Dieta complementaria y el desarrollo de alergias

Dieta complementaria
D

y el desarrollo de alergias
y e l d e s a r r o l l o d e a l e

Carlos Eduardo Olmos O., MD, FAAP

Alergia, Inmunologa y Reumatologa Peditrica Fundacin Cardioinfantil IC, Bogot, D.C.

Objetivo
1. Revisar la evidencia actual del efecto de la dieta complementaria o de los alimentos slidos en el desarrollo de alergias. 2. Intentar resolver los interrogantes ms frecuentes que tiene el pediatra actual sobre el tema: a. Cundo, cmo y con qu alimentos se empieza la dieta complementaria? b. La introduccin temprana de slidos produce alergias? c. La introduccin tarda de los slidos previene alergias? d. De qu depende que en algunos nios los alimentos produzcan alergias y en otros no? e. Cules son los alimentos que se asocian a las alergias? f. La fresa y los ctricos producen alergias? g. Cundo se debe iniciar la introduccin del huevo? h. El pescado produce alergias?

Introduccin
La incidencia de las enfermedades alrgicas tales como el asma, la dermatitis atpica, la rinitis y la alergia a los alimentos ha aumentado dramticamente en las ltimas dcadas. Estas condiciones son un problema creciente para los clnicos no solo por la frecuencia sino por el impacto en calidad de vida y en la salud pblica. Las enfermedades alrgicas se inician usualmente en la niez y, por lo tanto, intervenciones tempranas tales como la introduccin de la dieta son factores importantes en el desarrollo de estas enfermedades. Los primeros aos de vida se convierten de esta forma en una oportunidad para prevenir o retardar las enfermedades alrgicas. Muchos estudios han examinado el efecto de la lactancia materna y la duracin en la enfermedad alrgica. Sin embargo, son pocos los que examinan el efecto del momento de la introduccin y del tipo de alimentacin en las enfermedades alrgicas. Revisaremos en este captulo las recomendaciones actuales, sus principios y los estudios ms recientes que retan las recomendaciones presentes. Analizaremos los conceptos actuales sobre inmunologa de la ablactacin, la tolerancia oral, los alimentos como alergenos y, finalmente, se darn recomendaciones sobre

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la individualizacin de la introduccin de los slidos en el primer ao de vida.

Cundo se deben introducir los slidos?

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) recomienda lactancia exclusiva por seis meses o hasta cuando se desee la introduccin de slidos despus de estos meses. La Academia Americana de Pediatra (AAP) recomienda retardar la introduccin de slidos hasta los seis meses de edad, evitar lcteos, huevo y pescado hasta el ao y, en el nio de alto riesgo, no introducir el huevo hasta los dos aos, y pescado y man hasta los tres. De acuerdo con las guas de la Sociedad Europea de Alergia e Inmunologa Peditrica, la Sociedad Europea de Gastroenterologa y de Nutricin Peditrica se recomienda la lactancia materna exclusiva durante los primeros cuatro a seis meses de vida seguido de la dieta complementaria. La mayora de las guas mundiales recomiendan introduccin gradual de ciertos grupos de alimentos.

4. El alimento debe ser apropiado para el estado de desarrollo del sistema inmunolgico, y del riesgo individual de sensibilizacin y susceptibilidad gentica para enfermedad alrgica que tenga nuestro paciente.

