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SUMARIO

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Individuo y Familia (y II)


JA Barbado Alonso, JJ Aizpiri Daz, PJ Caones Garzn, A Fernndez Camacho, F Gonalves Estella, JJ Rodrguez Sendn, I De la Serna de Pedro, JM Solla Camino Grupo de Habilidades en Salud Mental de la SEMG

CRISIS FAMILIARES
Cualquier problemtica individual sumerge, ms o menos, de una manera u otra, a la familia en un tipo de crisis. Podemos englobar las situaciones de emergencia familiar en uno de estos tres tipos de crisis: Crisis imprevisibles Es el tipo de crisis ms simple y que habitualmente muchas familias resuelven por s mismas, sin necesidad de solicitar atencin. Existe una tensin precipitante clara, real, identificable fcilmente. Es una tensin externa, ajena a la dinmica familiar, que nadie podra prever: un fallecimiento repentino en la familia, un revs econmico, un accidente, la prdida del puesto de trabajo... Mencionbamos antes que muchas familias enfrentan estas crisis solas, sin pedir ayuda, y regresan tras un tiempo a su funcionamiento normal. Pues bien, ste es el objetivo para manejar este tipo de crisis: tras un periodo de asimilacin de la tensin generada por la crisis, la tarea a realizar consiste en adaptarse a la situacin y volver al funcionamiento normal. El peligro aparece cuando se inicia la bsqueda de culpables, cuando en el intento de encontrar explicaciones a lo ocurrido la gente empieza a pensar en lo que poda haber hecho pero no hizo, o en lo que hizo pero no debera haber hecho, y tambin en intentar prevenir en el futuro lo que por definicin es imprevisible. Encontramos un ejemplo particular e interesante de este tipo de crisis en los duelos, sobre todo en aqullos por muertes adelantadas, cuando fallece alguien al que an no le corresponda por el ciclo vital (un hijo, un cnyuge a edad temprana...). El proceso de elaboracin del duelo requiere el paso

por unas etapas; en crisis de este tipo la ayuda teraputica consistir en facilitar dicho trnsito. Las etapas de este proceso, habituales en todo tipo de duelos, son: Reconocimiento compartido de la muerte. Requiere confrontar a la familia directamente con la realidad de la muerte, lo que se logra sobre todo con la asistencia al rito funerario y las visitas al cementerio. Apartar a algunos miembros supuestamente ms sensibles parece una solucin que puede agravar y dificultar an ms la elaboracin del duelo. Experimentar juntos el dolor. Es til facilitar la expresin de la pena y de otro tipo de emociones que emergen en estos momentos. Bloquear alguna de estas manifestaciones puede dar lugar o problemas posteriores. Reorganizacin del sistema familiar. Necesario, ya que alguien va a tener que asumir solo o de forma compartida el rol ejercido por el fallecido. Esta reorganizacin sirve para compensar la prdida. Revinculacin con el medio. En esta etapa final se retoman compromisos, actividades, se vuelve progresivamente a un funcionamiento normal. Crisis de desarrollo Al contrario de las anteriores, stas son previsibles. Son las que ocurren en etapas normales del desarrollo vital y experiencial de toda persona. Son, dirase, universales: casarse, nacimiento de un hijo, inicio de la actividad sexual de un hijo adolescente, primer contacto con una droga, jubilacin, primer desengao amoroso... Se trata, como vemos, de acontecimientos que forman parte de la experiencia humana universal, hechos inevitables; sin embargo, algunas personas amplifican la respuesta ante estos hechos y la convierten en una crisis.

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pio discurrir; lo que hay que hacer con sus crisis es volverlas asimilables y comprensibles. Crisis estructurales Aqu la situacin es bien distinta. Se dan en familias que parecen estar en permanente estado de crisis. No encontramos tensin precipitante o bien es nimia, una excusa para una nueva crisis, ya que sta es otra de las caractersticas: son recurrentes. Son crisis basadas en pautas disfuncionales de la familia, rgidas e inflexibles, que parecen estar ah para que todo bulla pero nada cambie: casos de pacientes con una enfermedad crnica y psicosomtica, que presentan dificultades para su control por un alto grado de estrs familiar. Salvador Minuchin estudi este tipo de familias y mostr que presentaban una regularidad en su estructura familiar.

