Medicina do Trax | Dr.

Antonio Malucelli

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Estenose da Laringe

Estenose da Traquia

Estenose dos Brnquios Cncer da Laringe

Malcia da Laringe

Malcia da Traquia

Malcia dos Brnquios

Doenas da Laringe, Traquia e Brnquios Colapso da Traquia

Cncer dos Brnquios

Cncer da Traquia

Colapso da Laringe

Colapso dos Brnquios

SOBRE O DR. MALUCELLI

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INFORMAES GERAIS

Estenose da Laringe
INTRODUO Nessa seo descreveremos sobre as estenoses que acometem a regio da laringe e que compreendem a estenose supragltica, estenose gltica e estenose subgltica com suas possveis associaes. Veja tambm informaes em nosso site sobre outras doenas que podem estar associadas ou que podem confundir o diagnstico da estenose da laringe e que so: estenoses da traqueia, estenose dos brnquios e malcias / colapsos da laringe, traqueia e dos brnquios.

O que a laringe? A laringe um tubo oco formado por cartilagens, ligamentos e msculos, e onde esto localizadas as pregas (cordas) vocais. na laringe que se formam os sons (graves/agudos) que so emitidos quando falamos. Na continuao da laringe esto a traquia, carina traqueal e brnquios. Finalmente, esses ltimos se comunicam com os lados direito e esquerdo do pulmo. Portanto, esse conjunto conduz o ar do ambiente externo para dentro dos pulmes. Da a sua grande importncia.

Gravura acima: laringe e sua relao com as outras estruturas das vias areas inferiores.

Figura 1: viso endoscpica de uma laringe normal - regio supragtica, gltica (onde esto as pregas vocais), e na profundidade a regio subgltica.

O que uma estenose da laringe? A estenose a obstruo (fechamento) da regio interna da laringe. Pode ser benigna quando ocorre devido formao de um processo cicatricial para dentro da laringe e que evolui para o fechamento (ocluso) parcial ou total de sua luz (orifcio interno), impedindo que o ar consiga passar atravs do local. Essas estenoses so classificadas conforme a sua localizao e o grau de obstruo de sua luz. Cada tipo ter um tratamento mais adequado. Uma estenose tambm pode ser em decorrncia de um tumor benigno ou maligno (cncer).

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Figuras acima: demonstram uma viso endoscpica de duas laringes com estenose na regio subgltica (local mais comumente acometido).

Como ocorre a estenose?

Em recm-nascidos a estenose da laringe pode ser congnita e ocorrer j ao nascimento, causando uma dificuldade respiratria onde geralmente haver necessidade de intubao (colocao de um tubo atravs do nariz ou da boca at a traqueia) e colocao do recm-nascido em uma mquina de respirao artificial. Nessa idade a estenose geralmente ocorre na regio da laringe (na subglote). Em recm-nascidos, crianas e em adultos a estenose de laringe quase sempre ocorre aps a pessoa ter sido intubada. Quando a pessoa necessita ser colocada em ventilao artificial (atravs de mquinas), haver necessidade de se colocar um tubo (intubao) na via area para ser conectado a mquinas que faro a respirao. A intubao pode ser feita atravs do nariz, boca ou na regio cervical (traqueostomia ou cricostomia). Esses tubos, posicionados dentro da laringe e traqueia, muitas vezes iro gerar um processo cicatricial na regio interna da laringe e que poder evoluir para uma estenose (fechamento da luz orifcio interno).

A maioria das pessoas quando necessita uma intubao em decorrncia de uma infeco respiratria mais grave (laringite, traqueite, pneumonia), insuficincia respiratria, trauma automobilstico, AVC, inconscincia e at aps ter sido submetida a uma cirurgia com anestesia geral. As estenoses podem ocorrer aps a pessoa ter sofrido um traumatismo da regio cervical (pescoo) ou at da regio torcica. Tambm pode ocorrer obstruo/estenose na laringe em decorrncia da invaso de um tumor benigno ou maligno de regies vizinhas como: tumor da tireide, tumor de esfago, tumor de linfonodos, etc. Ocorre ainda em pessoas que foram submetidas a qualquer cirurgia da regio cervical e tambm da regio torcica, pois pode ocorrer uma leso no nervo larngeo superior ou no larngeo recorrente (aps cirurgias cardacas ou de tumores do trax, etc).