Introduccin tarda y la evidencia de proteccin

La introduccin de slidos despus de los cuatro a seis meses de vida se basa cientcamente en unos pocos estudios observacionales realizados en los aos 80. En un estudio prospectivo no aleatorio realizado en nios con alto riesgo de eccema, Kajosaari y colaboradores encontraron menos alergias en aquellos que recibieron slidos despus de los seis meses de edad comparados con los nios que recibieron slidos a los tres meses de edad; este efecto se observ solo hasta el ao de edad pero desapareci a los cinco aos. Fergusson y colaboradores, en Nueva Zelanda, siguieron una cohorte no seleccionada de 1.265 nios observando que aquellos que reciban slidos antes de los cuatro meses tenan ms dermatitis atpica que los nios sin introduccin de slidos antes de esta edad; este efecto protector se observ hasta los 10 aos de edad. En otro estudio, la introduccin de cuatro o ms alimentos en nios prematuros, comparado con menos de cuatro alimentos antes de los cuatro meses de edad, se asoci con mayor riesgo de dermatitis atpica al ao de edad. Estos estudios mostraron cmo el momento de la introduccin y la diversidad de la dieta complementaria eran factores cruciales en el desarrollo de las enfermedades alrgicas. Actualmente, la mayora de estos estudios son encontrados con limitaciones e inconsistencias epidemiolgicas lo que los convierte en insuficientes para sostener la recomendacin de retardar la alimentacin complementaria para disminuir el riesgo de hipersensibilidad a los alimentos.
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De qu depende el inicio de la dieta complementaria, y con qu alimentos?

El momento de la introduccin depende esencialmente de las siguientes consideraciones: 1. Adquisicin de las habilidades digestivas y neurolgicas a partir de los cuatro a seis meses de edad. 2. El inicio de slidos debe ser dirigido a la respuesta de seales de apetito y saciedad del nio individualmente. 3. La seleccin del alimento depende de la capacidad de estos como micronutrientes o como fuentes de energa y la utilidad considerando el balance con la edad y las necesidades individuales del nio.

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Introduccin tarda y la evidencia de no proteccin

Estudios recientes que observan con ms detenimiento las condiciones en la decisin del momento de introducir la dieta complementaria, arrojan resultados que entran en conicto con los anteriores. En un estudio prospectivo observacional realizado por Forsyth y colaboradores, en 671 nios hasta los dos aos de edad, se encontr que aquellos nios que recibieron alimentos slidos antes de los dos meses presentaban menos eccema que los nios que recibieron los slidos entre los dos y los cuatro meses de edad. Estos hallazgos podran ser explicados por la tolerancia inmunolgica que se induce al introducir tempranamente grandes versus pocas cantidades de antgenos (vanse guras 1A y 1B).
Figura 1A. Tolerancia: Dosis Altas (Chehade M. Oral tolerance and its relation to food hypersensitivities. JACI 2005; 115: 3-12) Figura 1B. Tolerancia: Dosis Bajas

En el estudio alemn de nutricin infantil (GINI), al seguir 2.252 nios de alto riesgo para enfermedades alrgicas, se observ una tendencia hacia el aumento en la incidencia de la dermatitis atpica con la introduccin de slidos tarda o despus de los seis meses. Estos resultados se pueden explicar por el fenmeno de causalidad reversa, dado que a las familias de los pacientes se les recomendaba la lactancia materna exclusiva, evitando slidos en los primeros cuatro meses de vida. En un estudio realizado por Zutavern y colaboradores en el 2003 sigui una cohorte de 643 pacientes desde el nacimiento hasta los seis aos y no se observ proteccin contra asma o eccema con la iniciacin de la dieta complementaria despus de los seis meses. En otro estudio prospectivo ms reciente, realizado por los mismos autores en el 2006, en una cohorte de 2.612 nios, considerando y eliminando el efecto potencial de la causalidad reversa, se observ que la introduccin de leche y huevo despus de los seis meses no afectaba la prevalencia de asma ni de dermatitis atpica y, adicionalmente, se percibi una tendencia hacia un mayor riesgo de eccema con la inclusin del huevo despus de los seis meses, comparado con la introduccin antes de esta edad. Este estudio no encuentra evidencia significativa que apoye la prevencin de eccema o sensibilizacin alrgica con la administracin tarda de slidos despus de los seis meses y, por el contrario, se encontr un mayor riesgo de eccema con la introduccin tarda del huevo. Con este estudio no se puede descartar el efecto de tolerancia y de proteccin con el inicio de slidos antes de los cuatro meses. En otro estudio realizado por Poole y colaboradores, siguiendo una cohorte de 1.612 nios desde el nacimiento hasta los cinco aos, se encontr que esperar hasta los seis meses de edad para introducir los cereales puede aumentar el riesgo de desarrollar alergia al trigo.