Figura 1

Lo ms importante que se puede decir para el manejo de este tipo de crisis es que el individuo y/o la familia estn obligados a adaptarse a esta situacin, que su caso no es nico ni especial ni anormal. Las crisis de desarrollo acontecen cuando la familia tiene dificultades para asimilar los cambios que le exige el ciclo vital. Estas transiciones tienen su tempo, su momento, y ser un error intentar detenerlas o, al contrario, provocarlas antes de tiempo. La vida tiene su pro-

LA EVALUACIN FAMILIAR
Esperar que se realice una evaluacin familiar en todos y cada uno de los casos en la Atencin Primaria es descabellado y poco realista, adems de improductivo. Por eso, pensamos que podemos desglosar dos niveles de evaluacin: Una evaluacin INFORMATIVA, aplicable en todos los casos. Una evaluacin DIAGNSTICA, ms elaborada y a realizar slo en determinadas situaciones. Evaluacin informativa: el genograma El genograma es una herramienta til de registro de la informacin, que permite agrupar informaciones de distintas fuentes y facilita con una rpida ojeada hacernos una idea de la composicin familiar, de la etapa del ciclo vital, de algunos patrones repetitivos, sociolgicos o de enfermedades. Creemos, adems, que su realizacin es fcilmente asumible en la Medicina General, como, por otra parte, as est ocurriendo (Figuras 1 y 2).

Figura 2

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Evaluacin diagnstica: el diagnstico familiar Este segundo nivel se puede realizar en diversas situaciones que exigen una mirada a la familia: Presencia de estrs psicosocial y/o familiar reconocible y relacionado con la patologa. Cuando en un problema individual observamos que la familia obstaculiza el proceso del tratamiento. Cuando creemos til conseguir el apoyo estratgico de la familia para el progreso teraputico. Problemas conductuales de la infancia y de la adolescencia. Problemas de pareja. Enfermedad crnica de algn miembro que est siendo mal controlada. Cuando ms de un miembro de la familia est sufriendo un trastorno psicopatolgico. Cuando la familia demande expresamente nuestra orientacin. Las reas a explorar para la realizacin de esta evaluacin son: Realizacin de un genograma. La visualizacin de las tres generaciones, de la composicin familiar, de los que conviven en el momento actual, y otros datos fundamentales respecto a muertes, separaciones, edades, trabajo... Mapa de las relaciones familiares. En este anlisis de la estructura familiar lo que buscamos es la existencia o no de determinadas estructuras que, como hemos visto, tienen una fuerte carga patgena: - Quin est ms implicado en el problema, quin controla la situacin (jerarqua). - Si existe algn tipo de incongruencia jerrquica relacionada, adems, con el problema. - Si existen alianzas fuertes y aglutinadas, o algn tipo de coalicin en la familia. - Cmo es la naturaleza de los lmites entre los subsistemas familiares y cmo sus fronteras con el exterior. - Se puede incluir a la familia dentro de alguna de las tipologas extremas del modelo de Olson. Toda la informacin extrada de estas preguntas se puede integrar en una serie de smbolos (como ya

Figura 3

hemos visto) que se pueden acoplar al genograma o paralelamente. Es lo que en terapia familiar se denomina hacer un mapeo estructural. El mapa de relaciones de la familia del ejemplo del genograma anterior aparece en la Figura 3. Intentar precisar si encaja en algn tipo de crisis familiar (imprevisible, de desarrollo, estructural...). Detectar el momento evolutivo del ciclo vital. Se trata de conocer la etapa en este momento, cules son las tareas evolutivas de la misma y evaluar si se est produciendo un estancamiento en su desarrollo directamente relacionado con el problema. La Tabla 1 facilita el reconocimiento de dichas tareas evolutivas en cada momento del ciclo. Resumiendo, el genograma, el mapa de las relaciones familiares y el momento del ciclo vital aportan una informacin valiosa y exhaustiva que permite hacer un diagnstico familiar y, lo que es ms importante, plantearse hiptesis sobre el rea donde intervenir en la familia.

INTERVENCIN FAMILIAR
Como mencionbamos al principio, existen mltiples situaciones en las que un mdico general se ve obligado a intervenir en una familia, aun a su pesar; y muchas otras en las que es deseable y aconsejable su intervencin. No se trata de que un mdico general tenga que saber y practicar terapia familiar; no obstante, dadas las veces en que ha de lidiar con las familias y sus problemas, es recomendable adquirir conocimientos sobre la estructura y dinmica familiar y tener una gua orientativa sobre cmo ha de manejarse ante una entrevista familiar.

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Hay numerosas situaciones donde el mdico general debera dar una orientacin familiar: Cuando se precisa obtener y/o dar informacin a la familia. Cuando se requiere dar un consejo mdico familiar y conseguir cooperacin de la familia. Para orientar y servir de soporte a familias con un miembro con enfermedad crnica.

