PROGRAMA DE RESUCITACIN NEONATAL

PROGRAMA DE RESUCITACIN NEONATAL TALLER TERICO-PRCTICO I. Introduccin 1. Programas de Resucitacin Neonatal y su influencia en la morbimortalidad neonatal 2. Atencin en el Nacimiento y mobrbimortalidad de Venezuela Principio de la Resucitacin Neonatal 1. Aspectos fisiolgicos del Perodo de Transicin Perinatal 2. Problemas del Perodo de Transicin 3. Factores de riesgo perinatal y necesidad de resucitacin 4. Organizacin de la atencin del nacimiento y resucitacin neonatal 5. Secuencia de la Resucitacin Neonatal Pasos Iniciales de Resucitacin Neonatal (El minuto dorado) 1. Confort trmico 2. Permeabilidad de la va area 3. Estimulacin tctil Administracin de Oxgeno 1. Criterios de inicio de administracin de oxgeno 2. Tcnicas de administracin de oxgeno 3. Uso de oximetra de pulso 4. Metas Saturacin de oxgeno por oximetra de pulso Ventilacin con Presin Positiva 1. Criterios de inicio de Ventilacin con Presin Positiva 2. Dispositivos para administracin de Ventilacin con Presin Positiva 3. Uso de mscaras faciales 4. Tcnicas de administracin de Ventilacin con Presin Positiva Compresiones torcicas 1. Criterios de inicio de las compresiones torcicas 2. Tcnicas de administracin de las compresiones torcicas Intubacin Endotraqueal

II.

III.

IV.

V.

VI.

VII.

1. Criterios de intubacin endotraqueal 2. Equipo para intubacin endotraqueal 3. Tcnicas de intubacin endotraqueal 4. Evaluacin de la localizacin del tubo traqueal 5. Succin de meconio a travs del tubo traqueal 6. Uso de mscar larngea VIII. Medicacin 1. Medicamentos empleados en resucitacin neonatal 2. Indicacin de medicamentos en resucitacin neonatal 3. Cateterizacin de vena umbilical 4. Administracin de fluidos en resucitacin neonatal IX. Consideraciones Especiales 1. Recin nacido teido de meconio 2. Recin nacido con Hernia Diafragmtica Congnita 3. Complicaciones de la resucitacin neonatal 4. Cuidados post resucitacin X. Resucitacin del Recin Nacido Prematuro XI. Consideraciones ticas 1. Consideraciones ticas para el Inicio y finalizacin de la resucitacin neonatal 2. Comunicacin y apoyo de los padres XII. Cuidados Post-Resucitacin

PROGRAMA DE RESUCITACIN NEONATAL

I.

INTRODUCCIN

La asfixia perinatal es una situacin en la cual un evento antenatal, perinatal o postnatal conlleva a disminucin del aporte adecuado e oxgeno al feto, produciendo disminucin de la frecuencia cardaca e inadecuada perfusin tisular. La Academia Americana de Pediatra y el Colegio Americano de Gineclogos y Obstetras definieron en el ao 1992 cuatro criterios diagnstico para asfixia perinatal(5). Acidosis metablica o mixta profunda (pH<7) en sangra arterial de cordn umbilical. Persisstencia de puntaje de APGAR de 3 menos, por ms de 5 minutos. Secuelas neurolgicas clnicas en el perodo neonatal inmediato (convulsiones, coma, hipotona, encefalopata hipxico-isqumica). Evidencia de disfuncin multiorgnica en el perodo neonatal inmediato (disfuncin cardaca, renal, heptica, gastrointestinal, pulmonar y adrenal)

Segn la Organizacin Mundial de la Salud, la asfixia perinatal es una de las principales causas de muertes neonatales en los pases en vas de desarrollo, en las cuales 4-9 millones casos de asfixia perinatal ocurren cada ao, ausando alrededor del 20 % de la mortalidad infantial (15). Esta entidad puede verse 2-10 por 1.000 nacidos vivos a trmino (16). Afortunadamente, el 90 % de los recin nacidos ameritan poca o ningn asistencia al nacer, mientras que menos del 1 % requieren resucitacin extendida.

 Aproximadamente el 51 % de las lesiones hipxicas ocurren in tero, y el 40 % durante el parto. (9,10)

En Venezuela en el ao 2010, ocurrieron 6.440 muertes en nios menores de 28 das, lo cual representa el 71,84 % de las 8.965 muertes en menores de 1 ao. 5427 recin nacidos fallecieron por ciertas afecciones originadas en el perodo perinatal (P00-P96, segn Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud en su 10ava. Revisin o CIE-10), representando el 84,3 % de la mortalidad neonatal y el 60,5 % de la mortalidad en menores de 1 ao. 363 neonatos fallecieron por asfixia del nacimiento (P21), lo cual representa 5,6 % de las muertes neonatales y 4,1 % de las ocurridas en menores de 1 ao. 78 % neonatos fallecieron por hipoxia intrauterina (P20), representando el 1,2 % de las muertes neonatales y 0,9 % de las ocurridas en menores de 1 ao; y 179 fallecieron por sndrome de aspiracin neonatal de meconio (P24,0), lo cual representa el 2,8 % de las muertes neonatales y 2 % de las ocurridas en menores de 1 ao. 38.2 % de los RN que fallecieron por asfixia lo hicieron el primer da y 89 % en la primera semana de vida. (17)

II.

