CAMBIOS FISIOLOGICOS DURANTE EL EMBARZO Durante el embarazo se producen miles de cambios fisiolgicos que repercuten prcticamente en todos los

rganos y sistemas. Estas adaptaciones permiten que la madre se acomode a la demanda metablica de la unidad feto placentaria y resista la hemorragia del parto. Es esencial que el profesional sanitario conozca estos cambios porque pueden remedar una enfermedad. Adems, pueden alterar la respuesta de la paciente al estrs de los traumatismos o de la ciruga y exigir noticaciones de los protocolos normalizados de actuacin Homeostasia del agua corporal La volemia materna se expande durante el embarazo para que los rganos vitales, entre ellos la unidad uteroplacentaria y el feto, puedan perfundirse adecuadamente, y para prepararse frente a las prdidas de sangre asociadas al parto. El agua corporal total pasa de 6,5 L a 8,5 L al final de la gestacin. Los cambios en la osmorregulacin y en el sistema renina-angiotensina determinan una reabsorcin activa de sodio en los tbulos renales y retencin de agua. El contenido de agua del feto, de la placenta y del lquido amnitico da cuenta de cerca de 3,5 L de agua corporal total. El resto del agua corporal total se compone de la expansin de la volemia materna en 1.500 mL. a 1.600 mL. del volumen plasmtico en 1.200 mL. a 1.300 mL. y de un aumento del 20 al 30% en el volumen eritroctico de 300 mL. a 400 mL. La paciente gestante puede sangrar hasta 2.000 mL. antes de experimentar cambios en la frecuencia cardiaca o en la presin arterial. La rpida expansin del volumen sanguneo comienza entre la 6.a y la 8.a semanas de gestacin y alcanza una meseta hacia las 3234 semanas. El volumen extracelular expandido supone entre 6 kg y 8 kg de incremento de peso. El mayor aumento del volumen plasmtico, en torno a 1.0001.500 mL., con relacin al volumen eritroctico, explica la hemodilucin y la anemia siolgica.

Cambios cardiovasculares Las adaptaciones siolgicas cardiovasculares facilitan un aporte ptimo de oxgeno a los tejidos maternos y fetales. El corazn se desplaza cranealmente y rota a la izquierda por el aumento de tamao del tero y la elevacin del diafragma. El mismo corazn experimenta una remodelacin importante durante el embarazo. Las cuatro cavidades aumentan de tamao, sobre todo la aurcula izquierda. La distensin auricular y el aumento en la produccin de estrgenos durante el embarazo reducen el umbral de las arritmias. El dimetro de los anillos valvulares aumenta, al igual que el volumen y el espesor parietal del ventricular izquierdo. Ms del 90% de las gestantes sanas tiene una ligera insuciencia pulmonar y tricspide y ms de un tercio, una insuciencia mitral sin relevancia clnica. El volumen y la masa cardiacos se elevan simultneamente de modo que la funcin y la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo

permanecen intactas. El espesor de la pared ventricular izquierda retorna a las medidas previas al embarazo unos 6 meses despus del parto. El gasto cardiaco aumenta de un 30 a un 50%, de 4 L/min a 6 L/min, sobre todo en los dos primeros trimestres, principalmente por el incremento del volumen sistlico de entre el 20 y el 50%. Los incrementos de los receptores miocrdicos alfa mediados por los estrgenos determinan un aumento de la frecuencia cardiaca de entre 10 y 20 lpm. El gasto cardiaco empieza a aumentar gradualmente hacia las 810 semanas de gestacin y alcanza un mximo hacia las 2530 semanas. El aumento del gasto cardiaco hace que se eleve la perfusin del tero, los riones, las extremidades, las glndulas mamarias y la piel maternas, a expensas de la perfusin del lecho esplcnico y de la musculatura esqueltica. El flujo sanguneo uterino se acerca a los 450650 mL. /min a trmino y da cuenta del 2025% del gasto cardiaco materno. La perfusin uteroplacentaria no est autorregulada y, por eso, la perfusin de estos rganos depende de la presin arterial media materna. Cuando se aplique la anestesia regional se extremara la cautela, ya que el bloqueo simptico puede inducir hipotensin y mermar, en consecuencia, la perfusin uterina y fetal. Hay que hidratar enrgicamente a las pacientes con una solucin de Ringer lactato antes de la anestesia de conduccin El flujo sanguneo renal justifica el 20% del gasto cardiaco materno. El incremento del flujo sanguneo por la piel materna facilita la disipacin del calor generado por el feto. El aumento del gasto cardiaco acelera la liberacin de medicamentos por va intravenosa, como los preparados de induccin. Cuando la parturienta se coloca en decbito supino, el gasto cardiaco disminuye por el descenso del volumen sistlico. El sndrome de hipotensin materna en decbito supino* ocurre cuando la mujer grvida adopta esta postura, en la que el tero comprime la vena cava y la aorta abdominal. El retorno venoso al corazn se reduce. La menor precarga disminuye el volumen sistlico y determina un descenso del gasto cardiaco de entre el 25 y el 30%. Los sntomas maternos consisten en palidez, sudoracin, nuseas, vmitos, hipotensin, taquicardia y alteraciones de conciencia. Estos sntomas parecen ms acusados en el tercer trimestre por la expansin del tero y se alivian con el decbito lateral y desplazando lateralmente el tero. Durante las intervenciones quirrgicas hay que mantener a la paciente en decbito lateral izquierdo para preservar el gasto cardiaco. Esta posicin se logra colocando una cua bajo la cadera derecha de la paciente. El gasto cardiaco se acrecienta en un 50% durante el parto y se aprecian aumentos de la volemia de 300 mL. a 500 mL. con cada contraccin uterina. El gasto cardiaco aumenta de 15 a 20 minutos despus del parto como consecuencia de que la sangre ya no se dirige al feto y a la placenta. Esta redireccin de unos 500 mL. de sangre a la circulacin materna se conoce como autotransfusin. La autotransfusin y la desaparicin de la compresin aortocava por la evacuacin del tero explican el incremento del gasto cardiaco del 6080%. El gasto cardiaco se mantiene elevado durante 48 horas despus del parto y luego retorna paulatinamente a las cifras anteriores a la gestacin a lo largo de 2 a 12 semanas.

