Programa de Procuracin y Ablacin de Organos y Tejidos

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Informacin sobre el transplante

5. QUE ES LA MUERTE? Muerte Cerebral, Muerte Enceflica o Muerte bajo criterios neurolgicos
Dr. Gustavo Saposnik Que es los mas difcil ? Lo que parece mas fcil, Ver con los ojos, Lo que est delante de ellos. Goethe Este material est destinado al pblico no relacionado con las ciencias de la salud. Slo intentamos brindar informacin conceptual, ms que tcnica, sobre el significado de !uerte Enceflica o "erebral#. La muerte se puede producir de dos maneras $. %or el cese irreversible de la funcin cardiorespiratoria &cora'n ( pulmn) que irriga ( o*igena a todo el organismo, incluido al cerebro. +. %or el cese irreversible de la funcin cerebral &cerebro) que regula ( controla al resto del organismo. ,a muerte cerebral se produce cuando una persona tiene una lesin cerebral catastrfica que ocasiona el cese total e irreversible de la actividad de todo el cerebro. -ste, al no recibir sangre ni o*.geno, se muere. En estos casos, el resto de los rganos vitales /que son regulados en su funcin por el cerebro0 pueden funcionar durante un tiempo si la persona fallecida est conectada a un respirador, ( si al cora'n se le infunden soluciones ( drogas especiales llamadas inotrpicas que favorecen el latido. Sin embargo la funcin del cora'n ( del pulmn cesan si se desconecta el respirador o si se suspenden estas drogas. ,a muerte cerebral est aceptada como una manera de morir desde el punto de vista mdico, tico ( legal. ,os criterios para determinar la muerte cerebral son mu( estrictos mdica ( legalmente. 1a( personas que pueden permanecer en coma durante muc2os a3os, lo que llamamos coma vegetativo irreversible, nunca recuperarn el conocimiento, pero son capaces de respirar. ,a persona en muerte cerebral no respira cuando se le retira el respirador, porque est muerta.

Es decir, una cosa es que un paciente est en coma. En este caso el paciente est vivo padeciendo una severa enfermedad neurolgica que lo llev al estado de coma ( ste puede ser irreversible ( el paciente puede permanecer en este estado por un tiempo indefinido 2asta su fallecimiento &4ecurdese el e5emplo de 6aren 7uinlan) o puede e*perimentar alguna me5or.a ( recuperar en algo su conciencia. %ero debe quedar claro que se trata de un paciente. Est vivo ( padece una severa enfermedad neurolgica que lo llev al coma. 8tra cosa es que el paciente 2a(a fallecido. ,a muerte tiene signos cl.nicos precisos. "onfundir al coma con la muerte pertenece ms a la le(enda o a la literatura que a la realidad cient.fica.

!. Consideraciones anatmicas ,a "onciencia# &capacidad de una persona de interactuar con el medio que la rodea) tiene + componentes9 a. 4eactividad b. "ontenido. ,a 4eactividad se manifiesta con la reaccin del despertar. Esto significa que cuando una persona est durmiendo, un est.mulo &verbal o sensitivo) desencadena esta reaccin para producir el despertar. ,as reas que intervienen en este proceso estn ubicadas en el :ronco cerebral. El "ontenido es el conocimiento o informacin que disponemos de nosotros mismos ( del medio que nos rodea. ,a corte'a cerebral es la encargada de esta funcin. ;lli 2a( diversas reas responsables de la funcin motora, sensitiva, sensorial &visin, audicin, etc) ( de la asociacin entre ellas.

"# $%u& es Muerte Cerebral o Muerte Enceflica' El trmino de muerte cerebral# o muerte enceflica# &!.E.), son similares. Este ltimo 2a prevalecido en el lengua5e mdico por ser ms consistente. !E implica una lesin del encfalo de tal magnitud ( gravedad que determina la ausencia de todas las funciones del cerebro ( tronco cerebral en forma irreversible. Esto significa que se 2an perdido todos los mecanismos reguladores que el encfalo e5erce sobre el resto de los rganos ( sistemas del organismo ( los + componentes de la conciencia. En otras palabras, las funciones que permiten que una persona pueda abrir los o5os, comunicarse con sus familiares, percibir sensaciones, o responder ante est.mulos se 2an perdido en forma irreversible.

(# $Puede latir el cora)n y una persona estar muerta' ,a respuesta es *+. 8curre que la muerte no constitu(e un 2ec2o nico e instantneo sino un proceso que supone una sucesin de acontecimientos. En ese proceso los te5idos ( rganos se van deteriorando gradualmente a diferentes velocidades ( perdiendo sus funciones. En otras palabras, la !E es un proceso que se inicia con la abolicin &desaparicin) de toda funcin cerebral. De la misma forma, la muerte puede comen'ar a partir del paro card.aco9 la detencin del cora'n trae apare5ada la cesacin en el flu5o sangu.neo ( la o*igenacin de los dems te5idos. Este efecto sobre el cerebro provoca la prdida de conciencia del paciente que 2a

