INSTRUMENTO DE EVALUACION

ESTABLECIMIENTOS AUTOGESTIONADOS EN RED

Observaciones Marzo Abril 2011

Este documento fue elaborado por: Dpto. de Desarrollo Estratgico , Gabinete Ministerio de Salud Emilio Santelices Cuevas Magdalena Delgado Sez Este documento fue revisado por:

Departamento de Autogestin en Red, DIGERA, Subsecretara de Redes Fanny Criado Pinto Vilma Corts Lacoste Fernando Benavente Undurraga Pgina

INDICE
INTRODUCCIN ................................................................................................................5 1. GENERALIDAES..............................................................................................................7 2. REQUISITOS EVALUACIN EAR .......................................................................................8 3.- CONSIDERACIONES DEL SISTEMA DE EVALUACIN .......................................................11 4.- INDICADORES ............................................................................................................24

Sustentabilidad Financiera
Nmero de sistemas de informacin en operacin (A.1.1) .................................................25 % de cobertura de egresos codificados por GRD (A.1.2) ...................................................26 Uso de WinSIG (A.1.3) ..................................................................................................27 % de utilizacin Mercado Pblico (A.1.4) .........................................................................28 % de disminucin de deuda (A.2.1) ................................................................................29 % de prestaciones costeadas (A.2.2) ..............................................................................30 Equilibrio financiero (A.3.1)............................................................................................31 Pago oportuno a proveedores (A.3.2)..............................................................................32 % de recuperacin de cuentas por cobrar (A.3.3).............................................................33 % de reduccin de listas de espera de consulta de especialidad mayores de 120 das (A.4.1) 34 % de cumplimiento de patologas AUGE (A.4.2) ...............................................................35 % de reduccin de la lista de espera quirrgica mayor de 1 ao (A.4.3) .............................36

Eficiencia Operacional
% de cumplimiento del plan de mejora del clima laboral (B.1.1) ........................................37 Indice de das de ausentismo laboral de licencias mdicas curativas (B.1.2) ........................38 % de inversin en capital humano (B.1.3) .......................................................................39 % de ciruga mayor ambulatoria en pacientes mayores de 15 aos (B.2_1.1) ......................40 Categorizacin de la demanda en Unidad de Emergencia Hospitalaria (B.2_1.2)...................41 Categorizacin de pacientes en niveles de riesgo dependencia (B.2_1.3).............................42 % de pacientes en espera de cama en urgencia mayor a 12 horas (B.2_1.4).......................43 % de despacho de receta total (B.2_2.1) ........................................................................44 % implementacin dosis diaria (B.2_2.2).........................................................................45 % de cumplimiento del arsenal farmacolgico (B.2_2.3) ...................................................46 % disponibilidad de equipos crticos operativos (B.2_2.4) ..................................................47 Rotacin de inventario (B.2_2.5) ....................................................................................48

Promedio de das de hospitalizacin prequirrgicos (B.2_3.2) ............................................50

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% de intervenciones quirrgicas suspendidas (B.2_3.1) ....................................................49

Rendimiento del recurso humano mdico (B.2_3.3) ..........................................................51 % de das cama ocupados por paciente con nivel de riesgo dependencia D2 D3 (B.2_3.4) ....52 ndice ocupacional (B.3.1) .............................................................................................53 ndice de sustitucin (B.3.2) ..........................................................................................54 % de utilizacin de los pabellones quirrgicos (B.3.3) .......................................................55 Gasto en horas extraordinarias (B.3.4) ............................................................................56 % de reclamos contestados oportunamente (B.4.1)..........................................................57 Participacin ciudadana (B.4.2) ......................................................................................58

Gestin Clnica
Programa de trabajo equipo de gestin clnica (C.1.1) ......................................................59 % de protocolos mdicos implementados (C.2.1) .............................................................60 Ahorro (gasto) estada prolongada (C.3.1) .......................................................................61 % de estadas prolongadas (C.3.2) .................................................................................62 % de consultas mdicas nuevas ambulatorias de especialidades (C.4.1) .............................63 Protocolos de referencia y contrarreferencia (C.4.2) .........................................................64

Excelencia de la Atencin
Unidad de calidad y seguridad del paciente (D.1.1) ..........................................................65 % de cumplimiento del plan de auditora (D.2.1)..............................................................66 % de planes de mejora implementados, generados como producto de una auditora (D.2.2).67 % de reintervenciones quirrgicas (D.3.1) .......................................................................68 Tasa de lceras o lesiones por presin (D.4.1) .................................................................69 % de planes de mejora con implementacin inmediata, frente a brotes de IIH (D.4.2) .........70 Cumplimiento del horario de visita a pacientes hospitalizados (D.4.3) .................................71 % de satisfaccin al alta (D.4.4).....................................................................................72 5.TABLA RESUMEN CALCULO DE PUNTAJE .........................................................................73

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INTRODUCCIN
La Ley 19.937, de Autoridad Sanitaria y Gestin, introdujo profundos cambios en la organizacin del sistema pblico de salud, uno de los cuales fue la creacin de la figura de Establecimientos de Autogestin en Red, cuyo objetivo fundamental fue mejorar la eficiencia de los Hospitales ms complejos del pas (ex tipo 1 y 2), mediante el otorgamiento de mayores atribuciones y responsabilidades al director, en la gestin de los recursos humanos, econmicos, fsicos y en el manejo de transacciones con terceros. La misma Ley, estableci los requisitos necesarios para obtener la calidad de Establecimiento Autogestionado en Red, los mecanismos para la obtencin de dicha calidad y las atribuciones del Director. Todo se reglament mediante el D.S. N 38 de 2005, de los Ministerios de Salud y Hacienda. Un Establecimiento autogestionado es un rgano desconcentrado del

correspondiente Servicio de Salud y tiene atribuciones para organizarse internamente, administrar sus recursos y definir la forma mediante la cual llevar a cabo los procesos necesarios para la obtencin de los productos que ofrece a la red. No obstante, es importante mencionar que los productos que genera (prestaciones de salud), son fijados por el Director del Servicio de Salud correspondiente, quien los define de acuerdo a las necesidades de la poblacin a cargo. Dicho de otra manera, no es el Hospital quien determina su cartera de servicio, lo que explica que no sea un organismo autnomo. Para acceder a la obtencin de la calidad de EAR, los Hospitales deben cumplir con una serie de requisitos, los cuales se enuncian en los artculos 16 y 18 del D.S. N 38. El cumplimiento de ellos, debe certificarse anualmente, mediante las instrucciones que defina de manera conjunta los Ministerios de Salud y Hacienda.

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Fundamentalmente,

las exigencias impuestas a los Hospitales, persiguen

comprobar si han alcanzado un nivel de madurez organizacional acorde a los desafos que enfrenta. Vale decir, si en su conjunto la institucin ha desarrollado las capacidades adecuadas para implementar las estrategias que el sistema establece y lograr los objetivos organizacionales. El instrumento utilizado desde el ao 2005 a la fecha, sirvi para pavimentar el camino en la senda de la autogestin. Sin perjuicio de lo anterior, careca de hitos que dieran cuenta de la gestin hospitalaria, contena ms de 250 indicadores y era excesivamente riguroso en la forma, dicotmico y centrado en la medicin de aspectos estructurales. En consideracin a lo antes mencionado y atendiendo a los requerimientos de las redes, se inici durante el II semestre de 2010, un trabajo orientado a la definicin de un nuevo mecanismo de evaluacin que permitiese medir la estrategia de la organizacin. En ese contexto, nace el nuevo instrumento de evaluacin para los

Establecimientos Autogestionados en Red, que se basa en la metodologa de Balanced Scorecard (BSC) o Cuadro de Mando Integral, la cual destaca por ser una herramienta de carcter estratgico, que recoge un conjunto coherente de indicadores que proporcionan a la alta direccin y a las unidades responsables, una visin comprensible de su rea de responsabilidad. Seala un camino organizado para llevar a cabo, lo que ya se sabe que hay que hacer. El nuevo instrumento de evaluacin, incorpora 48 indicadores, los cuales dan cuenta de los procesos estratgicos que un Establecimiento Hospitalario debera controlar, en miras de una gestin exitosa. Dichos indicadores dan cuenta de todos los procesos crticos de un Establecimiento Hospitalario: Sustentabilidad Financiera, Eficiencia Operacional, Gestin Clnica y Excelencia de la Atencin. De esta manera, el instrumento representa a la
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organizacin y cobra sentido para los actores involucrados, quienes podrn proponer y ejecutar iniciativas, en pos del logro de sus metas.

Es importante mencionar, que su aplicacin contempla mediciones peridicas y una evaluacin anual, a fin de favorecer la aplicacin de intervenciones correctoras de manera oportuna, en caso de detectarse dficit en los valores presentados por los indicadores. Con todo, se espera que este instrumento, se constituya adems, en una efectiva herramienta de gestin a nivel Hospitalario y de la red de salud.

1. GENERALIDAES

El

presente

Instrumento

Tcnico

de

evaluacin

de

Establecimientos

Autogestionados en Red, cumple con la doble finalidad de: Evaluar anualmente a los Establecimientos que ya obtuvieron la calidad de EAR, determinando si mantiene o mejora el nivel de cumplimiento. Determinar si los Establecimientos que buscan obtener la calidad de EAR cumplen los requisitos establecidos. En su condicin de instrumento de aplicacin peridica, los indicadores o metas pueden ser actualizados anualmente para ajustarse a las prioridades ministeriales y a los resultados obtenidos. Por otra parte, el presente Instrumento Tcnico, tal y como lo exige la normativa vigente, ha sido elaborado por el Ministerio de Salud y cuenta con la aprobacin del Ministerio de Hacienda, a travs de su Direccin de Presupuesto.