La progesterona produce una vasodilatacin que, asociada a la menor resistencia del lecho placentario, hace que las resistencias vasculares sistmicas disminuyan en un 15% y que tambin lo haga la presin arterial. Las presiones arteriales sistlica y diastlica disminuyen entre 5 mmHg y 15 mmHg y alcanzan el nadir a las 28 semanas de la gestacin. Luego, la presin arterial retorna durante el tercer trimestre a los valores previos al embarazo. Las resistencias vasculares pulmonares descienden pero la presin arterial pulmonar no cambia durante la gestacin. Estos descensos de las resistencias vasculares sistmicas y pulmonares mantienen la presin venosa central dentro de la normalidad. La presin venosa central disminuye ligeramente, de 9 mmHg a 4 mmHg, a trmino. Este estado de baja resistencia permite que los vasos acomoden volmenes mayores manteniendo presiones compatibles con un estado no gestante. La presin venosa se eleva paulatinamente durante el embarazo, sobre todo en los miembros inferiores. El aumento de la progesterona eleva la distensibilidad venosa. Estos factores, adems de las dificultades de retorno venoso de la vena cava inferior, explican el edema en las partes declive, las venas varicosas, las hemorroides, la varicosidades labiales y el mayor riesgo de tromboembolia venosa. La ingurgitacin de las venas epidurales estrecha los espacios epidural e intratecal, reduciendo el volumen necesario de la medicacin para la anestesia regional. La concentracin de las protenas plasmticas, como la albmina, disminuye durante la gestacin, haciendo que descienda la presin onctica coloidal. Adems, se reduce la diferencia entre la presin onctica coloidal y la presin de enclavamiento capilar pulmonar, lo que predispone a la mujer embarazada al edema de pulmn si aumenta la precarga cardiaca o se altera la permeabilidad capilar. La administracin de lquidos a las pacientes quirrgicas exige mucha prudencia, ya que una reposicin intensiva puede determinar una extravasacin del lquido a los espacios extracelulares. Los datos de la exploracin fsica asociados a los cambios cardiovasculares maternos son el edema perifrico, la taquicardia ligera, la distensin venosa yugular y el desplazamiento lateral de la punta del ventrculo izquierdo. Los componentes del primer tono se acentan en el segundo trimestre del embarazo y puede haber un desdoblamiento exagerado. Asimismo, en la mayora de las gestantes se ausculta un tercer tono (3T). Ms del 90% de las mujeres grvidas presentan un soplo sistlico en el borde esternal izquierdo como consecuencia del aumento del flujo sanguneo por las vlvulas pulmonar y artica. Este soplo desaparece poco despus del parto. Los soplos continuos sobre las glndulas mamarias, del segundo al cuarto espacios intercostales, se auscultan en la fase final del embarazo y se conocen como soplo mamario. Los signos radiolgicos consisten en cardiomegalia y enderezamiento del lado izquierdo del corazn. Los cambios ECG asociados al embarazo abarcan taquicardia sinusal, desviacin del eje a la izquierda, latidos ectpicos u ondas T aplanadas y onda Q en la derivacin III as como aumento del voltaje en la derivacin unipolar del pie izquierdo.

Cambios respiratorios La mucosa nasal y respiratoria sufre edema e hiperemia por el aumento de los estrgenos y del volumen sanguneo durante el embarazo. Este cambio se percibe como congestin y rinitis. Estos sntomas remiten a las 48 horas del parto. Dado el mayor edema y friabilidad de las vas respiratorias altas, las embarazadas propenden ms a las epistaxis y al sangrado con la manipulacin. La laringoscopia y la intubacin exigen un cuidado y el uso de lubricante suficiente para minimizar los traumatismos. La intubacin endotraqueal difcil es una de las primeras causas de morbi mortalidad materna. El edema respiratorio, la ingurgitacin mamaria y el incremento generalizado de peso durante el embarazo contribuyen a la obstruccin respiratoria y a la menor apertura gltica. Se precisan tubos endotraqueales ms pequeos para la intubacin. Conforme avanza la gestacin, el diafragma se eleva 4 cm a consecuencia de la expansin del tero y el permetro de la parte inferior de la caja torcica se expande 5 cm. El aumento de las cifras de relaxina de la gestacin hace que se relajen las inserciones ligamentosas en la caja torcica, con lo que el ngulo subcostal se eleva de 681 a 1031. Los msculos respiratorios no se alteran durante la gestacin, ni tampoco la presin inspiratoria y espiratoria mximas. Los volmenes pulmonares cambian debido a las modificaciones en la configuracin de la pared torcica y en la posicin del diafragma. El tero expansivo desplaza el contenido intrabdominal hacia arriba y eleva el diafragma. Esta elevacin, con la disminucin de la distensibilidad de la pared torcica, reduce el volumen de los pulmones en reposo y hace que descienda la capacidad pulmonar total en un 5% y tambin la capacidad residual funcional (es decir, el volumen de aire que permanece despus de una espiracin tranquila) entre un 10 y un 25%. La capacidad residual funcional es la suma de los volmenes de reserva espiratoria y residual, ambos reducidos. Curiosamente, la capacidad residual funcional de una parturienta en decbito supino representa el 70% de la capacidad en bipedestacin. La ventilacin por minuto es la cantidad de aire que entra y sale de los pulmones en un minuto. Es el producto del volumen corriente por la frecuencia respiratoria y aumenta de un 30 a un 50% con el embarazo. El aumento se debe sobre todo al volumen corriente, que se eleva en un 40%, ya que la frecuencia respiratoria permanece relativamente constante. El aumento del estimulo respiratorio se atribuye a la elevacin de la progesterona que acta como estimulante respiratorio. La elevacin de la progesterona srica en el primer trimestre del embarazo estimula los centros respiratorios bulbares del encfalo y aumenta la profundidad respiratoria, con lo que se incrementa la ventilacin alveolar. En las primeras fases del embarazo se producen cambios pero, despus, todo se mantiene prcticamente inalterado. El incremento de la ventilacin por minuto asociado a la mayor produccin de eritrocitos sirve para incrementar la capacidad de transporte de oxgeno. Despus del parto, el estimulo respiratorio retorna a la normalidad segn va disminuyendo la progesterona.