1A. High-dose Tolerance

Anergy
Peptide-MHC TCR

Effector T cell
CD95 CD95L

Deletion

Ag-presenting cell

1B. Low-dose Tolerance

Suppression
TGF-R TGF- Surface TGF-

Th3 cell

Effector T cell
IL-10R IL-10

TGF-R

CD4+CD25+ cell

Tr1 cell

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Inmunologa de la ablactacin
1. Sistema inmune perinatal

Figura 2. Respuesta Inmune (Chehade M. Oral tolerance and its relation to food hypersensitivities. JACI 2005; 115: 3-12)

Para que exista tolerancia fetoplacentaria y se evite el aborto durante el embarazo, el sistema inmune se desva hacia una inmunidad tipo Th-2, la cual consiste en un predominio de citoquinas Th-2 (IL-4, IL-5, IL-13) sobre las citoquinas tipo Th-1 (interfern o IFN- ). Este predominio Th-2 se extiende hasta el primer ao de vida. El neonato nace inmunolgicamente con patrn de citoquinas tipo Th-2, que predispone a la enfermedad alrgica. El sistema inmune se torna Th-1 ante el estmulo antignico localizado esencialmente en la ora intestinal.
2. Tolerancia oral

2. Immunity

Co-stimulatory molecules

Effector T cell
TCR Peptide-MHC TCR Peptide-MHC

Ag-presenting cell

CD28 CD80/86

Helper T cell

cytokine

Diariamente, la mucosa intestinal entra en contacto con mltiples antgenos, sobre todo con protenas alimentarias y microorganismos, aunque solo una pequea proporcin de estos antgenos son nocivos y requieren una respuesta inmune de defensa. El sistema inmune debe discernir entre un antgeno extrao nocivo y uno no nocivo como los alimentos. Estos antgenos, cuando son presentados por va oral, inducen una respuesta inmune de tolerancia. Normalmente, para que la respuesta inmune ante un microorganismo se lleve a cabo se requiere la presentacin del antgeno por la clula dendrtica o clula presentadora de antgeno al linfocito T. Esta presentacin requiere la unin del antgeno al complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) y la produccin de molculas coestimulatorias. El linfocito T recibe al antgeno, que se activa liberando citoquinas proinamatorias y factores citotxicos (vase gura 2). Gracias al curso de la evolucin y la presin ambiental, el sistema inmune de mucosas ha desarrollado y seleccionado un sistema capaz de adaptarse a los retos alergnicos en los alimentos. Este sistema es conocido como tolerancia oral,

el cual es un fenmeno complejo que responde con apoptosis ante la exposicin excesiva de antgenos; en este caso, la presentacin antignica ocurre en ausencia de coestimulacin llevando a apoptosis de los linfocitos. Si la exposicin ocurre ante cantidades escasas o bajas de antgenos, estos se presentan y activan linfocitos T reguladores, los cuales suprimen la respuesta inmune a travs de citoquinas supresoras como la interleuquina 10 (IL-10) y el factor transformante de crecimiento (TGF-). Estos procesos an no estn completamente definidos y se requiere de un delicado equilibrio entre tolerancia y sensibilizacin, la cual depende de diversos factores como predisposicin gentica, naturaleza del antgeno, frecuencia en la administracin, edad de la primera exposicin, estado inmunopatolgico (infeccin viral, enteropatas), exposicin previa de la madre, etc. La produccin de inmunoglobulina E resulta de una falla en la inmunorregulacin, que normalmente restringe los anticuerpos de esta clase. Una respuesta de IgE ocurrira solo cuando la cantidad de antgeno absorbido fuera
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menor que el umbral requerido para la supresin y la tolerancia. Durante mucho tiempo se ha pensado que la alergia alimentaria se produce por la exposicin precoz a grandes dosis de protenas alergnicas en los primeros aos de vida, en los que existe una inmadurez inmunolgica que facilita la respuesta. Sin embargo, estudios realizados en prematuros, a los que se les supone una inmadurez intestinal con mayor permeabilidad a los alimentos, no demuestran un incremento en el riesgo de alergia a la leche. Otros estudios han confirmado que la ingesta de dosis altas de protenas en los primeros aos produce tolerancia ms que sensibilizacin.
3. Efecto de la ora intestinal

