07/04/2011

FIBROMIALGIA

Dra Lucia Ruggieri Marzo 2011

Fibromialgia

L FM es una causa frecuente de dolor crnico. Afecta fecta los msculos y tej tejidos dos blandos tales como tendones y ligamentos No est asociada con inflamacin tisular. Causa desconocida Las primeras descripciones aparecen alrededor del 1800 Neuroastenia, Reumatismo muscular; 1904, Gower introduce el nombre de fibrositis

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Fibromialgia
Prevalencia

Caracterstica: Dolor crnico

Afecta al 2% de la poblacin general 80-90 % son mujeres en edad reproductiva En la mujer aumenta la prevalencia con la edad 20% de la consulta reumatolgica y 10% internista

Criterios Clnicos de FMS

Definitorios: Dolor generalizado crnico Hipersensibilidad en puntos anatmicos definidos

American College of Rheumatology (1990)

-11 de los 18 puntos aceptados confiere el 80 % de sensibilidad -Exmen de puntos dolorosos Presin de 4 Kg /cm

Distintivos: Fatiga Trastornos del sueo Rigidez matinal Parestesias Ansiedad Cefaleas Intestino irritable Si d Sindrome seco Fenmeno de Raynaud Cutis marmorata o livedo reticularis

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Fibromialgia

Etiologa no aclarada
Desconocimiento e ignorancia de la entidad Sntomas poco definidos Sin correlacin anatomopatolgica Tendencia a limitar la patologa al campo de la psiquiatra i i t

FM: Etiopatogenia
Infecciones:

Borrelia (Lyme) no mejora con tratamientos prolongados con antibiticos Hepatitis C Virus: CMV, EB

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FM: Etiopatogenia
Alteracin de las vas del dolor

Sensibilizacin central debido a desregulacin de las vas del dolor I Imgenes cerebrales b l h han demostrado d t d el l procesamiento i t d del ld dolor l alterado lt d

Genticos - Familiares de primer grado de la FM tienen 8 veces ms riesgo de tener FM

Polimorfismos en el gen transportador de serotonina y las enzima catecolamina-ometiltransferasa tilt f Polimorfismos afectan el metabolismo o el transporte de neurotransmisores

FM:Etiopatogenia
Traumatismo -FM ocurra luego de un traumatismo en la regn cervical con frecuencia 10 veces mayor que si ocurra en las piernas (estudio controlado sobre 161 eventos e traumatismo) -Modelos animales que apoyan la teora ( neuroplasticidad)

Arthritis Rheum 1997;40:1928-39

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FM: Etiopatogenia
Trastornos del sueo Primeros estudios dcada de los sesenta. sesenta Moldofsky : trastornos del sueo asociados a introduccin de ondas alfa en estadios profundo Sueo no reparador
Moldofsky-Arthritis Rheum 1997

FM:Etiopatogenia
Trastornos Endocrinolgicos

Bajos niveles de somatomedina C ( producto estable de la Hormona de crecimiento) secretada especialmente durante la noche, sueo profundo Alteracin del eje Hipotlamo-Hipofisario Respuestas exageradas de ACTH a la Hormona Liberadora Respuesta disminudas de cortisol al ejercicio, corticotropina ti t i e insulina i li
Rheum. Dis Clin North Am 2000;26:989-1002

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FM:Etiopatogenia
Hallazgos en el LCR en FM

Niveles elevados de sustancia P en el LCR

En 1933 Rimon R. encontr altas concentraciones de sustancia P en el fluido cerebroespinal de pacientes que sufran depresin En 1953 Lemberck F. observ que haba altos niveles de sustancia P en las races de la espina dorsal, por lo que propuso que la sustancia P era un mediador en la transmisin del dolor de las fibras sensitivas primarias En 1967 Jancso N. detect la sustancia P en las neuronas sensitivas primarias y descubri que induca la liberacin de histamina de las clulas cebadas, aumentaba la permeabilidad vascular y propiciaba la vasodilatacin ( SR participaba I) La L purificacin ifi i y el l anlisis li i subsiguiente b i i d de l la sustancia i P indicaron que era un pptido. En 1970 Chang M., Leeman S. y Niall H. aislaron la sustancia P pura e identificaron su estructura molecular. En 1981 se descubri que en el tracto gastrointestinal, las fibras nerviosas y los cuerpos celulares respondan a la sust P

FM: Etiopatogenia
Hallazgos en LCR en FM

Entre 1982 y 1989 Douglas F. L., Kalia M., Jordan D. y Nagashima g A. reportaron p que q el ncleo del tracto solitario (que es el primer integrador de muchos reflejos viscerales) es rico en taquicininas como la sustancia P, neurocinina A y neurocinina B. En 1984 se comprob que la SP mostraba inmunorreactividad en la mucosa gstrica humana; las fibras que contenan a este pptido estaban en el antro pilrico. En 1984 Levine J. D. not que

las concentraciones de sustancia P se elevaban durante la inf aguda.

