Curso Control de la Calidad y la Acreditacin en el Laboratorio de Anatoma Patolgica

LOS ERRORES EN ANATOMA PATOLGICA Y SU RELACIN CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

Raimundo Garca del Moral Garrido Director de la UGC Intercentros de Anatoma Patolgica de Granada

LA ANATOMA PATOLGICA Y EL PACIENTE

nica interaccin directa: PAAF (0,94% de muestras estudiadas en 2011) Ninguna incidencia conocida a resear en el ao 2011. El gran problema en nuestra especialidad son los errores en el dictamen diagnstico o informe anatomopatolgico que debe ser: - Exacto - Puntual - Completo

PREVENCIN DE RIESGOS EN ANATOMA PATOLGICA (I): MUESTRAS (PACIENTES)

Dos grandes sistemas generales preventivos de errores:

SISTEMA FIFO (first in; first out) CON RESPETO INTEGRAL DE LOS PROTOCOLOS ESTABLECIDOS TRABAJO POR FLUJO CONTINUO FRENTE A TRABAJO POR LOTES

PREVENCIN DE RIESGOS EN ANATOMA PATOLGICA (II): SERVICIOS (LABORATORIOS)

Hay diversos lugares de procesamiento de las muestras con muy diferente nivel de riesgo para cometer errores: Sala de estudios macroscpicos: Alto riesgo Sala de inclusin en parafina: Moderado riesgo Laboratorios analticos: Bajo riesgo Procedimientos postanalticos: Moderado riesgo

PREVENCIN DE RIESGOS EN ANATOMA PATOLGICA (III): PROCEDIMIENTOS

Con la introduccin de los sistemas de reconocimiento por cdigo de barras de las muestras el riesgo se ha desplazado de los procedimientos analticos, que ahora tienen trazabilidad total, a los procedimientos preanalticos incluyendo los procesos de soporte relacionados con la ACCESIBILIDAD.

PREVENCIN DE RIESGOS EN ANATOMA PATOLGICA (III): PROCEDIMIENTOS

EN GRAN MEDIDA DEPENDEN DEL GRADO DE AUTOMATIZACIN DE LOS PROCESOS:
a. Procedimientos preanalticos: alto riesgo/moderada frecuencia b. Procedimientos analticos: bajo riesgo/baja frecuencia c. Procedimientos postanalticos: moderado riesgo/moderada a baja frecuencia d. Procesos de soporte: alto riesgo/baja frecuencia

Prevencin de riesgos en las muestras de estudio anatomopatolgico

Biopsias endoscpicas Biopsias endoscpicas Biopsias por puncin Citologa puncin-aspiracin Otras biopsias profundas de diagnstico Biopsias esterotxicas Biopsias escisionales sin material restante Biopsias en fresco Biopsias intraoperatorias Biopsia rganos donantes Biopsias punch cutneas Biopsias por legrado Citologa exfoliativa Citologa en fase lquida Otras biopsias superficiales de diagnstico Piezas quirrgicas Biopsias escisionales con material restante Autopsia NIVEL DE RIESGO Alto Alto Alto Alto Alto Alto Alto Alto Alto Medio Medio Medio Medio Medio Bajo Bajo Bajo FRECUENCIA Alta Alta Media Baja Baja Baja Baja Baja Baja Alta Alta Alta Alta Baja Alta Alta Baja

PREVENCIN DE RIESGOS EN ANATOMA PATOLGICA (IV): PRCTICAS

Nivel muy bajo de automatizacin en numerosos laboratorios Escasos protocolos preestablecidos y preformatos electrnicos en vigor Sistemas de control de calidad muy primitivos: EXCESIVA ACUMULACIN DE ERRORES

OPCIONES DE ACCESIBILIDAD QUE INCREMENTAN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Y ELIMINAN RIESGOS

Solicitud electrnica de estudios. Gestin automatizada por cdigo de barras/radiofrecuencia. Confeccin y validacin de informes realizada directamente por el patlogo. Incorporacin automtica del informe anatomopatolgico en la historia clnica. La Telepatologa como soporte diagnstico a los hospitales perifricos. Eficiencia en el transporte, registro y tallado de las muestras.

TIPOS DE ERRORES MS FRECUENTES EN EL LABORATORIO DE ANATOMA PATOLGICA

LA CLAVE DE LA PREVENCIN DE ERRORES ES UN SISTEMA LEAN ADECUADO

1) Enfocar el trabajo desde la perspectiva del cliente: PERSPECTIVA PULL

2) Trabajar los diagramas de flujo de los procesos

para identificar los puntos crticos: CUELLOS DE BOTELLA 3) Eliminar todo lo que el cliente no necesita: BASURA

CMO DETECTAR LOS ERRORES?