El consumo de oxgeno aumenta de un 30 a un 60% (3040 mL. /min) en el transcurso del embarazo como consecuencia de la mayor demanda metablica de los rganos maternos, la placenta y el feto. Este mayor consumo de oxgeno, acoplado a un descenso de la capacidad residual funcional, disminuye las reservas maternas de oxgeno y predispone a la parturienta a hipoxemia e hipocapnia durante los periodos de depresin respiratoria o de apnea. Por eso, el tiempo del que se dispone para intubar a una mujer embarazada es limitado. La pre oxigenacin y la desnitrogenacin con oxgeno al 100% resultan crticas, pues maximizan la tensin de oxgeno dentro del alcance de la capacidad residual funcional y postergan la desaturacin materna de oxgeno. La PCO2 arterial disminuye desde 40 mmHg en el estado no gestante hasta 3234 mmHg durante el embarazo por el aumento de la ventilacin por minuto. Por eso, la paciente presenta un estado de alcalosis respiratoria que se compensa con la excrecin renal de bicarbonato. El pH arterial materno se mantiene entre 7,40 y 7,45, porque se excreta bicarbonato para alcanzar cifras sricas de 15 mEq/L a 20 mEq/L. Este descenso en la capacidad de amortiguacin hace que la paciente gestante sea ms vulnerable a la acidosis metablica, como sucede en la cetoacidosis diabtica. La alcalosis respiratoria tambin desplaza la curva de disociacin de la oxihemoglobina a la derecha y favorece la retirada de oxgeno en la periferia y la transferencia del mismo a travs de la placenta. La saturacin materna del oxgeno debe conservarse alrededor del 95% para mantener una PaO2 superior a 70 mmHg, optimando de este modo la difusin de oxgeno a travs de la placenta. La oxigenacin fetal se mantiene cuando la PaO2 materna permanece por encima de 60 mmHg a 70 mmHg. Si disminuye por debajo de este nivel, la oxigenacin fetal se reduce de inmediato. El dixido de carbono difunde rpidamente entre las circulaciones materna y fetal. La PCO2 basal materna ms baja favorece la transferencia placentaria del dixido de carbono desde el feto a la circulacin materna para su eliminacin. La PaO2 materna aumenta ligeramente por el incremento de la ventilacin por minuto y de la ventilacin alveolar y puede alcanzar cifras de 100 a 105 mmHg. Esta mayor presin facilita la transferencia placentaria de oxgeno. El cambio del decbito supino a la sedestacin eleva la PaO2 en 13 mmHg aproximadamente. La mujer embarazada percibe el aumento de la ventilacin por minuto como falta de aire que afecta al 6076% de las mujeres. Esta disnea siolgica se debe al aumento del estimulo respiratorio, el incremento del volumen sanguneo pulmonar, la anemia y la congestin nasal. Los sntomas suelen ser leves y no empeoran con el progreso del embarazo. En general, la mujer no tiene grandes dificultades para acometer las actividades diarias y la disnea no ocurre en reposo. Estos sntomas remiten, de ordinario, inmediatamente despus del parto. La funcin pulmonar no vara durante el embarazo. El volumen espiratorio mximo por segundo (VEMS) y la razn VEMS/capacidad vital forzada no cambian en la gestacin, como tampoco la velocidad mxima del flujo espiratorio. Por eso, parece razonable utilizar los valores de referencia

fuera de la gestacin para evaluar la funcin pulmonar de las parturientas. Los signos normales en la radiografa de trax de una mujer embarazada consisten en ligera cardiomegalia, ensanchamiento mediastnico, incremento del dimetro antero posterior y prominencia de los vasos pulmonares. Cambios gastrointestinales A medida que avanza el embarazo, el tero expansivo desplaza hacia arriba el estmago y los intestinos. Estas alteraciones anatmicas pueden confundir el diagnstico de los procesos intrabdominales quirrgicos y modificar la localizacin de las incisiones quirrgicas. La distensin del peritoneo lo desensibiliza, con lo que se complica la exploracin abdominal. Las nuseas y los vmitos afectan hasta al 50% de las mujeres durante el embarazo, sobre todo en el primer trimestre. La elevacin de la progesterona, los factores mecnicos y el incremento en el tamao del tero contribuyen al retraso del vaciamiento gstrico y al incremento de su volumen. La ansiedad, el dolor y la administracin de opiceos y anti colinrgicos tambin disminuyen la motilidad de la musculatura lisa. La motilidad gstrica desciende an ms durante el parto y permanece retrasada en el periodo puerperal inmediato. El descenso de la motilidad gstrica y la prolongacin del trnsito gastrointestinal pueden inducir estreimiento y alterar la biodisponibilidad de los medicamentos. La elevacin de la progesterona reduce el tono del esfnter esofgico inferior y aumenta la produccin placentaria de gastrina, elevando la acidez gstrica. Estos cambios contribuyen a la mayor incidencia de esofagitis de reflujo y de pirosis, que afecta a una cifra de entre el 50 y el 80% de las parturientas. La aspiracin puede ocasionar una morbi mortalidad materna importante. La mujer gestante corre ms riesgo de aspiracin del contenido gstrico si se la seda a partir de la 16.a semana de gestacin. El riesgo de aspiracin se acrecienta en caso de obesidad. Por eso, la anestesia regional debe efectuarse con rapidez, cuando esta indicada. Si se precisa una anestesia endotraqueal general, la paciente no deber tomar nada por boca de 6 a 8 horas antes de la anestesia, si fuera posible. La administracin de un anticido sin partculas aumenta el pH gstrico. Los antagonistas de los receptores H2 tambin reducen la produccin de cido gstrico. La anestesia se puede lograr mediante una induccin intravenosa con una secuencia rpida y la compresin cricoidea para evitar el reflujo del contenido gstrico hacia la oro faringe. Hay que aspirar el contenido gstrico una vez fijada la va respiratoria. El embarazo altera algunos valores de laboratorio del aparato digestivo. Las transaminasas y la bilirrubina disminuyen ligeramente en la gestacin pero la fosfatasa alcalina aumenta como consecuencia de su produccin placentaria. Cambios en la va urinaria Durante el embarazo, los riones se desplazan cranealmente por el tero expansivo y aumentan aproximadamente 1 cm por el incremento de la vascularizacin, el volumen intersticial y el espacio