Quando ocorrem paralisias da(s) pregas vocais em abduo ou em aduo os sintomas podem simular (confundir) com uma estenose dessa regio.

Figuras 4 e 5: demonstrao de um paciente sendo intubado (via nasal ou traqueal) no centro cirrgico.

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Figuras 6, 7 e 8: um boneco e dois pacientes (adulto e criana) com traqueostomia ou cricostomia na regio cervical.

Quando suspeitar (sinais e sintomas) O paciente quase sempre apresenta dificuldade em puxar e em soltar o ar (inspirar e expirar), associado a um estridor (chiado, barulho) na garganta. Pode estar presente tambm a tosse seca com ou sem secrees ou mesmo algum grau de alterao da voz (depende em que local est a estenose). Geralmente a pessoa no consegue expelir essas secrees (sempre h a sensao de que no saiu toda a secreo). Esses sintomas vo piorando dia a dia e a pessoa pode sentir cada vez mais dificuldade em respirar (sensao de que o ar no entra nos pulmes). Pode haver infeces de repetio como laringite, bronquite, pneumonias.

*** comum que mdicos pouco experientes confundam esses sintomas com outras doenas, como asma, bronquite, laringite, e tentem tratar com inalaes, antibiticos ou corticides.

Em pacientes (geralmente recm nascidos ou crianas) que esto no hospital, intubados (na UTI em respirao artificial), o sinal mais comum ocorre quando o mdico da UTI faz a tentativa de retirar a pessoa da respirao artificial. O mdico ir fazer a retirada do tubo (cnula oro ou nasotraqueal), e a pessoa no consegue manter a respirao espontaneamente (devido presena da estenose). Devido a isso haver necessidade de ser realizada uma reintubao ou mais raramente haver a necessidade de submeter essa pessoa a uma traqueostomia ou cricostomia.

O diagnstico deve ser suspeitado em todos os pacientes que foram submetidos a uma intubao em qualquer fase de sua vida (especialmente a um ano) e que apresentem algum dos sintomas que descrevemos acima.
O diagnstico definitivo feito por intermdio da endoscopia respiratria. Esse exame deve ser realizado observando muitos cuidados tcnicos como: realizar o exame com a pessoa em respirao espontnea, solicitar (se for possvel) durante o exame que a pessoa emita sons agudos e graves e que faa respirao forada inspiratria e expiratria. O exame deve ser realizado em toda a via area (laringe, traquia e brnquios) e no somente na laringe, pois o examinador deve ter uma viso total das vias areas. Devem ser utilizados instrumentais especficos para cada tipo de avaliao da laringe. Esses exames devem ser sempre realizados no centro cirrgico com a pessoa sob analgesia superficial, depois analgesia profunda e finalmente com anestesia geral. Cada fase servir para avaliar uma rea da laringe. A investigao diagnstica completa a fase de maior importncia para que o cirurgio consiga saber com extrema preciso que reas esto comprometidas da laringe e dessa maneira consiga instituir o melhor tratamento para cada pessoa.

O exame de tomografia helicoidal com reconstruo em 3 D e o de ressonncia magntica so utilizados como complementares ao exame de endoscopia, mas muitas vezes podero no demonstrar as estenoses se no forem tomados alguns cuidados tcnicos em sua execuo.

Em recm-nascidos, crianas e adultos que apresentem uma estenose da laringe e que nunca foram intubados devemos sempre investigar outras causas que podem gerar uma estenose. Dentre essas a mais comum a presena do refluxo gastroesofgico.

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Figura acima: um tipo de equipamento (broncoscpio flexvel) utilizado para a avaliao das vias areas superiores e inferiores.

Figura acima: gravura de um boneco e o equipamento de laringoscopia flexvel sendo passado atravs da narina, chegando at a laringe.