y muchos nutrientes es un caldo de cultivo para bacterias. La ora del neonato proviene de la madre, la cual es variable y depende de muchos factores incluyendo genticos, dieta, antibiticos durante el embarazo y el tipo de parto. La ora intestinal se adquiere de forma rpida despus del nacimiento y se completa en la primera semana, aunque uctuando en los primeros tres meses. Una vez establecida la ora intestinal, esta permanece estable de una manera sorprendente. La colonizacin temprana es principalmente con anaerobios facultativos como lactobacilos y enterobacterias y, posteriormente, aparecen los anaerobios puros como las bidobacterias (Figura 3). La flora intestinal es indispensable para el desarrollo de la tolerancia oral. En animales de experimentacin sin flora intestinal, la tolerancia oral no se lleva a cabo y se restaura

Al momento de nacer el intestino es estril; sin embargo, el tracto digestivo con poco oxgeno

Figura 3. Desarrollo y maduracin de ora intestinal (Saliminem S, Isolauri E. Intestinal colonization, microbiota and probiotics. J Pediatrics 2006; 149: S115-S120)

Breast feeding Microbial succession in the gut Weaning

Introduction of solid foods

Achieving the mature microbiota Increased Complexity Unculturable Bifidobacteria Anaerobes Facultative anaerobes

6 months Primary Exposure & Genetic factors

Age

24 months

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con flora normal (Figura 4). Dentro de los buenos promotores de una buena flora intestinal esta la lactancia materna en los primeros meses de vida.
Figura 4. Tolerancia oral en modelo animal

1. Huevo: la clara del huevo contiene ms protenas alergnicas que la yema. Existen cinco protenas alergnicas en la yema, siendo la ovoalbmina la protena ms abundante. La hipersensibilidad depende de la resistencia al calor, a las enzimas y pH gstricos. Se preere el huevo homogeneizado, cocinado y mezclado que crudo. Sin embargo, la lizosima del huevo, aunque no es tan abundante, es resistente al calor y es alergnica incluso en el huevo cocinado. 2. Cereales: el trigo es responsable de alergias en nios y ha sido implicado en analaxia mediada por alimentos e inducida por el ejercicio. Los alergenos del trigo son estables al calor y la mayora de los sntomas se atribuyen a la ingesta de pan y derivados. En ciertos pases el trigo produce enfermedad celaca ms frecuentemente que alergia. El momento de la introduccin del trigo en la dieta est determinado por la enfermedad celaca y no por la alergia. La alergia a otros cereales, como al arroz, se describe principalmente en reas del Asia. En nuestro medio la alergia a los cereales es muy rara. 3. Man: la alergia al man, aunque rara en nuestro medio, es reportada con ms frecuencia en pases como EE. UU. e Inglaterra, donde la prevalencia ha aumentado en los ltimos aos y se reportan frecuencias mayores al 1%. Actualmente, la alergia al man en estos pases es objeto de estudio prioritario, por el impacto en salud pblica y por muertes debido a analaxia. An se desconocen las razones del aumento en prevalencia a pesar de que desde 1998 se recomienda evitar el consumo de man en embarazadas, madres lactantes e individuos en alto riesgo de alergias. Tambin hay reportes que la administracin tarda se asocia con ms alergia que con el consumo temprano. Se sabe que la alergia al man es permanente, a diferencia de la alergia al huevo o la leche, que desaparecen en la edad escolar en la mayora de los casos. La alergia al man se asocia con frecuencia a reacciones severas
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Tolerancia

No Tolerancia
Sudo et al JACI 1997; 159: 1739

Los alimentos como alergenos

Los alimentos producen alergia dependiendo de la capacidad de la poblacin que los consume, de generar respuesta alrgica y de caractersticas particulares del alimento. Los alimentos considerados universalmente ms alergnicos han sido el huevo, la leche, el pescado, el man, las nueces, el trigo y la soya. No obstante, existen variaciones geogrcas, como por ejemplo, en Francia, en donde los alimentos considerados ms alergnicos son las frutas seguidas de los vegetales. En los Estados Unidos (EE. UU.), es el man despus de la leche de vaca, el alimento encontrado como ms alergnico. Los alergenos alimenticios son glicoprotenas hidrosolubles, resistentes al calor y a los cidos. Existen protenas compartidas entre alimentos o con reaccin cruzada in vitro pero, por lo general, no se traduce en reaccin cruzada clnicamente. Por ejemplo, la mayora de alrgicos al trigo toleran otros granos y los alrgicos al man toleran otras legumbres. Sin embargo, los alrgicos a la leche de vaca pueden reaccionar a leche de cabra.

