FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL JURADA

www.contraloria.gob.ec

1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN
1.1 TIPO DE DECLARACIN

Inicio de Gestin

171768648-7

2.1 Nmero de Cdula / Pasaporte

2.4 Estado Civil

Peridica

2.2 Apellidos y Nombres Completos

Soltero

Casado

Fin de la Gestin

COLOMA SALAZAR MARIANA JANETH

Viudo

Divorciado

2.3 Nacionalidad

Ecuatoriana

Unin de hecho

3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE

3.1 Ciudad

La Concordia

3.2 Direccin Domiciliaria

Barrio Santa Ana

3.3 Telfono del Domicilio

2726231

3.4 Correo Electrnico (opcional)

Janethcita_coloma@hotmail.com

----------------------

4.1 Nmero de Cdula / Pasaporte

SI
SI

4.3 Actividad Econmica

4.5 Separacin de Bienes

NOMBRE INSTITUCIN

4.4 Cargo y Lugar de Trabajo

4.6 Liquidacin de Sociedad Conyugal

SI

NO

PERODO

CARGO / FUNCIN
DESDE

DR.JOSE GREGORIO
HERNANDEZ CISNEROS

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4.2 Apellidos y Nombres Completos del (o la) Cnyuge o Conviviente

NO
NO

LICENCIADA

2014-01-01

PROVINCIA

CIUDAD

Santo Domingo. De los

Tschilas

La Concordia

HASTA
2014-12-31

6.1 ACTIVOS
Referencia (A) TIPO DE BIEN: casa, departamento, terreno, oficina, local comercial, propiedad rural, etc.
Referencia (B) VALOR DEL BIEN: en ningn caso el valor del bien puede ser menor al avalo comercial municipal. Si se trata de derechos y
Acciones, el valor ser equivalente al porcentaje de participacin.
6.1.1 BIENES INMUEBLES

UBICACIN

TIPO DE BIEN
(Referencia A)

FECHA
N DE
PREDIO

VALOR DEL
BIEN USD
(Referencia
B)

PAS

PROVINCIA

CIUDAD

DIRECCIN

ADQUISICIN

INSCRIPCIN EN
REGISTRO DE LA
PROPIEDAD

_____________

___________

_______________

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___________

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_____________

___________

_______________

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______________________________

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_____________

___________

_______________

_________

______________________________

___________

____________

_________

_________

SUBTOTAL USD

0.00

Referencia (C) TIPO DE VEHCULO: automvil, camioneta, camin, etc.

6.1.2 BIENES MUEBLES

Referencia (D) NMERO DE PLACA: en caso de que el vehculo no est matriculado, deber ingresar el nmero de chasis.
Referencia (E) VALOR DEL BIEN: anotar el valor de acuerdo al valor comercial de mercado (en caso de vehculos el valor no ser inferior al de la matrcula)
6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES

IDENTIFICACIN DEL VEHCULO

TIPO
(Referencia C)

VALOR DEL
BIEN USD
(Referencia E)

TIPO DE BIEN
VALOR DEL BIEN
USD
(Referencia E)

NMERO DE PLACA
O MATRCULA
(Referencia D)

MODELO
(Ao de fabricacin)

MARCA

-----------------

----------------

---------------

-------------

0.00

2. MENAJE DE CASA

-----------------

----------------

---------------

-------------

0.00

3. EQUIPO DE OFICINA

0.00

-----------------

----------------

---------------

-------------

0.00

4. SEMOVIENTES

0.00

-----------------

----------------

---------------

-------------

0.00

5. INVENTARIOS / MERCADERAS

0.00

-----------------

----------------

---------------

-------------

0.00
0.00

6. MAQUINARIA EQUIPO

SUBTOTAL USD

6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, EN

BANCOS Y EN OTROS

PAS DONDE SE LOCALIZA

EL EFECTIVO

ECUADOR

0.00
2000.00

SUBTOTAL USD

0.00
2000.00

Todos los valores se reportarn en dlares. Si los valores en la cuenta o en efectivo estn en otra moneda, se deber realizar la
Valoracin al tipo de cambio a la fecha.

