CASO CLNICO

Necrosis cutnea por heparina

Ana Elena Domnguez Espinosa y Mnica Daz Madrid
Servicio de Dermatologa. Hospital General de Zona # 24. Instituto Mexicano del Seguro Social. Mxico DF. Mxico.

de la dermis superficial hasta el tejido subcutneo (figs. 2 y 3). Debido a que en medicina interna se sospech en un principio un fenmeno de calcifilaxia, se realiz una tincin de Von Kossa en busca de depsitos de calcio, y fue negativa. Cabe mencionar que el paciente en ningn momento de su internamiento mostr alteraciones en el recuento de plaquetas o las cifras de calcio. En este punto nuestro servicio propuso la suspensin de la heparina en la hemodilisis y su cambio por un sustituto del anticoagulante; sin embargo, a los pocos das el paciente fue dado de alta para la realizacin de su segunda sesin de hemodilisis (que se llevaba a cabo en un hospital a parte de forma subrogada); curs con complicaciones propias de la insuficiencia renal (desequilibrio hidroelectroltico y edema agudo pulmonar) y falleci 14 das despus de la toma de la biopsia.

DISCUSIN Desde su introduccin en 1940, los anticoagulantes son frmacos muy utilizados en la prctica diaria; sus indicaciones ms frecuentes son la profilaxis y el tratamiento de las trombosis profundas y la embolia pulmonar; sin embargo, la necrosis cutnea, aunque rara, es una complicacin conocida. La heparina de bajo peso molecular, usada tambin durante las sesiones de hemodilisis, ha sido objeto de diversos informes de que causa necrosis cutnea potencialmente mortal1. La necrosis cutnea inducida por heparina se caracteriza por presentarse despus de 5-10 das de haberse iniciado la aplicacin del medicamento. Las lesiones necrticas aparecen en los sitios de inyeccin del medicamento; sin embargo, en el caso de la inyeccin intravenosa, pueden aparecer en sitios distantes y muy variados. Las lesiones suelen ser eritematoviolceas, muy dolorosas; evolucionan rpidamente a franca necrosis y suelen cursar con alteraciones en el recuento plaquetario, aunque no en todos los casos2. CASO CLNICO
Varn de 38 aos de edad con hipertensin arterial sistmica e insuficiencia renal crnica, ambas de 9 aos de evolucin y de difcil control, manejadas con diversos medicamentos, entre ellos nifedipino, furosemida y losartn. Dos aos antes de su padecimiento actual, ingres al programa de dilisis peritoneal con numerosas complicaciones (peritonitis de repeticin, insuficiencia del catter, hemorragia de tubo digestivo alto y bajo), por lo que se decidi su ingreso al programa de hemodilisis. Siete das tras la primera sesin de hemodilisis, se inici una dermatosis que requiri su ingreso al servicio de medicina interna de nuestro hospital. La dermatosis se encontraba diseminada por el tronco y las extremidades, y afectaba principalmente al trax posterior, la regin gltea y las extremidades superiores e inferiores, con equimosis y manchas eritematoviolceas que progresaron a la necrosis, con intenso dolor a la palpacin (fig. 1). Se solicit adems interconsulta al servicio de angiologa, donde descartaron afeccin arterial o venosa. En nuestro servicio de dermatologa le fue realizada una biopsia de piel el da de la interconsulta; mostr una epidermis necrtica y desprendida, con edema en la dermis superficial pero mnimo infiltrado inflamatorio, y microtrombos en diversos vasos capilares des-

362

La necrosis cutnea inducida por heparina de bajo peso molecular es una complicacin rara y probablemente subdiagnosticada. Ya se han publicado casos de esta complicacin en pacientes con insuficiencia renal que en un principio se haba diagnosticado como fenmeno de calcifilaxia3. No obstante, en el caso de nuestro paciente, fcilmente se descart esta posibilidad debido a los hallazgos en la biopsia y la ausencia de alteraciones metablicas que confirmaran un hiperparatiroidismo secundario. Asimismo, otras entidades para el diagnstico diferencial como vasculitis, fascitis necrosante y coagulacin intravascular diseminada fueron excluidas por los hallazgos de la biopsia y ausencia de alteraciones propias en los exmenes de laboratorio. La necrosis puede presentarse como parte del sndrome de trombocitopenia inducida por heparina, pero otros mecanismos patolgicos pueden estar involucrados, ya que slo un 50% de los pacientes con necrosis cutnea concomitante a la administracin de heparina han presentado disminucin del recuento plaquetario4-6. En diversos casos publicados se encontraron anticuerpos dirigidos contra el complejo heparina-factor plaquetario 4 con o sin trombocitopenia, y se ha sealado que otros factores procoagulantes podran esta involucrados, aunque este tema no ha tenido mucho desarrollo en la literatura. La trombosis de la microvasculatura drmica inducida por esta reaccin se manifiesta con la ne-

Correspondencia: Dra. A.E. Domnguez Espinosa. General Anaya 338, col. del Carmen Coyoacan. 04100 Mxico DF. Mxico.
Piel. 2009;24(7):362-3

Figura 1. Necrosis estelar extensa en una extremidad.

