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Artigo de Reviso

Insuficincia Cardaca com Frao de Ejeo Normal Novos Critrios Diagnsticos e Avanos Fisiopatolgicos
Heart Failure with Normal Ejection Fraction New Diagnostic Criteria and Pathophysiological Advances Evandro Tinoco Mesquita1,2 e Antonio Jos Lagoeiro Jorge2
Hospital Pr-Cardaco1, Rio de Janeiro, RJ; Universidade Federal Fluminense2, Niteri, RJ - Brasil

Resumo
A insuficincia cardaca (IC) uma complexa sndrome cardiovascular com elevada prevalncia, sendo que seu quadro clnico frequentemente associado dilatao do ventrculo, diminuio da contratilidade e reduzida frao de ejeo do ventrculo esquerdo (FE). Porm, nas ltimas duas dcadas, estudos tm mostrado que muitos pacientes com sintomas e sinais de IC apresentam FE normal (maior que 50%). A grande dificuldade dos mdicos estaria na identificao desses pacientes que apresentam insuficincia cardaca com frao de ejeo normal (ICFEN). Esta dificuldade parece estar relacionada principalmente a alta complexidade da sndrome e a falta de um mtodo padro para confirmar ou excluir o diagnstico, que pudesse ser utilizado rotineiramente na prtica clnica. Diferentemente da insuficincia cardaca com frao de ejeo reduzida (ICFER), em que um nico parmetro a FE menor que 50% confirma o diagnstico da sndrome, na ICFEN diferentes ndices diastlicos tm sido empregados para caracterizar a presena ou no da disfuno diastlica (DD). Esta reviso tem o propsito de mostrar novos conceitos relacionados funo diastlica que iro auxiliar no entendimento da fisiopatologia cardiovascular presente na ICFEN. O presente trabalho tem tambm o objetivo de discutir a nova diretriz da Sociedade Europia de Cardiologia para o diagnstico e excluso da ICFEN, baseada nos ndices de funo cardaca obtidos pelo ecocardiograma com Doppler tecidual (EDT) e na dosagem do peptdeo natriurtico.

diastlica (DD) caracterizada por reduo do relaxamento e aumento da rigidez ventricular2-4. Porm a utilizao do termo ICD no seria adequada j que a disfuno diastlica no nica para estes pacientes, ocorrendo tambm em pacientes com insuficincia cardaca (IC) com disfuno sistlica. Portanto, na ausncia de um papel diferenciado para disfuno diastlica, pacientes que apresentam IC sem reduo da FE seriam mais corretamente definidos pelo termo ICFEN, em vez do termo ICD5. A distino entre ICFEN e ICFER baseada na medida da FE feita pelo ecocardiograma com Doppler. Tal processo d a impresso de que pacientes com ICFEN tm apenas alteraes na funo diastlica, com a funo sistlica preservada. No entanto, novas tcnicas de avaliao da funo cardaca atravs da medida da velocidade do eixo longitudinal pelo eco Doppler tecidual (EDT) tm se mostrado um ndice mais sensvel para avaliao da funo sistlica do que a FE4. Logo, a ICFEN seria resultado da disfuno sistlica da bomba muscular ventricular na presena de um desempenho preservado da bomba hemodinmica6. Isto , quando avaliamos isoladamente a FE do ventrculo esquerdo podemos no identificar anormalidades presentes na contratilidade miocrdica4,6. Mesmo com prognstico desfavorvel a ICFEN hoje uma sndrome clnica pouco valorizada quando comparada ao diagnstico de outras doenas no cardacas, tais como cncer e diabete, e de doenas cardacas como o infarto do miocrdio1. A pouca importncia dada ao diagnstico da ICFEN pode estar relacionada principalmente a alta complexidade da sndrome, ao baixo convencimento devido a dificuldade de identificar um mtodo padro para quantificar o diagnstico, que pudesse ser utilizado na prtica clnica e tambm devido s controvrsias que envolvem a definio de disfuno diastlica e de critrios para diagnstico de ICFEN1. Recentemente, a Sociedade Europia de Cardiologia publicou uma nova diretriz de como diagnosticar a ICFEN, utilizando dois algoritmos destinados excluso e confirmao da sndrome, com nfase nos achados do EDT e dos peptdeos natriurticos5.

