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17/3/2014

Moreira JR Editora

Comunicao com a criana no pr-operatrio


Communication with the child before surgery

Lourdes M.S. Andraus


Doutoranda do Programa de Ps-Graduao em Cincias da Sade UnB/UFG/UFMS. E-mail: lourdes@fen.ufg.br

Ruth Faria Minamisava


Mestranda do Programa de Ps-Graduao em Cincias da Sade UnB/UFG/UFMS. E-mail: ruth@fen.ufg.br

Denize B. Munari
Doutora. Professora titular da Faculdade de Enfermagem da UFG. E-mail: denize@fen.ufg.br Todas autoras possuem currculo na Plataforma Lattes do CNPq e tiveram igual participao na realizao do trabalho .

Todas autoras pertencem ao quadro docente da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Gois, sendo que as duas primeiras trabalham com enfermagem peditrica e a ltima autora em sade mental. Endereo para correspondncia: Lourdes M. S. Andraus. Rua T37 - Qd. 112 - Lote 7 - casa 2 - Setor Bueno - Goinia - Gois - CEP 74223-010 - Tel.: (62) 281-2167 - Fax: (62) 521-1807 - E-mail: lourdes@fen.ufg.br

Unite rm os: cirurgia pe ditrica, com unicao, e nfe rm age m , criana, fam lia. Unte rm s: pe diatric surge ry, com m unication, nursing, child, fam ily.