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2. REQUISITOS EVALUACIN EAR Artculo 16 D.S. N 38: A continuacin, se mencionan los requisitos mnimos que se debern cumplir para la obtencin de la calidad de Establecimiento Autogestionado. A su vez, todo documento citado en los Artculos 16 y 18 siguientes, del Decreto Supremo N 38, de 2005, sern exigibles tanto en su elaboracin como en su uso e implementacin, demostrables a travs de medios fsicos o electrnicos, segn se solicite o audite por el Ministerio de Salud. 1) Demostrar la existencia de una articulacin adecuada con la Red Asistencial y cumplir las obligaciones que establece el artculo 18 del Reglamento Orgnico de la Ley N 19.937, de 2004, sobre Autoridad Sanitaria; el que dice relacin con los Establecimientos de Salud de Menor Complejidad y de los Establecimientos de Autogestin en Red, segn el Decreto N 38, de 2005 en comento para lo que se requerir un informe del Director del Establecimiento al Director de Servicio correspondiente. La demostracin citada ser mediante un certificado emitido por dicho Servicio. 2) Estar registrado en la Superintendencia de Salud como prestador institucional de salud acreditado. Para tales efectos el Establecimiento deber acreditar y mantener la acreditacin de todas las prestaciones que otorgue para las cuales se hayan fijado los respectivos estndares de calidad por el Ministerio de Salud, conforme a lo establecido en el Reglamento de Acreditacin de Prestadores Institucionales de Salud; 3) Tener un Plan de Desarrollo Estratgico para el Establecimiento que sea concordante con las polticas, planes y programas de la Red Asistencial del Servicio, que deber considerar, a lo menos, los siguientes aspectos: a) b) Poltica y plan de accin de Recursos Humanos.

indicadores

que

den

cuenta

de

las

tendencias

del

equilibrio

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Presupuestaria, la que deber apoyarse en sistemas de informacin, con

Poltica

plan

de

accin

de

Gestin

Financiero-Contable

presupuestario y financiero. Se deben contemplar entre stos los exigidos por la Ley de Presupuestos y su funcionamiento se ajustar a la normativa vigente. c) Poltica y plan de accin de mejoramiento de los ndices de satisfaccin usuaria. d) e) Plan de Gestin Clnica y Administrativa. Procedimientos de recaudacin de ingresos de operacin y otros ingresos. f) g) Plan de Actividades de Auditora Interna. Sistemas de Planificacin y Control de Gestin.

4) Contar con un Plan Anual de Actividades y un Plan de Inversiones que implemente el Plan de Desarrollo Estratgico; 5) Mantener el equilibrio presupuestario y financiero, definido como el equilibrio que debe existir entre los ingresos y gastos devengados y que el pago de las obligaciones devengadas y no pagadas se efecte en un plazo no superior a sesenta das y que dichas obligaciones deben contar con el respaldo presupuestario correspondiente; 6) Tener sistemas de medicin de costos, de calidad de las atenciones prestadas y de satisfaccin de los usuarios, as como del cumplimiento de las metas sanitarias establecidas en Convenios o Compromisos de Gestin; 7) Cumplir con las Garantas Explcitas en Salud que se encuentren vigentes en la atencin de pacientes beneficiarios de stas, salvo que exista justificacin fundada para el incumplimiento; 8) Tener implementado, de acuerdo a su Plan de Desarrollo Estratgico y a las polticas del Servicio en lo referente a los beneficiarios de la ley N 18.469, procedimientos de cobro y recaudacin de ingresos; 9) Contar con mecanismos formales de participacin tales como: Consejo Tcnico,
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permanente o temporal. Debern contar con reglamentaciones internas de

Comits, Unidades Asesoras y cualquier otro que sea necesario, de carcter

funcionamiento,

mantener

actas

de

sus

sesiones

ser

constituidos

formalmente por resolucin interna. Asimismo, debern contar con sistemas de cuenta pblica a la comunidad; 10) Deber existir en el Establecimiento un sistema especializado que cuente con mecanismos para el manejo de las peticiones, crticas, reclamos, sugerencias y felicitaciones, orientado a recibirlos y solucionarlos. Dichos mecanismos debern estar acordes con las instrucciones impartidas por la Subsecretara de Redes Asistenciales para estos efectos;

Artculo 18 D.S. N 38: Los Establecimientos Autogestionados, como parte de la Red Asistencial, debern: 1) Desarrollar el tipo de actividades asistenciales, grado de complejidad tcnica y especialidades que determine el Director del Servicio respectivo, de acuerdo al marco que fije el Subsecretario de Redes Asistenciales en conformidad con los requerimientos y prioridades sanitarias nacionales y de la respectiva Red; 2) Atender beneficiarios de las leyes N 18.469 y N 16.744, que hayan sido referidos por alguno de los Establecimientos de las Redes Asistenciales que correspondan, conforme a las normas que imparta el Subsecretario de Redes Asistenciales y el Servicio respectivo, y los casos de urgencia o emergencia, en el marco de la ley y los convenios correspondientes; 3) Mantener sistemas de informacin compatibles con los de la Red

correspondiente, los que sern determinados por el Subsecretario de Redes Asistenciales; 4) Entregar la informacin estadstica, de atencin de pacientes y cualquiera otra informacin de salud que le sea solicitada, de acuerdo a sus competencias legales, por el Ministerio de Salud, el Fondo Nacional de Salud, el Servicio, la

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correspondiente o alguna otra institucin con atribuciones para solicitarla;

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Superintendencia de Salud, los Establecimientos de la Red Asistencial

5) Contar con un sistema de registro y gestin de listas de espera y cumplir con las metas de reduccin acordadas con el Servicio respectivo; 6) Dar cumplimiento a los convenios celebrados con el Fondo Nacional de Salud, el respectivo Secretario Regional Ministerial de Salud y con el Servicio correspondiente; 7) Efectuar auditoras de la gestin administrativa y financiera a lo menos una vez al ao, las que podrn ser realizadas por auditores externos conforme a las normas que imparta el Subsecretario de Redes Asistenciales. Artculo primero transitorio D.S. N 38: Para efectos de lo establecido en los artculos 6 letra b) y 16 letra b) del Reglamento, mientras no se encuentre vigente el Sistema de Acreditacin de Prestadores, se entendern acreditados los Establecimientos que figuren en las resoluciones del Ministerio de Salud que determinan y clasifican los

Establecimientos asistenciales de los respectivos Servicios de Salud. 3.- CONSIDERACIONES DEL SISTEMA DE EVALUACIN a) Aspectos Generales En 1992 en la revista Harvard Business Review, el profesor de la Universidad de Harvard, Robert S. Kaplan y P. Norton, publicaron un artculo denominado The Balanced Scorecard, traducido al espaol como Cuadro de Mando integral (CMI). El Cuadro de Mando Integral es una herramienta estratgica y puede ser utilizada para definir con mayor precisin los objetivos que conducen a la supervivencia y desarrollo de las organizaciones. Seala un camino organizado para llevar a cabo lo que ya sabe que hay que hacer. El CMI facilita la toma de decisiones, y recoge un conjunto coherente de indicadores que proporcionan a la alta direccin y a las unidades responsables, una visin comprensible de su rea de responsabilidad. La informacin aportada por el

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cuadro de mando, permite enfocar y alinear los equipos directivos, las unidades, los recursos y los procesos, con las estrategias de la organizacin.

b) Mapa estratgico El presente instrumento de evaluacin, construido sobre la base de la metodologa propuesta por Kaplan y Norton, se proyecta desde un mapa estratgico, que cumple con la finalidad de relacionar la estrategia y su ejecucin (Ver figura 1) Dicho mapa contempla aquellos objetivos e indicadores, que permitiran medir la actuacin del Establecimiento Autogestionado en Red, desde cuatro perspectivas equilibradas: Usuarios, Financiera, Procesos Internos y Aprendizaje y Desarrollo.
Fig. 1: Mapa Estratgico

Para efectos de facilitar su comprensin, cada indicador se numer de acuerdo al objetivo estratgico al cual pertenece, el que se identifica segn el tema estratgico y la perspectiva correspondiente. De ese modo se obtiene una numeracin de 3 niveles, de los cuales los dos primeros dgitos representan la ubicacin en la matriz del objetivo.
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Numeracin 1 Nivel: Tema Estratgico A. Sustentabilidad Financiera B. Eficiencia Operacional C. Gestin Clnica D. Excelencia de la atencin Numeracin 2 Nivel: Perspectiva 1. Perspectiva Aprendizaje y Desarrollo 2. Perspectiva Procesos Internos 3. Perspectiva Financiera 4. Perspectiva Usuarios Numeracin 3 Nivel: Objetivos Estratgicos y ubicacin en Mapa Estratgico A.1. Nmero de sistemas de informacin en operacin A.2. Control de procesos financieros crticos A.3. Control presupuestario A.4. Satisfaccin de la demanda de atencin B.1. Aumentar compromiso, motivacin y eficiencia del personal B.2_1 Fortalecer y optimizar los procesos clnicos crticos B.2_2 Fortalecer y optimizar los procesos de apoyo y logsticos B.2_3 Usar de manera eficiente los recursos B.3 Mejoramiento de la productividad B.4 Agregar valor al usuario C.1 Equipo de gestin clnica C.2 Generacin de rutas y guas clnicas relevantes C.3 Control de la variabilidad de guas clnicas C.4 Articulacin de la Red Asistencial D.1 Equipo de calidad conformado D.2 Fortalecer procesos de calidad D.3 Disminuir costos no calidad D.4 Proporcionar atencin de calidad, segura y digna
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Numeracin de Indicadores A.1.1 Nmero de sistemas de informacin en operacin A.1.2 % de utilizacin GRD A.1.3 Uso de WINSIG A.1.4 % de utilizacin Mercado Pblico A.2.1 Disminucin de deuda A.2.2 % de prestaciones costeadas A.3.1 Equilibrio financiero A.3.2 Pago oportuno a proveedores A.3.3 % de recuperacin de cuentas por cobrar A.4.1 % de reduccin de listas de espera mayores de 120 das A.4.2 % de cumplimiento de patologas AUGE A.4.3 % de reduccin de la lista de espera quirrgica mayor de 1 ao B.1.1 % de cumplimiento del plan de mejora del clima laboral B.1.2 ndice de das de ausentismo de licencias mdicas curativa B.1.3 % de inversin en capital humano B.2_1.1 % de ciruga mayor ambulatoria en pacientes mayores de 15 aos B.2_1.2 Categorizacin de la demanda en Unidad de Emergencia Hospitalaria B.2_1.3 Categorizacin de pacientes en niveles de riesgo dependencia B.2_1.4 % de pacientes en espera de cama en urgencia mayor a 12 horas B.2_2.1 % de despacho de receta total B.2_2.2 % implementacin dosis diaria B.2_2.3 % cumplimiento del arsenal farmacolgico B.2_2.4 % disponibilidad de equipos operativos B.2_2.5 Rotacin de inventario B.2_3.1 % de intervenciones quirrgicas suspendidas B.2_3.2 Promedio de das de Hospitalizacin prequirrgicos B.2_3.3 Rendimiento del recurso humano mdico B.2_3.4 % de das cama ocupados por paciente riesgo dependencia D2 D3 B.3.1 ndice ocupacional B.3.2 ndice de sustitucin

