Ciruga II

SHOCK
Alumno: OLIVA

DAZ MAIKY MICHEL

Facultad de Medicina Humana. UDCH

INTRODUCCION El shock es una condicin en la que existe una falla del sistema circulatorio para mantener una perfusin adecuada que satisfaga las demandas de oxgeno y otros nutrientes de los tejidos. En la clasificacin clnica de shock existen 4 tipos: Hipovol mico! "istri#utivo! $#structivo y %ardiog nico! donde se descri#en tam#i n los mecanismos fisiopatolgicos que conllevan a cada una de estas condiciones! manifestaciones clnicas! etc. &a falla multisistemica! es el cuadro clnico que se caracteri'a por la disfuncin progresiva! y en ocasiones secuencial! de m(s de un sistema fisiolgico y que puede ser el resultado directo de una lesin conocida )*+$ primario, o consecuencia de la respuesta del hu sped a una agresin englo#(ndose en el -./-.

OBJETIVO %onocer los aspectos m(s importantes de los diferentes tipos de shock.

SHOCK

DEFINICIN El -hock es un sndrome caracteri'ado por un trastorno de la perfusin sist mica que conduce a hipoxia celular generali'ada y disfuncin de los rganos vitales. El shock puede producirse por muy diversas situaciones! y sus manifestaciones clnicas depender(n de las causas su#yacentes y de los mecanismos compensadores del paciente. El shock no es sinnimo de hipotensin arterial! aunque en la mayora de los casos sta! se encuentre acompa0ando a este sndrome.

ETIOLOGIA -e diferencian cuatro formas de shock: hipovol mico! cardiog nico! o#structivo extracardaco y distri#utivo. %ada tipo se manifiesta con patrones hemodin(micos distintos! aunque a veces! en la pr(ctica clnica pueden presentarse de forma com#inada. &a fase final de todos ellos es el -ndrome de "isfuncin +ultiorg(nica )-"+$,.

CLASIFICACIN CLNICA DEL SHOCK

&os distintos tipos de shock se denominan de acuerdo con la causa primaria o con el rgano inicialmente afectado. /ndependientemente del tipo! si la situacin no se resuelve se atravesaran todas las etapas: compensada, progresiva e irreversible. HIPOVOLMICO Es provocado por una cantidad de sangre o agua corporal insuficiente. &a causa m(s frecuente es la hemorragia )shoc h!"o##$%&co,. Hemorrgico No hemorrgico )depleccin de volumen intravascular,: "eshidratacin! vmitos! diarrea! fstulas! quemaduras! 1tercer espacio2 )peritonitis! pancreatitis! ascitis, CARDIOGNICO 3roducido por una falla en la funcin de la #om#a cardiaca. &a causa m(s frecuente es el infarto al miocardio. Mioptico: /nfarto! miocarditis! miocardiopatas! depresin farmacolgica )#eta4#loqueantes! calcio antagonistas,! otros )acidosis! Hipoxia,. Mecnico: Estenosis valvular o din(mica! insuficiencia valvular! comunicacin interventricular! aneurisma ventricular! arritmias OBSTRUCTIVO E'TRACARDACO -e origina en una o#struccin! por lo general mec(nica! que impide un retorno venoso adecuado )puede de#erse a: taponamiento cardiaco! trom#oem#olismo del pulmn! neumotrax a tensin,. DISTRIBUTIVO $casionado por una distri#ucin anormal de sangre y retorno insuficiente al cora'n! de#ido a una vasodilatacin descontrolada! extrema permea#ilidad vascular o una com#inacin de am#as. 5ipos de shock distri#utivo: Neurognico: cuando el comien'o se de#e a una patologa del sistema nervioso. Anafilctica: cuando es una reaccin al rgica. Sptico: cuando es por septicemia.

CLINICA &a clnica del shock se manifiesta en forma de hipotensin arterial! )56 sistlica 789,! taquicardia! taquipnea! palide'! inquietud y alteracin del estado de la consciencia: signos de intensa vasoconstriccin perif rica: pulso d #il! extremidades h;medas y fras )en el shock distri#utivo! de#ido a la vasodilatacin perif rica! las extremidades est(n calientes,. %on frecuencia! existe oliguria )diuresis7<9 ml=h, y acidosis meta#lica. En los casos m(s graves de shock se produce coma! isquemia mioc(rdica e insuficiencia respiratoria.

