ORKIDEKTOMI

Anatomi testis Testis merupakan sepasang organ yang terdapat di dalam skrotum. Secara embriologis, testis terbentuk pada urogenital ridge dan turun ke skrotum melalui kanalis inguinalis saat bayi lahir.1 Skrotum merupakan suatu penonjolan kulit yang mengandung testis serta sebagian funikulus spermatikus. Skrotum terbagi dua oleh suatu septum yang berhubungan dengan raphe pada permukaan kulit. Skrotum terdiri dari dua lapisan, yaitu kulit yang berugae-rugae serta tunika dartos. Tunika dartos merupakan suatu lapisan tipis dari otot yang berkelanjutan dengan fasia Scarpa dan Camper.1

Gambar 1. Anatomi testis, funikulus spermatikus, skrotum

Funikulus spermatikus memiliki beberapa lapisan fasia dan otot, lapisan paling luar merupakan fasia spermatika eksterna yang merupakan lanjutan dari fasia intrakrural dari kanalis inguinalis. iba!ah fasia spermatika eksterna terdapat otot kremaster yang merupakan lanjutan dari otot oblikuus internus pada dinding abdomen. Fasia trans"ersalis melapisi sepanjang funikulus spermatikus sebagai fasia spermatika interna. Tunika "aginalis melapisi kompartemen skrotum, yang terdiri dari lapisan parietal serta lapisan "iseral yang melapisi testis. Tunika merupakan lanjutan dari peritoneum, namun terobliterasi pada sebagian besar funikulus spermatikus.1 Arteri yang terdapat pada funikulus spermatikus diantaranya arteri spermatika eksterna dan interna serta arteri "as deferens. Arteri spermatika interna merupakan cabang dari aorta abdominalis. #alaupun arteri spermatika interna merupakan suplai utama testis, arteri ini juga memberikan cabangnya ke epididimis dan "as deferens, yang juga beranastomosis dengan arteri "as deferens. Arteri spermatika eksterna merupakan cabang dari arteri epigastrika inferior serta memberikan suplai darah ke funikulus spermatikus serta beranastomosis dengan arteri spermatika interna. Arteri "as deferens merupakan cabang dari arteri "esikalis superior.1 rainase "ena testis adalah oleh pleksus pampiniformis pada funikulus spermatikus. $ada kanalis inguinalis interna, pleksus pamfiniformis membentuk "ena spermatika. %ena spermatika kanan memasuki "ena ca"a inferior tepat di ba!ah "ena renalis kanan, sedangkan "ena spermatika kiri mengalirkan darahnya ke "ena renalis kiri.& Testis kiri biasanya letaknya lebih rendah daripada yang kanan. 'ata-rata panjang testis (-) cm, lebarnya &,) cm, serta dalamnya * cm. +pididimis terdapat pada posterior testis dan terdiri dari * bagian yaitu caput, corpus, cauda yang berkelanjutan dengan vas deferens. Caput epididimis menempel pada convoluted tubules dari testis pada mediastinum testis.1

Gambar &. ,ompartemen skrotum serta lapisan-lapisannya

Gambar *. Testis, epididimis, arteri spermatika

Simple Orkidektomi Simple orkidektomi merupakan pengangkatan satu atau kedua testis pada distal funikulus spermatikus, biasanya dilakukan dengan cara transkrotal, !alaupun sering juga dilakukan dengan cara supra pubik. -iasanya merupakan bentuk penatalaksanaan operatif dari proses jinak didalam skrotum serta merupakan metode terapi hormon ablasi pada pasien-pasien kanker prostat.1

Indikasi .ndikasi primer orkidektomi bilateral adalah kanker prostat ad"anced yang membutuhkan ablasi hormon sebagai terapi. .ndikasi lain dari orkidektomi simple merupakan kelainan jinak intra skrotum seperti trauma pada testis yang memerlukan pengangkatan parsial atau komplit dari jaringan-jaringan mati serta orkitis epididimis berat yang refrakter terhadap terapi antimikroba.1 $engangkatan tumor testis melalui pendekatan transskrotum merupakan suatu kontraindikasi karena meningkatkan resiko dari rekurensi lokal, oleh karenanya bila terdapat massa testis sebaiknya dilakukan pendekatan insisi inguinal.1

