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Sade & Transformao Social

Health & Social Change Artigos Originais

Dependncia, recuperao e o tratamento atravs da ayahuasca: definies e indefinies

Dependency, recuperation and the treatment through ayahuasca: definitions and indefinitions Marcelo Simo Mercante1
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Ps-Doutor em Antropologia, Universidade de So Paulo (USP), So Paulo, SP - Brasil

RESUMO - Busco, neste artigo, fazer um breve relato histrico sobre o conceito de dependncia (e adico). Esta uma forma de evidenciar que no h um consenso sobre a definio de um aspecto central para o estudo e a adoo de prticas em relao ao problema do abuso de substncias psicoativas. Distintas formas de definio da dependncia geram formas distintas de tratamento, e no h como pro var que um dos modelos mais efetivo que os outros. Em seguida, utilizo uma cartilha produzida pelo Ministrio da Sade em 2004 para elucidar o posicionamento deste rgo governamental sobre esta questo. Por fim, fao um outro relato histrico, desta vez do uso de psi coativos como o LSD, o peiote, a Cannabis e a ayahuasca para tratar a dependncia. O que em um primeiro momento pode ser pensado como uma terapia de substituio ou mesmo um contra-senso (como tratar o abuso de uma substncia utilizando outra substncia psicoativa?), vem demonstrando ser uma rota vivel para lidar com este problema. Palavras-chave: Banisteriopsis; Transtornos Relacionados ao Uso de Substncias; Terapia. ABSTRACT - A brief historical background on the concept of dependency and adiction is built at the beginning of this article. This is a way to put in evidence that there is no consensus on a definition of a central aspect for the study and the adoption of practices related to the abuse of psychoactive substances problem. Distinct definitions of dependency result in distinct ways of treatment, and there is no way to prove that one model is more effective than the others. Then, I use a textbook produced by the Health Ministry in 2004 to elucidate the position of this governmental institution about this problem. Finally, I do another historical overview, on the use of psychoactive substances like LSD, peyote, Cannabis, and ayahuasca for treating dependency. Neither a substitution therapy nor an absurd (how to treat the abuse of a substance using another psychoactive substance?), has been used as an effective way to deal with this problem. Keywords: Banisteriopsis; Substance-Related Disorders; Therapeutics.

1. DEPENDNCIA Berridge1 indica que a noo de adio e dependncia foram descobertas no sculo XIX, ainda que as idias de embriaguez crnica e habituao s drogas j fossem conhecidas desde o sculo anterior. Segundo esta autora, no sculo XVIII no era feita ainda uma diferenciao entre o desejo e a vontade de consumir uma substncia psicoativa. Esta distino, segundo a autora, central para a elaborao de um conceito de adio: considerava-se que o beber fosse alguma coisa sobre a qual o indivduo tivesse o controle final (p. 16), ainda que, por volta da metade do sculo XVIII j havia uma tendncia para ver os bebedores como indivduos que havia perdido a capacidade de beber moderadamente (p. 16). Berridge diz que o crdito da descoberta da adio, no caso do lcool, deve-se Thomas Trotter, com o livro Essay medical, philosophical, and chemical on drunkness, em 1804, onde dizia que a adio era uma doena da mente, tendo que ser tratada por mdicos. Nos Estados Unidos, j em 1791,

Benjamim Rush (An enquiry into the effects of spiritous liquors upon the human body and their influences upon the happines of society) j dizia que a embriaguez crnica era tanto uma doena quanto um transtorno da vontade. Em 1891 Carl von Bruhl-Cramer diz que a embriaguez resultava de uma doena do sistema nervoso, que produzia um desejo irresistvel pelo lcool1 (p. 17), e chamou tal doena de dipsomania. Em relao s drogas, Edward Levinstein (1878, Morbid craving for morphine) considerava que o
Autor correspondente Marcelo Mercante Departamento de Antropologia - FFLCH ( USP). Av. Prof Luciano Gualberto, 315, Butant. So Paulo, SP CEP: 05508-010. Caixa Postal 72042. Telefone: (11) 3031-2552. Email: marcelo_mercante@yahoo.com

Artigo encaminhado 05/04/2013 Aceito para publicao em 10/05/2013

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127 morfinismo era uma doena similar dipsomania. A autora coloca ento que, ainda que os conceitos no fossem realmente novos, no sculo XIX havia uma determinada conjuno de foras polticas, culturais e sociais que deu hegemonia a esses conceitos1 (p. 17), aliado a uma reivindicao por parte da classe mdica de um reconhecimento de sua autoridade cientfica. George Harley, em 1884 (Contribution to discussion. Proceedings of the Society for Study the Cure of Inebriety, 1:38), coloca ento que a embriaguez era algo hereditrio, assim como a loucura, passando ento a ser vista como uma questo da prpria predisposio hereditria e da 1 constituio do indivduo (p. 18). E. W. Adams, em 1935 (What is addiction? British Journal of Inebriety, 33:1-11) enumera os cinco pontos principais que permitiam reconhecer a adio denominada por ele de verdadeira: O primeiro o domnio do uso da droga, o segundo o motivo que leva o adito a refugiar-se da realidade, ou o impulso eufrico; o terceiro, a emergncia de uma necessidade imperiosa ou desejo irresistvel; o quarto, o estabelecimento da tolerncia e o quinto, a ocorrncia da sndrome de abstinncia1 (p. 23). Berridge tambm indica que em 1964 o termos dependncia de drogas passa a ser adotado, sendo definida como um estado resultante da administrao repetida de uma droga, de modo contnuo ou peridico... ela pode ser qumica e, algumas vezes, fsica, sendo a base bioqumica a verdadeira fora propulsora1 (p. 24). Em 1977 a OMS, segundo a autora, passa a utilizar a idia de sndrome de dependncia do lcool e de deficincias relacionadas ao lcool1 (p. 24). Berridge coloca que tais definies da OMS tinham motivos polticos, visando manter o poder da classe mdica sobre o assunto. Em resposta surgiu a idia dos problemas relacionados ao lcool 1 (p. 25). Assim, tenta-se minar o tratamento hospitalar desta condio, fazendo com que os mdicos passassem a
ocupar uma posio menos central, dando lugar a uma abordagem local, apoiada na comunidade, que utiliza os mais variados recursos. Essa mudana ... est ligada aos desejo de se encontrar alternativas de baixo custo para o tratamento mdico hospitalar; o problema implica um soluo rpida, ao passo que a doena pode ser uma condio permanente1 (p. 25).

