Protocolos

Protocolos
de cuidado sade
e de organizao
do servio
Marcos Azeredo Furquim Werneck
Horcio Pereira de Faria
Ktia Ferreira Costa Campos
Belo Horizonte
Nescon UFMG
2009
Belo Horizonte
Nescon UFMG
2009
Protocolos
de cuidado sade
e de organizao
do servio
Projeto Grfico
Marco Severo, Rachel Barreto e Romero Ronconi
Diagramao
Ariana da Cunha Ferreira Paz
2009, Ncleo de Educao em Sade Coletiva
A reproduo total ou parcial do contedo desta publicao permitida desde que seja citada a fonte e a finalidade no seja
comercial. Os crditos devero ser atribudos aos respectivos autores.
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Werneck, Marcos Azeredo Furkim
Protocolo de cuidados sade e de organizao do servio / Marcos
Azeredo Furkim Werneck, Horcio Pereira de Faria e Ktia Ferreira
Costa Campos. Belo Horizonte: Nescon/UFMG, 2009.
90p. : il., 22x27cm.
Pblico a que se destina: Profissionais da sade ligados
estratgia da Sade da Famlia.
ISBN: 978-85-7825-021-8
1.Servios de Sade/normas. 2. Administrao de Servios de Sade.
3. Protocolos. 4.Protocolos Clnicos. 5. Educao Mdica. I. Faria,
Horcio Pereira de. II. Campos, Ktia Ferreira Costa. III. Ncleo de
Educao em Sade Coletiva da Faculdade de Medicina/UFMG
(Nescon). IV. Ttulo.
NLM: WA 525
CDU: 614
W491p
Universidade Federal de Minas Gerais
Reitor: Ronaldo Tadeu Pena
Vice-Reitora: Heloisa Maria Murgeu Starling
Pr-Reitoria de Ps-Graduao
Pr-Reitora: Elizabeth Ribeiro da Silva
Pr-Reitoria de Extenso
Pr-Reitora: ngela Imaculada de Freitas Dalben
Coordenador do Centro de Apoio Educao a Distncia (CAED)
Coordenadora: Maria do Carmo Vila
Escola de Enfermagem
Diretora: Marlia Alves
Faculdade de Educao
Diretora: Antnia Vitria Soares Aranha
Faculdade de Medicina
Diretor: Francisco Jos Penna
Faculdade de Odontologia
Diretor: Evandro Neves Abdo
Ncleo de Educao em Sade Coletiva da
Faculdade de Medicina / UFMG (Nescon)
7
Sumrio
Apresentao dos autores.....................................................................................................6
Apresentao do Programa gora - Especializao em Sade da Famlia........................7
Apresentao da Unidade Didtica II....................................................................................8
Introduo ao mdulo..........................................................................................................10
Seo 1 | O emprego de protocolos nos servios de sade..............................................13
Parte 1 | O emprego dos protocolos na organizao dos servios de sade..........................15
Parte 2 | Meu municpio utiliza protocolos?.............................................................................19
Parte 3 | O conceito de cuidado e a utilizao dos protocolos em servios de sade............21
Parte 4 | As linhas de cuidado.................................................................................................27
Parte 5 | As linhas-guia............................................................................................................29
Parte 6 | O que so protocolos?..............................................................................................31
Parte 7 | Protocolos de cuidado sade: protocolos clnicos.................................................34
Parte 8 | Protocolos de cuidado sade: protocolos de organizao dos servios................36
Parte 9 | Protocolos, gesto do servio e processo de trabalho.............................................38
Parte 10 | Questes que se impem para as equipes de sade com o
emprego de protocolos...........................................................................................................40
Parte 11 | O emprego de tecnologia, o fetiche da tecnologia e a organizao
dos servios de sade............................................................................................................42
Parte 12 | Riscos e limites no emprego dos protocolos....................................................45
Parte 13 | Consequncias da utilizao de protocolos.......................................................49
Seo 2 | Como elaborar protocolos...................................................................................51
Parte 1 | Aspectos gerais na elaborao de um protocolo de cuidado sade.................53
Parte 2 | Elaborao de protocolo clnico...........................................................................62
Parte 3 | Elaborao de protocolo de organizao dos servios........................................65
Concluso do mdulo..........................................................................................................77
Referncias ...........................................................................................................................81
Apndices............................................................................................................................87
Anexo..............................................................................................................................89
Apresentao dos autores


Cirurgio-dentista pela Universidade Federal
de Minas Gerais (UFMG). Especialista em
Odontologia Social pela Faculdade de Odontologia
da Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais
(PUC/MG). Doutor em Odontologia Social/Sade
Coletiva pela Universidade Federal Fluminense.
Professor Associado da Faculdade de Odontologia/
UFMG. Membro da Comisso de Assessoramento
Coordenao Nacional de Sade Bucal do
Ministrio da Sade.

Mdico pela Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
Especialista em Medicina Social. Mestre em
Sade Ocupacional. Professor-assistente do
Departamento de Medicina Preventiva e Social da
Faculdade de Medicina da UFMG. Pesquisador do
Ncleo de Educao em Sade Coletiva (Nescon).
Membro do Ncleo de Estudos de Sade e Paz/
Departamento de Medicina Preventiva e Social
da UFMG e do Grupo de Estudos de Sade do
Trabalhador Rural (GESTRU).
Enfermeira pela Universidade Federal de Minas
Gerais (UFMG). Especialista em Administrao
em Unidades Bsicas de Sade pela Organizao
Panamericana de Sade OPAS/Secretaria de
Sade Distrito Federal em convnio com o Centro
Universitrio de Braslia (CEUB). Mestre em
Enfermagem pela UFMG. Professora do Curso de
Enfermagem da Faculdade de Cincias da Sade
da Universidade FUMEC. Membro do Conselho
Regional de Enfermagem - Minas Gerais (do
(COREN-MG). Membro da Cmara Tcnica de
Ateno Bsica do COREN-MG.
Apresentao do Programa gora
Especializao em Sade da Famlia
Os textos que compem o Curso so resultado
do trabalho interdisciplinar de profissionais da
UFMG, de outras universidades e do servio de
sade. Os autores so especialistas em suas reas
e representam tanto a experincia acadmica,
acumulada no desenvolvimento de projetos de
formao, capacitao e educao permanente em
sade, como na vivncia profissional.
A perspectiva que este curso de especializao
cumpra importante papel na qualificao dos
profissionais de sade, com vista consolidao da
Estratgia Sade da Famlia e no desenvolvimento
do Sistema nico de Sade, universal e com maior
grau de equidade e qualidade.
A coordenao do CEABSF oferece aos alunos
que conclurem o curso oportunidades de poder,
alm dos mdulos finalizados, optar por mdulos
no cursados, contribuindo, assim, para seu
processo de educao permanente em sade.
O Curso de Especializao em Sade da Famlia,
na modalidade a distncia, uma realizao da
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG),
por meio do Ncleo de Educao em Sade
Coletiva (Nescon)/Faculdade de Medicina, com a
participao da Faculdade de Odontologia, Escola
de Enfermagem, Escola de Educao Fsica,
Fisioterapia e Terapia Ocupacional e da Faculdade de
Educao. Essa iniciativa apoiada pelo Ministrio
da Sade Secretaria de Gesto do Trabalho e da
Educao em Sade (Sgetes)/Universidade Aberta
do SUS (UNASUS) e pelo Ministrio da Educao
Sistema Universidade Aberta do Brasil.
O curso integra o Programa gora do Nescon
e, de forma interdisciplinar, interdepartamental,
interunidades e interinstitucional, articula aes de
ensino pesquisa extenso. Alm do Curso, o
Programa atua na formao de tutores, no apoio
ao desenvolvimento de mtodos, tcnicas e
contedos correlacionados educao a distncia
e na cooperao com iniciativas semelhantes.
direcionado a mdicos, enfermeiros e cirurgies-
dentistas e outros integrantes de equipes de Sade
da Famlia. O curso tem seu sistema instrucional
baseado na estratgia de educao a distncia.
Cadernos de Estudo e outras mdias, como DVD,
vdeos, com um conjunto de textos especialmente
preparados, so disponibilizados na biblioteca
virtual, como ferramentas de consulta e de
interatividade. Todos so instrumentos facilitadores
dos processos de aprendizagem e tutoria, nos
momentos presenciais e a distncia.
Para informaes detalhadas consulte:
CEABSF e Programa gora:
www.nescon.medicina.ufmg.br/agora
Biblioteca Virtual:
www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca
Apresentao da
Unidade Didtica II
Disciplinas optativas
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A Unidade Didtica II (UDII) do Curso de Especializao em Sade da
Famlia, da qual faz parte esta publicao, formada por mdulos relati-
vos a disciplinas optativas, entre as quais voc pode escolher um nmero
suficiente para integralizar 180 horas (12 crditos). Com as 180 horas (12
crditos) de disciplinas obrigatrias cursadas na Unidade Didtica I, fica
completado o mnimo de 360 horas (24 crditos) necessrio integraliza-
o da carga horria total do Curso.
Nesta UD II, o propsito possibilitar a voc atender as suas necessi-
dades prprias ou de seu cenrio de trabalho, sempre na perspectiva de
sua atuao como membro de uma equipe multiprofissional. Dessa for-
ma, procura-se contribuir para a consolidao do Sistema nico de Sade
(SUS) e para a reorganizao da Ateno Bsica Sade (ABS), por meio
da estratgia Sade da Famlia.
O leque de ofertas amplo na UD II. Envolve disciplinas de 60 horas --
sade da mulher, sade do idoso, sade da criana, sade bucal, sade do
adulto, urgncias e sade mental disciplinas de 30 horas, que visam s
necessidades profissionais especficas -- como sade da criana: doenas
respiratrias, agravos nutricionais; sade do trabalhador educao fsica,
entre outras.
Endemias e epidemias so abordadas em disciplinas que desenvolvem
aspectos da Ateno Bsica para a leishmaniose, dengue, tuberculose,
hansenase, etc.
Caractersticas atuais voltadas para grandes problemas sociais -- como
sade ambiental -- tambm so abordadas em disciplinas especficas. A Fa-
mlia como foco da Ateno Bsica uma das disciplinas da UD II e traz uma
base conceitual importante para as relaes que se processam no espao
da equipe de Sade da Famlia, e do Ncleo de Apoio Sade da Famlia.
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Para informaes detalhadas consulte:
CEABSF e Programa gora: www.nescon.medicina.ufmg.br/agora
Biblioteca Virtual: www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca
Por seu carter de instrumentos para a prtica profissional e para os
aspectos metodolgicos, duas disciplinas so sugeridas a todos os alunos,
entre as disciplinas optativas: Protocolos de cuidado sade e organiza-
o do servio e Projeto social: sade e cidadania.
Para atender bem s necessidades pessoais, sugere-se que voc, an-
tes da opo de matrcula nessas disciplinas, consulte seus contedos
disponveis na biblioteca virtual.
Esperamos que a UD II seja compreendida e utilizada como parte de
um curso que representa mais um momento de seu processo de desen-
volvimento e de qualificao constantes.
10
Introduo ao Mdulo
Protocolos so considerados importantes instrumentos para o
enfrentamento de diversos problemas na assistncia e na gesto dos
servios. Orientados por diretrizes de natureza tcnica, organizacional e
poltica, tm, como fundamentao, estudos validados pelos pressupostos
das evidncias cientficas. A literatura recente mostra, em relao aos
protocolos, nmero mais alto de estudos sobre os protocolos de ateno
sade, em relao aos de organizao de servios. Tm como foco a
padronizao de condutas clnicas e cirrgicas em ambientes ambulatoriais
e hospitalares. Em sua maioria, protocolos clnicos esto baseados em
evidncias cientficas, envolvem a incorporao de novas tecnologias e
do nfase s aes tcnicas e ao emprego de medicamentos.
Encontramos, tambm, estudos sobre protocolos assistenciais,
protocolos de ateno, protocolos de cuidado, protocolos de
acompanhamento e avaliao, protocolos de organizao da ateno,
entre outras denominaes. Em um primeiro momento, esta diversidade
de categorias pode causar alguma dificuldade. No entanto, direcionados
por diretrizes diferenciadas, acabam por ser agrupados, quanto natureza,
como protocolos clnicos e protocolos de organizao dos servios.
Em geral, as diretrizes mantm relao direta com as diretrizes
do modelo de ateno. No caso do Sistema nico de Sade (SUS), as
diretrizes maiores so as da Constituio Brasileira: atendimento integral,
com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios
assistenciais (PAIM, 2004). Essas diretrizes vm sendo constantemente
reafirmadas e normatizadas em eventos importantes para a construo do
modelo proposto pelo SUS, como as conferncias de sade e, da mesma
forma, as conferncias de consenso, voltadas para discusso e obteno
de pautas diagnsticas, teraputicas e preventivas para determinadas
doenas e agravos, e a adoo de protocolos assistenciais para o
desenvolvimento de melhores prticas nos processos de trabalho em
sade (PAIM, 2004).
11
Tambm as Normas Operacionais de Assistncia Sade (NOAS) de
2001 e 2002, alm de defnirem bases de prtica para a ateno bsica,
propuseram a criao de protocolos para a assistncia mdica. De acordo
com Paim (2004), foram medidas centradas em padres estabelecidos
pela comunidade cientfca e nos elementos do processo de trabalho no
sentido de aprimorar o atendimento e aumentar a satisfao dos usurios.
Por meio da Portaria GM/MS 816, de 31/05/2005, o Ministrio da
Sade constituiu o Comit Gestor Nacional de Protocolos de Assistncia,
DiretrizesTeraputicas e Incorporao Tecnolgica em Sade. Essa
Portaria levou em considerao algumas situaes, conforme se segue:
superao do elevado grau de dependncia do pas na incorporao
de equipamentos e insumos mdicos;
Necessidade de defnir critrios para avaliao, aprovao
e incorporao, no mbito do SUS, de protocolos clnicos e
assistenciais, diretrizes teraputicas e outras tecnologias, tendo
por base seus impactos na sade da populao e na organizao
dos servios;
Necessidade de identifcar e ordenar os protocolos clnicos e
assistenciais existentes e em elaborao no mbito do Ministrio
da Sade;
Necessidade de racionalizar os gastos pblicos com a incorporao
de novos procedimentos e tecnologias;
Necessidade de estabelecer processos permanentes de
incorporao e reviso dos protocolos clnicos e assistenciais e
tecnologias em sade, tendo por base as evidncias cientfcas
disponveis, os benefcios e riscos para sade dos usurios, o
custo-efetividade e o impacto na organizao dos servios e na
sade da populao.
Em 2006, o Pacto pela Sade buscou induzir a qualidade do atendimento,
propondo que o mesmo esteja amparado em procedimentos, protocolos e
instrues de trabalho normatizados (BRASIL, 2006)
Como decorrncia desses movimentos institucionais, e diante da
expanso e consolidao da ateno bsica e da estratgia de Sade da
Famlia (SF), a utilizao de protocolos passou a fazer parte do trabalho
cotidiano da maioria dos municpios brasileiros. Muitos deles passaram a
elaborar seus prprios protocolos, diante das necessidades de sade que
lhes eram peculiares. Porm, em um nmero considervel de municpios,
esto sendo adotados os protocolos produzidos e preconizados pelo
12
Ministrio da Sade ou pelas secretarias estaduais. Em especial no caso
de Minas Gerais, foi estabelecido um processo de elaborao de linhasguia
que vm orientando as prticas dos servios de sade e consolidando
o emprego de protocolos. Portanto, podemos afrmar que todos os
municpios habilitados em algum formato de gesto do SUS fazem a
utilizao rotineira de protocolos na organizao de suas aes de sade.
importante salientar que os protocolos, por seguirem as diretrizes
do SUS, no so neutros e exercem marcada infuncia na construo
do modelo de ateno. So estratgias fundamentais, tanto no processo
de planejamento, implementao e avaliao das aes, quanto na
padronizao das aes e do processo de trabalho. Dessa forma, podem
ser considerados elementos importantes para a obteno de qualidade
dos servios.
Os protocolos apresentam limites. Por isso, embora alicerados em
referncias cientfcas e tecnolgicas, no devem ser tomados para
alm de sua real dimenso. Sua utilizao, desprovida de avaliao, de
acompanhamento gerencial sistemtico e revises cientfcas peridicas,
constitui signifcativo risco de se produzir um processo de trabalho pobre
e desestimulante, em que planejamento e avaliao no acontecem e em
que, para gestores e trabalhadores, no h lugar para a renovao e a
inovao.