PRINCIPIOS DE LA RESUCITACIN NEONATAL

CIRCULACIN FETAL A travs de la placenta, el feto recibe sangre oxigenada de la madre que, adems, le aporta nutrientes necesarios para u supervivencia y para su crecimiento. En la vida fetal lo pulmones crecen a expensas de los factores de crecimiento obtenidos del lquido amnitico inhalado y del fluido rico en cloro que pasa de la sangre del capilar pulmonar al interior del alveolo. La vasoconstriccin de las arterias y arteriolas pulmonares por el predominio de la endotelina-1 (ET-1) y la baja presin de 02 en sangre, condicionan bajo flujo sanguneo pulmonar feta. Estas condiciones determinaba un cortocircuito de derecha a izquierda en el

corazn, a travs del foramen oval y el conducto arterioso, que hace que la mayor parte de la sangre del lado derecho del corazn pase al lado izquierdo sin pasar los pulmones par su oxigenacin. (6,7,9,10) La placenta es un circuito de baja presin constituido por lagos de sangres que no ofrecen resistencia al flujo, lo cual determina una baja presin arterial sistmica en el feto. 6

CAMBIOS CIRCULATORIAL AL NACER Cuando el ser humano nace se producen cambios significativos en esta dinmica fetal: La liberacin de catecolaminas por efecto del stress del inicio de trabajo de parto, favorece la reabsorcin del lquido pulmonar acompaado del sodio para dar paso al gas dentro del alveolo, igualmente favorece el inicio de los esfuerzos respiratorios en el neonato y se libera surfactante pulmonar, lo cual, asociado a la dilatacin bronquiolar, mantienen un adecuado volumen pulmonar. Al comienzo las primeras respiraciones, la entrada de aire a los pulmones hace que aumente la presin transcapilar y con ello, lquido intralveolar es sustituido por aire, permitiendo as aumentar el volumen pulmonar y el establecimiento de la capacidad residual funcional (volumen de gas que queda dentro del pulmn luego de la espiracin normal), que permitir que el pulmn permanezca lleno de aire y garantizar la ventilacin. El inicio de la ventilacin permite la entrada de oxgeno y, al aumentar la presin parcial de dicho gas, se induce la sntesis de la enzima xido ntrico sintetasa, aumentando la produccin de xido ntrico que es un potente vasodilatador, y contrarressta el efectovasoconstrictor de la ET-1. Todo esto conduce al aumento

del flujo sanguneo a los pulmones y permite el intercambio gaseoso entre los alvolos y los capilares perialveolares. 6, 9,10 Al pinzar el cordn umbilical y abolir toda comunicacin entre la circulacin materna y la feta, la resistencia vascular perifrica aumenta. 9, 10 Ante estos eventos las presiones en la cavidades cardiacas y en la circulacin pulmonar y sistmica se modifican, de tal manera que el flujo de sangre a travs del foramen oval y del conducto arterioso disminuyen, permitiendo con el tiempo, su cierre total. Los cambios que ocurren una vez iniciados estos eventos se denominan perodo de transicin, nel cual puede durar desde un par de horas gasta 5 das, en los cosos de nacimientos ms problemticos. Esto ltimo se puede observar en los bebs muy prematuros, en la asfixia perinatal, en los nacimientos de cesrea sin trabajo de parto previo, infecciones perinatales, etc.; y se caracteriza por inestabilidad respiratoria y hemodinmica del recin nacido, manifestndose como taquipnea, hipoxemia, dificulta respiratoria, manifestaciones neurolgicas. 11, 13

FACTORES QUE PEDEN INFLUENCIAR EL NACIMIENTO Y EL PERIODO DE TRANSICIN DEL RECIN NACIDO Es conocido que alrededor de 10 % de los recin nacidos necesitan algn tipo de ayuda la nacer y que menos del 1 % amerita resucitacin avanzada. 9, 10 Existen factores asociados a la condicin materna que pueden influenciar el desarrollo del nacimiento y periodo de transicin del recin nacido. Las emergencias de la mujer gestante pueden resultar en verdaderas catstrofes para el feto. Estas situaciones de emergencia son: 6. 7, 9, 10 Factores anteparto: Diabetes materna: La complicacin ms frecuente de los recin nacidos de madre diabticas es la hipoglicemia acompaada usualmente de