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B.3.3 % de utilizacin de los pabellones quirrgicos B.3.4 Gasto en horas extraordinarias B.4.1 % de reclamos contestados por escrito B.4.2 Participacin ciudadana C.1.1 Programa de trabajo equipo de gestin clnica C.2.1 % de protocolos mdicos C.3.1 Ahorro (gasto) estada prolongada C.3.2 % de estadias prolongadas C.4.1 % de consultas nuevas ambulatorias de especialidades C.4.2 Protocolos de referencia y contrarreferencia D.1.1 Unidad de calidad y seguridad del paciente conformada D.2.1 % de cumplimiento del plan de auditoria D.2.2 % de planes de mejora implementados generados como producto de una auditora D.3.1 % de reintervenciones quirrgicas D.4.1 Tasa de lceras o lesiones por presin D.4.2 % de planes de mejora con implementacin inmediata, frente a brotes de IIH D.4.3 Cumplimiento del horario de visita diario D.4.4 % de satisfaccin al alta En total la matriz incorpora 48 indicadores, los cuales se organizan de acuerdo a lo representado en la tabla N 1
Tabla N 1
BSC Perspectiva Sustentabilidad Financiera Tema Estratgico Total general Eficiencia Operacional Gestin Clnica Excelencia de la atencin

Perspectiva Usuarios Perspectiva Financiera Perspectiva Procesos Internos Perspectiva Aprendizaje y Desarrollo
Total general

3 3 2 4
12

2 4 13 3
22

2 2 1 1
6

4 1 2 1
8

11 10 18 9
48

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El ordenamiento de los indicadores se visualiza en figura N 2

Fig. N 2
BSC A. Sustentabilidad Financiera % de reduccin de listas de espera mayores de 120 das B. Eficiencia Operacional C. Gestin Clnica D. Excelencia de la Atencin

A.4.1

B.4.1

% de reclamos contestados por escrito

D.4.1

Tasa de lceras o lesiones por presin

A.4.2 4. Perspectiva Usuarios A.4.3

% de cumplimiento de patologas AUGE

B.4.2

Participacin ciudadana

C.4.1

% de consultas nuevas ambulatorias de especialidades

D.4.2

% de planes de mejora con implementacin inmediata, frente a brotes de IIH

% de reduccin de la lista de espera quirrgica mayor de 1 ao

C.4.2

Protocolos de referencia y contrarreferencia

D.4.3

Cumplimiento del horario de visita diario

% de D.4.4 satisfaccin al alta

A.3.1

Equilibrio financiero

B.3.1

ndice ocupacional

C.3.1

Ahorro (gasto) estada prolongada

D.3.1

% de reintervenciones quirrgicas

A.3.2 3. Perspectiva Financiera A.3.3

Pago oportuno a proveedores

B.3.2

ndice de sustitucin

C.3.2

% de estadas prolongadas

% de recuperacin de cuentas por cobrar

B.3.3

% de utilizacin de los pabellones quirrgicos

B.3.4

Gasto en horas extraordinarias

A.2.1 Disminucin de deuda

B.2_1.1

% de ciruga mayor ambulatoria en pacientes mayores de 15 aos Categorizacin de la demanda en Unidad de Emergencia Hospitalaria Categorizacin de pacientes en niveles de riesgo dependencia % de pacientes en espera de cama en urgencia mayor a 12 horas

B.2_2.1

% de despacho de receta total

B.2_3.1

% de intervenciones quirrgicas suspendidas

C.2.1

% de protocolos mdicos

D.2.1

% de planes de mejora implementados generados como producto de una auditora % de cumplimiento del plan de auditora

2. Perspectiva Procesos Internos

A.2.2

% de prestaciones costeadas

B.2_1.2

B.2_2.2

% implementacin dosis diaria

B.2_3.2

Promedio de das de hospitalizacin prequirrgicos

D.2.2

B.2_1.3

B.2_2.3

% cumplimiento del arsenal farmacolgico

B.2_3.3

Rendimiento del recurso humano mdico

B.2_1.4

B.2_2.4

% disponibilidad de equipos operativos

B.2_3.4

% de das cama ocupados por paciente riesgo dependencia D2 D3

B.2_2.5 Rotacin de inventario

A.1.1

N de sistemas de informacin en operacin

B.1.1

% de cumplimiento del plan de mejora del clima laboral ndice de das de ausentismo de licencias mdicas curativas % de inversin en capital Humano

C.1.1

Programa de trabajo equipo de gestin clnica

Unidad de calidad y D.1.1 seguridad del paciente conformada

A.1.2 1. Perspectiva Aprendizaje y Desarrollo A.1.3

% de utilizacin GRD

B.1.2

Uso de WINSIG

B.1.3

A.1.4

% de utilizacin Mercado Pblico

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Cada uno de los indicadores fue definido en una ficha informativa, en la cual se detallan algunos aspectos a considerar en la medicin, como: Descripcin, responsable, fuente del dato, frmula de clculo, meta, entre otros (Ver Fig. 3). Un elemento importante de destacar, es la incorporacin de iniciativas guas, las cuales de ser implementadas, facilitaran el cumplimiento de la meta, no obstante, el Establecimiento puede desarrollar las iniciativas que considere pertinentes. Fig. 3: Ficha de Indicadores
Perspectiva: Procesos Internos Nombre indicador: Responsable: Encargado rea Categorizacin de pacientes en clnica niveles de riesgo dependencia (B.2_1.3) Objetivo: Fortalecer y optimizar los procesos clnicos crticos

Estrategia: Eficiencia Operacional

Descripcin: Este indicador mide porcentaje de pacientes categorizados por riesgo dependencia, mediante la relacin entre los das camas categorizados y el total de das camas ocupados. Esta categorizacin debe: 1.- Efectuarse diariamente durante la maana. 2.- Realizarse a los pacientes que a lo menos tienen 8 horas de hospitalizacin. 3.- Ser realizado por profesional de enfermera. 4.- Realizarse mediante la aplicacin de la pauta de categorizacin de pacientes segn riesgo dependencia vigente. 5.- Considerar slo das hbiles en las camas bsicas y agudas. 6.- Considerar los 365 das del ao en las camas crticas. 7.- Excluye camas psiquitricas. Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos son Frecuencia de medicin: Mensual buenos Reporte: Trimestral Frmula: Nmero de das camas categorizados / ( Nmero de das camas ocupados* 0.80) x 100 Fuente de datos: DEIS Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del Hospital

Lnea de base: Acumulada a Meta: 30 % sobre la lnea base 80% Diciembre de 2010 Razonamiento meta: La categorizacin por riesgo dependencia de pacientes surge como una estrategia para medir el nivel de atencin requerido por ellos. Es una herramienta de gestin que ofrece una evaluacin objetiva y estructurada de las demandas de cuidados del paciente hospitalizado e identifica su perfil, permite mejorar la distribucin de recursos humanos y materiales de cada servicio asistencial, identificar la carga de trabajo del personal de enfermera. Adems, facilita la estandarizacin de planes de cuidados para cada categora de pacientes Iniciativas: 1. Capacitacin en categorizacin riesgo dependencia a los profesionales que efectan esta actividad. 2. 3.

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c) Relacin con los requisitos para obtener la calidad de EAR Los requisitos que la ley y el reglamento exigen para la obtencin de la calidad de EAR se encuentran relacionados con los Objetivos Estratgico, de acuerdo a la tabla N 2:
Artculo Reglamento Requisito
Demostrar la existencia de una articulacin adecuada con la Red Asistencial y cumplir las obligaciones que establece el artculo 18 de este Reglamento, para lo que se requerir un informe del Director del Establecimiento al Director de Servicio correspondiente; Estar registrado en la Superintendencia de Salud como prestador institucional de salud acreditado. Para tales efectos el establecimiento deber acreditar y mantener la acreditacin de todas las prestaciones que otorgue para las cuales se hayan fijado los respectivos estndares de calidad por el Ministerio de Salud, conforme a lo establecido en el Reglamento que Establece el Sistema de Acreditacin para Prestadores Institucionales de Salud; Tener un Plan de Desarrollo Estratgico para el establecimiento que sea concordante con las polticas, planes y programas de la Red Asistencial del Servicio, que deber considerar, a lo menos, los siguientes aspectos: Poltica y plan de accin de Recursos Humanos. Poltica y plan de accin de Gestin Financiero - Contable y Presupuestaria, la que deber apoyarse en sistemas de informacin, con indicadores que den cuenta de las tendencias del equilibrio presupuestario y financiero. Se deben contemplar entre stos los exigidos por la Ley de Presupuestos y su funcionamiento se ajustar a la normativa vigente. Poltica y plan de accin de mejoramiento de los ndices de satisfaccin usuaria. Plan de Gestin Clnica y Administrativa.