Considerando essas premissas e outras que vamos discutir, esperamos
que, aps cursar este mdulo, voc seja capaz de:
Compreender a importncia do emprego dos protocolos em
servios de sade da rede pblica na construo do processo de
trabalho e do modelo de ateno em sade;
Saber os limites e possibilidades da utilizao de protocolos;
Utilizar protocolos em seu dia-a-dia;
Identifcar as diferenas e as semelhanas entre linhas-guia e
protocolos, sejam eles clnicos ou de organizao dos servios;
Utilizar as diretrizes de elaborao de um protocolo, passos e
fontes necessrias a essa elaborao.
Para cumprir estes objetivos, organizamos o mdulo nas seguintes sees:
Seo 1 - O emprego dos protocolos na organizao dos serviosde sade
Seo 2 - Como elaborar protocolos
Seo 1
O emprego de protocolos nos
servios de sade
14
Nesta seo abordaremos os aspectos gerais do emprego dos
protocolos nos servios de sade:
Parte 1 - O emprego dos protocolos na organizao dos servios de sade
Parte 2 - Meu municpio utiliza protocolos?
Parte 3 - O conceito de cuidado e a utilizao dos protocolos em
servios de sade
Parte 4 - As linhas de cuidado
Parte 5 - As linhas-guia
Parte 6 - O que so protocolos?
Parte 7 - Protocolos de cuidado sade: protocolos clnicos
Parte 8 - Protocolos de cuidado sade: protocolos de organizao dos servios
Parte 9 - Protocolos, gesto do servio e processo de trabalho
Parte 10 - Questes que se impem para as equipes de sade com o
emprego de protocolos
Parte 11 - O emprego de tecnologia, o fetiche da tecnologia e a
organizao dos servios de sade
Parte 12 - Riscos e limites no emprego dos protocolos
Parte 13 - Consequncias da utilizao de protocolos
Ao final desta seo, esperamos que voc seja capaz de conhecer
e diferenciar os aspectos conceituais referentes a protocolos e esteja
embasado para a elaborao dos mesmos.
15
O emprego dos protocolos
na organizao dos servios
de sade
Parte
1
Antes de iniciarmos nossas discusses sobre protocolos, vamos
acompanhar uma situao vivida pela Equipe Verde, da Unidade de Sade
de Vila Formosa, do municpio de Curupira. Embora no se constitua em
um problema prioritrio, o tipo de situao que acontece com relativa
frequncia e pode, dependendo das circunstncias, interferir no processo
de trabalho da equipe.
Uma situao de rotina: o cafezinho nas reunies da Equipe Verde
Na quarta-feira pela manh vai acontecer a reunio quinzenal
da Equipe Verde. Na ltima reunio, em uma discusso sobre o
comportamento da equipe, foram levantados pequenos problemas
como o horrio de incio, que no estava sendo respeitado por alguns, a
quantidade de conversas paralelas, a falta de cadeiras, gente entrando
e saindo a toda hora, pessoas atendendo o celular, o caf fraco e doce
e os biscoitos sempre meio velhos. Chegaram concluso de que
deveriam mudar algumas situaes, pactuaram essas mudanas e
fizeram uma diviso das tarefas.
O caf e os biscoitos ficaram sob a responsabilidade das agentes
comunitrias de sade (ACS) Aline e Mariana, da mdica Renata e da
auxiliar de enfermagem Joana. To logo terminou aquela reunio, elas
Foto: Zirlene Lemos
16
trataram de se reunir e resolver o que estava sob a responsabilidade
de cada uma.
A deciso sobre os biscoitos foi rpida, pois, tradicionalmente,
todos gostam muito do biscoito de polvilho com queijo da Padaria
Natal e dos biscoitos Maria, desde que bem crocantes. Mariana, que
mora perto da padaria, ficou incumbida de encomend-los para o dia
da reunio.
Quanto ao caf, o problema era aparentemente simples. Quem
sempre fazia o caf era o ACS Marco Antnio que, por morar prximo
unidade de sade, j o trazia pronto de casa. Nas ltimas reunies,
esse produto no vinha agradando e a queixa era de que ele estava
sempre frio, fraco e muito doce. Portanto, o que tinham que fazer era
mudar a qualidade do caf.
Porm, a deciso sobre o caf no foi to tranquila assim. Renata
ponderou que o caf ficaria melhor se fosse feito na unidade, na hora
da reunio, com o que todos concordaram. Concordaram, tambm,
que este deveria ser mais forte e menos doce. E passaram a discutir
sobre quem iria fazer o caf. Ento, descobriram que cada uma fazia
de um jeito.
Aline colocava um litro de gua, seis colheres de sopa bem cheias
de acar e duas e meia de p de caf, recolhido em um coador de
pano. Fervia a gua com o acar, passava o caf em uma panela
de ferro e, em seguida, o transferia para a garrafa trmica. Disse que
aprendera este processo em casa, com a me, que gostava de tomar
caf a toda hora. Como sua famlia era grande e no havia muito
dinheiro, estava acostumada com o cafezinho mais ralo e doce.
Ao ouvir Aline, Joana disse que fazia caf praticamente igual e que
a nica diferena era que coava o caf direto na garrafa.
Mariana comentou que, com essas receitas, o caf continuaria
doce, ainda fraco e no resolveria o problema. Ento, contou como
fazia. Disse que enchia a garrafa trmica com gua, entornava-a na
chaleira e fervia aquela quantidade, sem acar. Colocava entre trs e
quatro colheres das de sopa de p de caf e passava o caf com filtro
de papel, direto na garrafa. Dessa forma, as pessoas teriam a liberdade
de adoar com acar ou adoante, conforme sua preferncia.
Aline e Joana argumentaram que a frmula de Mariana iria criar um
problema, pois precisariam de colherinhas para mexer o caf antes de
tom-lo e no havia nenhuma na unidade. O melhor, ento, era o caf
j vir adoado, por ser mais prtico e, alm disso, era como a maioria
das pessoas gostava.
Renata tambm no gostava de caf com acar, mas, diante
do argumento apresentado, concordou em adoar o caf. Contudo,
props que fosse utilizado apenas um pouco de acar. Disse que havia
aprendido a fazer caf com a me. A sua medida de gua tinha, como
referncia, copos de vidro (aqueles de requeijo) equivalentes a mais
17
A demanda estabelecida pela equipe obrigou os responsveis pelo
caf a se aproximarem do problema (caf fraco, frio e doce, pessoas
insatisfeitas), conhecer o objeto (tipos de caf) e clarear a finalidade
(pessoas satisfeitas com o caf) para, ento, implantar, com os meios
(saberes sobre como fazer caf, utenslios, ingredientes) e os agentes (as
pessoas e sua insero no enfrentamento do problema), as aes que
permitissem o alcance do produto desejado (caf quente, forte e saboroso).
Tudo isso num processo de trabalho em que cada um dos elementos foi
to importante quanto o outro.
A situao apresentada enfoca uma tomada de deciso conjunta em
que, na maioria das vezes, surgem formas diferentes de se fazer a mesma
coisa. Isso ocorre em funo de que as pessoas so diferentes, agem e
tm percepes diversas sobre o mesmo problema. Consequentemente,
podem divergir nos modos de pensar as solues e implementlas. Tudo
isto, de alguma forma, relaciona-se com a insero dos sujeitos no mundo,
sendo o reflexo de suas histrias de vida, suas bagagens culturais e,
portanto, seus valores, princpios e comportamentos. Aline, Joana, Mariana
ou menos 250 ml. O nmero de copos era o necessrio para encher a
garrafa. Para cada copo de gua, ela colocava duas colheres de sopa
bem rasinhas de acar e uma colher bem cheia de p. E utilizava filtro
de papel. Quando a gua fervia, ela enchia a garrafa com aquela gua
quente, para aquec-la. Deixava a gua ali um pouquinho e a retornava
chaleira para ferver novamente. Em seguida, colocava o porta-filtro,
com o filtro de papel j com o p, na boca da garrafa, tampando-a
para no esfriar. Quando a gua tornava a ferver, ela passava o caf
direto na garrafa. De acordo com Renata, esta manobra permitia que
o caf ficasse quente por mais tempo. Em sua opinio, o caf ficava
forte, pouco doce e muito saboroso. E, desta forma, poderiam fazer
uma garrafa de cada vez, evitando desperdcio e tomando sempre um
cafezinho novo.
Ento, elas resolveram fazer a receita de Renata. Como a unidade
possua um fogareiro, mas no havia nada para fazer o caf, Renata
se disps a trazer, apenas para aquela reunio, todos os ingredientes
e utenslios necessrios. E definiram que, ao final da reunio, iriam
avaliar a mudana com a equipe e decidir, juntos, como fazer da em
diante.
Na quarta-feira, o caf fez o maior sucesso! Agradou a todos e foi
sugerido que a receita fosse padronizada para que, independentemente
de quem fizesse o caf, ele sempre ficasse do jeito que fora servido
naquele dia.
18
e Renata desejaram enfrentar e resolver o problema. Todas iriam fazer o
caf. S que, certamente, o teriam feito em quatro formas diferentes que
no necessariamente significaria a superao do problema levantado pela
equipe. Todas as receitas resultavam em caf e estavam respaldadas em
experincias socioculturais legitimadas por histrias familiares e condies
materiais, que significam valores e hbitos em uma sociedade. Mas, que
resultavam em produtos diferentes.
Sintetizando, no caso do caf feito pelos membros da Equipe
Verde, podemos perceber um processo que teve incio com avaliao
e identificao do problema, definio de responsveis pela busca de
soluo e estabelecimento de um prazo. Percebe-se, ainda, a participao
de todos que tinham a responsabilidade de solucionar o problema, bem
como a participao da equipe avaliando e definindo a padronizao.
Julgamos que esse caso vivenciado pela Equipe Verde possa nos ajudar
a compreender o processo de construo e implantao de protocolos.
Pois no processo de padronizao que vamos encontrar o espao por
onde transitam os protocolos.
No seu trabalho na equipe de Sade da Famlia ou mesmo em sua vida particular,
voc consegue identificar alguma situao ou problema semelhante ao exemplo
ilustrado? Como foi que voc ou a sua equipe lidou com o problema?
Guarde em seu portflio. Consulte, no cronograma da disciplina, os outros
encaminhamentos solicitados para esta atividade.
Atividade 1
19
Meu municpio utiliza protocolos?
Com a descentralizao, a autonomia dos municpios tem sido um dos
mais importantes avanos alcanados pelo Sistema nico de Sade (SUS).
Em muitos deles, a construo do sistema de sade vem se consolidando
medida que se alcana um processo estruturado de gesto, no qual,
entre outros, o emprego de protocolos tem sido uma maneira de efetivar
o modelo de ateno proposto pelo SUS.
Porm, em um grande nmero de municpios, a discusso sobre o
emprego dos protocolos no acontece ou, quando acontece, no de
forma clara, participativa ou democrtica. Possivelmente essa situao
tenha a ver com a conduo da gesto do processo de trabalho, ou
seja, com a forma como gestores e trabalhadores esto realizando suas
atividades cotidianas. Neste sentido, com o objetivo de compreender
possveis causas dessa situao, duas ocorrncias relativamente
frequentes merecem ser enfocadas.
Em alguns municpios, os gestores no se posicionam e delegam aos
profissionais as responsabilidades da conduo das aes de sade. No
h intervenes no processo de trabalho e no so institudos momentos
de avaliao. Nesses locais, muitos de ns estamos fazendo as aes
cotidianas com a utilizao de tecnologias que aprendemos h algum
tempo e que nem sempre realizamos de forma refletida ou crtica. Algo
muito cmodo para ns: sempre fizemos assim e est respondendo bem.
Ento, por que inventar moda e tentar fazer diferente? Mudar? Vai dar
muito trabalho.
Em outros municpios os gestores chamam para si a responsabilidade
de definio pela adoo dos protocolos e apenas comunicam sua
implantao. Essa situao pode ocasionar acomodao dos profissionais
e resultar em um trabalho rotineiro e desestimulante.
Parte
2
20
Nas duas situaes, a falta de problematizao do processo de
trabalho no permite que os protocolos tenham significado para seu
cotidiano. Raramente refletimos sobre eles. Na maioria das vezes,
tanto o gestor quanto a equipe no se preocupam com a existncia e/
ou o acompanhamento de protocolos no dia-a-dia de nosso trabalho.
Poderemos at ficar com a impresso de que o emprego de protocolos
no se constitui em uma ao importante na construo do programa de
Sade da Famlia (PSF) de nosso municpio.
Como j afirmamos na introduo deste mdulo, com a expanso e
consolidao de estratgias de organizao do SUS, grande parte dos
municpios brasileiros instituiram o emprego de protocolos, passaram a
elaborar seus prprios protocolos ou adotaram protocolos produzidos e
preconizados pelo Ministrio da Sade ou pelas secretarias estaduais.
O seu municpio adotou algum protocolo? Voc ou outro profissional,
representando sua equipe, participou da elaborao de algum protocolo
ou discutiu a implantao de algum j existente, do Ministrio da Sade,
por exemplo? Ou ser que voc est seguindo protocolos sem discusso e
crtica sobre eles?
Temos que nos informar sobre
os protocolos que esto sendo
empregados em nosso municpio,
conhec-los e discutir sobre sua
adequao e pertinncia diante das
necessidades de sade da populao.
Procurar, tambm, conhecer outros
protocolos definidos pelo Ministrio
da Sade, a Secretaria Estadual de
Sade, a Organizao Mundial de
Sade ou por outro municpio. Isso
pode introduzir novos conhecimentos,
produzir boas reunies de trabalho,
melhorar as relaes de nossa
equipe, instigar-nos a trabalhar com
mais prazer e compromisso e, quem
sabe, levar-nos produo de algum
protocolo novo. Ou seja, o emprego
crtico e consciente de protocolos
nos torna sujeitos na construo do
processo de trabalho de nossa equipe.
Pense nisso!
21
O conceito de cuidado e a
utilizaodos protocolos em
servios de sade
Neste espao vamos apresentar alguns conceitos importantes para
o processo de organizao dos servios de sade. Esses conceitos so
enunciados pelo Ministrio da Sade e por alguns autores consagrados
pela literatura.
De certa forma, algumas vezes, dizem a mesma coisa em relao s
aes de sade. Noutras, apresentam particularidades. Assim, conceitos
como cuidado, ateno sade e assistncia podero aparecer com
formatos muito semelhantes. Algumas vezes, sero mais clnicos;
outras, mais voltados para a organizao das aes na unidade e no
territrio; noutras, sero um misto das duas primeiras classificaes.
Mas, certamente, sua natureza, mais clnica ou mais de organizao dos
servios estar sempre orientada por diretrizes provenientes do SUS e/ou
respaldada pelas evidncias cientficas que embasam suas aes.
Por isso, antes de entrarmos na discusso desses conceitos,
importante compreendermos a importncia das diretrizes na definio de
protocolos cujo emprego fundamental no processo de organizao dos
servios de sade.
Diretrizes
Na Constituio Federal, as diretrizes do SUS enfatizam o atendimento
integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos
servios assistenciais. Elas orientam a organizao dos servios e o aporte
de cincia e tecnologia s aes de sade, que muitas vezes acontecem
com o emprego de protocolos.
Parte
3
22
Ao citar a importncia das diretrizes na construo e no emprego de
protocolos em servios de sade, Stein (2005) afirma que:
Com base na teoria de Heidegger, Luz e Miranda (2007) entendem
o cuidado como ocupao e preocupao para fora de si, com o sentido
primeiro de preservao de um outro, caracterizado pela ao de cuidar.
As diretrizes, como uma tecnologia da gesto da clnica, so
recomendaes preparadas de forma sistemtica, com base em
evidncias cientficas, com o propsito de influenciar as decises dos
profissionais de sade e dos pacientes a respeito da ateno apropriada,
em circunstncias clnicas especficas (INSTITUT OF MEDICINE, 1990).
Cuidado em sade
O termo cuidado origina-se do latim (coera) cura e diz respeito a
uma atitude de cuidado, de desvelo, de preocupao e de inquietao
pela pessoa ou objeto estimados. A dedicao e a disponibilidade de
participao, o sentimento de zelo e a responsabilidade realizam o
cuidado (LUZ; MIRANDA, 2007; SILVA JR., 2005).
Para Boff (1999), o cuidado deve ser compreendido como uma parte
fundamental do modo de ser das pessoas, numa situao em que algum
sai de si para centrar-se no outro com carinho. Para o autor, cuidar das
coisas implica ter intimidade, senti-las dentro, acolh-las, respeit-las,
darlhes sossego e repouso. Cuidar entrar em sintonia com, auscultar-lhe
o ritmo e afnar-se com ele.
Citado por Barreto e Moreira (2000), Heidegger destaca o cuidado
como a primeira marca humana. Afrma que:
A qualidade da ateno deve ser mensurada pela melhor integrao
dos servios e aplicao dos recursos disponveis, para obter os
melhores ndices possveis de sade dos usurios do sistema, ao
mais baixo custo de recursos e com os mais baixos riscos e efeitos
adversos sobre os indivduos, as comunidades e o sistema.