muerto. El sistema colector renal se dilata ya en el primer trimestre, lo que favorece la hidroureteronefrosis. Este estado es ms comn en el lado derecho, supuestamente por la relajacin de la musculatura lisa mediada por la progesterona y la compresin mecnica del tero dextro rotado y expansivo. La compresin de los urteres (ms del derecho que del izquierdo) determina una congestin de la orina que predispone a la mujer embarazada a las infecciones urinarias, la nefrolitiasis y la pielonefritis. La vejiga pierde tono, con la frecuencia, urgencia e incontinencia consiguientes; la incontinencia se complica en el tercer trimestre cuando la cabeza fetal se encaja en la pelvis. La dilatacin siolgica del sistema colector superior debe conocerse al interpretar los estudios radiolgicos en busca de una posible obstruccin. La fisiologa renal quiz sea la primera en modificarse durante el embarazo. Al principio ocurre una vasodilatacin sistmica, probablemente asociada a los efectos hormonales de la progesterona y de la relaxina. En primer lugar, hay una dilatacin de los vasos renales y, como consecuencia, un incremento compensador de la tasa de filtracin glomerular (TFG) y del flujo plasmtico renal (FPR). Los estudios de la TFG y la FPR mediante aclaramiento de inulina y paraaminohipurato han revelado que, en mitad de la gestacin, la TFG aumenta en un 4065% y el FPR lo hace en un 50 85% en comparacin con los valores previos y posteriores al embarazo. Como el FPR aumenta habitualmente ms que la TFG, la fraccin de filtracin (TFG/FPR) disminuye durante el embarazo. Debido al descenso notable de las resistencias vasculares sistmicas y renales, los vasos se encuentran poco llenos al principio. El efecto de cortocircuito desde la circulacin renal materna dilatada provoca el incremento inicial del gasto cardiaco en el primer trimestre. El aumento sustancial de la TFG altera las cifras sricas de los analitos. El aclaramiento de creatinina se eleva un 25% en la primera parte del embarazo, con lo que la creatinina srica disminuye desde aproximadamente 0,8 mg/dL hasta 0,5 mg/dL. La excrecin de protenas y de albmina tambin aumenta en la orina, lo que complica el diagnstico y la vigilancia de las enfermedades renales durante la gestacin. Durante un embarazo normal se excretan, en 24 horas, un promedio de 200 mg de protenas y un mximo de 300 mg. De manera anloga, durante la gestacin se excretan 12 mg (y, como mximo, 20 mg) de albmina en 24 horas. Al parecer, esta eliminacin se debe al aumento de la TFG y a los cambios en la selectividad de la carga de la membrana glomerular. La glucosa tambin se elimina en mayor cantidad durante el embarazo, de manera que la glucosuria representa un dato inespecfico y no ayuda al diagnstico de intolerancia a la glucosa. La glucosa continua filtrndose sin problemas pero su reabsorcin, que tiene lugar por transporte activo en el tbulo proximal y, en menor medida, en el tubo colector, se ve limitada por el rpido flujo tubular. El sodio tambin se retiene en la gestacin (900950 mEq al final del embarazo), lo que ayuda a sostener la expansin plasmtica en los vasos dilatados. A pesar de que se filtre ms sodio, tambin aumenta su reabsorcin en los tbulos renales. El aumento de la filtracin glomerular puede alterar la depuracin de los medicamentos que se excretan por los riones.

Cambios hematolgicos Las cifras maternas de hemoglobina disminuyen por el aumento del volumen plasmtico con relacin al eritroctico, lo que determina una anemia siolgica por dilucin. El hematocrito normal durante el embarazo se aproxima al 3234%, cifra menos que fuera de la gestacin. La transferencia de los depsitos de hierro al feto contribuye tambin a esta anemia siolgica. En la gestacin se aprecia una leucocitosis mediada por los adren corticoides que llega hasta 14.000/mm3. Los recuentos pueden alcanzar 30.000/mm3 durante el parto y el puerperio. El nmero de plaquetas puede ser menor en el embarazo por su agregacin pero se mantiene, no obstante, dentro de la normalidad. Las concentraciones plasmticas de las protenas, sobre todo de la albmina, descienden durante el embarazo. Este cambio altera las concentraciones plasmticas mximas de los frmacos que se unen mucho a las protenas. Casi todos los pro coagulantes, con los factores VII, VIII, IX, X y XII y el fibringeno, aumentan durante la gestacin. El fibringeno se eleva en un 50%, desde una media de 300 mg/dL fuera del embarazo hasta 450 mg/dL en la gestacin. Las cifras de protrombina, factor V, protena C y antitrombina III no varan. La actividad de la protena S desciende y la resistencia de la protena C actividad aumenta. La actividad del sistema fibrinoltico disminuye como consecuencia del aumento de los inhibidores 1 y 2 del activador del plasmingeno. El aumento de los pro coagulantes, el descenso de la fibrinlisis y el incremento de la estasis venosa, sobre todo de los miembros inferiores explican por qu la incidencia de las complicaciones tromboembolias venosas se quintuplica en el embarazo. A medida que se expande el tero, la compresin venosa dificulta el retorno venoso de la parte inferior del cuerpo. Antes de inducir la anestesia se colocarn medias de compresin neumtica. Esta cautela mejora el retorno venoso y protege frente a la tromboembolia. PUEREPERIO El puerperio es el perodo de la vida de la mujer que sigue al parto. Comienza despus de la expulsin de la placenta y se extiende hasta la recuperacin anatmica y fisiolgica de la mujer. Es una etapa de transicin de duracin variable, aproximadamente 6 a 8 semanas, en el que se inician y desarrollan los complejos procesos de la lactancia y de adaptacin entre la madre, su hijo/a y su entorno. Clnicamente, el puerperio puede dividirse en tres perodos sucesivos: * Puerperio inmediato: las primeras 24 horas postparto. * Puerperio temprano: incluye la primera semana postparto.

