunakan dengan aman di konvensional diresepkan dosis . Dengan demikian , kita dibatasi untuk terapi lini pertama dengan metildopa dan lini kedua perlakuan dengan labetalol , nifedipine , beta - blocker , thiazide diuretik , atau hydralazine.1 Namun, ini Makanan dan AS Drug Administration dianut urutan terapi memiliki ditantang . Metildopa , dengan efek samping yang serius yang profil efek dan kemanjuran jerawatan , sering mengungsi ke

second-line therapy and replaced by labetalol and nifedipine as first-line antihypertensives by experienced, practicing clinicians. It is important to note that the blood pressure target may even be disputed because high-quality clinical trials to establish the appropriate blood pressure target are lacking. Nevertheless, blood pressure monitoring is critical and is augmented by ambulatory blood pressure measurements and home blood pressure monitoring systems. However, with preeclampsia, treatment determination via conventional blood pressure measurement by sphygmomanometry remains the standard.1 Pregnancy is typified by enhanced glomerular filtration and expanded volume; serum creatinine concentration falls, along with the blood urea nitrogen, serum urate concentration, and bicarbonate level. The latter reflects not a metabolic acidosis but a chronic respiratory alkalosis with purposeful hyperchloremia.5 As a corollary, a normal or mildly increased creatinine level indicates disease status. Acute kidney injury may occur during pregnancy, and the etiology may derive from any of many disorders, including acute tubular necrosis; glomerulopathies, in particular those of an autoimmune nature that strike women in a disproportionate fashion; kidney stones; obstruction with or without infection; and thrombotic microangiopathies.6 Discriminating diagnostic acumen is essential. The notation of proteinuria facilitates the differential diagnosis but establishes no diagnosis, and reticence to perform a kidney biopsy may have to be overcome. The relative inability to use cytotoxic agents during pregnancy must not be mistaken as motivation to blindly substitute glucocorticoid steroids to suppress urinary protein excretion when a diagnosis has not been ascertained. However, cytotoxic therapy should not be withheld when the mothers life is at stake, as might be the case of the pregnant lupus patient. It is gratifying that steroid therapy is relatively safe in pregnancy and relatively infrequently precipitates hypertension. One of the challenges for kidney physicians is to discriminatewhether pregnancy has aggravated or unmasked preexistent CKD, which may be as yet undisclosed glomerular disease or hypertensive disease. Although a prepregnancy serum creatinine level of 1.4 mg/dL has served as a threshold for CKD in pregnant females,4 this threshold was determined when there were multiple, unstandardized creatinine assays and estimating glomerular filtration rate equations were not utilized. Individuals with serum creatinine levels of 1.4 mg/dL or greater are at higher risk for kidney functional deterioration than those with creatinine levels below this threshold concentration. Today, the standardized serum creatinine registers lower than it would have 5 years ago.7 Consequently, a decline in kidney function at a lower serum creatinine level is plausible and should be anticipated. With no clinically convenient method to evaluate kidney reserve, it is impossible to distinguish