Alexander2 faz um histrico da palavra inglesa addiction, adico em portugus. A origem o termo em latim addictionem e sua forma verbal addicere. Segundo Alexander, addictus, no direito romano, seria uma pessoa que passa a ser escrava de seu credor por no conseguir pagar seus dbitos. Adiccere tambm era utilizada para se referir a uma devoo extrema, que tanto poderia ser benfica quanto destrutiva. Em 1884 a palavra aparece pela primeira vez em um dicionrio de lngua inglesa, e at a edio de 1989 ainda estava ligada definio em latim, ou seja, sem uma ligao clara a um comportamento destrutivo. Alexander conclui que o conceito de adico por demais complexo, e ele acaba por dividi-lo em 4 tipos2 (p. 29): 1) envolvimento subrepujante (overwhelming) com drogas ou lcool que prejudicial para a pessoa adicta, para a sociedade ou ambos; 2) inclui o primeiro tipo e o envolvimento no-sobrepujante com drogas ou lcool que so problemticos para a pessoa, a sociedade ou ambos; 3) envolvimento sobrepujante com qualquer elemento (incluindo, mas no limitado a, drogas e lcool) que prejudicial para a pessoa adicta, para a sociedade, ou ambos; 4) envolvimento sobrepujante com qualquer elemento que no prejudicial para a pessoa adicta, para a sociedade, ou ambos. Babor 3, por sua vez, tambm elabora um histrico do surgimento de termos como dependncia, alcolatra, entre outros. Segundo este autor, o termo dependncia vem do latim (pendere), significando algo que est seguro. Babor faz uma relao de diferentes modelos de estudo da dependncia, que resultam, por sua vez, em distintas prticas de tratamento. O modelo mdico trabalha com a noo de que a dependncia tem uma origem fsica, sendo uma doena, e que necessita de tratamento mdico apropriado para que seja 4 controlada. Heath indica que, ainda que esta perspectiva tenha bastante tempo, ela foi popularizada pelo livro de E. M. Jellinek ( The disease concept of alcoholism, 1960). Em 1966 a American Medical Association passa a considerar o alcoolismo como uma doena, e em 1988, a adio em drogas4. Trabalhar com a dependncia qumica como sendo 3 uma doena visava, segundo Babor , primeiro chamar a ateno da classe mdica para este problema, e segundo, influenciar os planos de sade a incluir este tipo de tratamento nos seus programas de atendimento. Heath indica ainda que o livro de W. Madsen, The american alcoholic: the narure-nurture controversy in alcoholic research and therapy, lanado em 1973 e baseado em uma anlise sociocultural entre os
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128 Alcolatras Annimos, teve forte influncia na viso do alcoolismo como uma doena biopsicosocial (ver 5 tambm Campos ). Por outro lado, os modelos psiquitricos e psicolgicos trabalham com a idia que a dependncia uma doena mental, ou ainda como o sintoma de algum conflito psicolgico anterior. H tambm psiclogos que lidam com a dependncia como sendo um transtorno do comportamento3 (p. 42). Aqui se coloca grande nfase no ambiente que iniciaria e manteria a dependncia, evitando-se ento as causas as fsicas. H ainda o que Babor3 chama de definies cientficas, que visam uma abordagem mais operacional, a fim de facilitar a pesquisa experimental e o discurso acadmico (p. 47). Dentro das definies cientficas Babor destaca as com origem na psicologia cognitivo-comportamental e na farmacologia comportamental. Tais abordagens surgem como alternativa aos modelos mdicos, evitando traar pressupostos baseados nas bases biolgicas ou psicolgicas da dependncia. Busca-se aqui focar a ateno no comportamento observvel do dependente: o modo como esse comportamento aprendido e modificado por condies antecedentes e conseqncias de reforo e aplicao das teorias de condicionamento psicolgico investigao e ao tratamento dos transtornos de uso de substncias3 (p. 47). Em 2004 a OMS modifica sua definio: a dependncia de substncias uma desordem de funes cerebrais alteradas provocadas (brought on) pela necessidade do uso de substncias psicoativas6. A dependncia deixa de ser causada pela administrao repetida de uma substncia, estando agora relacionada necessidade do uso. Mas o que est por trs de tal necessidade? Baseando-se no ICD-10 , neste texto de 2004 (p. 14) a Organizao Mundial de Sade descreve os seguintes critrios para caracterizar a dependncia de substncias. O sujeito deve ter apresentado ao menos 3 dos seguintes sintomas durante o ano anterior ao exame: 1) um forte desejo ou compulso para utilizar a substncia; 2) dificuldades em controlar a ingesto em termos de incio, trmino ou nvel de uso; 3) um estado de crise de privao quando o uso da substncia foi interrompido, ou o uso da mesma substncia (ou alguma outra relacionada) com a inteno de aliviar ou evitar a crise de privao; 4) evidncia de tolerncia, tais como aumento das doses da substncia psicoativa para se ter os mesmos efeitos originalmente produzidos por doses menores; 5)
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negligncia progressiva de prazeres alternativos ou interesses devido ao uso de substncias psicoativas, aumento do tempo necessrio para obter ou utilizar a substncia ou se recuperar de seus efeitos; e 6) insistncia do uso da substncia em despeito de evidncias claras de conseqncias deletrias, como danos ao fgado por excesso de bebida, humor depressivo em conseqncia de uso abusivo de dada substncia, dano cognitivo por uso de substncia. Esforos devem ser feitos em determinar se o usurio estava consciente da relao entre uso e conseqncias deletrias. Por sua vez, o DSM-IV8 (pp. 176-177) apresenta a seguinte tabela para o diagnstico da dependncia de substncias: um padro mal-adaptativo de uso de substncia, levando a prejuzo ou sofrimento clinicamente significativo, manifestado por trs (ou mais) dos seguintes critrios, ocorrendo a qualquer momento no mesmo perodo de 12 meses: (1) tolerncia, definida por qualquer um dos seguintes aspectos: (a) uma necessidade de quantidades progressivamente maiores da substncia para adquirir a intoxicao ou efeito desejado; (b) acentuada reduo do efeito com o uso continuado da mesma quantidade de substncia; (2) abstinncia, manifestada por qualquer dos seguintes aspectos: (a) sndrome de abstinncia caracterstica para a substncia (consultar os Critrios A e B dos conjuntos de critrios para Abstinncia das substncias especficas); (b) a mesma substncia (ou uma substncia estreitamente relacionada) consumida para aliviar ou evitar sintomas de abstinncia; (3) a substncia freqentemente consumida em maiores quantidades ou por um perodo mais longo do que o pretendido; (4) existe um desejo persistente ou esforos mal-sucedidos no sentido de reduzir ou controlar o uso da substncia; (5) muito tempo gasto em atividades necessrias para a obteno da substncia (por ex., consultas a mltiplos mdicos ou fazer longas viagens de automvel), na utilizao da substncia (por ex., fumar em grupo) ou na recuperao de seus efeitos; (6) importantes atividades sociais, ocupacionais ou recreativas so abandonadas ou reduzidas em virtude do uso da substncia; (7) o uso da substncia continua, apesar da conscincia de ter um problema fsico ou psicolgico persistente ou recorrente que tende a ser causado ou exacerbado pela substncia (por ex., uso atual de cocana, embora o indivduo reconhea que sua depresso induzida por ela, ou consumo continuado de bebidas alcolicas, embora o indivduo reconhea que uma lcera piorou pelo consumo do lcool).