hipomagnesemia e hipocalcemia, llegando incluso a ser de difcil manejo en algunos casos. Igualmente, pueden nacer en forma prematura, a pesar de ser macrosmicos, lo cual puede condicionar dificultad respiratoria desde el momento del nacimiento, agravando esta situacin el hecho de que el exceso de insulina de estos fetos interfiere con la produccin del factor fibroblasto-neumocito, inductor de la sntesis de surfactante pulmonar, y de la enzima citidiltrasferasa de fosfato de colina, necesaria para la sntesis de fosfatidilglicerol (componente del surfactante pulmonar); adems de impedir la acumulacin de las protenas A y B del surfactante (SPA y SPB). Otras complicaciones asociadas a esta entidas son: insuficiencia cardiaca por miocardiopata hipertrfica, policitemia, hiperbilirrubinemia y malformaciones congnitas. Hipertensin arterial materna (preeclampsia, eclampsia,sndrome de HELLP): Puede propiciar el nacimiento prematuro por la premura en la evacuacin uterina, pero tambin puede condicionar hipoxia antenatal y perinatal en el feto. Isoinmunizacin Rh: La anemia hemoltica fetal puede llevar al feto a insuficiencia cardaca que se puede complicar con ascitis, derrame pleural y pericrdico como algunas de las manifestaciones de la sobrecarga hdrica feta, cuddro conocido como Hidrops Fetalis, que evoluciona rpidamente hacia la muerte. Enfermedad cardiaca, renal, pulmonar, tiroidea o neurolgica materna: Estas situaciones pueden desencadenar el parto perematuro e hipoxia fetal. Oligohidramnios: Usualmente produce sufrimiento fetal y, en etapas ms temprnas, impide el adecuado desarrollo pulmoar llevando a hipoplasia pulmonar, la cual puede comprometer seriamente la vida extrauterian. Ruptura prematura de membranas: Asociada frecuentemente a infeccin intrauterina. Si esta ocurre antes de las 34 semanas de edad de

gestacin puede llevar a las consecuencias oligohidramnios como es la hipoplasia pulmonar.

pulmonares

del

Drogas empleadas por la madre: ejemple: litio, magnesio, bloqueadores adrenrgicos, barbitricos, drogas ilcitas.

Factores intraparto: Trabajo de parto prematuro: La prematuridad siempre genera una situacin de emergencia ante las complicaciones que esta condicin conlleva como son dificultad respiratoria, asfixia perinatal, hemorragia intracraneal y paro cardiorespiratoria. Parto precipitado: Asociado a hemorragia intracraneana, especialmente en prematuros. Trabajo de parto prolongado (> 24 horas): Usualmente acompaa a las presentaciones distcicas, fetos grandes o dinmicas uterinas anormales y suelen conllevar a asfixia perinatal, especialmente como hay prolongacin del segundo perodo. Administracin de narcticos a la madre en las ltimas 4 horas preparto: Puede ocurrir depresin fetal con apnea y asfixia perinatal. Lquido amnitico teido de meconio: Es un signo de madurez fetal que usualmente es un signo de alarma de un problema de sufrimiento fetal. Prolapso de cordn umbilical. Es una urgencia fetal ya que interrumpe el paso de sangre a travs de la placenta hacia el feto conduciendo a hipoxia Desprendimiento prematuro de placenta (abruptio placentae): Al igual que el prolapso de cordn puede causar una cagstrofe perinatal al interrumpir el flujo de sangre de la placenta al feto, y por otra parte produce prdida aguda de sangre en el feto pudiendo llevar al shock hipovolmico y asfixia perinatal.

Infeccin intra-amniticas: Asociadas a prematuridad y sepsis neonatal precoz.

EQUIPAMIENTO DEL REA PARA EL NACIMIENTO La anticipacin para una urgencia implica la disposicin del equipo mdico y el recurso humano necesario para enfrentar dicha situacin. Para ello, el rea donde va a nacer el beb con riesgo debe contar con el siguiente equipamiento. 9,10,23, 24 Mesa de calor radiante con regulador de temperatura manual o servo controlado y fuente de luz Sbanas secas y tibias Perillas de succin Dispositivo de succin de meconio Equipo de succin que se conecte a toma de presin negativa de pared o porttil. Sondas de succin de calibre 5F 10F Fuente de oxgeno con humidificador y calentador Mezclador de oxgeno Bolsa resucitadora con capacidad de 250 750 ml Mangueras para conectar a fuente de oxgeno que permita administrar oxgeno libre o conectar a bolsa resucitadora Mascarillas faciales de borde acolchado y trasparentes de fiferentes tamaos Laringoscopio con hojas rectas tipo Miller o Wisconsin N 00 (recin nacidos prematuros extremos), 0 (recin nacidos prematuros) y 1 (recin nacidos a trmino) con bateras y bombillos de repuesto. Tubos traqueales N 2,5 a 4 Mscara larngea (opcional) Gasas y compresas Cinta adhesiva para fijacin de tubo traqueal

Catteres umbilicales N 3,5 y 5 Sutura tipo seda para fijar catteres umbilicales Sonda oro-gstrica 5F (opcional) Equipo de cateterismo de vasos umbilicales: Guantes estriles Tijeras o bistur Solucin antisptica Llave de 3 vas Jeringas 1, 3, 5, 10,20, 50 ml Guantes y otros para proteccin personal Reloj con segundero Estetoscopio neonatal Oxmetro de pulso con sensor (opcional pero ideal) Incubadora de transporte

MEDICAMENTOS Adrenalina (Epinefrina): 1:10.000mg/ml (0,1 mg/ml). En caso de no disponer de sta, utilizar la ampolla de concentracin 1:1.000 diluir 1 ml en 9 ml de solucin 0,9 de solucin 0,9 % o agua estril. Solucin salina normal 0,9 % para expansin de volumen