Figura acima: equipamento utilizado para avaliao da regio supragltica e gltica (pregas vocais) da laringe.

Figura acima: equipamento utilizado para avaliao da regio e subgltica da laringe.

Figura acima: viso endoscpica das regies supragltica e gltica (pregas vocais) da laringe sendo palpadas com instrumental.

Figura acima: viso endoscpica da regio gltica com estenose (pregas vocais) sendo examinada com instrumental adequado.

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Complicaes das estenoses da laringe comum que as pessoas portadoras dessas doenas apresentem infeces respiratrias de repetio como: laringites, traqueites, pneumonias. Em decorrncia disso, poder (em longo prazo) haver sequelas pulmonares, alm de haver tambm o risco de ocorrer obstruo (fechamento) agudo da estenose e consequente insuficincia respiratria e morte por asfixia.

Localizao / Tipos de estenoses da laringe Abaixo descreveremos as localizaes / tipos de estenose que mais comumente atingem a laringe. Dividiremos conforme as regies anatmicas: 1- regio subgltica, 2- regio gltica (pregas vocais) e 3- regio supragltica.

Gravura acima: demonstra a laringe com suas divises anatmicas e o incio da traqueia (Monier).

1- Estenose na regio subgltica da laringe (nvel localizado abaixo das pregas vocais).

Essa a regio da laringe que mais comumente pode apresentar uma estenose ps-intubao (especialmente em recmnascidos e em crianas).

Figura acima: viso endoscpica da regio subgltica da laringe apresentando uma estenose completa circunferencial.

Gravuras acima: demonstram uma viso de anatomia patolgica de uma estenose subgltica circunferencial e de uma estenose subgltica elptica (Monier).

2- Estenose na regio gltica da laringe (nvel onde se encontram as pregas vocais).

Essa a regio da laringe onde geralmente haver alm da estenose um comprometimento da voz pois nessa regio que esto localizadas as pregas vocais.

As trs imagens acima mostram: a viso endoscpica de uma estenose gltica anterior; uma estenose gltica quase completa; e uma sinquia das pregas vocais + uma estenose gltica posterior.

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3- Estenose na regio supragltica da laringe (nvel localizado acima das pregas vocais). Essa a localizao mais incomum que pode ocorrer uma estenose larngea. O tratamento dessas estenoses quase sempre complexo e, ao final, a maioria dos pacientes apresentar algum grau de alterao vocal. As estenoses da laringe, quando ocorrem nessa regio, geralmente so em decorrncia de uma ingesto de soda custica (acidental ou em tentativa de suicdio). Essa substncia ir gerar uma leso muito grave de todas as estruturas da laringe e, inclusive, da faringe e esfago.

Gravuras acima: viso endoscpica de estenose na regio supragltica da laringe.

Tratamentos das Estenoses da Laringe Os tratamentos dessa regio so quase sempre complexos e necessitaro de mais de um procedimento cirrgico. Tudo depender em que regio ou regies est(o) localizada(s) a(s) estenose(s) e se h associao ou no com outras alteraes da laringe como: malcias, colapsos, paralisias, etc. A laringe um rgo bastante complexo, pois um local que possui diversas funes como: emitir sons, servir de passagem do ar para a respirao, estar envolvida no mecanismo da tosse, evitar que aspiremos contedo alimentar, etc. Devido a isso, uma srie de cuidados so necessrios para que no seja perdida nenhuma dessas funes.

Quem deve fazer o tratamento das estenoses da laringe? Somente devem fazer esses tratamentos os profissionais mdicos que tenham recebido um treinamento especfico para essa doena. Existem no mundo poucos centros habilitados a dar formao profissional nessa rea. Em nossa equipe contamos com otorrinolaringologista, endoscopista respiratrio, cirurgio torcico e pneumologista infantil e pneumologista de adultos. Todos tiveram formao em centros especializados no tratamento de estenoses. Portanto, sugerimos fortemente que cirurgies sem treinamento especfico e que no trabalhem em equipe multidisciplinar no tratem essa doena.

Tratamento das Estenoses da Laringe O tratamento depender de que regio da laringe est sendo afetada pela estenose.

