Benemrita Universidad Autnoma de Puebla

Facultad de Medicina

Nosologa y Clnica Quirrgica de Trax y Vascular Perifrico

MEC. Margarita Campos Mndez

Tema: Heridas

Integrantes: Brito Garca Germn Fernndez Lpez David Agustn Ibarra Alvarado Alejandra Ventura Gonzlez Manuel

Otoo 2013

ndice
HERIDAS ..................................................................................................................................... 3 Herida Limpia .......................................................................................................................... 8 Limpia Contaminada .............................................................................................................. 9 Contaminada ........................................................................................................................... 9 Herida Infectada ................................................................................................................ 10 MANEJO DE LAS HERIDAS ............................................................................................ 10 Manejo de Heridas Limpias ........................................................................................... 12 MANEJO DE HERIDAS LIMPIAS CONTAMINADAS ................................................................ 16 MANEJO DE HERIDAS CONTAMINADAS ............................................................................... 19 MANEJO DE HERIDAS INFECTADAS ..................................................................................... 21 TRATAMIENTO LOCAL NO ESPECFICO DE LAS HERIDAS ................................................. 22 MATERIALES PARA SUTURA ................................................................................................. 25 Preparacin del Campo Quirrgico ............................................................................ 30 TCNICAS DE SUTURA............................................................................................................ 31 COMPLICACIONES DE LA SUTURA ....................................................................................... 40 Retiro de Puntos ............................................................................................................... 42 T IPOS DE CIERRE ...................................................................................................................... 42 Cierre de Primera Intencin ................................................................................................ 42 Cierre Primario Diferido ....................................................................................................... 42 Cierre por Segunda Intencin ............................................................................................. 43 Fase de Remodelacin.................................................................................................. 43 Cierre por Tercera Intencin ............................................................................................... 44 ABSCESOS .............................................................................................................................. 45 Concepto................................................................................................................................ 45 Sntomas ................................................................................................................................ 45 Diagnstico ............................................................................................................................ 45 ABSCESO MAMARIO ........................................................................................................ 46 Anatoma De Glndulas Mamarias ................................................................................ 46 Concepto De Absceso Mamario .................................................................................... 47 Patogenia ........................................................................................................................... 48 Agente Etiolgico .............................................................................................................. 49 Clasificacin ...................................................................................................................... 49 Cuadro Clnico .................................................................................................................. 50

Diagnstico ........................................................................................................................ 50 Manejo y Clasificacin del Absceso .............................................................................. 51 T CNICA DE DRENAJE ...................................................................................................... 53 CURACIONES ...................................................................................................................... 56 Antibiticos ........................................................................................................................ 56 Analgsicos Utilizados en las Heridas .......................................................................... 61 Antispticos ..................................................................................................................... 62 Cicatrizacin .............................................................................................................................. 64 Binbliografa ..81

HERIDAS

DEFINICIN Una herida es la prdida de la continuidad de las estructuras corporales, producto de una lesin fsica. Tambin se puede definir como toda lesin traumtica de la piel y/o mucosas con solucin de continuidad de las mismas y afectacin variable de estructuras adyacentes. En el caso de las heridas traumticas Es una solucin de continuidad del tejido afectado por una falta de absorcin de la fuerza traumtica que las ha provocado. Cuando el tejido que ha sido roto no puede curar de forma natural, debe ser reparado manteniendo sus bordes unidos por medios mecnicos, hasta que haya cicatrizado lo suficiente como para resistir tensiones sin necesidad de dichos soportes. 1 CLASIFICACIN Las heridas se pueden clasificar en funcin del tiempo de evolucin en heridas agudas, de corto tiempo de evolucin, y en heridas crnicas, cuando persisten durante un perodo prolongado. Heridas abiertas: en las cuales se observa la separacin de los tejidos blandos. Heridas cerradas: en las cuales no se observa la separacin de los tejidos, la hemorragia se acumula debajo de la piel, en cavidades o en vsceras.2 Heridas agudas Se caracterizan por la curacin completa en el tiempo previsto y por no presentar complicaciones. Hay diferentes tipos de heridas agudas: cortantes, contusas, punzantes, raspaduras, avulsivas, magulladuras, por aplastamientos y quemaduras. El resultado final es una herida bien cicatrizada68. 3

Heridas cortantes o incisas

Producidas por objetos afilados como latas, vidrios, cuchillos o bistur, que pueden seccionar msculos, tendones y nervios. Los bordes de las heridas son limpios y lineales; la hemorragia puede ser escasa, moderada o abundante, dependiendo de la ubicacin, nmero y calibre de los vasos seccionados. Las heridas quirrgicas pueden cicatrizar en varios das68. Heridas contusas Producidas por piedras, palos, golpes de puo o con objetos duros. Hay dolor y hematoma. Estas heridas se presentan por la resistencia que ofrece el hueso ante el golpe, lo que ocasiona la lesin de los tejidos blandos. Heridas punzantes Se producen por objetos puntiagudos, como clavos, agujas, anzuelos o mordeduras de serpientes. La lesin es dolorosa, pero la hemorragia suele ser escasa y el orificio de entrada es poco aparente. Se considera la ms peligrosa porque suele ser profunda, haber perforado vsceras y provocar hemorragias internas, teniendo en este caso mayor peligro de infeccin porque no hay accin de limpieza producida por la salida de sangre al exterior. El ttanos es una de las complicaciones de este tipo de heridas. Raspaduras, excoriaciones o abrasiones Producidas por friccin o rozamiento de la piel con superficies duras. Hay prdida de la capa ms superficial de la piel (epidermis), dolor de tipo ardor, que cede pronto, y hemorragia escasa. Se infectan con frecuencia. A veces, tambin se denominan quemaduras por friccin.

Heridas avulsivas Son aquellas donde se separa y se rasga el tejido del cuerpo del paciente. Una herida cortante o lacerada puede convertirse en avulsiva. Se caracteriza por el sangrado abundante. Magulladuras/Moretones

Son heridas cerradas producidas por golpes. Se presentan como una mancha de color morado/violceo. Aplastamiento Cuando las partes del cuerpo son atrapadas por objetos pesados. Pueden incluir fracturas seas, lesiones en rganos externos y a veces hemorragia externa e interna abundante. Quemaduras Son las lesiones de los tejidos producidas por contacto trmico, qumico o fsico, que ocasiona destruccin celular, edema (inflamacin) y prdida de lquidos por destruccin de los vasos sanguneos. Las quemaduras se clasifican en funcin de la profundidad afectada de la piel. 3 Heridas por mordedura Son producidas por la dentadura de una persona o animal. Las heridas por mordedura humana son heridas contusas a veces con avulsin parcial o total (oreja, labios, nariz, manos) y con una intensa contaminacin, ya que la cavidad oral humana es muy rica en grmenes patgenos (estafilococos, estreptococos no hemolticos, anaerobios, etc.) por lo que la probabilidad de infeccin es muy elevada y las convierte en heridas potencialmente muy peligrosas. 5 En las heridas por mordedura de perro, el peligro est en la inoculacin del virus de la rabia. En las heridas producidas por mordeduras de gato, araazos, el peligro est en la inoculacin de la linforreticu-losis benigna o la rabia. Heridas por mordedura de rata inoculan el Spirilummorsusmuri (enfermedad de Sodoku o fiebre por mordedura de rata). 6 Estas a su vez pueden ser: a) Mordedura activa : El agresor clava sus dientes en la vctima. b) La Automordedura : Frecuente en la crisis epilptica. La mordedura afecta a la lengua, los labios o cara interna de las mejillas del propio sujeto. 5

c) La mordedura pasiva : Que comprende a las heridas producidas en puo cerrado de un agresor que golpea sobre el borde cort ante de una presunta vctima.

Deben considerarse heridas contaminadas independientemente del tiempo transcurrido. Las heridas por mordedura animal son ms frecuentes en los Servicios de Urgencias. 4 Heridas crnicas. Las heridas crnicas se definen como aquellas que no han pasado por el proceso ordenado que conduce a la integridad anatmica y funcional satisfactoria o que evolucionaron por el proceso de reparacin sin producir resultados anatmicos y funcionales adecua dos. Casi todas las heridas que no han cicatrizado en tres meses se consideran crnicas. Las lceras cutneas, que ocurren casi siempre en tejido blando sometido a traumatismo o con compromiso vascular, tambin se consideran crnicas y constituyen el mayor procentaje de las heridas crnicas. La insuficiencia de la perfusin u oxigenacin y la inflamacin excesiva tambin intervienen en el origen de las heridas crnicas. La falta de respuesta a las seales reguladoras normales tambin se consider un factor para predecir una herida crnica. Esto podra manifestarse como la falla de la sntesis de factor de crecimiento normal, por lo que se acenta la degradacin de los factores del crecimiento en el ambiente de la herida que es de carcter proteoltico por la expresin excesiva de la actividad de proteasa o por la falta de mecanismos inhibitorios normales contra la proteasa 68 . OTRAS CLASIFICACIONES Segn el espesor de los tejidos afectados: Epidrmicas o araazos. Erosin: prdida de sustancia desprendimiento de epidermis. Superficiales: hasta tejido celular subcutneo. Profundas, complicadas o complejas: afecta a tejidos ms profundos. Penetrante: a cavidades naturales, habitualmente no comunicadas con el exterior (abdomen, trax, articulaciones,). Perforantes: afectan a vsceras huecas albergadas en aquellas cavidades. o 6

Por empalamiento: por orificio anal o vaginal. Segn la direccin: Longitudinales. Transversales. Oblicuas. Espiroideas. Segn la forma: Simples. Angulares. Estrelladas Avulsivas o con colgajos Scalp (afecta cuero cabelludo). Con prdida de sustancia. Segn el agente que las provoca: Incisas: por instrumentos cortantes y se caracterizan por bordes limpios y netos. Contusas: por instrumentos romos y se caracterizan por bordes irregulares y desflecados. Penetrantes: producidas por agentes punzantes. 1 7

SEGN SU PROFUNDIDAD Y GRAVEDAD Heridas superficiales o simples. No afectan a elementos nobles (vasos, nervios, tendones). Heridas profundas o complicadas. Afectan a varios tejidos (piel, msculo, hueso). Heridas penetrantes (graves). Afectan a cavidades sin lesionar vsceras u rganos. Heridas perforantes (graves). Penetran y lesionan vsceras u rganos.
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CLASIFICACIN DE ACUERDO A CONTAMINACIN

Otra clasificacin incluye su susceptibilidad a la contaminacin/infeccin:

Herida Limpia La herida limpia es la que se realiza en el quirfano, con tcnicas de asepsia y antisepsia correctas, sin comunicacin a orificios naturales, que dure menos de 2 horas, con mnima manipulacin de vsceras, no traumtica sin inflamacin, con bordes ntidos sin prdida de tejido. Recordemos que la asepsia es la tcnica que utilizamos como el lavado de manos y la antisepsia es los productos y/o qumicos empleados en la asepsia como son la yodopovidona o el jabn quirrgico. Existe el riesgo de que una herida con estas caractersticas cambie a una limpia contaminada como es: Mala aplicacin de la asepsia y antisepsia


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Duracin mayor de 2 horas a partir de la incisin Cercana a orificios naturales Incisin esfacelada Manipulacin del material Contaminacin exgena por los participantes en la ciruga

Algo importante es saber moverse en el quirfano para evitar estas situaciones. Se dice que una incisin limpia y suturada cicatriza por primera intencin68. Limpia Contaminada Ciruga no traumtica, contacto con mucosas de los aparatos mencionados, con mnima contaminacin, mnimos errores en la tcnica asptica, sin evidencias de inflamacin o infeccin en los tejidos involucrados.8 Adems tenemos lo siguiente: Que tengan de 2 a 4 horas de evolucin. Heridas con contaminacin iatrognica. Con bordes anfractuosos y mnima prdida de la sustancia. Heridas por machacamiento mnimo. Presencia de esfacelos. Con mnimo tejido desvitalizado. Herida cerca de los orificios naturales Manipulacin de vsceras <2 hrs. 9

Caseras: <4hrs. Con presencia mnima de cuerpo extrao. Herida <10cm. Esfacelos.

Contaminada Se considera heridas contaminadas cuando el tiempo transcurrido a partir de la injuria es corto (mayor a 4 hrs), los tejidos han sido daados e inoculados con microorganismos que an no se han comenzado a desarrollar en el tejido desvitalizado.36 Contacto con mucosas con amplia contaminacin, fallas importantes en la tcnica, herida traumtica reciente (menos de 6 horas de evolucin), inflamacin presente. Adems lo siguiente: Debemos tener en cuenta el tiempo transcurrido y el ambiente donde se produjo que sea altamente contaminado en general.

El tiempo en el que una herida contaminada pasa a ser infectada vara segn el tipo, la extensin y la irrigacin del tejido traumatizado; el nmero y la patogenicidad de las bacterias inoculadas en la herida; la cantidad y el tipo de desechos presentes; as como la edad y la inmunocompetencia del paciente. Por ejemplo, una herida por aplastamiento contaminada en un miembro en una granja se infectar ms rpido que una laceracin limpia provocada por un vidrio sobre el pavimento. 36 Heridas fuera del quirfano 35 se Altamente contaminadas: clasifican en Contaminadas y 10 Heridas contaminadas- Son las producidas por arma de fuego, arma punzocortantes, amputacin traumtica, mordedura de perro, puntas de maguey, clavos y alambre (dependiendo del medio), quemaduras y pleurotoma cuando hay una mala asepsia o el cambio de la sonda persiste por ms de 72 horas. Heridas altamente contaminas- Las producidas por mordedura humana y picadura y mordedura de animales ponzoosos, rastreros (por contacto con Clostridium tetani) 35 , en medio agrcolas, machacamiento y mnima ruptura de piel en medio altamente contaminado (drenajes, alcantarillas, agrcola, basureros, etc.) 35 . Se acepta un porcentaje de infeccin entre el 15% - 20%.En este tipo de heridas ya no importa el tiempo de evolucin, la profundidad, longitud o prdida de la sustancia. 35 Herida Infectada Heridas traumticas viejas con retencin de tejido desvitalizado o aquellas que tienen infeccin clnica o vscera perforada, tejidos en ciruga con contaminacin evidente, esto nos hace considerar que los organismos causantes de la infeccin posoperatori a estaban presentes en el campo operatorio antes de la ciruga. Se acepta un riesgo de infeccin entre el 30% -40%. MANEJO DE LAS HERIDAS Podemos decir que el tratamiento comienza desde el mismo momento de producida la lesin debiendo tener en cuenta algunas consideraciones. Se debe insistir que para cohibir una hemorragia el mejor procedimiento es la compresin directa de la herida, mejor si se la realiza con un apsito estril o en ltimo caso c on un torniquete proximal que se debe mantener por lapsos de tiempo que no superen 1 hora (peligro de gangrena). Por lo tanto est contraindicada la colocacin de sustancias hemostticas como el dentfrico, pimentn, tela de araa, etc.

Para disminuir el dolor lo mejor es la inmovilizacin de la zona afectada mediante frulas o cabestrillos. No se deben movilizar los objetos incrustados, como vidrios, astillas, etc., sino que se los debe proteger con un vendaje hasta llegar al centro asistencial donde se realizar el tratamiento definitivo. Recomendaciones Generales en el Manejo de la Herida 1. 2. 3. 4. Control de la hemorragia por Compresin No suturar a tensin. Los puntos no deben ser apretados. Los puntos se colocan a 2-3 mm del borde y una distancia de 1.5 cm entre ellos. (8) 5. Los bordes deben regularizarse antes de la sutura. 6. Nunca suturar un colgajo (solo si se tiene experiencia). 7. Las heridas siempre deben repararse en profundidad especialmente si hay msculos. 8. Con ms de 6 horas se considera que una herida es infectada. 9. Una herida contaminada, debe ser curada a diario y el cierre puede diferirse. Se recomienda el cierre a 4 da aproximadamente. 10. Utilizar en lo posible Lidocana al 1%, nunca con vasoconstrictor, en pediatra no es necesario y es una contraindicacin absoluta en regiones con irrigacin terminal. 11. Utilizar valvas o frulas para evitar el movimiento y proteger las suturas, especialmente en el paciente peditrico. Evaluacin Inicial y Tratamiento A la hora de evaluar una herida tener en cuenta que s tas no slo se limitan a las estructuras superficiales, sino que pueden extenderse a otras estructuras anatmicas ms profundas como vasos sanguneos importantes, nervios motores y sensitivos, tendones y msculos e incluso hueso. Control de hemorragia : La hemorragia puede llegar a ser importante pero generalmente puede ser controlada con medidas locales (compresin de rea sangrante, ligadura o electrocoagulacin de pequeas arterias). Tambin hay heridas que pueden progresar hacia un shock hipovolmico a pesar de las medidas anteriormente citadas, como las heridas en cuero cabelludo amplias y las lesiones de vasos mayores. El sangrado persistente debe ser evaluado por inspeccin directa. Una buena irrigacin de la zona con suero salino ayudar a visualizar la lesin correctamente adems de arrastrar cuerpos extraos.