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129 A OMS, neste relatrio de 20046, fecha seu entendimento de dependncia ao redor da idia de que esta uma doena mental:
com os recentes avanos na neurocincia claro que a dependncia de uma substncia e uma desordem do crebro tanto quanto qualquer outra doena (illness) neurolgica ou psiquitrica. Novas tecnologias forneceram meios para visualizar e medir modificaes no crebro a partir do nvel molecular e celular at modificaes em processo cognitivos complexos que ocorrem aps um curto e um longo tempo de uso de uma substncia (p. 18). ocupao, normas culturais, atitudes, poltica de drogas, tabaco e lcool; b) individuais: disposio genticas, vtimas de abuso na infncia, desordens de personalidade, desestruturao familiar, baixa performance escolar, privao social, depresso e comportamento suicida. 2) Fatores Protetores: a) ambientais: situao econmica, controle da prpria situao, suporte social, integrao social, eventos positivos na vida; b) individuais: boas habilidades de copping, auto-eficcia, percepo do risco, otimismo, comportamento saudvel, habilidade de resistir presses sociais.

Mais uma vez a OMS cerra fileiras em uma definio estritamente mdica. Ainda que o crebro se modifique com o uso da substncia, a causa da necessidade apontada alguns pargrafos acima pela prpria OMS como raiz da dependncia continua obscura. Afinal, a conscincia se origina a partir das atividades cerebrais ou ela modifica tais atividades? A cincia ainda no tem uma resposta definitiva para esta pergunta, e a discusso ao redor deste tema segue acalorada. Mas no para a OMS. Mais adiante em seu relatrio a OMS detalha um pouco mais como se daria o desenvolvimento da dependncia. Este seria um processo de aprendizado movido por recompensas ou reforos aps os circuitos motivacionais do crebro serem ativados, o que faz com que haja maior possibilidade de repetio deste comportamento. Tais circuitos so normalmente ativados por comida, gua, perigo e acasalamento. Isso faz com que o crebro seja enganado pelas substncias e respondendo como se tais substncias e seus estmulos associados fossem biologicamente 6 necessrios (p. 22). Com a continuidade do uso esta associao se torna mais e mais forte, criando a sensibilizao por incentivo6 (incentive sensitilization, p. 22). O crebro passa ento a reconhecer vrios gatilhos para a vontade do uso de uma substncia, gatilhos estes que so feitos por associao do uso com locais, pessoas, objetos, etc. Isso leva pessoas s recadas, mesmo depois de um longo tempo de abstinncia. O prximo passo a busca de genes especficos relacionados a uma vulnerabilidade maior de grupos especficos de sujeitos. A OMS6 (p. 23) faz ento uma relao de fatores de risco e fatores de proteo.
1) Fatores de Risco: a) ambientais: disponibilidade de drogas, pobreza, mudanas sociais, cultura de grupo,
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Constata-se, por fim, que :

como no h uma viso universalmente vlida ou verdica sobre o que dependncia, no h nenhuma frmula universalmente vlida ou verdica para avaliar suas definies. O que existe, em vez disso, so perspectivas culturais especficas associadas a teorias sociais de dependncia, cada uma das quais predizendo diferentes tipos de significado. A controvrsia importante tornase, ento, descobrir que grau de controle um grupo cultural obtm sobre o que define como dependncia. No se pode, porm, questionar se as definies esto certas ou erradas a no ser quando elas estejam contra as regras do processo de definio. Porm, pode-se debater a sua utilidade e a que funes as definies servem (p. 52).

Assim, as definies do que a dependncia ditam as prticas adotadas para tratar este problema. Uma vez problematizado o prprio conceito de dependncia, passamos a ter mais de um modelo correto de tratamento. Room chama a ateno para um detalhe interessante sobre a questo dos fatores socioculturais. Segundo este autor, em geral a natureza da adico tratada como dada, ou seja, existindo fora da viso do sociocultural (p. 133), ainda que tenha a prevalncia afetada por estes fatores. Room foca sua ateno na forma como a doena em si mesma uma construo histrica, social e cultural: tanto a idia de adico e de perda de controle seriam construes nos Estados Unidos e Inglaterra. Sua concluso, por fim, que a embebedar-se habitualmente no se torna alcoolismo sem um padro especfico de crenas culturais gerais e normas9 (p. 137). O que Room
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130 coloca correto. Ele cita o exemplo de sociedades tradicionais onde o lcool era conhecido e no havia o alcoolismo. Contudo, simplesmente colocar que a dependncia culturalmente construda no revela a forma como tal construo se d. Existe, hoje, alcoolismo pelo mundo todo, e diversas sociedades. Como tais sociedades se tornaram alcolatras, ou seja, o que se modificou ao longo do tempo para que o lcool (ou as drogas) passasse a ser uma substncia de abuso? Haveriam formas de construo do alcoolismo distintas para distintas sociedades? Vargas , por exemplo, coloca que
mais do que se apropriar da experincia do consumo de drogas, o que as sociedades contemporneas parecem ter feito foi criar literalmente o prprio fenmeno das drogas: mais remotamente, com a loucura das especiarias e, mais recentemente, com o duplo processo da invaso farmacutica e da criminalizao das drogas (p. 55).
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grupo que est em posio de poder e que acha o comportamento do outro problemtico (p. 211).