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y potencialmente mortales. Los alergenos del man son sensibles a la coccin completa pero no al secado o al efecto de la brasa. Esto podra explicar la razn por la cual la alergia al man no es frecuente en China, comparado con los EE. UU., a pesar de que el consumo per cpita es similar en ambos pases. 4. Comida de mar: esta contiene protenas alergnicas altamente resistentes al calor y a varios mtodos de coccin y, adems, tienden a aerosolizarse sin desnaturalizarse. El pescado y los diferentes anbios comparten protenas que producen reaccin cruzada entre diferentes especies. La tropomiosina, una de las principales protenas alergnicas, tambin se encuentra y produce reacciones cruzadas con caros, caracol, insectos, camarn y cucaracha. Se describe una extensa reaccin cruzada entre diferentes tipos de pescados. Existen reportes epidemiolgicos de mayor frecuencia de alergia con la administracin tarda. 5. Soya: pertenece a la familia de las leguminosas y sus alergenos son relativamente termoestables. La soya es menos alergnica que los alimentos antes mencionados. Hoy en da se usa en el tratamiento de alergia a la protena de la leche de vaca, especialmente en nios mayores de seis meses, en quienes los hidrolizados no son muy aceptados por el sabor. 6. Frutas y vegetales: los alergenos de las frutas y vegetales son muy sensibles al calor, lo cual los convierte en alimentos poco alergnicos. Por esta razn, se consideran de eleccin para la introduccin de los alimentos slidos. Estos alimentos son consumidos, cocidos o procesados en compotas o jugos, a diferencia del adulto que los consume frescos o crudos. Esto explica el mayor potencial alergnico en el adulto. La fresa, por ejemplo, debe administrarse inicialmente en jugo o compota y evitarse el consumo crudo. 7. Carnes: la alergenicidad de las carnes se elimina con el procesamiento y coccin siendo

recomendada la administracin en forma homogeneizada y bien cocinada a la hora iniciar la dieta complementaria.

Qu alimentos producen alergias temporales versus persistentes?

A la hora de considerar la introduccin de los alimentos slidos en los nios, se debe tener en cuenta no solo la susceptibilidad gentica sino el tipo de alimento como causa potencial de alergia transitoria o permanente. En general, existe una relacin directa entre severidad despus de la ingestin y la posibilidad de desarrollar una alergia permanente o transitoria. Los niveles de anticuerpos IgE especcos, la edad de exposicin y sensibilizacin son determinantes en este proceso. La duracin de la alergia alimentaria depende esencialmente del tipo de alimento. La mayora de los nios alrgicos a la protena de la leche de vaca terminan tolerando el alimento a los tres aos. La alergia al huevo tiende a ser ms prolongada que la anterior con resolucin en solo el 50% a los cinco aos de edad, siendo la persistencia tres veces mayor que la alergia a la protena de la leche de vaca. La alergia al man desaparece en solo un 20% de los nios, siempre y cuando la reaccin haya sido leve. Algunos pacientes logran una tolerancia temporal reapareciendo la susceptibilidad posteriormente. La alergia al pescado es considerada persistente aunque existen reportes de tolerancia y reaparicin de la susceptibilidad. Una observacin importante, tanto en nios mayores de seis meses como en adultos, es que la reactividad al alimento alergnico se pierde si dicho alimento es eliminado estrictamente y por completo de la dieta, independiente de la severidad de la manifestacin alrgica, excepto de anafilaxia. Esto apoya la conveniencia de la introduccin de los alimentos slidos en la infancia avanzada en nios de alto riesgo.