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El control de la hemorragia se realizar tomando medidas de presin evitando de paso la formacin de hematomas, causa frecuente de infeccin local y fracaso de la cicatrizacin. Si no se control a la hemorragia debera considerarse la colocacin de drenajes aspirativos. Limpieza: Incluye el lavado con agua y jabn y la retirada de cuerpos extraos. No poner en contacto materiales txicos o jabones fuertes con el fondo de la herida durante tiempo prolongado ya que puede causar una irritacin de los tejidos subyacentes. Si la herida abarca cuero cabelludo, bigote o barba se debe rasurar el rea para poder acceder fcilmente y realizar un correcto desbridamiento. No se deben afeitar las cejas y la lnea del pelo, slo recortar con tijeras para facilitar una alineacin correcta de ambas para evitar cicatrices poco estticas. MANEJO DE HERIDAS EN ALGUNOS CASOS Mordedura de perro Arrastre hdrico con yodopovidona Arrastre mecnico con yodopovidona Picadura de alacrn Internarlo Dar antibiticoterapia de amplio espectro
pediatraencasa.wordpress.com

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Machetazo Sitio ms frecuente es el brazo-antebrazo Contaminada o altamente contaminada Tratamiento integral farmacolgico Valorar toxoide tetnico e Inmunoglobulina La herida se le riega abundante solucin salina Si se logra ver el tendn sujetar con hilo nylon referirlo al borde de la herida despus se empaqueta con apsito. Referir a un 3 nivel Amputacin traumtica Por friccin se realiza hemostasia Antibitico de amplio espectro Con solucin salina lavar y cubrir Vendaje tipo capucha Referir a un 3 nivel 63 Manejo de Heridas Limpias
35 http://www.umm.edu/graphics/images/es/87 22.jpg

El manejo deber ser local y general. Profilaxis Antitetnica Y Antibitica:

 Heridas limpias: antibiticos profilcticos no estn indicados en las heridas recientes y limpias. La probabilidad de que se contamine aumenta paulatinamente segn el tiempo transcurrido desde el traumatismo inicial y cuando se asocia con afectacin de la mucosa oral, sobre todo heridas transfixiantes. La profilaxis antitetnica ni el uso de antibiticos activos frente a los cocos gram-positivos, anaerobios. Toxoide y gammaglobulina antitetnica: Se seguir el protocolo vigente en funcin de la situacin inmunolgica del paciente y de las caractersticas de la herida:

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NORMA OFICIAL 036 SSA2-2002 Toxoide Td: Cada dosis de 0.5 ml contiene un mximo de 5 Lf de toxoide diftrico; no ms de 20 Lf de toxoide tetnico adsorbidos en gel de sales de aluminio; Indicaciones: para la inmunizacin activa contra difteria y ttanos; Administracin: intramuscular profunda, aplicar en la regin deltoidea o en el cuadrante superior externo del glteo; Se debe vacunar a personas mayores de cinco aos; Se debe utilizar en personas mayores de cinco aos de edad; las personas que completaron su esquema con DPT+HB+Hib o DPT recibirn una dosis cada diez aos. Las no vacunadas, o con esquema incompleto de DPT+HB+Hib o DPT, recibirn al menos dos dosis, con intervalo de cuatro a ocho semanas entre cada una y revacunacin cada diez aos, salvo situaciones especiales. En las mujeres embarazadas, la vacuna se debe aplicar en cualquier edad gestacional, de preferencia en el primer contacto con los servicios de salud; aplicar al menos dos dosis, con intervalo de cuatro a ocho semanas entre cada una, posteriormente una dosis de refuerzo con cada embarazo hasta completar cinco dosis y revacunacin cada diez aos; podr revacunarse cada 5 aos en zonas de alta endemia tetangena.

Inmunoglobulina antitetnica humana Es una preparacin que contiene las inmunoglobulinas humanas especficas que son capaces de neutralizar la toxina formada por Clostridium tetani. Debe contener no menos de 100 U.I. por ml; Indicaciones: para conferir inmunidad pasiva contra la toxina tetnica y para el tratamiento del ttanos clnicamente manifiesto; o como profilaxis en personas no inmunizadas, con heridas recientes; Administracin: intramuscular en regin gltea o deltoidea Se debe aplicar a personas, independientemente de su edad, con cualquier tipo de herida o lesin, potencialmente capaz de producir ttanos y que no hayan sido vacunados previamente, cuya inmunizacin sea dudosa o aquellas que no hayan recibido toxoide tetnico en los ltimos 5 aos, o con enfermedad declarada; Esquema: para el tratamiento de lesiones contaminadas se aplican simultneamente inmunoglobulina y toxoide tetnico en sitios diferentes. Para el tratamiento de la enfermedad, aplicacin de inmunoglobulina; Dosis: profilaxis, aplicacin de 500 U.I. de inmunoglobulina, en nios se aplican 250 U.I. y toxoide tetnico (0.5 ml); curativa, de 5,000 a 6,000 U.I., el primer da, dosis posteriores se aplicarn en los das subsecuentes de acuerdo al cuadro clnico.37 Manejo De Heridas Limpias. 8 1. Inmunizacin. Prevencin de ttanos, TT 0.5ml IM STAT seguida la segunda dosis a los dos meses de 0.5 ml y a los 6 meses la tercera dosis que confiere inmunidad de 5 a 10 aos. 2. Anestesia general, porque este tipo de heridas solo se hace en quirfano. 3. Analgesia: Ketorolaco 30mg IV cada 8 horas lento y diluido. 4. Previo aseo de la zona de la herida quirrgica con agua y jabn quirrgico, ms secado con gasas por arrastre, posteriormente realizar asepsia y antisepsia del centro a la periferia y antes de realizar la incisin se puede realizar un refuerzo con yodopovidona solucin en piel integra. 5. Cierre de la herida. Una tcnica traumtica para aproximacin de la dermis y favorecer la sntesis de colgeno. Para esto debe elegirse la sutura adecuada dependiendo el rea lesionada. Se deber hacer con nylon ya que no interfiere en las etapas de cicatr izacin, con suturas simples, bordes lo mas afrontados posibles, debe existir cierta tensin pero no excesiva para evitar necrosis de los bordes, con una distancian de 1.4 cm entre uno y otro y no ms de 3mm a lado de la herida. 35 14

6. Se coloca una gasa encima de la herida fijada con microporo y se dan indicaciones al paciente que despus de un da realizado el acto quirrgico se puede baar normal, sin tallar la herida, secarla al finalizar el bao y poner otra gasa limpia 7. El tiempo de quitar los puntos depender de la zona en donde se aplicaron por ejemplo en extremidades o en tronco los puntos se quitaran al decimo 14 al 21, pero en cara se retiran en los primeros 3 das (por lo que no es muy recomendable colocarlos). 35 8. El retiro es de la siguiente forma: Se quitan puntos 1 y 3 siguiendo numeracin por nones a. Se prueba si hay apertura, si no la hay, se continua con nones y se prosigue con pares b. Se cortan los puntos en el lado contrario a la base del nudo c. Si existe apertura de algunos de los puntos, se detiene la accin y se coloca un vendoletes. 9. No se quitaran los puntos a los 7 das por la apertura espontnea de la herida ya que no estn los puentes de fibrina bien establecidos. 35 10. No se recomienda los primeros 3 das ningn antiinflamatorio o analgsicos (especialmente cido acetil saliclico) interviene en la cicatrizacin temprana prolongndola. 35

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Herida limpia: una herida quirrgica se descubre a las 48 hrs. para evaluar la evolucin de la misma, dado que a las 48 hrs. ya hay mallas de fibrina que son importantsimas para la cicatrizacin. No se debe tocar la herida antes de las 48 horas por riesgo a contaminarla y si se nota purulencia en la herida se deber dejar abierta dar antibioticoterapia y dejarla cerrar por segunda intencin. 35 Durante la evaluacin, a la inspeccin tenemos que ver una herida: Sin secrecin, color de piel normal con ligera hiperemia. A la palpacin tenemos que exprimir la herida y a la cual podremos encontrar: 1. Sin secrecin, herida seca; esto quiere decir que los puentes de fibrina se han establecido de manera correcta por lo cual se realizar una curacin seca. 2. Sale lquido el cual puede ser a. Lquido filante, acuoso, baboso y con mal olor: presencia de Streptococcus Beta Hemoltico. En este momento deber contar cuantos puntos estn afectados, los retiro y lavo con Yodopovidona Espuma perfectamente y dejo que cierre por segunda intencin.

b. Lquido sero-hemtico, en este caso solo realizo una curacin hmeda con Solucin salina y cubro con gasas. Manejo de herida limpia en el postoperatorio: Despus de que egresa el paciente, se cita a los 14 o 15 das para retirar puntos, pues en este periodo persiste la 3 e inicia la 4 etapa de la cicatrizacin que es la fibroblstica mediada por colgeno tipo IV. Al revisar la herida tenemos que cerciorarnos que no haya sangre extravasada, ya que esta mediante el hierro bloquea a los PMN prolongando la cicatrizacin, favoreciendo a la adhesin bacteriana y por tanto convirtindose en un factor de riesgo para la infeccin de la herida. Retiro de puntos: 1. Asepsia y antisepsia de la herida con yodopovidona espuma 2. Se decide si se van a retirar los puntos pares o nones, se prosigue a retirar el punto, se toma el nudo de la base del mismo y retiramos. 3. Si al retirar el punto se dehiscencia la herida, no retiramos ms puntos colocamos un vendolete en el sitio de apertura y mantenerlo de esta manera durante 8 das, mejorar la alimentacin, si a los 8 das no hay cierre de la herida volver a poner vendolete o corbatn y descartar dficit crnico de colgeno y aumentar en el esquema Vitamina D. MANEJO GENERAL: 1. 2. 3. 4. Analgsico Antiinflamatorio despus de 72 hrs Valorar el requerimiento de antibiticos. Profilaxis con toxoide tetnico, anotar en la parte posterior de la receta que el paciente requiere un 2 refuerzo al mes cuando la herida es traumtica o a los 2 meses cuando la herida es limpia y un 3er refuerzo a los 6 meses.

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MANEJO DE HERIDAS LIMPIAS CONTAMINADAS

El objetivo es volverla a limpia. Una herida muy frecuente es la cortadura de la mano mientras se lava trastos, en este caso. 35
1. Primero lavar la mano con jabn quirrgico

el resto de la mano en la herida (si lo tolera) y lavar entre las interdigitaciones. Enjuagar con agua fra (hace hemostasia).35

2. Analgsico IV o IM

3. Solicitar material incluyendo la lidocana spray.35

4. Asepsia con yodopovidona espuma del centro a la periferia (sin tocar la

herida). 35
5. Infiltramos con lidocana al 2% a dosis 5-7 mg /Kg NO con epinefrina

(necrosa). La anestesia en botn sobre el borde de la dermis con la siguiente nemotecnia (deposito- aspiro-avanzo) Sobre la herida se infiltra sobre los 2 extremos por lo tanto se introduce la aguja 2 veces ( solo que se introduce a los lados de la herida).35

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aurorahealthcare.org BUAP. Facultad de Medicina. Otoo 2012

6. Asegurarse de la inexistencia de cuerpos extraos (observar con lmpara

de exploracin).63
7. Iniciar con arrastre hdrico con jeringa de 20 ml a presin dentro de la

herida, colocndola en 45 grados con respecto a la superficie en un extremo de la misma, de manera que la boquilla de la jeringa, cargada con solucin salina o agua estril, se coloque en uno de las comisuras de la herida descargar a presin el contenido, se realiza tantos arrastres hdricos hasta que consideremos que es suficiente.

8. Separar herida (con los separadores de Farabeau) 35 y secar; con

un montaje de gasas procedo a secar la herida , No arrastro,63 solo coloco montaje en la herida y que el agua se absorba sola.

9. Cerciorarse que todo el material extrao haya sido retirado. Se

realiza con una lmpara, para asegurarse de que no quede algn material extrao. En caso de que siga material se sigue haciendo arrastre hdrico.
10. Se

realiza arrastre mecnico con yodopovidona espuma y aprovechamos para realizar la debridacin de tejido desvitalizado, reconocindolo porque produce coloracin amarillenta en tejidos desvitalizados.

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11. Se realiza curacin hmeda con solucin salina, si se encuentra

tejido desvitalizado se hace curacin seca, es decir sin solucin salina.

12. Se corta el tejido desvitalizado con tijera curva mayo, se hace

lavado con yodopovidona espuma sin lavar con solucin salina

13. Se cubre la herida solamente con un apsito y se egresa al paciente con

antibitico, con Dicloxacilina de 500 mg VO c/6 horas y en nios solucin 250mg VO cada 6 horas, verifico la aplicacin previa de toxoide tetnico y analgesia con Clonixinato de lisina 200mg cada 6 horas IV lento y diluido
14. Revisar diariamente al paciente. Cito al paciente al da siguiente de

haber realizado la primera curacin para verificar que la herida no est contaminada y prosigo a realizar la misma curacin, ya no es necesario infiltrar,35 en este caso utiliza lidocana en spray (espero 5 minutos para que la lidocana haga efecto) o le pidoal paciente que media hora antes que llegue al consultorio se tome algn analgsico u otra opcin es adminstrale en el consultorio Ketorolako sublingual 1 tableta y esperar 3 min para que haga efecto.
15. Ahora bien si durante la curacin la herida se ve limpia sin secrecin la

volvemos a ocluir y citamos valorando la evolucin de la herida al paciente para sus respectiva curacin, por otro lado si la herida presenta secrecin filante, babosa y con mal olor pensamos en la presencia de estreptococos hemoltico entonces procedemos a aumentar la dosis del antibitico a dosis de impregnacin es decir 500 mg c/4 horas o cambio el antibitico, ocluyo la herida y lo cito a las 24 horas si evoluciona bien lavo con yodopovidona y dejo que cierre por segunda intencin; ya pasados 4-5 das valoramos la herida y si todo est bien, es decir est limpia suturamos, y as obtenemos un cierre primario diferido.

16. No se debe suturar al principio

porque si queda algn cuerpo extrao, ste puede provocar una infeccin.

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MANEJO DE HERIDAS CONTAMINADAS

El objetivo es tratar de convertirlas a heridas limpias Contaminadas y lograr cierre Primario Diferido. 35 La herida debe estar en declive porque la contaminacin salga por un solo lado. 1. Manejo Sistmico 35 Canalizarlo con: Antibioticoterapia a dosis de Impregnacin (24 -48hrs). 35 a. Ceftriaxona 1 a 2 gr IV c/12 hrs. b. Cefotaxima 1 a 2 gr IV c/12 hrs. - Analgesia 2. Lavado 3. Asepsia y anestesia. a. Manejo intrahospitalario se realizara anestesia general, Prohibido Infiltrar con Lidocana en Herida, puedes utilizar Lidocana spray (35) ; se continuara con asepsia de la herida de la periferia hacia el centro con yodopividona espuma y agua oxigenada en proporcin 100 a 1 (10 cm de agua oxigenada por 100 cm de solucin salina o 10 cm de agua oxigenada por 100 cm de yodopovidona espuma o 10 cm de agua oxigenada por 50cm de sol. salina o agua destilada o yodopovidona espuma) Se recomienda restringir el uso de agua oxigena para herida infectada, en aquella donde no logra cerrar y existe secrecin purulenta griscea, puedes ocuparla si sospechas de contaminacin con anaerobios. 35 4. Realizar arrastre hdrico (solucin salina) y yodopovidona. 35 5. Secar con gasas y Retirar objetos extraos, usar lmpara. 6. Realizar arrastre mecnico con Gasa Montada. 35 7. Lavar dentro de la herida. 8. Infiltrar para debridacin 9. Hacer la debridacin necesaria removiendo con pinza de diseccin y bistur todo el tejido desvitalizado en huso marcado de color amarillento por la yodopovidona espuma. 10. Lavado de herida 11. Secar y retirar compresas humedecidas y cambiar guantes. 12. Colocar apsito sobre la herida. 13. Afrontamiento de la herida colocando solo 2 puntos sin drenaje y valorar con cierre primario diferido o cierre de segunda intencin. 19

Aplicar Simultneamente 35 toxoide tetnico 0.5ml IM STAT y gammaglobulina 250 UI IM cada 12 horas, en diferente glteo y diferente jeringa. 63 15. Revisin dentro de las primeras 48 horas. Profilaxis Ttanos 38 14. Evaluar los antecedentes de vacunacin antitetnica previa. -Categora 1. Paciente que recibi algn tipo de vacunacin antitetnica dentro de los ltimos 5 aos. -Categora 2. Paciente que recibi algn tipo de vacunacin antitetnica entre 5 a 10 aos atrs. -Categora 3. Paciente que recibi vacunacin antitetnica hace ms de 10 aos. -Categora 4. Paciente que nunca recibi una vacunacin antitetnica o que su estado de inmunizacin es desconocido. El esquema completo de vacunacin antitetnica, dependiendo de la edad del paciente, comprende: -Mayores de 6 aos: 3 dosis de toxoide (DT), separados por intervalos de 45 das. -Menores de 6 aos: 3 dosis de DPT, separadas por intervalos de 45 das.

