Acn en adolescentes: Abordaje desde el cuidado primario

ACTA DE MEDICINA FAMILIAR Tema: ACN EN ADOLESCENTES: ABORDAJE DESDE CUIDADO PRIMARIO Expositor y encargado del acta: Dr. Jairo Hernn Gonzlez (Residente II Medicina Familiar, Universidad Javeriana Bogot). Docente: Dra. Luz Helena Alba (Esp. en Medicina Familiar, Profesor asistente, Pontificia Universidad Javeriana Bogot). Fecha: 11 septiembre de 2008

INTRODUCCIN
El acn es una condicin crnica que puede iniciarse en cualquier etapa de la vida, aunque es ms frecuente durante la adolescencia, afectando a casi la totalidad de los jvenes. Adems de sus efectos cosmticos, los cuales pueden incluir hasta cicatrices permanentes, el acn tiene repercusiones en la autoimagen causando una variedad de alteraciones psicolgicas cuyo denominador comn es la baja autoestima. A pesar de su alta prevalencia el acn es una condicin parcialmente comprendida y en la mayora de los casos manejada de manera inadecuada.

FISIOPATOLOGA
El acn es una enfermedad inflamatoria crnica de la unidad pilosebacea (glndula pilosebacea, vello y canal folicular).

Afecta con ms frecuencia reas como la cara, trax y espalda dado que las unidades pilosebaceas son ms densas y activas en estas zonas. Aunque la patognesis del acn no ha sido claramente definida, s se conoce que el proceso involucra el aumento en la produccin de andrgenos, lo cual ocurre tpicamente durante la pubertad. Los factores asociados con la patognesis del acn incluyen: 1. El aumento en la produccin de sebo en las glndulas sebceas en respuesta a la estimulacin andrognica. 2. La formacin de comedones por obstruccin del folculo sebceo, debido al exceso de produccin de queratinocitos. 3. La colonizacin de la bacteria anaerobia Propionibacterium acnesdel folculo pilosebaceo. 4. La inflamacin causada por la liberacin de sebo en la piel y la presencia de mediadores inflamatorios secretados por P. Acnes. La herencia familiar aunque se reconoce como factor de riesgo, no ha sido bien definida y su presencia no predice la severidad de la enfermedad.

DIAGNSTICO
En muchas ocasiones el diagnstico del acn es sencillo dado el cuadro florido con el que el paciente consulta. Sin embargo, es importante realizar una buena historia clnica para confirmar el diagnstico y excluir otros desrdenes que pueden semejar al acn. La historia debe reunir informacin sobre edad de inicio, duracin, naturaleza intermitente de los sntomas, exacerbaciones, utilizacin de productos cosmticos tpicos y

uso de medicamentos incluyendo corticosteroides, terapias hormonales, esteroides anablicos, isonizida, antiepilepticos, litio, etc. En las mujeres es muy importante obtener una historia ginecolgica completa para descartar entre otros, hiperandrogenismo o sndrome de ovario poliqustico. El examen fsico requiere la inspeccin cuidadosa de los sitios en donde el acn es ms frecuente. Para hacer el diagnstico de acn deben existir comedones en una o ms de las reas frecuentemente afectadas (cara, trax anterior y espalda). Es frecuente pero no necesario para el diagnstico las lesiones inflamatorias, las cuales incluyen ppulas eritematosas, pstulas y ndulos qusticos.

CLASIFICACIN
Existen mltiples sistemas de clasificacin del acn. En general es clasificado de acuerdo a su predominancia morfolgica o a su severidad. Desde el punto de vista morfolgico, el acn pude ser clasificado como no inflamatorio o inflamatorio; el acn no inflamatorio involucra principalmente comedones con poco o ningn enrojecimiento mientras que el acn inflamatorio involucra ppulas eritematosas, pstulas y algunas veces ndulos. Con respecto a la severidad, el acn puede ser clasificado como leve, moderado o severo dependiendo del tipo de lesin y nmero de lesiones presentes. A pesar de que no hay un nico consenso de clasificacin es relevante utilizar alguno de los actualmente disponibles dado que una buena clasificacin ser la clave para el inicio y seguimiento del tratamiento. Dos de las clasificaciones ms utilizadas se describen a continuacin: (Tablas 1 y 2.)