Introduo
A avaliao do desempenho cardaco global atravs da medida da frao de ejeo do ventrculo esquerdo (FE) tem provocado grandes debates e controvrsias em relao nomenclatura, definio e ao diagnstico da ICFEN1. A ICFEN frequentemente referida como insuficincia cardaca diastlica (ICD) devido presena de disfuno

Palavras-chaves
Insuficincia cardaca, distole, sstole, ecodoppler tecidual, frao de ejeo.
Correspondncia: Evandro Tinoco Mesquita Rua General Polidoro, 192 - Botafogo, 22.280-000, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. E-mail: etmesquita@gmail.com Artigo recebido em 29/02/08; revisado recebido em 09/05/08; aceito em 15/05/08.

Epidemiologia
Atualmente, diferentes autores tm mostrado ser a ICFEN a forma mais comum de apresentao da IC e com prognstico semelhante a ICFER7,8. Estudos epidemiolgicos

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mostram que a prevalncia da ICFEN superior a 50% entre os pacientes com IC7,8. Em artigo publicado recentemente nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Moutinho e cols. observaram uma prevalncia de ICFEN de 64,2% em uma populao de pacientes atendidos no Programa Mdico de Famlia em Niteri RJ, com sinais e sintomas de IC9. importante destacar que as caractersticas demogrficas e as comorbidades dos pacientes com IC variam de acordo com a FE 8. (Tabela 1) Quando comparamos pacientes com ICFEN com aqueles que apresentam ICFER podemos observar que os primeiros so mais idosos e mais obesos, pertencendo a maioria ao sexo feminino. Pacientes portadores de ICFEN tm histria de hipertenso arterial, diabete e fibrilao atrial8. Apesar de pacientes com ICFEN terem um melhor prognstico do que aqueles com ICFER, eles apresentam uma significativa morbimortalidade, sendo o prognstico ruim, aps hospitalizao por IC7,8,10, com uma taxa de mortalidade em torno de 20% em um ano 9. Embora estratgias baseadas em recentes evidncias para tratamento da IC tenham modificado favoravelmente os resultados dos pacientes com ICFER, os estudos vm mostrando um aumento na prevalncia da ICFEN sem mudana da mortalidade nos ltimos vinte anos8. apesar de mudanas significativas na arquitetura e forma do ventrculo1.

Elementos chaves da fisiopatologia da disfuno cardaca


A funo diastlica normal permite que o corao tenha um enchimento adequado tanto em repouso quanto no esforo, sem ocorrer aumento das presses diastlicas. Porm, alteraes no relaxamento cardaco, a presena de hipertrofia miocrdica e o remodelamento so defeitoschave que alteram a rigidez do ventrculo e as presses de enchimento, levando intolerncia ao exerccio. Esta consequncia seria o primeiro sintoma de ICFEN, sendo tambm o primeiro determinante de reduo de qualidade de vida14. No corao com disfuno diastlica a FE permanece mantida por um bom perodo. A manuteno do desempenho cardaco devida a um perodo compensatrio composto de duas fases a fase de ativao sistlica e a fase de disfuno sistlica da bomba muscular1. A fase de ativao sistlica (figura 1) caracterizada pelo aumento da presso, do volume e do fluxo ventricular; reversvel e reflete a ativao de todos os mecanismos adaptativos do corao como uma bomba hemodinmica e muscular1. Com a manuteno do estresse cardaco, a ativao sistlica pode progredir para a fase de disfuno sistlica (figura 2)1. Logo, o completo entendimento da disfuno sistlica da bomba muscular na presena de um desempenho preservado da bomba hemodinmica, ou seja, FE normal, seria, sem dvida, o caminho essencial para a compreenso da fase inicial da Sndrome de IC, que chamamos de ICFEN1,4.

ICFEN e ICFER uma sndrome nica ou no?