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Tabla. Esquema de vacunacin Antitetnica segn antigedad ultima vacunacin. CATEGORA 1 2 3 4 LTIMA VACUNA < 5 aos 5-10 aos > 10 aos Nunca o Desconocido Herida limpia Nada Nada Refuerzo de Esquema completo Toxoide Herida sucia Nada Refuerzo de Refuerzo de Esquema completo ms Toxoide Toxoide Ig antitetnica

Existen varios medicamentos para vacunacin antitetnica. -Vacuna DPT, en nios menores de 6 aos, 0,5 cc va subcutnea. -Vacuna DT o toxoide diftrico tetnico, en mayores de 6 aos, 0,5 cc va subcutnea. -Inmunoglobulina antitetnica o gammaglobulina humana antitetnica: 250 U va intramuscular. Profilaxis Rabia(38) 1) Indicaciones: a. Herida de cabeza o cuello: siempre. b. Herida de tronco o extremidades:

-Animal aparentemente normal: observar animal 10 das. -Animal sospechoso: 1 dosis / da de vacuna antirrbica por 6 das. Observar al animal 10 das; si la observacin es positiva, administrar una dosis de refuerzo al 21 y 90 da. c. Contactos. Personas no mordidas pero que: -Han recibido alimentos lamidos. -Han manipulado muestras de animales rabiosos. La conducta es observar al animal durante 10 das d. Mordedura por animal silvestre (mamfero no perro ni gato): siempre administrar esquema completo. 2) Esquema de vacunacin: -Completo: 1 dosis diaria por 6 das y otra dosis de refuerzo a los 21 y 90 das. -Parcial: 3 dosis, administradas cada 48 horas. Est indicado en pacientes con vacunacin reciente (menos de 1 ao). 3) Presentacin: -Vacuna antirrbica, ampolla de 2 ml (2,5 UI) -Va de administracin: subcutnea, en regin deltoidea, periumbilical o interescapular. 4) Contraindicaciones: -No tiene contraindicaciones absolutas. -Ponderar su uso en pacientes alrgicos. -Puede usarse en menores de 6 aos y en embarazadas. MANEJO DE HERIDAS INFECTADAS El objetivo ser encaminado a remover todo el material extrao y eliminar el tejido esfacelado necrtico. El tratamiento de una herida infectada depende de la naturaleza de sta, del grado de infeccin y de las bacterias responsables. Es preciso limpiar todas las heridas, eliminar el material extrao y drenar el pus. Ante signos clnicos de infeccin de una herida cerrada, es necesario abrirla para drenar el material purulento y efectuar una valoracin de los tejidos afectados. Se prescribe antibioticoterapia tanto para tratarlas como para prevenir su propagacin. Por norma general se debe realizar en un ambiente estril y que cuente con todos los elementos necesarios para efectuar el procedimiento cuidando todas las reglas de asepsia y anti sepsia

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(quirfano). El operador, debe proceder a lavarse las manos segn tcnica y usar guantes estriles. TRATAMIENTO LOCAL NO ESPECFICO DE LAS HERIDAS

Por norma general se debe realizar en un ambiente estril y que cuente con todos los elementos necesarios para efectuar el procedimiento cuidando todas las reglas de asepsia y antisepsia (quirfano). El operador, debe proceder a lavarse las manos segn tcnica y usar guantes estriles. A TOILETTE Consiste en retirar todas las vestimentas y apsitos que cubr en la herida, procediendo a recortar los pelos que se encuentran en la vecindad de la herida en una extensin de 2 centmetros, lavando con agua y jabn los tejidos vecinos a la herida y todos aquellos segmentos que se encuentren sucios o con sangre, espec ialmente las manos. A continuacin se proceder a pincelar con un antisptico los contornos de la herida (no dentro de ella!) para realizar el campo operatorio, en una extensin tal que permita trabajar con comodidad cuidando las posibles contaminaciones. El antisptico a utilizar depende del lugar donde asienta la herida. En la cara no debe usarse antispticos yodados, ya que producen tatuaje, y se debe aplicar alcohol puro. Los antispticos yodados se presentan en vehculo alcohlico (alcohol yodado) o acuoso (yodopovidona); stos son ms fciles de eliminar con agua y jabn sin dejar tatuajes no manchan las ropas. Luego se colocan compresas estriles para aislar completamente el campo y trabajar en forma asptica.

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B ANESTESIA Es el procedimiento fundamental para poder realizar correctamente el tratamiento de las heridas sin producir dolor. Segn una serie de consideraciones como tamao y gravedad de la herida, ubicacin de la misma, compromiso general del paciente, edad, etc. puede utilizarse anestesia general, regional o local.

Anestesia local Bloqueantes REVERSIBLES de la transmisin del Impulso Nervioso en el lugar donde se aplican. 23 Propiedades del Anestsico Local Ideal:

Que no sea irritante de forma local. Que no produzca lesiones irreversibles en el Sistema Nervioso. Que su toxicidad sistmica sea escasa. Que produzca Efecto con rapidez. Duracin del efecto suficiente, no excesivo.

Se usa Lidocana (Xilocaina) cuya dosis mxima es 4 mg/Kg. (no usar ms de 30 ml al 1% en adultos) o combinada con vasoconstrictor como la epinefrina cuya dosis mxima es 7 mg/Kg. demora en alcanzar su efecto 30 a 60 seg. y tiene una duracin de 1 a 3 horas. El anestsico se infiltra en los tejidos cutneos y subcutneos de la zona a intervenir. Primero se realiza un habn intradrmico con aguja de calibre fino (27-30G, de insulina).a partir de ste se realiza la infiltracin subcutnea con una aguja ms larga (21G, IM) en forma perifocal. Recordar que estos medicamentos presentan toxicidad del S.N.C.: visin borrosa, mareos, convulsiones tnico clnicas o reacciones de hipersensibilidad. Para lograr la anestesia, es suficiente una concentracin al 0,5%. En el comercio se presenta en concentraciones de 0,5% - 1% y 2%. En caso de contar con frascos de estas dos ltimas concentraciones, procedemos a la dilucin de la misma con solucin fisiolgica o agua destilada hasta obtener la concentracin de 0,5%. Tambin debemos recordar que la presentacin sin epinefrina lo hace en frascos de color azul y la presentacin con epinefrina lo hace en frascos de color rojo. Anestesia troncular. El agente anestsico no se inyecta directamente en la zona a operar, sino en algn punto del trayecto del o de los nervios cutneos que inervan dicha zona. Tiene la caracterstica que demora ms tiempo en producir el efecto anestsico pero su efecto es ms prolongado. a) Bloqueo digital. el anestsico sin vasoconstrictor! Y al 1% se infiltra a cada lado de la falange proximal del dedo. b) Bloqueos nerviosos regionales . Nervio mediano : en la mueca, entre el tendn del flexor largo del pulgar y el palmar mayor (3 ml al 1%) o en el codo por dentro de la arteria humeral (3 -5 ml al 1%). Nervio cubital : en la mueca a nivel del tendn del cubital anterior por dentro de la arteria cubital (3 ml al 1%) o en el codo a nivel del surco epitrcleoolecraniano (3-5 ml al 1%). Nervio radial : en el codo a 1 cm por fuera del borde externo del tendn del bceps (5 ml al 1%) o en la mueca a la par de la arteria radial (pulso). Nervio poplteo : en el ngulo superior del hueco poplteo (10 ml al 2%). Plexo braquial : en regin Supraclavicular

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(10 ml al 2%). Peridural o raqudea : a nivel de la columna lumbar para producir anestesia desde el nivel umbilical hacia abajo.

Anestesia General. No difiere de la utilizada para todo tipo de ciruga, teniendo la caracterstica que otorga hipnosis, analgesia y relajacin muscular. Se usa para grandes traumatizados, nios, o cuando las heridas, aunque superficiales y simples, son mltiples y abarcan sectores diferentes de la economa. C LAVADO DE LA HERIDA Acto importantsimo tiene como objetivo la eliminacin mecnica de materiales extraos, cogulos y grmenes. Se la ejecuta con solucin fisiolgica preferentemente tibia, aunque hay prueba que el agua estril hervida y an el agua del cao son suficiente. Puede ayudarse con los dedos enguantados, torunda de gasa o cepillo de cerdas finas y blandas, pero lo importante es el efecto mecnico de arrastre por lo que debe usarse un chorro fino y a presin. D DESBRIDAMIENTO Es ampliar la herida para poder ver el fondo, sus prolongaciones y poder tratar con comodidad, las lesiones asociadas. La realizamos con el bistur. E ESCISIN Es la eliminacin de los tejidos desvitalizados y contaminados, buscando la supresin de focos potenciales de infeccin y absorcin de toxinas, facilitando la coalescencia de los bordes de la herida, disminuyendo el proceso inflamatorio necesario para la cicatrizacin. La efectuamos con bistur o tijera. A continuacin se realiza si es procedente la hemostasia mediante pinzado y ligadura de los vasos o usando el electrocauterio.

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F CIERRE DE LA HERIDA Es el procedimiento por el cual se aproximan los bordes de la herida sin tensin para facilitar y acortar el proceso de cicatrizacin, pudiendo distinguir tres tipos: a. De primera intencin b. De segunda intencin c. De tercera intencin

MATERIALES PARA SUTURA

Las suturas quirrgicas son productos que se fabrican con hebras de materiales sintticos absorbibles y no absorbibles, cintas purificadas de intestinos de animal, filamentos de seda, textiles, acero, etc., Inertes, no antignicos, apirognicos y atxicos.39 HILO Se clasifican en: Los no absorbibles deben ser retirados y se utilizan para el cierre superficial de la herida (sutura superficial). II. Los absorbibles no necesitan ser retirados y se emplean en el dermis o subcutneo para aproximar los bordes de la herida y disminuir la tensin (sutura subcutnea o hipodrmica). Por otra parte, pueden ser monofilamento, como el nylon, los cuales ofrecen menor resistencia al paso por el tejido, y menor probabilidad de infecciones; o multifilamento (torcido o trenzado mltiple) como la seda, poseen mayor fuerza y flexibilidad, ms fciles de anudar, pueden estar recubiertos (tefln) para un paso ms suave por los tejidos, pero tambin pueden albergar bacterias entre los filamentos. 4,6 Calibre o dimetro del hilo En Ciruga Dermatolgica se emplean generalmente de 2/0 a 6/0 segn la localizacin de la herida hasta 20/0 que es usado en oftalmologa, como se indica en la siguiente tabla: I. 25

Tiempo recomendable para la retirada de los puntos segn la localizacin .

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Fuerza de tensin. Clasificacin de las suturas de mayor a menor fuerza de tensin en sentido descendente. Absorbible No Absorbible Acero Ac. Poligliclico Polister Poliglactin 910 Nylon (monofilamento) Polidaxona Nylon (multifilamento) Poliglecaprona Polipropileno Catgut Seda NO ABSORBIBLES
*

Seda: Seda; Mersilk, SurgicalSilk, Silkam, Linatrix, Perma Hand, Sofsilk, Silk, Dysilk. Fibra natural trenzada/torsionada. La seda es el estndar de comparacin en lo que refiere a las cualidades de manejabilidad. Pros: presenta bordes de corte blandos, fcil de usar. Es una sutura barata y fcil de conseguir y usar aunque algunos la empiecen a considerar arcaica. Algunas marcas vienen recubiertas de ceras silicona para disminuir el efecto cizalla al pasar por tejidos delicados. Sus inconvenientes son la escasa fuerza de tensin, la poca elasticidad, la reaccin celular inflamatoria y la infeccin bacteriana por lo que se recomienda aplicar antispticos antes de usarlo sobre la piel y retirarla lo ms pronto posible.

* Lino: Lino Sutura de lino natural consistente en fibras de lino torsionadas, recubiertas de silicona y solucin de polivinilo. Usada ampliamente hasta la dcada de 1990 an se usa en ciruga digestiva y vascular. * Algodn: Algodn Tambin escasamente empleado. * Nylon: Nylon; Ethilon; Dafilon; Supramid; Peterlon; Nurolon; Nylene; Nylon; Dermalon . Es una poliamida sinttica con bajo coeficiente de friccin, gran fuerza de tensin y plasticidad y reaccin inflamatoria mnima. Esto evita dejar marcas de sutura pero favorece que corte los bordes de la herida. Otros inconvenientes son la rigidez, que dificulta su manejo y la poca seguridad de los nudos. Puede absorberse en 2 aos. * Polipropileno: Polipropileno; Prolene, Surgilon, Surgipro, Monosof, Propilo Premilene, Pronota, 27

Sutura sinttica monofilamento de caractersticas parecidas al nylon. Se emplea mucho, sobre todo en suturas intradrmicas continuas por su bajo coeficiente de friccin, que facilita su retirada una vez pasada 2 3 semanas, as como por la mnima reaccin inflamatoria de los tejidos. No se ha demostrado su absorcin con el paso de los aos. * Polister: Polister; Ethibond Excel; Miralene, Dagrofil, Synthofil, Premiaron, Ticron, Surgidac, Mersilene, Dyloc, Terylene. No se emplean mucho porque tienen tendencia a romperse con facilidad por la zona de presin del portaagujas al hacer el nudo. Adems algunos son multifilamento trenzado con bastante capilaridad. * Polibutilster: Novafil, Vascufil. Es un monofilamento similar al polipropileno pero con mayor elasticidad, lo que reduce el riesgo de dejar marcas de sutura y de cortar los bordes de la herida. * Politetrafluoroetileno expandido (PTFEe): Gore-Tex. Monofilamento con mnima reaccin tisular.

* Polivinildifluoroetileno (PVDF): Trofilene

Monofilamento ABSORBIBLES * Catgut : Actualmente est prohibido su uso por estar compuesto de colgeno animal en un 95%. * cido poligliclico: Poligliclico, Dexon S, Dexon II, Panacryl, Safilgreen, Safilviolet, Safil Quick, Peterglyd, Serafit S, S sa 90, Ssa 40 rapid. Est compuesto por polmeros de cido gliclico y lctico que se degradan por hidrlisis qumica lo que causa mnima reaccin tisular. Tiene gran fuerza de tensin y seguridad del nudo. Es multifilamento trenzado que puede ser recubierto. Su reabsorcin es completa a los 120 das. A las 2 semanas de colocarse mantiene el 55% de su fuerza de tensin y a las 3 semanas el 20%. Como inconveniente destacar su escasa elasticidad que pueden cortar los bordes de la herida. * Poliglicano: Vicryl, Vicryl Rapide, Vicryl Plus, Monosyn Est tambin compuesto por polmeros de cido giclico y lctico. Tiene gran fuerza de tensin y seguridad del nudo pero, al igual que con el anterior, puede cortar los bordes de la herida. Se absorbe en 90 das. A las 2 semanas mantiene un 65% de la fuerza de tensin y a las 3 semanas el 40%.Hay una variante de reabsorcin rpida que induce menos reaccin tisular.

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* Polidioxano: Polidioxanoxa, PDS II, MonoPlus, Serasynth, Ssa 180 monof Es un polmero de la polidioxanona que se degrada por hidrlisis no enzimtica. Se presenta como un monofilamento que tarda ms en absorberse que los anteriores, por lo que es til en heridas con gran tensin y heridas infectadas. Su absorcin es completa a los 180 das y mantiene el 75% de la fuerza de tensin a las 2 semanas y el 25% a las 6 semanas. Es ms flexible y corta menos los bordes de la herida. * Poligliconato: Maxon Monofilamento que se absorbe por hidrlisis. Combina la gran fuerza de tensin del polidioxano con una menor rigidez, lo que facilita su manejo. Absorcin completa a los 180 das y mantiene el 50% de la fuerza de tensin a las 2 semanas.

* Poliglecaprona: Monocryl Es un monofilamento que se usa en suturas intradrmicas e hipodrmicas. Induce menos cicatrices hipertrficas que el poliglicano de absorcin rpida. Menor fuerza de tensin ya que a la semana pierde el 50% y a las 2 semanas solo mantiene el 25% de la fuerza de tensin del primer da. * Poliglitona: Caprosyn * Polister: Polysorb, Biosyn LNEAS DE LANGERS Las lneas de distribucin de tensin en la piel. Es importante que siempre que se pueda colocar los puntos en perpendicular a estas lneas, de forma que la cicatriz soporte la menor tensin posible (y as lo mas esttica posible). AGUJAS Con respecto a las agujas destacar que su eleccin puede ser tan importante como la del hilo de sutura. Hasta la dcada de los 90 aproximadamente las agujas y los hilos se suministraban de forma separada; las agujas en las denominadas mantas de agujas y el hilo en carretes. La sutura era enhebrada montada en el extremo mandrin de las agujas para su uso; an actualmente se usan las denominadas agujas Viudas en las cuales el hilo es encajado en el mandrin transversalmente. Este tipo de montaje se conoce como montaje traumtico pues la aguja y el hilo enganchado en ella causan desgarro en el tejido al atravesarlo por el punto ms ancho. Por el contrario la mayora de las suturas actualmente utilizadas vienen directamente encajadas en el extremo mandrin de la aguja en el conocido como montaje atraumtico. Aunque son numerosas las formas posibles de agujas las podemos clasificar bsicamente en: a. Rectilneas: aquellas agujas que se usan principalmente a la mano cuyo componente principal es recto, l as agujas rectas y las lanceoladas lancetas. b. Curvas ; agujas cuya forma representa una seccin de una circunferencia denominndose segn el arco comprendido por 29

la aguja respecto a toda la circunferencia pudiendo ser circunferencia, 3/8 de circunferencia u otras proporciones. c. Especiales ; agujas con formas ms especficas con un uso concreto como es el caso de la aguja anzuelo.

La aguja tiene 3 secciones. La punta es la porcin ms aguda y se utiliza penetrar el tejido fino. El cuerpo representa la porcin media de de la aguja. Estampe es la porcin ms gruesa de la aguja y la porcin a la cual se une el material de la sutura. En ciruga cutnea, 2 tipos principales de agujas se utilizan: la de corte y corte reverso. Ambas agujas tienen un cuerpo triangular. Una aguja de corte tiene un borde agudo en la curva interna de la aguja que se establece para cortar el borde. Una aguja de corte reverso tiene un borde agudo en la curva externa de la aguja que se dirige lejos del borde de la herida, que reduce el riesgo de que la sutura tire a travs del tejido fino. Por esta razn, la aguja reversa del corte se utiliza ms a menudo que la ag uja del corte en ciruga cutnea. En Dermatologa se emplean fundamentalmente las agujas curvas que pueden ser cilndricas o triangulares. Las agujas cilndricas se usan para tejidos blandos y fascia pero no para la piel por qu no la atraviesan con facilidad. Las agujas triangulares son las de eleccin y en Ciruga Dermatolgica se emplean sobre todo las de corte reverso que tienen dos aristas cortantes a los lados y la tercera arista en la convexidad. El tamao de la aguja se mide fundamentalmente por la longitud de la misma y por la porcin de arco de circunferencia que describen. Las ms empleadas son la TB-9 (porcin de arco de 3/8 y longitud de 12 mm) y TB-15 (arco de 3/8 y 19 mm). Las de tamao superior a 24 mm son las ms recomendables para zonas de piel gruesa como la espalda. Por otro lado, las agujas con menor arco, como las 1/2 de crculo se emplean en heridas profundas, y las de 5/8 en cavidad nasal y oral donde no son posibles grandes movimientos del portaagujas. Preparacin del Campo Quirrgico

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Antes de cualquier actuacin sobre una disrupcin de la continuidad de la piel, hay que preparar el campo quirrgico. Primero limpieza de la zona a anestesiar, luego la anestesia.