Tratamento No Cirrgico Se a sintomatologia no for muito exuberante, poder no haver necessidade de tratamento algum, mas isso raramente acontece. Em recm-nascidos, o tratamento poder ser somente aguardar o crescimento da via area e, com isso, poder haver algum grau de melhora. Essa tentativa s deve ser feita se o recm-nascido no estiver apresentando muitos sintomas respiratrios (dispnia, infeces de repetio, cianose, etc) ou retardo do crescimento (por falta de oxigenao).

Tratamentos Cirrgicos Quase sempre haver necessidade de algum tipo de tratamento cirrgico para essa doena. Abaixo descrevemos de forma simplista alguns deles. Todos os procedimentos cirrgicos devem ser realizados em ambiente hospitalar (ou clnicas), com o

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paciente sob anestesia geral.

1- Cirurgias Endoscpicas: Essas so realizadas com equipamentos especiais, colocados atravs da boca. Dessa maneira ser possvel atuar na regio da laringe sem a necessidade de realizar incises (cortes) na regio do pescoo. Essa a abordagem preferencial para alguns poucos tipos de estenoses de laringe, quando esto localizadas na regio supragltica. Poucas vezes haver indicao para tratar estenoses da regio subgltica. Geralmente o tratamento ser a resseco da rea atingida com uso de cautrio, laser ou ultracision. s vezes haver indicao para tratar estenoses da regio gltica (pregas vocais), que poder consistir no alargamento dessa rea ou somente na seco de sinquias. Isso poder ser alcanado em um nico procedimento, mas muitas vezes necessitar de dois ou trs pequenos procedimentos at o resultado final.

Gravura acima: viso endoscpica de estenose (sinquia) na regio gltica da laringe.

Gravuras acima: esquema de molde e de como realizada a colocao desse entre as pregas vocais para o tratamento da estenose/sinquia da regio gltica da laringe.

2- Cirurgias Abertas: So realizadas atravs de uma inciso (corte) na regio cervical (pescoo). Essa a abordagem preferencial para as estenoses localizadas na regio subgltica da laringe. As estenoses dessa regio so as que se verificam com maior frequncia aps a pessoa ter sido intubada. Ocorre principalmente em recm-nascidos e em crianas, mas pode ocorrer tambm em adultos. Muitas das estenoses localizadas na regio gltica (pregas vocais) e na supragltica da laringe devero ser tratadas com cirurgias abertas. Geralmente o tratamento ser: A- Tratamento da estenose larngea com a resseco (retirada) do tecido estenosado e a substituio por tecido (larngeo ou traqueal) sadio (figuras abaixo).

Figura 10: demonstra o local da regio cervical (pescoo) onde realizada a inciso (corte) para essa cirurgia.

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As figuras acima demonstram a sequncia de uma resseco de estenose da regio subgltica: imagem 11 - seco e retirada da rea estenosada; imagem 12- fios cirrgicos passados para fechamento da rea ressecada que ser substituda por segmento da traqueia; imagem 13 - anastomose finalizada.

B- Tratamento da estenose larngea com alargamento anterior ou posterior (ou ambos) da rea estenosada. Para isso, utilizamos um enxerto (segmento) da cartilagem de uma costela da prpria pessoa. Nessa cirurgia, aps a retirada do enxerto, o cirurgio deve esculpir com bisturi essa cartilagem at que ela fique com o formato e tamanho adequados para a laringe da pessoa que est sendo operada (figuras abaixo). Alm disso, muitas vezes haver necessidade de ser colocado um molde endotraqueal para dar estabilidade laringe reconstruda com enxertos (isso deve ser decidido no momento da cirurgia).

Figura acima: imagem do trax com sinalizao no segmento da cartilagem da costela que ser ressecado (cortado) para ser confeccionado um enxerto, a fim de realizarmos o alargamento larngeo anterior ou posterior.

Figura acima: imagem do segmento da cartilagem da costela que o cirurgio j esculpiu com bisturi at que ficasse no formato demonstrado acima (enxerto).