Objetivo Propuesto
Balanced Scorecard

Balanced Scorecard

Balanced Scorecard

Aumentar compromiso, motivacin y eficiencia del personal Estandarizar y optimizar los sistemas de informacin - Control de procesos crticos

Agregar valor al usuario Fortalecer y optimizar los procesos clnicos crticos - Fortalecer la gestin de procesos de apoyo y logsticos - Usar de manera eficiente y coordinada los recursos - Mejoramiento de la productividad - Equipo de gestin clnica - Generacin de rutas y guas clnicas relevantes - Control de la variabilidad de las guas clnicas Control presupuestario Equipo de calidad alineados - Fortalecer procesos de calidad - Disminuir costos no calidad Balanced Scorecard Balanced Scorecard Control presupuestario

Artculo 16. Los requisitos mnimos que se deben cumplir para la obtencin de la calidad de Establecimiento Autogestionado son los siguientes:

Procedimientos de recaudacin de ingresos de operacin y otros ingresos. Plan de Actividades de Auditora interna.

Sistemas de Planificacin y Control de Gestin. Contar con un Plan Anual de Actividades y un Plan de Inversiones que implemente el Plan de Desarrollo Estratgico; Mantener el equilibrio presupuestario y financiero, definido como el equilibrio que debe existir entre los ingresos y gastos devengados y que el pago de las obligaciones devengadas y no pagadas se efecte en un plazo no superior a sesenta das y que dichas obligaciones deben contar con el respaldo presupuestario correspondiente; Tener sistemas de medicin de costos, de calidad de las atenciones prestadas y de satisfaccin de los usuarios, as como del cumplimiento de las metas sanitarias establecidas en Convenios o Compromisos de Gestin; Cumplir con las Garantas Explcitas en Salud que se encuentren vigentes en la atencin de pacientes beneficiarios de stas, salvo que exista justificacin fundada para el incumplimiento; Tener implementado, de acuerdo a su Plan de Desarrollo Estratgico y a las polticas del Servicio en lo referente a los beneficiarios de la ley N 18.469, procedimientos de cobro y recaudacin de ingresos; Contar con mecanismos formales de participacin tales como: Consejo Tcnico, Comits, Unidades Asesoras y cualquier otro que sea necesario, de carcter permanente o temporal. Debern contar con reglamentaciones internas de funcionamiento, mantener actas de sus sesiones y ser constituidos formalmente por resolucin interna. Asimismo debern contar con sistemas de cuenta pblica a la comunidad Deber existir en el Establecimiento un sistema especializado que cuente con mecanismos para el manejo de las peticiones, crticas, reclamos, sugerencias y felicitaciones, orientado a recibirlos y solucionarlos. Dichos mecanismos debern estar acordes con las instrucciones impartidas por la Subsecretara de Redes Asistenciales para estos efectos.

Control de procesos crticos

Satisfaccin de la demanda de atencin

Control presupuestario

Balanced Scorecard

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Artculo Reglamento

Requisito
Desarrollar el tipo de actividades asistenciales, grado de complejidad tcnica y especialidades que determine el Director del Servicio respectivo, de acuerdo al marco que fije el Subsecretario de Redes Asistenciales en conformidad con los requerimientos y prioridades sanitarias nacionales y de la respectiva Red; Atender beneficiarios de las leyes N 18.469 y N 16.744, que hayan sido referidos por alguno de los establecimientos de las Redes Asistenciales que correspondan, conforme a las normas que imparta el Subsecretario de Redes Asistenciales y el Servicio respectivo, y los casos de urgencia o emergencia, en el marco de la ley y los convenios correspondientes;

Objetivo Propuesto
Fortalecer y optimizar los procesos clnicos crticos

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Artculo 18.Los Establecimientos Autogestionados, como parte de la Red Asistencial, debern:

Mantener sistemas de informacin compatibles con los de la Red correspondiente, los que sern determinados por el Subsecretario de Redes Asistenciales; Entregar la informacin estadstica, de atencin de pacientes y cualquiera otra informacin de salud que le sea solicitada, de acuerdo a sus competencias legales, por el Ministerio de Salud, el Fondo Nacional de Salud, el Servicio, la Superintendencia de Salud, los establecimientos de la Red Asistencial correspondiente o alguna otra institucin con atribuciones para solicitarla; Contar con un sistema de registro y gestin de listas de espera y cumplir con las metas de reduccin acordadas con el Servicio respectivo; Efectuar auditoras de la gestin administrativa y financiera a lo menos una vez al ao, las que podrn ser realizadas por auditores externos conforme a las normas que imparta el Subsecretario de Redes Asistenciales. Estas auditoras debern evaluar el cumplimiento de los requisitos establecidos en el artculo 16 de este Reglamento y los establecidos precedentemente. Haber mantenido o mejorado los niveles de cumplimiento de los requisitos establecidos en los artculos 16 y 18 de este Reglamento para la obtencin de la calidad de Establecimiento de Autogestin en Red; Mantener el equilibrio presupuestario y financiero, definido como la igualdad que debe existir entre los ingresos y gastos devengados y que el pago de las obligaciones devengadas y no pagadas se efecte en un plazo no superior a sesenta das y que estas obligaciones cuenten con el respaldo presupuestario correspondiente; Lograr el cumplimiento de las metas que se determinen con relacin a niveles de satisfaccin de los usuarios; Lograr una articulacin adecuada dentro de la Red Asistencial, para lo que se requerir un informe del Director del Servicio correspondiente, salvo en los casos de los Establecimientos que formen parte de la Red Asistencial de Alta Especialidad; Cumplir las metas de registro y reduccin de listas de espera que se hubieren convenido con el Director del Servicio o el Subsecretario de Redes Asistenciales, segn corresponda, para lo que se requerir un informe del Director del Servicio correspondiente, salvo en los casos de los Establecimientos que formen parte de la Red Asistencial de Alta Especialidad. Dar cumplimiento a los convenios de desempeo o compromisos de gestin celebrados con el Fondo Nacional de Salud, la respectiva Secretara Regional Ministerial de Salud y con el Servicio de Salud correspondiente, as como dar cumplimiento de las Garantas Explcitas en Salud y a las metas sanitarias fijadas para dicho Establecimiento;

Estandarizar y optimizar los sistemas de informacin Balanced Scorecard

Satisfaccin de la demanda de atencin

Equipo de calidad alineados - Fortalecer procesos de calidad - Disminuir costos no calidad

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Control presupuestario

Art. 26 El Establecimiento estar sujeto a una evaluacin anual del Subsecretario de Redes Asistenciales, para verificar el cumplimiento de los estndares determinados por resolucin conjunta de los Ministerios de Salud y de Hacienda, que incluirn a lo menos las siguientes materias:

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Satisfaccin de la demanda de atencin

Satisfaccin de la demanda de atencin

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d) Sistema de Puntaje La aplicacin de este instrumento ser Mensual para realizar el monitoreo y anual para efectos de evaluacin, permitiendo as, verificar el cumplimiento de los requisitos establecido en la legislacin vigente para Autogestin Hospitalaria en Red.

Metodologa de clculo A cada indicador, de acuerdo al porcentaje de cumplimiento de la meta definida, se le otorgar una cierta cantidad de puntos que ir entre 0 y 4. Cabe sealar, que aquellos indicadores que consideran como resultado los

conceptos Si o No, la puntacin ser de 4 y 0 respectivamente. (Ver tabla N3)

Tabla N 3 Porcentaje de cumplimiento de la meta 0% X < 25% 25% X < 50% 50% X < 75% 75% X < 100% X = 100% Puntos otorgados 0 1 2 3 4

Es importante destacar que el porcentaje de cumplimiento se refiere al cumplimiento del porcentaje de la meta y no al clculo matemtico del indicador. La sumatoria de las notas obtenidas en cada indicador determina el resultado final de la evaluacin. El puntaje mximo a obtener ser 192 puntos. Se dar por aprobado aquel

Hospital que obtenga 144 puntos o ms. En aquellos Establecimientos que no aplican uno o ms indicadores, se considerar aprobado aquel cumpla en al menos, un 75% de la totalidad del puntaje mximo que aportan los indicadores que le fueron aplicados.

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Ejemplo:
Perspectiva: Usuarios Nombre indicador: % de reduccin de Responsable: Encargado rea listas de espera de consulta de ambulatoria de especialidades especialidad mayores de 120 das (A.4.1) Objetivo: Satisfaccin de la demanda de atencin

Estrategia: Sustentabilidad Financiera

Descripcin: Este indicador mide el porcentaje de reduccin absoluta de pacientes que se encuentran en la lista de espera (LE), para consulta de especialidad mayor a 120 das en un mes determinado, respecto de idntica lista a diciembre del ao inmediatamente anterior. Los egresos de la LE, pueden ser por cualquiera de las causales existentes, con excepcin de aquellos egresos que no fueron tratados por el Establecimiento. Quedan excluidos aquellos pacientes que fueron deducidos por la readecuacin de la lista de espera por parte del Servicio de Salud, no siendo tratados por la (s) patologa (s) que la origin (aron). Se consideran todas las consultas de especialidad incorporadas en el REM 7. Para efectos de evaluacin, se considerarn los valores de reduccin absoluta obtenidos a diciembre del ao a evaluar, versus los valores a diciembre del ao anterior. Frecuencia de medicin: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos son buenos Reporte: Trimestral Frmula: (Nmero total de personas en LE de atencin en consultas de especialidad con ms de 120 das a diciembre del ao anterior Nmero total de personas en LE en consultas de especialidad con ms de 120 das de espera en el mes de medicin) / Nmero total de personas en LE de atencin en consultas de especialidad con ms de 120 das a diciembre del ao anterior x 100 Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la unidad a cargo de la gestin hospitalaria, por medio de archivos planos (Word, Excel, etc.), mientras no se encuentre operativo el registro nacional de listas de espera (RNLE). Deben estar disponibles cada vez que se soliciten. Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del Hospital Lnea de base: Acumulada a Diciembre de 2010 Meta: 40% de reduccin bajo la lnea base

Razonamiento meta: Dar atencin oportuna y eficaz, evitando un deterioro en la calidad de vida y una alteracin del pronstico, lo que potencialmente implicara adems, incurrir en un mayor gasto para resolver los problemas de salud de las personas. Mejorar la coordinacin de la Red Asistencial, asegurando la atencin de las personas en lista de espera de consulta de especialidad, con una oportunidad que no supere los plazos considerados como excesivamente prolongados. Iniciativas: 1. Registro de listas de espera. 2. Monitoreo y gestin lista de espera.