Limpiar con desinfectante la zona quirrgica mientras nos preparamos para la sutura (lavado de manos y guantes estriles), colocar los paos para aislar la zona. As evitaremos en lo posible la infeccin operatoria y el resultado ser ms satisfactorio. TCNICAS DE SUTURA

NUDO SIMPLE DE CIRUJANO Para evitar pincharse de manera accidental mantener la aguja separada del campo de accin mientras se realiza el nudo, puede controlarse con el mosquito. Es el nudo ms frecuentemente utilizado en A.P. Tcnica: Para realizar el nudo se enrolla el extremo largo de la sutura (unido a la aguja) alrededor del portaagujas con dos vueltas (doble lazada sobre porta, con hilo proximal). Con la punta de la porta se sujeta el cabo suelto, y se estiran los extremos para tensar el nudo. Se repite la operacin en el sentido contrario, para fijar el nudo. Se estiran ambos cabos para cortar el hilo y dejar dos extremos cortos.

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SUTURA DISCONTINUA Indicaciones: laceraciones, para reaproximacin de bordes y en zonas de tensin, supraarticulares. Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. Material necesario: Anestsico.

Suero fisiolgico. Paos aspticos, guantes, desinfectante. Material de ciruga: Tijeras de punta recta. Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de piel, la herida, etc. Portaagujas. Mosquito. Pinzas (con o sin dientes). 32

Tcnica: Aproximacin de los bordes de la laceracin, mediante la colocacin de puntos simples anudados por separado. Con las pinzas se eleva uno de los bordes de la herida, mientras que con el portaagujas se introduce la aguja a 1cm desde el exterior hacia el interior (de dermis a hipodermis). Debe deslizarse el hilo de sutura hasta dejar un cabo corto. En el otro borde se realiza la misma operacin para pasar el hilo desde el interior al exterior. De este modo tenemos atravesada toda la incisin, con un cabo corto a un lado y uno largo (el cabo de la aguja) al otro lado . Se realiza un nudo de cirujano simple. En una laceracin, el primer punto de sutura debe ser colocado en la mitad de la longitud total, y los siguientes puntos en la mitad de cada mitad sucesiva. As los puntos quedan colocados de forma simtrica. SUTURA CONTINUA Indicaciones: Heridas largas, rectilneas, en zonas que no estn sometidas a tensin, zonas donde la esttica es primordial (la forma continua intradrmica). Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. Material necesario: Anestsico. Suero fisiolgico. Paos aspticos, guantes, desinfectante.

 Material de ciruga: Tijeras de punta recta. Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de piel, la herida, etc. Portaagujas. Mosquito. Pinzas (con o sin dientes). 33

Tcnica: Se realiza un primer punto de sutura, pero sin recortar los cabos, de modo que se contina introduciendo el hilo de forma constante a lo largo de toda la incisin. Usar las pinzas para separar el tejido. Cruzar de forma subcutnea formando un ngulo de 45 con el eje de la herida, y salir por la dermis del lado opuesto (en la forma intradrmica, tanto la entrada como la salida se hacen por la hipodermis) manteniendo estos ngulos, la visin del recorrido hace que parezca perpendicular en la zona superficial mientras que es inclinado en la parte profunda. Volver a introducir el hilo por la zona enfrentada al punto de salida anterior, y de nuevo 45 subcutnea, atravesando toda la herida. Para terminar, cortar el cabo unido a la aguja de forma que sobresalga un poco para fijarlo a la piel con un esparadrapo quirrgico, o realizando un nudo sobre el propio cabo. 5 PUNTO DE COLCHONERO Indicaciones: Piel laxa, donde los bordes tienden a invaginar. De este modo se dispersa la tensin de los mismos; zonas de mucha tensin; la subvariante vertical permite, en la misma operacin, suturar varios planos de la herida con el mismo material; la variante horizontal, est indicada en pieles gruesas, sometidas a tensin, como palmas o plantas. Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. Material necesario: Anestsico. Suero fisiolgico.

 Paos aspticos, guantes, desinfectante. Material de ciruga: Tijeras de punta recta. Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de piel, la herida, etc. Portaagujas. Mosquito. Pinzas (con o sin dientes).

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Tcnica: Vertical: Se pasa la aguja por la herida, de un extremo al otro a unos 0,5 cm del borde. A otros 0,5 cm del punto de salida, se vuelve a introducir la aguja para pasar de nuevo a travs de toda la herida hasta el punto origen, pero de forma ms profunda, saliendo a unos 0,5 cm del primero. Se mantiene la misma direccin en los cuatro puntos. Se anuda el hilo, con ambos cabos saliendo del mismo lado, con el nudo habitual. Horizontal: De igual modo, se pasa la aguja de un extremo al otro, pero se aproxima trasladando el punto a 0,5 cm al lateral del origen, quedando en la misma lnea paralela a la herida. Se reintroduce a la misma profundidad.

SUTURA INTRADRMICA

Indicaciones: heridas profundas donde tanto la dermis como la hipodermis deben ser unidas, aproxima los mrgenes reduciendo la tensin en la herida, evita los espacios muertos donde se pueden formar hematomas, seromas. Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. No se debe usar para heridas sometidas a tensin, ya que se producira isquemia de los mrgenes y una antiesttica cicatriz. Material necesario: Anestsico. Suero fisiolgico. Paos aspticos, guantes, desinfectante. Material de ciruga: Tijeras de punta recta Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de piel, la herida, etc. Para este punto se debe usar material reabsorbible. Portaagujas. Mosquito. Pinzas (con o sin dientes). 35

Tcnica: Se trata de unir la hipodermis, sin sobresalir a dermis. Desde la profundidad de la herida, se introduce la aguja para que salga por la hipodermis, debajo de la superficie cutnea. Se reintroduce por el otro lado, en esta ocasin desde arriba hacia abajo. Es importante sealar que el ngulo de entrada y la direccin (desde abajo hacia arriba) es distinto que en los otros puntos, ya que lo que nos interesa es que los cabos queden ms profundos que el paso de sutura. As, cuando se forme el nudo, ser ms profundo, quedara enterrado y mantendr ms firme la sutura. Es obligado que la dermis quede intacta.

Describe cualquier hilo de material utilizado para ligar los vasos sanguneos o aproximar (coser) los tejidos. El propsito de una sutura es sostener en aposicin (juntos) los bordes de una herida hasta que el proceso natural de

cicatrizacin est suficientemente bien establecido para hacer que el soporte de la sutura sea innecesario y redundante. 1.-Clasificacion: A) Segn El Origen: * Naturales: + Origen Animal: -Catgut. -Seda. -Crin De Florencia. + Origen Vegetal: -Lino. -Algodn. + Origen Mineral: -Acero. -Plata. * Sintticas: -Poliamidas. -Polisteres. -Polidioxanona. -cido Poligliclico. -Poliglactin 910. -Polipropileno. -Polietileno B) Segn Tiempo De Permanencia En El Tejido: * Reabsorbible**: -Catgut. -cido Poligliclico (Dexn). -Poliglactin 910 (Vicryl). -Polidioxanona. * No Reabsorbible**: -Poliamidas. -Polisteres. -Algodn. -Lino. -Seda. -Acero Y Plata. -Polipropileno. -Polietileno * Reabsorbible: Aquella Sutura Que Desaparece Gradualmente En El Organismo Por Absorcin Biolgica (Accin Enzimtica) O Por Hidrlisis. * Tiempos De Absorcin:

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-Catgut: 7 Das. -Catgut Crmico: 12 A 20 Das. -cido Poligliclico: 90 A 120 Das. -Poliglactin 910: 70 Das. -Polidioxanona: 180 Das. ** No Reabsorbible: Aquella Sutura Que El Organismo No Hace Desaparecer Debido A Su Estructura Qumica, Quedando La Sutura En l Permanentemente. En Ocasiones Pueden Ser Expulsados Segmentos O Trozos Del Hilo Que Han Sido Rechazados Por El Tejido. C) Segn El Acabado Industrial: * Monofilares: -Polipropileno. -Poliamidas. -Metlicas. -Polidioxanona. * Multifilares: + Torcidos: -Catgut. -Lino. -Acero. + Trenzados: -Seda. -Polisteres. + Recubiertos: -Poliglactin 910. -cidoPoligliclico. D) Segn Su Estructura: * Traumticas: Aquellas Suturas En Las Que El Hilo No Lleva Incorporada La Aguja Y Hay Que Aadrsela En El Momento De La Sutura. * Atraumticas: Aquellas Suturas Que Si Tienen Incorporada La Aguja TCNICA DE SUTURA El aspecto final de una cicatriz depende de un gran nmero de factores como el empleo de una tcnica atraumtica, la situacin de la cicatriz en la misma direccin de los pliegues cutneos, la edad del paciente y la existencia de infeccin o alteraciones de la biologa cutnea. Durante el cierre de una herida es crtico mantener un campo estril y una tcnica asptica meticulosa con el fin de disminuir el riesgo de infeccin de la herida. Otras complicaciones del cierre de las heridas son las cicatrices hipertrficas, las cicatrices amplias, la dehiscencia (separacin de los bordes) de la herida, la necrosis (muerte de las clulas) de la piel, el seroma (acumulacin de linfa en la herida) o el hematoma (acumulacin de sangre) de la herida. TCNICA ATRAUMTICA Los tejidos deben ser manejados con suavidad, minimizar la exposicin al aire para evitar deshidratacin y el trauma, evitar la tensin excesiva que puede conducir a necrosis y controlar la hemorragia o la acumulacin de lquidos orgnicos que sirvan de medio de cultivo. Las clulas necrticas tambin pueden servir de medio de cultivo a los grmenes. El simple efecto de

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compresin de una pinza de diseccin, especialmente la pinza sin garra, traumatiza tanto las clulas como los vasos sanguneos y el resultado es la prdida de materia protoplasmtica, sangre y linfa en los espacios intersticiales. Las clulas destruidas o lesionadas forman el lecho sobre el cual se multiplicarn los microorganismos para desencadenar una sepsis y destruir ms tejido. Por ello, es imperativo desbridar el tejido desvitalizado en su totalidad y manejar los tejidos con sumo cuidado y suavidad. En lo posible, la cicatriz final debe coincidir con los pliegues cutneos vecinos, tambin llamados lneas de Langer, de fuerza, o de relajacin de la tensin cutnea con la finalidad de que sean menos visibles (resultado ms esttico). Por ltimo, debe dejarse la menor cantidad de material extrao en la herida, entonces debemos usar una sutura con el menor calibre posible y cortar los cabos de sutura lo ms cerca posible del nudo de acuerdo con la memoria de la sutura y si esta es absorbible o no, o si se retirar luego o no. As, suturas de seda en piel, la cual no es absorbible y se puede retirar posteriormente, pueden cortarse cabos largos; pero suturas de seda en tejidos profundos que no podrn ser retirados posteriormente y que no se absorbe generando reaccin tisular, debe cortarse lo ms cerca posible del nudo. Los tejidos deben cerrarse con suficiente tensin para aproximar los bordes y eliminar espacios muertos, pero lo suficientemente flojos para prevenir la estrangulacin del tejido con la consecuente isquemia y necrosis. CALIBRE Denota el dimetro del material de sutura. Se mide numricamente y esta numeracin ha sido definida por la United States Pharmacopeia (U.S.P)

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LA SUTURA IDEAL Debe tener la mayor fuerza de tensin compatible con las limitaciones del calibre. Debe ser fcil de manejar y requerir un mnimo de fuerza para introducirla en el tejido. Debe estar asegurada en el empaque que se presenta para su uso estril y en excelente estado. La integridad y fuerza de la hebra debe permanecer intacta hasta llegar a las manos del cirujano. Debe ser adecuado para todos los propsitos.

Debe ser no electroltico, no capilar, no ferromagntico, no alergnico y no carcinognico. Debe causar mnima reaccin tisular y sin propensin al crecimiento bacteriano. Debe ser capaz de resistir cuando se anuda sin deshilacharse o cortarse (flexibilidad). Debe ser resistente al encogimiento de los tejidos. Debe ser absorbible y con mnima reaccin tisular despus de cumplir su propsito. Debe tener un comportamiento predecible. Debe tener un calibre uniforme y no deshilacharse al hacer los nudos

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AGUJAS Las agujas quirrgicas poseen tres partes estructurales: el ojo, el cuerpo y la punta. Estas partes han sido diseadas de diferentes formas, con diferentes combinaciones para diferentes propsitos. Cada variacin tiene ventajas y desventajas.

Las agujas se clasifican dependiendo de su forma y de su punta geomtrica. Segn su forma pueden ser rectas, medio curvas, de crculo, 3/8 de crculo, crculo, 5/8 de crculo y curva compuesta.

Segn la forma de su punta pueden clasificarse en ahusadas, redondas o romas, cortantes y tapercut.

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http://blog.utp.edu.co/cirugia/files/2011/07/Materiales-de-Sutura.pdf COMPLICACIONES DE LA SUTURA Las complicaciones derivadas de la sutura independientemente del punto que decidamos usar. son parecidas

Hemorragia intra-postoperatoria : Para evitarla debe usarse un vasoconstrictor siempre que sea posible, o isquemia digital. Se pueden usar la ligadura de vasos, el bistur de coagulacin, etc. si fuese necesario. Hematoma-seroma: Por una deficiente aproximacin de tejidos dejando espacios muertos bajo la capa superficial. Van a distorsionar la herida, y pueden llegar a infectarse. Debe evitarse aproximando

correctamente el tejido en toda su profundidad. Es especialmente importante considerar cuando se debe usar una sutura intradrmica, que evita dejar huecos. Infeccin: Tanto del tejido, como de los bordes, puede llegar a evitar la cicatrizacin correcta. Se debe evitar prestando atencin a la asepsia antes de proceder con la sutura. Dehiscencia : Por una incorrecta aproximacin de bordes, por la retirada precoz de los puntos o por el uso de un material inadecuado (sutura demasiado fina, etc.). Puede llegar a requerir una intervencin quirrgica. Granuloma: Producido por reaccin del individuo con el material de sutura. Debe retirarse este, y tratar de limpiar y volver a cerrar la herida. Necrosis: Por excesiva tensin de los puntos, que dificultan la circulacin. El proceso de reepitelizacin requiere un a decuado aporte vascular. Es necesario desbridar, tratar como una herida sucia, y vigilar por si se agrava: infeccin necrotizante, necrosis de tejidos profundos, etc. Hiperpigmentacin: Se debe tratar de evitar recomendando al paciente que proteja la cicatriz del sol durante al menos un ao. El uso de protectores solares, har que la nueva piel tenga una pigmentacin no excesiva. Cicatriz hipertrfica: Prominente, pero que respeta los lmites de la cicatriz. Suele ser necesaria la derivacin para ciruga. Cicatriz queloidea: No respeta lmites. Como tratamiento paliativo estn las infiltraciones con corticoides, parches de presin, etc. La piel de los varones negros, es muy propensa a este tipo de cicatriz. Errores Ms Frecuentes a) b) c) d) Incorrecta asepsia durante el proceso. Pinchazos accidentales por no mantener controlada la aguja. Criterios de derivacin al especialista Cuando exista necrosis importante, con afectacin de planos profundos, como miositis, osteomielitis, etc. e) Cuando la herida est situada en una zona de riesgo, como es el surco retroauricular, el ngulo submandibular, prximo a arterias importantes, etc.

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Retiro de Puntos El tiempo para la retirada de los puntos depende del lugar donde est la herida, del tipo de hilo/material empleado, Cuero cabelludo: grapas. 8-10 das. Cuello-cara: hilo fino de 4:0 - 4-6 das. Tronco, extremidades: hilo de 3:0 a 4:0 - 8-10 das. Se usa para retirar puntos una pinza y una hoja de bistur o tijeras; se quietan los puntos unos y tres, siguiendo numeracin por nones comprobando que no haya aperturas, en caso de no haberla, que continua con los nones y se prosigue con los pares. Se remiend a cortar el nudo, lo ms cerca de la piel con el fin de no contaminar al retirar el hilo. Para retirar las grapas existe un dispositivo especial, el quitagrapas, que ejerce presin sobre el punto medio de la grapa y as los extremos salen con facilidad. Debe recomendarse al paciente que mantenga seca y limpia la herida, y protegida del sol durante los prximos 6 -12 meses. TIPOS DE CIERRE

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Cierre de Primera Intencin

Es el afrontamiento de los bordes de la herida cuando son regulares y la herida no est contaminada. El afrontamiento debe ser inmediato y con sutura, obteniendo as la cicatriz de mejor calidad y de ms rpida formacin pues alcanza la fase inflamatoria a l da, epitelizacin al 2-5 da, proliferacin del 6-21 da y la fibroplasia del da 22 hasta meses. Podemos encontrarla en Heridas limpias y algunas limpias contaminadas, sobre todo cuando se encuentran en zonas de la piel en que se busca evitar dejar cicatriz como la cara, donde cerraremos la herida por primera intencin. (2) (3) Cierre Primario Diferido Tiene el mismo procedimiento que el cierre primario, excepto por que la sutura se realiza al 4 da, en el que an hay produccin de puentes de fibrina. Se realiza cuando existe la sospecha de una probable infeccin.