Cuidar uma compreenso filosfica e uma atitude prtica frente
ao sentido que as aes de sade adquirem nas diversas situaes em
que se reclama uma ao teraputica, isto , uma interao entre dois
ou mais sujeitos visando ao alvio de um sofrimento ou o alcance de
um bem-estar, sempre mediada por saberes especificamente voltados
para essa finalidade.
importante saber que as diretrizes,
por si s, no geram aes. So
instrumentos direcionadores de
linhas polticas e dependem, em
primeiro lugar, de quem as adota
e como so interpretadas. Ou
seja, dependem da percepo
que se tem do objeto de trabalho.
Neste sentido, a qualidade obtida
nos servios vai depender da
direcionalidade poltica impressa
pelo gestor s aes.
23
Certo dia, ao atravessar um rio, Cuidado viu um pedao de barro.
Logo teve uma ideia inspirada. Tomou um pouco do barro e comeou
a dar-lhe a forma de uma criatura. Enquanto contemplava o que havia
feito, apareceu Jpiter. Cuidado pediu a Jpiter que soprasse esprito
na criatura que ele havia esculpido, o que Jpiter fez de bom grado.
Quando, porm, Cuidado quis dar um nome criatura, Jpiter o proibiu.
Exigiu que fosse imposto o seu nome. Enquanto Jpiter e Cuidado
discutiam, surgiu, de repente, a Terra. Quis tambm ela conferir o seu
nome criatura, pois afinal, tinha sido feita de barro, material do corpo
da Terra. Originou-se ento uma discusso generalizada. De comum
acordo pediram a Saturno que funcionasse como rbitro. Este tomou a
seguinte deciso, que pareceu justa: voc, Jpiter, deu-lhe o esprito;
receber, pois, de volta este esprito por ocasio da morte dessa
criatura. Voc, Terra, deu-lhe o corpo; receber, portanto, tambm
de volta o seu corpo quando essa criatura morrer. Mas como voc,
Cuidado, foi quem primeiro moldou a criatura, ficar sob seus cuidados
enquanto ela viver. E uma vez que entre vocs h acalorada discusso
acerca do nome, decido eu: esta criatura ser chamada Homem, isto
, feita de hmus, que significa terra frtil (In: BOFF, 2001).
Nessa perspectiva, cuidar tarefa de todos, como cuidar do planeta, do
pas, da cidade, do outro, do familiar ou no-familiar, da criana, do idoso,
do que sofre, do que chora, do que pede e do que no pode pedir.
No sentido de melhor compreender o significado dado por Heidegger
para o cuidado como essncia da existncia humana, vale a pena
conhecer a fbula escrita por Higino, de origem grega e base latina, que
apresentamos a seguir:
A produo de aes de cuidado no dia-a-dia dos servios significa um
conjunto de relaes entre os profissionais e os usurios, cujo objetivo
a incluso, que se concretiza por meio do respeito e da preocupao dos
primeiros em escutar a subjetividade dos segundos. Significa, tambm,
a preocupao com os saberes e tecnologias a serem utilizadas. Dessa
forma, podemos afirmar que o cuidado propicia a existncia de aes que
incluem o acolhimento, a aproximao atenta aos valores, percepes e
comportamentos do usurio diante de problemas e situaes de sade
que acontecem em sua vida. De acordo com Pinheiro e Mattos (2004),
trata-se de um processo de escuta que acontece num sentido mais
global, em que o sujeito emerge em sua especificidade, mas tambm
como pertencente a um determinado contexto sociocultural do qual no
pode ser alijado.
24
Ainda conforme Pinheiro e Mattos (2004), a produo de aes
de cuidado em sade vem possibilitando o avano de um processo
de investigao que envolve tanto os estudos sobre a micropoltica
do trabalho vivo em ato na sade e a transio tecnolgica do campo
quanto os estudos que visam importncia da construo dos processos
relacionais entre mundo tecnolgico e o das necessidades dos usurios,
tendo como foco o olhar sobre as razes instrumentais e comunicativas
que as presidem.
Os autores seguem afirmando que:
Ateno sade
De acordo com Paim (2004), a ateno sade insere-se no campo
disciplinar da Poltica. Surge como resposta social aos problemas e
necessidades no que se refere responsabilidade do Estado em relao
sade dos indivduos e da coletividade. Para esse autor, a ateno
sade pode sofrer influncias do perfil epidemiolgico da populao, que
Observa-se que, num projeto teraputico de ateno integral,
vrios servios alimentam a linha de produo do cuidado. Em
servios de sade centrados no usurio, o elemento estruturante da
assistncia sua necessidade, identificada pela equipe e trabalhada
mediante projetos teraputicos integrados e integralizadores. Esse
tipo de organizao do cuidado implica grande capacidade gestora,
de interlocuo, de negociao, bem como a integrao dos diversos
nveis de ateno para garantia de:
disponibilidade de recursos para alimentar todas as aes;
fluxos assistenciais centrados no usurio, facilitando
referncias e contrarreferncias;
instrumentos que garantam referncia segura aos diversos
nveis de ateno (definio de fluxos regulados, apoio matricial
e outras ferramentas de articulao, central de marcao de
consultas, central de internao, uso de informtica, outros);
garantia de contrarreferncia para o nvel de ateno bsica, em
que se deve construir o vinculo e o acompanhamento permanente
ao usurio sob cuidados das equipes da rede assistencial;
determinao de que a equipe da ateno bsica responsvel
pela gesto do projeto teraputico que ser executado na linha
do cuidado integral, garantindo acompanhamento seguro.
25
depende, fundamentalmente, das condies e estilos de vida (modo de
vida) e se expressa em necessidades (sofrimento, doena, agravos, riscos
e ideais de sade).
Para o Ministrio da Sade (BRASIL, 2009), a ateno sade tudo
que nvolve o cuidado com a sade do ser humano, incluindo as aes e
servios de promoo, preveno, reabilitao e tratamento de doenas.
Na organizao das aes do SUS, o cuidado com a sade est ordenado
em nveis de ateno, quais sejam a ateno bsica, a ateno secundria
e a ateno terciria. Essa estruturao visa melhor programao e
planejamento das aes e servios do sistema. No se deve, porm,
considerar um desses nveis de ateno mais relevante que o outro, porque
a ateno sade deve ser integral. Nem sempre um municpio necessita
ter todos os nveis de ateno sade instalados em seu territrio para
garantir a integralidade do atendimento sua populao. Particularmente
no caso dos pequenos municpios, a garantia da integralidade pode ser
conseguida por meio de pactos regionais que garantam s populaes
dessas localidades acesso a todos os nveis de ateno. A prioridade para
todos os municpios ter a ateno bsica operando em condies plenas
e com eficcia (BRASIL, 2009a).
Assistncia
De forma geral, o conceito de assistncia aparece muito relacionado
s aes de natureza clnica. De acordo com o Dicionrio Aurlio Ferreira
(2004), assistncia significa o ato de assistir. Significa proteo, amparo,
arrimo, socorro mdico ou interveno de pessoas legalmente autorizadas
em certos atos daqueles que tm relativa capacidade civil, para lhes
suprir a deficincia. J assistir, significa estar presente, comparecer,
ver, testemunhar, notar, observar, auxiliar, ajudar, socorrer, favorecer.
Acompanhar doentes para prestar-lhes conforto moral ou material.
Para o SUS, o conceito de assistncia em sade, iluminado pela
concepo ampliada de sade, possivelmente engloba os significados aqui
expressos para cuidado e ateno sade. De acordo com a NOAS 2002,
a organizao dos sistemas locais tem, como objetivo, a garantia do acesso
de toda a populao residente nesses espaos territoriais a um conjunto de
aes e servios correspondente ao nvel de assistncia sade.
26
Cuidado, ateno sade, assistncia e os
protocolos de cuidado sade: uma opo
At aqui procuramos apresentar alguns conceitos sobre cuidado,
ateno sade e assistncia. Possivelmente, ao l-los, voc deve ter
percebido como muitas vezes eles so abordados sem que se consiga
defnir ao certo seus signifcados, chegando a produzir tanto alguma
convergncia quanto alguma ambiguidade conceitual.
Todavia, assim como afrmamos no incio, embora algumas vezes
apresentem semelhanas e diferenas, os termos cuidado, ateno
sade e assistncia acabam por se ocupar, em alguma medida, de um
mesmo objeto: a preocupao de um servio e seus cidados trabalhadores
com as necessidades, problemas e demandas dos cidados usurios. Ou a
preocupao com a organizao das aes na unidade e no territrio, tendo
como princpio o conceito ampliado de sade do SUS.
A nosso ver, entre os conceitos apresentados, o cuidado, pelo sentido
humanizador e tico que guarda, pelo emprego de saberes e tecnologias,
pela abrangncia no processo de organizao das aes e servios e por
ser percebido como essncia da natureza humana e tudo que a cerca,
justifca as bases que nos levaram, neste documento, opo pelo termo
que o intitula: protocolos de cuidado sade.
Desta forma, importante a compreenso de que, daqui em diante,
tanto os protocolos de natureza clnica quanto os de organizao dos
servios devero ser assumidos como protocolos de cuidado sade.
E as atividades previstas neste livro, a serem realizadas por vocs e suas
equipes nas unidades de sade em que trabalham, devero ser guiadas
pela preocupao e pelo compromisso em produzir atos de sade afnados
com os princpios que constituem e do signifcado ao conceito de cuidado
aqui apresentado.
27
As linhas de cuidado
Na organizao do trabalho em equipe nenhum profissional perde seu
campo especfico de ao profissional. O que surge como novo o modo
de abordar e enfrentar os problemas. A equipe se responsabiliza, de forma
compartilhada, por conhecer os usurios, compreender suas demandas,
tratar e propor, com a participao ativa destes, modos de controlar os
seus problemas. A consulta como forma usual de resposta superada por
outra ao de maior amplitude, que passa a ser concebida como cuidado
(BRASIL, 2006).
O cuidado engloba a consulta e a ultrapassa ao inserir outros saberes
e fazeres, numa relao de parceria entre os membros de uma equipe e
desta com o usurio. A aproximao com o usurio traz a chance de se
construir, com ele, a autonomia possvel frente aos seus problemas. Suas
necessidades, demandas e valores passam a ser um objeto central das
aes da equipe. Assim, o trabalho em equipe e o cuidado permitem uma
organizao mais abrangente dos servios de sade, por meio de uma
estratgia denominada linha do cuidado.
De acordo com o Ministrio da Sade:
Parte
4
As linhas do cuidado significam um arranjo organizacional
dos servios de sade em rede, centradas no usurio, visando
integralidade das aes. Requerem profissionais trabalhando de forma
integrada, capazes de perceber o usurio no como um doente, mas
como uma pessoa que traz, em sua demanda, as representaes de
sua histria e as marcas de sua forma de viver: sua insero social, suas
relaes e seus saberes. Ocorrem atravs da utilizao sincronizada de
um conjunto de tecnologias e do trabalho em equipe, voltadas para
o processo de receber os usurios, ouvi-los, encaminh-los e resolver
suas necessidades. Esto baseadas na potencializao do trabalho de
28
cada membro da equipe, valorizando os saberes de cada categoria,
constituindo-se no primeiro momento de um processo de resposta, que
se pretende constante, s necessidades das pessoas (BRASIL, 2006).
Nesta forma de organizao, a necessidade de uma criana, de um
adulto ou de um idoso deve encontrar um conjunto de fluxos interligados
e contnuos, capazes de fazer com que estes usurios encontrem, no
interior dos servios, as aes e os profissionais aptos a responder, a
tempo, a estas demandas. Este processo de trabalho pode colocar o
problema de cada usurio como objeto e responsabilidade de toda a
equipe da unidade, introduzindo um novo fazer, possibilitando acabar
com a fragmentao do atendimento (BRASIL, 2006).
29
As linhas-guia
As linhas-guia so instrumentos que abrigam contedos sobre
determinada rea do conhecimento e de prtica no campo da sade.
Tm o objetivo de determinar, normalizar, padronizar ou regular aes ou
procedimentos. [...] So base para a organizao sistmica dos servios,
como um meio para se alcanar a racionalizao dos recursos, a otimizao do
trabalho, mantendo ou melhorando sua qualidade (ESPRITO SANTO, 2008).
No processo de desenho das redes de ateno sade, as linhas-
guia constituem a diretriz clnica fundamental rea temtica que se
quer considerar. Uma vez que no h uma rede nica que d conta de
todos os problemas de sade, devem ser propostas, entre outras, redes
temticas de ateno mulher e criana, s doenas cardiovasculares,
s doenas oncolgicas, s urgncias e s emergncias, etc. (ESPRITO
SANTO, 2008).
Em relao a uma determinada condio ou doena, uma linha-guia
busca normalizar e integralizar o processo de organizao da ateno
em rede, cobrindo desde as aes de preveno primria, secundria e
terciria at aquelas referentes ateno primria, secundria e terciria.
Caracteriza-se por ordenar o caminhar das pessoas na rede de ateno
sade, estabelecendo os fluxos entre os diversos lugares de ateno
nessa rede. , pois, mais ampla que um protocolo clnico (ESPRITO
SANTO, 2008).
Parte
5
30
As linhas-guia embasam o processo de estruturao do conhecimento
e das aes de um campo do saber em sade, cuja organizao deve se
dar buscando a integrao dos nveis de preveno e de ateno. Nesta
organizao, o emprego de protocolos pode ser bastante til, pois se o
trabalho em uma unidade de sade sensvel aos problemas citados,
parece lcito afirmar que pode ser igualmente sensvel adoo de
mecanismos de gesto.
Em Minas Gerais, a Secretaria de Estado da Sade vem estimulando
o emprego de linhas-guia, desde a concepo e elaborao, at a
implementao nas unidades de sade. At o momento j foram
produzidas, entre outras, as linhas-guia de Ateno ao Pr-Natal, Parto e
Puerprio; Ateno Sade da Criana; Ateno Sade do Adolescente;
Ateno Sade do Adulto (em quatro volumes abordando a tuberculose,
a hansenase, a hipertenso arterial e o diabetes); Ateno Sade do
Idoso; Sade Mental; Sade Bucal e Manual do Pronturio da Famlia.
Pode-se afirmar, ento, que em uma rede de servios de sade as linhas-guia
orientam as aes de determinado setor de forma integralizada, na lgica dos
nveis de ateno.
Para conhecer as linhas-guia da
Secretaria de Estado da Sade de
Minas Gerais, voc pode acessar
o site http://dtr2004.saude.gov.br/
dab/evento/mostra/documentos/
mr/ok15h_marco_antonio_mr16.pdf
31
Quanto sua natureza, os protocolos podem ser clnicos e/ou de
organizao dos servios.
Focando a abordagem clnica, o Ministrio da Sade afrma:
Parte
6
O que so protocolos?
De forma mais sinttica, protocolos so as rotinas dos cuidados e das aes
de gesto de um determinado servio, equipe ou departamento, elaboradas a
partir do conhecimento cientfico atual, respaldados em evidncias cientficas,
por profissionais experientes e especialistas em uma rea e que servem para
orientar fluxos, condutas e procedimentos clnicos dos trabalhadores dos
servios de sade.
Foto: Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte
Os protocolos so recomendaes desenvolvidas sistematicamente
para auxiliar no manejo de um problema de sade, numa circunstncia
clnica especfica, preferencialmente baseados na melhor informao
cientfica. So orientaes concisas sobre testes diagnsticos e
tratamentos que podem ser usados pelo mdico no seu dia-a-dia. Esses
protocolos so importantes ferramentas para atualizao na rea da
sade e utilizados para reduzir variao inapropriada na prtica clnica.
Cada protocolo clnico deve ser delineado para ser utilizado tanto no
nvel ambulatorial como hospitalar (MINISTRIO DA SADE, 2008).
Protocolos clnicos: so instru-
mentos direcionadores da ateno
sade dos usurios, apresentan-
do caractersticas voltadas para a
clnica, as aes preventivas, pro-
mocionais e educativas.
Protocolos de organizao dos
servios: so instrumentos a ser-
vio da gesto dos servios, abran-
gendo a organizao do trabalho
em uma unidade e no territrio, os
fluxos administrativos contidos na
proposta dos servios em rede, os
processos de avaliao e a constitu-
io do sistema de informao, es-
tabelecendo as interfaces entre as
diversas unidades, entre os nveis
de ateno (marcao de consultas,
referncia e contrarreferncia) e com
outras instituies sociais.