Sumrio O objetivo deste ensaio foi refletir acerca da abordagem da criana e de sua famlia no pr-operatrio, com enfoque na humanizao da assistncia. Utilizamos livros, teses e artigos capturados na Internet, acrescidos de nossa experincia. O processo de interao e de comunicao: A elaborao de um plano global de assistncia, feito pelo conjunto enfermeira-criana-famlia visa, dentre outras coisas, a cooperao ps-operatria, bem como o bem-estar da criana no processo de recuperao. A comunicao apresentada como instrumental bsico para coletar informaes e implementar aes que humanizam a assistncia, sendo os componentes no verbais os que transmitem as mensagens mais significativas. So descritas diferentes habilidades, percepes e prticas para a comunicao com a criana em cada faixa etria e com sua famlia, ressaltando recomendaes para melhorar tanto a participao dos pais quanto a qualidade das intervenes de enfermagem no preparo pr-operatrio da criana. Sumary The aim of this assay was to reflect about the communication and interaction with the child and its family before surgery. We used theses and papers captured in the InterNet, books and the authors' experience in nursing practice. Communication and interaction process: The objetive of the global care plan worked out jointly by nurse-child-family includes postoperative cooperation, as well as the welfare of the child in the recovery process. The communication is presented as a basic instrument to collect information and implement assistance; non-verbal components transmit the most significant messages. Different habilities,
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perceptions and resources for communication with family and child by age group are discussed. We describe recommendations to improve the participation of the parents in the care and quality of nursing interventions in the preoperative care of the child. Numerao de pginas na revista impressa: 242 246 Resumo O objetivo deste ensaio foi refletir acerca da abordagem da criana e de sua famlia no pr-operatrio, com enfoque na humanizao da assistncia. Utilizamos livros, teses e artigos capturados na Internet, acrescidos de nossa experincia. O processo de interao e de comunicao: A elaborao de um plano global de assistncia, feito pelo conjunto enfermeira-criana-famlia visa, dentre outras coisas, a cooperao ps-operatria, bem como o bem-estar da criana no processo de recuperao. A comunicao apresentada como instrumental bsico para coletar informaes e implementar aes que humanizam a assistncia, sendo os componentes no verbais os que transmitem as mensagens mais significativas. So descritas diferentes habilidades, percepes e prticas para a comunicao com a criana em cada faixa etria e com sua famlia, ressaltando recomendaes para melhorar tanto a participao dos pais quanto a qualidade das intervenes de enfermagem no preparo pr-operatrio da criana. INTRODUO At um passado relativamente recente, a cirurgia de recm-nascidos e lactentes era considerada parte da cirurgia geral. Embora a natureza especial dos problemas cirrgicos da criana tenha sido reconhecida h mais de 100 anos, no Brasil, a Cirurgia Peditrica teve o seu primeiro Servio organizado na Universidade de So Paulo, em 1949, com uma pequena enfermaria destinada ao atendimento dos pacientes peditricos(1). A cirurgia peditrica, especialidade que atende recm-nascidos, lactentes, prescolares, escolares e adolescentes, tem como objetivos primrios da assistncia pr e ps-operatria, a manuteno da funo fisiolgica normal e a preveno de complicaes que possam adiar os procedimentos operatrios ou a convalescena. Os cuidados de enfermagem no pr-operatrio visam a melhora das condies gerais da criana para o ato anestsico-cirrgico. Esses cuidados geralmente so distintos nos casos eletivos ou de urgncia, bem como quando se necessita melhorar as condies gerais da criana para que ela possa submeter-se cirurgia. O manejo da criana no pr-operatrio tambm depende da idade, do tipo de cirurgia, das condies da criana e de sua famlia. A hospitalizao para realizao de uma cirurgia gera ansiedade na criana e na famlia, no s pelo enfrentamento de uma situao nova e de risco, mas por que a maioria das crianas experimenta desde cedo a consulta mdica e parte delas passa por hospitalizaes repetidas e prolongadas. As reaes da criana hospitalizao dependem de fatores como idade, personalidade, sexo, lugar que ocupa na famlia, experincia anterior de hospitalizao e da natureza mais ou menos agressiva dos cuidados que se impem(2). Atualmente observamos um avano na realizao de um nmero cada vez maior de cirurgias ambulatoriais, ideais para tornar este evento o mais breve e confortvel possvel, econmico e com vantagens para a criana e sua famlia(2-4). Apesar dessa tendncia, nem sempre possvel evitar a hospitalizao. Quando se trata de crianas, uma ateno adicional aos aspectos psicolgicos importante para a cooperao ps-operatria, bem como para o bem-estar da criana no processo de recuperao.
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Para o sucesso do cuidado de enfermagem criana hospitalizada para submeterse cirurgia fundamental a sistematizao da assistncia. O uso de um processo avaliativo facilita a identificao dos problemas e a preveno de futuras complicaes, devendo ser centrada no apenas na criana, mas tambm na sua famlia, tendo em vista a importncia que esta representa no processo de cuidado. Essa anlise deve, ainda, considerar o contexto fsico, sociocultural, econmico e espiritual(5). A metodologia da assistncia de enfermagem centrada na criana e sua famlia se caracteriza pelo levantamento da situao (histrico e exame fsico), identificao de problemas, recursos do indivduo, da famlia e da comunidade (aspectos biopsicossocial, cultural, espiritual, de crescimento e desenvolvimento da criana no lar e no hospital) e potencialidades da famlia (fsica, psquica, econmica, social, cultural e espiritual)(6). Nessa abordagem, preconiza-se o plano global da assistncia elaborado