terapi lini kedua dan digantikan oleh labetalol dan nifedipin sebagai antihipertensi lini pertama oleh berpengalaman, berlatih dokter . Penting untuk dicatat bahwa Target tekanan darah bahkan dapat diperdebatkan karena uji klinis berkualitas tinggi untuk menetapkan sesuai Target tekanan darah yang kurang. Namun demikian , darah pemantauan tekanan kritis dan ditambah dengan pengukuran tekanan darah rawat jalan dan rumah sistem pemantauan tekanan darah . Namun, dengan preeklamsia , Penentuan pengobatan konvensional melalui pengukuran tekanan darah oleh sphygmomanometry tetap standard.1 Kehamilan ditandai oleh peningkatan filtrasi glomerulus dan diperluas Volume , konsentrasi serum kreatinin jatuh , bersama dengan nitrogen urea darah , serum urat konsentrasi, dan tingkat bikarbonat . Yang terakhir ini mencerminkan bukan asidosis metabolik tetapi pernafasan kronis alkalosis dengan hyperchloremia.5 tujuan Sebagai sebuah konsekuensi , tingkat kreatinin normal atau sedikit meningkat menunjukkan status penyakit . Cedera ginjal akut dapat terjadi selama kehamilan , dan etiologi mungkin berasal dari salah satu dari banyak gangguan , termasuk nekrosis tubular akut ; glomerulopathies , khususnya yang dari autoimun alam yang menyerang wanita secara proporsional ; batu ginjal , obstruksi dengan atau tanpa infeksi ; dan trombotik microangiopathies.6 Diskriminasi diagnostik ketajaman sangat penting . Notasi proteinuria memfasilitasi diagnosis banding tetapi menetapkan ada diagnosis , dan keengganan untuk melakukan biopsi ginjal mungkin harus diatasi . Relatif ketidakmampuan untuk menggunakan sitotoksik

agen selama kehamilan tidak boleh keliru sebagai motivasi untuk membuta menggantikan steroid glukokortikoid untuk menekan ekskresi protein urin ketika diagnosis belum dipastikan . Namun, terapi sitotoksik tidak boleh dipotong ketika hidup ibu berada pada saham , karena mungkin kasus pasien lupus hamil. Sangat menyenangkan bahwa terapi steroid relatif aman pada kehamilan dan relatif jarang presipitat hipertensi . Salah satu tantangan bagi dokter ginjal adalah untuk discriminatewhether kehamilan telah diperburuk atau membuka tabir CKD ada sebelumnya , yang mungkin glomerulus yang belum diungkapkan penyakit atau penyakit hipertensi . Meskipun hamil yang tingkat kreatinin serum 1,4 mg / dL telah melayani sebagai ambang batas untuk CKD pada wanita hamil , 4 batas ini ditentukan ketika ada beberapa , unstandardixed tes kreatinin dan memperkirakan filtrasi glomerulus persamaan laju tidak dimanfaatkan . Individu dengan serum kadar kreatinin 1,4 mg / dL atau lebih tinggi berada di risiko kerusakan ginjal fungsional dibandingkan dengan kadar kreatinin di bawah ambang batas ini konsentrasi. hari ini , kreatinin serum standar register rendah daripada akan memiliki 5 tahun ago.7 Akibatnya , penurunan ginjal berfungsi pada tingkat serum kreatinin rendah adalah masuk akal dan harus diantisipasi . Dengan tidak nyaman klinis metode untuk mengevaluasi cadangan ginjal , adalah mustahil untuk membedakan

the manner in which two patients with a serum creatinine level of, per se, 1.2 mg/dL respond to the hemodynamic changes imposed by the gravid state, namely those of hypervolemia, reduced vascular resistance, and increased glomerular filtration rate. Essentially, deterioration may occur in the individual with unknown CKD whereas the other is none the worse for wear. Preeclampsia also obfuscates the diagnosis of CKD during pregnancy and threatens fetus and mother. Establishing this diagnosis is paramount for protection of the mother and child. It is important to note that peripheral edema is no longer required in this disorder, which is characterized by a relatively restricted extracellular fluid volume in an environment of increased vascular resistance.8 The disorder was previously treated only symptomatically and in relative ignorance. Aspirin may be preventive in high-risk cases of preeclampsia, but calcium is not.9 The fascinating pathobiology of this microangiopathic, thrombotic glomerular endothelial disorder has been unraveled as a relative deficiency of bioactively available placental growth factor (PlGF). This principal, nurturing, angiogenic hormone of placental maturation has properties akin to those of the vascular endothelial growth factors (VEGFs). The fundamental defect is a surfeit of circulating soluble fms-like tyrosine kinase-1 (sFlt1)soluble VEGF receptor-1.10,11 In targeted translational studies, the placental trophoblast was determined to drive the excessive sFlt1 levels after exponential elevations of this proteins message were revealed by gene chip array analyses of whole placentas obtained from preeclamptic individuals by Maynard while working in the laboratory of Karumanchi. The sFlt1 decoy receptor scavenges the placental molecule, thereby abrogating its salutary vasculogenic effects. The PlGF deficiency conspires with elevated soluble endoglin levels that impair transforming growth factor b-1 signaling to reproduce the experimental preeclamptic phenotype in affected females.12 It is remarkable that PlGF levels may be depressed quite early in gestation, resolving the question of why preeclampsia is not solely confined to the latter half of pregnancy. The above observations neatly coincided with the thrombotic microangiopathy, podocytopathy, and hypertension associated with therapeutic VEGF immuno-interruption by anti-VEGF antibodies such as bevacizumab, as delineated by Jefferson and recapitulated by Eremina and colleagues in a podocyte-specific VEGF knockout mouse model.13 Lastly, with the prospect of earlier diagnosis of preeclampsia by laboratory examination of circulating PlGF, endoglin, and sFlt1 levels14,15 and the possibility of intervention by sFlt1 adsorptive therapy, there is more hope for this complex disorder than hitherto imagined.16 The recent notation that elevated sFlt1 levels are apparent in CKD and induce endothelial dysfunction, endothelial