Glossrio
32
Abordando o emprego dos protocolos em ambiente hospitalar,
Jacques e Gonalo (2007) afirmam que a gesto do conhecimento tem
possibilitado o uso eficaz do conhecimento em benefcio dos servios, por
meio da construo de protocolos mdico-assistenciais. Para os autores,
desafiando a existncia de tenses e conflitos no interior dos servios
de sade, a gesto do conhecimento fundamenta-se na necessidade
de que a construo desses protocolos funcione como ncleo de
interesse entre gestores e profissionais da sade, tornando-os parceiros
no compartilhamento de ideias, sejam elas de estrutura, processos ou
resultados.
O mesmo raciocnio pode ser adotado quando se pensa no emprego
de protocolos no campo da ateno primria, onde se situam as unidades
bsicas de sade. De acordo com os autores, os protocolos propiciam
processos ricos em aprendizagem organizacional e, como prescrevem
racionalmente os melhores recursos a serem utilizados, so a garantia
da maior probabilidade de resultados assistenciais almejados (JACQUES;
GONALO, 2007).
Algumas vezes, os protocolos so demandados pelos gestores e
profissionais dos servios de sade, a partir de problemas concretos de seu
dia-a-dia. Noutras situaes, podem resultar de diretrizes que signifiquem
a orientao poltica do SUS em cada local e a cada momento. Assim,
conforme afirmamos, os protocolos podem ser instrumentos muito teis
na organizao do processo de trabalho e na resolubilidade das aes de
sade no mbito das unidades de sade. Porm, importante lembrar
que, embora til e necessrio, o emprego de protocolos apresenta limites,
pois pode restringir-se a atos e procedimentos preestabelecidos e no
responder s reais demandas clnicas em diferentes situaes.
Para Campos e Amaral (2007), o trabalho clnico apresenta regularidades
possveis de serem identificadas e descritas em manuais, cadeias de
cuidado ou protocolos. No entanto, a clnica apresenta significativa
variedade de demandas por ateno e esse fato traz a necessidade de que
se combine a padronizao de procedimentos diagnsticos e teraputicos
com as variaes presentes em cada caso. Segundo os autores, esta no
uma questo de fcil equacionamento, uma vez que se torna necessria
a abertura dos profissionais para situaes em que ocorrem imprevistos,
capaz de gerar neles mais autonomia para a conduo do trabalho clnico.
Nesse caso, a funo preponderante da gesto fazer com que a maioria
dos profissionais se sinta tanto motivada para colaborar na elaborao,
acompanhamento e avaliao dos protocolos quanto para realizar os
33
procedimentos clnicos com capacidade de singularizar determinadas
situaes e, de fato, produzir o melhor caminho teraputico exigido
em cada caso. Enfim, os autores sugerem a adoo de uma gesto
democrtica que produza a reorganizao do processo de trabalho nas
unidades de sade, invertendo a lgica das linhas de produo para a
organizao da ateno aos pacientes com autonomia profissional e clara
definio de responsabilidade clnica
Considerando o uso de protocolos na unidade de sade em que voc trabalha,
responda s seguintes questes:
Quais as estratgias de sua equipe para implantao de protocolos?
Que dificuldades e facilidades voc identifica e qual a sua participao?
Vamos discutir essa questo no frum.
Atividade 2
34
Protocolos de cuidado
sade: protocolos clnicos
Protocolos clnicos, conforme j vimos, so instrumentos direcionadores
da ateno, voltados para a clnica e aes preventivas, promocionais e
educativas. Referem-se ao enfrentamento de determinados problemas de
sade, por meio do emprego de conhecimentos e tecnologias eficientes e
eficazes, respaldados nas evidncias cientficas.
A abordagem dos protocolos clnicos suscita algumas questes. A
primeira delas refere-se tecnologia empregada:
Respondidas essas perguntas, vamos s prximas questes:
Parte
7
Fotos: Peter Ilicciev - Fiocruz Multimagens
Qual o objetivo da adoo de determinado protocolo clnico? A
tecnologia que ele incorpora permite o enfrentamento do problema
de forma adequada? Quais as competncias que os profissionais
necessitam ter para utilizar um protocolo? De que recursos uma
unidade de sade precisa para implementar determinado protocolo?
Com que intensidade a tecnologia empregada nos protocolos
clnicos nos permite discutir e defini-los como a melhor indicao
para as demandas dos usurios? Conhecemos todas as opes
de tecnologia para definirmos por um determinado protocolo em
detrimento de outros?
35
Como exemplo, poderamos citar a situao em que determinado
medicamento A (ou protocolo A) apresenta eficcia de 90% para o controle
da presso arterial, mas tem custo to elevado que s ser possvel
disponibiliz-lo a 30% dos hipertensos.
No mercado, existe outro medicamento B (ou protocolo B) com eficcia
de 60% para o controle da presso arterial, a um custo que permite sua
disponibilizao para 70% dos hipertensos. Em resumo, vejamos o Quadro 1.
Ficam, ento, as seguintes questes a serem resolvidas:
Qual a melhor opo para a situao mencionada? O que precisamos
saber para tomar a deciso? Quem participa desse processo de deciso?
* populao beneficiada a populao que teve acesso medicao e, em funo da sua
eficcia, apresentou o resultado esperado do medicamento (melhorou ou teve a sua presso
arterial controlada).
Medicamento
(ou protocolo)
Eficcia
teraputica
Percentual
da populao
coberta
Percentual
da populao
beneficiada*
A 90% 30 27
B 60% 70 42
Protocolos clnicos so teis, necessrios e podem ser efetivos na organizao
do cuidado. Sua nfase reside na tecnologia empregada e na intensidade com
que ela permite a melhor opo de enfrentamento dos problemas existentes.
36
Protocolos de cuidado
sade: protocolos de
organizao dos servios
Os protocolos de organizao dos servios so instrumentos a servio
da gesto, abrangendo a organizao do trabalho em uma unidade e no
territrio, os fluxos administrativos contidos na proposta dos servios em
rede, os processos de avaliao e a constituio do sistema de informao,
estabelecendo as interfaces entre as diversas unidades, entre os nveis de
ateno e com outras instituies sociais.
So referncias para a organizao das diversas aes da(s) equipe(s)
em uma unidade de sade. Exigem que a equipe realize a discusso sobre
a forma como trabalha. Exigem que ela se organize para diagnosticar
situaes e problemas, planejar, decidir pela implementao das aes e
por sua avaliao. E, tambm, que sejam feitas as pactuaes necessrias
e as divises de tarefas e responsabilidades. E, ainda, que seja estabelecido
um processo de avaliao constante do comportamento das pessoas,
tanto na condio de profissionais quanto na de membros da equipe.
Parte
8
Protocolos de organizao dos servios referem-se principalmente organizao
do processo de trabalho. Em relao a essa organizao, exigem a definio do
que fazer e de quem fazer.
37
Considerando os protocolos existentes em sua unidade, tome como exemplo trs
protocolos, sintetize-os, responda s questes a seguir e preencha o quadro:
Voc consegue identificar a natureza de cada protocolo?
Voc os considera atuais e adequados? Reflita e tente responder por qu.
Voc consegue estabelecer alguma relao de custo-benefcio no emprego desses
protocolos?
Voc percebe ganhos na qualidade das aes para a sade das pessoas?
Ou para a gesto da unidade e do sistema?
Atividade 3
Protocolo Natureza Atualidade Adequao
Custo/
Benefcio
Ganhos/
Qualidade
1
2
3
38
Protocolos, gesto do servio
e processo de trabalho
Como vimos, o emprego de protocolos importante e pode ajudar, e
muito, no cuidado e na gesto dos servios de sade. Pode, ainda, por seu
carter cientfico, significar a garantia permanente de avanos, imprimindo
melhor qualidade s aes de cuidado e de gesto. Ou mesmo permitir a
reduo de gastos desnecessrios.
Mas, ser que s esses fatores so suficientes para garantir a estrutura do
processo de trabalho e a construo do modelo de ateno proposto pelo SUS
(CARDOSO 2008; FARIA, 2008; FARIA, 2008b; VASCONCELOS, 2009).
Os protocolos so instrumentos empregados pelos servios diante de
problemas a serem superados ou diante da necessidade de se organizar
melhor as aes. E os servios devem seguir diretrizes em geral so as
diretrizes do SUS que melhor se adequem s necessidades identificadas
nos territrios sob sua responsabilidade. Portanto, so diretrizes polticas.
Ento, os protocolos so instrumentos que no so neutros: ao seguirem
as diretrizes, eles seguem a poltica de sade que as ditam.
Mas, ser que os gestores e os profissionais dos servios tm clareza
quanto a essa poltica?
Parte
9
Fotos: Arquivo Fiocruz - Fiocruz Multimagens
39
Ainda que atuando no mbito do SUS, na estratgia de Sade da Famlia
(SF), ser que esto atentos aos seus princpios e diretrizes?
Ser que o modelo existente , de fato, o modelo preconizado pelo
SUS e por essa estratgia? E o processo de trabalho adotado pela
unidade, resulta de um movimento dos gestores e dos profissionais em
que haja clareza de todos sobre as finalidades, o objeto, os agentes e os
meios? Ser que h a clareza do papel exercido pelos protocolos nesse
processo? Afinal de contas, a servio de que proposta esses protocolos
foram elaborados?
As respostas a estas questes e a clareza sobre os seus significados
so fundamentais para se entender um segundo aspecto, que est
intimamente ligado compreenso do objeto de trabalho.
Qual o objeto? A sade das pessoas? Ou a doena? Nossa principal
preocupao com a cura dos problemas de sade que afetam o corpo das
pessoas? Ou nos preocupamos igualmente em compreender as causas e
os determinantes do processo sade-doena na sociedade em que vivem
essas pessoas? Nosso trabalho individual, fragmentado e centrado
em consultas? Ou estamos preocupados em conhecer o territrio e nos
estabelecer como equipe para potencializar a efetividade em nossas aes?
Precisamos refletir sobre esses aspectos ao utilizar protocolos.
Desenvolver um raciocnio crtico, pois, como instrumentos (meios) no-
neutros, os protocolos podem contribuir para as mudanas necessrias e
os avanos desejados. Ou, ento, para perpetuar modelos e processos de
trabalho indesejveis, ultrapassados e destoantes da proposta do SUS e
da estratgia de SF.
Para refletir
Como vimos, o emprego de protocolos de cuidado sade (clnicos e de or-
ganizao dos servios) uma necessidade e constitui um importante camin-
ho de muita utilidade na gesto do conhecimento e na organizao das aes
de sade na ateno bsica e na estratgia de sade da famlia. Requerem
esforo conjunto de gestores e profissionais para que seu emprego seja, de
fato, adequado s necessidades do servio, permita o estabelecimento de ob-
jetivos e metas (por meio de um processo de planejamento), a implementao
de aes e sua constante avaliao e modifique o processo de trabalho das
equipes de sade em cada unidade.
Apesar disso, os protocolos apresentam limites, nem sempre conduzindo s
mudanas no processo de trabalho, eliminando tenses e conflitos ou respon-
dendo s demandas de cada paciente. Nesses casos, importante que os pro-
fissionais se preparem para enfrentar situaes imprevistas sem perder de vis-
ta os objetivos de um processo de trabalho integrado e factvel de ser avaliado.
40
Questes que se impem
para as equipes de sade
com o emprego de protocolos
As aes clnicas, preventivas e educativas desenvolvidas nos servios
acontecem tanto com base no conhecimento cientfico e tecnolgico quanto
nas vivncias e valores dos profissionais que as planejam e executam.
Essa situao nos remete ao fato de que a qualidade a ser impressa em
cada ao vai depender do conhecimento, do compromisso, da implicao
e do valor atribudo ao servio pelo trabalhador. Ou responsabilidade
de cada profissional (e da equipe) na deciso pela escolha da tecnologia,
pelo emprego de um protocolo. Para o enfrentamento de um problema ou
necessidade da populao, h que haver consenso e equilbrio entre o que
embasado pelas evidncias cientficas e o que necessrio e possvel
em cada unidade de sade. Enfim, se bom contar com as vivncias
e valores dos profissionais, necessrio que a equipe toda participe do
processo de deciso.
Parte
10
Foto: Paulo Rodino - Fiocruz Multimagens
41
Alm disso, nos servios de sade, a adoo de procedimentos e
a incorporao de tecnologias quando no sustentadas por critrios
adequados s suas reais demandas instituem um processo de trabalho
fragmentado e sem planejamento, no garantem impactos positivos na
sade das pessoas, podem resultar em gastos desnecessrios e significar
um fator a mais de dependncia na incorporao de equipamentos e
insumos clnicos.
A ausncia de padronizao das aes significa fragilidade da gesto,
podendo levar a uma grande variao nos modos de fazer.
A superao desses problemas requer compromisso e nova postura,
em que o desejvel a responsabilizao de gestores e profissionais no
sentido de se construir um processo de trabalho diferente, planejado e
implementado pela equipe. Superao que um grande desafio, uma
vez que no se pode ign orar,no interior dos servios, os conflitos e
tenses que decorrem da hierarquia ou que acontecem pela existncia de
diversos profissionais com interesses e inseres diferentes em relao
s decises gerenciais.
O emprego de instrumentos de gesto que se estabeleam como
diretrizes, linhas-guia, linhas do cuidado e protocolos e que tenham como
referncias diretrizes que fortaleam os princpios, pode ser uma estratgia
potente para a introduo de novas formas de se fazer a prtica, que lhe
deem direcionalidade e garantam a continuidade das aes.
No caso dos protocolos, fundamental que se conhea, em
profundidade, o problema a ser enfrentado. importante saber definir os
objetivos a alcanar, para que no se aceite qualquer frmula, tecnologia
ou caminho teraputico como proposta de soluo para o problema.
Portanto, o que se espera que as diretrizes guardem estreita relao com
a situao de sade da populao sob a responsabilidade de uma unidade,
com os problemas enfrentados e com sua capacidade de produzir sade.
E que, nesses casos, possam direcionar a construo de instrumentos
protocolos que, de alguma forma, vo interferir efetiva e positivamente
na qualidade do servio, gerando aes de gesto e de ateno que
sejam elementos-chave na padronizao do cuidado. Podem, tambm, ser
importantes na complementao de outras abordagens e estratgias que
permitam mensurar resultados, por meio de indicadores de desempenho.
42
O emprego de tecnologia, o fetiche
da tecnologia e a organizao dos
servios de sade
Na elaborao dos protocolos, torna-se fundamental a compreenso do
significado de tecnologia. Ela significa tanto o conhecimento cientfico e
tcnico (as pessoas, seus conhecimentos, habilidades e implicaes) quanto
os processos e os medicamentos, aparelhos, formulrios, documentos e
outros instrumentos e recursos materiais e financeiros (insumos).
Schneid et al. (2003) enfocam a relao entre avano tecnolgico,
benefcios sade e os recursos existentes no setor pblico. Para
eles, no campo da sade, os protocolos so recursos de tecnologia to
importantes quanto os recursos humanos, fsicos ou materiais. E embora
os recursos diagnsticos e teraputicos sejam, hoje em dia, muito mais
efetivos do que h poucas dcadas, os benefcios esperados para a sade
das pessoas (em funo do avano da tecnologia) so limitados, pois os
recursos so finitos e nunca iro suprir todas as necessidades. Ressaltam,
ainda, a necessidade de se realizarem constantes avaliaes envolvendo
a relao custo-benefcio, evitando-se gastos desnecessrios. E afirmam
que, no caso do emprego dos protocolos, as evidncias cientficas podem
Parte
11
43
ser teis tambm para administrar de forma cientfica e tica esse conflito
entre o avano da tecnologia e a limitao de recursos.
Essa postura depende muito de que gestores e profissionais saibam
disso para trabalhar, de forma conjunta, cada problema, sua magnitude,
transcendncia e determinantes, para que seja possvel estipular qual
a tecnologia necessria, como deve e quem deve empreg-la e, em
seguida, confront-la com a tecnologia disponvel para verificar, com os
recursos humanos, materiais e financeiros existentes, se possvel ou no
enfrentar o problema (dimensionando quanto e onde) com os recursos de
que se dispe ou se ser necessrio adquirir mais tecnologia
Esta afirmativa reveste-se de importncia diante do fato de que, no
raro, a adoo de tecnologia pelos servios pblicos de sade pode ser
influenciada por um preconceito culturalmente construdo na sociedade de
que a qualidade est diretamente condicionada existncia de tecnologia
de ltima gerao. Esse preconceito, internalizado na formao e no ideal
de prtica dos profissionais de sade e presente na imagem desejada
pela maioria dos usurios, acaba por contribuir para a construo social do
fetiche da tecnologia.
Na organizao dos servios pblicos de sade, esse fetiche pode
conduzir a uma percepo mope das aes, que passam a ser classificadas
como pouco srias, de baixa qualidade, com o emprego de insumos de
segunda destinados s pessoas pobres, podendo acontecer de qualquer
forma. Ou, ainda, levar a uma classificao polarizada entre os servios
pblicos e os servios privados, estes ltimos em funo do emprego de
tecnologia como algo de primeira ou como de alta qualidade.