pela enfermeira, em parceria com a criana e sua famlia; a implementao da assistncia com cuidados individualizados criana e famlia, intra e extrahospitalares; e avaliao posterior, a partir das respostas ao tratamento, hospitalizao e reintegrao no domiclio. Na interao entre enfermagem e famlia deve considerar-se responsabilidade, deveres e limitaes da famlia, valorizando seus direitos e experincias. O modelo centrado na criana e sua famlia enfoca a internao no apenas como uma situao crtica para a criana, mas tambm como um fator de exposio da famlia a uma situao traumtica, que requer ateno da equipe de sade(2). Nessa perspectiva, importante que a instituio e a unidade de internao possam contar com uma equipe de sade multidisciplinar tambm capacitada em sade comunitria, em funo da continuidade da assistncia em nvel domiciliar no ps-alta. Ao colocar a famlia como parceira no processo de assistncia criana, ao mesmo tempo em que se reconhece que ela tambm foco da assistncia de enfermagem, possvel estimul-la a participar como unidade bsica dos cuidados com a sade da criana, mas abordando-a tambm como cliente, oferecendo ateno para que ela compreenda e seja atendida em suas necessidades. Portanto, os profissionais devem compartilhar com a famlia desde a identificao dos problemas e recursos disponveis at o plano de ao e avaliao, a partir dos objetivos traados conjuntamente(7). Para um desempenho eficaz do processo assistencial, a comunicao instrumental bsico do enfermeiro, especialmente no que se refere capacidade de ouvir. O desenvolvimento dessa habilidade passa pelo reconhecimento de seus prprios sentimentos e pela tentativa de identificar aqueles das pessoas com as quais a comunicao se faz necessria. A habilidade de comunicao permite melhor relao entre a enfermeira, a criana e sua famlia e pressupe a capacidade de se comunicar, no apenas com crianas de todas as idades, mas tambm com os adultos significativos em suas vidas(5). Neste contexto, o presente ensaio objetiva discutir as etapas previstas no preparo da criana e de sua famlia para procedimentos cirrgicos, com enfoque na humanizao da assistncia. O PROCESSO DE INTERAO E DE COMUNICAO A comunicao com os pais No processo de comunicao, a entrevista o mtodo mais amplamente utilizado com os pais e tambm com as crianas. Atravs dela possvel conhec-las como pessoas, sua forma habitual de enfrentar os problemas, suas necessidades e como reagem s orientaes. Alguns pontos que facilitam o processo de entrevista so: apresentao adequada; esclarecimento do seu papel e objetivos da entrevista;
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conhecimento preliminar a respeito da criana, garantia de privacidade e sigilo. A maior parte das informaes pode ser obtida por meio de observao direta ou pela informao dos pais enfermeira. Em geral, devido ao intenso contato com a criana, as informaes fornecidas pelos pais so confiveis, porm, quando a criana j tem condies de comunicar-se, recomenda-se ouvir o que ela tem a dizer acerca do seu problema. As observaes dos pais, familiares ou acompanhantes e da prpria equipe de sade so tambm indispensveis nesse processo de contato com a situao da criana e da famlia. No caso de lactentes e crianas pequenas, as orientaes e conselhos devem ser dirigidos ao responsvel pela criana e, caso as crianas tenham idade suficiente para cuidar da prpria sade, os pais passam a ser colaboradores nesse cuidado. A comunicao com a criana A comunicao com a criana demanda habilidade, percepo e prtica. As recomendaes de Deering & Cody(7), apresentadas abaixo com acrscimos nossos, descrevem como as enfermeiras podem usar vrias abordagens para refinar suas interaes com a criana e que servem para ensinar os pais a melhorar a comunicao na famlia. Bebs de at 20 meses aprendem a comunicar-se pelos seus sentidos, primariamente toque, viso e audio. Por isso, importante falar em tom suave, tocar delicadamente e manter o olhar nos olhos deles sem fixar, a fim de no provocar sustos e medos. Acreditamos que esse comportamento aumenta a confiana da criana e promove um ambiente tranqilo. Crianas de um a cinco anos de idade esto passando por um perodo de aquisio muito rpida da linguagem e necessitam de tempo para completar suas idias sem interrupo de adultos. Isto requer pacincia da parte do adulto, para no frustrar ou envergonhar a criana. Sentar, ouvir gentilmente repetindo o que a criana diz, pode encoraj-la e transmitir confiana e interesse. Nesta fase, eles absorvem informaes mesmo quando esto brincando; por isso, importante no discutir assuntos srios com os pais e/ou com outros profissionais perto da criana, pois elas podem no compreender totalmente o que pretendemos. Nos anos pr-escolares, a imaginao domina a mente da criana e cuidados devem ser tomados com o uso de vocabulrios que no so compreendidos; as respostas simples so geralmente as melhores. Ser breve e verdadeiro, sem dar mais informaes do que foi perguntado, ajuda a manter um canal de comunicao aberto e eficiente com a criana e pode atenuar o medo do desconhecido. O estabelecimento de limites precisos fundamental para ajudar crianas pequenas a sentirem-se seguras. A utilizao de fantoches, desenhos, jogos imaginativos ajuda a criana a expressar seus sentimentos e seus medos. Crianas em idade escolar (entre 6 a 12 anos) tm alta capacidade no uso da lgica e da compreenso de eventos. Elas podem compreender a gravidade da situao ao seu redor e entender o impacto de vrios estressores sobre elas mesmas e de outros. Ao nos comunicarmos com escolares importante saber como eles percebem uma situao antes de experienci-la. Recomendamos aos profissionais dirigirem as perguntas mais a eles do que aos seus pais. Com adolescentes de 12 a 18 anos, o estabelecimento do contato vital para a comunicao eficaz e a confiana. Ouvir mais do que falar princpio bsico para o profissional, que deve usar abordagem franca, adequada linguagem prpria da idade. A habilidade de ouvir, a calma e a postura no reativa podem ajudar na comunicao com eles. Em qualquer idade a criana responde melhor a uma voz tranqila, calma e segura. Caso tenha um brinquedo (boneca, carrinho), melhor "conversar" primeiro com a