* Puerperio tardo: abarca el tiempo necesario para la involucin completa de los rganos genitales y el retorno de la mujer a su condicin pregestacional. CAMBIOS ANATMICOS Y FISIOLGICOS Durante el puerperio, los rganos y sistemas maternos que sufrieron transformaciones durante el embarazo y parto, presentan modificaciones que los retornan o involucionan en gran medida a las condiciones pregestacionales. Modificaciones de los rganos genitales Utero: Despus de la salida de la placenta continan las contracciones uterinas, las que pueden ser muy intensas. Estas contracciones son esenciales para la hemostasia al comprimir los vasos sanguneos del lecho placentario y lograr su obliteracin. Pueden distinguirse tres tipos de contracciones uterinas durante el puerperio: * Contraccin permanente o retraccin uterina: Ocurre en las primeras horas del puerperio inmediato. Clnicamente se detecta al palpar el tero en el hipogastrio de consistencia dura y firme. * Contracciones rtmicas espontneas: Se superponen a la contraccin permanente y se les ha denominado "entuertos". Ocurren tambin durante el puerperio inmediato y en los primeros das del puerperio temprano. En las primeras 24 horas postparto estas contracciones son regulares y coordinadas, posteriormente disminuyen su intensidad y frecuencia. Clnicamente son ms evidentes en las multparas que en las primparas. * Contracciones inducidas: Se producen durante la succin como respuesta al reflejo mama hipotlamo - hipfisis, debido a la liberacin de ocitocina por la hipfisis posterior. Estas contracciones ocurren durante todo el puerperio y mientras persista la lactancia. El resultado de las contracciones fisiolgicas descritas es la disminucin de peso y tamao del tero con regresin de su gran masa muscular. El tero pesa alrededor de 1.000 a 1.200 gramos despus del alumbramiento, disminuye rpida y progresivamente a 500 gramos al 7 da postparto y a menos de 100 gramos al terminar la involucin en la 6 - 8 semana despus del parto. Esta acentuada prdida de peso y volmen uterino se debe a una disminucin en el tamao de las clulas miometriales y no a reduccin del nmero de ellas. El endometrio se reconstituye rpidamente exceptuando el lecho placentario. Al 7 da ya hay una superficie epitelial bien definida y el estroma muestra caractersticas pregestacionales. Al 16 da postparto el endometrio es proliferativo, casi similar al de una mujer no gestante. El lecho placentario requiere de 6 a 8 semanas para su total restauracin. Disminuye de 9 cm2 despus del parto a 4 cm2 a los 8 das, para recubrirse del nuevo endometrio alrededor de la 6 semana.

El cuello uterino reduce rpidamente su dilatacin a 2 -3 centmetros en las primeras horas postparto y permanece as durante la primera semana del puerperio para luego disminuir a 1 cm. El orificio cervical externo adquiere una disposicin transversal diferente al aspecto circular de las mujeres nulparas. Histolgicamente se reduce progresivamente la hiperplasia e hipertrofia glandular persistiendo el edema ms all de la 6 semana. Loquios: Se denomina "loquios" al contenido lquido normal expulsado por el tero en su proceso de involucin y curacin de la superficie cruenta dejada por el lecho placentario. Los loquios no tienen mal olor y son variables en cantidad y caractersticas a lo largo del puerperio. Los primeros tres das contienen una mezcla de sangre fresca y decidua necrtica (loquia rubra), luego disminuye el contenido sanguneo tornndose ms plido (loquia serosa). Ya en la segunda semana el lquido se aclara transformndose a color blanco amarillento (loquia alba). La prdida de loquios dura aproximadamente 4 a 6 semanas coincidente con el trmino de la involucin uterina. Vagina: En el postparto inmediato, recin suturada la episiotoma, la vagina se encuentra edematosa, de superficie lisa y relativamente flcida. Despus de 3 semanas comienzan a observarse los pliegues caractersticos con desaparicin del edema y ya a las 6 semanas existe reparacin completa de las paredes e introito vaginal. En este momento ya es posible incluso obtener citologa exfoliativa normal. Trompas de Falopio: Los cambios puerperales en las trompas son histolgicos. Las clulas secretoras se reducen en nmero y tamao y hacia la 6 semana ya han recuperado los cilios retornando a la estructura epitelial de la fase folicular. Mamas: Durante el embarazo, la mama es preparada para el proceso de la lactancia. Despus del parto, con la salida de la placenta, se produce un descenso brusco de los esteroides y lactgeno placentarios. Esto elimina la inhibicin de la accin de la prolactina en el epitelio mamario y se desencadena la sntesis de leche. Las clulas presecretoras se transforman en secretoras. Entre el segundo y cuarto da post parto, las mamas se observan aumentadas de volumen, ingurgitadas y tensas debido al aumento de la vascularizacin sangunea y linftica aprecindose adems un marcado aumento en la pigmentacin de la arola y pezn. En este perodo, el flujo sanguneo de la mama corresponde a 500-700 mL por minuto y es 400 a 500 veces el volumen de leche secretada. La mama de la nodriza representa aproximadamente el 3% del peso corporal.