Em geral, nessas situaes, no h o desenvolvimento de uma
conscincia crtica nem da percepo de que, na construo da qualidade de
um servio de sade, torna-se fundamental saber qual a tecnologia mais
adequada real necessidade das pessoas. Porque, na existncia desses
valores, pode existir muita dificuldade em perceber que a incorporao
tecnolgica nem sempre capaz de conferir, por si s, uma qualidade nova
s aes de sade.
O emprego de tecnologia e a capacidade de se compreender, operar e custear
essa tecnologia que vo garantir a qualidade do trabalho de uma equipe de
sade por meio do emprego de protocolos.
44
Em relao adoo de protocolos em sua unidade ou por sua equipe, responda
s seguintes perguntas:
Cite um protocolo clnico adotado por sua unidade ou por sua equipe. Em relao
a esse protocolo:
Qual o objetivo?
A tecnologia incorporada ou demandada permite o enfrentamento do problema
de forma adequada? Quais as competncias que os profissionais de sua equipe
necessitam para utilizar esse protocolo?
De que recursos sua unidade de sade necessita para implementar esse protocolo?
Com que intensidade a tecnologia empregada nesse protocolo clnico permite
equipe discutir e defini-lo como a melhor indicao para as demandas dos usurios?
A equipe conheceu todas as opes de tecnologia para definir a adoo desse
protocolo em detrimento de outros?
Atividade 4
45
Riscos e limites no emprego
dos protocolos
Em relao sua adequao e abrangncia, os protocolos no
respondem a todas as questes e nem sempre representam uma
alternativa para o enfrentamento de situaes imprevistas. Algumas vezes
so adaptaes de protocolos internacionais, nem sempre apropriados ou
bem adaptados para as necessidades nacionais.
Nas situaes em que so bem indicados e adequados, tendem a
responder satisfatoriamente, trazendo segurana aos profissionais. Porm,
quando isso ocorre, h um risco de que eles se tornem o nico caminho,
a nica soluo e fiquem por perodos muito longos sem avaliao e
atualizao. Ou, ainda, que, por responderem de forma satisfatria s
necessidades do servio, acabem por gerar um clima de acomodao
dos profissionais em relao renovao do conhecimento, s possveis
reposies tecnolgicas, s avaliaes da prtica cotidiana, levando a uma
apatia nociva no processo de trabalho. Nestes casos, o trabalho tende a
ficar repetitivo e os profissionais desestimulados.
Um aspecto preocupante refere-se aos recursos envolvidos na
utilizao de um protocolo. fundamental que se faam estudos de
tempos, insumos, nmero de profissionais envolvidos e custos, avaliando
a relao custo-benefcio para evitar gastos desnecessrios com todos
esses recursos.
Parte
12
46
Outra questo importante refere-se ausncia de padronizao nas
aes de uma equipe de sade. Essa situao abre um espao indesejvel
para o emprego de protocolos internacionais ou a adoo no-crtica de
outras tecnologias, o que pode tornar as prticas inadequadas para a
realidade local. Em ambos os casos, o que se pode observar a ausncia
de processos de planejamento e avaliao o que, certamente, no vem
gerando a melhoria do cuidado, a possibilidade de ampliao do acesso ou
do controle dos problemas de sade da populao.
Ao fazer resenha do livro A construo da clnica ampliada na ateno
bsica (CUNHA, 2005), Moreira (2007) alerta:
[...] dialogando com as ferramentas da gesto, entre elas os
chamados protocolos ou guidelines, o autor promove uma anlise
importante acerca dos seus limites e do quanto eles podem
promover alienao no trabalho quando passam a ser usados
indiscriminadamente como padres, perdendo-se a perspectiva
originria de sua formulao. Os limites dos guidelines e protocolos
para as situaes complexas e a abordagem de doenas crnicas
constituem um dos pontos referidos pelo autor. As situaes de
emergncia e urgncia muito graves so lcus onde esses protocolos
apresentam mais sentido. assim que a centralidade dos aspectos
biolgicos e a perspectiva de imutabilidade dos sujeitos invadiram a
clnica tradicional e fizeram da programao em sade um espao de
relaes onde predominam as agendas fixas de acordo com o perfil
dos pacientes a serem tratados. Estes parecem que no evoluem
em seus quadros e reificam na perspectiva diagnstica e tm seus
retornos sempre agendados fixamente, oferecendo-se um cardpio de
recursos invariveis s necessidades possivelmente muito variveis
e permeadas de componentes de imprevisibilidade de ateno.
O autor defende a ideia de que o espao da sade um territrio
aberto produo e variao. Portanto, faz-se necessrio que as
equipes promovam avaliaes constantes no seu cardpio de recursos
e respectivos impactos. O autor aponta, ainda, para os limites da
Medicina baseada em evidncias que, ao apoiar suas evidncias em
populaes altamente selecionadas e no representativas, alm de
que suas ferramentas epidemiolgicas no so sensveis aos conflitos
de interesses e s variaes no campo das relaes entre profissional
e paciente, acaba por no conseguir responder singularidade de cada
situao apresentada na ateno bsica. Segundo o autor, a utilizao
acrtica dessas ferramentas (programao em sade, Guidelines e
Medicina baseada em evidncias) pode tornar-se um obstculo a mais
para a ampliao da clnica e para a construo de um dilogo que
desconstrua a pretenso totalizante e generalizante da ao em sade
(MOREIRA, 2007).
47
Com o intuito de ilustrar a questo abordada nesta parte, vale a pena
citar uma situao ocorrida recentemente na microrea 4 da equipe Verde
(FARIA, 2008).
Quando os protocolos no respondem a uma
demanda...
Rodolfo um jovem de 13 anos de idade, saudvel, residente na
microrea 4 (uma comunidade rural distante oito quilmetros da rea
central de Sucupira, sem servio de gua tratada e fluoretada), trabalha
auxiliando o pai na lavoura de tomate e batata e nunca foi ao dentista.
H aproximadamente um ms, em visita domiciliar realizada pela ACS
Snia e pela tcnica de sade bucal (TSB) Gilda, Rodolfo foi orientado a
procurar o servio de sade bucal. Naquela ocasio, ao realizar um exame
de rotina para definio da necessidade de tratamento odontolgico
(parte do protocolo utilizado pela equipe de Sade Bucal para organizar
o acesso), Gilda constatou que ele apresentava dentes em timas
condies, mas, observou a presena generalizada de trtaro, gengivite,
mau hlito e suspeita de uma pequena crie, o que a levou a indic-lo para
o atendimento.
Na data marcada, D. Ins, av de Rodolfo, acompanhou o neto at a
unidade de sade Vila Formosa I. Rodolfo foi atendido por Cludia e Maria
das Dores, cirurgi-dentista e auxiliar de sade bucal (ASB) da equipe verde.
De acordo com o protocolo clnico adotado pela equipe de Sade Bucal
(ESB), em uma nica consulta de aproximadamente 50 minutos, Rodolfo
teve todo o seu tratamento realizado: evidenciao de placa bacteriana,
raspagem e polimento coronrio, aplicao tpica de flor e entrega de
escova e creme dental. Diagnosticou-se que a suspeita de crie era apenas
um sulco acastanhado, no sendo necessria interveno. Ao longo da
consulta, Rodolfo pde ver a quantidade de placa que apresentava e foi
informado sobre a ao desta no surgimento das doenas gengivais e
da crie, sobre a importncia de se fazer a higiene frequente e sobre as
tcnicas de higienizao com emprego de fio dental e escova, reafirmando
a sua responsabilidade na manuteno da prpria sade bucal.
Ao terminar a consulta, Cludia e Maria das Dores chamaram D. Ins e
relataram tudo que haviam feito, reforando a importncia das instrues
sobre a higiene e o autocuidado. D. Ins as ouviu pacientemente. Ao final,
disse que tinha uma dvida: embora compreendesse que elas fizeram
uma excelente consulta, queria mesmo era saber com que idade aquele
Tcnico em sade bucal (TSB) e
auxiliar de sade bucal (ASB) so os
novos termos definidos pela Lei
Federal n 11.889 de 24/12/2008
para os antigos tcnico em higiene
dentria (THD) e auxiliar de con-
sultrio dentrio (ACD).
Lembre-se:
48
rapaz poderia extrair todos os dentes e colocar uma dentadura (prtese
total), reafirmando ser esta a sua maior preocupao.
Cludia e Maria das Dores ficaram estupefatas, considerando aquilo
um absurdo. Afinal de contas, o que haviam feito que era o correto. Era o
que sabiam fazer, em funo de tudo que aprenderam e experimentaram
em suas vidas, reforado pelos livros mais atualizados e pelos protocolos
do Ministrio da Sade, da Secretaria Estadual de Sade e do municpio
de Curupira. Como aquela senhora poderia querer extrair os dentes
excelentes de seu neto, sem qualquer indicao cientfica para tal? No
podiam concordar.
Ento, como deveriam proceder? Ficaram to incomodadas com o
fato que o expuseram em uma reunio da equipe. Houve muita discusso
e as opinies, de forma geral, foram de concordncia com a da equipe
de Sade Bucal. Porm, a ACS Snia apresentou uma argumentao
fundamental para o processo de trabalho da equipe. Disse compreender
as razes da demanda de D. Ins. Para ela, que foi moradora da regio por
muitos anos, o que aquela av estava lhes dizendo era um dos aspectos
mais importantes de sua vivncia com as questes da sade bucal. Disse
entender as razes da equipe de Sade Bucal, mas achava que aquela
situao estava acontecendo porque havia duas formas diferentes de se
ver um mesmo problema. E props uma ao de acompanhamento mais
constante da equipe microrea 4, com o intuito de se aproximar e melhor
conhecer os valores e hbitos daquelas famlias.
Decidiu-se, ento que a equipe de Sade Bucal, com a participao
especial da ACS Snia e do educador Jos Ribeiro, faria reunies com as
famlias da microrea, com o objetivo de discutir o problema.
Ao final de um ms de trabalho, foi possvel compreender que o caso
de Rodolfo e D. Ins era a forma de soluo de problemas de sade bucal
de muitas famlias que, em funo de sua situao social, resolviam seus
problemas dentrios, gerao aps gerao, extraindo dentes e colocando
dentaduras. Alm do desaparecimento definitivo da dor de dente e do
no ir mais ao dentista, essa soluo tambm servia como alvio para
o oramento domstico.
No se tratava, pois, de acatar a demanda de D. Ins: mas, de
compreend-la.
Para refletir: como proceder se os protocolos no apresentavam resposta para
o problema?
49
Consequncias da utilizao
de protocolos
O emprego responsvel e regular de protocolos deve ser consequncia
de um processo de planejamento. Ele gera a necessidade de que os
gestores estejam atentos e deflagrem um movimento de acompanhamento
constante, avaliando a efetividade desses instrumentos, bem como as
relaes produzidas por este processo.
Embora no substitua o planejamento, de se esperar que seu
emprego facilite a interao entre trabalhadores e gestores e que, em
relao aos usurios, seja capaz de possibilitar melhor conhecimento do
padro cultural de suas demandas.
de se esperar, tambm, a construo de um processo de trabalho no
qual haja elaborao e pactuao de metas e de indicadores que permitam
avaliar processos e resultados, conduzindo a avaliaes mais seguras e
constantes. E, finalmente, que leve incorporao de novas tecnologias
de informao.
Outro aspecto relevante refere-se ao acompanhamento constante do
emprego dos protocolos adequao, pertinncia, capacidade de induzir
novas respostas e atualizao. Esse acompanhamento poder criar um
espao importante de produo de novas evidncias cientficas sobre a
utilizao de protocolos em ateno bsica no SUS. Nesse caso, torna-
se fundamental que esse acompanhamento se d em parceria com
instituies de ensino, no bojo de um processo de educao permanente.
Parte
13
50
Finalmente, a depender de como ocorrer o processo de discusso,
adoo e implantao de protocolos, possvel afirmar a efetividade de
protocolos como instrumentos de mudanas e de aumento da capacidade
crtica dos profissionais, melhora de desempenho e postura individual e
coletiva, gerando um trabalho capaz de produzir mais sade.
Para refletir
Protocolos so instrumentos importantes para o desenvolvimento das aes de
sade e devem ser empregados com critrios tcnicos, cientficos e polticos.
Podem ser teis organizao do processo de trabalho e construo do
modelo de ateno:
Na possibilidade de se reduzir a variao de prticas clnicas, proporcionando
mais efetividade e eficincia no cuidado s pessoas;
na padronizao de rotinas de trabalho, procedimentos clnicos e fluxos
internos e externos em uma unidade de sade;
na utilizao cientfica de procedimentos e aes, bem como na introduo
de novos conhecimentos, mtodos e insumos;
na implementao de medidas para aumentar o acesso (acolhimento, visitas
domiciliares, aes intersetoriais);
no estabelecimento de relaes mais efetivas com os usurios;
na produo de indicadores e no estabelecimento de metas, propiciando um
processo mais efetivo de planejamento e avaliao.
Problema: hipertenso arterial
Observa-se a existncia de alguns protocolos para sua abordagem. Embora
apresentem aspectos cientficos comuns, possvel observar diferenas na
construo, quando comparamos os protocolos propostos pela Organizao
Mundial de Sade (OMS), pelo Ministrio da Sade (MS) e pelas secretarias
estaduais e municipais de sade.
Pesquise e avalie protocolos sobre este tema na literatura, sites de busca na
Internet ou diretamente nos sites dessas instituies. Registre sua opinio sobre
as diferenas e semelhanas desses protocolos.
Atividade 5
Seo 2
Como elaborar protocolos
52
Esta seo tem como objetivo discutir alguns aspectos gerais
relacionados elaborao de protocolos e, particularmente, os passos para
sua elaborao. Ao final so apresentados alguns exemplos de protocolos.
Foto: Ana Lcia Chagas
53
Aspectos gerais na elaborao
de um protocolo de cuidado
sade
Vamos ver, agora, alguns aspectos para a elaborao de protocolos.
Inicialmente, como devem estar articulados poltica nacional de
sade. A seguir, as caractersticas dos profissionais e dos recursos de que
devem dispor para elaborar e implantar protocolos.
1.1 | A construo de protocolos articulados poltica nacional de sade
Na construo dos protocolos, clnicos ou de organizao dos servios,
devero ser incorporados novos conceitos e definies sobre ateno
sade, objetivando o alcance de resultados concretos que melhorem a
qualidade de vida de cada usurio, numa prtica que implica a cooperao
entre os diversos profissionais por meio do desenho, execuo e
monitorizao de um plano teraputico.
A adoo de protocolos em nvel nacional um longo processo e sua
efetiva implantao nem sempre ocorre de maneira imediata, pois o melhor
conhecimento ou uma boa pesquisa no se transforma imediatamente
em boas prticas de cuidado. De acordo com Picon e Beltrame (2002),
h um longo caminho entre a descoberta cientfica e a chegada desta ao
[...] profissional [...] que toma as decises e outro longo caminho at se
alcanar o real benefcio aos pacientes.
Para os autores, toda poltica de sade em que uma nova
recomendao instituda somente recebe a ateno dos profissionais
e apoio das instituies pblicas governamentais e no-governamentais
Parte
1
54
se construda em bases slidas e de forma participativa e democrtica.
Assim, necessrio que muitos protocolos passem por um longo processo
de construo participativa. Os textos produzidos devero ser analisados
por profissionais com reconhecida capacidade tcnica e poltica e, se
necessrio, por consultores. As verses reavaliadas pelos consultores
devero ser subme tidas a um processo de avaliao no Ministrio da
Sade e, finalmente, publicadas no Dirio Oficial da Unio em consulta
pblica nacional por um perodo de, pelo menos, 60 dias.
Consultas pblicas possibilitam a participao efetiva de entidades,
de profissionais de sade, de gestores do Sistema nico de Sade e de
usurios, numa ampla discusso de cada protocolo. Esse processo pode
agregar valiosas contribuies e sugestes para o aprimoramento dos
textos originais publicados.
fundamental que se faa uma avaliao do impacto financeiro
decada deciso sobre a nova tecnologia acrescentada aos processos de
diagnstico e tratamento gerados pelos protocolos. Esta no uma tarefa
fcil, diante das dificuldades encontradas em algumas reas, com falta de
informaes epidemiolgicas como a prevalncia de algumas doenas,
frequncia de utilizao dos servios de sade, custos dos servios
prestados, impacto real dos tratamentos na sade dos usurios, medidas
de qualidade de vida (PICON; BELTRAME, 2002).