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boneca. No relacionamento com crianas de todas as idades, os componentes no verbais do processo de comunicao so os que transmitem as mensagens mais significativas. Elas prestam muita ateno s pessoas ao seu redor e do significado a todo gesto e movimento. Portanto, difcil disfarar sentimentos, atitudes e ansiedade ao relacionar-se com crianas. Na realidade, ser honesto e verdadeiro na comunicao se constitui em um instrumental valioso para o profissional no estabelecimento de suas relaes com qualquer pessoa e com a criana isso adquire uma dimenso bastante significativa(8). OS CUIDADOS PR-OPERATRIOS Apoio aos pais antes da cirurgia Dependendo do motivo que levou a criana a ser submetida cirurgia, os pais podem sentir-se culpados, queixosos, com remorso do que possam ter feito ou deixado de fazer, alm do medo de que algo possa dar errado. Se no dispusermos de uma equipe que os esclarea e os ajude neste perodo, eles podem no ser capazes de dar a assistncia de que a criana necessita ou de assimilarem as orientaes dos profissionais sobre os cuidados com a criana no hospital e em casa(3). Os pais devem ser esclarecidos e estimulados a participar de maneira ativa no tratamento de seus filhos, contribuindo com sua presena e seu carinho, independentemente da gravidade da situao ou do prognstico. No decorrer da cirurgia, manter os pais informados do estado da criana, do andamento e do tempo para o trmino da mesma da maior importncia para acalmar e dar conforto aos pais. No devemos esquecer de que algumas horas de cirurgia podem parecer uma eternidade para os pais e que estes quase sempre apresentam dvidas, culpa, ansiedade e ou medos. O preparo da criana antes da cirurgia O preparo da criana no pr-operatrio crucial para o sucesso da cirurgia. Vrios trabalhos realizados por enfermeiros e por outros profissionais(4,9-11) mostram a efetividade das intervenes de enfermagem no preparo da criana e de sua famlia para a cirurgia. Os resultados se refletem na resposta positiva da criana aps o procedimento, na colaborao dos pais nos cuidados, maior segurana quando da alta hospitalar, menor uso de medicamentos (antibiticos e analgsicos) e menos dias de hospitalizao. Vrios fatores podem contribuir para que uma experincia seja mais ou menos difcil: a idade da criana, o fato de j ter vivido situaes similares anteriormente e o tipo de apoio que recebeu em tais situaes. Alguns itens gerais devem ser usados para todas as faixas etrias, tais como informar sempre sobre o que vai acontecer e no mentir, dentre outros(12). importante preparar a criana para a cirurgia, porque as reaes psicolgicas das crianas no preparadas esto associadas a alteraes comportamentais, em especial naquelas que experimentam procedimentos mdicos invasivos. As pessoas que detm informao sobre situaes ou prticas potencialmente aversivas ou ansiognicas experimentam um maior sentido de controle cognitivo e mantm a perturbao emocional em nveis mais baixos; porque, para alm da simples presena dos pais durante a hospitalizao, hoje se reconhece o papel que estes desempenham na forma como a criana lida com os problemas e tratamentos mdicos(10). A idade da criana pode indicar a forma de enfrentamento da situao, a presena
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de fantasias e a possibilidade de (des)conhecimento do risco cirrgico. O tipo de cirurgia pode afetar a auto-imagem, dificultar a adaptao ao ambiente familiar e escolar, suscitar medo de recorrncia da doena, de morte e de seqelas. As experincias anteriores podem trazer recordaes, impresses, sentimentos bons e/ou maus, possivelmente exteriorizados com perguntas comparativas, atitudes e comportamentos por vezes agressivos, estranhos e/ou "sem sentido". No preparo da criana, toda a equipe de sade deve apresentar-se criana e aos pais, assegurando-lhes que nada ser ocultado e que periodicamente sero informados sobre a evoluo da criana. Responder claramente as perguntas da famlia, distinguir a situao atual das anteriores, descrever os passos da tcnica cirrgica, como e quando a criana vir para a enfermaria e colocar-se disposio para prestar esclarecimentos, transmite confiana e fornece apoio. O grau de comprometimento familiar se manifesta pelo nvel de preocupao com a criana e pela demonstrao de afeto e intimidade. Contribui para a definio de quem ser o acompanhante da criana e oferece noo sobre a qualidade do apoio familiar. Melhorar o relacionamento da famlia com a criana pode ser considerado um desafio quase impossvel. Entretanto sugerimos algumas aes que consideramos de grande valia para melhorar o relacionamento da famlia com a criana: - Identificar as qualidades da criana pode ajudar a famlia a valoriz-la e a fazer o mesmo; - Manter uma atitude gentil, delicada, respeitosa, utilizando palavras e gestos afetivos, permite aos membros da famlia ter a coragem ou a oportunidade de exteriorizar sentimentos e atitudes amorosas; - Demonstrar preocupao e interesse pela criana e sua famlia (sobre sade, reaes, alimentao, sentimentos, sono, conforto, repouso, recreao/lazer, vida domstica, preocupaes, atendimento que vem sendo realizado) pode aprimorar a capacidade de observao e de cuidado familiar e aumentar o nvel de responsabilidade da famlia para com a criana, alm de amparar o planejamento da assistncia de enfermagem. As crenas religiosas dos pais e tambm da criana devem ser respeitadas e sua f estimulada e estabelecida. Geralmente os hospitais dispem de lderes religiosos para atender a maioria dos credos. Outros aspectos, como tenses presentes no ambiente e condies operacionais dos cuidados de enfermagem devem ser resolvidas ou prevenidas por aes administrativas, se possvel, de forma a no interferir na qualidade dos cuidados pr-operatrios.