A pergunta aqui ento : quais as regras para que um morador de rua seja classificado de alcolatra? E de drogado? Quem julga e delimita tais regras, a sociedade ao redor ou o grupo de moradores de rua? Por outro lado, se o grupo no possui (ser?) uma escala prpria para rotular algum de drogado ou alcolatra, caber ao resto da sociedade esta classificao? Como? Quando no h interesse poltico e/ou social em jogo, haver o interesse em tal classificao exgena? Em 2007 o Betty Ford Institute formou um Consesus Panel com 12 indivduos relacionados com tratamento, polticas e pesquisa envolvendo dependncia, para desenvolver um consenso sobre definies de conceitos que pudessem servir de base para trabalhos com e sobre dependentes12. Tais definies consensuais, contudo, no esto baseadas em uma interpretao consensual das evidncias disponveis, como muitos pesquisadores desejariam. Este corpo de evidncias cientficas no existe ainda em parte porque no houve at agora um acordo sobre os pontos bsicos para pesquisa12 (p. 223). Assim, recuperao (recovery) da dependncia um estilo de vida voluntariamente mantido, caracterizado por sobriedade, sade pessoal, e cidadania12 (p. 223). Sobriedade, o segundo conceito a ser definido, e base para o conceito de recuperao, se refere abstinncia de lcool e outras drogas no-prescritas por mdicos12 (p. 223). Este conceito se divide em: sobriedade inicial ( early sobriety): 1 a 11 meses; sobriedade sustentada (sustained sobriety): 1 a 5 anos; e sobriedade estvel (stable sobriety): 5 anos ou mais12 (p. 223). Outro conceito-chave para se entender recuperao o de sade pessoal (personal health), entendido como qualidade melhorada de vida pessoal como definido e medido por um instrumento validado como os de sade fsica, sade psicolgica, independncia e escalas espirituais do WHOQOL12 (p. 223). Por fim, cidadania se refere a viver com considerao e respeito por todos sua volta, como definido e mensurado por um instrumento como as escalas de funo social e meio-ambiente do WHOQOL12 (p. 223).

Para ele, ns ocidentais apostamos em uma vida de intensidade, ao contrrio de uma vida em extenso. Por isso o abuso de substncias, uma vez que no pensamos que possa haver um uso de psicoativos que se d de forma concomitante extenso. E a manuteno de tal intensidade que modelos como os dos centros que utilizam a ayahuasca no tratamento da dependncia se apoiariam, uma vez que no se prope a trocar a droga ilcita por um modelo de vida sbrio, mas sim que se passe a ter um outro tipo de contato com a intensidade. No se nega o acesso ao xtase, mas se cria um veculo estruturado e formal (no sentido de que tem e fornece uma forma, um molde, um modelo) para tal acesso. Contudo, se fosse apenas isso, estaramos diante de uma terapia de substituio. O que vemos, ento, uma intensidade aliada extenso. Cain11 define o alcolatra em funo da forma como seu comportamento rotulado pelo grupo que detm o poder em uma sociedade:
alcolatras so rotulados como alcolatras por outras pessoas no momento em que seu comportamento se torna problemtico segundo os padres de normalidade, e no pelo volume de lcool bebido ou a freqncia com que se fica bbado. O alcoolismo descreve a tendncia de um comportamento inapropriado, desviante. O desvio no uma qualidade dos atos ou comportamentos assim rotulados. uma conseqncia da quebra de regras e sanes criadas por um

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131 O grupo de Betty Ford concluiu que a sobriedade, ainda que necessria, no foi considerada como sendo 12 suficiente :
recuperao reconhecida universalmente como sendo multidemensional, envolvendo mais do que simplesmente a eliminao do uso de uma substncia. A sade e os aspectos sociais da recuperao so potencialmente muito importantes para a preveno da recada e podem ser os aspectos mais atrativos da recuperao dos indivduos atingidos, suas famlias e a sociedade como um todo (p. 224).

Segundo White13, o conceito de recuperao coloca uma ameaa (threats) sobre instituies tradicionais que j ganharam certa autoridade cultural para lidar com problemas de consumo de lcool e outras drogas (p. 230). Este paradigma tende a dar fora a instituies alternativas, assim como especialistas alternativos. Mas White aponta que h riscos: atravs deste processo, o conceito de recuperao corre o risco de sofrer reificao, comoditizao, comercializao e sobreextenso (overextension) (p. 230). Assim, White aponta que necessrio uma definio precisa deste termo, e que tal definio seja mantida. Para ele, necessrio que a definio possa se adequar a quatro usos distintos do termo13:
(a) recuperao como uma experincia vivida por indivduos e famlias; (b) a experincia da recuperao como o tecido de conexo dentro das comunidades de recuperao; (c) recuperao como um resultado que pode ser medido por cientistas e aqueles responsveis por monitorar e avaliar o sistema de sade comportamental; (d) recuperao entendida tanto co uma viso/meta organizadora e um alvo a ser atingido por sistemas de servios complexos (p. 230).

Eles colocam ainda que atrelar a recuperao a um estado de vida mantido aponta para o fato de que tal recuperao mais que somente um estado de ser em um momento no tempo, mas que tambm no necessariamente um estado permanente12 (p. 224). Tal estado, o de recuperao, pode se modificar caso no haja um manejo ativo (active management) para sustent-lo12 (p. 224). Assim, normalmente os sujeitos que esto em um processo de tratamento se descrevem como estando em recuperao (as being recovering or in recovery), e no recuperados (recovered)12 (p. 224). O conceito de recuperao (recovery) est ainda, para White (2007), no centro de uma mudana de paradigmas no que diz respeito tanto pesquisas quanto intervenes. Segundo este autor, a arena de debates em torno dos problemas no uso de lcool e outras drogas est deixando de ser feito a partir da idia da patologia de longo prazo e das intervenes para o paradigma das solues de recuperao. White13 coloca que o paradigma regido pela doena de longo prazo e pelas intervenes
repousa sobre se assumir que as investigaes sobre a etiologia e os padres de problemas no uso de lcool e outras drogas e estudos dos tratamentos profissionais destes problemas revelariam a soluo ltima para estes problemas. O paradigma da recuperao coloca que a soluo para os problemas severos no uso de lcool e outras drogas tem uma longa histria, e est manifestado atualmente nas vidas de milhes de indivduos e famlias, e que o estudo cientfico de solues-vivas [pessoas que se recuperaram] pode elucidar princpios e prticas que mais tarde reforariam os esforos na recuperao e na manuteno da sobriedade (p. 229).