sufrido un paro card.aco. Si el latido no se restaura, las clulas ( te5idos mueren, ( sobreviene la putrefaccin. Sin embargo, en este proceso, 2a( clulas que tardan ms tiempo en perder su funcin. Es sabido que al e*2umar un cadver que 2ab.a sido enterrado, se verifican el crecimiento de pelos ( las u3as. < no por esto decimos que el cadver estaba vivo#. Debe quedar claro, entonces, que la muerte es un proceso9 un rgano vital es el primero lesionado en forma total e irreversible &cora'n o cerebro). ; partir de esta lesin se desarrollar indefectiblemente una secuencia que ir deteniendo el resto de las funciones vitales del organismo. El diagnstico de muerte consiste, entonces, en verificar los signos cl.nicos que demuestran la ausencia de toda funcin vital ( su irreversibilidad. Esto es vlido cualquiera sea el rgano por dnde empe' el proceso de la muerte9 el cora'n o el cerebro. 4esulta interesante observar la evolucin del diagnstico de muerte a lo largo de la 2istoria9 cuando no 2ab.a otros elementos, la muerte se diagnosticaba por la putrefaccin9 cuando el cadver comen'aba a 2edir, la muerte era una certe'a ( se lo pod.a enterrar. :ambin el diagnstico se bas en la respiracin9 se ob5etivaba con un espe5o frente a la nari' ( la boca del su5eto, si no se empa3aba, no 2ab.a aliento ( por lo tanto el su5eto 2ab.a fallecido. %osteriormente se relacion al pulso con la vida9 la ausencia de pulso verificaba la muerte. 4en :2op2ile ,a=nnec &$>?$ / $?+@) fue uno de los mdicos cl.nicos ms grandes de todos los tiempos. -l desarroll el estetoscopio ( fue un instrumento con el cul se pudo ob5etivar el latido card.aco ( los ruidos respiratorios por la auscultacin del tra*. %or lo tanto a partir de ,a=nnec, la ausencia de latido card.aco, 5unto a la ausencia de pulso ( de la respiracin, sumada a la prdida de la conciencia, fue la forma de diagnosticar la muerte. El cerebro es quien provee informacin, coordina o dirige otras funciones como el latido card.aco, la presin arterial, respiracin, la temperatura corporal, etc. Estas funciones en con5unto son denominadas funciones neurovegetativas# ( son involuntarias. "uando se inicia el proceso de la !E, el cerebro es el principal afectado. Anmediatamente, se pierde la capacidad espontnea de respirar. Anicialmente con el aporte de o*.geno a travs de un respirador, ( suero ( medicaciones espec.ficas, se pueden mantener artificialmente# algunas funciones &la respiracin, presin arterial, frecuencia card.aca ( otras funciones neurovegetativas). %ero, esta situacin no es indefinida. SA bien, no se puede definir un tiempo e*acto, lo mas probable es que estas funciones se va(an reduciendo o perdiendo, apro*imadamente, en las siguientes B? 2s. posteriores al diagnstico de !E. Si estas medidas &respirador, o*.geno, drogas para mantener la presin ( el latido card.aco) fueran suspendidas en cualquier momento, el proceso de detenimiento del cora'n ser.a inminente. 4ecordemos que en la situacin de !E, el individuo no es capa' de respirar espontneamente. De esta manera, sin la a(uda artificial de un respirador, no se puede producir la o*igenacin de rganos ( te5idos vitales, como el cora'n, ( con ello su adecuado funcionamiento.

,# Cmo se -ace el diagnstico de ME' Definimos la !uerte Enceflica como el momento a partir del cual se puede demostrar el cese irreversible de las funciones de todo el encfalo. El diagnstico del cese de las funciones enceflicas es fundamentalmente cl.nico. ; partir de la e*ploracin neurolgica reali'ada por un e*perto se verifican ciertas condiciones que puedan dificultar el diagnostico. Primer Paso Prere.uisitos &condicin del paciente ( causa de muerte) ;ntes de verificar los requisitos necesarios para diagnosticar la muerte, se debe verificar los denominados prerrequisitos es decir si stos no se cumplen, no se inicia el diagnstico de muerte.