Nesses casos, pode ser tomada a deciso por uma assessoria de custo-
efetividade. Para alguns protocolos, a avaliao de custo-efetividade se
faz com base em dados nacionais; para outros, na literatura internacional
e para outros ainda, so propostos projetos de estudos futuros que
incluam avaliao de custo-efetividade. Em seguida, os assessores da
equipe tcnica devero elaborar as verses possveis das diretrizes de
ao e, a partir destas, devem construir os fluxogramas de tratamento.
Os profissionais das equipes, com base nas diretrizes, iro elaborar os
fluxogramas de ao, as fichas teraputicas e os guias de orientao aos
pacientes (PICON; BELTRAME, 2002).
Enfim, protocolos devem acompanhar a evoluo do conhecimento
tcnico e cientfico e ser continuamente atualizados. Fica, assim, o desafio
para gestores e equipes de sade, que devero ser capazes de produzir,
periodicamente, a atualizao desses protocolos. Para tal, necessrio
que haja o engajamento dos profissionais e a adequada estruturao e
treinamento das equipes, imprescindveis produo de efeitos benficos
para a populao.
55
1.2 | O que precisamos ser e saber na elaborao de protocolos
Elaborar um protocolo no uma tarefa fcil. Requer conhecimento,
disciplina, determinao, pacincia, trabalho em equipe, humildade,
parcerias e recursos.
Precisamos conhecer o SUS: seus princpios e diretrizes e objetivos.
Sua forma de organizao e os recursos de que dispe no local onde
trabalhamos. Precisamos conhecer, em detalhes, a realidade do territrio
sob a responsabilidade de nossa unidade de sade. Conhecer as formas
de organizao da sociedade local e quais so as instituies sociais com
presena e atuao na rea. As condies de vida da populao sob nossa
responsabilidade. Os valores, hbitos e comportamentos das pessoas. As
principais necessidades, os problemas e as demandas que essa populao
nos apresenta. Conhecer o quadro epidemiolgico.
Ou seja, saber reconhecer as reas de riscos (socioambientais) e quem
est mais exposto a esses riscos. Conhecer os problemas de sade e
sua distribuio no territrio. Precisamos saber apontar as prioridades. E,
quando for o caso, definir quem pode nos ajudar (parceiros para as aes
intersetoriais) e os recursos dos quais necessitamos (humanos, materiais
e financeiros).
Ao lado desse conhecimento, precisamos ser profissionais tcnica
e cientificamente preparados/atualizados para que possamos, de forma
crtica, indicar, escolher e implantar protocolos adequados aos problemas
que desejarmos superar. Precisamos desse conhecimento e dessa
capacidade crtica, tambm para argumentar pela no-adoo de algum
protocolo.
Precisamos ser: profissionais comprometidos com o servio e
responsveis pela produo de sade; sujeitos, na proposio de que esta
tarefa acontea em equipe; sujeitos no ato de fazer de seu trabalho o
melhor para o servio e para a sade da populao; sujeitos na produo do
novo; determinados, disciplinados, competentes e humildes para produzi-
lo, avali-lo (retom-lo, refaz-lo) e super-lo; pacientes diante do tempo
requerido pela tarefa de produzir um protocolo. A elaborao, implantao
e atualizao dos protocolos na rede bsica do SUS funo da gesto e
deve acontecer segundo um processo preestabelecido. Em geral, eles so
demandados pelos gestores e elaborados por profissionais especialistas
ou com notria experincia no tema solicitado. Esses profissionais
devem participar de um processo de educao permanente que, alm da
56
rede SUS, envolva outras entidades e as instituies de ensino. Nesse
processo, que deve ser dinmico e com reviso e atualizao peridicas,
os protocolos devem ser discutidos com os trabalhadores das unidades
de sade, avaliados com os gestores, validados e homologados pela
coordenao do SUS.
2.0 | Aspectos especfcos na elaborao de um protocolo de
cuidado sade
Na elaborao de um protocolo de cuidado, diante do problema a ser
enfrentado, fundamental ter claro o objetivo do mesmo, ou seja, saber o
que se pretende com sua implantao. Nesse processo, as metas devem
levar em conta que fatores polticos, sociais, econmicos, culturais e
biolgicos relacionados com seu surgimento devem ser modificados.
Objetivos
As aes propostas, direcionadas a esses objetivos, buscaro, alm
da organizao das atividades preventivas e clnicas, a alterao positiva
dos condicionantes e determinantes dos problemas a serem enfrentados,
bem como considerar a magnitude, transcendncia, vulnerabilidade e
efeitos dos mesmos.
Condicionantes
Os condicionantes dizem respeito a situaes essencialmente definidas
pela posio social dos indivduos na hierarquia social e na diviso social
do trabalho e da renda. Correlacionam-se ao domiclio, ao ambiente
peridomiciliar, restrio de aceso alimentao, exposio a agentes
txicos ou infectocontagiosos, s ms condies sanitrias e s condies
penosas de trabalho.
Determinantes
Os determinantes dizem respeito qualidade de vida das pessoas e
s consequncias dessa situao sobre sua sade. Abarcam condies
sociais, econmicas e culturais que, alm de estabelecer uma seletividade
no acesso aos servios, so responsveis pela definio de diferentes
valores, hbitos e costumes em relao ao seu corpo e sua prpria sade.
57
Magnitude
A magnitude refere-se s taxas de morbidade e mortalidade de
umproblema. E revela o quanto um problema (doena) apresenta
capacidade de ser mortal para uma populao. Por exemplo, a raiva uma
doena de expressiva letalidade. Mas, como acomete poucas pessoas,
apresenta pouca capacidade de matar grandes parcelas da populao.
J a hipertenso arterial no letal, pois uma pessoa hipertensa no
necessariamente vai morrer desse problema. Porm, uma doena que,
se no controlada, pode levar ao agravamento de problemas cardacos
e circulatrios capazes de conduzir a incapacidades fsicas e morte.
Assim, como acomete grande parcela da populao, adquire importncia
fundamental para os servios de sade, tornando-se um problema
prioritrio.
Transcendncia
A transcendncia correlaciona-se ao grau de conhecimento e de
importncia atribuda pela populao a um determinado problema de
sade. Assim, uma abordagem de um servio, em aes de combate ao
cncer, apresenta mais chances de xito junto populao do que as de
enfrentamento da hipertenso. Ou seja, a transcendncia nos revela as
chances de sucesso de uma ao de sade frente ao valor culturalmente
atribudo pela populao aos seus problemas de sade.
Vulnerabilidade
A vulnerabilidade representa o quanto um problema (doena) sensvel
tecnologia existente e disponvel em um servio de sade. Por exemplo,
a poliomielite (paralisia infantil) totalmente vulnervel vacina, no
representando mais um problema de sade no Brasil. J o diabetes requer
dos servios cuidado redobrado em funo de sua baixa vulnerabilidade
aos recursos tecnolgicos existentes e disponveis nos servios de sade.
Efeitos
Os efeitos dizem respeito, caso o problema no seja resolvido,
gravidade para um nmero expressivo de pessoas atingidas pelo problema
e decorrente sobrecarga para os servios pelo aumento da demanda e
dificuldade na ampliao das aes de ateno sade.
58
3.0 | Representao grfca de um protocolo
Podemos elaborar um protocolo sob a forma de texto, observando os
aspectos essenciais: introduo, justificativa, objetivos, condicionantes,
determinantes, magnitude, transcendncia, vulnerabilidade, efeitos,
atividades, responsabilizao. E podemos, tambm, descrever a
sequncia dos passos a serem seguidos, com as devidas recomendaes
aos profissionais, sob a forma de quadros. Outra forma de representao
grfica a utilizao de fluxograma, com algoritmos, em que podemos
qualificar a representao e facilitar sua compreenso por parte dos
profissionais.
Um algoritmo uma sequncia finita de instrues bem definidas e
no-ambguas, cada uma das quais pode ser executada mecanicamente
num perodo de tempo finito e com uma quantidade de esforo finita. O
conceito de algoritmo frequentemente ilustrado pelo exemplo de uma
receita, embora muitos algoritmos sejam mais complexos. Eles podem
repetir passos (fazer iteraes) ou necessitar de decises (tais como
comparaes ou lgica) at que a tarefa seja completada. Um algoritmo
corretamente executado no ir resolver um problema se estiver
implementado incorretamente ou se no for apropriado ao problema.
Um algoritmo no representa, necessariamente, um programa de
computador, e sim os passos necessrios para realizar uma tarefa. Sua
implementao pode ser feita por um computador, por outro tipo de
autmato ou mesmo por um ser humano. Diferentes algoritmos podem
realizar a mesma tarefa usando um conjunto diferenciado de instrues
em mais ou menos tempo, espao ou esforo do que outros. Tal diferena
pode ser reflexo da complexidade computacional aplicada, que depende
de estruturas de dados adequadas ao algoritmo. Por exemplo, um
algoritmo para se vestir pode especificar que voc vista primeiro as meias
e os sapatos antes de vestir a cala enquanto outro algoritmo especifica
que voc deve primeiro vestir a cala e depois as meias e os sapatos. Fica
claro que o primeiro algoritmo mais difcil de executar que o segundo,
apesar de ambos levarem ao mesmo resultado.
O conceito de um algoritmo foi formalizado em 1936 pela Mquina
de Turing, de Alan Turing, e pelo clculo lambda, de Alonzo Church, que
formaram as primeiras fundaes da Cincia da Computao (http://
pt.wikipedia.org/wiki/Algoritmo - acessado em 30 de junho de 2009).
59
Um algoritmo tem cinco caractersticas importantes
Finitude: um algoritmo deve sempre terminar aps um nmero
fnito de passos.
Defnio: cada passo de um algoritmo deve ser precisamente
defnido; as aes devem ser defnidas rigorosamente e sem
ambiguidades.
Entradas: um algoritmo deve ter zero ou mais entradas, isto :
informaes que so lhe so fornecidas antes do algoritmo iniciar.
Sadas: um algoritmo deve ter uma ou mais sadas, isto :
quantidades que tm relao especfca com as entradas.
Efetividade: um algoritmo deve ser efetivo. Isto signifca que todas as
operaes devem ser sufcientemente bsicas de modo que possam
ser, em princpio, executadas com preciso em um tempo fnito por
um humano usando papel e lpis (CRUZ; KNOPMAN, 2001).
Desta forma, em muitas situaes, para ordenar e estabelecer os fuxos
das aes de um protocolo recomendvel a utilizao de algoritmos.
Para seu emprego, fundamental o conhecimento dos smbolos e seus
signifcados para a correta elaborao dos fuxogramas que acompanham
e explicam o acontecer de protocolos no interior das redes de sade.
Smbolos padres e definies para os algoritmos (Figura 1)
Oval - cada algoritmo comea com um desenho oval, representando uma
populao de pacientes com uma caracterstica definida, sintomas e queixas.
Esses desenhos ovais tambm so chamados de quadro clnico.
Crculo grande ou figura oval - usado como sada, ou seja, a cada vez que um
processo chega a uma etapa conclusiva. Desse elemento grfico no partem
flechas, figura de encerramento.
Hexagonal/losango - as decises clnicas mais importantes so representadas
pelos hexgonos ou losangos, os quais tm somente dois possveis desfechos:
sim ou no (pontos dicotmicos). So decisivos para os prximos passos e, por
isso, so denominados pontos de deciso.
Retngulos - grupos especficos do processo do atendimento nos quais
as intervenes diagnsticas ou teraputicas devem ser realizadas; so
representadas pelos retngulos.
Crculos pequenos - uma ligao com outra parte da diretriz clnica. Isto elimina
a seta que iria para trs ou um entrecruzamento.
60
Os smbolos so conectados por flechas, uma nica flecha deixa um oval
ou entra num hexgono ou retngulo. Duas setas deixam um hexgono (ponto
de deciso): uma indo para a direita, habitualmente indicando uma resposta
sim, e indo para baixo, habitualmente indicando uma resposta no.
Protocolo de Insuficincia Cardaca Crnica
Quandro
sindrmico
de ICC
- Associar digital
- Considerar fatores
desencadeantes
Tratamento
da causa
bsica
Rever
diagnstico
Controle
ambulatorial
Internao
hospitalar*
Exames complementares: RX de trax,
ECG, uria, ceatinina, sdio, potssio, EQU,
Hemograma, Albumina, *TSH e T4 livre.
ECOCARDIOGRAFIA
Tratamento sintomtico
Medidas no-farmacolgicas
IECA
Diurtico de ala
Beta-bloqueador
Medidas no-farmacolgicas
IECA + Diurtico de ala +
espironolactona + digital +
Beta-bloqueador
Frao de ejeo do
VE menor que 40%?
Disfuno
diastlica?
Assintomtico? Assintomtico?
Classe
funcional
Classe
III-IV
Classe
II
Sim
Sim Sim
Sim
No
No No
No
*Indicaes de referncia, vide texto.
Protocolo elaborado em conjunto pelos servios de Cardiologia e Medicina Interna do Hospital Nossa Senhora da Conceio
Fonte: SCHNEID, S. et al. Protocolos clnicos embasados em evidncias: a experincia do Grupo Hospitalar Conceio. In:
Revista AMRIGS, Porto Alegre, v. 47, n. 2, p. 104-114, abr/jun. 2003.
61
4.0 | Uma breve sntese
Os aspectos aqui elencados nos permitem caracterizar a importncia
e a urgncia das solues para os problemas e definir as prioridades. A
partir dessa caracterizao sero definidos os objetivos geral e especficos
do protocolo e, em seguida, deve ser elaborado um plano de ao
correspondente a esses objetivos, com o desenho das atividades
passos e caminhos a serem percorridos necessrias ao enfrentamento
do problema. Dessa forma, um protocolo baseado em problemas ser
constitudo de aes de recuperao, reabilitao, preveno e promoo
da sade, organizando o processo de trabalho da equipe. Para tanto,
necessrio o estabelecimento de um processo contnuo de monitoramento
e avaliao das aes e de seus resultados.
62
Elaborao de protocolo clnico
Antes de iniciar a leitura desta parte do texto, volte introduo da seo
2 e certifique se j assimilou, com clareza, os aspectos gerais e especficos
na elaborao de um protocolo de cuidado sade. Eles so fundamentais
(e complementares) compreenso dos contedos que se seguem.
Os protocolos clnicos tendem a seguir o modelo proposto pelas
evidncias cientficas. Para sua elaborao, os profissionais devero
conhecer, com clareza, o que protocolo baseado em evidncias e como
constru-lo, sendo importante saber como e onde encontrar a(s) evidncia(s)
por meio da anlise de artigos cientficos.
As evidncias (prtica em sade baseada em evidncias)
So as informaes da literatura geradas pelas pesquisas clnicas de boa
qualidade para orientar o profissional de sade no processo de tomada de
deciso. As pesquisas clnicas podem ser primrias (por exemplo, estudos
de acurcia, ensaios clnicos aleatrios, estudos coortes) e as secundrias
(por exemplo, revises sistemticas, estudos de anlise econmica).
A experincia (prtica em sade baseada em vivncias)
So as informaes geradas pelo contato direto e dirio com os problemas
dos usurios para o entendimento do contexto no qual os resultados das
pesquisas podem ser aplicados e extrapolados. a vivncia que oferece o
refinamento no processo de tomada de deciso
Parte
2
Pressuposto
Na rede de servios do SUS, os protocolos clnicos se constituem em
instrumentos importantes na formulao e implantao de rotinas que, alm de
estruturar a assistncia, podero auxiliar a organizao do processo de trabalho
nas unidades de sade.
Evidncias cientficas: Derivadas
da expresso Medicina base-
ada em evidncias, as evidncias
cientficas devem ser compreen-
didas por meio dos seguintes
componentes: as evidncias, as
vivncias, a competncia e a tica.
So elementos que devem ser
integrados na prtica de qualquer
profisso na rea da sade.
Glossrio
63
Competncia (prtica em sade baseada em competncia)
So os conhecimentos, habilidades e atitudes que o profissional
de sade possui para obter e interpretar as informaes derivadas do
problema apresentado pelo usurio (anamnese e exame fsico), dos
exames complementares, das evidncias e das vivncias. So tambm a
capacidade de avaliar as circunstncias (local de atendimento e gravidade
da doena) na qual a deciso est sendo tomada.
tica (prtica em sade baseada na tica)
Tem por objetivo garantir que a relao entre o profissional de sade e
o indivduo doente transcorra num clima de mtua cordialidade e respeito.
Nessa relao, o indivduo doente participa como agente ativo, ajudando no
proc essode tomada de deciso, e o profissional tem compromisso para com
ele (levando em conta os princpios de autonomia, justia e no-maleficncia).