Podemos encontrarlas en Heridas limpias contaminadas y algunas contaminadas a criterio del mdico las que podremos cerrar por un cierre primario diferido.(3) Cierre por Segunda Intencin Las podemos encontrar cuando no se realiza sutura o la perdida de tejido y clulas es muy extensa; la herida es cubierta por tejido de granulacin, y slo cuando el tejido de granulacin haya alcanzado los bordes de la herida es cuando se buscara la epiteli zacin ya sea por TAI, epitelizacin retardada o sutura (1) . La reaccin inflamatoria es ms intensa y al final se genera una importante cicatriz con adelgazamiento de la epidermis. (2) (3) La secuencia de las etapas de la cicatrizacin es diferente en est e tipo se cierre, siendo la siguiente la secuencia:

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Inflamacin: Presente en la superficie y la profundidad de la herida. Reepitelizacin. Semejante a la fase de cicatrizacin. Granulacin : La que se realiza de la profundidad de la herida hacia la superficie. Contraccin de la herida. La cual se lleva a la par con la de granulacin. Adems tambin se pude ver en esta etapa la remodelacin. Fase de Maduracin o contraccin. Toda herida se contrae, tirando del tejido contiguo normal hacia la zona de la herida para disminuir al mximo el rea de cicatriz desorganizada que permanecer. Esta contraccin es realizada por los fibroblastos que se diferenciaron en miofibroblastos, adquiriendo capacidades contrctiles muy similares a las del msculo liso por actina y miosina. Estos miofibroblastos se contraen y a la vez depositan nueva MEC que fijar la nueva cicatriz contrada. Tambin se atribuye una participacin importante a las metaloproteasas en la contraccin de la cicatriz. Fase de Remodelacin En esta fase se busca crear un equilibrio en la MEC depositada, as como eliminar otras molculas y estructuras producidas en exceso durante la cicatrizacin. Esta empieza a las tres semanas de producida la herida y se puede prolongar hasta meses, es producida por: 1. Aumento en las uniones de colgenas, lo que da fuerza tnsil.

2. Accin de metaloproteasas; gelatinasas, estromelisinas, metaloproteasas unidas a membrana y colagenasas, las que rompen los excesos de colgeno, proteoglucanos y laminina. Con la reduccin de proteoglucanos disminuye tambin el agua secuestrada en la matriz. 3. Regresin vascular capilar, con lo que la cicatriz se torna plida y avascular.

TEJIDO DE GRANULACIN Durante el cierre por segunda intencin es importante distinguir entre un tejido de granulacin viable y uno no viable tambin

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Tejido de granulacin viable: Sangre rojo brillante y abundante, es doloroso, generalmente presenta exudado por una angiognesis en proceso y su color es rosado. Tejido de granulacin no viable : Sangre oscura y escasa, no doloroso y un color negro a amarillento. Este tejido debe ser revitalizado mediante una escarificacin; punzar abundantemente el tejido con una aguja estril hasta hacerlo sangrar, posteriormente cubrir con gasa seca y observar a los 2 das, aplicar cicatrizante sobre la herida con cada revisin, si no se ha revitalizado repetir el proceso, y se fallar continuamente proceder con carretaje del tejido. Las heridas contaminadas generalmente son las que se cierran por segunda intencin. Cierre por Tercera Intencin Tambin llamada cierre primario diferido, la cicatrizacin por tercera intencin ocurre cuando dos superficies de tejido de granulacin son aproximadas. Este es un mtodo seguro de reparacin de las heridas contaminadas, as como de las heridas sucias e infectadas y traumatizadas, con prdida extensa de tejido y riesgo elevado de infeccin. Este mtodo se ha utilizado extensamente en el campo militar y ha probado que tiene xito despus de un trauma excesivo relacionado con accidentes automovilsticos, incidentes con armas de fuego, o heridas profundas y penetrantes con cuchillos. El cirujano habitualmente trata estas lesiones mediante debridacin de los tejidos no viables y las deja abiertas. La herida abierta en cicatrizacin recupera gradualmente la suficiente resistencia a la infeccin que le permite un cierre no complicado. Generalmente esto se lleva a cabo cuatro a seis das despus de la lesin. Este proceso se caracteriza por el desarrollo de yemas capilares y tejido de granulacin. Cuando se lleva a cabo el cierre, los bordes de la piel y el tejido subyacente deben aproximarse y asegurarse con precisin.3

ABSCESOS Concepto Un absceso es una acumulacin de pus, producida en general por una infeccin bacteriana o parasitaria. Puede formarse en distintas regiones del organismo (cerebro, huesos, piel, pulmn, msculos). Los abscesos aparecen cuando se infecta un rea de tejido y el cuerpo es capaz de "aislar" la infeccin y evitar que se extienda. Los glbulos blancos, que son la defensa del organismo contra algunos tipos de infeccin, migran a travs de las paredes de los vasos sanguneos al rea de la infeccin y se acumulan dentro del tejido daado. Durante este proceso, se forma el "pus", que es una acumulacin de lquidos, glbulos blancos vivos y muertos, tejido muerto y bacterias o cualquier otro material o invasor extrao. Sntomas El lugar donde se localiza un absceso y el hecho de que interfiera o no con el funcionamiento de un rgano o un nervio determina sus sntomas. Los abscesos en la piel son fcilmente visibles, mientras que los abscesos que se forman en otras reas del cuerpo pueden no ser tan obvios, pero pueden causar mucho dao si comprometen rganos vitales, as un absceso formado en lo ms profundo del cuerpo crece considerablemente antes de provocar sntomas. Los sntomas caractersticos son: formacin de pus y enrojecimiento, hinchazn y dolor de los tejidos limtrofes cuando el absceso distiende la regin y trata de salir el pus a travs de la piel, sensibilidad, calor, enrojecimiento y posiblemente fiebre. Diagnstico En los abscesos profundos los anlisis de sangre suelen revelar un nmero anormalmente alto de glbulos blancos. Las radiografas, la ecografa, la tomografa computadorizada (TC) o la resonancia magntica (RM) son pruebas que pueden determinar su tamao y posicin. Debido a que los abscesos y los tumores suelen causar los mismos sntomas y producen imgenes similares, para llegar a un diagn stico definitivo suele ser necesaria una muestra de pus o bien la extirpacin del absceso quirrgicamente para examinarlo al microscopio.

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ABSCESO MAMARIO Anatoma De Glndulas Mamarias Las glndulas mamarias adultas estn situadas en la pared anterior del trax y se extienden verticalmente desde la segunda a la sexta costilla inclusive y horizontalmente, desde el esternn (paraesternal) a la lnea axilar media. La mama humana se desarrolla como un rgano derivado de la dermis, que se aloja en el tejido subcutneo de manera semejante a las glndulas sudorparas; yace sobre el msculo pectoral y una delgada capa de tejido areolar laxo, el espacio retromamario, que contiene linfticos y vasos sanguneos pequeos. La mama madura est constituida por tres tipos principales de tejidos: epitelio glandular, estroma fibroso y estructuras de sostn y grasa. Compuesta por 15 a 20 lbulos de tejido glandular tbulo -alveolar que aparecen separados por bandas fibrosas de tejido conectivo, en forma radiada, que alcanzan la dermis formando los ligamentos suspensorios de Cooper. Cada lbulo mamario termina en un conducto excretor lactfero galactofrico. Antes de abrirse en el pez n, presenta una dilatacin llamada seno o ampolla galactofrica. La porcin central anterior de la mama est ocupada por una elevacin cilndrica llamada pezn, rodeada de un disco de piel altamente pigmentada conocido como la areola. Fibras musculares are olares, radiales y circunferenciales son las responsables de la ereccin del pezn. La areola contiene glndulas sebceas y accesorias de Morgagni que forman pequeas eminencias llamadas tubrculos de Montgomery. En el pezn existen numerosas terminaciones sensitivas libres as como corpsculos de Meissner y discos de Merkel. Irrigacin, Inervacin, Drenaje Venoso Y Linftico. El aporte arterial de la mama se establece por ramas perforantes de la mamaria interna; de las intercostales posteriores; y ramas de la arteria axilar, incluyendo torcica superior, torcica lateral o mamaria externa y ramas pectorales de la acromiotorcica. Las venas de la mama bsicamente siguen el mismo patrn que las arterias, describiendo un crculo venoso anastomtico alrededor de la base de los pezones conocido como el crculo venoso de Haller. Desde la periferia de la mama la sangre alcanza las venas mamaria interna, axilar y yugular interna. Tres grupos de venas parecen e ncargadas de conducir el drenaje de la pared torcica y de la mama, ramas

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perforantes de la mamaria interna, tributarias de la axilar; y perforantes de las intercostales posteriores. La inervacin sensitiva de la mama mayoritariamente procede de las ramas perforantes cutneas anterior y lateral del 2 al 6 nervios intercostales. Una pequea zona superior de la piel mamaria est inervada por ramos cutneos del plexo cervical superficial, ramos anterior o medial del nervio supraclavicular. Todos estos nervio s contienen fibras simpticas. Se admite la existencia de dos redes linfticas mamarias. El plexo superficial o papilar avalvular, que se enlaza mediante linfticos verticales con un vasto laberinto de linfticos subdrmicos valvulares. Ambos confluyen centralmente con el plexo subareolar en comunicacin con los linfticos galactofricos. Los linfticos verticales conectan con los plexos subcutneos profundos. La areola y el pezn drenan por linfticos areolares, de la misma manera que la glndula lo hace por plexos perilobulares, hacia el plexo de Sappey. Desde ah parten colectores internos y externos que contornean el borde libre del pectoral mayor y, despus de atravesar la aponeurosis axilar, alcanzan los ganglios axilares desde su base. Algunos colectores pueden drenar en los ganglios apicales, bien directamente o por la va interpectoral de Rotter. Los linfticos de las porciones interna y central de la mama acompaan a los vasos perforantes de los msculos intercostales y terminan, en la proximidad de la fascia endotorcica, en los ganglios paraesternales o de la cadena mamaria interna. Concepto De Absceso Mamario Los abscesos de mama son colecciones de pus, resultado de una infeccin mamaria. El origen de estos proceso es cualquier inflamacin mamaria, mastitis o galactoforitis, ya sea por retraso en el tratamiento, por tratamiento inadecuado o porque la formacin de un absceso est dentro de la historia natural del proceso. El absceso mamario es una entidad de ocurrencia comn en servicios hospitalarios de consulta externa y de urgencias, cuyo diagnstico diferencial ms comn es la mastitis, una celulitis ms generalizada. Su etiologa ha variado en los ltimos aos y despus de haber sido de gran prevalencia como absceso pigeno puerperal, hoy tiene ms la tendencia a presentarse como complicacin de la ectasia ductal. La progresin de un proceso inflamatorio puede originar celulitis difusa de la mama con abscesos subcutneos, subareolares, interlobulillares (periductales), retromamarios o unicntricos y multicntricos. 47

La ubicacin ms comn del absceso mamario es el tejido subareolar. Patogenia Las infecciones bacterianas causantes del absceso casi siempre se presentan mama en los dos primeros meses despus del parto, y la puerta de entrada es una excoriacin o grieta en el pezn. La enfermedad tambin es estacional, siendo ms comn en los meses calientes de verano. No se conoce la fisiopatologa exacta de este problema, sin embargo algunos sugieren que la causa es una formacin de tapones d e queratina en los orificios ductales, donde se unen las clulas escamosas con el epitelio cuboide, o ectasia ductal. Otros autores opinan que la causa probable es la ectasia de conductos subareolares y la obstruccin de conductos mayores que da lugar a la proliferacin de bacterias y al absceso siguiente. La destruccin adicional de los orificios de los conductillos normales da por resultado la formacin de fistulas y abscesos recurrentes crnicos. Los conductos y los acinos llenos de constituyen un perfecto medio de cultivo, con frecuencia progresa con rapidez acompandose de dolor muy intenso de leche de la mama fun cional y cuando la infeccin penetra, a inflamacin y supuracin, la glndula.

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El pecho que est lactando, como cualquier otro tejido infec tado, focaliza la infeccin mediante la formacin de una barrera de tejido de granulacin alrededor de ella. Esta se convierte en la cpsula del absceso, el cual se llena de pus. Hay una tumoracin intensamente dolorosa, con enrojecimiento, calor y edema d e la piel que lo recubre. En los casos desatendidos la tumoracin puede ser fluctuante, con decoloracin y necrosis de la piel. Puede haber fiebre o no haberla. Las infecciones estafiloccicas tienden a producir un rea localizada de inflamacin aguda que puede progresar hacia la formacin de uno o mltiples abscesos. Las infecciones estreptoccicas tienden a causar, igual que en todos los tejidos, una infeccin diseminada que acaba afectando a toda la mama. El tejido mamario afectado puede estar necrtico e infiltrado por neutrfilos. Si se desarrolla una mastitis periductal por infecciones secundarias, la principal caracterstica histolgica es la presencia de epitelio escamoso queratinizante que se extiende a una profundidad anormal de los orificios de los conductos del pezn. La queratina queda atrapada en el sistema ductal y produce dilatacin y, finalmente, rotura del conducto. Se produce una intensa respuesta inflamatoria granulomatosa y crnica frente a la queratina derramada en el tejido periductal.

El absceso de la mama suele ocurrir en el tejido mamario subareolar y puede ser recurrente y difcil de tratar. Los abscesos periareolares no relacionados con la lactancia generalmente son el resultado de infecciones bacterianas retrgradas. Agente Etiolgico La invasin bacteriana, causada casi siempre por bacterias comunes que se encuentran en la piel como Staphylococcus , y en algunos casos otros estreptococos, origina la formacin de un absceso. Es importante conocer las caractersticas clnicas para d eterminar que agente es el causante del absceso, el Staphylococcus: origina un aspecto acuoso son olor; Estreptococos: este al contrario el exudado es caracterstico por que produce un olor desagradable. Las bacterias se introducen a travs de una fisura o ruptura en la piel, generalmente en los pezones. La infeccin tiene lugar en el tejido parenquimatoso (graso) de la mama y ocasiona inflamacin, la cual comprime a su vez los conductos galactforos, provocando dolor e hinchazn en la mama afectada. Sin embargo igual que en la mastitis, otros microorganismos se han relacionado con los abscesos mamarios, como por ejemplo Proteus mirabilis. Adems en los abscesos mamarios recurrentes frecuentemente se obtienen cultivos anaerobios polimicrobianos, sobretodo de Peptostreptococcus spp. Y Bacteroides, sp. Las bacterias, que se encuentran normalmente en piel, pueden penetrar en la mama a travs de tres vas: A travs de los conductos que desembocan en el pezn, por la sangre o por el tejido linftico. La primera es la va ms comn de entrada de grmenes, especialmente en los casos en los que existe un estancamiento de las secreciones. La va sangunea es ms rara y ocurre en casos de infecciones generalizadas del organismo. En el caso de lesiones de la piel del pezn o de la areola la va de entrada es a travs del sistema linftico. Las infecciones de mama recurrente de abscesos. Clasificacin Absceso puerperal. Los abscesos se relacionan con frecuencia con la lactancia y o curren, de manera caracterstica, en el transcurso de las primeras semanas de iniciarla. El absceso puerperal haba sido la lesin purulenta mamaria ms frecuente, sin embargo, actualmente se ha detectado una mayor incidencia del absceso no puerperal. pueden ser crnicas, con formacin 49

Absceso no puerperal. La ectasia ductal y mastitis periductal puerperales. La inversin del pezn, una sido inculpada como factor etiolgico de se reconoce que s est asociado con el una frecuencia menor. son causa de abscesos no entidad que es congnita, ha los abscesos mamarios; hoy absceso recurrente, pero con

Cuadro Clnico Los sntomas ms comnmente asociados son los siguientes: Dolor de mama Protuberancia o abultamiento de la mama Hinchazn, eritema Prurito e hipertermia Secrecin del pezn que puede ser purulenta Cambios de sensibilidad en el pezn Fiebre 50

Diagnstico Diagnstico clnico. El diagnstico de absceso mamario se debe considerar en cualquier mujer con tumor mamario doloroso, en especial si se acompaa de inflamacin. La paciente acude por dolor intenso. En la exploracin se observa una mama enrojecida y edematosa. Se palpa una masa delimitada y algo irregular, dolorosa al tacto, as como ganglios axilares. La mama est caliente y la paciente puede presentar fiebre y alteracin al estado general, que analticamente se traduce por leucocitosis intensa con neutrofilia y bandemia, con aumento de la velocidad de sedimentacin globular. Un buen signo diagnstico del absceso es el retraimiento rpido de la paciente cuando el mdico intenta palpar la mama afectada. La mama adquiere un color rojo y el rea de absceso se torna indurada. Diagnstico radiolgico. Los abscesos mamarios se comportan mamogrficamente como masas redondeadas hiperdensas con respecto al parnquima mamario y de mrgenes pobremente definidos. Algunos recomiendan realizar una valoracin ultrasonogrfica del absceso mamario sospechoso, puesto que no todas las mujeres muestran una coleccin evidente de pus focal. Diagnstico ecogrfico.

En la mayora de los casos, los abscesos mamarios ecogrficamente se presentan como una coleccin anecognica o hipoecognica, de morfologa irregular y limites ms o menos precisos, que presentan refuerzo posterior, ms o menos evidente. Los ecos internos suelen presentar una distribucin irregular y son debidos a la presencia de pus y clulas descamadas. Tambin se observa un engrosamiento cutneo asociado. La tcnica de aspiracin para el diagnstico es la misma que se utiliza en caso de sospecha de absceso en otros sitios del cuerpo cercanos a la superficie. Manejo y Clasificacin del Absceso A menudo un absceso se cura sin tratamiento al romperse y vaciar su contenido. En ciertos casos, ste desaparece lentamente sin romperse mientras el organismo elimina la infeccin y absorbe los desechos. Un absceso puede ser perforado y drenado con el fin de aliviar el dolor y favorecer la curacin. Para drenar un absceso de gran tamao, el mdico debe romper sus paredes y liberar el pus. Tras el dr enaje, si son grandes dejan un amplio espacio muerto que se puede taponar temporalmente con una gasa. En ciertos casos, es necesario dejar drenajes artificiales durante un tiempo. Como los abscesos no reciben sangre, los antibiticos no suelen ser muy eficaces. Tras el drenaje, se pueden suministrar para evitar una recurrencia. Tambin se recurre a stos cuando un absceso extiende la infeccin hacia otras partes del organismo. El anlisis en el laboratorio del agente infectante presente en el pus ayuda a escoger el ms eficaz.