Histolgicamente se aprecia una gran hiperplasia de los lbulos y lobulillos, como en una verdadera adenosis mamaria en que alvolos y conductillos se encuentran en ntimo contacto y aparecen dilatados con abundante secrecin en su interior. Modificaciones de los sistemas cardiovascular y hematolgico El volumen sanguneo disminuye en un 16% ya al tercer da postparto para continuar descendiendo gradualmente hasta llegar a un 40% en la sexta semana. El gasto cardaco aumenta despus del alumbramiento en aproximadamente 13% y se mantiene as por una semana. Posteriormente desciende paulatinamente hasta llegar a un descenso de 40% a la 6 semana. Estos cambios permiten que la frecuencia cardaca y la presin arterial regresen a valores pregestacionales. Desde el punto de vista hematolgico, existe un aumento de la masa eritroctica. Esta aumenta en un 15% en la primera semana postparto para llegar a los valores habituales 3 a 4 meses despus. En la serie blanca, hay leucocitosis en la primera semana postparto con aumento de los granulocitos. Las plaquetas tambin aumentan significativamente en la primera semana despus del parto. Los factores de coagulacin tambin se modifican. El fibringeno y el factor VIII aumentan a partir del segundo da mantenindose elevados durante la primera semana post parto. Otros factores de coagulacin disminuyen desde el primer da. La actividad fibrinoltica del plasma materno aumenta rpidamente despus del parto retornando a sus niveles normales y de esta forma mantiene el equilibrio en el sistema de coagulacin. Agua y electrolitos El aumento total del agua corporal durante el embarazo es de 8.5 litros. De estos, 6.5 litros corresponden al espacio extracelular: dos tercios se distribuyen en los tejidos maternos y un tercio en el contenido intrauterino. Durante el puerperio, el balance hdrico muestra una prdida de 2 litros en la primera semana y de 1.5 litros por semana en las 5 semanas siguientes, a expensas del lquido extracelular. Tambin se producen cambios en los electrolitos plasmticos. Al descender los niveles de progesterona, disminuye el antagonismo con la aldosterona aumentando la reabsorcin del sodio. Aparato digestivo En el postparto, al disminuir el tamao uterino y la presin intraabdominal, se reubican las vsceras del tracto gastrointestinal. En la primera semana persiste discreta atona intestinal por persistencia de la accin relajadora de la progesterona placentaria sobre la musculatura lisa intestinal. Posteriormente aumenta la motilidad intestinal, se acelera el vaciamiento del estmago con lo que desaparece el reflujo gastroesofgico y la pirosis. El metabolismo heptico regresa a su funcin pregestacional aproximadamente a partir de la tercera semana postparto.

Tracto urinario Las modificaciones morfolgicas del tracto urinario que ocurren normalmente durante el embarazo pueden persistir en el puerperio hasta alrededor de la 4 a 6 semana postparto. Los riones se mantienen aumentados de tamao los primeros das y los ureteres persisten significativamente dilatados durante el primer mes, en especial el derecho. La funcin renal retorna a su condicin pregestacional en las primeras semanas del puerperio. SIGNOS CLINICOS FISIOLOGICOS DEL PUERPERIO Prdida de peso: En el parto, con la salida del nio/a y la placenta, la prdida del lquido amnitico y la prdida insensible, se produce una disminucin ponderal de 5 a 6 Kg. Posteriormente, por lo explicado anteriormente en relacin al balance hdrico, la mujer pierde alrededor de 2 Kg durante el puerperio temprano y alrededor de 1.5 Kg por semana en las semanas siguientes. Involucin uterina: A las 24 horas despus del parto, el tero se palpa a nivel del ombligo. En los 10 das siguientes, desciende clnicamente alrededor de un travs de dedo por da. Al 5 da del puerperio se palpa a la mitad de distancia entre el ombligo y la snfisis pubiana. En el 10 da se palpa a nivel de la snfisis o 1-2 traveses de dedo por encima de ella. Posteriormente no debe palparse por el examen abdominal. El tero regresa a su tamao normal entre 5 y 6 semanas despus del parto. El signo clnico ms importante de la involucin uterina es el descenso del fondo del tero da por da. Debe tenerse en cuenta el estado de llene vesical en el momento del examen ya que la vejiga llena eleva el fondo uterino. Miccin: En el puerperio temprano, hay un aumento de la diuresis debido a la reduccin del compartimiento extracelular. Es muy importante la vigilancia de la evacuacin de orina durante ste perodo ya que pueden ocurrir los siguientes problemas: * Hematuria: Puede observarse en las primeras horas debido a traumatismo vesical en el proceso del parto. * Retencin urinaria: El traumatismo vsico-uretral que acompaa al parto puede producir edema del cuello vesical y de la uretra que dificulta la evacuacin de la orina. Por otra parte, las anestesias de conduccin suelen provocar hipotona de la vejiga con la consecuente retencin urinaria. En algunas oportunidades es necesario recurrir a la cateterizacin vesical continua o intermitente.