No existe consenso entre considerar a IC uma sndrome nica e a possibilidade de serem a ICFEN e a ICFER duas formas clnicas diferentes11. Caso a IC seja caracterizada como uma sndrome nica 12, ela seria definida por um progressivo declnio no desempenho sistlico, podendo ser melhor avaliado atravs da anlise de velocidades ou medidas envolvendo o encurtamento do eixo longitudinal atravs do EDT, comparado medida isolada da FE13. A teoria de que a IC no seria uma sndrome nica e sim duas doenas toma como base tanto alteraes estruturais, funcionais e moleculares associadas funo diastlica, como tambm estudos clnicos com interveno farmacolgica. Alm disso, ela mostra que pacientes com ICFEN no tm a mesma resposta que pacientes com ICFER, sugerindo a existncia de diferentes mecanismos fisiopatolgicos11. Ressaltamos que completamente artificial separar as duas fases do ciclo cardaco (sstole e distole), mas alguns autores 11 tm arguido que na ICFEN a funo sistlica completamente normal e que esta condio clnica devida a uma disfuno diastlica isolada. Em funo disso, deveramos considerar ICFEN e ICFER entidades clnicas diferentes 11. Estes estudos esto baseados em medidas globais derivadas da curva volume presso do VE que no levam em conta as alteraes regionais da funo do eixo longitudinal4, as quais so compensadas por um aumento da contratilidade do eixo radial do VE. A curva de presso/volume pode ento permanecer normal

Relaxamento anormal
O relaxamento alterado uma alterao funcional do corao e um dos trs critrios obrigatrios no diagnstico
Tabela 1 - Epidemiologia da Insuficincia Cardaca estratificada pela FE
Caractersticas Idade mdia Sexo masculino IMC > 30 Hipertenso DAC Diabete Fibrilao atrial ICFEN N = 2167 74,4 anos 44,3% 41,4% 62,7% 52,9% 33,1% 41,3% ICFER N = 2429 71,7 anos 65,4% 35,5% 48,0% 63,7% 34,3% 28,5% p < 0,001 < 0,001 0,002 <0,001 <0,001 0,61 <0,001

IMC ndice de massa corporal; DAC doena arterial coronariana; FE frao de ejeo; Adaptado de Owan e cols.8

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Ativao Sistlica - Atraso no inicio do relaxamento

Disfuno Sistlica - Piora do relaxamento

V VDF VSF tempo Modulao da Durao da Sistole - Autoregulao Heteromtrica - presso ou volume, hipertrofia I - Autoregulao Heteromtrica - neuro-hormnios, Frequncia cardiaca - Autoregulao Endotelial - NO, BNP, citoquinas, Modulao da Velocidade de Relaxamento - secundria as mudanas na durao da sstole - sensvel a frequncia cardaca, neuro-hormnios, mudanas de carga

V VDF VSF

tempo

Etiologia Hipertrofia estgio II e III Isquemia leve Mecanismos Falncia do Triplo Controle carga inadequada inativao inadequada no uniformidades de carga e inativao inadequadas

Fig 1 - Atraso no incio do relaxamento (ou contrao prolongada) - junto com o pico e velocidade de contrao aumentado - a caracteristica tpica da Fase de Ativao Sistlica da bomba muscular cardaca. Mudanas na velocidade de relaxamento so simplesmente um efeito secundrio ao atraso da modulao do sstole. O atraso incio do relaxamento normalmente no leva a um aumento da presso/volume diastlico final P - presso de VE V - Volume de VE VDF - Volume Diastlico Final VSF - Volume Sistlico Final NO xido Nitrico BNP peptdeo natriurtico tipo 3. (reproduzido com autorizao de Dirk L. Brutsaert 1)

Fig 2 - A fase inicial da disfuno sistlica caracterizada pela piora do relaxamento, que lentificado ou incompleto, com a progressiva perda da capacidade para modular o inicio do relaxamento. Piora do relaxamento pode causar uma elevao da relao volume/presso diastlica final. A barra vertical cinza exatamente antes do pico de P e pico do VSF marca a transio entre contrao intracelular e o processo de relaxamento P-presso de VE V-Volume de VE VDF-Volume Diastlico final VSF-Volume Sistlico Final. (reproduzido com autorizao de Dirk L. Brutsaert 1)

da ICFEN e no pode ser confundido ou usado como sinnimo de ICFEN15. O melhor caminho para demonstrar que pacientes com ICFEN tm uma anormalidade do relaxamento mostrar se a relao presso/volume diastlica final (R-P/VDF) maior quando comparada ao seu valor normal. Determinadas condies, tais como a hipertrofia (cardiopatia hipertensiva, miocardiopatia hipertrfica, e/ou estenose artica) e a isquemia miocrdica, afetam o relaxamento que se torna mais lento e incompleto causando um aumento do VDF15. A R-P/VDF possibilita mostrar que no s a presso diastlica intraventricular elevada como tambm esta elevao vista em ventrculos que apresentam uma diminuio do volume de enchimento11. A demonstrao da elevao da R-P/DVF importante porque na ausncia desta alterao, o VDF pode estar aumentado devido ao aumento da pr-carga. Isto pode ser observado em pacientes com insuficincia artica e mitral sem danos na contratilidade e sem qualquer mudana significativa nas propriedades de relaxamento, assim como a correo cirrgica da alterao corrige a sobrecarga16.