Assim, White coloca a definio de recuperao deveria satisfazer seis critrios: (a) preciso (captura a natureza essencial e elementos da experincia da recuperao); (b) incluso (abrange diversas experincias de recuperao, parmetros e estilos); (c) exclusividade (elimina fenmenos que no tenham ingredientes essenciais de recuperao; (d) mensurabilidade (facilita o auto-avaliao, a avaliao profissional e o estudo cientfico); (e) aceitabilidade (para mltiplos constituintes); e (f) simplicidade (elegante em clareza e ser conciso) 13 (p. 230). White13 faz ainda uma crtica idia de que a recuperao um processo, e no um evento. Ele indica que h evidncias tanto histricas quanto contemporneas que a recuperao pode se dar de forma repentina, at mesmo no planejada, de forma positiva e permanente:
conhecida na literatura clnica como uma mudana quntica (quantum change) ou mudana transformacional, este modo de incio e consolidao de recuperao sempre envolve uma experincia religiosa, espiritual ou mesmo secular profunda, que redefine radicalmente a identidade pessoal e as relaes interpessoais, e altera sbita e

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completamente o padro anterior de uso de lcool e outras drogas (p. 231). comunidades impactados por problemas severos relacionados ao uso de lcool e outras drogas, utilizam recursos internos e externos para voluntariamente resolver estes problemas, curar as feridas infligidas pelos problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas, ativamente administram sua contnua vulnerabilidade tais problemas, e desenvolvem uma vida saudvel, produtiva e significativa.

White indica tambm que para se entender a recuperao, deve-se deixar de ter em foco apenas os problemas em relao ao uso de lcool e outras drogas, pois isto mascara o fato de a dependncia algo complexo, e que
a soluo da adico sempre inseparvel da resoluo dos problemas sobre os quais tal adico est assentada. Definies de recuperao que colocam a recuperao dentro do contexto global de sade vem a resoluo dos problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas no como algo focal, pontual, mas como um subproduto de um amplo processo pessoal e interpessoal (p. 234).

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Desta forma, algum que atingiu abstinncia mas no conseguiu um bom nvel de sade fsica, emocional, nas suas relaes e ontologicamente (espiritualidade, significado, propsitos)13 (p. 234) no estaria em recuperao. White13 ento prope o uso do termo remisso para se referir eliminao do problema, e o termo recuperao para uma situao que inclua a remisso mais que se tenha atingido um bom nvel de sade no geral. White fala ento em recuperao parcial, um processo que envolve duas diferentes condies13:
(a) uma reduzida freqncia, durao e intensidade de uso de lcool e outras drogas e a reduo de problemas pessoais e sociais relacionados com o uso lcool e outras drogas; (b) ter alcanado uma abstinncia completa e sustentvel ou uma moderao estvel do uso de lcool e outras drogas, mas ter falhado em atingir ganhos paralelos em sade fsica, emocional, ontolgica, relacional ou ocupacional. A recuperao parcial pode se constituir em um estado permanente, um estado precedendo uma recuperao total, ou um hiato nos problemas de uso de lcool e outras drogas, com uma eventual reverso para um nvel anterior ou maior da severidade do problema (p. 234).

Dodge et al. faz extensa reviso crtica sobre o conceito de recovery. Estes autores citam que no h consenso algum sobre os conceitos norteadores da compreenso da dependncia, nem mesmo entre dependentes ou indivduos em recuperao. Eles criticam o uso da cidadania como uma medida de recuperao em Betty Ford12: a objeo para isso que nenhuma outra doena crnica tem seu status de recuperao medido a partir do construto de cidadania14 (p. 4). Outro problema apontado o uso extensivo do WHOQOL, pois, para Dodge et al. 14, uma medida desenvolvida para a populao em geral pode no ser vlido para uma populao especfica de pessoas em recuperao (p. 4). A dependncia entendida, de forma global, como uma doena mental. Como pudemos ver, essa uma idia que foi construda ao longo dos sculos XIX e XX. No Brasil, a dependncia est colocada dentro da pasta de Sade Mental do Ministrio da Sade. Mas ser essa uma atitude adequada? Pinho et al15, em um trabalho de reviso, apontam que h sim uma ocorrncia concomitante de casos uso de substncias e desordem mental (p. 85), o que gera, inclusive, baixas taxas de recuperao ou at mesmo de permanncia no tratamento, assim como aumento de recadas, isso quando comparados com indivduos que tm somente o problema do uso de substncias ... Os efeitos da comorbidade psiquitrica na dependncia qumica so complexos e influenciados pelo incio da desordem psiquitrica relativa ao incio da dependncia qumica (p. 85)15. Ribeiro16 afirma que foi apenas a partir da segunda metade do sculo, o conceito de dependncia deixou ser considerado um desvio de carter ou um conjunto de sinais e sintomas fsicos para ganhar caractersticas de transtorno mental (p. 59). Varga faz uma reviso do conceito de desordem 18 mental. Ele comea seu artigo citando Szasz , e seu argumento de que a psiquiatria no seria um ramo genuno da medicina, [mas sim] uma forma mascarada na qual o poder exercido18 (apud Varga17, p. 1), poder este que atuaria atravs da medicalizao do
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Finalmente, White13 (p. 236) define recuperao como

a experincia (um processo e um status sustentado) pelo qual indivduos, famlias e

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133 que Szasz chama de problemas do viver, problemas estes que no seriam realmente mdicos. Esta sobreposio de dependncia e doena mental cria um vu sobre a dependncia, impossibilitando que novos entendimentos surjam, e que novas modalidades teraputicas sejam vistas como vlidas. 2. O POSICIONAMENTO DO MINISTRIO DA SADE Nesta seo do texto pretendo indicar as diretrizes adotadas pelo Ministrio da Sade para o enfrentamento do uso abusivo de psicoativos. No pretendo aqui fazer uma anlise crtica deste posicionamento, uma vez que minha pesquisa no teve este foco, e discorrer sobre este assunto se tais diretrizes so adotadas na prtica, seus efeitos, seus limites, etc daria por si s um livro. Pereira coloca que at a dcada de 1920 o consumo de lcool no era considerado um problema no Brasil. Em 1923 Gustavo Riedl funda, no Rio de Janeiro, a Liga Brasileira de Higiene Mental, visando melhorar a qualidade dos servios psiquitricos no Brasil19 (p. 27). Seguindo os ditames da formao francesa destes mdicos mas tambm com influncias tericas alems Pereira diz que o alcoolismo passa ento a ser considerado uma doena hereditria e o uso da eugenia era recomendado como forma de preveno e tratamento: o alcoolismo passou a ser considerada a causa da pobreza, assim como da decadncia moral19 (p. 29). Curiosamente, os pobres e moralmente decadentes eram em sua maioria negros. A fora do conceito cientfico de carter inquestionvel19 (p. 29) utilizado pela Liga faz com que ela force o Legislativo a adotar no Cdigo Penal de 1940 medidas punitivas como forma de promover a recuperao do alcoolismo19 (p. 29). Depois disso, tanto o alcoolismo quanto o uso de drogas passou a ser caso de polcia no Brasil. Atualmente, o Ministrio da Sade20, atravs da sua pasta de Sade Mental, coloca que o uso de drogas no pas tomou proporo de grave problema de sade pblica... pela relao comprovada entre o consumo e agravos sociais que dele decorrem ou que o reforam20 (p. 5). O MS coloca que a questo do uso abusivo tem implicaes sociais, psicolgicas, econmicas e polticas evidentes, as quais devem ser levadas em considerao quando se tenta compreender o problema. Sendo assim, a perspectiva mdica ou psiquitrica no mais suficiente para lidar com esta questo. O MS se posiciona claramente contra tratamentos que excluam o dependente do convvio social (em um posicionamento evidentemente antimanicomial). O foco deste tipo de tratamento vem sendo
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simplesmente a abstinncia. Contudo, o MS20 indica que