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MANEJO de Absceso de acuerdo al estadio: Absceso inmaduro35 - ENFRIAR el proceso: Antiinflamatorio, antibitico (contra gram), hielo 3 veces al da

Este absceso es de difcil diagnstico, aun no hay signos de la triada de inflamacin, el absceso no es desplazable por lo que se palpa solamente una masa del tamao de un chcharo. 35 El tratamiento sera bajo observacin mdica e inmovilizacin, y antibiticos I.M de acuerdo al germen que se sospeche (para G+ si hay rascado y para G - si no lo hay) analgsicos y enfriamiento de la zona de la siguiente manera: Colocar hielo en una bolsa de plstico y envolverlo con una toalla. Una vez envuelto se colocara en la zona durante 30 segundos y mximo 60 segundos, 10 veces al da. En caso que el paciente no cuente con el

tiempo suficiente, aplicar por 5 minutos de 2 a 3 veces por da. Es necesario explicar esto a la paciente para evitar quemaduras por enfriamiento.

Absceso en proceso: Este ya presenta la triada de la inflamacin (rubor, calor y dolor ) el dolor puede ser grado 3-4, 35 no es fluctuante, hay poca secrecin, puede estar adherido a planos profundos, tiene una cpsula gruesa y poco pus. El tratamiento es a base de antibiticos de amplio espectro va I.M, analgsicos V.O y aplicacin de compresas fras en la zona con el fin de madurar el absceso e inducir la licuefaccin del mismo. MADURARLO ENFRIARLO Para MADURARLO: Esto se realiza cuando el volumen del absceso ya es mayor, se maneja con antibitico, para gram tambin + CALOR; con comprensa caliente, dejar durante 30 segundos en la zona y quitar. Si el absceso tiene un menor volumen debe ENFRIARSE, esto se maneja similar al anterior con analgsico, antiinflamatorio y antibitico.

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Absceso MADURO: - Este absceso presenta un mayor volumen, rubor, dolor, calor y celulitis - Debe programarse para ciruga (Drenarse) - Se requiere de analgsico, antiinflamatorio y antibioticoterapia mixta - Inmovilizar la zona

En esta etapa est presente la ttrada (los tres anteriores mas celulitis que se manifiesta clnicamente como piel de naran ja), adems el dolor ha aumentado a grado 9 pues el absceso esta en mxima tencin, hay protuberancia o abultamiento de la mama. El tratamiento es drenaje quirrgico con antibitico de amplio espectro va IM 24 a 48hr a dosis de impregnacin o mnimo 12 horas previo al drenaje quirrgico, analgsicos I.M. y antiinflamatorios, la serratiopeptidasa puede ser una excelente opcin.

Absceso FISTULIZADO: - Abntibioticoterapia de impregnacin - Antiinflamatorio - 24 36 hrs para drenar

Cuando la patologa se extiende profundamente en un conducto el pus se acumula hasta que es tanta la presin y se rompe para abrirse en el borde de la areola o superficie de la mama y se presenta secrecin purulenta externa. Es importante conocer las caractersticas clnicas de dicha s ecrecin para determinar que agente es el causante del absceso, el Staphylococcus: origina un aspecto acuoso son olor; Estreptococos: este al contrario el exudado es caracterstico por que produce un olor desagradable. P. aeruginosa es a menudo identificada, por producir un pus de color azul verdoso apariencia perlada y olor a uvas . Y cuando el exudado es por anaerobios, este muestra un aspecto grisceo. Se debe obtener tres muestras: una para citoqumico, otra para citolgico y una ms para tincin de BAAR.35 En esta etapa el dolor ha disminuido a grado 6. El manejo es igual que para el absceso maduro. Tenemos que tener en cuenta que no debemos aprovechar el sitio de la fistula para hacer la incisin. TCNICA DE DRENAJE El procedimiento se realiza bajo previa anestesia general, en el quirfano, ya que esto nos permite un mejor vaciamiento e impide que la paciente tenga mucho dolor a la manipulacin, mejor desbridamiento de tabiques y aseo de la zona, antes de realizar dicho procedimiento se debe dar a la paciente antibioticoterapia de amplio espectro a dosis de impregnacin. Se colocara a la paciente en posicin semifowler levantndole el brazo para liberar la zona axilar, despus se procede a hacer asepsia y antisepsia en la glndula mamaria y porcin axilar del lado afectado, esta se va a realizar del centro a la periferia en casos de no estar fistulizado, por el contrario si hay fistula se realizara de la periferia al centro.

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Se practica una incisin transversal curvilnea con pinzas curvas35 en la

porcin declive del absceso, no de la glndula mamaria 35 siguiendo las lneas de la piel, (Lneas de Langerhans en la mama 65), una incisin apropiada es aquella que permite un amplio vaciamiento del absceso, lavado de la cavidad e instalacin de drenajes, evitando toda mutilacin innecesaria de la glndula, respetando conductos galactforos y lbulos no afectados. En conclusin, el tamao de la incisin depende del tamao del absceso, siempre procurando conservar la esttica.35 Para realizar el drenaje de dicho absceso se utiliza una pinza o una sonda acanalada (principalmente), la cual al tener bordes romos no daara la glndula pero podr romper las capsulas de los abscesos y para romper los mltiples tabiques que dividen la cavidad; esta se introduce en forma de abanico, de derecha a izquierda y de abajo hacia arriba, el objetivo es despegar toda la cpsula del absceso35 y se debe colocar un rin bajo la mama para recolectar el contenido del absceso. Primero se realiza un arrastre hdrico irrigando con una jeringa septo 35(20 ml) la solucin antisptica formada de yodopovidona espuma y por cada 100 ml solo en caso de existir (gram ) se agregara 1 cm3 agua oxigenada. Posteriormente realizamos el arrastre mecnico, el cual consiste en montar una gasa en unas pinzas Kelly curvas35 para hacer un legrado de la cavidad y eliminar las capsulas; el legrado se hace en forma radiada. Las gasas previamente fueron mojadas con la mezcla. Ambos procedimientos se pueden realizar cuantas veces sean necesarias hasta que veamos salir sangre roja brillante.35 El drenaje se puede realizar de dos formas: 1.- Con penrose: el cual deber estar empapado con yodopovidona espuma. El penrose se corta en forma de pantaln y los extremos se distribuyen en forma radial. Este drenaje tiene la desventaja de que se puede salir por el movimiento y ya no drenar de forma adecuada. Ya no se usa.63 2.- El drenaje tambin se puede hacer por medio de unas gasas largas anudadas por un extremo, el cual queda por fuera de la mama; se remoja con la mezcla y los otros extremos se van introduciendo en forma radiada; disminuye el riesgo de que el drenaje salga.

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Gasas

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Se cubre con un apsito pegado con micro poro, antes de que la paciente despierte dar analgsico IV, se administra antibioticoterapia de amplio espectro a dosis de impregnacin, triple esquema: Dicloxacilina VO 500 mg c/6hrs, Metronidazol VO 500 Mg C/8hrs y Amikacina IM 500 mg c/12 hrs.

Nota: antes de realizar la tcnica pedirle a la paciente lo siguiente: 1.- Ayuno de 8 hrs, con una dieta blanda. 2.- Que tome abundantes lquidos (agua simple). 3.- Que se bae.

4.- Que se presente dos horas antes de la ciruga (si en todo caso se le harn anlisis preoperatorios). Lo que tenemos que hacer nosotros como mdicos: 1.- Explicarle a la paciente el procedimiento 2.- Orden mdica (indiquemos lo que haremos a la paciente). 3.-Apartar el quirfano. 4. Indicar qu quirfano quedar contaminado.63 5.-Enviar estudios de laboratorio. CURACIONES 56

Las curaciones se realizan cada 24 hrs. Una media hora antes de realizar el proceso se recomienda aplicar un analgsico va IM. Despus de ello se retira el apsito y se aplica lidocana espray en la zona, con miras a reducir las molestias del proceso. Posteriormente, se quita el drenaje de gasas, pidindole a la paciente que inspire profundamente y jalarlo a la espiracin. Al momento deber que empieza a haber tejido de granulacin espaci los das de las curaciones. Solo se irriga con solucin salina y cubre. Ya no se vuelve a introducir la gasa. 35 Se cita a los 3dias. Si no mejora se hace intento de escarificacin; pico la herida con una aguja o con bistur, no con tijera para que sangre y ver si el tejido se vuelve viable, lavar con solucin salina.

Antibiticos Dicloxacilina44 Penicilina semisinttica. Indicaciones: Potente inhibidor de casi todos los estafilococos productores de penicilinasa. Tratamiento de infecciones por neumococo grupo A-beta, estreptococo hemoltico y penicilina G-resistentes y penicilina G-estafilococo sensible. Su absorcin es ms eficaz cuando se ingiere una hora antes o dos horas despus de las comidas, para as asegurar una mayor absorcin. Mecanismo de accin:

Inhibicin de la sntesis de la pared celular. Activacin del sistema autoltico endgeno bacteriano.

Efectos adversos: Gastrointestinales: nusea, vmito, dolor epigstrico, flatulencia, halitosis. Urticaria, prurito, rasch cutneo, eosinoflia, reaccin anafilctica y otros sntomas alrgicos. Dosis: Presentacin: Cpsulas 250 y 500 mg VO 500 mg cada 6 horas Metronidazol44 Indicaciones: Tricomonicida, giardicida, amebicida. Septicemia bacteriana, Tratamiento de infecciones bacterianas graves por anaerobios susceptibles (infecciones aerbicas y anaerbicas mixtas, se podr utilizar conjuntamente con un antimicrobiano para la infeccin aerbica. Es eficaz en infecciones por Bacteroides fragilis, resistente a la clindamicina, cloranfenicol y penicilina). Infecciones intra-abdominales, peritonitis, abscesos intraabdominales, abscesos hepticos, causados por Bacteroides sp, incluyendo el grupo de B. fragilis. Profilaxis de infecciones postoperatorias, especialmente en ciruga colorrectal o contaminada. Indicado para el tratamiento de amebiasis intestinal o extraintestinal, incluyendo absceso heptico amebiano causado por Entamoeba histolytica. Mecanismo de accin: Antibacteriano y antiprotozoario. Es activo contra la mayora de las bacterias anaerobias y protozoarios. Provoca una reaccin qumica reductiva intracelular, por mecanismos nicos del metabolismo anaerobio. El metronidazol reducido es un citotxico de vida corta que interacciona con el DNA, lo que causa prdida de la estructura helicoidal y ruptura de los puentes de la molcula, dando como resultado inhibicin de la sntesis del cido nucleico y muerte celular. Efectos adversos: Convulsiones y neuropata perifrica. Dolor epigstrico, nusea, vmito, alteraciones gastrointestinales, diarrea y sabor metlico. Neutropenia reversible y trombocitopenia. Erupciones, eritema y prurito. Fiebre, angioedema. Cefalea, mareo, sncope, ataxia y confusin. Diplopa y miopa transitorias. Flebitis en el sitio de infusin I.V.

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Dosis: Presentacin: Tabletas 500 mg Adultos: 1 a 1.5 g por da VO 500 mg cada 8 horas Amikacina44 Aminoglucsido semisinttico. Indicaciones: Gramnegativos: Pseudomonas, Escherichia coli, Proteus, Providencia sp, Klebsiella-Enterobacter-Serratiasp, Acinetobactersp y Citrobacterfreundii. Grampositivos: en contra de especies de estafilococos productores y no productores de penicilinasa, incluyendo las cepas resistentes a la meticilina. Los aminoglucsidos presentan una menor actividad en contra de otros organismos gram positivos: Streptococcus pyogenes, enterococos y Streptococcus pneumoniae (anteriormente Diplococcus pneumoniae). La amikacina es resistente a la degradacin por parte de la mayora de las enzimas inactivadoras de los aminoglucsidos que afectan a la gentamicina, tobramicina y kanamicina, en combinacin con un antibitico beta-lactmico, acta en forma sinrgica en contra de muchos organismos gramnegativos como Proteusrettgeri, Providencia stuartii, Serratia marcescens o Pseudomonas aeruginosa. Mecanismo de accin: Accin bactericida. Acta unindose a la subunidad 30s del ribosoma, inhibiendo la sntesis proteica de la bacteria. Efectos adversos: Neurotoxicidad-ototoxicidad Parlisis muscular aguda y apnea. Exantema, fiebre por medicamentos, cefalea, parestesia, tremor, nusea y vmito, eosinofilia, artralgia, anemia e hipotensin, hipomagnesemia e infarto de las mculas en la inyeccin (intraocular). Dosis: Presentacin: 1 ampolleta 100 mg/2ml 1 ampolleta 500 mg/2ml 15 mg/kg/da IM, repartidas en 2 3 dosis 58

ANTIBITICOS

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Schwartz. Principios de ciruga / ed. F. Charles Brunicardi, 7 edicin, 2000.

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Schwartz. Principios de ciruga / ed. F. Charles Brunicardi, 7 edicin, 2000.

Analgsicos Utilizados en las Heridas

1 Dosis 2 Presentacin 3 Va de administracin 4 Indicaciones 5 Contraindicaciones 6 Horario 61 Paracetamol 1) 325-1000mg c/ 4hrs mx. 4gr 2) Solucin 100mg Tabletas 500mg 3) Oral, IV 4) Dolor leve a moderado 5) Sensibilidad, no mezclar con alcohol, paciente renal o heptico 6) Cada 4-6 horas Ketorolaco 1) 10mg c/ 4-6hrs 30-60mg mx. 120mg IM 30mg bolo en 15sg en 30min se repite 10-30mg c/4-6mg 2) Solucin 30mg Tableta 10mg 3) Oral, IV,IM 4) Dolor leve a moderado postoperatorio inmediato 5) Ulcera gstrica, alergia a AAS, antes de ciruga, hemorragia 6) Cada 4-6hrs 1) 2) 3) 4) 5) 6)

Tramadol 50-100mg no ms de 300mg al da Tabletas 50mg Oral Dolor moderado a severo Hipersensibilidad opiceos, alcohol, embarazo y lactancia 4-6hrs

Diclofenaco 1) 50mg c/8hrs o 75mg c/12hrs 2) tabletas 100mg Ampolleta 75mg 3) IM, oral 4) Profilaxis de dolor postoperatorio 5) Igual a AINES 6) Cada 8hrs

Antispticos YODOPOVIDONA ESPUMA No agrede a los tejidos No retarda la cicatrizacin Acta sobre DNA de la bacteria nico que penetra glndula sebcea y folculo piloso por horas Detector de tejido desvitalizado Efecto prolongado: pelcula protectora Tiene un amplio espectro de accin, incluyendo bacterias gram positivas, gram negativas, hongos, micobacterias y virus.63 COMPUESTOS DE AMONIO CUATERNARIO (Agentes activos catinicos) Los compuestos de amonio cuaternario (cloruro de benzalconio, cloruro de cetilpiridino, etilbencetonio), son principios activos que contienen como estructura bsica al in amonio NH4, donde cada uno de los hidrgenos est sustituido generalmente por radicales de tipo alquil y aril. Se presentan en forma de sales. Segn diversas modificaciones moleculares de su estructura, dan lugar a diferentes generaciones. Son generalmente incoloros, inodoros, no irritantes y desodorantes. Tienen una accin detergente y son buenos desinfectantes. Son solubles en agua y alcohol. La presencia de cualquier residuo proteico anula su efectividad. Mecanismo de accin Son sustancias que lesionan la membrana celular debido a que desorganizan la disposicin de las protenas y fosfolpidos, por lo que se liberan metabolitos desde la clula, interfiriendo con el metabolismo energtico y el transporte activo. Son activos para eliminar bacterias gram positivas y gram negativas, aunque estas ltimas en menor grado. Son bactericidas, fungicidas y virucidas, actuando sobre virus lipoflicos pero no sobre los hidrfilos.41 El cloruro de benzalconio se usa como bactericida o bacteriosttico en distintas diluciones segn su aplicacin, adems es activo en hongos y virus. En solucin alcohlica al 0,13% o acuosa al 0,1% se emplea para la desinfeccin de piel y mucosas, pequeas heridas y desinfeccin de las manos del cirujano. Tambin (ms diluido) para instilaciones vaginales, heridas abiertas o irrigaciones oculares. Tiene buena actividad bactericida frente a gram positivos, pero con poca actividad frente a gramnegativos, particularmente Pseudomonas.42

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El cloruro de bencetonio es parecido al anterior y tambin se utiliza para la desinfeccin de pequeas heridas en solucin acuosa al 0,1% o para preparar la piel en solucin etanlica al 0,2%, o a concentraciones inferiores (0,02%) en infecciones oculares, nasales y ticas. Su accin bactericida es atribuida a la inactivacin de enzimas, desnaturalizacin de protenas esenciales y la rotura de la membrana celular. 41 Debe tenerse la precaucin de eliminar cualquier rastro de jabones antes de aplicarlos sobre la piel (procedentes de lavados previos) ya que podran inactivarse, as como evitar el contacto con material poroso, talco o caoln, ya que perderan su eficacia antisptica.42 Agua oxigenada (Perxido de hidrgeno) Es un agente qumico lquido incoloro a temperatura ambiente, con sabor amargo, posee propiedades antispticas y es el ms utilizado en el mercado en formulaciones del 5% al 20%. Se ha utilizado como desinfectante y esterilizante qumico por inmersin. Tiene efectos oxidantes por producir OH y radicales libres, los cuales atacan a los componentes esenciales de los microorganismos como lpidos, protenas y ADN. Se degrada rpidamente en oxgeno y agua, por lo que precisa estabilizadores para su conservacin. Es un agente oxidante de efecto fugaz por ser descompuesto por las catalasas de los tejidos.43