EQUIPO HUMANO En toda rea de nacimientos o atencin de recin nacidos, recurso humano tambin debe ser organizado de tal manera que exista al menos una persona con disponibilidad inmediata para iniciar la atencin del neonato y primeros pasos de resucitacin (Minuto Dorado). Igualmente, siempre debe existir al menos una persona capacitada para realizar resucitacin extendida con suficiente experiencia en manejo de la va area. Esta persona actuar como el lder del equipo y designar las funciones y acciones de los dems

ejecutantes. Usualmente este lder suelo encargarse del manejo de la va area y ventilacin, adems de comandar las acciones a seguir. El equipo humano ideal para unas resucitacin extendida consiste en tres personas con un lder que dirige las acciones. El momento del nacimiento, en lo posible, debe existir la anticipacin al evento con la finalidad de dar respuesta a las eventualidades que ocurran, y para ello, es necesaria la preparacin del equipo humano e instrumental adecuado.

III.

PASOS INICIALES DE LA RESUCITACIN NEONATAL (EL MINUTO DORADO)

Al momento del nacimiento se deben considerar algunos aspectos referentes al recin nacido. 9, 10 Hay esfuerzo respiratorio o llanto? Hay buen tono muscular? La gestacin es a trmino? Si el neonato tiene buen esfuerzo respiratorio o llanto vigoroso, tiene buen tono muscular y es a trmino, se deben iniciar los Cuidados Bsicos sobre el abdomen de la madre , sin pinzar el cordn umbilical hasta haber pasado al menos un minuto. Si la respuesta ante alguna de estas interrogantes es negativa, se deben iniciar los Cuidados Bsicos sobre la mesa de calor radiante.

CUIDADOS BSICOS En todos los nacimientos se debe iniciar con los Cuidados Bsicos, los cuales consisten en: 9, 10, 23, 24

 Proveer confort trmico: En los recin nacidos sin riesgo y vigorosos se recomienda ponerlo sobre el vientre materno hasta cumplir el tiempo necesario para el pinzamiento de cordn (al menos un minuto de espera), en este tiempo se inica el secado de la piel y colocacin de gorro (fig. N 1). Luego de pinzado el cordn , se coloca directamente en contacto con la piel de la madre (Fig. 2), apoyando el inicio de la lactancia materna. En aquellos bebs inestables o con riesgo se recomienda colocar en una fuente de calor ( cama de resucitacin) con telas precalentadas para secar la piel. Las telas deben ser sustituidas al humedecerse y siempre se debe envolver la cabeza con gorro (Fig. N 3). Las envolturas plsticas resistentes al color son recomendadas para este fin (Clase I, LOE A) 9, 10. Posicionar y permeabilizar la va area: La mejor forma de posicionar la va area es mediante la posicin de olfateo, es decir, con la cabeza alineada con el cuello en posicin indiferente o ligeramente extendida (Fig N 5). Esto tambin se puede lograr elevando levemente los hombre con un soporte colocado bajo los mismos. Succionar la orofaringe y nasofaringe del RN est asociado a complicaciones y puede producir bradicardia. Actualmente no se recomiendo succionar orofaringe ni nasofaringe de los RN que nazcan con lquido anmitico claro. Slo considerar succionar la boca y fosas nasales de los bebes con obstruccin obvia de la va area que no le permita respirar (Clase IIb LOE C) 9,10 Estimular al beb: La mejor manera de estimular a un recin nacido es a travs del secado y liberacin de la va area. Sin embargo, si estas maniobras no son eficientes, se recomiendo aplicar un ligero galpeteo en la planta de los pies o frotar ligeramente el dorso del beb. Otras formas de estimulacin no se recomiendan, llegando algunas a ser peligrosas. 9, 10

EVALUACIN Y CONDUCTA INICIAL

Los puntos bsicos en la evaluacin son: 9, 10 Respiracin: Evaluar esfuerzo respiratorio considerando urgencia la ausencia de ste o la presencia de jadeo. Frecuencia cardaca: La frecuencia cardaca debe ser deerminada por palpacin del precordio o latido abdominal. Bradicardia severa: Frecuencia Cardaca < 6 latidos en 6 segundos (< 60 lpm)

La evaluacin del recin nacido debe realizarse cada 30 segundos luego del nacimiento. La primeras dos evaluaciones constituyen el MINUTO DORADO. Si la frecuencia cardiaca es menor de 100 latidos por minuto: Se debe iniciar ventilacin a presin positiva empleando una bolsa resucitadora (autoinflable o inflada por flujo) o un dispositivo de ventilacin con pieza en T. Se debe iniciar con aire ambiente (Clase IIb LOE C), y si la frecuencia cardiaca no asciendo sobre 100 lpm luego de 90 segundos, la ventilacin a presin positiva se acompaa de oxgeno con mezclador aumentando la concentracin de oxgeno hasta lograr una frecuencia cardiaca mayor de 100 lpm (IIb LOE B).

IV.