Para calcular el caso de este indicador, supondremos que la lnea base a diciembre del ao anterior fue de 980 personas. Como la meta a alcanzar es reducir en un 40% su lnea base, tendra que disminuir la lista en 392 personas. Supongamos que hacemos un corte en un mes cualquiera y la lista de espera es de 630 personas. Entonces: 1.- El clculo matemtico de la formula ser:

980

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980 630 x 100 = 36%

2.- Como la meta de reduccin es un 40%, a este indicador se le asigna 3 puntos, ya que el 36% (alcanzado) del 40% (meta) representa un 90% de cumplimiento. 3.- En algunos casos, se ha sensibilizado el cumplimiento de la meta; de tal manera que el rango de 0 a 4 puntos, parte de un piso superior. Para facilitar la comprensin y el clculo del puntaje, se agreg una tabla en cada ficha. e) Consideraciones Para el instrumento se deben considerar los siguientes aspectos: La lnea base para todos los indicadores, debe construirse de acuerdo a lo observado en la ficha del indicador. Si la informacin no se encuentra disponible por que nunca ha sido medido el indicador, deber considerarse el valor cero (0) como lnea base. Aquellos indicadores que ya alcanzaron la meta mxima definida, siempre se considerarn cumplidos, an cuando su aumento sea menor al porcentaje de incremento definido. En aquellos casos en que la Direccin del Establecimiento considere que la definicin del responsable de un indicador no se ajuste a la organizacin establecida en el, debe considerarse como tal, a quien defina el Director, quien deber informar al nivel central. Si bien, para cada uno de los indicadores se establece una frecuencia de medicin mensual y un reporte trimestral, el Ministerio de Salud puede efectuar otras evaluaciones en terreno, segn lo estime pertinente. Los Establecimientos Autogestionados en Red, deben estar registrados en la Superintendencia de Salud, como Prestador Acreditado. Esta exigencia se considera un requisito para efectos de la evaluacin anual.

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EAR que no la aprueben, debern presentar un plan de ajuste y

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La evaluacin ser aplicada por el MINSAL, a travs de la SSRA. Aquellos

contingencia referido a los indicadores reprobados, segn el Art. 28, del Decreto N 38, de 2005. Los EAR, debern cumplir los requisitos mnimos que establece la Ley de Autoridad Sanitaria y su Reglamento Orgnico; razn por la cul, debern desarrollar los documentos asociados e implementarlos, cuando as lo amerite. Lo anterior, implica: (1) Que los EAR debern tener la documentacin exigida en la Ley; esto es, planes y similares, (2) Que los EAR debern haber implementado lo que dicen tener y (3) Que son requisitos mnimos; en consecuencia, de no tenerlos, debern presentar un plan de ajuste, al igual que los indicadores 100% exigibles, mencionados en el punto a continuacin. Dos de los indicadores que contiene el instrumento, sern dicotmicos y 100% exigibles (Equilibrio Financiero, A.3.1 y Tiempo de pago a proveedores, A.3.2). Su reprobacin gatillar un Plan de Ajuste y Contingencia, segn lo establece el Art. 28, del Decreto N 38, de 2005, an cuando se apruebe la evaluacin del presente instrumento. La variable X que se aprecia en las tablas de sensibilidad de los indicadores se identifica como el resultado que se obtiene de aplicar la frmula descrita en cada ficha y que se ubica segn su valor entre algunas de las desigualdades definidas en las escalas de las tablas mencionadas. En los casos en que se fija una lnea base y la meta se condiciona a la misma, X representar el % de reduccin, decremento, ampliacin o incremento, segn sea el caso, indicado en la ficha del indicador.

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4.- INDICADORES

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Perspectiva: Aprendizaje y Desarrollo Estrategia: Sustentabilidad Financiera

Nombre indicador: Nmero de sistemas de informacin en operacin (A.1.1)

Responsable: Encargado de gestin en TIC

Objetivo: Estandarizar y optimizar los sistemas de informacin

Descripcin: Este indicador mide el nmero de sistemas de informacin en operacin. Considera los sistemas Ministeriales que debera tener y utilizar un Establecimiento Autogestionado, as como tambin implementar en forma y plazo los sistemas de informacin comprometidos con el Nivel Central del MINSAL. Tanto la implementacin como el uso, debern ser certificados por el Servicio de Salud respectivo, adems de tributar electrnicamente informacin desde los sistemas al Nivel Central cuando corresponda. Los sistemas Ministeriales que deberan utilizar los establecimientos son: SIRH, SIGFE, SIGGES, SIDRA, GRD (se medir slo donde est instalado), WinSIG y SIS - Q (Software Superintendencia de Salud), adems del Portal Chile Compras, y debern tributar datos al RNLE, Registro Perinatal, y VIH. Se sumarn a los ya mencionados, aquellos que se incluirn en la Norma de Sistemas Informticos dentro de la Red Asistencial. Una vez que estos entren en vigencia, sern exigibles para este indicador. Todo sistema que se adquiera a futuro, deber gozar de los siguientes atributos: Interoperabilidad, continuidad en la operacin, y certificacin como instancia previa a su entrada en operacin, adems de estar funcionalmente acreditados en virtud de las pautas que fije el Ministerio de Salud. Dicha certificacin, deber ser exigida por el Establecimiento al proveedor.

Frecuencia de medicin: Mensual Reporte: Trimestral

Tipo de unidad: Numrica

Polaridad: Los valores altos son buenos

Frmula: Nmero de sistemas de informacin en operacin Fuente de datos: Los datos del indicador los proporciona el Depto. de Gestin en TIC del Establecimiento.

Calidad de los datos: Alta Lnea de base: Sin lnea base

Recolector de datos: Personal interno del Hospital Meta: 90%

Razonamiento meta: La utilizacin de los sistemas sealados, permite homologar la calidad y disponibilidad de la informacin a nivel nacional. A su vez, los sistemas de informacin integrados permiten optimizar recursos, automatizar procesos y disminuir costos, mejorando la confiabilidad y oportunidad de la informacin, alcanzando los objetivos definidos por el Hospital y el Ministerio de Salud. 1. Revisar y evaluar las herramientas existentes. Iniciativas: 2. Revisar y actualizar la Estrategia de Interoperabilidad del Sector Salud para determinar los sistemas de informacin alineados a objetivos estratgicos. 3. Establecer las oportunidades que entrega la herramienta para el trabajo diario.

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Puntuacin 0 1 2 3 4

N Sistemas 1 23 45 67 8

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Perspectiva: Aprendizaje y Desarrollo

Nombre indicador: % de cobertura de egresos codificados por GRD (A.1.2)

Responsable: Encargado GRD

Estrategia: Objetivo: Estandarizar y optimizar los sistemas de informacin Sustentabilidad Financiera Descripcin: Este indicador permite codificar los egresos hospitalarios generados en el Establecimiento y obtener diversa informacin relacionada, por ejemplo; Tipo de ingreso, Estada del paciente Complejidad (case mix) del Hospital Etc. Slo ser aplicable para aquellos Establecimientos que cuenten con el sistema GRD operativo en el periodo correspondiente a la evaluacin. Frecuencia de medicin: Mensual Reporte: Trimestral Tipo de unidad: Polaridad: Los valores altos son buenos Porcentaje

Frmula: Nmero de egresos codificados GRD / Nmero de egresos del Establecimiento en el periodo x 100 Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la unidad GRD en un reporte mensual. Calidad de datos: Alta los Recolector de datos: Personal interno del Hospital

Lnea de base: Sin Meta: 50% de los egresos para Hospitales con sistema en lnea base funcionamiento desde 2011 y 70% de los egresos para aquellos Establecimientos con el sistema implementado con anterioridad al 2011. Razonamiento meta: El utilizar GRD permite obtener informacin relacionada con la gestin clnica del Establecimiento, adicionalmente en conjunto con la utilizacin de WinSIG permite obtener el costeo por egreso hospitalario. Iniciativas: 1. Estandarizar los registros clnicos. 2. Codificar en las licencias GRD las fichas de los egresos hospitalarios. 3. Realizar anlisis de los datos codificados y generar reportes. Puntuacin 0 1 2 3 4 50% 30,0% X < 35,0% 35,0% X < 40,0% 40,0% X < 45,0% 45,0% X < 50,0% X 50,0% 70% 50,0% X < 55,0% 55,0% X < 60,0% 60,0% X < 65,0% 65,0% X < 70,0% X 70,0%

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Perspectiva: Aprendizaje y Desarrollo

Estrategia: Sustentabilidad Financiera Descripcin:

Nombre Responsable: Encargado de finanzas indicador: Uso de WinSIG (A.1.3) Objetivo: Estandarizar y optimizar los sistemas de informacin