intracelulares, diferentes respostas que se associam ou no ao comprometimento funcional do miocrdio17. O conceito de hipertrofia est baseado na identificao do aumento do peso do corao determinado principalmente pelo aumento do tamanho dos cardiomicitos 17. No podemos esquecer que as clulas musculares cardacas constituem a menor porcentagem de todas as clulas do miocrdio, porm, por serem as maiores, a variao do seu tamanho determinar um impacto significativo no peso final do corao17. A resposta hipertrfica pode ser desencadeada por mecanismos naturais de sobrecarga como o determinado pelo crescimento, gravidez e o induzido pela atividade fsica ou ento por mecanismos patolgicos como hipertenso arterial, estenose e insuficincia valvar, miocardiopatia e infarto do miocrdio. A hipertrofia patolgica vem acompanhada de perda da contratilidade. A anlise das fibras do eixo longitudinal de VE pelo EDT mostra uma diminuio da contrao em coraes hipertrofiados4 resultante da hipertenso arterial, em relao ao observado em coraes normais ou coraes de atletas com hipertrofia fisiolgica17.

Hipertrofia Cardaca
A hipertrofia ventricular considerada um mecanismo adaptativo do corao frente a um aumento de carga. Esta sobrecarga pode gerar, atravs de mecanismos

Remodelamento ventricular
As principais diferenas fisiopatolgicas entre ICFER e ICFEN so o aumento do volume ventricular e a

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mudana na forma do ventrculo devido ao processo de remodelamento2. O infarto do miocrdio um potente estmulo para o processo de remodelao, levando a um aumento do VE e reduo da FE. J na doena cardaca hipertensiva, o remodelamento um processo lento, com a hipertrofia do VE levando disfuno sistlica e diastlica do VE. neste processo que o aumento compensatrio da contrao radial tende a normalizar a FE. Contudo, em estgios tardios, a remodelao ir ocorrer com aumento do volume do VE e o paciente ento caminhar da ICFEN para a ICFER1. Atualmente, o emprego de medicamentos que atuam sobre o remodelamento tem se mostrado eficaz no tratamento da IC, considerando que os sinais de remodelamento reverso so um poderoso preditor de melhora clnica2. disponvel a dosagem de peptdeos natriurticos. Em seguida, utilizar um mtodo de cardio-imagem para avaliar objetivamente a funo do VE e determinar a principal etiologia e seus mecanismos (ICFEN, ICFER, pericardiopatia e valvopatias). O terceiro passo seria determinar se o remodelamento j estaria presente (aumento de volume do ventrculo) e finalmente buscar pela presena de fatores deletrios adicionais como dissincronia, arritmias e alteraes metablicas e eletrolticas2. A Diretriz da SEC5 (Sociedade Europia de Cardiologia) apresenta um modelo algoritmo (figuras 3 e 4) de como fazer o diagnstico e tambm de como excluir a ICFEN a partir de novos conceitos sobre a funo cardaca e de medidas do EDT. A Diretriz estabelece trs etapas obrigatrias para se fazer o diagnstico da ICFEN, que so: presena de sinais ou sintomas para diagnstico de IC, presena de FE maior que 50% e evidncias de disfuno diastlica (relaxamento, enchimento e rigidez)5. Sinais e Sintomas de IC Os sinais e sintomas de IC incluem edema perifrico, hepatomegalia, crepitaes pulmonares, edema pulmonar,

Como diagnosticar na prtica clinica a ICFEN


Na avaliao da IC, a primeira etapa seria estabelecer o diagnstico pela presena de sintomas e sinais e quando

Como Diagnosticar ICFEN

Sinais e Sintomas de IC

Normal ou leve reduo da funo sistlica FE > 50% e VDF-I <97 ml/m2

Evidncias de relaxamento, enchimento ou distensibilidade anormais e rigidez diastlica