TIPOS DE SHOCK

() Shoc s*+,&co%onsiste en una infeccin #acteriana diseminada a muchas (reas del cuerpo! es el resultado de una infeccin grave! transmiti ndose por la sangre de un tejido a otro y causando una extensa lesin. Hay muchas variedades de shock s ptico! la inflamacin resultante lleva al compromiso de distintos tejidos y rganos. >n choque s ptico puede causar el sndrome de disfuncin multiorg(nica! conocida anteriormente como falla multiorg(nica! y la muerte! ya que su sistema inmunitario no puede hacer frente a la infeccin de forma m(s efica'! como en los adultos sanos. Tipos: HIPERDIN.MICO Gasto cardiaco .esistencia sist mica vascular ?ormal o aumentado @aja 6umentada %aliente .(pido 6umentado +ejor HIPODIN.MICO @ajo 6umentada "isminuida *ra &ento +uy aumentado 3eor

"isponi#ilidad de oxgeno 3iel &lenado capilar Acido l(ctico en sangre 3ronstico

/) Shoc c0#1&o%*2&co Es la disminucin del volumen minuto con evidencia de hipo perfusin tisular en presencia de un volumen intravascular adecuado como resultado de una alteracin de la funcin cardiaca por falla del m;sculo cardiaco! insuficiencia valvular o trastornos del ritmo cardiaco. "e todas las causas la m(s com;n es la falla muscular secundaria a infarto agudo de miocardio. El -hock cardiog nico se produce cuando se afecta por lo menos el 49B del m;sculo.

3) Shoc

h&+o4o5*"&co 6shoc h!"o##$%&co7-

El termino hipovolemia significa disminucin del volumen sanguneo. &a hemorragia es la causa m(s com;n de shock hipovol mico! que pueden ser externas o internas. -e origina por la p rdida de sangre! plasma o agua corporal. &a deshidratacin es la consecuencia de la perdida de agua corporal por vmitos! diarrea! transpiracin excesiva! falta de ingesta o una com#inacin. &a presencia de un tercer espacio )lquidos que se encuentran en el espacio intersticial,! puede ser la causa de la p rdida de sangre. En este tipo de shock la hemorragia disminuye la presin de llenado de la circulacin y! en consecuencia! disminuye el retorno venoso. %omo resultado! el gasto cardiaco cae por de#ajo de lo normal y se esta#lece el shock.

8) Shoc 2!9#o%*2&co -e produce por una disminucin marcada de la resistencia perif rica de#ida a una vasodilatacin generali'ada! generada por una p rdida de la respuesta nerviosa simp(tica. 3uede ser consecuencia de una lesin de la medula espinal! por toxinas provenientes de una infeccin o envenenamiento! as como resultado de una estimulacin masiva del sistema parasimp(tico por so#redosis de drogas o envenenamiento. "urante el shock neurog nico un gran n;mero de vasos! o los de todo el organismo! se dilatan al mismo tiempo! de#ido a la perdida s;#ita del tono vasomotor! con lo cual se pierde el equili#rio entre distintos lechos vasculares. 5am#i n pueden resultar afectados los centros cardiorrespiratorios.

:) Shoc 020;&5$c,&co o 05*#%&co Es una reaccin al rgica exagerada! en la que el gasto cardiaco y la presin arterial caen a menudo de forma dr(stica! que puede empe'ar segundos u horas despu s de la exposicin a un al rgeno! dependiendo de la velocidad de reaccin! el grado de sensi#ilidad que el paciente haya desarrollado previamente y la ruta de exposicin )inyeccin! ingestin! a#sorcin o inhalacin,. 6l producirse el contacto con el al rgeno! los mastocitos y los #asfilos li#eran histamina! sustancia de li#eracin lenta anafil(ctica! heparina! factores de activacin plaquetaria y otras sustancias qumicas! provocando una vasodilatacin generali'ada y un incremento en la permea#ilidad vascular! con la consiguiente marcada extravasacin de lquidos de los tejidos circundantes y a la contraccin de las c lulas musculares lisas locales. E'PLORACIN FISICA Es importante reali'ar una exploracin fsica completa que nos orientar( acerca de la etiologa del shock.