63

Mecanismo de accin El agua oxigenada es un compuesto muy inestable que, en contacto con otros catalizadores orgnicos e inorgnicos (enzima catalasa) se descompone liberando molculas de oxgeno, conocido como oxgeno naciente, provocando efervescencia. De esta manera, se produce la oxidacin de los grupos sulfhidrilos de las enzimas bacterianas, de forma que por accin del oxgeno, los grupos sulfhidrilos libres dan lugar a puentes disulfuro, con lo que cambia la conformacin de las protenas que forman dichas enzimas, con prdida de su funcin y como consecuencia la muerte celular. Tiene efecto bactericida, aunque amplio, acta de forma desigual en la desnutricin de los diferentes microorganismos, destacando la dificultad que ofrece al crecimiento y proliferacin de los grmenes anaerobios. Su accin bacteriosttica es de baja potencia, en solucin tpica al 3%. 44 Son indicaciones para su uso: Limpieza de la piel en gangrena gaseosa. Agente debridante en lceras isqumicas. Antisptico tpico en solucin al 3%. Sus efectos adversos principales son:

 Es irritante para las diferentes mucosas, ojos y vas respiratorias. Puede producir quemaduras. Es txico por va oral. Las soluciones con concentraciones mayores al 10% no se deben usarse sin diluir, porque pueden causar quemaduras.43

Cicatrizacin
En resumen: 62, 66, 67 1) Hemostasia (segundos) a. Vasoconstriccin b. Plaquetas y coagulacin 2) Inflamacin (24-72hrs) a. Vasodilatacin y aumento de la permeabilidad b. Neutrfilos c. Macrfagos d. Linfocitos T e. Mastocitos 3) Epitelizacin [a nivel de dermis] (72hrs 2semanas) a. Granulacin microscpica 4) Proliferativa o neoformativa (15das- meses) a. Angiognesis (llemas vasculares) b. Reepitelizacin (solo epidermis) i. Queratinocitos ii. Clulas epidmicas (aumento de celularidad) c. Fibroplasia o madurativa 5) Madurativa o fibroplasia (meses aos) a. Puentes de fibrina b. Migracin de fibroblastos c. Tejido de granulacin o Cicatriz.-colgeno sin vasos o Contraccin.- miofiboblastos, -actina y vimectina o Remodelado.- MEC o Reaparicin de fuerza tensil.- colgeno 1 Tambin hay: Hay cese de llemas vasculares Disminucin de celularidad Disminucin de llemas neoformativas Contraccin o retraccin del tejido 64

FASES DE LA CICATRIZACIN
La reparacin de una herida implica la restitucin de tejido idntico o parecido al perdido por la lesin; la cicatrizacin es un proceso lifoproliferativo que

parchea ms que restaura un tejido49 y es una integracin de procesos interactivos y dinmicos, cuya secuencia se superpone en el tiempo. Algunos tejido pueden reconstruirse despus de una lesin (hueso, epitelio). En los tejidos incapaces de regenerarse la reparacin se lleva a cabo mediante el depsito de matriz extracelular (MEC), produciendo una cicatriz.49 Si la lesin persiste la inflamacin se vuelve crnica, y la lesin y reparacin tisular pueden producirse de modo simultaneo, el depsito de MEC en dicho marco recibe el nombre de fibrosis.49 Con fines didcticos, al proceso de cicatrizacin se lo divide en tres fases: Inflamatoria, Proliferativa y de Remodelacin tisular. La secuencia de la cicatrizacin implica:

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Robbins y Cotran. Compendio Patologa estructural y funcional, 7 edicin, Elsevier Saunders, 2007, pg. 71.

LESIN La cicatrizacin empieza cuando se forma una herida. La herida se define como una lesin del cuerpo que, de forma caracterstica, consiste en una

laceracin o infraccin de una membrana, con el dao de los tejidos subyacentes.1 La lesin puede ocurrir por cualquier tipo de fuerzas mecnicas o trmicas que rompen la piel y daan el tejido conjuntivo y los vasos. Sigue una hemorragia con exposicin del colgeno, el endotelio y las protenas intray extravasculares. Este entorno sirve de estmulo para la hemostasia.49
1)

HEMOSTASIA: Mecanismo de defensa El concepto principal es un fenmeno fisiolgico en el cual su funciones la interrupcin de la hemorragia, puede ser de dos tipo interna, por el propio organismo o externa, por la accin que realicemos.69 La resolucin de la lesin comienza con la hemostasia. La vasoconstriccin y la formacin del cogulo hacen que se detenga la hemorragia. La hemostasia se logra por la activacin de las plaquetas y la cascada de la coagulacin. 49 La hemostasia primaria se inicia a los pocos segundos de producirse la lesin interaccionando las plaquetas y la pared vascular y tiene una importancia enorme para detener la salida de sangre en los capilares, arteriolas pequeas y vnulas. Se produce una vasoconstriccin por la salida de sangre fuera del rea lesionada. Las plaquetas se adhieren al vaso lesionado y se agrupan formando el tapn. As se sella la lesin de la pared y cede temporalmente la hemorragia. La adhesin plaquetaria a la pared vascular est controlada por el equilibrio entre las dos prostaglandinas (tromboxano A2 y prostaciclina) y favorecida por diversas sustancias siendo una de ellas el factor von Willebrand (FvW).
70

66

La coagulacin o hemostasia secundaria es la interaccin de las protenas plasmticas o factores de coagulacin entre s que se activan en una serie de reacciones en cascada conduciendo a la formacin de fibrina. La fibrina formar una malla definitiva que reforzar al trombo plaquetario construyndose finalmente un coagulo o trombo definitivo. Intervienen en el proceso una serie de protenas procoagulantes (los doce factores de coagulacin responsables de la formacin de fibrina) y protenas anticoagulantes (regulan y controlan la coagulacin evitando que los factores activados en un punto concreto se dispersen y produzcan una coagulacin generalizada. Los ms importantes son: antitrombina III, protena C y protena S). 69-70 Para dar un ejemplo de lesin, comentaremos la lesion quirrgica, esta estimula la respuesta hemosttica para controlar el sangrado, que en condiciones patolgicas puede conducir a una hemorragia incontrolable durante la ciruga.

http://www.scartd.org/arxius/hemostasia_05.pdf

a.- Vasoconstriccin: La contraccin del msculo liso del interior del endotelio es la primera respuesta a la lesin vascular. La vasoconstriccin refleja ocurre antes de la activacin plaquetaria y de la coagulacin. El endotelio de los vasos daados produce su propio vasoconstrictor, la endotelina. Los dems mediadores de la vasoconstriccin derivan de las catecolaminas circulantes (adrenalina), el sistema nervioso simptico (noradrenalina) y las prostaglandinas liberadas por las clulas daadas.46 La coagulacin y la activacin plaquetaria aportan estmulos adicionales para la vasoconstriccin a travs de estos mediadores: bradicinina, fibrinopptidos, serotonina y tromboxano A2.49 b.- Plaquetas y coagulacin (1 y 2 horas): Lo primero que sucede es la adhesin de las plaquetas al tejido intersticial, donde son activadas por la trombina generada localmente y el colgeno fibrilar expuesto. Como resultado de esta activacin se produce la degranulacin, que es la liberacin de numerosos mediadores: tres de ellos (fibringeno, fibronectina y trombospondina) intervienen en la agregacin plaquetaria, otro (factor VIII de Von Willebrand) contribuye a la adhesin plaquetaria, actuando como puente de unin entre el colgeno subendotelial y el receptor plaquetario de integrina I3 y por ltimo el ADP y la trombina atraen ms plaquetas a la zona lesionada. Todo esto da lugar a la agregacin plaquetaria y a la formacin de un tapn hemosttico. La coagulacin se inicia por la exposicin del factor tisular de las clulas no vasculares que se pone en contacto con la sangre debido a la lesin tisular formndose el complejo factor hstico-factor VII activado. En la actualidad se cree que la activacin de los factores IX y X por parte del factor hstico-FVIIa desempea un papel importante en la induccin de la hemostasia. Una vez iniciada la coagulacin a travs de esta interaccin, el inhibidor de la va del factor hstico bloquea la va y diversos elementos de la va intrnseca en particular el factor VIII y IX se convierten en reguladores principales de la formacin de trombina. Se activa la coagulacin propagndose los diferentes pasos en la superficie celular en presencia de los cofactores plasmticos unidos a las clulas y la reaccin culmina con la formacin del coagulo de fibrina. Los monocitos y los neutrfilos circulantes interaccionan con las plaquetas y las clulas endoteliales inicindose una serie de uniones que producirn una interaccin estable de los leucocitos y plaquetas en el cogulo. Los neutrfilos y los monocitos participan en la reaccin inflamatoria local y los monocitos son inducidos a expresar el factor tisular y contribuyen en la trombognesis y el primer nivel de curacin de la herida. 71-72 En forma simultnea las clulas endoteliales producen prostaciclina, que inhibe la agregacin, limitando as este proceso. Otras sustancias que intervienen son: la antitrombina III (inhibe la formacin de fibrina), la

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protena C (inhibe al factor VIII y limita la adhesin) y el activador del plasmingeno y la plasmina (relevante en la lisis del cogulo).49 Las plaquetas son importantes tambin en la sntesis de factores de crecimiento necesarios. Para la curacin de las heridas: el PDGF (factor de crecimiento derivado de las plaquetas) y el TGF (factor de crecimiento tra nsformador-) con accin mitgena y quimiotctica en los fibroblastos, el TGF (factor de crecimiento transformador-) y el EGF (factor de crecimiento epidrmico) que estimulan la reepitelizacin. La formacin de un cogulo se produce por la cascada de coagulacin que inician los elementos de la sangre por dos vas principales: la intrnseca y la extrnseca. Ambas llevan a la formacin de trombina, enzima que transforma el fibringeno en fibrina y causa la coagulacin de la sangre. Adems de su papel en la coagulacin, la trombina tambin activa a las plaquetas. El fibringeno y los receptores de superficie de las plaquetas se unen y se polimerizan para formar una matriz de fibrina, dando lugar a un trombo. El cogulo de fibrina no slo produce hemostasia sino que, junto con la fibronectina proporciona una matriz provisional para la migracin de monocitos, fibroblastos y queratinocitos. Tambin interviene en la respuesta inflamatoria a travs de la bradiquinina y las fracciones C3a y C5a del complemento, que aumentan la permeabilidad vascular y atraen neutrfilos y monocitos al sitio de la herida. 19

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Robbins y Cotran. Compendio Patologa estructural y funcional, 7 edicin, Elsevier Saunders, 2007pg. 71

El trombo impide el sangrado continuado, establece una barrera protectora y proporcin an reservorio a las sustancias liberadas por la degranulacin de las plaquetas. La degranulacin consiste en la liberacin de numerosas citocinas, factores de crecimiento y protenas

de la matriz almacenadas en los grnulos alfa de las plaquetas. Estas sustancias fomentan una serie De mecanismos celulares y extracelulares importantes para la hemostasia, as como para otras etapas de la cicatrizacin de la herida: depsito de la matriz, quimiotaxis, proliferacin celular, angiogenia y remodelacin.47, 50 2) INFLAMACIN: Con la hemostasia se inicia de inmediato la inflamacin. La inflamacin se refleja en los signos fsicos de eritema, calor, edema y dolor. En el plano celular, la inflamacin representa una dilatacin de los vasos sanguneos, con aumento de su permeabilidad, y el reclutamiento de los leucocitos hacia el foco de lesin. Los episodios inflamatorios de cicatrizacin de la herida estn dominados secuencialmente por dos poblaciones leucocitarias: los neutrfilos y los macrfagos. Los dos asumen la funcin crtica de desbridamiento de la herida, pero los macrfagos tambin fomentan el reclutamiento y la activacin de clulas necesarias para las etapas posteriores de la cicatrizacin. La fase inflamatoria se caracteriza por la llegada de los neutrfilos al sitio de la herida. A las 6 horas de producida la lesin aparecen los neutrfilos atrados por estmulos quimiotcticos especficos, tales como el GM-CSF (factor estimulador de colonias de granulocitos / macrfagos), la kalikrena y los fibrinopptidos, que aumentan la expresin del complejo dimrico CD11/CD1849, facilitando la marginacin vascular y la posterior diapdesis. Una vez que los neutrfilos salen al intersticio, suceden las interacciones clula clula y clula-matriz favorecidas por las integrinas o receptores de su perficie de los neutrfilos. As se inicia la funcin de fagocitosis de bacterias y protenas de la matriz por medio de la liberacin de enzimas (hidrolasas, proteasas y lisozimas) y la produccin de radicales libres de oxgeno. Finalmente, los neutrfilos agotados quedan atrapados en el cogulo y se disecan con l, y los que permanecen en tejido viable mueren por apoptosis y posteriormente son removidos por los macrfagos o fibroblastos. 19, 22
a.-

69

Vasodilatacin y aumento de la permeabilidad: El establecimiento de

la vasoconstriccin para la hemostasia dura slo unos minutos, antes de que diversos factores estimulen la respuesta contraria de vasodilatacin. La vasodilatacin est mediada por la presencia de cininas, histamina, prostaglandinas y leucotrienos.46 La dilatacin vascular aumenta el flujo de sangre hacia la herida, dando origen a los signos inflamatorios caractersticos de eritema y calor. El incremento del flujo tambin acelera la liberacin de clulas y mediadores circulantes hasta el foco de lesin. A medida que se dilatan los vasos, se forman ranuras entre las clulas endoteliales, que aumentan la permeabilidad vascular. Muchos de los mismos mediadores de la vasodilatacin (prostaglandinas e histamina) estimulan, asimismo, la permeabilidad vascular. La vasodilatacin, sumada a la mayor permeabilidad, facilita el transporte de los lquidos intravasculares, protenas y componentes celulares hacia el espacio extravascular. La extravasacin de los lquidos y la migracin de las clulas explican el edema de la herida.49 Dos o 3 das despus de la lesin, se produce el acmulo de monocitos que remplazan a los neutrfilos. La presencia de los monocitos est estimulada por factores quimiotcticos, algunos compartidos con los neutrfilos y otros especficos, los ltimos incluyen fragmentos de colgeno, elastina, fibronectina, trombina enzimticamente activa, TGF 1, kalikrena y productos de degradacin de la matriz. Los monocitos de los vasos, al llegar al tejido se transforman en macrfagos y se unen a protenas de la matriz extracelular mediante receptores de integrina, promoviendo la fagocitosis. As se produce la descontaminacin del foco y el desbridamiento autoltico facilitado por la liberacin de enzimas como las colagenasas.19, 22 Consta de los siguientes procesos: Fibroplasia, Angiognesis, Reepitelizacin, y Contraccin de la herida.
b.-

70

Neutrfilos: Los neutrfilos son el primer subgrupo de leucocitos que penetra en la herida. Estas clulas alcanzan el lugar de la lesin en gran nmero pasadas 24 a 48 horas por el estmulo de prostaglandinas, complemento, IL-1, factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a), factor de crecimiento transformante beta (TGF-b), PF4 y productos bacterianos.35 En ese perodo, los neutrfilos representan hasta la mitad de todas las clulas de la herida. La funcin principal de los neutrfilos es defender la herida frente a las bacterias y eliminar los detritus tisulares. Los neutrfilos liberan diversos tipos de enzimas proteolticas, descomponen las bacterias y la matriz extracelular del foco de lesin. Los inhibidores de la proteasa protegen el tejido que no interviene en el proceso inflamatorio. Los detritos bacterianos y matriciales degradados son eliminados de la herida por fagocitosis neutroflica. Adems de las proteasas, los neutrfilos producen radicales libres y reactivos de oxgeno que se combinan con el cloro, haciendo menos hospitalaria la presencia de bacterias en la herida. 7 Una misin secundaria de los neutrfilos es perpetuar la fase inicial de la inflamacin mediante la eliminacin de citocinas.47 Una citocina muy importante es el TNF-a, porque ampla la quimiotaxis de los neutrfilos y estimula la expresin por macrfagos, queratinocitos y fibroblastos de factores de crecimiento necesarios para la angiogenia y la sntesis de colgeno. Los neutrfilos no contribuyen directamente al depsito de colgeno ni a la

fuerza de la herida.47 Con el paso del tiempo, son eliminados de la herida por apoptosis o por la fagocitosis macrofgica.
c.-

Macrfagos: Entre 48 y 96 horas despus de que se produzca la herida, el tipo predominante de leucocito en ella es el macrfago. Los macrfagos, procedentes de los monocitos extravasados, son esenciales para la cicatrizacin y cumplen diversas tareas en la fase inflamatoria y proliferativa. Los macrfagos, como los neutrfilos, eliminan los detritos de la herida a travs de la fagocitosis continuada, la secrecin de proteasas y la esterilizacin bacteriana. Fuente mayoritaria de citocinas y factores de crecimiento, los macrfagos resultan necesarios para el reclutamiento y la activacin celulares, la sntesis de la matriz, la angiogenia y la remodelacin.49 A diferencia de los neutrfilos, los macrfagos permanecen dentro de la herida hasta que termina la cicatrizacin.