Teknik pembedahan

Simple Orkidektomi $rosedur ini dapat dilakukan dengan anestesi lokal, regional, maupun umum. Anestesi lokal dilakukan dengan anestesi infiltrasi pada funikulus spermatikus pada daerah "as deferens tepat diba!ah tuberkulum pubikum dengan menggunakan larutan bupi"acain /,)0. $erlu diperhatikan bah!a anestesi tersebut tidak masuk ke dalam intra"askuler. 1arutan yang sama kemudian disuntikkan subkutan pada bagian anterior skrotum yang akan di insisi. -lokade sensoris dapat dites dengan melakukan tes pinprick sebelum memulai prosedur.1

Trans Skrotal Orkidektomi inding skrotum anterior dicukur, kemudian dilakukan prosedur a dan antisepsis daerah genitalia dan skrotum. .nsisi midline sepanjang &,) 2 * cm diatas kulit sepanjang raphe median pada dinding skrotum anterior menggunakan pisau skalpel no.1), sementara itu asisten mendorong testis kearah insisi diantara ibu jari dan jari telunjuknya sehingga testis tepat berada diba!ah garis insisi. engan menggunakan elektrokauter, insisi kemudian diperdalam menembus dartos, lapisan kremaster sampai ke lapisan parietal dari tunika "aginalis. .nsisi pada tunika "aginalis

diperpanjang ke dua arah untuk mempermudah eksposure testis. Tunika disekitarnya dibebaskan dari funikulus spermatikus dengan diseksi tumpul maupun tajam. -ila funikulus spermatikus telah diidentifikasi, "as deferens dipisahkan, diklem double, dibagi, dan diligasi dengan ikatan "ycril &-/. Struktur lainnya pada funikulus dapat dibagi menjadi satu atau lebih kelompok dan kemudian diklem double pada sisi proksimal, dan diklem sekali pada sisi distal. -ila telah terbagi, bagian proksimalnya diligasi dengan menggunakan ikatan "ycril /. ,emudian penjahitan dengan "ycril / pada bagian distalnya. Sebelum funikulus dibebaskan untuk ditarik kea rah proksimal, tunika, dartos, serta daerah subkutan diperiksa dahulu keadaan hemostasisnya. -ila hemostasis dinilai baik, funikulus ditarik kearah proksimal, dan prosedur yang sama dilakukan pada testis sebelahnya. Testis sebelah diangkat melalui insisi midline yang sama dengan cara yang sama. Sehingga terdapat dua pembukaan pada tunika "aginalis dan lapisan dartos, yang dipisahkan oleh septum median. 1apisan-lapisan dalam tersebut ditutup dengan satu lapis menggunakan "ycril *-/. ,ulit kemudian ditutup dengan jahitan interrupted dengan menggunakan benang kromik *-/. Sebenarnya drain tidak dibutuhkan, kecuali bila terdapat keraguan apakah hemostasis sudah adekuat atau belum. ,ompresi mungkin juga dibutuhkan bila terdapat kemungkinan terjadinya pendarahan atau edema post operatif.1

Gambar (. .nsisi midline skrotum pada raphe median memungkinkan akses untuk kedua testis

Gambar ). %as deferens diligasi secara terpisah dari struktur "ascular dalam funikulus spermatikus. Struktur "ascular diligasi dengan ikatan pada bagian proksimal serta dengan jahitan pada bagian distal menggunakan "ycril /.

Gambar 3. $enutupan lapisan lapisan skrotum

Supra Pubis Orkidektomi 4ara ini menghindari dilakukannya insisi pada skrotum serta memungkinkan untuk penempatan prosthesis testis pada saat dilakukannya orkidektomi. $asien dalam posisi terlentang, daerah suprapubis dicukur. .nsisi trans"ersal sepanjang (-) cm pada garis midline &-* cm diatas simfisis pubis. .nsisi kemudian diperdalam melalui jaringan subkutan sampai ke fasia rektus dengan menggunakan elektrokauter. 5aringan subkutan kemudian disingkirkan secara tumpul kearah kanalis inguinalis eksterna, untuk mengekspose funikulus spermatikus distal, yang kemudian diisolasi distal dari cincin pada skrotum bagian atas. Right angle retractor dapat berguna membantu ekspose funikulus pada diseksi ini dengan mengangkat funikulus ke atas. Funikulus kemudian diidentifikasi dengan menggunakan penrose drain, dan testis diangkat melalui luka insisi dengan mendorong skrotum dan testis ke atas bersamaan dengan penarikan kearah atas funikulus dengan menggunakan drain penrose. Gubernakulum kemudian dipisahkan, sehingga testis dapat dimobilisasi. %as deferens dan funikulus spermatikus kemudian dipisahkan. -ila akan menggunakan prosthesis testis, prosthesis tersebut kemudian diletakkan pada skrotum yang kosong setelah perdarahan dapat dikontrol. ,emudian dilakukan jahitan dengan silk *-/ untuk menutup masing-masing leher hemiskrotum. Fasia scarpa dijahit dengan benang "ycril *-/, kemudian kulit dijahit dengan jahitan subkutikuler dengan menggunakan "ycril (-/.1