Este indicador permite registrar los costos que ha incurrido el Hospital en un periodo determinado en base a los centros de responsabilidad o centros de costo definidos. La configuracin utilizada para WinSIG debe ser la definida por el Ministerio de Salud. Mensualmente se deber enviar al Ministerio los cuadros 1, 4 y la base comprimida de datos. Frecuencia de medicin: Mensual Reporte: Trimestral Tipo de unidad: Polaridad: La palabra S es buena Indicador dicotmico

Frmula: Tiene WinSIG e informa al nivel central Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la unidad de finanzas en un reporte mensual. Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del Hospital

Lnea de base: Enero de Meta: SI 2011

Razonamiento meta: El utilizar WinSIG permite obtener informacin relacionada con la gestin financiera del Establecimiento, adicionalmente en conjunto con la utilizacin de GRD permite obtener el costeo por egreso hospitalario. Iniciativas: 1. Instalar la herramienta WinSIG. 2. Definir los centros de responsabilidad por Establecimiento. 3. Ingresar los costos al WinSIG segn definicin. 4. Generar reporte mensual. Cumplimiento NO SI Puntuacin 0 4

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Perspectiva: Aprendizaje y Desarrollo

Nombre indicador: % de utilizacin Mercado Pblico (A.1.4)

Estrategia: Sustentabilidad Financiera Descripcin: Este indicador mide el porcentaje de uso de la plataforma Mercado Pblico, para las adquisiciones de bienes o contrataciones de servicios a travs de los Convenios Marco, Licitacin Pblica, Licitacin Privada, Trato o Contratacin Directa, de conformidad a la Ley de Compras y su Reglamento, en relacin a la ejecucin presupuestaria del Subttulo 22 y 29. Podrn efectuarse fuera del Sistema o exclusin:
Las contrataciones de bienes o servicios cuyos montos sean inferiores a 3 UTM. Las contrataciones directas, inferiores a 100 UTM, con cargo a los recursos destinados a operaciones menores, siempre que el monto total de dichos recursos haya sido aprobado por resolucin fundada y se ajuste a las instrucciones presupuestarias correspondientes. Las contrataciones que se financien con gasto de representacin, en conformidad a la Ley de Presupuestos respectiva y a sus instrucciones presupuestarias. Con todo, las contrataciones sealadas precedentemente podrn efectuarse de manera voluntaria a travs de la plataforma Mercado Pblico. Los pagos por conceptos de gastos comunes o consumos bsicos de agua potable, electricidad, gas de caera u otros similares, respecto de los cuales no existan alternativas o sustitutos razonables.

Responsable: Encargado de compras Objetivo: Estandarizar y optimizar los sistemas de informacin

La entidad deber desarrollar todos sus procesos de compra utilizando solamente el Sistema de Informacin de la Direccin de Compra y Contratacin Pblica, incluyendo todos los actos, documentos y resoluciones relacionadas con la compra directa o indirectamente con los procesos de compra. Polaridad: Los valores Frecuencia de medicin: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje altos son buenos Reporte: Trimestral Frmula: Monto transado a travs de mercado pblico / (Total del presupuesto tem 22 y 29 Criterios de exclusin sealados en la descripcin) x 100 Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la unidad de abastecimiento en un reporte mensual. Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del Hospital Lnea de base: Sin lnea base Meta: 100%

Razonamiento meta: En la medida que se transa un monto mayor del presupuesto en tem 22 y 29 mediante Mercado Pblico, se estar efectuando una mejor gestin de compras, en virtud de que se obtienen condiciones ms ventajosas en trminos de oportunidad, calidad, precio, garanta, entre otros. Iniciativas:
1. Realizar programacin de adquisicin de bienes y/o servicios. 2. Validar cumplimiento de parmetros para los oferentes.

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Puntuacin 0 1 2 3 4

Escala 90,0% X < 92,5% 92,5% X < 95,0% 95,0% X < 97,5% 97,5% X < 100,0% X = 100,0%

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Perspectiva: Financiera

Estrategia: Sustentabilidad Financiera Descripcin: Este indicador cuantifica la disminucin de la deuda acumulada entre diciembre del ao anterior y la deuda acumulada en el ao. Se entiende por deuda, la deuda presupuestaria total que registr el Establecimiento en diciembre y lo que lleva acumulado en el ao. Para efectos de evaluacin, se comparar la deuda sealada entre diciembre del ao anterior y diciembre del ao a evaluar, descontando los recursos extraordinarios que eventualmente se reciban para paliarla, aislando as, la gestin del Director, del dinero fresco que reciba por este concepto. El Servicio de Salud, ser el responsable de identificar los abonos catalogados como recursos extraordinarios para paliar la deuda del Establecimiento. A su vez, velar por realizar las debidas transferencias presupuestarias a los EAR de su red. Si esto no ocurre, deber justificar al Director del Hospital ante el MINSAL, sealando las razones del por qu no se realizaron. Lo anterior no ser motivo para no aplicar la escala definida para este indicador. La frmula sealada slo aplica cuando el Establecimiento tiene deuda en el perodo anterior. En el caso de que no posea y acumule deuda en el perodo a evaluar, slo se considerar el valor, discriminando los recursos extraordinarios. Por cierto, su puntaje ser cero en dicha condicin. Frecuencia de medicin: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores Reporte: Trimestral negativos son malos Frmula: [Monto deuda acumulada a diciembre en el perodo n 1 (Monto deuda acumulada en el perodo n + recursos extraordinarios recibidos en el perodo n para deuda)] / Monto deuda acumulada a diciembre del periodo n 1 x 100 Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la unidad finanzas del Establecimiento o de la Direccin del Servicio de Salud en un reporte mensual. Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del Hospital Lnea de base: Acumulada a Meta: 10% de reduccin, bajo la lnea base Diciembre de 2010 Razonamiento meta: Idealmente no debera existir deuda en el Hospital. La disminucin de la deuda nominal no implica necesariamente mejoras en la gestin, especialmente cuando se entregan recursos extraordinarios para su disminucin, por tanto la evaluacin de este indicador, debe ser corregida adicionando los recursos extraordinarios. As, el indicador refleja los resultados reales de la gestin financiera del Establecimiento. Iniciativas: 1. Monitorear la deuda. 2. Establecer polticas internas para disminuir la deuda. 3. Cuadrarse con la ejecucin presupuestaria. Puntuacin 0 1 2 3 4 % de reduccin 0% X < 2,5% 2,5% X < 5,0% 5,0% X < 7,5% 7,5% X < 10,0% X 10,0%

Nombre indicador: % de Responsable: Encargado de disminucin de deuda (A.2.1) finanzas Objetivo: Control de procesos financieros crticos

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Perspectiva: Financiera

Estrategia: Sustentabilidad Financiera Descripcin:

Nombre indicador: % de Responsable: Encargado de prestaciones costeadas finanzas (A.2.2) Objetivo: Control de procesos financieros crticos

Este indicador permite conocer el valor real de las prestaciones entregadas por el Hospital. El denominador corresponde al total de prestaciones que efecta el Establecimiento de las 2198 prestaciones valoradas por FONASA (Modalidad Atencin Institucional). Slo ser aplicable para aquellos Establecimientos que cuenten con el sistema GRD operativo en el periodo correspondiente a la evaluacin. Frecuencia de medicin: Mensual Reporte: Trimestral Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos son buenos

Frmula: Nmero de prestaciones costeadas / Nmero total de prestaciones valoradas por FONASA modalidad atencin institucional que realiza el Establecimiento x 100 Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la herramienta WinSIG y GRD. Calidad de los datos: Alta Lnea de base: Sin lnea base Recolector de datos: Personal interno del Hospital Meta: Al primer ao de implementacin 30%, al segundo, 60% y al tercero, 100%

Razonamiento meta: Conocer el valor de las prestaciones facilita conocer el gasto generado por el Hospital por cada intervencin que realiza. Iniciativas: 1. Utilizar la herramienta WinSIG. 2. Utilizar la herramienta GRD. 3. Puntuacin 0 1 2 3 4 30% 0% X < 7,5% 7,5% X < 15% 15% X < 22,5% 22,5% X < 30% X 30% 60% 30% X < 37,5% 37,5% X < 45% 45% X < 52,5% 52,5% X < 60% X 60% 100% 60% X < 70% 70% X < 80% 80% X < 90% 90% X < 100% X = 100%

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Perspectiva: Procesos Internos Estrategia: Sustentabilidad Financiera Descripcin:

Nombre indicador: Equilibrio financiero (A.3.1)

Responsable: Encargado de finanzas

Objetivo: Control presupuestario

Este indicador permite medir la relacin entre los gastos devengados y los ingresos devengados del periodo. Ser dicotmico y 100% exigible. Su reprobacin gatillar un Plan de Ajuste y Contingencia, segn lo establece el Art. 28, del Decreto N 38, de 2005, an cuando se apruebe la evaluacin del presente instrumento. El Servicio de Salud, velar por realizar las debidas transferencias presupuestarias a los EAR de su red. Si esto no ocurre, deber justificar al Director del Hospital ante el MINSAL, sealando las razones del por qu no se realizaron. Lo anterior no ser motivo para no aplicar la escala definida para este indicador. Frecuencia de medicin: Mensual Reporte: Trimestral Tipo de unidad: Relacin Polaridad: Los valores iguales e inferiores a 1 son buenos

Frmula: Gastos totales devengados del periodo / Ingresos totales devengados del periodo Fuente de datos: SIGFE Calidad de los datos: Alta Lnea de base: Sin lnea base Recolector de datos: Personal interno del Hospital Meta: 1

Razonamiento meta: La medicin de este indicador ayudar a monitorear uno de principales objetivos financiero-presupuestarios de cada Establecimiento, cual es mantener gastos iguales o menores a los ingresos. Sumado a lo anterior, el indicador debe cumplir con las normas de contabilidad generalmente aceptadas. Iniciativas: 1. Establecer un presupuesto acorde a los ingresos. 2. Monitorear el gasto realizado por el Establecimiento. Escala X>1 X1 Puntuacin 0 4