Existen datos que nos ayudar(n a llegar al diagnstico etiolgico aproximativo! aunque siempre de#emos pensar en todas las causas posi#les de shock en cada caso en concreto. En un paciente politraumati'ado por ejemplo! sospecharemos como primera causa del shock! que sea hipovol mico por sangrado! en cam#io en un paciente con fie#re y foco infeccioso claro )cut(neo! urinario..., la causa m(s frecuente es que sea s ptico. En un paciente postoperado de ciruga cardaca que desarrolla signos de shock y fallo cardaco de predominio derecho! pensaremos como primera opcin en un 5aponamiento cardaco y por tanto un shock o#structivo. En un paciente cardipata conocido que desarrolla un shock y sntomas de edema agudo de pulmn! la primera opcin a pensar es el shock cardiog nico.

PARMETROS HEMODINMICOS DEL SHOCK

FISIOPATOLOGIA GENERAL DEL ESTADO DE SHOCK Y SUS FASES FISIOPATOLOGA El choque es un sndrome clnico que se produce como consecuencia de una perfusin inadecuada de los tejidos. %on independencia de la causa! el desequili#rio entre el aporte y las necesidades de oxgeno y sustratos inducido por la hipoperfusin provoca disfuncin celular. &a lesin celular causada por el suministro inadecuado de oxgeno y sustratos desencadena tam#i n la produccin y li#eracin de mediadores de la inflamacin! que afectan todava m(s a la perfusin por alteraciones funcionales y estructurales en la microvasculari'acin. &as principales manifestaciones del shock son oliguria! estado mental disminuido! reduccin de los pulsos perif ricos y diaforesis. El choque clnico se suele acompa0ar

de hipotensin! es decir! una presin arterial media 7C9 mmHg en personas previamente normotensas.

M!c02&s"os 1! +#o19cc&<2 1!5 shoc

FASES () F0s! co"+!2s010 El shock hemorr(gico comien'a con la perdida sangunea que reduce la precarga y lleva a la cada el volumen minuto cardiaco. %ualquier que sea el evento desencadenante! cuando los receptores del arco artico y del seno carotideo detectan una disminucin del volumen minuto disparan una serie de mecanismos compensadores. El sistema simp(tico estimula la gl(ndula suprarrenal incrementando la secrecin de adrenalina y noradrenalina! que interact;an con los receptores alfa y #eta locali'ados en las mem#ranas de rganos como el cora'n! los pulmones! los vasos sanguneos y las gl(ndulas sudorparas.

&a noradrenalina estimula los receptores alfa causando vasoconstriccin y aumento de la .D3 de la precarga y por tanto! del volumen sistlico y del volumen minuto. &a vasoconstriccin se produce primero en los sistemas que no son necesarios para el sost n vital )el tracto intestinal y la piel,! favoreciendo la perfusin apropiada de los rganos vitales. &a adrenalina estimula los recetores #eta! con los cual provoca #roncodilatacin! estimulacin de las propiedades cardiacas )contractilidad! automatismo! cronotropismo, y vasodilatacin coronaria que ayuda a compensar la perfusin reducida mediante el mayor aporte de oxgeno.

/) F0s! 1!sco"+!2s010 -i el estado de hipoperfusin perif rica no se soluciona! entran en juego otros mecanismos de compensacin. &os ri0ones detectan una cada en la presin de filtracin! li#erando renina: la renina estimula la produccin de angiotensina /! que se meta#oli'a en el pulmn a angiotensina //! un potente vasoconstrictor )en arteriolas! esfnteres precapilares y venas, que estimula el sistema simp(tico y la produccin de aldosterona. &a aldosterona act;a directamente so#re los ri0ones! reteniendo sodio y agua. &a com#inacin de vasoconstriccin y conservacin de agua corporal sirve para mantener la precarga y por lo tanto el volumen sistlico y el volumen minuto. En este punto! las c lulas y tejidos que se encuentras sometidos a hipoperfusin de#ido a la intensa vasoconstriccin precapilar cam#ian del meta#olismo aer#ico al anaer#ico! con el consiguiente aumento de desechos! so#re todo dixido de car#ono y meta#olitos (cidos. 6 medida que estos meta#olitos se acumulan! el organismo intenta compensar mediante alcalosis respiratoria! aumentando la frecuencia y profundidad de las respiraciones. 3) F0s! ;&205 -i el proceso continuo! la acumulacin de dixido de car#ono y meta#olitos (cidos lleva a un grave da0o celular y la sangre circulante se vuelve txica para las c lulas vecinas. &as mem#ranas celulares se rompen y li#eran en'imas lisosmicas. &os esfnteres precapilares se tornan inefectivos! li#erando la sangre acumulada sumamente txica! en un torrente circulatorio ya demasiado acidificado. Esta acidificacin lleva a los eritrocitos a agruparse! formando micro m#olos que contri#uyen a agravar la hipoperfusin tisular. &as en'imas circulantes! los (cidos y los micro m#olos conducen a la falla de los rganos que se encuentran todava perfundidos! como cora'n! pulmones! cere#ro y ri0ones.