Gambar 6. .nsisi midline suprapubis &-* cm diatas pubis memungkinkan akses kedua testis pada le"el tepat diba!ah kanalis inguinalis eksterna

Gambar 7. .solasi funikulus spermatikus dengan menggunakan drain penrose. $emotongan gubernakulum memungkinkan mobilisasi komplit testis dari skrotum

Gambar 1/. -ila akan menggunakan prosthesis, prosthesis tersebut dimasukkan ke dalam rongga hemiskrotum yang kosong.

Subkapsular Orkidektomi 4ara ini digunakan pada pasien-pasien yang masih menginginkan efek kosmetik dari testis masih tetap ada tanpa penggunaan prosthesis testis. 8perasi ini dilakukan melalui anterior skrotum. -ila testis telah diangkat melalui luka insisi, tunika albuginea dibuka pada garis tengah dari atas ke ba!ah. 9emostat diletakkan pada tepi kapsul untuk mencegah traksi serta jari telunjuk diletakkan dibelakang kapsul. :anu"er ini memfasilitasi pengeluaran isi parenkim, yang dibuang kearah garis tengah tadi menggunakan gauze sponge. .nsisi midline parenkim dilakukan dengan menggunakan elektrokauter dan sisa kapsul interior dikauterisasi untuk mengatasi pendarahan dan mendestruksi seluruh parenkim testis. Tunika albuginea kemudian ditutup menggunakan benang "ycril *-/ dan sisa tunika testis, adneksa, serta funikulus dikembalikan ke dalam skrotum.1

Gambar 11. Tunika albuginea dibuka pada garis tengah berla!anan arah dengan epididimis, isinya dikeluarkan secara tumpul melalui garus tengah tersebut.

Gambar 1&. 5aringan parenkim dilepaskan dari perlekatannya pada garis tengah dengan elektrokauter dan permukaan dalam kapsul dikauterisasi

Gambar 1*. Tunika albuginea diaproksimasi dengan menggunakan benang "ycril *-/

Sub Epididimis Orkidektomi $rosedur ini merupakan prosedur alternatif yang dapat digunakan untuk mempertahankan fungsi kosmetik. +kspose terhadap testis adalah melalui dinding anterior skrotum. -ila testis telah dikeluarkan melalui luka insisi, dilakukan "asektomi. Garis diseksi antara testis dan epididimis dipergunakan. iseksi dimulai pada caput epididimis, dan jaringan epididimis diklem untuk mengontrol pendarahan. 9arus diperhatikan keamanan dari arteri spermatika yang memasuki testis yang terletak diantara bagian tengah epididimis serta cauda epididimis. 5aringan epididimis yang diklem diligasi menggunakan jahitan dengan benang "ycril *-/. $endarahan kemudian dikontrol dengan menggunakan elektrokauter, dan jahitan kontinuus dengan menggunakan benang "ycril *-/ dengan jarum tapper digunakan untuk menyambungkan masing-masing tepi tunika albuginea. Sisa funikulus spermatikus dan epididimis dikembalikan ke dalam skrotum.1

Gambar 1(. iseksi testis dari epididimis, meligasi sisi epididimis diatas klem dengan jahitan "ycril

Gambar 1). Setelah pengangkatan testis serta kontrol pendarahan dengan elektrokauter, tunika dari epididimis ditutup dengan jahitan kontinuus,