cara di mana dua pasien dengan serum tingkat kreatinin , per se , 1,2 mg / dL menanggapi hemodinamik Perubahan yang diterapkan oleh negara gravid , yaitu orang hypervolemia , mengurangi resistensi pembuluh darah , dan peningkatan laju filtrasi glomerulus . Pada dasarnya , kerusakan dapat terjadi pada individu dengan CKD diketahui sedangkan yang lain adalah tidak ada yang buruk untuk dipakai . Preeklamsia juga obfuscates diagnosis CKD selama kehamilan dan mengancam janin dan ibu . membangun diagnosis ini sangat penting untuk perlindungan dari ibu dan anak . Penting untuk dicatat bahwa edema perifer tidak lagi diperlukan dalam gangguan ini , yang ditandai dengan ekstraseluler relatif terbatas volume cairan dalam lingkungan meningkat vaskular resistance.8 Kelainan sebelumnya diobati hanya gejalanya dan dalam ketidaktahuan relatif. Aspirin mungkin pencegahan dalam kasus-kasus berisiko tinggi preeklampsia , tapi kalsium not.9 The menarik Pathobiology ini mikroangiopati , glomerulus trombotik gangguan endotel telah terurai sebagai relatif defisiensi pertumbuhan plasenta bioactively tersedia Faktor ( PlGF ) . Prinsip ini , memelihara , angiogenik hormon pematangan plasenta memiliki sifat mirip dengan mereka yang faktor pertumbuhan endotel vaskular ( VEGFs ) . Cacat mendasar adalah kejenuhan beredar fms larut seperti tirosin kinase - 1 ( sFlt1 ) larut VEGF reseptor - 1.10 , 11 Dalam penelitian translasi yang ditargetkan , trofoblas plasenta bertekad untuk mendorong berlebihan tingkat sFlt1 setelah peningkatan eksponensial pesan ini protein yang diungkapkan oleh chip gen