TABLA 1. CLASIFICACIN DEL ACN SEGN EL TIPO Y NMERO DE LESIONES

TIPO DE ACN Leve CARACTERSTICAS Menos de 20 comedones o menos de 15 lesiones inflamatorias o menos de 30 lesiones en total 20 a 100 comedones, ms de 15-50 lesiones inflamatorias 30 a 125 lesiones en total Ms de 100 comedones, 50 lesiones inflamatorias o 125 lesiones en total

Moderado Severo

Es importante resaltar, que la evaluacin global debe considerar el impacto total del acn sobre el paciente incluyendo la esfera psicosocial. Los pacientes con alteraciones psicolgicas como resultado de su acn pueden necesitar un manejo ms agresivo de lo que su apariencia clnica podra indicar, sin olvidar que estos pacientes requieren un manejo multidisciplinario. TABLA 2. CLASIFICACIN DEL ACN SEGN EL COMPROMISO FACIAL
TIPO DE ACNE Leve CARACTERISTICAS Un cuarto de la cara est comprometidaAbundantes comedonesEscasos ppulas y pstulasNo hay ndulos ni cicatrices La mitad de la cara est comprometidaPpulas y pstulas abundantes. Pocos ndulosPocas cicatrices Tres cuarto de la cara o ms estn comprometidosAbundantes ppulas y pstulasNodulos y cicatrices estn presentes

Moderado

Severo

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Algunas de las siguientes condiciones pueden semejar el acn:

Adenoma sebceo: se caracteriza por la presencia de ppulas eritematosas o ndulos localizados en pliegues naso labiales. Las lesiones con frecuencia ocurren durante la niez, los comedones estn ausentes. Acn roscea: tpicamente ocurre en adultos. Las lesiones inflamatorias, eritema y telangiectasias estn localizadas en la regin central de la cara. Acn inducido por esteroides: usualmente agudo y rpidamente progresivo. Hay escasos comedones, y las erupciones son de aspecto mono mrfico. Acn inducido por esteroides anablicos: Se presenta en atletas o fsicoculturistas. Esta caracterizados por comedones de gran tamao. Foliculitis por gram negativos: Aparicin sbita de acn en pacientes que han recibido antibiticos por largo tiempo. Es frecuente en hombres y se presenta principalmente en forma de pstulas alrededor de nariz y la barba. Desrdenes neoplsicos y granulomatosos tales como la sarcoidosis, esclerosis tuberosa, y mltiples tricoepiteliomas pueden semejar el acn, los comedones usualmente estn ausentes y las lesiones tienden a ser ssiles.

PRUEBAS DE LABORATORIO
Las pruebas de laboratorio son rara vez necesarias para el diagnstico del acn. Cultivos, biopsias de piel y dems exmenes deben ser realizados si existe una alta sospecha clnica de diagnsticos diferenciales.

TRATAMIENTO
El tratamiento del acn est encaminado a:

1. Reducir la cantidad y severidad de las lesiones. 2. Prevenir la aparicin de nuevas lesiones y la mala cicatrizacin de las existentes. 3. Minimizar posibles impactos psicolgicos . Educacin del Paciente El primer paso en el manejo del acn es describir brevemente las causas, eliminar creencias errneas, e impartir informacin bsica sobre el cuidado de la piel (ver Tabla 3). TABLA 3. MITOS Y REALIDADES SOBRE EL ACNE
MITOS

1. El Acn es el resultado de una dieta inadecuada con excesivo consumo de chocolates, azcar y grasas. 2. El Acn es el resultado de una mala higiene. El lavado frecuente disminuir el acn. 3. El estrs causa acn. (Es importante aclarar que no hay una relacin causal entre estrs y acn, pero la evidencia demuestra que la severidad del acn puede incrementarse dependiendo de los niveles de estrs) 4. El beneficio de los medicamentos para el acn se obtendr inmediatamente. (Se debe esperar al menos seis semanas para evaluar el resultado de un medicamento dado para el acn)

INFORMACIN

1. Es desaconsejable la manipulacin de las lesiones, ya que puede aumentar el tiempo de inflamacin, prolongar la resolucin e incrementar la probabilidad de

formacin de cicatrices permanentes 2. Los cosmticos, bloqueadores solares y humectantes que contienen aceites empeoran el acn. Se deben utilizar productos etiquetados como no comedognicos 3. Las mujeres pueden presentar exacerbaciones del acn durante la segunda mitad del ciclo causados por los efectos andrognicos de la progesterona.