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d.-

Linfocitos T: Atrados al lugar de la lesin por la interleucina 2 (IL-2) y otros factores, los linfocitos T pueblen la herida en menor grado que los macrfagos. En la segunda semana, los linfocitos representan el tipo predominante de clula en la herida. Se cree que los linfocitos son imprescindibles en la fase inflamatoria y proliferativa de reparacin. Adems de la inmunidad celular y la produccin de anticuerpos, los linfocitos actan como mediadores dentro de la herida mediante la secrecin de linfocinas y el contacto directo entre ellos y los fibroblastos5. No se conocen todava bien los detalles de la contribucin de los linfocitos a la cicatrizacin de la herida. Mastocitos: Otro tipo de leucocito reclutado durante la inflamacin es el mastocito, que se quintuplica en nmero en el lugar de la lesin. Los grnulos del interior de estas clulas contienen histamina, citocinas (TNF-a), prostaglandinas y proteasas. Su degranulacin favorece la permeabilidad vascular, la activacin celular, el depsito de colgeno y la remodelacin.49

e.-

3) Epitelizacin: De forma anloga a la angiogenia, el restablecimiento del epitelio comienza muy pronto, pero no se ve hasta pasados varios das despus del dao. La epitelizacin restablece la barrera externa y minimiza las prdidas de lquidos y la invasin bacteriana. Comienza por el engrosamiento de la epidermis a lo largo de los bordes de la herida. 47 Las clulas basales de los bordes de la herida se elongan.46 Las uniones entre los hemidesmosomas de las clulas basales y la laminina de las lminas basales se rompen, permitiendo la migracin de las clulas. Los movimientos migratorios se facilitan con la expresin de nuevas integrinas en la superficie celular. La produccin intracelular y la contraccin de la actomiosina tambin contribuyen a la progresin antergrada de las clulas por la herida. 57 Las clulas epiteliales pueden secretar MMP, que descompone la fibrina en el curso de su migracin. El movimiento de las clulas basales es paralelo al sentido en que se orientan las fibras de colgeno dentro de la herida, un proceso que se ha denominado gua por contacto.46 Las clulas epiteliales continan migrando

y proliferando hasta que entablan contacto con las clulas epiteliales que vienen desde otras direcciones. La inhibicin del contacto transmite a las clulas epiteliales una seal para que cese su esfuerzo migratorio. 46 Sobre el lugar de la lesin se crea una nueva monocapa de epitelio. Las clulas de esta capa se diferencian adoptando un aspecto menos elongado y ms cuboidal que las clulas basales. Los hemidesmosomas se vuelven a unir a la membrana basal, reinsertando estas clulas de tipo basal. La proliferacin celular posterior restablece la epidermis multiestratificada.46 Los episodios de epitelizacin dependen de seales intercelulares, factores de crecimiento y el entorno metablico del interior de la herida. Una tensin de oxgeno baja en la herida aumenta la produccin de TGF-b. La TGF-b contribuye a que las clulas epiteliales no se diferencien y continen con la migracin y mitogenia. El TGF-a y el factor de crecimiento de los queratinocitos (KGF) estimulan de forma ms directa la replicacin celular. A la inversa, la humedad y el incremento en la tensin del signo respaldan la diferenciacin de las clulas epiteliales para que culminen los ltimos pasos de la epitelizacin.51

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Al cabo de 1 ao o ms, el colgeno tipo III que se deposit durante la reparacin es reemplazado por el de tipo I, con un fenotipo ms estable y similar al que tena la dermis Originalmente. La degradacin del primer colgeno se debe a la accin de las metaloproteinasas de la matriz (colagenasas, gelatinasas y estromalisinasas), cuya actividad depende de los iones de zinc y que son estimuladas por los factores de crecimiento y por los componentes de la matriz extracelular. Al final del proceso la cicatriz adquiere una resistencia mxima del 70% comparada con el

Tejido sano, esto se debe a que los colgenos fibrilares forman haces fibrosos que aumentan mucho la fuerza tensil del nuevo tejido. La actividad celular disminuye y el tejido conjuntivo cicatrizal se torna rico en colgeno, pobre en clulas y vasos, sin folculos pilosos y sin glndulas sudorparas ni sebceas. La dermis recupera la composicin previa a la lesin y la reparacin de la herida se considera finalizada.19, 22
4)

PROLIFERACIN: Los episodios inflamatorios llevan al desbridamiento de la herida. Una vez desbridada, la cicatrizacin entra en una fase constructiva de reparacin. Esta etapa se conoce como fase proliferativa. La proliferacin tiene lugar entre el 4.1 y el 12.1 das despus de la lesin. En este perodo, los fibroblastos, las clulas musculares lisas y las clulas endoteliales infiltran la herida, mientras que las clulas epiteliales empiezan a cubrir la zona daada. Estas clulas restablecen, de concierto, la continuidad tisular a travs del depsito de matriz, la angiogenia y la epitelizacin.47

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a.- Angiogenia: El dao vascular causado por la lesin experimenta un restablecimiento a travs de la angiogenia. Esta empieza el primero o segundo da despus de la rotura vascular y se torna visible hacia el cuarto da. Las clulas endoteliales de las venillas intactas migran desde la periferia hasta el borde de la herida. Tras la migracin se produce una replicacin y formacin de nuevos conductillos capilares. Las integrinas (alfa, beta3) se suprarregulan en la superficie de la clula endotelial, fomentando una mayor adhesin.57, 59 La degradacin proteoltica de la matriz circundante de la herida facilita el avance de nuevos vasos a travs de la herida.57 En las heridas cerradas, los conductillos de los extremos enfrentados coalescen en seguida, revascularizando la herida. A diferencia de las heridas cerradas, los nuevos conductillos capilares de una herida abierta se mezclan con el vaso adyacente y crecen en el mismo sentido, contribuyendo a formar el tejido de granulacin. 51 Los episodios de angiogenia estn regulados por medio de hormonas de

crecimiento (TNF-a, TGF-b, VEGF, FGF, PDGF) provenientes de las plaquetas, los macrfagos y las clulas endotelialesdaadas.57 Adems de estos mediadores, el entorno metablico de la herida influye en la angiogenia. El incremento del lactato, junto con47,49 la angiognesis o formacin de tejido de granulacin se inicia simultneamente con la fibroplasia. Los vasos adyacentes a la herida emiten yemas capilares, en cuyo extremo se encuentran las clulas endoteliales, que al segundo da de iniciado el proceso de cicatrizacin sufrirn un cambio fenotpico que les permite proyectar pseudpodos a travs de las membranas basales fragmentadas y migrar al espacio perivascular. En la proliferacin endotelial tienen un papel especial el VEGF (factor de crecimiento vascular-endotelial) y las angiopoyetinas (Ang). La Ang 2 interacta con un receptor de las clulas endoteliales (Tie 2), volvindolas ms laxas y disminuyendo el contacto de stas con la matriz para favorecer la accin del VEGF.

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El TGF estimula la sntesis de fibronectina y proteoglicanos para constituir la matriz provisional, facilita la migracin celular e induce el fenotipo de clula endotelial adecuado para la formacin de tubos capilares. Los componentes de la matriz como el SPARC (protena acdica y rica en cistena de la matriz celular) liberado por fibroblastos y macrfagos, junto a la trombospondina y la tenascina son considerados protenas anti-adhesivas porque desestabilizan las interacciones clulamatriz, favoreciendo la angiognesis. Al mismo tiempo la disminucin de la tensin de O2, estimula a los macrfagos para que produzcan y secreten factores angiognicos. A medida que las clulas endoteliales migran hacia el intersticio forman brotes capilares que se dividen en sus extremos y luego se unen formando asas que darn origen a los plexos capilares.

Al cabo de 1 o 2 das despus del cese de los estmulos angiognicos, los capilares sufren una regresin por tumefaccin mitocondrial en las clulas endoteliales de los extremos distales de los capilares, adherencia plaquetaria a las clulas endoteliales y finalmente ingestin de los capilares necrosados por los macrfagos. Por ltimo se produce el reclutamiento de las clulas periendoteliales (pericitos y clulas de msculo liso) que van a estabilizar los vasos recin formados. Este proceso se realiza por la unin de la Ang1 al receptor Tie 2, aumentando el contacto de stas con la matriz. Otros receptores celulares que intervienen son los de integrina, en especial el vB3, esencial para la formacin y mantenimiento de los nuevos vasos.19, 22
b.-

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Reepitelizacin (7 a 9 das): Los queratinocitos migran desde los bordes de la herida o desde los anexos remanentes con el fin de restablecer la barrera cutnea. La migracin se produce gracias a un cambio en su fenotipo que consiste en: a) prdida del aparato de adhesin (retraccin de los tonofilamentos y disolucin de los desmosomas) b) adquisicin de aparato motor (desarrollo de filamentos de actina y la proyeccin de la Melo podios hacia la herida) y c) la expresin de queratina K6 y K16, marcadores del estado activo. Este proceso lleva a la prdida de unin entre las clulas epidrmicas entre s, a la membrana basal y a la dermis subyacente. El ciclo de activacin del queratinocito comienza con la IL-1, que lo transforma en clula hiperproliferativa y migratoria. Al llegar a la herida se producir la migracin sobre un sustrato de matriz provisoria rica en fibronectina, mediada por receptores de superficie integrnicos ( 5- 1) y la liberacin de TGF . Luego la migracin ser sobre la matriz definitiva rica en colgeno, mediada por receptores de superficie colagnicos ( 2 - 1) y la liberacin de TGF /EGF. En la membrana basal desaparecen la laminina y el colgeno de tipo IV. Cabe destacar que en la piel sana, los queratinocitos no estn en contacto con los colgenos de la membrana basal (IV y VII) o de la dermis (I, III y V) que son activadores de la migracin y s lo estn con la laminina de la lmina lcida, la cual inhibe la migracin de stos. La proliferacin ocurrir en forma superpuesta a la migracin, mientras las clulas epiteliales continan su viaje a travs de la herida, las clulas proximales a stas proliferan activamente debido a la liberacin de mediadores solubles (EGF / TGF , PDGF / FGF, etc.) y al efecto borde (ausencia de clulas vecinas en aposicin que disparara el estmulo proliferativo en los mrgenes de la herida). Para que el queratinocito sepa cundo finalizar su proceso de migracin y proliferacin existen varias seales: el INF producido por las clulas inflamatorias lo estimula a expresar queratina K17, que lo convierte en contrctil y facilita la reorganizacin de la matriz de la membrana basal provisoria y el TGF estimula la produccin de queratinas K5 y K14 que lo convierten en una clula basal para iniciar nuevamente la diferenciacin. La reparacin de la membrana basal con el nuevo depsito de laminina, es una seal para el queratinocito que indica que la herida ya est reparada y no hay necesidad de migrar.19, 22

Es la ltima etapa, comienza al mismo tiempo que la fibroplasia y contina por meses. La clula principal es el fibroblasto que produce fibronectina, cido hialurnico, proteoglicanos y colgeno durante la fase de reparacin y que sirven como base para la migracin celular y soporte tisular. Con el tiempo la fibronectina y el cido hialurnico van desapareciendo por accin de las enzimas proteasas y hialuronidasas respectivamente.

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Robbins y Cotran. Compendio Patologa estructural y funcional, 7 edicin, Elsevier Saunders, 2007 pg. 71.

5) MADURATIVA O FIBROPLASIA (48 72 horas): Los fibroblastos son una de las ltimas poblaciones celulares en llegar a la herida. Son movilizados hasta el lugar de la lesin por productos de lneas celulares de las que derivan. Las primeras seales para el reclutamiento de los fibroblastos provienen de productos derivados de las plaquetas: factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), factor de crecimiento insulinoide (IGF-1) y TGF-b. El mantenimiento de los fibroblastos dentro de la herida se logra a travs de seales paracrinas y autocrinas. Los macrfagos y los fibroblastos liberan numerosos factores de crecimiento y citocinas que contribuyen a la migracin fibroblstica: factor de crecimiento fibroblstico (FGF), IGF-1, factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), IL-1, IL-2, IL-8, PDGF, TGF-a, TGF-b y TNF-a.8,9 De estas sustancias, el PDGF es el factor quimiotctico y mitgeno ms potente de los fibroblastos y de sus clulas musculares lisas progenitoras.3Los fibroblastos que emigran desde el tejido circundante hasta los bordes de la herida son activados por el PDGF y el factor de crecimiento endotelial (EGF), y proliferan y empiezan a sintetizar colgeno. Adems, estos fibroblastos pueden producir metal o proteinasas matriciales (MMP). La secrecin de MMP facilita la degradacin de la matriz, que obstruye la liberacin de los fibroblastos. 2

Existe una segunda poblacin de fibroblastos que reside dentro de la herida. Estos fibroblastos de la herida, con la mediacin del TGF-b, difieren de los fibroblastos del tejido circundante: proliferan menos, sintetizan ms colgeno y se transforman en miofibroblastos que participan en la contraccin de la matriz. La fibroplasia est regulada por sustancias que impiden el reclutamiento y la mitogenia de los fibroblastos: protena inducible por el interfern (IP-10), interferones y PF4.54 Los fibroblastos constituyen las clulas ms importantes en la produccin de matriz drmica. Llegan al sitio de la herida desde msculo, tendn y fascia entre las 48 y 72 horas posteriores a la injuria. Una vez all, migran con movimientos activos sobre una matriz laxa de fibronectina, para ello el PDGF hace que exprese receptores de integrina 1 y 5, posibilitando la migracin e interaccin con los dems factores de crecimiento. La matriz de fibronectina proporciona un molde para las fibrillas de colgeno e interviene en la contraccin de la herida. La hipoxia en el centro de la herida, favorece la liberacin de TGF 1, PDGF, FGF, EGF y VEGF (factores de crecimiento estimulantes de la proliferacin de fibroblastos). Idntica accin tienen las citoquinas liberadas inicialmente por las plaquetas y ms tarde por los macrfagos. Para movilizarse a travs de la matriz de fibrina, el que est se requiere un sistema proteoltico que facilite el desplazamiento celular, el que est compuesto por enzimas derivadas de los fibroblastos, proteasas sricas (plasmina y plasmingeno del suero, activador del plasmingeno) y colagenasas (MMP-1 o metaloproteinasa de la matriz; MMP-2 o gelatinasa y MMP-3 o Estromalisina). El PDGF estimula la liberacin de estas protenas del fibroblasto mientras que el TGF induce la secrecin de inhibidores de las proteinasas, controlando as la degradacin de la matriz. A medida que migran, los fibroblastos van depositando una nueva matriz provisional de fibronectina y cido hialurnico. Desde el tercero al quinto da son estimulados por citoquinas y factores de crecimiento (TGF , PDGF, TNF, FGF, IL1 e IL4) para comenzar a sintetizar la matriz de colgeno (tipos I, III y VI) y una vez que se deposit una suficiente cantidad, cesa la produccin, debido a que el INF y la misma matriz inhiben la proliferacin de fibroblastos y la sntesis de colgeno.19, 22

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78

Sntesis de colgeno y de proteoglicanos: El colgeno, la protena ms abundante del organismo, est presente en al menos 20 subtipos. 56 En la reparacin de la herida participan fundamentalmente dos subtipos. El colgeno de tipo I predomina en la matriz extracelular de la piel intacta. El colgeno de tipo III, presente en menores cantidades en la piel no daada, es el ms importante para la reparacin de la herida. La sntesis de colgeno se inicia horas despus del dao, pero no se torna significativa hasta aproximadamente 1 semana ms tarde. La activacin de los fibroblastos para la sntesis del colgeno deriva de los factores de crecimiento y del entorno metablico de la herida. La expresin de los genes de colgeno est mediada por los sitios de unin a los promotores para corticoides, TGF-b y retinoides. El incremento en las concentraciones de lactato o el entorno hipxico dentro de la herida tambin

estimulan la transcripcin y el procesamiento de los genes de colgeno. 7 El lactato convierte el NAD+ en dinucletido de nicotinamida y adenina (NADH). Este reduce la disponibilidad de NAD+ para su conversin en difosfato de adenosina ribosmico (ADPR). El ADPR es un inhibidor de la transcripcin del ARNmdel colgeno y de otros pasos en el transporte del colgeno. Por eso, el descenso de ADPR aumenta la sntesis del ARNm de colgeno. El colgeno se transcribe dentro del ncleo del fibroblasto. El ARNm transcrito es procesado y traducido por los ribosomas. La cadena polipeptdica resultante posee un patrn repetido de tripletes con una prolina o lisina en segunda posicin y una glicina en cada tercera posicin. Este protocolgeno tiene un tamao aproximado de 1.000 aminocidos. Cuando entra en el retculo endoplsmico, el protocolgeno se hidroxila y glucosila. El proceso de hidroxilacin requiere la presencia de cofactores (oxgeno y hierro), un cosustrato (a- cetoglutarato) y un donador de electrones (cido ascrbico).3 En la cadena hidroxilada y glucosilada de protocolgeno se altera la formacin de los puentes de hidrgeno, lo que da lugar a una hlice alfa. El protocolgeno se transforma en procolgeno, es decir, en tres cadenas helicoidales alfa envueltas en una superhlice dextrgira. El procolgeno es empaquetado dentro del aparato de Golgi y exportado a la matriz extracelular. Dentro del espacio extracelular, una peptidasa del procolgeno rompe los extremos de las cadenas y facilita su entrecruzamiento y polimerizacin posteriores. La formacin de enlaces covalentes aumenta la fuerza del monmero resultante de colgeno. 47 Adems del colgeno, los fibroblastos producen y secretan glucosaminoglicanos. De forma caracterstica, los glucosaminoglicanos se acoplan a la protena para convertirse en cadenas de polisacridos sulfatadas, conocidas como proteoglicanos. Se cree que los proteoglicanos son el componente principal de la sustancia fundamental del tejido de granulacin. A medida que la matriz de colgeno va remplazando el cogulo de fibrina, los proteoglicanos pueden contribuir al ensamblaje de las fibrillas de colgeno.49

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Factores que afectan la cicatrizacin de las heridas:

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