Figura acima: enxerto (segmento esculpido de cartilagem da costela) colocado na regio anterior da laringe com objetivo de alargar essa regio.

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As trs figuras acima demonstram: na primeira (alto, esquerda), o enxerto (segmento esculpido de cartilagem da costela) colocado na regio posterior da laringe e, na figura ao lado, um outro enxerto colocado na regio anterior. Na ltima figura apresentamos um corte transversal da laringe demonstrando esquematicamente o procedimento realizado.

C- Tratamento da estenose larngea com resseco circunferencialsomente da rea da cartilagem cricide que apresenta a estenose (figuras abaixo). Nessa cirurgia deve ser preservada a mucosa que recobre a cartilagem cricide. Essa uma excelente tcnica, indicada para pacientes que apresentam um tipo bem especfico de estenose subgltica (J.J. Camargo).

As duas figuras acima demonstram: na primeira, um corte transversal da regio subgltica (cartilagem cricide) apresentando uma estenose circunferencial. Na segunda, em linha tracejada em vermelho, demonstramos a rea da cartilagem cricide que deve ser ressecada.

As cirurgias descritas acima podem ser realizadas em um nico procedimento, mas muitas vezes haver necessidade de realizarmos dois ou trs procedimentos em tempos diferentes at conseguirmos atingir o resultado final.

3- Uso de prtese internas stents: Raramente as estenoses da laringe podero ser tratadas por meio do uso de prteses internas. Os stents podem ser utilizados como tratamento associado a uma resseco cirrgica e ficaro no local por tempo determinado (geralmente de 3 a 12 meses).

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Figura de stents endolarngeos e de stents que poderiam (muito raramente) ser usados na laringe.

4) Dilatao das Estenoses: um tratamento quase sempre paliativo (no cura). Muito raramente (abaixo de 3%) esse tratamento poder solucionar uma estenose de laringe. As dilataes so realizadas utilizando equipamentos de cirurgia endoscpica, sempre em centro cirrgico e sob anestesia geral. Pode ser utilizado um tubo oco ou, tambm, bales para dilatao. Veja imagens abaixo.

Figura acima: equipamento endoscpico para dilatao laringotraqueobrnquica.

As figuras acima demonstram um balo de dilatao vazio (superior) e um balo insuflado (inferior).

Outros Tratamentos das Estenoses da Laringe 1- Reoperaes em Estenoses da Laringe As reoperaes dessa regio so sempre cirurgias de extrema dificuldade, em que devem ser tomados muitos cuidados para preservar a funo das pregas vocais. Portanto, somente pessoas experientes nesses tratamentos devem se aventurar.

2- Tratamentos na Urgncia/Emergncia: Abaixo descreveremos de forma simplista algumas formas mais utilizadas nesse tratamento. A urgncia/emergncia ocorre quando a pessoa est apresentando algum grau de insuficincia respiratria (dificuldade de respirar), em que estar presente uma dificuldade em puxar e soltar o ar (inspirao e expirao) e, portanto, ocorrer o estridor larngeo (chiado, barulho na garganta). Pode ainda estar presente a tosse (com ou sem secrees) ou mesmo algum grau de alterao da voz. Nessa situao devemos nos focar em salvar a vida dessa pessoa. O tratamento preferencial nessa fase quase sempre ser a realizao de uma dilatao da laringe e/ou traqueia com endoscopia (broncoscopia) rgida, conduzida por um mdico experiente, geralmente um Cirurgio do Trax Especialista em Endoscopia Respiratria. Caso isso no seja possvel, deve ser feita uma intubao naso ou orotraqueal ou uma traqueostomia ou uma cricostomia de urgncia. Antes de ser realizado qualquer tratamento, se for possvel, deve ser realizada uma endoscopia respiratria em centro cirrgico, para se ter um diagnstico preciso do local e tipo da estenose. Obs: as dilataes quase sempre so paliativas (no definitivas). O tratamento definitivo das estenoses quase sempre necessitar de algum tipo de procedimento cirrgico que ser realizado em um segundo momento, quando no haja mais risco de vida.