A mediados de los 80 se reconoci

el rol rol de la SP en el dolor

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FM:Etiopatogenia
Hallazgos en SNC en FM

Hipoperfusin del Tlamo: funciona como centro inhibidor del dolor y centro de control autonmico. Disautonomia del SNA:

Incesante hiperactividad del SNS: insomnio, ansiedad, SS, pseudo Raynaud ,intestino irritable Hiporreactividad (efecto techo desensibilizacin de Rc adrenrgicos) a diversos tipos de stress con dificultad difi lt d para responder d a estmulos t l adicionales: fatiga y rigidez

FM:Autoinmunidad en FM

Autoanticuerpos: anti-68/48 kD y anti-45 kD se han asociado a FM/SFC Smart et al. : El 30% de 66 pacientes con FM eran positivos para anticuerpos antinucleares, con una preponderancia del 75% del patron moteado. Ac antipolmero Se encontraron niveles ms altos de IL-10, IL-8 y del factor necrosis tumor-alfa en los pacientes con FM que en los controles Cohexistencia con otras enfermedades autoinmunes??

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FM: Etiopatogenia

sndromes s ndromes somticos somt cos funcionales func onales (SSF),como colon irritable rr table

o el sndrome de fatiga crnica, en pacientes con FMS vara del 20% al 80% . Compartiran etiologas con estas patologas

FM: Etiopatogenia
Reducidos niveles de serotonina y 5-hidroxyindole actico en plasma y LCR Elevados niveles de SP en LCR Disminucin en plasma de Somatomedina C Elevacin en plasma de Prolactina Anomalas del eje H-H-A (hiporrespuesta a la CRH) Hipoperfusin cerebral (ncleo caudado y tlamo)

Hallazgos en SNC

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FM: Etiopatogenia
Etiopatogenia

FM: sntomas

Dolor crnico generalizado Puntos untos dolorosos en reas anatmicas anatm cas definidas def n das con hipersensibilidad a la presin (tender points) Sensacin de inflamacin, sin compromiso articular Frecuentemente presenta sntomas pocos definidos : dolor pared torcica, dolor abdominal, dolor plvico, molestias vesicales, sntomas de clon irritable Fatiga: 90 % Trastornos del l sueo Vrtigos, cefaleas, trastornos de humor y alteraciones de la memoria inmediata Lagrimeo ocular, palpitaciones, disnea, vulvodinia, dismenorreas, disfagia, etc

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FM: sntomas

FM: sntomas

Sntomas psiquitricos : ansiedad, depresin, distmia, trastornos de pnico y fobia Sntomas gastrointestinales : colon irritable: dispepsia, flatulencia, nuseas, estreimiento, diarrea o cuadro pseudoobstructivos (40 a 60%) Sntomas vegetativos : extremidades fras, boca seca, hiperhidrosis, disfuncin ortosttica , fenmeno de Raynaud y temblor ( 40 a 70 ) Sntomas genitourinarios : dismenorrea, sndrome premenstrual y vejiga irritable (30 a 50% ) C f l t Cefalea tensional i l (50% ) Intolerancia a mltiples frmacos. Alteracin del eje lmbico-hipotlamo-hipfisis-adrenal con hipoactividad del eje

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FM:sntomas Dolor en FM

Dolor mantenido por el sistema Simptico: Dolor neuroptico, neuroptico crnico,independiente crnico independiente de estmulos nocivos(alodinia) Parestesias, cefaleas, puntos dolorosos, dolor generalizado y constante Los puntos dolorosos (tender points ) son producidos por alodinia e hiperalgesia generalizada Dolores de FM pueden ser inducidos por administracin de pequeas cantidades de norepinefrina El dolor mediado por el SNS induce sensibilizacin central ( percepcin exagerada de estmulos dolorosos repetidos (wind-up)

La sensibilizacin central es producida por neuroplasticidad ( modelo animal de dolor postraumtico)