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Perspectiva: Procesos Internos Estrategia: Sustentabilidad Financiera Descripcin:

Nombre indicador: Pago Responsable: Encargado de oportuno a proveedores finanzas (A.3.2) Objetivo: Control presupuestario

Este indicador permite establecer el tiempo promedio de pago a los proveedores. Para ello considera el tiempo transcurrido entre la fecha de factura y la fecha de pago. Ser dicotmico y 100% exigible. Su reprobacin gatillar un Plan de Ajuste y Contingencia, segn lo establece el Art. 28, del Decreto N 38, de 2005, an cuando se apruebe la evaluacin del presente instrumento. Frecuencia de medicin: Mensual Reporte: Trimestral Tipo de unidad: Numrica Polaridad: El valor 1 es bueno

Frmula: N de facturas pagadas en el mes dentro de 60 das / N total de facturas pagadas en idntico mes Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la unidad de finanzas en un reporte mensual. Calidad de los datos: Alta Lnea de base: Sin lnea base Recolector de datos: Personal interno del Hospital Meta: 1

Razonamiento meta: La cancelacin de las deudas contradas dentro los plazos establecidos entre las partes (Hospital-proveedor), permite tener control presupuestario y mejores condiciones de compra en futuras transacciones. Iniciativas: 1. Realizar programacin de cancelacin a proveedores. 2. Establecer disponibilidad de recursos programacin de cancelacin a proveedores. Escala X<1 X=1 Puntuacin 0 4 segn la

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Perspectiva: Procesos Internos Estrategia: Sustentabilidad Financiera

Nombre indicador: % de Responsable: Encargado de recuperacin de cuentas por finanzas cobrar (A.3.3) Objetivo: Control presupuestario

Descripcin: Este indicador mide la capacidad del Establecimiento para recuperar ingresos mediante la captacin de los dineros correspondientes a: Cuentas de pacientes. Licencias mdicas. Seguro de accidentes. Seguros escolares. Entre otros. Se excepta del denominador aquellas que hayan sido declaradas legalmente como incobrables por la Contralora General de la Repblica. Polaridad: Los valores altos Frecuencia de medicin: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje son buenos Reporte: Trimestral Frmula: Monto de cuentas cobradas y pagadas al Establecimiento en el periodo / Monto total de cuentas por cobrar en el periodo x 100 Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la unidad de finanzas en un reporte mensual. Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del Hospital Lnea de base: Acumulada a Meta: 10% sobre la lnea base 85% Diciembre de 2010 Razonamiento meta: Conseguir mayor liquidez, mediante la pronta recuperacin de las cuentas por cobrar. Iniciativas: 1. Establecer proceso de cuentas por cobrar. 2. Realizar programacin de cancelacin de las empresas aseguradoras. 3. Puntuacin 0 1 2 3 4 Escala 0% X < 2,5% 2,5% X < 5,0% 5,0% X < 7,5% 7,5% X < 10,0% X 10,0% 85%

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Perspectiva: Usuarios

Estrategia: Sustentabilidad Financiera

Nombre indicador: % de Responsable: Encargado rea reduccin de listas de espera ambulatoria de especialidades de consulta de especialidad mayores de 120 das (A.4.1) Objetivo: Satisfaccin de la demanda de atencin

Descripcin: Este indicador mide el porcentaje de reduccin absoluta de pacientes que se encuentran en la lista de espera (LE), para consulta de especialidad mayor a 120 das en un mes determinado, respecto de idntica lista a diciembre del ao inmediatamente anterior. Los egresos de la LE, pueden ser por cualquiera de las causales existentes, con excepcin de aquellos egresos que no fueron tratados por el Establecimiento. Quedan excluidos aquellos pacientes que fueron deducidos por la readecuacin de la lista de espera por parte del Servicio de Salud, no siendo tratados por la (s) patologa (s) que la origin (aron). Se consideran todas las consultas de especialidad incorporadas en el REM 7. Para efectos de evaluacin, se considerarn los valores de reduccin absoluta obtenidos a diciembre del ao a evaluar, versus los valores a diciembre del ao anterior.

Frecuencia de medicin: Mensual Reporte: Trimestral

Tipo de unidad: Porcentaje

Polaridad: Los positivos son buenos

valores

Frmula: (Nmero total de personas en LE de atencin en consultas de especialidad con ms de 120 das a diciembre del ao anterior Nmero total de personas en LE en consultas de especialidad con ms de 120 das de espera en el mes de medicin) / Nmero total de personas en LE de atencin en consultas de especialidad con ms de 120 das a diciembre del ao anterior x 100

Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la unidad a cargo de la gestin hospitalaria, por medio de archivos planos (Word, Excel, etc.), mientras no se encuentre operativo el registro nacional de listas de espera (RNLE). Deben estar disponibles cada vez que se soliciten. Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del Hospital Lnea de base: Acumulada a Meta: 40% de reduccin bajo la lnea base Diciembre de 2010 Razonamiento meta: Dar atencin oportuna y eficaz, evitando un deterioro en la calidad de vida y una alteracin del pronstico, lo que potencialmente implicara adems, incurrir en un mayor gasto para resolver los problemas de salud de las personas. Mejorar la coordinacin de la Red Asistencial, asegurando la atencin de las personas en lista de espera de consulta de especialidad, con una oportunidad que no supere los plazos considerados como excesivamente prolongados. Iniciativas: 1. Registro de listas de espera. 2. Monitoreo y gestin lista de espera. Puntuacin 0 1 2 3 4 % de reduccin 0% X < 10,0% 10,0% X < 20,0% 20,0% X < 30.0% 30,0% X < 40,0% X 40,0%

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Perspectiva: Usuarios

Estrategia: Sustentabilidad Financiera

Nombre indicador: % de Responsable: Subdirector mdico cumplimiento de patologas AUGE (A.4.2) Objetivo: Satisfaccin de la demanda de atencin

Descripcin: Este indicador mide el porcentaje de cumplimiento de las garantas de oportunidad para los problemas de salud incluidos en el decreto AUGE vigente en el periodo a evaluar. Se considera garanta cumplida, a todas aquellas atenciones que fueron realizadas, incluidas las exceptuadas. Sern los Establecimientos los responsables de revisar el SIGGES segn las instrucciones y procedimientos emanados por el MINSAL con la finalidad de actualizarlo y verificar que la informacin registrada, sea la correcta. Ser FONASA gestionado a travs de los Servicios de Salud respectivos el que deber emitir los certificados de los porcentajes de cumplimiento; tanto de las garantas de oportunidad otorgadas dentro de los plazos establecidos, como el de las garantas exceptuadas; este ltimo, cuando el Establecimiento detecte en su revisin peridica, que la informacin en SIGGES no recoge casos no validados o no reportados. Aquellos casos diagnosticados y confirmados que no puedan ser resueltos por el Establecimiento, debern ser derivados inmediatamente a la Red. Sern los Servicios de Salud, los responsables de informar y gestionar con sus pares, cuando la derivacin no sea oportuna. Se entender por oportuna, la primera mitad del tiempo que posea una garanta de oportunidad cualquiera. Ser el Establecimiento el encargado de gatillar los procesos descritos en el Servicio de Salud respectivo, tanto a la solicitud referida a la emisin de los certificados de cumplimiento de las garantas de oportunidad y de las garantas exceptuadas por parte de FONASA, como a la presentacin de los casos derivados en fechas lmites. De acuerdo a la legislacin vigente, el asegurador es el responsable de cumplir en un 100% con las garantas de oportunidad y la del prestador, otorgarlas, segn la Ley 19.937, sobre Autoridad Sanitaria y su Reglamento Orgnico (Decreto N 38, de 2005). Frecuencia de medicin: Mensual Tipo de unidad: Numrica Polaridad: Los valores altos son Reporte: Trimestral buenos Frmula: Nmero de meses en que el EAR cumple en un 100% con las garantas de oportunidad Fuente de datos: Registro en SIGGES y Certificados FONASA; tanto el de garantas de oportunidad otorgadas dentro de los plazos establecidos, como el de garantas exceptuadas. Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del Hospital Lnea de base: Sin lnea base Meta: 100%

Razonamiento meta: La meta se establece en virtud de la Ley 19.966, sobre Rgimen de Garantas en Salud. Iniciativas: 1. Seguimiento cumplimiento de garantas. 2. Aplicacin del modelo de gestin de garantas en su mbito de responsabilidad. 3. Gestin de garantas en SIGGES. Puntuacin 0 1 2 3 4 N de Meses que cumple en un 100% 02 35 68 9 11 12

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Perspectiva: Usuarios

Estrategia: Sustentabilidad Financiera Descripcin: Este indicador mide el porcentaje de reduccin absoluta de pacientes que se encuentran en la lista de espera (LE), mayor de 1 ao en un mes determinado, respecto de idntica lista a diciembre del ao inmediatamente anterior. Dicha lista, no podr ser deducida de aquellos egresos que no fueron tratados por el Establecimiento. Incluye todas las intervenciones consideradas en el arancel FONASA. Para efectos de evaluacin, se considerarn los valores de reduccin absoluta obtenidos a diciembre del ao a evaluar, versus los valores a diciembre del ao anterior. Polaridad: Los valores Frecuencia de medicin: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje positivos son buenos Reporte: Trimestral Frmula: (Nmero total de personas en LE de atencin en intervenciones quirrgicas con ms de un ao a diciembre del ao anterior Nmero total de personas en LE de atencin en intervenciones quirrgicas con ms de 1 ao de espera en el mes de medicin) / Nmero total de personas en LE de atencin en intervenciones quirrgicas con ms de un ao a diciembre del ao anterior x 100 Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la unidad a cargo de la gestin hospitalaria, por medio de archivos planos (Word, Excel, etc.), mientras no se encuentre operativo el registro nacional de listas de espera (RNLE). Deben estar disponibles cada vez que se soliciten. Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del Hospital Lnea de base: Acumulada a Meta: 40% de reduccin, bajo la lnea base Diciembre de 2010 Razonamiento meta: Dar atencin oportuna y eficaz, evitando un deterioro en la calidad de vida y una alteracin del pronstico, lo que potencialmente implicara adems, incurrir en un mayor gasto para resolver los problemas de salud de las personas. Iniciativas: 1. Registro lista de espera. 2. Monitoreo y gestin lista de espera. 3. Puntuacin 0 1 2 3 4 % de reduccin 0% X < 10,0% 10,0% X < 20,0% 20,0% X < 30.0% 30,0% X < 40,0% X 40,0%