Komplikasi ,omplikasi diantaranya infeksi, hematom, edema, serta pengangkatan yang tidak adekuat dari massa neoplasma testis. 9ematoma merupakan masalah yang signifikan karena secara alamiah skrotum dapat terdistensi, sehingga mencegah efek tamponade. 'eeksplorasi dengan e"akuasi dari hematoma serta penggunaan drain mungkin dibutuhkan namun dapat kurang efektif bila pendarahan berasal dari jaringan subkutan pada lapisan dartos. -eberapa hal yang dapat mencegah hematoma post operatif diantaranya dengan penggunaan turban type dressing atau kompresi dinding skrotum.1 .nfeksi, tergantung pada derajat keparahannya, diatasi dengan insisi serta drainase bila ada kantung abses. iikuti dengan pera!atan luka lokal yang terdiri dari perubahan penutupan luka dari basah ke kering, sitz baths, serta whirlpool dengan debridement bila ada jaringan mati. Antibiotik dapat digunakan bila terdapat indurasi saja, tanpa adanya abses yang di drainase atau kombinasi dengan prosedur insisi drainase. $enggunaan antibiotik berdasarkan pada kultur luka.1

-ila massa neoplasma testis masih ada yang tersisa, sisa dari funikulus spermatikus inguinal harus diangkat, sebagaimana dilakukannya juga eksisi luas dari skar luka pada skrotum. 9emiskrotum juga harus diangkat bila diketahui terdapat sisa tumor pada prosedur transskrotal. 9al ini biasanya dapat memberikan angka kesembuhan yang sama dengan terapi kon"ensional radikal inguinal orkidektomi.1

Hasil +fektifitas dari orkidektomi trans skrotal dalam peranannya terhadap terapi ablasi hormon pada pasien-pasien dengan kanker prostat dapat dilihat dengan mengukur kadar serum testosterone post kastrasi, yang biasanya berkurang sampai 7/0. ,adar kastrasi dari testosterone telah dilaporkan dicapai & sampai 1) jam setelah prosedur pembedahan. ,adar $SA, gejala-gejala pasien serta sur"i"al pasien dapat di follo! up untuk menentukan efektifitas prosedur. +fek samping diantaranya penurunan libido, impotensi, serta hot flashes.1 $ada proses-proses intraskrotum jinak seperti orkitis epididimis yang tidak responsif terhadap terapi antibiotik, atau jaringan mati sekunder terhadap torsi atau trauma, orkidektomi simple bersifat kuratif.1

Inguinal Orkidektomi

Indikasi 'adikal ;inguinal< orkidektomi sebaiknya dilakukan bila terdapat massa solid intra skrotum. =SG skrotum dapat membantu diagnosis. $emeriksaan pre operasi terhadap tumor marker seperti >-94G dan AF$ juga dibutuhkan. 1actic acid dehydrogenase dan placental alkaline phosphatase juga berguna sebagai tumor marker. 'ontgen dada juga diperlukan untuk mendiagnosis apakah sudah terdapat metastasis.*

Terapi alternatif $asien pasien dengan penemuan pemeriksaan fisik dan =SG yang tidak sinkron dalam diagnosis epididimitis, penggunaan antibiotik dapat dicoba. -ila tidak terdapat perbaikan yang signifikan ;kurang dari 1/-1( hari<, atau bila serum tumor marker meningkat, eksplorasi secara inguinal dapat dilakukan.1

Teknik pembedahan #alaupun dapat dilakukan dengan anestesi regional, namun lebih dipilih dengan menggunakan anesthesia umum karena !aktu pembedahan yang singkat serta dapat terjadi response refle? terhadap traksi pada testis dan funikulus. $asien dalam posisi terlentang, setelah anestesi yang adekuat, dinding abdomen bagian ba!ah, penis dan skrotum dibersihkan dengan surgical scrub dan di drapped secara steril sehingga massa testis yang teraba serta hemiskrotum ipsilateral dapat dijangkau pada lapangan operasi. .nsisi kulit secara oblik dibuat & cm diatas ligamentum inguinale, paralel terhadap ligamentum dari atas tuberkulum pubikum ke arah lateral sepanjang 6-1/ cm sampai kanalis inguinalis interna.1

Gambar 13. .nsisi yang hampir hori@ontal dari tepat diatas kanalis inguinalis eksterna sampai hampir ke kanalis inguinalis interna memberikan ekspose yang cukup serta hasil kosmetik yang baik. Sebagai alternati"e, insisi dapat paralel terhadap ligamentum inguinale.