ADMINISTRACIN DE OXGENO

El uso de oxmetro del pulso permite lograr las metas de oxigenacin recomendadas, sabaiendo que una saturacin de la hemoglobina por oxgeno por encima de 85% se obtiene a los 10 minutos de vida. Las metas de oximetra son (Clase IIb LOE B): Al minuto de vida: 60 65 % A los dos minutos de vida : 65 70 %

A los tres minutos de vida: 70 75 % A los cuatro minutos de vida: 75 80 % A los cinco minutos de vida: 80 85 % A los 10 minutos de vida: 85 95 %

Se debe recordar que los niveles de oxgeno de recin nacidos normales alcanzan niveles fisiolgicos aproximadamente a los 10 minutos posterior al nacimiento. La oxihemoglobina permanece 70-80 % con cianosis en neonatos normales. La coloracin de la piel es un pobre indicador de la SatHb02 durante el perodo postnatal inmediato. El dficit o exceso de 02 puede ser riesgoso para el recin nacido. La oximetra de pulso est indicada en: RCP anticipada (prematuridad, lquido amnitico meconial, alteraciones del bienestar fetal, hernia diafragmtica, etc.) Al iniciar ventilacin con presin positiva Cianosis persistente 02 suplementario Los nuevos oxmetros dan lecturas confiables 1 2 minutos postnatal y son confiables en presencia de adecuado GC y perfusin en piel. El sensor debe localizarse preductal (mano derecha), conectando primero el sensor al nio y luego al oxmetro (Clase IIb LOE C).

Dispositivos para administrar Ventilacin con Presin Positiva La finalidad de la Ventilacin a Presin Positiva es lograr expansin del pulmn mediante la administracin de un volumen de gasd con presin positiva que permita la ventilacin adecuada. Esto se realiza mediante las llamadas Bolas de Resucitacin. La bolsa de resucitacin debe tener un

volumen ideal de 200 750 ml. Pueden emplearse tres tipos de dispositivos para ventilacin a presin positiva: Bolsa autoinflable: Las ms frecuentemente empleadas por su facilidad de uso, tienen como desventaja no poder ser empleadas para administrar oxgeno libre. La Bolsa autoinflable debe ser usada con dispositivo que haga las veces de reservorio (bolsa, manguera corrugada) con la finalidad de no permitir la mezcla del gas administrado con el aire ambiente. Estas bolsas slo permiten dar presin positiva sin pausa inspirataoria. Estn equipadas con un regulador de presin (Vlvula pop-off) que impide suministrar presiones inspiratorias superiores a las prefijadas (usualmente 30 -40 cm H20) que permiten proteger al pulmn neonatal de altas presiones innecesarias y peligrosas, aunque de ser necesario ste regulador puede ser liberado. Pueden ser conectadas a manmetros que permitan medir presin inspirada mxima Fig. N 6). Algunas estn equipadas tambin con dispositivos para administras presin positiva al final de la espiracin (PEEP), sin embargo stos no han tenido una evaluacin rigurosa que permita su recomendacin. Bolsa inflada con flujo o de Anestesiologa: Tiene la ventaja de administrar oxgeno libre o ventilacin a presin positiva de acuerdo a necesidad, solamente ajustando el sello de la mscara facial. Igualmente, como mantienen un flujo continuo de gas, al realizarse el sello del circuito mediante la fijacin de la mscara sobre la cara o el conectarla a un tubo traqueal o mscara larngea permiten administrar Presin Positiva al final de la espiracin (PEEP, por sus siglas en ingls), con lo cual se puede lograr un mejor reclutamiento alveolar, especialmente en los prematuros. En vista de poder administrar PEEP, es un dispositivo til para ventilar empleando Presin Positiva Continua de Va Area (CPAP, por sus siglas en ingls). Dispositivo con pieza en T (Fig. N 7): Dispositivo que administra presin inspiratoria mxima (PIM) y permite fijar una PEEP, particularmente +til para el reclutamiento alveolar, beneficiando en

forma especial a los neonatos prematuros (Fig.N 8). Puede ser empleado tambin para administrar Presin Positiva Continua de las Vas Areas (CPAP). No requiere ejercer presin, con las manos con lo cual evita los defectos de ventilacin asociados al cansancio, ya que la presin positiva se genera con la oculusin con un dedo de un orificio de escape del circuito localizado sobre las conexiones sobre el tubo traqueal o mscara. Se recomienda el uso de PEEP durante la ventilacin con presin positiva (Clase IIb LOE C) (Fig. N 9). Esta maniobra debe realizarse aplicando una presin suficiente para realizar expansin fisiolgica del trax del beb. La frcuencia de ventilaciones debe ser de una ventilacin cada 3 segundos. Para esto se puede utilizar como mnemotcnica la secuencia Ventila-Dos-Tres, Ventila-Dos-Tres.Ventila.DosTres (Clase IIb LOE C) 9, 10, 23, 24

V.