A deciso clnica (juntando as peas do quebra-cabea)
Associar os quatro componentes evidncias, vivncias, competncia
e tica em benefcio da sade do ser humano o alvo de toda a ateno
do profissional de sade. Cabe ao profissional de sade coordenar a
utilizao dos quatro componentes no processo de tomada de deciso,
interpretando, contextualizando e ajudando o indivduo doente no que for
necessrio. A integrao desses componentes no processo de tomada
de deciso resulta em mais probabilidade de acerto. A expresso mais
apropriada deveria ser prtica de sade alm das evidncias.
(Medicina Baseada em Evidncias (2003), acessvel em http://www.
evidencias.com/mbe/. Acesso em 30 de junho de 2009).
Para Schneid et al. (2003), o contedo dos protocolos deve ser
escolhido a partir do conhecimento dos problemas prevalentes em uma
Foto: www.corbis.com
64
sociedade, em conformidade com os critrios de magnitude (frequncia),
transcendncia (gravidade) e vulnerabilidade (efetividade da interveno).
Quanto aos objetivos, os protocolos clnicos buscam estabelecer os
critrios de diagnstico de cada doena, o tratamento preconizado por
meio de passos teraputicos adequados, com emprego dos medicamentos
disponveis nas doses corretas, os mecanismos de controle, o
acompanhamento e a verificao de resultados. Observando a prescrio
mdica, os protocolos tm, tambm, o objetivo de criar mecanismos
para a garantia da prescrio segura e eficaz de medicamentos (PICON;
BELTRAME, 2002).
Assim, antes de iniciar a elaborao do protocolo clnico, necessrio
observar alguns aspectos preliminares, sugeridos a seguir:
1. Definio do problema central do protocolo para o que necessrio
que se passe por um processo de problematizao com a busca
de respostas s perguntas relevantes sobre o tema. Esse processo
poder resultar em aspectos facilitadores, elucidando vrias dvidas e
mostrando caminhos possveis para sua efetivao. Nesse momento
fundamental que se faa um preciso registro de todas as dvidas.
2. Constituio da equipe de autores e diviso de tarefas.
3. Realizao de pesquisa bibliogrfica: para as referncias de
literatura, sugere-se tambm o acesso aos sites (veja alguns no
Apndice A) que possibilitam o conhecimento cientfico mais
recente, bem como as evidncias cientficas necessrias
elaborao de protocolos.
4. Identificao dos pontos em que existe um consenso e os pontos
controversos do assunto em estudo.
5. Informao sobre os nveis de evidncia encontrados. Buscar
as respostas e as crticas aos problemas e dvidas registradas.
Definio e diviso das tarefas (aes).
6. Registro prospectivo das decises que esto sendo tomadas e as
referncias em que se baseiam.
7. Organizao da proposta de aes e fluxos em algoritmos que
podero ser constantemente avaliados, consolidando um processo
permanente de construo desses protocolos. Caso seja necessrio
em casos especficos -, possvel lanar mo do recurso de uma
consultoria interna ou externa ao SUS.
8. Verificao da possibilidade de incluir dados epidemiolgicos da rede SUS.
9. Definio dos modelos propostos para o texto, o grfico e a
bibliografia, necessrios elaborao de protocolos.
65
Elaborao de protocolo de
organizao dos servios
Antes de iniciar a leitura desta parte do texto, volte introduo da seo
2 e certifique se j assimilou, com clareza, os aspectos gerais e especficos
na elaborao de um protocolo de cuidado sade. Eles so fundamentais
(e complementares) compreenso dos contedos que se seguem.
Na elaborao de um protocolo de organizao de servios em uma
instituio ou unidade de sade, necessrio estar atento s especificidades
profissionais e s interfaces dos vrios componentes da equipe, que so
aspectos importantes no processo de trabalho e, por isso, devero ser
contempladas.
Consideramos que um protocolo de organizao dos servios dinmico,
deve ser flexvel e, por isso, deve ser construdo coletivamente e pactuado
com os diversos profissionais e colaboradores do nvel local, bem como dos
demais nveis de ateno. importante que, no processo de elaborao de
um protocolo de cuidado, tomemos como referncia as normas tcnicas,
manuais, protocolos e demais documentos do Ministrio da Sade e da
Secretaria Estadual de Sade. Nesse processo, fundamental que esses
protocolos sejam aplicveis s realidades locais para que produzam impactos
positivos sobre a qualidade de vida da populao assistida pela equipe.
Parte
3
Pressuposto
Um protocolo de organizao de servios deve estar em consonncia com os
princpios e diretrizes do SUS, diretrizes das secretarias de sade do estado e do
municpio e com outros protocolos de servio j existentes.
66
Um protocolo de organizao de servios, alm de seus elementos
prprios (relativos organizao das aes intersetoriais, ao processo de
trabalho da equipe, dos fluxos de referncia e contrarreferncia), pode
apresentar tambm, para o enfrentamento dos aspectos relativos aos
cuidados clnicos, os elementos constitutivos de um protocolo clnico.
Uma vez que um protocolo de cuidado seja ele clnico, de organizao
de servios ou misto significa uma proposta de enfrentamento de uma
situao que se deseja modificar, fundamental que seja feito o registro
dos indicadores relativos ao(s) problema(s) que caracterizam a situao a
ser superada. Este registro serve de base tanto para melhor definio dos
objetivos quanto para que sejam estipuladas as metas possveis necessrias
superao do(s) problema(s).
Esses indicadores podem revelar aspectos inerentes ao quadro
epidemiolgico (riscos, danos, gravidade e distribuio das doenas),
a situaes relativas estruturao dos servios (rotinas com recursos
materiais, fluxos internos e externos, capacitaes, etc.), gesto do
modelo de ateno (organizao da rede de servios, acesso, relaes com
a comunidade, trabalhos junto aos usurios, impacto, financiamento, etc.) ou
ao processo de trabalho existente em uma unidade de sade (planejamento,
compromisso dos profissionais, participao, etc.).
Em consequncia, novos indicadores devem ser propostos para que
funcionem tanto como balizadores no estabelecimento de metas quanto
como referncia no processo posterior de avaliao da efetividade dos
protocolos como estratgia de enfrentamento da situao inicial.
Quando a equipe responsvel pela elaborao de um protocolo finaliza
sua tarefa, importante que este seja apresentado para discusso e
aprovao pelo Conselho Municipal de Sade e, posteriormente, para ser
oficializado pelo gestor em ato de publicao oficial por intermdio de
Portaria ou equivalente. E, ainda, que os profissionais passem por processos
de capacitao para desenvolverem as aes pactuadas. Para a elaborao
de protocolos, importante observar as recomendaes e passos que
esto relacionados a seguir. A mesma instruo se aplica tanto elaborao
do protocolo da equipe quanto ao protocolo municipal.
67
Orientaes para elaborao de um protocolo de cuidado
1 Passo: Diagnstico, indicadores, objetivos, aprovao
Realizar o diagnstico conjuntural, estrutural e epidemiolgico da sade;
selecionar os indicadores importantes revelados por esse diagnstico;
definir os objetivos e as metas a serem alcanadas com o emprego do
protocolo de cuidado;
fazer o levantamento e anlise das diretrizes da instituio, do processo de
trabalho, dos ns crticos, dos aspectos facilitadores, das parcerias, etc.;
buscar a construo de viabilidade do projeto junto ao gestor
municipal, aos gerentes, s chefias, etc.;
formar o grupo de coordenao dos trabalhos;
definir a metodologia de trabalho, estratgias e prazos.
2 Passo Elaborao do protocolo
Organizar o processo de estruturao do protocolo:
Tomando por base a importncia e a gravidade dos indicadores
revelados pela situao inicial;
tendo, como referncia, os objetivos e metas propostos para a
superao da situao inicial;
referenciando-se nos manuais e normas tcnicas do Ministrio
da Sade e das Secretarias Estadual e Municipal de Sade
necessrio fazer o levantamento do referencial terico;
envolvendo os diversos profissionais , por meio de um processo de
construo coletiva, envolvendo os diversos profissionais;
elencando as diversas atividades possveis no enfrentamento
do problema, visando s metas estipuladas e definindo
responsabilidades (quais profissionais as realizaro) e prazos para
sua realizao;
identificando, na redao da proposta, autores, instituio,
caracterizao do problema, plano de interveno, novos
indicadores;
68
Veremos, a seguir, a representao grfica, sob a forma de quadros,
de um protocolo de organizao de servio e outro de referncia e
contrarreferncia entre a ateno primria e a ateno especializada em
sade bucal.
A observao do primeiro exemplo remete reflexo sobre algumas
questes bsicas que podero funcionar como importantes referncias
para os processos de definio, implementao e avaliao de protocolos
em um servio de sade.
Embora voltado para uma questo de natureza mais clnica (diarreia
infantil), ele nos apresenta uma organizao do trabalho interna e externa
unidade de sade, englobando aes de preveno e clnicas (1 a 8, Figura
3), aes educativas e informativas (9 a 14, Figura 4) e aes de carter
intersetorial (15, Figura 4). So aes resultantes de uma organizao
do processo de trabalho que partem do saber sobre o territrio e
criam respostas com potncia para modificar a realidade ao atuar nos
determinantes e produzir sade quando geram conhecimento, alimentam
um sistema de informao e aproximam instituies internas e externas
ao setor de sade.
importante ressaltar que, para a implantao de um protocolo de cuidado,
preciso que seja verificada a necessidade de capacitao da equipe/profis-
sionais, para que as aes do protocolo sejam executadas com segurana e
responsabilidade.
Vale dizer, ainda, que um protocolo um instrumento que tem validade tran-
sitria, devendo ser avaliado permanentemente e modificado segundo as cir-
cunstncias envolvidas, capacidade operacional e perfil epidemiolgico.
formatando o protocolo, de acordo com aspectos bsicos das
normas tcnicas de publicaes, como, por exemplo: capa, ficha
tcnica, apresentao, sumrio, introduo (com justificativa,
aspectos legais, objetivos e metodologia utilizada), contedo com o
referencial tcnicocientfico (de preferncia por reas), referncias
e anexos;
apresentando o protocolo e pactuando-o com o conjunto dos
trabalhadores da(s) unidade(s) de sade, visto que o trabalho em
sade requer ao interdisciplinar, compondo o trabalho em equipe
em benefcio de uma assistncia integral ao usurio;
propondo aes intersetoriais e demais parcerias que se fizerem necessrias;
submetendo protocolo apreciao, para aprovao, do Conselho
de Sade e do gestor municipal.
69
Figura 2 Representao grfca de protocolo de organizao de servio, baseado
em problema: diarreia em menores de cinco anos (continua na Figura 3).
Cidade:
Equipe:
rea de abrangncia:
Problema:
Diarreia em menores de cinco anos
Magnitude:
X casos de diarreia em menores de
cinco anos em 2008 (SIAB);
Y internaes por diarreia em
menores de cinco anos em 2008
(SIH);
Z bitos por diarreia em menores
de cinco anos em 2008 (SIM, SIAB);
Transcendncia:
A equipe no consegue dimensionar
a importncia que o problema diarreia
tem para a comunidade.
Vulnerabilidade:
A equipe conhece e tem acesso a
algumas tecnologias para preveno
de novos casos de diarreia (aes
educativas, incentivo ao aleitamento
materno) e de recuperao.
A equipe no tem controle sobre
medidas de preveno/promoo mais
efetivas, por exemplo, saneamento
bsico (oferta de gua tratada, coleta de
lixo e esgoto sanitrio).
Efeitos:
Aumento da demanda aos servios de
sade, incluindo internaes;
interferncia no crescimento, desen-
volvimento e estado nutricional e no
risco de desidratao e bitos;
sobrecarga e trabalho para a famlia;
aumento do absentesmo e risco de
desemprego.
Determinantes:
Saneamento bsico deficiente;
desmame precoce;
condies higinicas pessoal e
domiciliar e alimentares precrias;
pouco acesso por parte da populao
s informaes relativas a diarreia;
baixa cobertura/ resolutividade dos
servios de sade.
Objetivos:
Tratar as crianas com diarreia,
evitando o agravamento da doena
e necessidade de internao e os
bitos;
desenvolver medidas de preveno
para reduzir a ocorrncia de novos
casos de diarreia;
promover parceria com entidades
governamentais e no-governamentais,
visando melhoria das condies de
saneamento bsico.
Elenco de atividades / responsveis:
Ver coluna Atividades e responsabi-
lizao dos diversos profissionais)
Mecanismos de acompanhamento/
avaliao:
Ver coluna Acompanhamento
Caracterizao do problema Plano de Interveno
Protocolo baseado em problemas
Equipe de Sade da Famlia
70
Figura 3 Representao grfca de protocolo de organizao de servio, baseado em problema: diarreia
em menores de cinco anos, com detalhamento de aes preventivas e clnicas (continua na Figura 4).
Atividades 1 a 8: clnicas Md Enf AE ACS ESB Acompanhamento
1 Captar e registrar os casos de
diarreia em menores de 5 anos
na rea de abrangncia.
X X X X X
Investigar casos de diarreia
que no tenham sido
registrados pela equipe de SF.
2 Orientar a busca de
atendimento na unidade
de sade.
X
Investigar os casos
encaminhados pelo ACS e
no atendidos pela equipe
(indicador 1).
3 Avaliar o tipo e gravidade de
cada caso e instituir as medidas
propeduticas e teraputicas
indicadas de acordo com as
normas estabelecidas pelo
servio AIDPI.
X X X X
Investigar bitos e
internao por diarreia
(indicadores 2 e 3).
4 Registrar/notificar casos
conforme as normas da
vigilncia epidemiolgica.
X X
Comparar os registros da
vigilncia epidemiolgica e
SIAB (indicador 4).
5 Providenciar, nos casos indicados,
o atendimento de referncia para
outros nveis de complexidade da
rede de servios.
X X
Conferir a efetivao do
atendimento de
referncia (indicador 5) e
analisar a indicao dos
encaminhamentos realizados.
6 Acompanhar o atendimento de
referncia. X
Relatar a evoluo dos
casos referenciados para os
demais membros da equipe.
7 Atender os casos
contrarreferenciados.
X X X
Conferir a efetivao da
contrarreferncia (indicador 6).
8 Realizar o acompanhamento
domiciliar de todos os casos
(atendidos pela equipe de SF
e egressos de outros nveis de
atendimento).
X
Relatar a evoluo dos
casos selecionados para
os demais membros da
equipe.
Indicadores
1. Nmero de casos encaminhados pelo ACS: atendidos / total de casos encaminhados pelo ACS
2. Nmero de casos de diarreia atendidos por mdicos e enfermeiros / total de casos registrados
3. Nmero de casos referenciados atendidos / total de casos referenciados
4. Nmero de casos acompanhados pelo ACS no domiclio / total de casos registrados
5. Nmero de casos referenciados acompanhados / total de casos referenciados
6. Nmero de casos contrarreferenciados atendidos / total de casos contrarreferenciados
71
Figura 4 Representao grfca de protocolo de organizao de servio, baseado em problema: diarreia em
menores de cinco anos, com detalhamento de aes educativas e intersetoriais (continuao da Figura 3).
Atividades 1 a 8: clnicas Md Enf AE ACS ESB Acompanhamento
9 Realizar aes educativas sobre
as vantagens da amamentao e riscos de
desmame precoce a partir do 1 trimestre
de gravidez, priorizando as primparas, as que
trabalham fora e mes com antecedentes de
desmame precoce.
X X X X X
Conferir os casos de desmame
precoce
(indicador 7)
10 Orientar as lactantes sobre tcnicas de
amamentao e de retirada manual do
leite, sua conservao e administrao ao
lactente, quando necessrio.
X X X X
Verificar a adoo das
recomendaes, caso a
caso
11 Encaminhar, quando necessrio, me
e criana para atendimento especial
(tratamento de Problemas intercorrentes,
utilizao do banco de leite).
X X X
Verificar a adoo das
recomendaes, caso a
caso
12 Desenvolver aes educativas
relacionadas higiene pessoal,
domiciliar e alimentar.
X X X X X
Verificar as mudanas
das condies de higiene
pessoal, do domiclio e na
manipulao/consumo/
acondicionamento
de alimentos
13 Difundir e intercambiar, na comunidade,
informao sobre a
ocorrncia, a preveno, causas e
consequncias da diarreia em sua
rea de abrangncia.
X
Verificar o grau de informao
de informao das pessoas sobre
a ocorrncia, a preveno, causas
e consequncias da diarreia
14 Mapear os fatores de risco
relacionados diarreia, decorrentes das
precrias condies de saneamento bsico.
X
Conferir a atualizao de registros
nos mapas das reas de atuao
de cada ACS, verificando as
alteraes dos fatores de risco
relacionados ao saneamento
bsico
15 Promover articulaes entre comunidade e
gestores pblicos para reduo ou controle
dos fatores de risco mapeados.
X X X X X
Conferir o surgimento e evoluo
de iniciativas, aes ou projetos
intersetoriais para melhoria no
saneamento bsico (indicador 8).