TERAPIA TPICA
ACN LEVE Se utiliza como primera lnea de tratamiento en pacientes con acn leve y se debe utilizar en conjunto con tratamientos orales en casos ms severos. La seleccin del agente se realiza dependiendo de la morfologa de las lesiones: Acn no inflamatorio Se considera de primera eleccin el uso de retinoides, aunque tambin se puede utilizar el perxido de benzoilo dado su bajo costo, menos irritacin de la piel y gran disponibilidad. El uso del cido azelaico y el cido saliclico est limitado por su moderada efectividad enlos pacientes que no toleran el uso de retinoides. El cido azelaico es el nico medicamento aprobado por la FDA para pacientes menores de 12 aos. Acn inflamatorio

Requiere el uso de un agente antibacteriano efectivo contra P. Acnes, en adicin a un agente queratoltico (retinoides) o comedoltico (perxido de benzoilo). El perxido de benzoilo es adems un poderoso bactericida y no causa resistencia bacteriana por lo cual se utiliza con frecuencia en frmulas combinado con clindamicina o eritromicina. En cuanto a los retinoides, el adapalene ha demostrado ser mejor tolerado que la tretinoina o el tazarotene. La formulacin en crema es menos irritante a la piel que los geles o las soluciones. La tabla 4 resume los agentes tpicos ms comunes utilizados en el tratamiento del acn. TABLA 4: TERAPIA TPICA MS FRECUENTEMENTE UTILIZADA PARA EL TRATAMIENTO DEL ACN
AGENTE Tretinoina PRESENTACION NOTAS Crema: 0.025, Primera lnea de 0.05, 0.1% tratamiento para el acn, Puede causar irritacin de la piel y exacerbacin del acn durante las primeras semanas. Categora C Crema. 0.1%. Gel. Tratamiento 0.1 y 0.3% alternativo de primera lnea. Ms costoso que otros retinoides. Mejor tolerado. Gel y crema. 2.5- Tratamiento 10% alternativo de primera lnea. Tiene efecto antibacterial, no genera rsistencia, Puede causar irritacin de la piel y sensibilizacin. Categora C Crema 20%. Gel Efecto 15% antiocomedoltico menor que los retinoides. Efecto bactericida. Utilizado

Adapalene

Peroxido de Benzoilo

Acido azelico

Clindamicina Locin y gel 1%

Eritromicina Locion, gel 2%

en piel hiperpigmentada por su efecto hipopigmentante. Categoria B Tratamiento para acn inflamatorio leve a moderado. til en combinacin con perxido de benzoilo para disminuir resistencia. Categora B Tratamiento para acn inflamatorio leve a moderado. til en combinacin con perxido de benzoilo para disminuir resistencia. Puede causar irritacin local. Categora B

TERAPIA ORAL
ACN MODERADO La terapia para acn moderado se inicia adicionando antibiticos orales a los medicamentos tpicos utilizados para acn leve. Los agentes ms comnmente prescritos son la tetraciclina, y la eritromicina, ambos han probado su efectividad y no son costosos. Sin embargo, la resistencia bacteriana creciente a la eritromicina limita su uso. Para aquellos que no toleran la tetraciclina, la doxiciclina o la minociclina pueden ser utilizadas. Aunque algunos expertos consideran mejor efectividad con estas dos molculas, los estudios comparativos con otros antibiticos son escasos y no hay resultados contundentes. Otros agentes menos utilizados

son el trimetropim sulfametoxazol y macrlidos como la azitromicina. El tratamiento con anticonceptivos orales es el rgimen de eleccin para mujeres cuyos resultados de laboratorio muestran exceso de andrgenos y tambin para aquellas que adems desean mtodos hormonales de prevencin de embarazo. Recientes estudios documentan que anticonceptivos orales que contienen etinil estradiol (35 mcg) y norgestimato o etinil estradiol (20 mcg) y levonorgestrel mejoran el acn. Un nuevo anticonceptivo oral que contiene drospirenona, un antagonista de los andrgenos, ha sido mostrado ser efectivo en mejorar el acn. Algunas guas recomiendan su uso independiente de si existe o no androgenizacin. Los resultados con esta tipo de terapia pueden llegar a tardar hasta cuatro meses para comenzar a ser visibles. ACN SEVERO En pacientes que no responden a antibitico de primera lnea, se propone utilizar antibiticos de segunda lnea. En caso de no respuesta o en caso de acn nodular severo se considera el uso de isotretinoina, un ismero de la vitamina A. La isotretinoina es tpicamente prescrita por un curso de 20 semanas a una dosis ajustada de acuerdo al peso para una dosis acumulativa total de 120 mg/Kg. Los efectos adversos incluyen resequedad de piel, mucosas, eczema, fotosensibilidad, mialgias y su efecto ms notable es la actividad teratognica. Un requisito para el inicio del tratamiento en mujeres en edad frtil es la realizacin de una prueba de embarazo con resultado negativo. Las anormalidades fetales asociadas son anormalidades del sistema nervioso central (hidrocfalo, microcefalia, malformacin cerebelar), del odo (microtia, anotia, hipoplasia o ausencia de canales auditivos externos), cardiovasculares (anormalidades del conus o troncus arteriosus:

tetraloga de Fallot, transposicin de los capilares mayores) y del timo. Se deben tomar precauciones cuando la isotretinona se administra a pacientes con hiperlipidemia. Antes de iniciar un tratamiento con isotretinona, se debern determinar los niveles de triglicridos, colesterol y perfil heptico. Reportes de la FDA han documentado el riesgo frente al desarrollo de depresin o suicidio. La tabla 5 resume las indicaciones de los principales antibiticos utilizados en el tratamiento del acn. TABLA 5: ANTIBIOTICOS ORALES MS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DEL ACN
AGENTE DOSIS Tetraciclina 500 mgr/dia. Dos veces al da NOTAS Primera lnea de tratamiento para el acn moderado a severo. Puede presentar dispepsia, anorexia, flatulencia, colitis pseudomembranosa, reacciones de hipersensibilidad, fotosensibilidad, alteraciones hepticas, trastornos hematolgicos y, en nios, coloracin amarilla permanente en los dientes y retardo del desarrollo esqueltico. No utilizar en menores de 12 aos. Categora D Alternativa de primera lnea en acn moderado o severo. Puede presentar dispepsia, fotosensibilidad con exposicin a luz UV, colitis pseudomembranosa rash, urticaria, reacciones de

Doxiciclina 100 mgr dos veces al da.

hipersensibilidad, exacerbacin del LES, hipertensin endocraneal (pseudotumor cerebral), alteraciones de la funcin heptica, prpura, atipia linfocitaria y leucocitosis.. Categora D. Minociclina 50- 100 mgr Segunda lnea de tratamiento dos veces al por su ms alto costo y perfil da de seguridad. Puede presentar dispepsia, fotosensibilidad con exposicin a luz UV, alteraciones de la funcin heptica. Categora D. Eritromicina 500 mgr dos Util en pacientes peditricos. veces al da Se ha documentado casos de resistencia bacteriana. Categora B embarazo Trimetropin TMP/ Terapia de segunda lnea sulfa SMX160/800 para acn inflamatorio mgrda severo. Puede causar dispepsia, rash y sndrome Stevens-Johnson. Se puede utilizar en poblacin peditrica. Categora B. Isotretinoina 0,5 -2 Tratamiento de eleccin para mg/K/dia. acn nodular severo. Por 20 Remisiones prolongadas son semanas. vistas en ms del 80%. Caps. 10- 20 Efectos colaterales mgr drecuentes: resequedad de mucosas, queilitis, hiperlipidemia, elevaciones transitorias de enzimas hepticas. Categora X

DURACIN DEL TRATAMIENTO El efecto del tratamiento se observavarias semanas despus del inicio, por lo cual se presentan la siguientes recomendaciones de periodos mnimos y mximos de seguimiento. Se debe

utilizar terapia antibitica oral por periodos cortos para evitar resistencia a antibiticos y efectos colaterales.

Retinoides tpicos: Mnimo 8 a 12 semanas. No se especifica el tiempo mximo. Perxido de Benzoilo: 6 a 12 semanas. No se especifica el tiempo mximo. Antibitico tpico: Mnimo 6-12 semanas. Mximo 2-3 meses Antibitico oral: Mnimo un curso de tratamiento de 5-10 das. Mximo 2-3 meses Isotretinona: Curso de tratamiento de 20 semanas. Ocasionalmente se puede repetir el curso

OTROS AGENTES ESPIRONOLACTONA La espironolactona es un bloqueador de los receptores de andrgenos a altas dosis. No est aprobado por la FDA para el tratamiento del acn, y cuando se utiliza dada la feminizacin de fetos masculinos debe hacerse conjuntamente con contraceptivos orales. CORTICOESTEROIDES ORALES Pueden ser utilizados para reducir el acn inflamatorio severo cuando otros mtodos han sido infectivos. Con la disponibilidad actual de la isotretinoina su uso es cada vez menor. Se utilizan cursos cortos a dosis altas. OTRAS TERAPIAS El uso de los corticoesteroides intralesionales, la remocin de los comedones por mtodos quirrgicos o qumicos, la medicina complementaria y la terapia con laser estn fuera de los objetivos de esta revisin. Sin embargo, la evidencia actual no es

lo suficientemente slida como para apoyar su uso en atencin primaria.

GUAS DE MANEJO
La Academia Americana de Dermatologa recientemente ha publicado recomendaciones de manejo basadas en evidencia para pacientes con acn.

A MANERA DE CONCLUSIN
Una buena historia clnica y un buen examen fsico permitirn un abordaje adecuado del paciente adolescente que consulta con acn. La eleccin del tratamiento no slo depende de su efectividad sino que requiere la evaluacin de factores como costos, riesgos y beneficios.

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