Para hacer una evaluacin diagnstica en familias con problemas. Para reforzar los lados fuertes de una familia en un momento de crisis o dificultad. Para orientar y educar con vistas a facilitar las transiciones del ciclo vital. En todas estas situaciones el mdico ha de guiarse por unas recomendaciones que podemos calificar de

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intervencin genrica, en contraposicin a una intervencin especfica propia de la terapia familiar. Intervencin genrica Para este tipo de intervencin es til lo siguiente: Dar ocasin a que todos los miembros presentes intervengan y expongan sus creencias y expectativas respecto al problema concreto. Procurar mantener una exquisita neutralidad que impida formalizar alianzas con alguno de los miembros familiares. La idea es que nadie pueda decir que "el mdico est de mi parte". Establecer una jerarqua de los problemas para que no nos inunden en una multiplicidad de dificultades. Priorizar lo que ms les preocupa en este momento. Facilitar la comunicacin y buscar el consenso familiar en la solucin del problema. Es ms importante el "todos a una" que la propia solucin escogida. No sacar las cosas de quicio en relacin con las relaciones familiares y la estructura familiar. En todas las familias existen alianzas, coaliciones... stas sern importantes si estn fuertemente establecidas y claramente relacionadas con el problema. No existen familias enfermas; s familias con problemas. Todas las familias tienen sus lados fuertes, aspectos saludables y de eficacia contrastada por su historia familiar. Busquemos y amplifiquemos estos aspectos. En este sentido es oportuno sealar los aspectos que los terapeutas familiares estiman como los ms saludables en las relaciones familiares: - Presencia de un espacio comn y, a la vez, respeto al terreno propio. - Jerarqua bien establecida. - Lmites claros y flexibles. - Abundante comunicacin y mayor presencia de reglas explcitas. - Facilidad para llegar a acuerdos. - Buena administracin de los dineros. - Amplia red social de apoyo. - Alto nivel de confianza en los propios recursos y fuerzas, ms que en los apoyos institucionales.

Intervencin especfica: la terapia familiar Pasar a detallar los tipos de intervencin en la familia desde la orientacin sistmica sera motivo de un amplio libro especfico, entre otras razones porque, como ocurre en otras orientaciones, la sistmica es una torre de Babel donde cada autor importante ha aportado nuevas interpretaciones, nuevos submodelos. Lo primero que hay que sealar es que no todas las terapias sistmicas o relacionales son familiares ni todas las terapias familiares son de orientacin sistmica. Hay terapias familiares que utilizan criterios psicodinmicos o que emplean una mezcla de conceptos intrapsquicos e interpersonales; y hay terapias sistmicas que no necesariamente tratan con la familia en su conjunto, que intervienen en el individuo, desde un enfoque que, podramos llamar, breve estratgico. En nuestra opinin, lo singular de esta orientacin es el adjetivo SISTMICO y no el adjetivo FAMILIAR. Hacer un breve anlisis de este enfoque requiere responder a cuatro interrogantes que toda orientacin psicoteraputica ha de hacerse: Desde dnde observar. Qu observar. Cmo observar. Cmo intervenir. Desde dnde observar Se refiere al lugar de observacin, a la epistemologa, a los conceptos tericos que sustentan la orientacin teraputica. La Teora General de Sistemas, la Ciberntica, la Teora de la Comunicacin Humana, las aportaciones de algunos tericos y clnicos (Bateson, Watzlawick, M. Erickson...) son las bases tericas de este enfoque, alguna de cuyas aplicaciones hemos visto en este artculo. Slo cabe aadir una opinin importante a la hora de diferenciar entre modelo terico y realidad, entre mapa y territorio. Para ello, citemos a C. E. Sluzki: "Una familia no es un sistema (...) Podemos pensar acerca de la familia desde una perspectiva sistmica (...) Los modelos, tales como el sistmico, son herramientas para pen-

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sar (...) Tan crucialmente importante como ser coherente con el propio modelo es percatarse de que se trata tan slo de un modelo (...) Los modelos describen las cosas de una cierta manera, pero nunca de la manera en que son las cosas (...) Tal vez no haya una manera en que las cosas son". Qu observar Se refiere al proceso diagnstico, es decir, a los observables que se buscan a partir de los presupuestos tericos. Aqu comienza la ramificacin de la terapia sistmica en diversas escuelas. Sluzki hizo una sntesis de estos observables en tres tipos: proceso, estructura y cosmovisin. PROCESO. Es la asociacin de una conducta sintomtica repetitiva con otras conductas no sintomticas, bien del individuo, bien del grupo familiar, de forma que constituyen una secuencia en la que las conductas no sintomticas refuerzan y mantienen el sntoma. Este patrn o secuencia interactiva es lo que aparece de forma repetitiva, fluctuante: tics mltiples en nio de 8 aos que suceden cada vez que los padres inician una fuerte discusin. ESTRUCTURA. Se atiende aqu a la organizacin de la familia. Se observan los lmites, las jerarquas y los diversos subgrupos familiares. Tambin se pone atencin en el momento del ciclo vital que est atravesando la familia. Se considera que la conducta sintomtica queda atrapada, mantenida, sostenida por reglas familiares que sean disfuncionales, desadaptativas (lmites poco claros o confusos, incongruencia en la jerarqua familiar...): paciente femenina de una familia tradicional que presenta accesos bulmicos, cuyo padre, perifrico, parado, aptico, es incapaz de buscar trabajo, mientras que la madre tiene que asumir el soporte econmico de la familia; su bulimia, causante de perjuicio econmico en el hogar, cumple la funcin de movilizar al padre para la bsqueda de trabajo y para la asuncin de su rol paterno. COSMOVISIN. Parte de la idea de que todo individuo, toda familia tiene una cosmovisin o sistema de creencias compuesta por actitudes, expectativas, convicciones, prejuicios, que filtran, organizan, construyen la