COMPRESIONES TORCICAS

El recin nacido debe ser evaluado cada 30 minutos mientras se realiza la estabilizacin para decidir continuar la conducta o sustituirla por otra. Si luego de 30 segundos recibiendo ventilacin a presin positiva con oxgeno, la frecuencia cardiaca es < 60 lpm, se deben iniciar compresiones torcicas en sincrona con la ventilacin a presin positiva, por 30 segundos. Las compresiones torcicas deben desplazar en un 1/3 de la profundidad al dimetro anteroposterior del trax y se realizan mediante dos tcnicas: Tcnica de los pulgares (Fig N 10): Los dos dedos pulgares se colocan sobre la porcin distal del esternn, por debajo de la lnea intermamaria, mientras el resto de la mano se coloca rodeando el trax con los cuatro dedos restantes apoyados sobre el dorso del trax. Esta tcnica se prefiere, los dedos no deben separarse del trax y se deben evitar interrupciones prolongadas (clase IIb, LOE C). Tcnica de dos dedos (Fig N 11): La punta de los dedos ndice y medio de una mano realizan compresiones sobre el 1/3 inferior del esternn

debajo de la lnea intermamaria, mientras que la otra mano sirve de soporte en la espalda del beb.

Las compresiones torcicas deben estar coordinadas con las ventilaciones a presin positiva, de tal manera que ambas sean efectivas. Esto se consigue mediante la administracin de una ventilacin a presin positiva despus de tres compresiones, con lo cual se consiguen 30 ventilaciones y 90 compresiones por minuto. La nemotecnia para esta maniobra es UnoDos-Tres-Ventila, Uno- Dos-Tres-Ventila, Uno-Dos-Tres-Ventila, enumerando las tres compresiones entre cada ventilacin. Cada ciclo de 3 compresiones: 1 ventilacin debe durar aproximadamente dos segundos, de tal manera que se dedica 0,5 segundos a cada compresin y ventilacin. 3:1 ventilacin. (Clase IIb LOE C).

VI.

INTUBACIN ENDOTRAQUEAL

La decisin de colocar tubo traqueal depende de la apreciacin del mdico. Existen varias razones para decidir realizar intubacin endotraqueal: Necesidad de ventilacin con presin positiva en un neonato con sospecha o diagnstico de hernia diafragmtica congnita. Ausencia de respuesta a la ventilacin con mascarilla empleando la presin adecuada y previo descarte de obstruccin de la va area. Lquido meconial particulado en un recin nacido deprimido que no mejora luego de aspiracin de trquea.

La intubacin endotraqueal se debe ejecutar usando laringoscopio de hoja recta, N 1 en recin nacidos a trmino, N 0 en recin nacidos pretrmino y N 00 en recin nacidos pretrmino extremos (Fig N 12). 9, 10, 23, 24

El tubo traqueal debe ser de dimetro uniforme, sin manguito de ajuste a trquea y de calibre ajustado al peso del paciente. 9, 23, 24 Tamao del TuboTraqueal (Fig N 13) Peso < 1.000g (EG <28 semanas)-----------2,5 (ID mm) Peso 1.500-2000 g (EG: 28-34 s)-----------3 (ID mm) Peso 2.000-3000 g (EG: 34-38 s)-----------3,5 (ID mm) Peso> 3.000 g (EG>38 semanas)-----------3,5 4 (ID mm)

Profundidad de insercin del TT Peso (kg) + 6-----------distancia en cm desde la comisura labial Marca sealizadora de cuerdas vocales

VII.

MEDICACIN

ADMINISTRACIN DE ADRENALINA Si despus de stas maniobras, la frecuencia cardiaca se mantiene < 60 lpm, se inicia la administracin de adrenalina. 9,10,24 La adrenalina (Epinefrina (R))debe usarse a una concentracin de 1:10.000 (si se cuenta con la presentacin de 1:1.000, sta debe ser diluida 1 ml de adrenalina en 10 ml de solucin 0,9% o agua estril) y se administra rpidamente por va endovenosa (EV) o intratraqueal, cada 3-5 minutos, hasta la frecuencia cardiaca sea superior a 69 lpm. La dosis EV es 0,1 0,3 ml/kg y la dosis intratraqueal es 0,3-1 ml/kg. La va EV es la ms indicada, siendo ideal a travs de la vena umbilical (Clase IIa LOE C) La va intratraqueal se emplea solamente si no hay posibilidad de obtener una va EV (clase IIb LOE C). Si se emplea la va intratraqueal, la

adrenalina debe ser administrada a travs de una sonda que se introducir a travs del tubo traqueal. 9, 10, 24 La adrenalina de 1:10.000 debe ser administrada en su presentacin original o luego de su dilucin usando una inyectadora hipodrmica con la finalidad de extraer la dosis exacta a administrar. Para tal fin se tiene una inyectadora de 10 ml con el total de la presentacin o dilucin de la adrenalina 1:10.000 conectada a una llave de tres vas que, a su vez, est conectada a una inyectadora hipodrmica donde se cargar la dosis exacta a administrar al neonato. Esta se realiza con la finalidad de evitar accidentes en su administracin, dados los pequeos volmenes. No hace falta usar doble inyectadora cuando se administra intratraqueal ya que la dosis es mayor . (Fig N 14, 15).