Medidas hemadinmicas Invasivas PCP > 12 mmHg ou PDV VE > 16 mmHg ou r > 48 ms ou b > 0,27

E/E > 15

15 < E/E > 8

Biomacarcadores BNP > 200 pg/ml NT-pr BNP > 220 pg/ml

Biomarcadores BNP 200 pg/ml NT-pr BNP > 220 pg/ml

ICFEN

EDT E/A < 0,5 ou Ard - Ad > 40 ml/m2 ou Massa VE-I 122 g/m2(M) 148g/m2(H) ou FA

E/E > 8

Fig 3 Como diagnosticar ICFEN Fluxograma; PCB mdia de presso capilar pulmonar; r constante de tempo do Relaxamento do VE; b constante de rigidez da cmara do VE; E velocidade precoce do fluxo pela vlvula mitral; E velocidade de estiramento no incio da distole; NT-proBNP N-terminal pro BNP; E/A ndice de velocidade fluxo mitral inicial e tardio; DT tempo de desacelerao; VAEI volume de trio esquerdo indexado; Ard durao do fluxo reverso da sstole atrial para veia pulmonar; Ad durao do fluxo atrial pela vlvula mitral; European Heart Journal Como diagnosticar insuficincia cardaca diastlica: uma declarao de consenso sobre o diagnstico de insufucincia cardaca com frao de ejeo normal do ventrculo esquerdo feita pelas associaes para insuficincia cardaca e ecocardiografia da Sociedade Europeia de Cardiologia (5).

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Como excluir ICFEN

Falta de ar sem sinais de sobrecarga de fludos sim EDT no BNP > 100 pg/ml no Evidncias de doenas pulmonar sim Considerar doenas pulmonar Evidncias de doena valvar ou do pericrdio FEVE > 50% VDF-I < 97 ml/m2 sim VAE-I < 29 min - Sem FA
2

sim Considerar doena valvar ou pericrdio

sim

no

Considerar ICFER no Considerar alto dbito

E/E < 8 ou S > 6,5 cm/s SEM ICFEN

no

Considerar ICFEN

sim

Considerar DAC

Fig 4 Como excluir ICFEN; E velocidade precoce do fluxo pela vlvula mitral; E velocidade de estiramento no incio da distole; BNP peptideo natriurtico do tipo B; FEVE frao de ejeo do ventrculo esquerdo; VAE-I volume de trio esquerdo indexado; VDF-I volume diastlico final indexado; EDT ecocardiograma com Doppler ticidual; S velocidade de encurtamento(sstole) anel mitral ou miocdio; FA fibrilao atrial; ICFER insuficincia cardaca com frao de ejeo reduzida; ICFEN insuficincia cardaca com frao de ejeo normal; DAC Doena atarosclertica caronariana; European Heart Journal Como diagnosticar insuficincia cardaca diastlica: uma declarao de consenso sobre o diagnstico de insufucincia cardaca com frao de ejeo normal do ventrculo esquerdo feita pelas associaes para insuficincia cardaca e ecocardiografia da Sociedade Europeia de Cardiologia 5.

fadiga e dispnia. O sintoma mais comum e que tambm leva a maior dificuldade no diagnstico diferencial a dispnia5. Esta dificuldade mais presente em pacientes idosos e obesos e que correspondem a maior proporo dos pacientes com ICFEN7. Diferentemente dos pacientes hospitalizados, que so admitidos com quadro clssico de IC e geralmente no geram dvidas no diagnstico, os pacientes ambulatoriais queixam-se frequentemente de dispnia sem sinais detectveis de congesto, o que leva necessidade de exames para confirmao do diagnstico5. Funo sistlica do ventrculo esquerdo normal ou levemente alterada. A escolha de um ponto de corte do valor da FE para separar ICFEN de ICFER permanece arbitrria5. A Diretriz da SEC estabeleceu o valor de FE50%, sendo necessria a avaliao de acordo com as recentes recomendaes da Sociedade Americana de Ecocardiografia e da Sociedade Europia de Ecocardiografia5. Os critrios da presena de FE normal tm a necessidade de serem implementados com medidas do volume ventricular, por isso o VDF, que deve ser indexado