A percepo distorcida da realidade do uso de lcool e outras drogas promove a disseminao de uma cultura de combate a substncias que so inertes por natureza, fazendo que o indivduo e o seu meio de convvio fiquem aparentemente relegados a um plano menos importante (p. 7).

O MS20 prega a lgica da transversalizao, uma prtica que busca garantir as especificidades acumuladas ao longo do tempo em cada ncleo de saber e, para alm disso, consiga fazer atravessar tais saberes uns sobre os outros, de modo a construir novos olhares, novos dispositivos de interveno (p. 9). Os campos de saber em questo so o clnico de intervenes e o da sade coletiva. Estes campos possuem distintos mbitos de atuao: o individual e o coletivo. Tal diviso aponta o documento do MS20, gera um embate que se preocupa muito mais em afirmar verdades prprias em campos separados e muitas vezes oponentes do que gerar o avano de dispositivos e instrumentos de diagnstico, tratamento e reabilitao, promoo e preveno20 (p. 9). Contudo, ambos os campos de atuao tm, de acordo com o MS, um nico foco: a abstinncia. E traam um nico plano de ao20:
reduo da oferta e reduo da demanda. Para a primeira estratgia, conta-se com a ao da justia, da segurana e da defesa. Para a segunda, a operao substancial temse dado por meio de tratamentos de internao com afastamento do usurio do agente indutor (p. 10).

O MS coloca ento que

em se tratando de tema to complexo, com claras implicaes sociais, psicolgicas, econmicas e polticas, traar uma poltica com base em um nico objetivo trabalhar em sade com um modo estreito de entendimento... A abstinncia no pode ser, ento, o nico objetivo a ser alcanado (p. 10).

20

Deixando de lado ento o foco nico na 20 abstinncia, o MS passa a se preocupar com a individualidade, com a singularidade de demandas de cada indivduo a ser atendido: devem acolher, sem

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134 julgamento, o que em cada situao, com cada usurio, possvel, o que necessrio, o que est sendo demandado, o que pode ser ofertado, o que deve ser feito, sempre estimulando a sua participao e o seu engajamento (p. 10). A sada apontada a prtica da reduo de danos, processo que, segundo o MS, se preocuparia com tal singularidade, onde o alvo no mais a abstinncia, mas sim a defesa da vida. A reduo de danos seria mais um mtodo a ser utilizado no enfrentamento da dependncia. O prprio conceito de tratamento ganha uma nova 20 dimenso :
tratar significa aumentar o grau de liberdade, de co-responsabilidade daquele que est se tratando. Implica, por outro lado, o estabelecimento de vnculo com os profissionais, que tambm passam a ser coresponsveis pelos caminhos a serem construdos pela vida daquele usurio, pelas muitas vidas que a ele se ligam e pelas que nele se expressam (p. 10). sugerindo a ocultao. Alm disso, ao dividirse as drogas em lcitas e ilcitas, incorre-se na concentrao de perigo e pnico diante daquelas substncias qualificadas de ilcitas, havendo inclusive incentivo quelas qualificadas de lcitas (p. 22).

O relatrio relaciona ento os principais fatores responsveis por reforar a excluso social dos usurios de psicoativos20:
1. Associao do uso de lcool e outras drogas delinqncia, sem critrios mnimos de avaliao; 2. O estigma atribudo aos usurios, promovendo a sua segregao social; 3. Incluso do trfico como uma alternativa de trabalho e gerao de renda para as populaes mais empobrecidas, em especial utilizao de mo-de-obra de jovens neste mercado; 4. A ilicitude do uso impede a participao social de forma organizada desses usurios; 5. O tratamento legal e de forma igualitria a todos os integrantes da "cadeia organizacional do mundo das drogas" desigual em termos de penalizao e alternativas de interveno (p. 23).

Neste contexto a rede formada por profissionais, de familiares, de organizaes governamentais e nogovernamentais fundamental para prevenir, tratar, reconstruir vidas e existncias20. O texto preparado pelo MS20 aponta ainda que a mdia deveria ser proibida de fazer propaganda de bebidas alcolicas em meios de comunicao de massa, ficando restrita aos locais de venda, assim como tais veculos de comunicao deveriam ser incentivados a realizar campanhas de reduo de danos ao consumo de bebidas alcolicas. Deveria haver ainda um debate pblico para que houvesse uma reviso nas taxas de impostos sobre bebidas alcolicas, sendo tais impostos revertidos ao custeio de assistncia e preveno dos problemas relacionados ao uso do lcool20 (p. 19). O relatrio do MS cita dois problemas fundamentais a serem superados para que se tenha uma assistncia adequada ao usurio/dependente, ou seja, polticas sociais e proibio20:
a insuficincia/ausncia histrica de polticas que promovam a promoo e proteo social, de sade e tratamento das pessoas que usam, abusam ou so dependentes de lcool so determinantes para o aumento de suas vulnerabilidades. Somado a esses fatores, o rigor da Lei Criminal de drogas vigente manifesta-se em condies desfavorveis de acesso sade e a participao e organizao dos usurios de drogas, ao estabelecer o uso como proibido,
20

Ao mesmo tempo, o relatrio prope os seguintes objetivos20:

1) Alocar a questo do uso de lcool e outras drogas como problema de sade pblica; 2) Indicar o paradigma da reduo de danos estratgia de sade pblica que visa a reduzir os danos causados pelo abuso de drogas lcitas e ilcitas, resgatando o usurio em seu papel autoregulador, sem a preconizao imediata da abstinncia e incentivando-o mobilizao social nas aes de preveno e de tratamento, como um mtodo clnicopoltico de ao territorial inserido na perspectiva da clnica ampliada; 3) Formular polticas que possam desconstruir o senso comum de que todo usurio de droga um doente que requer internao, priso ou absolvio; 4) Mobilizar a sociedade civil, oferecendo a esta condies de exercer seu controle, participar de prticas preventivas, teraputicas e reabilitadoras, bem como estabelecer parcerias locais para o fortalecimento das polticas municipais e estaduais (p. 23).