Indicadores
1. Nmero de menores de 6 meses com desmame precoce / total de menores de 6 meses
2. Nmero de famlias com condies precrias de saneamento / total de famlias da rea de abrangncia
72
Protocolo de referncia da ateno primria aos servios especializados
para diagnstico das leses de boca e cncer bucal*
A Portaria n. 599/GM, de 23 de maro de 2006, estabelece que todo
centro de especialidade Odontolgica deva realizar no mnimo atividades
de estomatologia, com nfase no diagnstico de cncer bucal.
A avaliao estomatolgica nos centros especializados no deve
invalidar os esforos dos profissionais para o diagnstico precoce de
doenas bucais nas unidades bsicas de sade.
3.1| Requisitos bsicos para a referncia
3.1.1 As necessidades de avaliao estomatolgica devero ser
encaminhadas com formulrios especficos de referncia
e contrarreferncia, nos quais constem o motivo de
encaminhamento, dados clnicos e localizao da enfermidade
ou da leso.
3.1.2 O paciente referenciado para diagnstico especializado
de leses com potencial de malignizao ou com suspeita
de malignidade na boca deve ser acompanhado e
continuadamente sensibilizado para seu comparecimento
aos locais, desde a suspeita da leso e comprovao do
diagnstico at o eventual tratamento.
3.1.3 Diante das dificuldades do sistema de sade em operacionalizar
os tratamentos de alta complexidade, a referncia ao nvel
superior deve ser formalizada por documentos de referncia
e acompanhada pelos profissionais do CEO.
3.1.4 A execuo de bipsias no CEO so procedimentos includos
sob os cdigos 08.01101-0, 0801102-8, 0801103-6, 0801136-2,
0801135-4, 0805212-3 ou 0805213-1 na tabela SIA SUS. A
Portaria 566/SAS, de 06 de outubro de 2004, incluiu o cdigo
12.011.03-7 para a realizao do procedimento laboratorial de
exame anatomopatolgico pelo patologista bucal.
3.1.5 O atendimento de referncia para as leses suspeitas de
cncer, leses com potencial de malignizao ou de outros
agravos estomatolgicos (de etiologia diversa) nos centros de
especialidades odontolgicas no deve inviabilizar a realizao
destes procedimentos nas unidades bsicas de sade.
73
Na presena de leses ulceradas, atrficas, hiperceratticas ou
nodulares, avaliar a vigncia de possveis agentes causais locais,
removendo-os, quando possvel, e acompanhando a evoluo antes do
encaminhamento.
3.2| Critrios de incluso
3.2.1 Encaminhar pacientes com sinais evidentes de leses na
mucosa bucal e estruturas anexas, recorrentes ou no, onde
esteja indicado, ou seja, desejado o esclarecimento clnico,
exame histopatolgico (biopsia) ou solicitao de outros
exames complementares adicionais.
3.2.2 Pacientes com reas da mucosa bucal que, mesmo sem
ulceraes, ndulos e/ou infartamento ganglionar, apresentem-
se com formao de placas esbranquiadas, reas atrficas
ou manchas escurecidas. Deve ser dada nfase especial a
pacientes com histrico de tabagismo, etilismo ou exposio
solar e que estejam acima de 40 anos de idade.
3.2.3 Leses sseas de natureza diversa, localizadas na maxila ou
na mandbula.
3.2.4 Pacientes com ndulos, vesculas ou bolhas e infartamento
ganglionar.
74
Pacientes portadores de leses brancas,
vermelhas ou negras (exceto as variaes
de normalidade); hipertrofias; ndulos,
vesculas, bolhas e aumento de volume
na mucosa; dificuldade para movimentar
e sensao de dormncia na lngua;
dificuldade para engolir.
Idade superior a 40 anos; sexo masculino;
tabagistas crnicos; etilistas crnicos;
desnutridos e imunodeprimidos; leses
de leucoplasia, queilite actnica ou lquen
plano do tipo erosivo/ulcerado.
Fluxograma Diagnstico oral*
Cd da U.S. identifica
paciente de risco.
Leso suspeita?
Bipsia positiva para
cncer de boca?
Bipsia apresenta
atipias/displasia
(Potencial malignizao?)
Sim
Sim
Sim
No
No
No
Realiza bipsia no
CEO ou na unidade
bsica de sade
Aps o tratamento, hospital
retorna o paciente para a
unidade bsica de sade ou
CEO que originou a referncia
Centro de especialidade
odontolgica encaminha o
paciente para tratamento
no hospital e planeja aes
pr- tratamento oncolgico
Paciente retorna ou
encaminhado ao CEO para
tratamento, definio de novos
exames e/ou periodicidade de
exames preventivos
Mantm o paciente sob
monitoramento peridico
na unidade bsica de sade
Unidade bsica de sade
recebe paciente e agenda
monitoramento peridico
Centro de
especialidade odontolgica
contrarreferencia o
paciente para unidade
bsica de sade
Paciente encaminhado ao
CEO ou unidade bsica de
sade para agendar exame
preventivo para cncer de boca
pelo menos uma vez ao ano.
Figura 5 - Protocolo (fuxograma) de diagnstico oral.
Fonte: Adaptado do Protocolo de Sade Bucal das Prefeituras Municipais de Curitiba e Vitria- 2005. Brasil. Ministrio da
Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Cadernos de Ateno Bsica - Sade Bucal. Vol
17. Braslia: Ministrio da Sade, 2006.
75
Como atividade final deste mdulo, voc deve escolher um problema que necessite
de interveno mais sistematizada e elaborar um protocolo de cuidado (organizao
de servios) que contemple a promoo, preveno, tratamento e reabilitao.
Sugerimos usar, como referncia, o modelo descrito no protocolo Diarreia em
menores de cinco anos, que se inicia pelo estudo do problema, descrio das
aes, avaliao e construo de indicadores. Solicitamos, porm, que, naquilo
que se refere ao tratamento, seja elaborado tambm o protocolo clnico conforme
modelo do protocolo da Insuficincia cardaca, dado como exemplo. Importante:
os exemplos do texto (Diarreia em menores de cinco anos e Insuficincia cardaca)
sero tomados apenas como referncia de como fazer essa atividade, no
devendo ser escolhidos estes mesmos problemas para efeito do exerccio. Como
atividade de disperso, voc dever implantar o protocolo elaborado e avaliar seus
resultados ao final de trs meses de implantao.
Esta atividade deve ser elaborada juntamente com sua equipe. Guarde em seu
portflio. Consulte, no cronograma da disciplina, os outros encaminhamentos
solicitados para esta atividade.
Atividade 6
76
Introduo ao Mdulo
Ttulo
Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto
Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto
Texto Texto Texto Texto Texto TextoTexto Texto Texto Texto Texto Texto Texto
Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto T
Parte
2
Concluso
do mdulo
78
Concluso do mdulo
Neste mdulo estudamos um instrumento que pode fazer parte
do dia-a-dia do trabalho das equipes de Sade da Famlia: o protocolo.
Ressaltamos que os protocolos podem ajudar a definir, padronizar e revisar
continuamente a maneira de processar a ateno direta sade e as aes
de organizao do servio. Frequentemente podem ser complementares
ou ser um nico protocolo que atenda a essas duas abordagens.
Salientamos que os protocolos podem atender a problemas dos mais
variados graus de complexidade, porm devem atender a princpios e
diretrizes, sejam aplicados ao setor pblico ou ao privado integralidade,
eficcia e eficincia, qualidade e incorporao de evidncias cientficas,
integrao de servios e profissionais, entre outros.
Protocolos tambm devem ter direcionalidade poltica, tanto na
dimenso do cuidado pessoa e comunidade como no contexto
epidemiolgico, sociocultural e da organizao do servio de sade e suas
relaes com outros equipamentos sociais do territrio de atuao.
importante lembrar que protocolos so aplicados por pessoas, seja
cada um dos profissionais ou a equipe de Sade da Famlia. Ou seja,
guardam relao direta com o processo de trabalho, valores profissionais
e compromisso com a sociedade. Competncia profissional uma
exigncia: elaborao e acompanhamento da utilizao de protocolos
excelente oportunidade de educao permanente em sade.
Protocolos s tm valor ao intervir em problemas e necessidades da
populao ou da gesto do servio. Nesse ponto interessante retomar
alguns termos que utilizamos ao comentar a abordagem de problemas:
objetivo, condicionantes e determinantes, magnitude, transcendncia,
vulnerabilidade e efeitos. Lembrar tambm que a tecnologia meio, no
o fim em si mesma. Vale, nessa etapa final do mdulo, voltar reflexo
sobre o fetiche da tecnologia
79
As orientaes para a concretizao de um protocolo, sejam no formato
de texto ou organizado grafcamente em quadros ou fuxograma e algoritmos,
devem ser aplicadas na prtica diria. Exerccios podem ser iniciados com
problemas ou situaes menos complexas que tal o cafezinho da Equipe
Verde? Outro passo so as rotinas de trabalho, que exigem complexidade
mdia, organizadas como protocolo. O protocolo resultante pode fcar
exposto na rea pblica, nas salas da unidade de sade ou em portflio,
de fcil acesso pelos profssionais. Vimos, neste mdulo, que protocolos
mais complexos podem ser elaborados ou aplicados localmente, a partir de
normativas regionais, nacionais ou internacionais.
Este mdulo, por este livro e pelas referncias disponibilizados na Biblioteca
Virtual do curso de especializao, pela consulta a outros sites sugeridos
no Apndice A, proposto como elemento inicial de estudo, que pode ser
ampliado pelo protagonismo dos profssionais em permanente educao.
80
Introduo ao Mdulo
Ttulo
Parte
2
Referncias
82
Referncias
Leituras recomendadas
CARDOSO, F. C. Planejamento e avaliao das aes de sade. Belo
Horizonte: Editora UFMG, 2008.
CUNHA, G. T. A construo da clnica ampliada na ateno bsica. So
Paulo: Editora Hucitec, 2005. 212 p.
FARIA, H. P. et al. Modelo assistencial e ateno bsica sade. Belo
Horizonte: Editora UFMG, 2008.
FARIA, H. P. et al. Processo de trabalho em sade. Belo Horizonte:
Editora UFMG, 2008.
SANTANA, J. P. (Org.). Organizao do cuidado a partir de problemas:
uma alternativa metodolgica para a atuao da Equipe de Sade da
Famlia. Colaborao do Ministrio da Sade e do Plo de Capacitao
em Sade da Famlia da UFMG: NESCON- Faculdade de Medicina e
Escola de Enfermagem. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade/
Representao do Brasil, 2000. 80p. Disponvel em: www.opas.org.br,
Acesso em: set. 2008.
SCHNEID, S. et.al. Protocolos clnicos embasados em evidncias: a
experincia do Grupo Hospitalar Conceio. Revista AMRIGS, Porto
Alegre, v. 47, n. 2, p.104-114, abr/jun. 2003.
VASCONCELOS, M. et al. Prticas educativas em ateno bsica
sade: tecnologias para abordagem ao indivduo, famlia e comunidade.
Belo Horizonte: Editora UFMG, 2009.
83
Outras referncias
BARRETO, J. A. E.; MOREIRA, R. V. O. A deciso de Saturno: flosofa,
teorias de enfermagem e cuidado humano. Fortaleza: Casa Jos de
Alencar, 2000. (Coleo Alagadio Novo).
BOFF, L. Saber cuidar. tica do humano compaixo pela terra. 7. ed.
Petrpolis: Vozes, 2001. 199 p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Ato Portaria n 373/GM, de 27 de Fevereiro
de 2002. Norma Operacional da Assistncia Sade / SUS NOAS/SUS
01/02. Braslia: Ministrio da Sade, 2002.
BRASIL. Ministrio da Sade. Grupo Hospitalar Conceio/Gerncia de
Ensino e Pesquisa. Diretrizes Clnicas/Protocolos Assistenciais. Manual
Operacional. Porto Alegre: 2008. 11 p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portal da Sade. Braslia, 2009. Disponvel
em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/Gestor/visualizar_texto.
cfm?idtxt=27148>. Acesso em: 03 de maro de 2009.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n 816 de 31/05/2005.
Constitui o Comit Gestor Nacional de Protocolos de Assistncia,
Diretrizes Teraputicas e Incorporao Tecnolgica em Sade, e d
outras providncias. Dirio Ofcial da Unio, Braslia, n 104 de 02 jun.
2005. Disponvel em: <http:// dtr2001.saude.gov.br/sas/ PORTARIAS/
Port2005/GM/GM-816. htm>. Acesso em: 03 de maro de 2009.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade.
Departamento de Ateno Bsica. Cadernos de Ateno Bsica: sade
bucal. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. v. 17.
CAMPOS, V. S.; AMARAL, M. A. A clnica ampliada e compartilhada, a
gesto democrtica e redes de ateno como referenciais terico-
operacionais para a reforma do hospital. Cincia e Sade Coletiva, Rio de
Janeiro, v.12, n.4, p.849-859, 2007.
CONSELHO REGIONAL DE ENFEMAGEM/MINAS GERAIS-COREN-MG.
Cmara Tcnica da Ateno Bsica. Memorando n. 023/2006. Belo
84
Horizonte, 11 de setembro de 2006. Disponvel em: <www. Coren-mg.
org.br/ basica/2306.htm> . Acesso em: 20 set. 2008.
CRUZ. A. J. O.; KNOPMAN, J. O que so algoritmos? Wikipdia, a
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Disponvel em:<http://www.sedes.es.gov.br/projetodesaudees/nexo%20
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FERREIRA, A. B. H. Novo dicionrio da lngua portuguesa. 2. ed. Rio de
Janeiro: Nova Fronteira, 1986. 1838 p.
JACQUES, E. J.; GONALO, C. R. Gesto estratgica do conhecimento
baseada na construo de protocolos mdico-assistenciais: o
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LUZ, P. M.; MIRANDA, K. C. L. As bases flosfcas e histricas do
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MATOS, M. A. B. A implantao de Linhas Guia de Ateno Sade em
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MINAS GERAIS. Secretaria de Estado da Sade. Linhas-guia da
Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais. Disponvel em: <http://
dtr2004. saude.gov.br/dab/evento/mostra/documentos/mr/ok15h_marco_
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MOREIRA, M. C. N. A construo da clnica ampliada na ateno bsica.
Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 23, n. 7, p.1735-1742, jul. 2007.
85
MOYSS, S. T. et al. Protocolo de atendimento. Curitiba: Pontifcia
Universidade Catlica, 2003.
PAIM, J. S. Ateno sade no Brasil. In: BRASIL.Ministrio da Sade.
Sade no Brasil: contribuio para a agenda de prioridades de pesquisa.
Braslia: Ministrio da Sade, 2004. p.14-40.
PICON, P. D.; BELTRAME, A. (Org.). Protocolos clnicos e diretrizes
teraputicas: medicamentos excepcionais. Porto Alegre/RS: Grfca e
Editora Palotti, 2002. v.1, p.13-6.
PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Org.). Cuidado: as fronteiras da
integralidade. So Paulo, Rio de Janeiro: Hucitec-Abrasco, 2004. 320p.
SILVA JNIOR, A. G.; ALVES, C. A.; MELLO ALVES, M. G. M. Entre
tramas e redes: cuidado e integralidade. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A.
Construo social da demanda. Rio de Janeiro: Abrasco, 2005. p. 65-112.
STEIN, A. T. Busca da melhor evidncia e de efetividade no GHC.
Momento & Perspectiva Sade. Revista Tcnico-Cientfca do Grupo
Hospitalar Conceio, Porto Alegre, v. 18, n. 2, p.72-73, jul./dez. 2005.
86
Introduo ao Mdulo
Ttulo
Parte
2
Apndice
88
Apndice A - Sites de
interesse para informaes
sobre protocolos
Instituio Site
Biblioteca Cochrane www.centrocochranedobrasil.org.br
American College of Physicians www.acp.org
American Medical Association www.ama-assn.org
Current CME Reviews www.cme-reviews.com
Hospital Virtual Brasileiro www.hospvirt.org.br
InteliHealth www.intelihealth.com
Intramed/InCor www.uol.com.br/intramed/incor
Medical Matrix www.medmatrix.org
Publicaes Eletrnicas em Medicina www.epub.org.br
Revista Informtica Mdica www.epub.org.br/informaticamedica
Revista Intermedic www.epub.org.br/intermedic
Universidade Estadual de Campinas www.nib.unicamp.br/cursos
Universidade Federal de So Paulo www.virtual.epm.br
Anexo
90
Anexo A - Protocolo de atendimento ao
paciente com suspeita de Infuenza A
(H1N1) na ateno primria sade.
91
Introduo ao Mdulo
Ttulo
Parte
2

Protocolos - Linha de Cuidado

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