Bibliografia 1. Curti P. Cirurgia peditrica. So Paulo: Sarvier; 1972. 2. Soares LD, Costenaro RGS, Socal ES. O processo de humanizao no atendimento prestado nas unidades de internaes peditricas. In: Costenaro RGSo, editor. Cuidando em enfermagem: pesquisa e reflexes. Santa Maria: Centro Universitrio Franciscano; 2001. 3. Borba RIHd. Participao dos pais na assistncia criana hospitalizada. In: al. Ce, editor. O cotidiano de enfermagem peditrica. So Paulo: Atheneu; 1999. 4. Angelo M. Com a famlia em tempos difceis - uma perspectiva de enfermagem [livre docncia]. So Paulo: Universidade de So Paulo; 1997. 5. Wong DL. Whaley & Wong - Enfermagem peditrica. Elementos essenciais interveno efetiva. So Paulo: Guanabara Koogan; 1999. 6. Elsen I, Patrcio ZM. Assistncia criana hospitalizada: tipos de abordagem e suas implicaes para a enfermagem. In: Schmitz EM, Silva ATR, Boehs AE, Oliveira AS, Mello D, editores. A enfermagem em pediatria e puericultura. Rio de
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Janeiro: Atheneu; 1989. p. 169-179. 7. Deering CG, Coddy DI. Communicating with children and adolescents. American Journal of Nursing 2002;102(3):34. 8. Silva MJP. Comunicao tem remdio. So Paulo: Gente; 2001. 9. Sadala MLA, Antonio ALO. Interagindo com a criana hospitalizada: utilizando tcnicas e medidas teraputicas. Revista Latino-Americana de Enfermagem 1995;3(2):93-106. 10. Carvalho A, Andrade C, Campo I. Cirurgia a brincar. Revista Cidade Solidria 2002(8):90-97. 11. Lcia A, Esparteiro A, Batalha I, Lopes JS. O bloco operatrio visto pela criana. In: Hospital Distrital de Santarm; 2002. 12. Sigaud HdS, et al. Enfermagem peditrica - o cuidado de enfermagem criana e ao adolescente. So Paulo: EPU; 1996.

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