superfcie corporal, no poder exceder 97 ml/m2 para o diagnstico de ICFEN5. Evidncias de relaxamento anormal do VE A primeira questo se h necessidade de se avaliar alteraes do relaxamento em todos os pacientes com suspeita de ICFEN5. Pensando nessa possibilidade, Zile MR e cols.18 testaram a hiptese de que medidas da disfuno diastlica no eram sempre necessrias para fazer o diagnstico de ICFEN. Eles avaliaram pacientes com IC com FE>50% e evidncias de remodelamento concntrico e demonstraram que 92% destes pacientes, tinham uma elevada presso diastlica final e todos eles tinham pelo menos um ndice de relaxamento anormal, enchimento anormal ou rigidez. Neste grupo de pacientes a obteno dos parmetros de DD no ofereceu dados adicionais para o diagnstico, mas somente de confirmao da DD 18. No podemos esquecer que este estudo avaliou pacientes com histria de IC estabelecida e logo estes dados no podem ser extrapolados para pacientes que apresentam somente sintomas de dispnia19.

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Um achado importante deste estudo que evidncias de remodelamento concntrico tm implicao para o diagnstico de ICFEN e um potencial substituto para a caracterizao da disfuno diastlica 18,20. O estudo mostra que um ndice de massa da parede do VE > 122 g/m2 para mulheres e > 149 g/m2 para homens uma evidncia suficiente para o diagnstico de ICFEN quando o EDT no conclusivo ou quando peptdeos natriurticos esto elevados18. Avaliao da funo do ventrculo esquerdo pelo EDT O EDT tem um papel fundamental na avaliao desse processo j que a apresentao clnica da ICFEN indistinguvel da ICFER e com certeza a medida da FE no relevante, sendo mais importantes as avaliaes da disfuno sistlica e diastlica atravs de medidas do eixo longitudinal (S) e velocidade de estiramento no incio da distole (E) pelo EDT5,14,21. O desenvolvimento de novas tcnicas do EDT13 tem permitido uma maior acurcia na avaliao da funo ventricular. Em recente estudo, Wang e cols.20 avaliaram que a medida da velocidade de estiramento no inicio da distole (E) pelo EDT um forte preditor de mortalidade quando comparado com dados clnicos e o ecocardiograma padro. Convm tambm considerar que esta medida de fcil realizao adiciona valor significativo no manejo clinico de pacientes com IC20,22. O E tem se mostrado como um forte preditor do prognstico da IC j que esta medida reflete tanto a funo sistlica com o diastlica do VE. Alm disso, as fibras subendocrdicas, que so responsveis pela contrao do eixo longitudinal, podem ser mais suscetveis ao efeito da fibrose, da hipertrofia e da isquemia em funo de sua posio, o que explicaria o E como um bom marcador da doena5. Outra avaliao frequente do ecocardiograma a medida da velocidade precoce do fluxo pela valva mitral (E), que pode ser obtida no septo ou na face lateral do anel mitral5. O EDT tem, portanto, permitido a avaliao quantitativa da funo sistlica e diastlica do VE12. Recentes estudos2224 exploraram o papel prognstico do EDT em diversas doenas cardacas como a IC, o infarto agudo do miocrdio e a hipertenso arterial. Relao E/E A relao E/E tem uma correlao prxima com a presso de enchimento do VE, sendo que E depende tanto da presso do trio esquerdo e do relaxamento do VE, como tambm da idade, enquanto que E depende mais especificamente do relaxamento do VE e da idade13. Portanto, se eliminarmos o relaxamento do VE e a idade na relao E/E ela se torna a medida da presso de trio esquerdo ou a presso de enchimento do VE13. A relao E/E pode ento ser conceituada como a quantidade de sangue que entra no VE durante a fase de enchimento rpido, sendo E o representante do gradiente necessrio para fazer o sangue entrar no VE. Logo, um aumento do E/E significa um alto gradiente para uma baixa transferncia de volume13. Quando E/E > 15 as presses de enchimento do VE esto elevadas e quando a relao < 8 elas so baixas5. A relao E/E ento considerada evidncia diagnstica da presena de ICFEN se > 15, e evidncia de ausncia de ICFEN se < 85,25. Um valor de E/E entre 8 e 15 considerado sugestivo, mas no diagnstico e necessita ser avaliado com outros dados no invasivos para confirmar a ICFEN5. Volume indexado do trio esquerdo O aumento das presses diastlicas do ventrculo esquerdo ocasiona o remodelamento do trio esquerdo com aumento do seu volume. Portanto, o volume do trio esquerdo indexado (VAE-I) pode ser visto como a expresso morfolgica da disfuno diastlica do ventrculo esquerdo21. O aumento do VAE-I (>29 ml/m2) seria um marcador, independente da presso de enchimento do VE em pacientes com suspeita de ICFEN14. O VAE-I poderia ento ser considerado o barmetro do corao21. Quando o E/E no conclusivo (15 < E/E > 8) para diagnstico da ICFEN a presena de VAE-I >40 ml/m 2 oferece evidncias suficientes para confirmar o diagnstico5,25. Do mesmo modo, um VAE-I <26 ml/m2 proposto como um pr requisito para excluir ICFEN5. Peptdeos natriurticos O BNP produzido no miocrdio em resposta a um aumento no estiramento da distole ventricular e sua secreo produz natriurese, vasodilatao e melhora o relaxamento ventricular 21. Em pacientes com ICFEN, valores de BNP tm correlao com ndices que avaliam o relaxamento diastlico precoce e tardio do VE. Valores elevados foram observados em pacientes com relaxamento atrasado ou alterado1. Como os nveis de BNP podem sofrer influncias de diversas condies (septicemia, insuficincia heptica, insuficincia renal, DPOC [doena pulmonar obstrutiva crnica], obesidade), um valor elevado de BNP no oferece evidncias suficientes para diagnstico de disfuno diastlica e requer exames adicionais5. Para o diagnstico de ICFEN, um alto valor preditivo positivo foi determinado quando da escolha do ponto de corte do BNP (200 pg/ml). Para a excluso de ICFEN, um alto valor preditivo negativo foi estabelecido para o ponto de corte do BNP (<100 pg/ml)5. Portanto peptdeos natriurticos so recomendados principalmente para excluso de ICFEN e no para diagnstico. Como BNP isoladamente no oferece evidncias para diagnstico de ICFEN, ele sempre necessita ser utilizado com outros exames no invasivos5,25. Como confirmar e excluir a ICFEN To importante como diagnosticar a ICFEN (figura 3) determinar a excluso do diagnstico em pacientes com