* Infeccin urinaria: Se produce habitualmente como consecuencia de la retencin urinaria y de las maniobras de cateterizacin. Toda cateterizacin vesical debe ser seguida de cultivo de orina. Evacuacin del intestino: Habitualmente se produce constipacin los primeros das del puerperio por las razones anteriormente expuestas, sumado a las molestias perineales secundarias a la sutura de la episiotoma. CUIDADOS DE LA MADRE EN EL PUERPERIO La asistencia del puerperio debe ser integral, dirigida a la madre y su hijo/a, realizada en un ambiente adecuado, con recursos suficientes y por un equipo de salud motivado que satisfaga las mltiples necesidades de este perodo. Describiremos a continuacin los cuidados que deben prestarse durante su estada en el hospital. Finalizado el parto, la madre debe permanecer en observacin rigurosa por 2 a 4 horas en una sala habilitada para ello en lo posible contigua a la sala de parto. Debe vigilarse estrechamente el pulso, presin arterial y temperatura. Debe evaluarse la retraccin uterina, la prdida de sangre genital, realizar un balance hdrico, aliviar el dolor y entregar el apoyo sicolgico necesario. En sta etapa, el recin nacido/a realiza su perodo de adaptacin transitorio, generalmente en las unidades respectivas. Idealmente el nio/a debiera mantenerse junto a su madre tambin durante ste lapso de tiempo. Luego de stas horas de observacin, la madre y su hijo/a se trasladan a la sala de puerperio donde deben permanecer hasta ser dados de alta de la maternidad. Durante la estada en la sala de puerperio, la madre y el nio/a deben ser visitados y evolucionados diariamente por mdico, matrona y/o enfermera para vigilar la evolucin fisiolgica de ste perodo, detectar oportunamente cualquier patologa, brindar apoyo sicolgico que ayude a la mejor relacin entre la madre y su hijo/a y para motivar y reforzar las tcnicas de lactancia. Indicaciones y recomendaciones La mujer postparto debiera permanecer hospitalizada en la maternidad 3 a 4 das si el parto fue por va vaginal y 4 a 5 das si lo fue por operacin cesrea. Sin embargo, en los pases en va de desarrollo, los centros hospitalarios se ven apremiados por la gran demanda asistencial y muchas veces estn forzados a dar altas precoces con todos los riesgos que ello implica. Reposo postparto: La purpera debe mantener reposo relativo la primera semana postparto y actividad moderada hasta los 15 das. Debe levantarse precozmente, durante las primeras 12 horas despus de un parto vaginal y las primeras 24 horas despus de una cesrea. Con ello se evitan complicaciones urinarias, digestivas y vasculares favoreciendo el adecuado drenaje de los loquios.

Dieta: La alimentacin debe ser completa, idealmente hiperproteica. Despus de una operacin cesrea la realimentacin debe ser gradual hasta la evacuacin intestinal. En lo posible, debe evitarse la ingesta de alimentos meteorizantes por su efecto al nio a travs de la leche materna. Higiene: La higiene general no debe descuidarse. La purpera puede ducharse en forma habitual desde la primera levantada. El aseo genital debe realizarse al menos 4 veces al da o cada vez que acuda a vaciar su vejiga o intestino dejando escurrir agua sobre los genitales externos con un secado posterior. En los primeros das postparto, el aseo de la episiotoma debe realizarse con agua ms un antisptico no irritante para luego cubrir la zona perineal con un apsito limpio. No deben efectuarse duchas vaginales en este perodo. Medicamentos: En general, despus del alta de la maternidad, la mujer purpera no requiere tratamientos medicamentosos. Los retractores uterinos no tienen indicacin e incluso pueden tener efectos adversos sobre la evolucin de la lactancia. La suplementacin de hierro podra estar indicada, en especial si el sangrado durante el parto fue excesivo con deplecin de los depsitos de hierro. En estos casos se recomienda una dosis de 100 mg de hierro elemental al da. Reinicio de actividad sexual: Si la involucin uterina ha sido normal y la cicatrizacin del perin es adecuada, se pueden reanudar las relaciones sexuales a partir de los 25 a 30 das despus del parto. Actividades que se deben realizar durante el control prenatal son: Los exmenes de laboratorio que se solicitan en embarazadas de bajo riesgo son: - Grupo sanguneo - Urocultivo - VDRL - HIV - Hematocrito - Glicemia - Albuminuria

- Papanicolaou - Ecografa - Grupo sanguneo. Idealmente, la tipificacin del grupo sanguneo debe realizarse en el laboratorio (Banco de Sangre) de la institucin donde se atender el parto, con fines de evitar clasificaciones de verificacin. La tipificacin consiste en identificar el grupo del sistema ABO y Rh de la madre, y coombs indirecto. Si la madre es Rh positivo con coombs indirecto positivo, se proceder a identificar a qu sistema sanguneo pertenece el anticuerpo detectado. - Urocultivo. En nuestra Unidad se efecta urocultivo a todas las embarazadas debido a la alta prevalencia de bacteriuria asintomtica (8,2%) en las madres en control. Alternativamente se puede realizar un examen de orina completa, el cual se debe efectuar con orina de segundo chorro, tomado por auxiliar de enfermera capacitada y con taponamiento de introito, con fines de evitar positivos falsos por contaminacin de flujo vaginal. Si el examen es sugerente de infeccin urinaria se deber solicitar un urocultivo. - V.D.R.L. Es la sigla (Venereal Disease Research Laboratory) de una prueba no treponmica, utilizada en la identificacin de las pacientes que han tenido infeccin por Treponema plido (les). Se debe solicitar al ingreso de control prenatal, y al inicio del tercer trimestre (28 semanas). Para mayor informacin se remite al lector al captulo "Sfilis". - H.I.V. La deteccin de anticuerpos del virus de la inmunodeficiencia humana (Elisa), se efecta en esta institucin desde hace aproximadamente tres aos. Se solicita en el primer control prenatal a todas las embarazadas en control. - Hematocrito. La concentracin de glbulos rojos se modifica por la hemodilucin fisiolgica, por las reservas de hierro y el aporte exgeno de hierro (alimentacin y suplementacin medicamentosa). En embarazadas no anmicas se debe solicitar un hematocrito al ingreso, a las 28 y 36 semanas. - Glicemia. Aproximadamente un 5% de las embarazadas cursa una alteracin del metabolismo de la glucosa. El 90% de ellos corresponde a una intolerancia a la sobrecarga de glucosa que se corrige espontneamente en el postparto. Se estima que un 30% de las embarazadas diabticas gestacionales no tienen factores de riesgo para diabetes, de ah que se recomienda efectuar a todas las embarazadas una prueba de sobrecarga con 50 g. de glucosa oral (valor normal: <140 mg/dl a la hora) alrededor de las 26 semanas de amenorrea. - Albuminuria. La deteccin de albmina en muestra aislada de orina se debe efectuar al ingreso del control prenatal; si es negativa se efectuar en cada control prenatal desde las 28 semanas. La deteccin se efecta con la "coagulacin" de la albmina en la orina, cuando a la muestra se