.nsisi diperdalam dengan pisau atau elektrokauter mele!ati jaringan subkutan sampai aponeurosis oblik eksterna. -iasanya terdapat satu atau dua "ena yang signifikan yang akan dile!ati insisi ini. %ena "ena tersebut harus diisolasi dan diamankan dengan hemoklip atau benang kromik catgut *-/ sebelum dipotong. -ila aponeurosis oblik eksterna telah cukup bersih untuk di"isualisasi, gunakan pisau skalpel untuk membuat insisi kecil pada aponeurosis oblik eksterna ditengah-tengah antara kanalis inguinalis interna dan eksterna, sejajar dengan arah seratnya. :asukkan gunting Metzenbaum melalui pembukaaan ini dan dorong ke medial kearah kanalis inguinalis eksterna dan ke lateral ke arah kanalis inguinalis interna, sehingga kanalis inguinalis dapat terekspose. 9ati-hati jangan menciderai ner"us ilioingunalis.1

Gambar 1A. A B fasia oblik eksterna dimasuki dengan mempreser"asi ner"us ilioinguinalis. - B Fasia oblik eksterna di insisi sampai ke kanalis inguinalis eksterna.

Akan terekspose funikulus spermatikus, !alaupun tidak terlalu jelas terlihat karena serat otot kremaster yang menyelubungi funikulus. engan menggunakan gauze sponge wrapped disekitar ujung jari, secara tumpul memberikan jalan antara funikulus dengan dasar kanalis inguinalis sampai funikulus dapat dipegang oleh ibu jari dan jari tengah. -iasanya mudah untuk memulai diseksi dan memegang seluruh funikulus pada tuberkulum pubikum. -ila sudah dipastikan bah!a seluruh komponen funikulus telah terpegang, masukkan drain penrose disekeliling funikulus, angkat dengan perlahan, dan bebaskan secara perlahan kearah lateral ke kanalis interna dengan diseksi tumpul, !alaupun beberapa diseksi tajam mungkin dibutuhkan. 9ati hati saat di kanalis interna, tidak menciderai pembuluh darah epigastrika inferior. 1ihat funikulus dengan seksama untuk memastikan tidak terdapat hernia inguinalis indirek yang dapat berisi usus atau buli-buli. $ada kanalis interna, ikat funikulus spermatikus dengan shoft rubber-shod clamp. rain penrose dilingkari dua kali disekeliling funikulus, diperkuat dengan cara tornikuet, dan

diamankan dengan right angle clamp. $astikan meninggalkan funikulus distal dari kanalis interna cukup untuk dapat memungkinkan di klem dua kali tanpa memindahkan tornikuet.1

Gambar 16. A B Funikulus spermatikus dimobilisasi secara tumpul dari ligamentum inguinale dan dasar kanalis inguinalis dengan menggunakan gauze sponge-wrapped finger, dia!ali di dekat tuberkulum pubikum. - B iseksi tumpul dilakukan superior dan inferior funikulus. 4 B -ila seluruh funikulus telah bebas, drain penrose dimasukkan disekeliling funikulus.

Gambar 17. rain penrose dilingkari dua kali disekitar funikulus distal dari cincin interna dan diklem seperti tornikuet. 5ari diluar skrotum membantu mendorong testis ke lapangan operasi. Gubernakulum diklem dan dipotong dan kemudian sisi skrotum dari gubernakulum diikat.

Testis dimobilisasi dari skrotum dan melalui pembukaan pada cincin inguinal eksterna ke kanalis inguinalis dan lapangan operasi. $enekanan keatas pada kulit luar hemiskrotum serta testis, bersamaan dengan penarikan dari funikulus dapat membantu membebaskan testis. $ada bagian paling inferior dari testis terdapat gubernakulum yang perlu diklem dan dipotong.1 Testis dan funikulus sudah bebas sampai ke cincin interna. -ila diagnosis masih ragu-ragu, dapat dibuka tunika "aginalis dan diekspose tunika albuginea. -ila keraguan masih ada, dapat dilakukan insisi kecil pada tunika albuginea, untuk memasukkan jari untuk meraba parenkim testis. -ila semua manu"er ini gagal untuk mengeksklusi adanya tumor, dilakukan radikal orkidektomi daripada mengembalikan testis ke dalam skrotum.1 =ntuk menyelesaikan prosedur orkidektomi, funikukus diklem dua kali di cincin interna dan proksimal dari tornikuet penrose dengan menggunakan right angle clamp. Tambahkan klem ke * untuk mengikat funikulus distal terhadap tornikuet penrose. $otong funikulus dan angkat testis. Funikulus diikat dibelakang klem yang paling proksimal dengan benang silk / dan jahitan dengan benang silk / diletakkan di belakang klem yang paling distal. Tinggalkan satu dari dua jahitan yang cukup panjang untuk identifikasi stump funikulus bila diperlukan retroperitoneal lymphe node dissection.1

Gambar &/. Funikulus spermatikus diklem * kali distal dari cincin interna ;dua klem proksimal dan satu distal terhadap penrose tornikuet< dan dipotong.