HIPOVOLEMIA NEONATAL Aunque es muy raro, puede existir hipovolemia en el neonato cuando hay prdida sbita de un volumen significativo de sangre, especialmente cuando ocurre desprendimiento precoz de la placenta o ruptura del cordn umbilical (Clase IIb LOE C). Para el tratamiento agudo de la hipovolemia: La solucin recomendada para la restitucin de volemia es la solucin fisiolgica NaCl al 0,9 %, La dosis inicial es de 10 ml/kg. Sin embargo, si el beb muestra una mejora mnima despus de la primera dosis, se puede administrar una segunda restitucin de 10 ml/kg (Clase IIb LOE C). 9, 10, 24 Ante la prdida aguda de grandes volmenes de sangre puede ser necesario administrar sangre total, siendo lo ideal usar sangre de tipo 0 Rh negativo con pruebas cruzadas con la madre, sin el tiempo lo permite. Actualmente no se considera al Bicarbonato como droga a ser empleada en resucitacin neonatal por los pocos beneficios

demostrados hasta ahora y los riesgos que ste acarrea,, entre ellos acidosis paradjica, hiperosmolaridad e hipercapnia. 9,10 La vena umbilical es usualmente la ms accesible en el neonato, aunque puede ser usada la va intrasea. Se recomienda administrar la infusin lentamente, en 5 10 minutos. IX. CONSIDERACIONES ESPECIALES Dificultad respiratoria: Se recomienda el uso de CPAP nasal a todo recin nacido con dificultad respiratoria al nacer, independientemente de su edad gestacional. 9,10 Lquido amnitico teido de meconio: Usualmente relacionado con asfixia intrauterina y/o posmadurez fetal. Actualmente se recomienda no realizar maniobras de succin de vas areas, incluso al momento de salida de la cabeza y antes de salida de hombros, manteniendo una conducta conservadora. Sin embargo, en recin nacidos deprimidos o no vigorosos (frecuencia cardiaco < 100 lpm, hipotona, ausencia de esfuerzo espiratorio efectivo y espontneo) se recomienda no estimular, administrar oxgeno libre y realizar succin de hipofaringe bajo visin por laringoscopio. Posteriormente se debe realizar intubacin endotraqueal y succin de todo el moconio que permita la condicin del paciente, empleando un dispositivo especial para tal fin, que se conecta directamente al tubo traqueal, y a una manguera conectada a toma de succin de pared o porttil (Fig N 16). Sin embargo, si el neonato tiene bradicardia en la primera evaluacin a los 30 segundos de vida, debe iniciarse la ventilacin a presin positiva y suspender la succin de la v area (Clase IIb LOE C). 9, 10, 24 Neumotrax: Usualmente asociado a altas presiones positivas administradas durante la ventilacin. El diagnstico ideal se realiza por radiografa o trasiluminacin.

En presencia de un neumotrax a tensin se debe drenar inmediatamente con un tubo de drenaje torcico calibre 8 12 FR, de acuerdo al peso del beb. El tubo de drenaje torcico se debe colocar realizando una incisin cutnea en el sexto espacio intercostal con lnea medio axilar, introduciendo el tubo entre las lneas medio axilar y axilar anterior en el cuarto o quinto espacio intercostal, para realizar una especie de bolsillo entre piel y subcutneo que cubra la entrada del tubo y evite fugas y enfisema subcutneo. La longitud a introducir debe ser previamente calculada y debe coincidir con una distancia entre el punto de insercin y la mitad de la clavcula (Fig N 17). En caso de no contar con este tubo se puede drenar con aguja conectada a una inyectadora o a una trampa de agua hasta drenar completamente y, posteriormente, colocar tubo de drenaje torcico conectado a pleuroevacuador. Para ello, el nio debe ser colocado e lado, con el lado del neumotrax hacia arriba para permitir que el aire suba. Se debe insertar un catesr percustneo calibre 18 20, en un ngulo de 45 respecto a la piel en direccin ceflica, stamente en el borde superior de la costilla en el segundo, cuarto o quinto espacio intercossgtal en la lnea medio-clavicular o en el cuarto o quinto espacio intercostal con lnea axilar anterio de lado sospechoso. El cuarto espacio intercostal est localizado a nivel de las tetillas. La aguja debe dirigirse siempre por encima del borde superior del arco costal, con la finalidad de eludir el paquete vasculo-nervioso que circula por su borde inferior. A medida que el catter va introducindose se debe reposicionar en un ngulo ded 15 con la pared torcico para acceder al espacio pleural, mientras se va retirando el gu<dor del catter, luego se conecta a una llave de tres vas y a una jeringa de 20 ml, la cual va a ser empleada para drenar el aire pleural. 23 Se debe tomar una radiografa de trax para documentar la presencia o ausencia de neumotrax residual o efusin.