analisis array seluruh plasenta yang diperoleh dari individu preeklampsia oleh Maynard saat bekerja di laboratorium Karumanchi . The sFlt1 decoy reseptor scavenges molekul plasenta , sehingga membatalkan efek vasculogenik menyehatkan nya . The PlGF defisiensi bersekongkol dengan endoglin ditinggikan tingkat yang merusak transforming growth factor - b 1 sinyal untuk mereproduksi preeklampsia eksperimental fenotipe dalam females.12 terkena Sungguh luar biasa bahwa Tingkat PlGF mungkin tertekan cukup awal dalam kehamilan , menyelesaikan pertanyaan mengapa preeklampsia tidak semata-mata terbatas pada paruh kedua kehamilan . Pengamatan di atas rapi bertepatan dengan microangiopathy trombotik , podocytopathy , dan hipertensi terkait dengan terapi VEGF immuno - interupsi oleh antibodi anti - VEGF seperti bevacizumab , sebagaimana digambarkan oleh Jefferson dan rekapitulasi oleh Eremina dan rekan dalam - spesifik podocyte VEGF mouse KO model.13 Terakhir, dengan prospek diagnosis dini preeklampsia oleh laboratorium pemeriksaan beredar PlGF , endoglin , dan sFlt1 levels14 , 15 dan kemungkinan intervensi oleh sFlt1 Terapi serap , ada harapan lebih untuk ini gangguan yang kompleks dibandingkan sebelumnya imagined.16 baru-baru ini notasi yang tinggi sFlt1 tingkat yang jelas dalam CKD dan menginduksi disfungsi endotel , endotel

apoptosis, and antiangiogenic activity broadens the potential for anti-antiangiogenic therapy with anti-sFlt1 antibodies in preeclampsia and CKD.17,18 Aside from preeclampsia-eclampsia, does the newborn suffer when the kidneys of the mother incur multigravid hemodynamic stress? Piccoli and colleagues recently investigated this clinically germane circumstance. 19 The data from their exclusively Italian cohort study of 314 mothers with CKD and multiple pregnancies were compared with those from a healthy cohort. The health of the newborns was unfortunately compromised at multiple levels: preterm delivery (,34 weeks), small-for-gestational-age babies, a requirement for neonatal intensive care, weight discordance between twins, and neonatal and perinatal mortality. A separate, longitudinal report of the maternal parameters of kidney health/ disease is hopefully forthcoming in parallel with a larger study of similar ilk that validates the Italian data. Of interest is that nephrologists have forcefully driven the recent contributions to the elucidation of the pathobiology of preeclampsia, its diagnosis, and its treatment. These individuals certainly understand that kidney doctors play a vital role in the delivery of optimized care for pregnant females with high blood pressure and/or kidney disease. Rather than meeting the obstetrician at a crossroad and waiting passively for disease to extend itself, the nephrologist must embrace a parallel path with his/her colleague when such circumstances arise.

apoptosis , dan antiangiogenik Memperluas potensi untuk terapi anti - antiangiogenik dengan anti - sFlt1 antibodi pada preeklampsia dan CKD.17 , 18 Selain preeklamsia - eklamsia , apakah bayi baru lahir menderita bila ginjal ibu dikenakan multigravida stres hemodinamik ? Piccoli dan rekan baru-baru ini diselidiki keadaan ini secara klinis erat . 19 Data dari kohort eksklusif mereka Italia Studi dari 314 ibu dengan kehamilan CKD dan multiple dibandingkan dengan orang-orang dari kohort '' '' sehat . Kesehatan bayi baru lahir sayangnya dikompromikan di berbagai tingkat : kelahiran prematur ( , 34 minggu ) , bayi kecil untuk masa kehamilan , persyaratan untuk neonatal perawatan intensif , berat kejanggalan antara kembar , dan neonatal dan kematian perinatal . Sebuah terpisah , membujur laporan parameter ibu kesehatan ginjal / Penyakit ini mudah-mudahan akan datang secara paralel dengan yang lebih besar belajar dari sejenisnya serupa yang memvalidasi data Italia. Yang menarik adalah bahwa nephrologists telah tegas didorong kontribusi baru untuk penjelasan yang Pathobiology preeklampsia , diagnosis , dan pengobatan . Orang-orang ini pasti mengerti bahwa dokter ginjal memainkan peran penting dalam pemberian perawatan dioptimalkan untuk perempuan hamil dengan tekanan darah tinggi dan / atau ginjal penyakit . Daripada bertemu dokter kandungan di perempatan dan menunggu secara pasif untuk penyakit untuk memperpanjang sendiri , nephrologist harus merangkul jalur paralel dengan / koleganya ketika keadaan seperti itu muncul.