Anicialmente se verifica que se cumplan los siguientes prerrequisitos9 la presin arterial debe ser adecuada ( la temperatura corporal tambin. Se debe descartar la e*istencia de into*icacin con medicamentos o prdidas de conciencia por causa metablica. En cuanto a la irreversibilidad del proceso, depender de la causa que llev al paciente a la prdida de sus funciones cerebrales. Esta deber estar debidamente documentada en la 2istoria cl.nica de acuerdo a lo establecido en la le( +B.$CD. *egundo Paso E/amen 0eurolgico "omo vimos antes, el diagnstico de !E se basa en el e*amen neurolgico. !ediante bsicamente cl.nico. Se verifica9 A. ;usencia de toda respuesta AA. Ealta de respiracin &;pnea) +# Esto se identifica a travs de un completo e*men neurolgico que consistir en evaluar la ausencia de actividad de la corte'a cerebral ( de los refle5os del tronco cerebral. ;s., se verifica la falta de respuesta ante est.mulos en los pies, manos ( en el centro del pec2o &esternn). :ambin se evalan otros refle5os &refle5o corneano, tus.geno, deglutorio, refle5os oculares, pupilares) que deben estar ausentes para concluir con el diagnstico cl.nico de !E. ;lguno de ellos requieren de una tcnica especial para su verificacin. ; modo de e5emplo, para evaluar el refle5o oculo0vestibular &establece una cone*in entre los ncleos que permiten el movimiento de los o5os ( su relacin con ncleos que sensan el equilibrio ( la audicin), se irriga cada o.do con agua fr.a o caliente para identificar si las cone*iones entre estos ncleos esta alterada. ++# ,a ausencia de respiracin se determina a travs de un test denominado9 :est de ;pnea &falta de respiracin). Esto se logra luego de una adecuada o*igenacin pulmonar, donde se verifica si aun persiste respiracin espontanea. ,a ausencia de respiracin espontanea es un indicador que las reas mas sensible, ubicadas en el tronco cerebral, 2an sido da3adas. Estas reas son vitales, dado que el da3o irreversible es incompatible con la vida. Tercer Paso Electroencefalograma plano &tra'ado sin actividad cerebral) El electroencefalograma &EEG) es una prueba diagnstica a la que solo se llega una ve' cumplimentada las etapas previas. Su utilidad radica en que permite demostrar si e*iste actividad elctrica cerebral. Es similar a un electrocardiograma, el que es un indicador del comportamiento del cora'n. ,a ausencia de actividad bioelctrica cortical & EEG plano) es indicativo de ausencia de funcin cerebral. Funto con la confirmacin de las pruebas cl.nicas, certifica el diagnstico de !E. Es importante destacar, que el EEG G8 tiene valor si se reali'a en forma aislada para determinar el diagnstico de !E. Siempre es indispensable la adecuada evaluacin cl.nica.

1# $%u& ocurre si no se puede -acer alguna de las pruebas cl2nicas' 1a( situaciones especiales en que por las condiciones del pacientes &traumatismo de craneo, presin arterial ba5a, o*igenacin inadecuada, etc), no se puede completar alguna de las pruebas cl.nicas &refle5os oculoceflicos, oculovestibulares, evaluacin del refle5o pupilar, etc) o del test de ;pnea. En estas condiciones se pueden utili'ar otros mtodos diagnsticos electrofisiolgicos o de flu5o. ,os primeros evalan cmo algunos nervios o v.as nerviosas conducen est.mulos 2asta el cerebro. ,os mas conocidos son los potenciales evocados somato0sensitivos &%ESS) ( los potenciales evocados auditivos de tronco &%E;:).

8tros mtodos evalan la presencia de flu5o sanguineo cerebral. ,a ausencia del mismo es indicativo que no llega o*.geno ( nutrientes al cerebro, lo que es incompatible con la vida. ,os mtodos mas conocidos son9 angiograf.a cerebral, doppler transcraneal, centellograma cerebral. H"uales son sus indicacionesI9 $. "uando no conocemos la etiolog.a +. "uando la e*ploracin de !.E. no puede ser completa por dficit anatmicos o sensoriales previos D. "uando falta algn prerrequisito &especialmente la administracin de drogas depresoras del SG"), etc. "ada uno tiene sus venta5as e indicaciones precisas. Ginguno se utili'a en forma de rutina, sino que solo en alguna de las situaciones especiales previamente mencionadas.

3# %u& aspectos legales regulan el diagnstico de M4E5TE Enceflica' Ley 24. !" # $rtculo 2"%& 'l fallecimiento de una persona se considerar tal cuando se (erifiquen de modo acumulati(o los si)uientes si)nos, que de*ern persistir ininterrumpidamente seis +,horas despu.s de su constataci/n conjunta& a- $usencia irre(ersi*le de respuesta cere*ral, con p.rdida a*soluta de conciencia &a) &b) &c) &d) De acuerdo a lo que e*plicamos anteriormente, esto significa que se debe demostrar la falta &a), sin posibilidad de recuperacin &b), de actividad cerebral &c), ( prdida de los + componentes de la conciencia &reaccin del despertar ( contenido)&d). Esto debe ser nuevamente confirmado a las @ 2s. con la misma metodolog.a empleada. De esta manera, se debe confirmar que la situacin del paciente se mantine sin cambios &sin ninguna respuesta) seis 2oras posteriores a la primer evaluacin neurolgica. *- $usencia de respiraci/n espontnea c- $usencia de reflejos ceflicos y constataci/n de pupilas fijas no reacti(as d- 0nacti(idad enceflica corro*orada por medios t.cnicos y1o instrumentales adecuados a las di(ersas situaciones clnicas, cuya n/mina ser peri/dicamente actuali2ada por el 3inisterio de 4alud y $cci/n 4ocial con el asesoramiento del 0nstituto 5entral 6nico 5oordinador de $*laci/n e 0mplante +07585$0-. 6# $%u& ocurre cuando se confirma el diagnstico de ME'# Jna ve' establecido el diagnstico de !E, se considera al paciente fallecido, se firma el ;cta de !uerte ( el paciente# de5a mdica, legal ( 5ur.dicamente, de ser persona.

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