O passo seguinte do relatrio definir o conceito de fator de risco, assim como relacionar quais 20 seriam estes fatores. Assim ,

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Os fatores de risco para o uso de lcool e outras drogas so caractersticas ou atributos de um indivduo, grupo ou ambiente de convvio social, que contribuem para aumentar a probabilidade da ocorrncia deste uso ... importante notar que tais fatores no se apresentam de forma estanque, havendo entre eles considervel transversalidade, e conseqente variabilidade de influncia. Ainda assim, podemos dizer que a vulnerabilidade maior em indivduos que esto insatisfeitos com a sua qualidade de vida, possuem sade deficiente, no detm informaes minimamente adequadas sobre a questo de lcool e drogas, possuem fcil acesso s substncias e integrao comunitria deficiente. (p. 27).

tratamento de alcolatras crnicos que tm sido recalcitrantes em relao a qualquer outra forma de 22 tratamento (p. 207). Um total de 72% (114 em 159) pacientes que receberam LSD como forma de tratamento apresentaram uma diferena significativa no consumo de lcool (sendo que destes 50,3% 80 pacientes em 159 aps um ano de acompanhamento haviam parado completamente de beber), em contraste com os 22,5% (18 em 80) dos que estavam no grupo de controle (dos quais 13,75% 11 paciente em 80 haviam parado completamente de beber aps 22 um ano de acompanhamento) . Tomando como base os modelos citados acima por 3 Babor , eu diria que o uso de LSD que serviu de base para tais estudos era feito dentro de uma perspectiva mdica e/ou cientfica. E talvez por ter entrado em conflito com o contexto cultural onde tal prtica surgiu que este tipo de tratamento foi suspenso. Tais tratamentos seguiam, basicamente, dois sistemas: o psiquedlico, quando eram administradas grandes doses de psicoativos em poucas sesses; e o psicoltico, quando eram fornecidas pequenas doses de psicoativos por um longo perodo de tempo (ver Halpern27 para uma boa reviso da literatura sobre esta proibio, assim como Dyck28 e Krebs & Johansen29, para uma reviso geral do uso de LSD no tratamento do alcoolismo). A psicoterapia podia ou no estar presente como mtodo auxiliar no tratamento. Uma breve reviso da literatura at o momento indicou que diferentes psicoativos vm sendo utilizados como ferramenta para a superao de dependncia qumica e alcoolismo: a ayahuasca31; Cannabis sativa31; o peiote, Lophophora williansii, um cactus rico em mescalina32; iboga, Tabernanthe iboga, arbusto africano cuja raiz contm ibogaina33, LSD34, quetamina35. Labate et al.36 trata de uma reviso bibliogrfica do uso da ayahuasca como instrumento teraputico. No h espao neste texto para uma reviso aprofundada de todos estes artigos. Fica somente a indicao de que a idia de uso de um psicoativo para tratar a dependncia no novidade, tendo pelo menos 60 anos. Winkelman coloca que as prticas xamnicas em geral e o uso ritual de psicoativos em particular
induz uma resposta de relaxamento, provocando descargas cerebrais integrativas de ondas teta, estimulando a produo endgena de opiides e fortalecendo o mecanismo serotoninrgico e seus efeitos de elevao do humor (mood elevating effects). A relao entre adico drogas e as necessidades psicobiolgicas humanas de
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Ribeiro16 coloca que essa postura do MS entender o consumo de lcool e drogas como um padro de comportamento cuja gravidade varia ao longo de um continuum, influenciado por fatores biolgicos, psicolgicos e sociais (p. 59) fez com fossem desenvolvidos diversos servios de atendimento, visando atender aos problemas de usurios e/ou dependentes em estgios diversos. Assim surgiram: ambulatrios, centros de convivncia, internaes breves e longas, hospitaisdia, moradias assistidas, acompanhamento teraputico, agentes multiplicadores, dentre outros16 (p. 59). No cabe aqui o detalhamento extensivo de todo o repertrio de opes oferecidas pelo Sistema nico de Sade, que so: os Centros de Ateno Psicossocial, as Residncias Teraputicas ou Servios Residenciais Teraputicos, os Ambulatrios de Sade Mental, os Centros de Convivncia e Cultura, as Equipes Matriciais de Referncia em Sade Mental, os Hospitais-dia. Para um detalhamento das prticas de cada um destes servios que compe a Rede de Ateno Sade Mental de Base Comunitria, peo que o leitor recorra MS21 e Ribeiro (2004)16; I. 3. O TRATAMENTO PELO USO DE PSICOATIVOS A literatura sobre o uso de psicoativos para o tratamento de dependncia qumica vm aumentando consideravelmente. Mas esta no uma prtica recente. Os editores da extinta Psychedelic Review22 fizeram uma reviso de alguns trabalhos sobre o uso de psicoativos para o tratamento de alcoolismo23; 24; 25; 26 . Eles chegam a concluso de que os resultados indicam que drogas psiquedlicas parecem ser agentes efetivos para a mudana de comportamento no

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experimentar estados alterados de conscincia tambm sugere a utilidade potencial destes estados para tratar a dependncia de drogas (p. 339).

contexto cultural dito ocidental. A ayahuasca, o peyote, a iboga so utilizados por diversos povos para resolver diversos problemas, mas no a dependncia. Takiwasi, por exemplo, faz, de forma bastante nica, uma mescla do que poderia ser includo em um modelo psicolgico da dependncia com a medicina tradicional peruana. Ambos os modelos se confundem, se misturam, gerando prticas e explicaes diferenciadas e nicas. Por exemplo, foi bastante freqente nas entrevistas realizadas em Takiwasi, vir tona a idia de que a dependncia um problema menor, fruto de um distrbio de comportamento anterior. Mas tambm so levadas em considerao problemas de ordem espiritual explicao esta que teria origem na medicina tradicional peruana. E tais problemas espirituais so levados to em conta que deram origem um tratamento que inclui dietas, purgas, saunas, sesses de ayahausca, onde se visa limpar descarregar, como se diz em Takiwasi os pacientes. Sem tal descarrego espiritual no existe a possibilidade de se trabalhar os problemas psicolgicos. Em um outro extremo desta mistura de modelos, temos a Caminho de Luz (Comunidade Teraputica localizada em Rio Branco, onde tambm se utiliza a ayahuasca no processo de tratamento). Ali o que acontece uma apropriao popular uma vez que no h mdicos ou psiclogos trabalhando l, como h em Takiwasi do conhecimento produzido a partir de clnicas que esto baseadas nos modelos mdicos ou psicolgicos. Tal conhecimento ento encaixado e resignificado dentro de prticas tambm nicas, e que tiveram sua origem nos rituais da Unio do Vegetal. Na Caminho de Luz se entende a dependncia como uma doena, mas a cura para tal doena atravs do Vegetal. Esta nova modalidade de tratamento poderia ser chamada de modelo da ayahuasca. Da mesma forma, o modelo da ayahausca faz uma mistura entre os sistemas psiquedlico e psicoltico, pois grandes doses de um psicoativo so ministradas por longos perodos de tempo. Mas no apenas o tratamento com ayahuasca que pode ter seus efeitos sobre o consumo de lcool e drogas. O uso ritual fora de um contexto de tratamento tambm pode ser importante. Doering 40; 41 da Silveira et al , apontam que o uso da ayahuasca nas religies brasileiras pode comear ainda na infncia ou incio da adolescncia. Contudo, o que normalmente apontado como um fator de risco para um futuro uso abusivo de psicoativos, foi relatado por estes autores como um fator de proteo. Os autores compararam um grupo de 41 adolescentes que utilizavam ayahausca com outro grupo de 43