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Resumen y conclusiones
Cundo, cmo y con qu alimentos se inicia la alimentacin complementaria?
A la hora de responder estas preguntas a los padres, el pediatra debe seleccionar un esquema razonable que integre conocimientos bioqumicos, inmunolgicos, epidemiolgicos, geogrcos y sociales, tal como se ha planteado previamente. La seleccin del alimento que se va a introducir depende del ndice de alergenicidad que consiste en: a. Riesgo de sensibilizacin: Cuntos nios se sensibilizan ante la exposicin? b. Riesgo de alergia: Cuntos nios sensibilizados desarrollan sntomas? c. Riesgo de alergia persistente: Es el alergeno persistente o transitorio? d. Riesgo personal: Existe historia familiar signicativa? Debido a que existe evidencia contundente con respecto al momento ptimo de

la introduccin de los alimentos slidos, en la actualidad se recomiendan esquemas individualizados que consideren lo planteado. Adicionalmente, se debe evitar interferir con frmulas lcteas que se estn administrando. La lactancia materna exclusiva sigue siendo el pilar de la alimentacin del lactante en los primeros cuatro a seis meses de vida, siendo esta la nica estrategia alimenticia con efectos preventivos comprobados en enfermedad alrgica. A partir de este perodo, no existe evidencia clnica de que la introduccin de los slidos ni la prolongacin de la lactancia materna afecten el desarrollo de las alergias. Los alimentos deben ser introducidos de acuerdo con el potencial alergnico y administrados individualmente. Por lo tanto, la alimentacin mixta debe establecerse una vez los ingredientes individuales han sido evaluados previamente. Se recomienda utilizar alimentos procesados o cocinados. Se sugiere ser menos rgidos con respecto a la introduccin de los alimentos a partir de los cuatro a seis meses de edad. No olvidar que los nios desarrollan alergia alimentaria no por el consumo de los alimentos sino porque tienen la capacidad de producir IgE especfica para dicho alimento.

Lecturas recomendadas
1. Greer F, Sicherer SH, Burks W and The Committee on Nutrition and Section on Allergy and Immunology. Effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infants and children: The role of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of introduction of complementary foods, and hydrolyzed formulas. Pediatrics 2008;121:183-91. 2. Burks W, et al. Oral tolerance, food allergy and immunotherapy: Implications for future treatment. J Allergy Clin Immunol 2008;121:1344-50. 3. Chehade M, Mayer L. Oral tolerance and its relation to food hypersensitivities. J Allergy Clin Immunol 2005;115:3-12. 4. Von Berg A. Introduction of solid foods. In: Primary prevention by nutrition intervention in infancy and childhood. Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program 2006;57:125-34. 5. Fiochi A, Assa A, Banha S, for the Adverse Reactions to Foods Committee of the American College of Allergy and Immunology. Food allergy and the introduction of solid foods to infants: a consensus document. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;97:10-21.

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examen consultado

9. La introduccin de slidos depende de:

A. la edad y de las necesidades nutricionales B. la madurez neurolgica y digestiva del nio C. la historia heredo-familiar y gentica D. solo A es cierta E. todas las anteriores son ciertas

10. Las siguientes aseveraciones son falsas o verdaderas:

A. la evidencia de proteccin de la introduccin tarda de los alimentos es considerada hoy en da insuciente y con fallas metodolgicas B. la evidencia de no proteccin con la introduccin tarda de los alimentos se basa en estudios ms slidos y extensos epidemiolgicamente C. la introduccin temprana de ciertos alimentos se ha asociado a tolerancia D. la introduccin tarda de ciertos alimentos se ha asociado a mayor riesgo de sensibilizacin

11. Los alimentos producen alergia solo si:

A. se consumen crudos B. se consumen cocidos o asados C. depende del alimento, del husped y del riesgo gentico D. ninguna de las anteriores es cierta E. todas son ciertas

12. Al introducir un alimento complementario se debe tener en cuenta:

A. el tipo de alimento y su potencial alrgico B. el potencial del alimento que va a desarrollar tolerancia con el tiempo C. el potencial para desarrollar persistencia alrgica D. todas las anteriores son ciertas E. solo A y B son ciertas

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