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Figura acima: gravura de uma pessoa sob anestesia geral, em centro cirrgico, sendo submetida a uma dilatao com uso de um broncoscpio rgido (tubo rgido - dilatador) atravs da boca.

Resultados aps os tratamentos das estenoses da laringe: Em nossa experincia, mais de 90% dos pacientes podem ser tratados de sua estenose da laringe e ficar curados, ou seja, no precisar utilizar traqueostomia nem prteses. As cirurgias podem ser realizadas em qualquer idade (recm-nascidos, crianas e adultos). Muitas vezes haver necessidade de realizao de vrios pequenos procedimentos cirrgicos at se obter os resultados desejados.

NOSSA EXPERINCIA NO TRATAMENTO DAS DOENAS DAS VIAS AREAS O Dr. Malucelli estudou o tratamento das doenas das vias areas (estenose, colapso, malcias, etc) com o cirurgio Dr Hermes Grillo, que desenvolveu a maior parte desses procedimentos cirrgicos, na Harvard University (Massachussets General Hospital), em Boston-USA. Acumulou nos ltimos 15 anos uma experincia de mais de 140 procedimentos cirrgicos da laringe, traqueia e brnquios em adultos, crianas e recm-nascidos. o cirurgio de referncia no tratamento dessas doenas no Hospital Infantil Pequeno Prncipe (referncia Latino-Americana em doenas da infncia) e no Hospital Universitrio Evanglico, ambos em CuritibaParan, Brasil. Apresentou sua tese de mestrado nessa rea (defendida em 1996, na UFPR - Universidade Federal do Paran). QUAL A MAIOR INOVAO PARA TRATAR ESSA DOENA? A maior inovao est nas formas de abordagem dessa doena e na tcnica cirrgica (maneira como a cirurgia feita) empregada pelo cirurgio. As discusses em torno dessas tcnicas se do em congressos mdicos cientficos nacionais e internacionais, dos quais o Dr. Malucelli tem participado, apresentando temas e assistindo a palestras. Os mais recentes foram: ANO DE 2004 100th International Conference - American Thoracic Society - ATS, em Orlando, Florida, USA. Esse evento rene 15 mil especialistas todos os anos. II Congresso Sul Brasileiro de Cirurgia Torcica O Dr. Antonio V. Malucelli foi o PRESIDENTE desse evento, realizado em Curitiba-PR. Esse o maior evento do sul do Pas em cirurgia do trax. promovido a cada 2 anos, com cada edio sendo realizada em um Estado da regio Sul. ANO DE 2005 XIV Congresso Brasileiro de Cirurgia Torcica, III Simpsio Brasileiro de Oncologia Torcica e VII Congresso Brasileiro de Endoscopia Respiratria. O Dr. Malucelli esteve presente nesse evento, que contou com participao de 7 autoridades internacionais nos temas de doenas da laringe e traqueia. ANO DE 2006 III Congresso Sul Brasileiro de Cirurgia Torcica, realizado em Porto Alegre-RS. ANO DE 2007 XV Congresso Sudamericano de Cirurgia Torcica, XVIII Congresso Sudamericano de Broncologa, V Congresso Uruguayo De Cirurga Torcica, XI Encuentro Iberoamericano de Neumologia y Cirurgia Torcica, em Montevideo Uruguai. ANO DE 2008 I Encontro Europeu de Cirurgia Larngo Traqueal, em Valncia Espanha. Durante 3 dias foram discutidos, com sesses tericas e prticas, todos os temas relacionados laringe e traqueia. Estavam presentes as 8 maiores autoridades mundiais nesse tema. II Curso Internacional de Via Area Peditrica, em setembro de 2008, no Chile. Estavam presentes o Dr Malucelli,

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representando o Brasil, e as 3 maiores autoridades mundiais desse tema. ANO DE 2009 Congresso Internacional de Vdeo-Cirurgia, em maro de 2009, na cidade de Nova York-USA. XVI Congresso Brasileiro de Cirurgia Torcica , em abril de 2009, na cidade de Curitiba-Paran Brasil.

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