O problema com este tipo de abordagem (que os ASC produzem um mood elevating effects) que isso contradiz, de certa forma, o que dito e pensado sobre o tratamento, tanto por pacientes quanto por terapeutas. Em Takiwasi, clnica peruana que utiliza a ayahuasca (ver Giove38), por exemplo, o mais importante no a viagem ou a elevao do humor, mas sim a toma de conscincia. Se as vises ou a experincia servirem para isso, timo. Seno, uma euforia ou tranqilidade aps uma sesso de ayahuasca pode ser visto (no necessariamente) como um sinal de negao do problema com o qual se est trabalhando, como um processo de fuga. A tranqilidade s surge depois da resoluo de um problema. Muitas vezes a experincia com a ayahuasca profundamente desagradvel. Ainda que exista sim uma necessidade de se vivenciar experincias fora do normal pelos seres humanos, o tratamento no se limita a proporcionar aos seus pacientes viagens ordenadas ou culturalmente aprovadas. Winkelman aponta para uma direo, mas existem outras que devem ser levadas em considerao ao se trabalhar com tratamentos baseados no uso de plantas psicoativas. Contudo, em outro artigo39, este autor coloca que
os psicointegradores so por necessidade desintegradores a conexo com o todo vem como uma conseqncia da desintegrao do ego. Alguns destes efeitos resultam de suas poderosas influncias de-condicionadoras, quando inibem respostas condicionais e bloqueiam caminhos neuronais habituais. Seus efeitos so tambm extremamente dissociativos, engajando em alguns sistemas e excluindo outros tais como o ambiente externo. Este poder dissociativo reflete a ativao extrema de outros tipos de conexes que ocupam totalmente a conscincia (p. 8).

Se tirarmos desta segunda lista a de novos psicoativos que esto sendo utilizados no tratamento da dependncia o LSD, o que vemos uma tentativa de mesclar um modelo mdico/cientfico com um quarto tipo de modelo, um modelo que no foi citado por Babor3, exatamente porque teria origem fora do

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137 adolescentes que nunca havia utilizado. O grupo que utilizava ayahuasca consumiu menos lcool (46,31%) ao longo de um ano que o grupo controle (74,4%), assim como foram verificadas diferenas significativas no uso recente de lcool (32,5% no grupo da ayahuasca contra 65,1% no grupo controle). Fbregas et al42, tambm realizou um estudo sobre o impacto do uso de ayahuasca sobre o consumo de outras substncias psicoativas. Fbregas e seus colaboradores elaboraram duas investigaes. Todos os grupos de participantes foram montados para que tivessem equivalncia de idade, sexo, escolaridade e renda. O primeiro estudo comparou 56 membros da comunidade Cu do Mapi do Santo Daime, localizada no Amazonas com 56 moradores de Boca do Acre, uma cidade de 7.000 habitantes prxima comunidade do Cu do Mapi. O segundo estudo comparou 71 membros da Barquinha com 59 moradores de Rio Branco, capital do Acre, sem histrico de uso de ayahuasca. Em ambos os grupos de usurios de ayahuasca o critrio de participao foi o uso do ch por duas vezes no ms (no mnimo) nos ltimos 15 anos. Foi utilizado o Addiction Severity Index (ASI) na comparao dos grupos. A concluso desta pesquisa foi que os grupos que utilizavam ritualmente a ayahuasca no apresentaram os problemas psicossociais que outras drogas de abuso normalmente causam. acontece na sociedade como um todo? Fecha-se um circuito que deve ser explorado em todas as suas nuances para que um tratamento efetivo possa surgir, um tratamento que lida no apenas com o paciente, mas tambm com a sociedade.

AGRADECIMENTOS Agradeo Fapesp pela bolsa de ps-doutorado junto ao Departamento de Antropologia da Universidade de So Paulo pela pesquisa que resultou neste artigo, assim como aos meus colegas do GEDS. NOTAS
I. Em 2007 havia: 430 CAPS I, 320 CAPS II, 37 CAPS III, 75 CAPSi e 138 CAPSad. Os CAPS esto presentes em todos os estados da Federao, e apenas 6 dos 74 municpios com mais de 300.000 habitantes no tm um servio tipo CAPS em sua rede de ateno sade. Total: 1011 CAPS (MS, 2007, pp. 11-12). Em 2007 a rede de residncias teraputicas tinha 475 servios em funcionamento, com aproximadamente 2.500 moradores (MS, 2007, p. 19).

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4. UMA BREVE CONCLUSO A resultante da juno de definies de dependncia e de recuperao a noo de terapia. Crcamo & Obreque43, ao analisar o sistema teraputico especificamente de Takiwasi chegaram seguinte definio de terapia: como primeiro ponto devemos ter em mente que os sistemas mdicos devem ser considerados e compreendidos como expresses culturais dos diversos povos. Tal expresso se refere basicamente relao entre sade e enfermidade como um processo teraputico (p. 7). A definio de processo teraputico como sendo a relao sade e enfermidade bem interessante para se problematizar o conceito de terapia. Contudo, sob esta perspectiva, passamos a trabalhar com a idia de que a dependncia seria, por conseqncia, uma enfermidade. O ponto se perguntar onde est esta enfermidade? No indivduo, como alegam alguns estudos? Ou na sociedade, como apontam outros, sendo a expresso individual da dependncia um mero reflexo do problema que

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