TIPO DE CUENTA
(ahorros / corriente)

AHORRO

1. OBRAS DE ARTE, JOYAS, COLECCIONES

N. CUENTA

0-511060333

INSTITUCIN DEL SISTEMA FINANCIERO

BANCO NACIONAL DE FOMENTO

SALDO A LA FECHA DE LA
DECLARACIN USD

25.00

-------------------------

------------------------------

-----------------------------

------------------------------------

0.00

-------------------------

------------------------------

-----------------------------

------------------------------------

0.00

-------------------------

------------------------------

-----------------------------

------------------------------------

0.00

-------------------------

------------------------------

-----------------------------

------------------------------------

0.00

SUBTOTAL USD

25.00

6.1.4 INVERSIONES

Referencia (F) TIPO DE INVERSIN: depsitos a plazos, plizas, fondos de inversin y fideicomiso, acciones y participaciones, etc.

PAS DONDE SE LOCALIZA LA

INVERSIN

TIPO DE INVERSIN
(Referencia F)

INSTITUCIN DONDE SE REALIZA LA INVERSIN

FECHA DE INVERSIN

MONTO DE
INVERSIN
USD

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

__________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

__________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

__________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

__________

SUBTOTAL USD

__________

Detalle la lista de crditos por cobrar, con indicacin de su monto, la identificacin de los deudores y de las garantas otorgadas a favor suyo.

6.1.5 CRDITOS POR COBRAR

Referencia (G) TIPO DE GARANTA: pagar, letra de cambio, contrato, prenda, etc.

N DE CDULA,
PASAPORTE
O DEL RUC DEL DEUDOR

NOMBRE O RAZN SOCIAL

GARANTA
(Referencia G)

VALOR
USD

_________________

_____________________________________________________

_____________________

__________________

_________________

_____________________________________________________

_____________________

__________________

_________________

_____________________________________________________

_____________________

__________________

SUBTOTAL USD

SUMATORIA DE LOS NUMERALES 6.1.1+6.1.2.1+6.1.2.2+6.1.3+6.1.4+6.1.5

6.1.6 TOTAL DE ACTIVOS

__________________

USD

4500.00

Detalle la lista de obligaciones por pagar, con el nombre o razn social del acreedor, los respectivos valores y garantas de cada obligacin de haberlas.

6.2.1 DESGLOSE DE DEUDAS CONTRADAS

Referencia (H) TIPO DE CRDITO: hipotecario, prendario, personal, tarjeta de crdito, etc.

TIPO DE CRDITO
(Referencia H)

PAS DONDE SE LOCALIZA

EL CRDITO

NOMBRE DEL ACREEDOR

VALOR ADEUDADO
USD

PERSONAL
-------------------------------------------------------------------------------------------------

ECUADOR
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

BANCO NACIONAL DE FOMENTO

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

5000.00
0.00
0.00
0.00
0.00
5000.00

SUBTOTAL USD

5000.00

RESULTADO NUMERAL 6.2.1 USD

7. PATRIMONIO
TOTAL DE ACTIVOS

USD

2025.00

TOTAL DE PASIVOS

USD

0.00

TOTAL DE PATRIMONIO

USD

2025.00

Diferencia entre activos y pasivos

8. DETALLE DE TARJETAS DE CRDITO

El detalle de las tarjetas de crdito incluir el nmero de la tarjeta, fecha de expedicin, valor mximo de crdito otorgado.
EMISOR

NMERO DE LA TARJETA

FECHA DE EXPEDICIN

VALOR DE CRDITO
OTORGADO USD

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OBSERVACIONES:

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MI LTIMA DECLARACIN DEL IMPUESTO A LA RENTA LA REALIC POR EL AO

AUTORIZO PARA QUE DE SER NECESARIO SE LEVANTE EL SIGILO DE MIS CUENTAS BANCARIAS

LA CONCORDIA, ENERO 31 DEL 2014

CIUDAD Y FECHA

FIRMA DEL DECLARANTE