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quadro de dispnia e sem sinais de congesto (figura 4), j que o diagnstico diferencial da ICFEN de grande dificuldade principalmente nestes pacientes5. Podemos excluir a ICFEN em pacientes com dispnia que apresentem um BNP < 100pg/ml devido ao seu alto valor preditivo negativo5,25. Se o ecocardiograma afasta a presena de doena valvar ou do pericrdio, a FE > 50%, o VDF indexado < 76ml/m2, na ausncia de fibrilao atrial, dilatao atrial, hipertrofia do ventrculo esquerdo, sendo ainda a relao E/E < 8, o diagnstico de ICFEN pode ser descartado5. O EDT, apesar de pouco empregado na prtica clinica, atualmente a melhor ferramenta para o diagnstico da ICFEN, podendo sua utilizao substituir gradualmente os critrios clssicos do ecocardiograma transmitral na avaliao da disfuno diastlica.

Agradecimentos
Gostaramos de agradecer ao Professor Dirk L. Brutsaert, do Hospital de Middelheim, Universidade de Anturpia, Blgica, pelas informaes prestadas aos autores e tambm pela autorizao para utilizao das figuras nesta reviso. Potencial Conflito de Interesses Declaro no haver conflito de interesses pertinentes. Fontes de Financiamento O presente estudo no teve fontes de financiamento externas. Vinculao Acadmica Este artigo parte de dissertao de Mestrado de Antnio Lagoeiro e Evandro Tinoco Mesquita pela Universidade Federal Fluminense.

Concluso
A diretriz da SEC que estabeleceu critrios para confirmao do diagnstico e excluso da ICFEN dever, progressivamente, ser utilizada pelos cardiologistas e ecocardiografistas na avaliao dos pacientes com suspeita de ICFEN. Apesar da FE ser um ndice importante para avaliao da bomba cardaca hemodinmica, ela no deve ser utilizada como principal critrio para diagnstico e/ou excluso de IC, j que a avaliao isolada da FE pode no identificar anormalidades presentes na contratilidade miocrdica.

Referncias
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