Si no est disponible un catter percutneo de calibre adecuado, se puede emplear una aguja pericraneal calibre 19 21, conectada directamente a una lleve de tres vas. La mejora al drenar el neumotrax se evidencia con el aumento de la frecuencia cardiaca por encima de 100 lpm y aumento de la oximetra de pulso. Derrame pleural: Es frecuente que se produzca en los fetos que han presentado insuficiencia cardiaca (anemia por eritroblastosis fetal, cardiopatas congnitas, infecciones TORCH, infeccin por Parvovirus B-19), llevando a una condicin hidrops fetal. El diagnstico es radiolgico, sin embargo ante un neonato con signos clnico de hidrops fetal y dificultad respiratoria, debe realizarse drenaje de las posibles efusiones pleurales mediante succin del lquido con aguja o tubo de drenaje torcico. La insercin del tubo o aguja de drenaje debe realizarse en los mismos puntos especificados para la colocacin del tubo de drenaje debe realizarse en los mismos puntos especificados para la colocacin de tubo de drenaje de neumotrax, pero sin elevar de trax del recin nacido. 23 Hernia Diafragmtica: La resucitacin se debe realizar de la misma forma hasta ahora descrita con la nica e importante diferencia de que NUNCA se debe administrar ventilacin con presin positiva en forma no invasiva (mscara facial, larngea o cnulas nasales). Si es necesario administrarla debe realizarse a travs de tuvo traqueal.

X.

RESUCITACIN DEL RECIN NACIDO PREMATURO Aunque las recomendaciones para la atencin del recin nacido prematuro son controversiales existe cierto consenso en algunas medidas a considerar. Una de las conductas aceptadas plenamente es la de proveer confort trmico empleando el calor de la mesa resucitadora y conservando ste mediante envolturas de plstico en

contacto con la piel del beb excluyendo la cabeza. Una de las medidas a considerar en el prematuro es el soporte ventilatorio con especial preferencia hacia la ventilacin no invasiva (CPAP nasal) en la medida que la condicin del neonato lo permita. De acuerdo a la edad de gestacin del neonato se considera orientar las medidas de atencin al nacer de la siguiente forma: Si tiene frecuencia cardiaca >100 lpm y adecuado esfuerzo respiratorio: Edad de gestacin 29 37 semanas: Mantener en confort trmico en aire ambiente (sin suplemento de oxgeno) Edad de gestacin < o igual a 28 semanas: Ventilar con CPAP nasal (considerar administracin de surfactante pulmonar profilctico de acuedro a protocolos regionales).

Si tiene frecuencia cardiaca <100 lpm, o sin esfuerzo respiratorio: Iniciar ventilacin a presin positiva con dispositivo de pieza en T hasta mejorar frecuencia cardiaca. Si respiratoria espontneamente: Iniciar ventilacin con CPAP nasal. Si no respiratoria espontneamente: Intubar y conectar a ventilacin asistida en UTIN (considerar surfactante pulmonar si hay dificultad respiratoria)

XI.

CONSIDERACIONES TICAS DE LA RESUCITACIN CARDIOPULMONAR Existen ciertas circunstancias en las cuales no est indicado iniciar la resucitacin cardiopulmonar, ya que las posibilidades de sobrevida son muy precarias. Estas son (Clase IIb LOE C): Edad gestacional confirmada < 23 semanas Peso < 400 g

 Anencefalia Trisoma 13 o 18 confirmadas Si la informacin acerca del neonato no es consistente, se debe iniciar la resucitacin mientras se obtiene informacin exacta (Clase IIb LOE C)

Si no hay frecuencia cardaca despus de 10 minutos de reanimacin extendida adecuada se recomienda descontinuar la reanimacin (Clase IIb LOE C) La Organizacin Mundial de la Salud tambin sugiere que se deben suspender maniobras de resucitacin ante frecuencia cardiaca menor de 60 lpm sin respiracin espontnea despus de 20 de RCP (Bajo nivel de evidencia y recomendacin), aunque esta ltima recomendacin tiene un nivel de evidencia bajo y recomendacin dbil, siendo de ms utilidad en regiones de limitados recursos asistenciales

XII. CUIDADOS POST-RESUCITACIN Posteriormente a la recuperacin de la frecuencia cardiaca y esfuerzo respiratorio se inician los cuidados post-resucitacin que llevan a diagnstico y tratamiento de las causas y consecuencias de cualquier problema que ocurra durante el nacimiento. Estos cuidados incluyen determinacin y correccin de glicemia y calcemia, diagnstico y tratamiento de convulsiones, protocolos de encefalopata hipxico-isqumica (Hipotermia Inducida ceflica y/o corporal), etc. Depresin respiratoria secundaria a barbitricos. Cuando la madre ha recibido barbitricos puede haber paso del mismo al feto a travs de la placenta y producir depresin neurolgica y cese de los esfuerzos respiratorios en el mismo. En base a esto, si la mdre ha recibido barbitricos u opiceos en las ltimas 4 horas previas al nacimiento, y el recin nacido tiene ausencia de esfuerzo

respiratorio a pesar de haber sido ventilado con presin positiva y lograr frecuencia cardiaca > 100 lpm y coloracin sonrosada; al beb se le debe administrar naloxona a una dosis de 0,4-1 mg/kg intramuscular. No se debe administrar naloxona al recin nacido de una madre que consuma habitualmente narcticos o tratamiento con metadona por la misma razn, ya que puede producirse un sndrome de abstinencia. 9, 10, 23, 24