DIAGNSTICO DE SHOCK H&+o,!2s&<2 "02,!2&10 +o# / ho#0sPA s&s,<5&c0 > ?@ ""H% A PA "!1&0 > B@ ""H% H&+!#50c,0c&1!"&0 650c,0,o C (D: ""o5E57 Ac&1os&s "!,0=<5&c0 6 co2 A2&<2 G0+ 09"!2,01o7 Co2;9s&<2 "!2,05 O5&%9#&0

TRATAMIENTO DEL SHOCK El tratamiento inicial de todo shock consiste en normali'ar la tensin arterial mediante la administracin de volumen )cristaloides y coloides,! solamente en el shock cardiog nico tendremos que ser cautelosos con la administracin de lquidos. Shoc h&+o4o5*"&co: 6dministracin r(pida de < a E litros si precisa )F999 de coloides! y el resto de cristaloides,! si la hemorragia es de m(s del <G B de la volemia o con velocidad de disminucin de la hemoglo#ina superior a < gr=<4 h de#er(n administrarse concentrados de hemates en n;mero suficiente hasta que sea controlada la hemorragia. En casos de transfusiones masivas hay que controlar los cam#ios inicos! vigilar trastornos de la coagulacin y trom#openia y actuar en consecuencia con plasma fresco congelado y transfusin de plaquetas si se precisa. >na ve' normali'ada la tensin arterial y con adecuada repleccin de volumen si se requieren drogas vasoactivas para mantener tensin arterial puede administrarse "opamina a dosis presora.

Shoc D&s,#&=9,&4o /gual que en el caso anterior en un primer momento hay que administrar volumen. -e puede iniciar "opamina desde el inicio a dosis diur ticas. >na ve' repleccionado el espacio intravascular! la droga inotrpica de eleccin es la ?oradrenalina por ser un potente vasoconstrictor y disminuir las resistencias vasculares perif ricas que est(n aumentadas en este tipo de shock.

Hay que tratar la causa desencadenante: si el existe un foco s ptico lo trataremos con co#ertura anti#itica emprica hasta que tengamos resultados de los cultivos reali'ados. -i el shock es de causa anafil(ctica! es de eleccin la administracin de 6drenalina: 9HF a 9H< mg ED en dosis repetidas seg;n respuesta y #ajo control electrocardiogr(fico. Shoc c0#1&o%*2&co El shock cardiog nico por fallo de ventrculo derecho se trata igual que el edema agudo de pulmn de origen cardiog nico: diur ticos! morfina! nitroglicerina! nitroprusiato...etc. El shock cardiog nico de origen en fallo de ventrculo i'quierdo se trata con drogas inotrpicas #(sicamente para conseguir un gasto cardaco adecuado! es de eleccin en este caso la "o#utamina asociada a "opamina para mantener el flujo renal y la diuresis.

Shoc o=s,#9c,&4o 5iene un tratamiento especfico en funcin de la causa desencadenante: taponamiento cardaco: administrar volumen! est(n contraindicados los diur ticos y los vasodilatadores! el tratamiento definitivo es la pericardiocentesis. En el neumotrax a tensin! el tratamiento consiste en la colocacin de un tu#o de drenaje tor(cico! a parte del soporte hemodin(mico. El tratamiento de la em#olia pulmonar masiva consiste en heparini'acin y a veces trom#olticos si no existen contraindicaciones.

CONCLUSIN
"urante la exposicin se dieron conocer los aspectos m(s resaltantes de los diferentes tipos de -hock! tal como su definicin! etiologa! diagnstico y parte de su tratamiento.

BIBLIOGRAFIA *auci et al. Harrison. 3rincipios de +edicina /nterna. %ompendio. +cIraJ4Hill.F88K. F4L edicin. M.%. +ontejo et al. +anual de medicina /ntensiva. Harcourt. <99F. <L Edicin.