CMO PREVENIR LOS ERRORES?

CMO DETECTAR Y PREVENIR LOS ERRORES EN AP? ANLISIS DE MODOS DE FALLOS Y EFECTOS (AMFE) Qu es el AMFE?: Es un mtodo de anlisis para evaluar diseos, procesos y/o servicios, de forma estructurada y sistemtica, con el propsito de identificar y prevenir los posibles fallos, evaluando su probabilidad de aparicin, posibilidad de deteccin y los posibles efectos y gravedad, as como sus causas. Permite la priorizacin para establecer acciones de mejora y poder eliminar o reducir la probabilidad de que se produzcan dichos fallos.

ANLISIS DE MODOS DE FALLOS Y EFECTOS (AMFE)

CUALIDADES DEL AMFE: Proactivo: los posibles fallos se ponen de manifiesto antes de que hayan ocurrido. Tiene carcter preventivo. Metodologa sistemtica y estructurada: el seguimiento de los pasos establecidos asegura que prcticamente se tienen en cuenta todas las posibilidades de fallo del proceso. Fomenta la colaboracin y comunicacin: se realiza trabajo en equipo que requiere la puesta en comn de conocimientos de todas las reas afectadas. CUNDO REALIZAR UN AMFE? Como requiere tiempo y personas implicadas se realizar fundamentalmente cuando se diseen nuevos o modifiquen procesos y servicios o se busquen mejoras de los existentes.

ANLISIS DE MODOS DE FALLOS Y EFECTOS (AMFE) DESCRIPCIN DE LA METODOLOGA Plantear las respuestas ms adecuadas a las siguientes preguntas a cada proceso, diseo o servicio: 1.Qu puede ir mal? 2.Si algo va mal, Cul es la probabilidad de que ocurra? 3.Si ocurriese, Sera fcil detectarlo? 4.Cules seran sus consecuencias? Una vez que estn identificados los fallos y sus causas: 1. Cmo pueden minimizarse o evitarse? 2.Por donde empiezo a actuar?

ANLISIS DE MODOS DE FALLOS Y EFECTOS (AMFE)

PASOS A SEGUIR PARA APLICAR UN ANLISIS AMFE: 1.Seleccionar el proceso, diseo o servicio a analizar. 2.Crear el equipo interdisciplinar de trabajo. 3.Hacer un diagrama de flujo del proceso. 4.Realizar el anlisis por pasos de los riesgos.
a. b. c. d. e. Elaborar una lista de todos los modos de fallo o errores potenciales y determinar su probabilidad de aparicin. Suponiendo que el fallo potencial hubiera ocurrido, describir sus posibles efectos. Detallar las causas atribuibles a cada modo de fallo. Listar los controles o mtodos de deteccin para los fallos detectados. Puntuar la frecuencia, gravedad y probabilidad de deteccin de cada fallo. Priorizar los riesgos.

5.Plantear propuestas de mejora para evitar los fallos detectados. 6.Definir responsabilidades para las acciones de mejora. 7.Analizar y evaluar de nuevo el proceso una vez corregido.

ANLISIS AMFE TRASPORTE MUESTRAS MOTRIL-GRANADA (I): DETECCIN

ANLISIS AMFE TRASPORTE MUESTRAS MOTRIL-GRANADA (II): SOLUCIONES

Modo de Fallo NPR inicial Acciones recomend. Responsable Accin Tomada NPR final

Identificacin errnea de solicitud, bloques de parafina, preparaciones citoe histolgicas o contenedores

3600

Informatizacin del proceso

TEAPs recepcionista,Instauracin etiquetas de Identificacin de macro o de cdigo de barras errnea laboratorio

Identificacin incompleta de solicitud, bloques, preparaciones o contenedores

280

Informatizacin del TEAP recepcionista Informatizacin del proceso Revisin y Facultativo proceso Historia Clnica del pacienteresponsable

Muestra equivocada (biopsia, bloque de parafina, preparaciones cito- o histolgicas, cadver)

175

Informatizacin del TEAP recepcionista proceso Revisin y Facultativo Historia Clnica del pacienteresponsable y cadver en su caso

Informatizacin del proceso Identificacin fehaciente de los cadveres con pulseras

Ausencia de lquido fijador en el contenedor

60

Aadir fijador en cantidad TEAP recepcionista suficiente