Domnguez Espinosa et al. Necrosis cutnea por heparina

plaquetaria. Sin embargo, ante la ausencia de trombocitopenia o medios para la deteccin de anticuerpos, la sospecha debe provenir de la clnica y complementarse principalmente con una biopsia de piel11,12. El tratamiento, por lgica, consiste en primer lugar en la suspensin de la heparina; en algunos casos en que es necesario continuar la anticoagulacin, puede sustituirse con derivados recombinantes de la hirudina, que son polipptidos que actan inhibiendo directamente la trombina, como la desirudina y la lepirudina, que se ha empleado en pacientes en hemodilisis con necrosis por heparina. En casos seleccionados tambin se puede llevar a cabo una desbridacin quirrgica de las lesiones13-15. BIBLIOGRAFA
1. White PW, Sadd JR, Nensel RE. Thombotic complications of heparin therapy. Ann Surg. 1979;190:595-608. 2. Harenberg J, Hoffmann U, Huhle G, Winkler M, Bayerl C. Cutaneous reactions to anticoagulants. Recognition and management. Am J Clin Dermatol. 2001;2:69-75. 3. Denton MD, Shamilla M, Hasan B. Heparin-induced skin necrosis in a patient with end-stage renal failure and functional protein S deficiency. Am J Nephrol. 2001;21:289-93. 4. Handschin AE, Trentz O, Kock HJ, Wanner GA. Low molecular weight heparin-induced skin necrosis a systematic review. Langenbecks Arch Surg. 2005;390:249-54. 5. Fried M, Kahanovich S, Dagan R. Enoxaparin-induced skin necrosis. Ann Intern Med. 1996;125:521-22. 6. Tietge UJ, Schmidt HH, Jckel E, Trautwein C, Manns MP. Low molecular weight heparin-induced skin necrosis occurring distant from injection sites and without thrombocytopenia. J Intern Med. 1998;243:313-5. 7. Wtschert R, Piletta P, Bonameaux H. Adverse skin reactions to low molecular weight heparins: frequency, management and prevention. Drug Saf. 1999; 20:515-25. 8. Toll A, Gallardo F, Abella E, Fontcuberta J, Barranco C, Pujol R. Low-molecular-weight heparin-induced skin necrosis: a potential association with preexistent hypercoagulable states. In J Dermatol. 2005;44:964-6. 9. Muniesa C, Marcoval J. Necrosis cutnea por cumarnicos. Piel. 2004;19:255-60. 10. Snchez PS, Angelillo SA, Masouy I, Borradori L. Widespread skin necrosis asociated with unfractioned heparin therapy in a patient Ander chronic coumarin anticoagulation. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006;20:327-30. 11. Shelley WB, Sayen JJ. Heparin necrosis: an anticoagulant-induced cutaneous infarct. J Am Acad Dermatol. 1982;7:674-7. 12. Jones A, Walling H. Retiform purpura in plaques: a morphological approach to diagnosis. Clin Exp Dermatol. 2007;32:596-602. 13. Patel GK, Knight AG. Generalised cutaneous necrosis: a complication of low molecular weight heparin. Int Wound J. 2005;2:267-70. 14. Vega JM, Caro-Patn T, Snchez P, Sanchis ME, Martnez C, De la Fuente R, et al. Reaccin de hipersensibilidad retardada por enoxaparina con sensibilizacin a otras heparinas de bajo peso molecular y no fraccionadas: tolerancia de una hirudina recombinante. Alergol Inmunol Clin. 2001;16: 294-6. 15. Yates P, Jones S. Heparin skin necrosis: an important indicador of potentially fatal heparin hypersensitivity. Clin Exp Dermatol. 1993;18:138-41.

Figura 2. Necrosis epidrmica con edema de dermis superficial.

363

Figura 3. Microtrombos en diversos vasos.

crosis de la epidermis suprayacente, con mnimo infiltrado inflamatorio7-10, tal y como se manifest en la biopsia tomada a nuestro paciente. En casos con trombocitopenia se puede corroborar si sta es inducida por la heparina con una agregometra

Piel. 2009;24(7):362-3