agregan 2 a 4 gotas de cido sulfosaliclico al 20%. Si se detecta albmina antes de las 28 semanas, con alta probabilidad se debe a una nefropata y se deben solicitar los exmenes pertinentes para realizar el diagnstico de certeza. Albminas positivas en el tercer trimestre habitualmente coresponden a una preeclampsia. - Papanicolaou. El embarazo constituye un excelente momento para educar a la mujer en relacin a la prevencin del cncer crvico uterino. Este procedimiento debe realizarse en el primer control prenatal como parte habitual de la semiologa obsttrica. El embarazo no constituye contraindicacin, como tampoco la edad gestacional, para realizar el examen. Se debe omitir cuando hay riesgos de sangrado por la especuloscopa (ejemplo: placenta previa). Todas las embarazadas con edad superior o igual a 30 aos deben tener necesariamente un examen de Papanicolaou. A mujeres de menor edad se les debe efectuar el procedimiento si existen otros factores de riesgo asociados. - Ecografa. l primer examen. Lo recomendamos de preferencia entre las 6 y las 8 semanas. La va transvaginal es de eleccin a esta edad. Sus objetivos principales son: a) Precisar la edad gestacional (EG). b) Diagnosticar el embarazo mltiple y su corionicidad. c) Pesquisar precozmente anomalas embrionarias tales como aborto retenido, huevo anembrionado y otros. d) Pesquisar patologa uterina o anexial concomitante. No slo es importante determinar el nmero de fetos, sino que el conocimiento antenatal de la corionicidad y amnionicidad del embarazo mltiple es til para establecer su pronstico, ya que las complicaciones son ms frecuentes y graves en los gemelos monoamniticos y en los monocoriales. El examen ultrasonogrfico precoz, especialmente antes de las 8 semanas, es eficaz en la deteccin de patologa anexial y uterina concomitante. El crecimiento uterino ulterior hace difcil, si no imposible, el diagnstico de tumores ovricos y/o malformaciones uterinas. 2. El segundo examen. Lo indicamos entre las 11 y las 14 semanas de embarazo. En esta etapa del desarrollo del feto, nos interesa: - Confirmar el diagnstico de EG efectuado en el examen anterior. - Pesquisar anomalas anatmicas fetales y efectuar el screening de algunas cromosomopatas y genopatas.

La evaluacin de la ecolucencia retronucal entre las 11 y las 14 semanas ha demostrado ser de utilidad en el diagnstico precoz de algunas genopatas. Determinacion de la edad gestacional por ultrasonografia El conocimiento exacto de la edad gestacional es indispensable para un adecuado cuidado del embarazo. El momento ptimo para su determinacin ultrasonogrfica se sita entre las 7 y las 20 semanas. La edad gestacional dudosa es, por s sola, un factor de alto riesgo perinatal. Los parmetros ultrasonogrficos ms utilizados para establecer la EG son los siguientes: - Saco Gestacional (SG) - Longitud mxima (LMx) del embrin o longitud cfalo-nalgas (LCN) del feto - Dimetro biparietal (DBP) y permetro craneano (PC) - Dimetro cerebeloso transverso (DCT) - Longitud del fmur (LF). La medicin de estos diferentes parmetros adquiere su mayor utilidad en las siguientes edades del embarazo: - 5 a 6 semanas: saco gestacional - 6 a 7 semanas: LMx del embrin - 7 a 10 semanas: LCN - 10 a 14 semanas: LCN - DBP - LF - 15 a 20 semanas: DBP - PC - LF - DCT 3. El tercer examen. Lo indicamos entre las 22 y las 26 semanas de embarazo. A esta edad de gestacin, el examen ultrasonogrfico persigue los siguientes objetivos: - Efectuar un minucioso y sistemtico examen de la anatoma fetal con el fin de asegurar su normalidad . - Determinar la localizacin de la placenta. - Efectuar el screening de preeclampsia y retardo de crecimiento intrauterino (RCIU), mediante la velocimetra Doppler-color de las arterias uterinas.

4. El cuarto examen. Lo indicamos entre las 32 y 34 semanas. Sus principales objetivos son: - Evaluar el desarrollo ponderal del feto estableciendo su percentil de crecimiento en relacin a su edad. Segn sea su ubicacin percentilar, se lo clasifica como AEG, PEG o GEG. Este examen es de la mayor utilidad para la deteccin del RCIU. - Evaluar el bienestar fetal a travs de la determinacin del perfil biofsico del feto (PBF) . - Confirmar la localizacin definitiva de la placenta. Los diferentes exmenes ecogrficos realizados durante el embarazo estn muy relacionados entre s, de modo que la informacin obtenida en el primero es imprescindible para la correcta interpretacin de los siguientes. As, por ejemplo, la determinacin sonogrfica de la edad gestacional adquiere su mayor confiabilidad cuando se realiza antes de las 20 semanas. Esto significa que para una correcta evaluacion del crecimiento fetal en el segundo y tercer trimestre, es necesario que el ecografista disponga de la informacin de la edad gestacional determinada en ese primer examen. En resumen, En condiciones ideales, recomendamos efectuar rutinariamente cuatro examenes ecograficos en el embarazo normal de bajo riesgo. - El primero, entre las 6 y las 8 semanas - El segundo, entre las 11 y las 14 semanas - El tercero, entre las 22 y las 26 semanas. - El cuarto, entre las 32 y las 34 semanas.