realidad percibida por cada individuo, cada familia; es un sistema de creencias que se construir en el transcurso de la historia familiar. La idea es que cada conducta individual muestra el soporte ideolgico que la sustenta, evoca los temas, los mitos, las creencias de la cosmovisin particular. De esta manera la conducta sintomtica se ve como una actualizacin, como una seal, como una metfora de un tema especifico familiar: paciente de familia desligada que presenta "depresiones navideas", justo en la nica poca del ao en que la familia se junta; se actualiza el tema "Unidad Familiar en Peligro" y su sntoma sirve como factor unificador familiar. Cmo observar Para rastrear observables del tipo proceso, estructura y cosmovisin, no sirve cualquier tipo de preguntas. Por ello la terapia sistmica ha generado ricas aportaciones referidas al papel del observador-terapeuta y a su estilo de entrevistar. La tcnica de entrevista ir ms enfocada al contexto que al individuo, ms a las pautas relacionales que a los fenmenos intrapsquicos, ms al presente y al futuro que al pasado, ms a cmo ocurren las cosas que a por qu suceden, ms a los efectos de la conducta que a su origen. Cmo intervenir Son innumerables las intervenciones ideadas por la terapia sistmica para la resolucin de los problemas humanos. Se podra decir aquello de que "cada maestrillo tiene su librillo", si bien siempre ha habido intentos de sistematizar las tcnicas de intervencin. Todas ellas van encaminadas bien a romper la secuencia interactiva que mantiene el sntoma, bien a reequilibrar una estructura familiar disfuncional, bien a redefinir la cosmovisin particular del paciente. En todo caso, todas estn guiadas por la idea sistmica de que un mnimo cambio en un punto del sistema producir un efecto de irradiacin que amplificar dicho cambio a todo el sistema. Veamos algunos de los tipos de intervencin que se utilizan: REESTRUCTURACIN. Supone introducir un cam-

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bio en el marco conceptual, en el soporte ideolgico, en el fragmento de la realidad personal que sirve de soporte al sntoma, pero sin cambiar los hechos. Se trata de romper la lgica que el sujeto aplica a la explicacin de su conducta: una paciente que define su problema diciendo que "tengo problemas con los hombres PORQUE soy tmida"; se puede hacer una reestructuracin e invertir su lgica ("COMO tienes problemas con los hombres te MUESTRAS tmida") para abrir el campo a una intervencin directa en sus habilidades de comunicacin y no a un rasgo de carcter de difcil cambio. PRESCRIPCIONES DE COMPORTAMIENTO. Parten de la idea de que una instruccin o indicacin de conducta dada al paciente le permite una experiencia distinta de la realidad, que explicaciones verbales, interpretaciones, o el insight no son capaces de facilitar. Las indicaciones de tareas se prescriben para ser realizadas entre sesin y sesin. Prioritariamente

van encaminadas a romper una secuencia interactiva sintomtica o a intervenir sobre reglas familiares disfuncionales directamente relacionadas con el sntoma.

BIBLIOGRAFA
Asen K, Tomson P: Intervencin familiar. Paids,1997. Falicov C: Transiciones de la familia. Amorrortu, 1991. Garrido M y otros: Problemticas actuales y terapia familiar. Promolibro, 1995. Haley J: Estrategias en psicoterapia. Amorrortu, 1986. Imbert-Black J: Rituales teraputicos. Gedisa, 1991. Minuchin S: Familias y terapia familiar. Gedisa, 1977. Pittman III F: Momentos decisivos. Paids, 1990. Ros Gonzlez JA: Orientacin y terapia familia. Instituto de Ciencias del Hombre, 1984. Sluzki C : Process, structure and worldvision. Family Process, 22-3-1980.