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Ministrio da Sade/ SAS/ DAB/ CGPAN SISTEMA DE VIGILNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL Estabelecimento de Sade Nome ou Matrcula do Profissional de Sade

Ficha: |__| Incluso |__| Alterao DADOS CADASTRAIS Cadastro de domiclio Endereo completo (tipo de logradouro, nome do logradouro, nmero, complemento)* N CNES*

Bairro*

CEP

DDD

Telefone

N CNES do domiclio*

Estabelecimento de Sade

Cadastro do Indivduo Nome completo (sem abreviaturas)* Data de Nascimento* / Nome completo da me (sem abreviaturas)* / Data do Cadastramento / /

Nome completo do pai

Sexo* 1. Masculino 2. Feminino Data de naturalizao / /

Raa / Cor* 1. Branca 2. Negra 3. Amarela 4. Parda 5. Indgena UF Nascimento

Escolaridade*

(1)

Nacionalidade Brasileira Estrangeira

Pas de Origem

Municpio Nascimento

Situao familiar

(2)

Documentao do Indivduo NIS (N Identificao Social) NCNS (N Carto Nac. Sade) NPCNS (N Provisrio Carto Nac. Sade) Outro cdigo identificador:

Tipo

(3)*

O registro de pelo menos um documento oficial obrigatrio* (consulte lista dos documentos oficiais no verso): Dados do documento*

Tipo

(3)

Dados do documento

Programas Vinculados:

Programa Bolsa Famlia _______________________________________ _______________________________________ ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL** Data do acompanhamento*: / / Tipo de alimentao ***: Altura por idade: Estado nutricional: IMC por idade:
(4)

Criana (<10 anos) Adolescente (>10 e <20 anos) Adulto (> 20 e < 60 anos) Idoso (> 60 anos) Gestante

Peso (em kg)*:

Altura (em cm)*:

Estado nutricional: Peso por idade: Altura (em m)*:

Peso ao nascer (em gramas):

Peso (em kg)*:

Altura por idade: Risco aumentado: Sim No

Peso (em kg)*: Peso (em kg)*:

Altura (em m)*:

Estado nutricional: Altura (em m)*:

Circunferncia da cintura (em cm): Estado nutricional:

Peso (em kg)*: Doenas*:

Altura (em m)*:

Estado nutricional:

Peso pr-gestacional (em kg):

Data da ltima menstruao:* / /

Anemia falciforme Diabetes mellitus Doenas cardiovasculares Hipertenso Arterial Sistmica Osteoporose Outras doenas Sem doenas

Deficincias e/ou intercorrncias*: Tipo de Acompanhamento*: Anemia ferropriva DDI (Distrbio por Deficincia de Iodo) Atendimento na Ateno Bsica Diarria Chamada Nutricional Infeces intestinais virais Sade na Escola IRA (Infeco Respiratria Aguda) ___________________________ Hipovitaminose A ____________________________ Outras deficincias e/ou intercorrncias Sem deficincias e/ou intercorrncias * Campos de preenchimento obrigatrio (fundo cinza). ** Para maiores informaes sobre o registro do acompanhamento nutricional, consulte os materiais tcnicos do SISVAN. *** Campo obrigatrio apenas para crianas menores de 2 anos.

Legendas: (1) Escolaridade: 1. No sabe ler/escrever 2. Alfabetizado (indivduo l e escreve pelo menos um bilhete) 3. Nvel fundamental incompleto (1 grau incompleto) 4. Nvel fundamental completo (1 grau completo) 5. Nvel mdio incompleto (2 grau incompleto) 6. Nvel mdio completo (2 grau completo) 7. Superior incompleto 8. Superior completo 9. Especializao/ Residncia 10. Mestrado 11. Doutorado 12. Sem informao

(3) Tipo de documentos oficiais: 01. Registro geral / Identidade (RG) 02. Cadastro de pessoa fsica (CPF) 03. Carteira de Trabalho e Previdncia Social (CTPS) 04. Carteira Nacional de Habilitao (CNH) 05. Ttulo Eleitoral 06. Nmero de Identificao Social (NIS/PIS) 08. Documento estrangeiro 09. Passaporte 10. Certificado de Reservista Militar (CRM) 12. Carteira Funcional 13. Registro de rgo de Classe 14. Certificado de naturalizao 91. Certido de Nascimento 92. Certido de Casamento 93. Certido de Separao ou Divrcio 95. Certido Administrativa - ndio

(2) Situao familiar: 1. Convive com companheira(o) e filho(s) 2. Convive com companheira(o), com laos conjugais e sem filho(s) 3. Convive com companheira(o), com filho(s) e/ou outros familiares 4. Convive com familiar(es), sem companheira(o) 5. Convive com outras pessoas sem laos consangneos e/ou laos conjugais 6. Vive s

(4) Tipo de Alimentao: 1. Aleitamento materno exclusivo 2. Aleitamento materno predominante 3. Alimentao complementar (leite materno e alimentos) 4. No recebe leite materno 5. Sem informao