Puntos Dolorosos en FM

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FM: puntos dolorosos

FM: Scores

Scores

de Dolor en FM:

SF-MPQ SF MPQ: Short Sh t Form F M Gill Pain McGill P i Questionnaire Q ti i ( Mc M Gi incluye l 78 adjetivos dj ti d del ld dolor l repartidos en 4 categoras :evaluativa,sensorial, afectiva, misc sens; versin abreviada 15 adj) LANNS: Leeds Assessment of Neuropatic Symptomsand Signs : desarrollado para diagnostica r y medir dolor neuroptico)

Scores de Fatiga :
Multidimensional Assessment Fatigue Index Fatigue Severity Scale

Scores Scores Funcionales y de Calidad de Vida:

SF-36 FIQ: cuestionario de impacto en calidad de vida

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FM: Scores

Scores de Severidad de sntomas

Tabla

ndice de Gravedad de Sntomas (Symptom Severity Score SS Score) SS-Parte 1

FM: Score

ndice de Gravedad de Sntomas (Symptom Severity Score SS Score) SS-Parte 2

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FM: escala visual del dolor

Escala visual del dolor: Cul es la intensidad del dolor?

Marcar en la escala del 0 al 10 la intensidad del dolor, siendo: 0:Ausencia de dolor. 10: Dolor insoportable.

Escala visual del estado de nimo: Cmo se siente? Marcar en la escala del 0 al 10, siendo: Escala visual de dificultad para las actividades de la vida diaria: Qu dificultades tiene para la realizacin de su actividad habitual? Marcar en la escala del 0 al 10, siendo:

0: No me siento triste. 10: Me siento tan triste que no puedo soportarlo

0: Ninguna dificultad. 10: Gran dificultad.

FM: tratamiento
Tratamiento no farmacolgico

Tratamiento farmacolgico

Dieta libre de sustencias simpticomimticas Ingesta abundante de lquidos con alto contenido en minerales

Paracetamol: 750 mg c/ 8 horas Tramadol Gabapentina: 300 mg Pregabalina Antidepresivos Tricclcos

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FM: tratamiento
Aunque se estn empleando otros medicamentos, como los que se mencionan a continuacin, no hay evidencia an sobre su utilidad en FM:

Algunos antiepilpticos utilizados en el tratamiento del dolor neuroptico podran ser beneficiosos en el alivio del dolor Los antagonistas NMDA, los antagonistas de la serotonina (5-HT3) y los antagonistas NK1 son medicamentos prometedores que podran actuar en dif diferentes t niveles i l d de l la t transmisin i i y d desarrollo ll d del ld dolor. l

Mtodos fisioteraputicos utilizados en la fibromialgia Ejercicio fsico aerbico supervisado Crioterapia local Termoterapia: termforos, fototerapia, diatermia, ultrasonidos Masoterapia TENS de baja frecuencia

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FM: tratamiento

Nivel Terapetico I

Estrategia Terapetica

Afectacin vital leve (mnima interferencia con las actividades de la vida diaria)

Educacin. Ejercicio fsico no supervisado. Higiene del sueo . Tratamiento farmacolgico: Amitriptilina 10-50 mg/da o Ciclobenzaprina 1030 mg/da. E caso de En d dolor d l de d origen i osteoarticular: Paracetamol 1 g/8 horas o Ibuprofeno 400 mg/8 ho

FM: tratamiento
Nivel terapetico II

- Intervencin familiar
Dolor: Amitriptilina 10-75 mg/da. Si no responde, se asocia con Fluoxetina. En caso de no haber control del dolor: Tramadol 50-400 mg/da. En caso de agudizacin del dolor de origen osteoarticular: Paracetamol 1 g/8 horas y/o Ibuprofeno 400 mg/8 horas (por tiempo limitado). Para trastornos del sueo: Ciclobenzaprina 10-30 mg/da, Hidroxicina 25 mg o Zolpidem 10 mg/da o Zopl Zoplicona cona 7,5 mg/da. mg/d a. Para ara trastornos depresivos o de ansiedad: Fluoxetina o Paroxetina 20 mg/da. Si la

Afectacin vital moderada (moderada interferencia con las actividades de la vida diaria )

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FM: tratamiento
Nivel Terapetico III Estrategia Terapetica

Afectacin vital severa (marcada interferencia con las actividades de la vida diaria)

Programa de tratamiento multidisciplinar: Farmacolgico + Rehabilitador + Psicolgico + Educacional y social.

Muchas Gracias!!!!!

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