,emudian, seluruh dasar kanalis inguinalis diinspeksi dengan teliti sebagaimana kompartemen skrotum dengan menge"ersikan dinding skrotum ke lapangan operasi dengan cara penekanan ekstrena keatas pada bagian yang paling ba!ah dari hemiskrotum. ,ontrol semua bagian dari pendarahan dengan elektrokauter dan irigasi dengan air steril. Sebelum dilakukan penutupan, periksa sekali lagi apakah pendarahan sudah dapat terkontrol. :ulai penutupan dengan inspeksi hati-hati dasar inguinal. -ila terlihat lemah, dapat dikuatkan dengan beberapa jahitan interrupted seperti jahitan hernia standar. -ila tidak, lepaskan ner"us ilioinguinalis dan tutup aponeurosis oblik eksterna dengan jahitan interrupted dengan menggunakan silk &-/ atau prolene &-/. $enjahitan dimulai dari cincin interna ke arah medial sedekat mungkin dengan teberkulum pubikum. rain tidak dibutuhkan dan tidak dianjurkan. .rigasi luka sekali lagi dan tutup insisi kulit dengan klip atau jahitan subkutikuler kontinuus dengan mneggunakan "ycril (-/. Tutup luka dengan dry sterile dressing, dan kompresi skrotum dengan supporter.1

Gambar &1. $untung funikulus tertarik kembali ke retroperitoneum melalui cincin interna. Fasia oblik eksterna ditutup dengan jahitan interrupted.

Komplikasi ,omplikasi yang paling sering adalah hematoma intraskrotum. ,arena skrotum merupakan organ yang dapat teregang dengan jaringan areolar yang jarang diba!ah dermis, pendarahan dapat berlanjut karena kurangnya tamponade sehingga menghasilkan hematoma yang cukup besar. 9ematoma intraskrotum ini dapat disalahdiagnosiskan sebagai sisa atau rekurensi tumor. -ila hematoma tidak terinfeksi ;sehingga membutuhkan drainase<, biasanya dapat regresi spontan. .dealnya, komplikasi ini dapat dicegah. ,edalaman kanalis inguinalis serta kesluruhan permukaan dalam skrotum sebaiknya dilihat secara teliti dan dielektrokoagulasi untuk mengontrol pendarahan yang terjadi.1 -isa juga terjadi hematoma retroperitoneal bila ligasi funikulus spermatikus tertarik atau terdapat cedera pada pembuluh darah epigastrika inferior. Sebab pertama dapat dicegah dengan meligasi secara tepat dengan panjang yang adekuat dari distal funikulus spermatikus. 4edera pada pembuluh darah epigastrika dapat dicegah dengan diseksi secara hati-hati funikulus pada daerah cincin intena. ,omplikasi ini biasanya ditemukan secara kebetulan pada e"aluasi staging dengan 4T Scan.1

Hasil $rosedur yang tepat dari orkidektomi inguinal dengan funikulus spermatikus yang diambil pada cincin inguinalis interna bersifat kuratif bila tumor masih terdapat pada testis. ,ecuali untuk terapi terhadap komplikasi, operasi ulang biasanya tidak dibutuhkan, !alaupun prosedur pembedahan tambahan mungkin diperlukan untuk mengangkat regional lymph node.1

Daftar Pustaka
1. Sam G, Thomas ,, 5ames G. GlennCs =rologis SurgeryB Testis. 3 th ed. 1ippincott #illiams D #ilkinsE&//(. Tanagho +. A, :cAninch 5. #. SmithCs General =rologyB Anatomy of the genitourinary tract. 1A th ed. :c Gra! 9illE&//6. Toy +. 4, 1iu T. 9, 4ampbell A. '. 4ase Files SurgeryB 4ase (&. &nd ed. :c Gra! hillE &//A.

&.

*.