Nombre indicador: % de Responsable: Encargado rea reduccin de la lista de quirrgica espera quirrgica mayor de 1 ao (A.4.3) Objetivo: Satisfaccin de la demanda de atencin

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Perspectiva: Aprendizaje y Desarrollo

Nombre indicador: % de cumplimiento del plan de mejora del clima laboral (B.1.1)

Responsable: Encargado de Recursos Humanos

Estrategia: Eficiencia Operacional Descripcin:

Objetivo: Aumentar compromiso, motivacin y eficiencia del personal

Este indicador mide el porcentaje de cumplimiento del plan de mejora del clima laboral del Establecimiento para el ao a evaluar. El clima laboral se refiere al ambiente que se crea y se vive en las organizaciones laborales, los estados de nimo y como estas variables pueden afectar el desempeo de los trabajadores. Despus de que se efecta la medicin del clima y se realiza el anlisis de los resultados obtenidos, el paso siguiente ser efectuar un plan que apunte a corregir, mejorar y mantener resultados positivos en el ambiente laboral. Dicho plan deber ser informado al SS correspondiente, adems de elaborar una Carta Gantt que incorpore las actividades del plan. Frecuencia de medicin: Mensual Reporte: Trimestral Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos son buenos

Frmula: Nmero de actividades cumplidas del plan / Nmero total de actividades incluidas en el plan en el periodo x 100 Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona el Departamento de Recursos Humanos de cada Establecimiento, por medio de archivos planos (Word, Excel, etc.) y deben estar disponibles cada vez que se soliciten. Calidad de los datos: Alta Lnea de base: Sin lnea base Recolector de datos: Personal interno del Hospital Meta: 80%

Razonamiento meta: El ambiente que se crea y se vive en las organizaciones laborales afecta el desempeo de los trabajadores. Iniciativas: 1. Tener un diagnstico del clima de la organizacin. 2. Socializacin con los funcionarios de una propuesta de iniciativas. 3. Tener un plan de mejora del clima laboral. Escala X < 80% X 80% Puntuacin 0 4

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Perspectiva: Aprendizaje y Desarrollo

Nombre indicador: ndice de das de ausentismo laboral de licencias mdicas curativas (B.1.2)

Responsable: Encargado de Recursos Humanos

Estrategia: Eficiencia Operacional Descripcin:

Objetivo: Aumentar compromiso, motivacin y eficiencia del personal

Este indicador corresponde a la sumatoria de los das de licencias mdicas curativas, acumulados al periodo que se informa, respecto de la dotacin efectiva vigente al ltimo da del periodo que se informa. Frecuencia de medicin: Mensual Reporte: Trimestral Tipo de unidad: ndice Polaridad: Los valores altos son malos

Frmula: Total de das de ausentismo por licencias mdicas curativas acumulados en el periodo / Total de dotacin efectiva en el mismo perodo Fuente de datos: Los das de ausentismo se obtienen de la publicacin en el Portal de Gestin SIRH. El nmero de cargos de la ley 18834, 19664 y 15076 informado oficialmente a la Direccin de Presupuestos del Ministerio de Hacienda, del periodo de anlisis. Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del Hospital

Lnea de base: Acumulada a Meta: Diciembre de 2010 Ao 2011: 100% de lo acordado en compromiso de gestin (CG), con MINSAL. Ao 2012: 10% de reduccin, siempre y cuando no exista C.G. por este concepto. De ser as, este ltimo primar. Razonamiento meta: Durante los ltimos aos hay un incremento progresivo en el ndice de ausentismo por licencias mdicas curativas del sector salud, con los gastos que esta situacin conlleva. Iniciativas: 1. Tener un diagnstico de situacin. 2. Tener un plan e implementarlo. 3. Monitorear el ausentismo por Establecimiento. Puntuacin 0 1 2 3 4 2012 y sucesivos 0% X < 2,5% 2,5% X < 5,0% 5,0% X < 7,5% 7,5% X < 10,0% X 10,0%

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Perspectiva: Aprendizaje y Desarrollo

Estrategia: Eficiencia Operacional Descripcin: Este indicador mide el porcentaje de personas con funciones de jefatura que han recibido capacitacin en temas relacionados con administracin, estrategia y gestin. El establecimiento podr exceptuar de la capacitacin citada, a aquellos profesionales que posean formacin en administracin, estrategia y gestin y que hayan obtenido en el proceso un diplomado, magster o doctorado, siempre y cuando dicho ttulo, tenga 10 aos o menos de antigedad. De lo contrario y al igual que toda persona que no cumpla con los requisitos anteriores, deber capacitarse en algn mdulo de gestin. Se entiende dicha capacitacin como un curso, que contenga evaluacin (notas) y un certificado que lo sustente. Ejemplos de cursos en dichas materias, son: Administracin, liderazgo, gestin de recursos humanos, planificacin estratgica, Balanced Scorecard, finanzas, evaluacin de proyectos, control de gestin, sistemas de informacin, etc. Para efectos de clculo del indicador en el numerador se debern sumar a los capacitados segn los criterios definidos, los que se vayan capacitando durante el ao. Las jefaturas a considerar, son las explicitadas en el organigrama del Establecimiento, hasta el nivel de jefatura de centros de costos (direccin, subdirecciones, jefes de unidades asesoras, jefes de centros de responsabilidad y/o unidades funcionales y jefes de centros de costos). Frecuencia de medicin: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos Reporte: Trimestral son buenos Frmula: N de personas con funciones de jefatura capacitadas segn criterios definidos / N de personas con funciones de jefatura en el Establecimiento x 100 Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona el Departamento de Recursos Humano de cada Establecimiento, por medio de archivos planos (Word, Excel, etc.) y deben estar disponibles cada vez que se soliciten. Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del Hospital Lnea de base: Sin lnea base Meta: 100% cada ao

Nombre indicador: % de Responsable: Encargado de inversin en capital humano Recursos Humanos (B.1.3) Objetivo: Aumentar compromiso, motivacin y eficiencia del personal.

Razonamiento meta: El tener jefaturas capacitadas en temas relacionados con administracin y afines, permite aumentar el conocimiento y entendimiento de las decisiones de los directivos. Iniciativas: 1. Incorporar en plan anual de capacitacin. 2. Promover la capacitacin en temas estratgicos. 3. Desarrollar actividades sobre temas estratgicos. Puntuacin 0 1 2 3 4 % de capacitados 60,0% X < 70,0% 70,0% X < 80,0% 80,0% X < 90,0% 90,0% X < 100,0% X = 100,0%

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Perspectiva: Procesos Internos

Estrategia: Eficiencia Operacional Descripcin: Se entender por ciruga mayor ambulatoria (CMA), a todo acto quirrgico mayor electivo, que se realiza en un pabelln ambulatorio o central, luego del cual el usuario, pasado un periodo de recuperacin vuelve a su domicilio. Se considerar tambin CMA, aquellos casos en que el paciente pernocte en el Establecimiento siempre que su estada sea menor o igual a 12 horas y que sta se realice en sala de recuperacin y no en cama hospitalaria. Se excluyen las cirugas odontolgicas y de urgencia. Slo se incluyen los pacientes mayores de 15 aos. No aplica para Establecimientos con atencin exclusiva peditrica. Polaridad: Los valores altos Frecuencia de medicin: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje son buenos Reporte: Trimestral Frmula: Nmero de CMA en pacientes mayores de 15 aos / Nmero total de cirugas mayores electivas en pacientes de ms de 15 aos x 100 Fuente de datos: DEIS Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del Hospital

Nombre indicador: % de Responsable: Encargado rea ciruga mayor ambulatoria quirrgica en pacientes mayores de 15 aos (B.2_1.1) Objetivo: Fortalecer y optimizar los procesos clnicos crticos

Lnea de base: Acumulada a Meta: 10% sobre la lnea base 25% Diciembre de 2010 Razonamiento meta: La atencin ambulatoria es una de las principales estrategias de la transformacin hospitalaria definida en el Modelo Integral de Atencin en Salud. En la actualidad existen tecnologas que permiten resolver en forma simple, problemas de salud que antes requeran una gran infraestructura y apoyo logstico, lo que se traduca en prolongadas estadas hospitalaria de los usuarios y mayor gasto. Iniciativas: 1. Registro de intervenciones ambulatorias. 2. Protocolo de intervenciones ambulatorias. 3. Puntuacin 0 1 2 3 4 Escala 0% X < 2,5% 2,5% X < 5,0% 5,0% X < 7,5% 7,5% X < 10,0% X 10,0% 25%

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Perspectiva: Procesos Internos

Estrategia: Eficiencia Operacional Descripcin: Este indicador mide el porcentaje de pacientes categorizados al ingreso a un Servicio de Urgencia, mediante un instrumento para categorizar, previamente estandarizado. Las acciones de categorizacin deben efectuarse:
1.- Por un selector de demanda. 2.- A todos los consultantes nios y adultos. No incorpora consulta obsttrica. 3.- Antes de efectuarse la atencin mdica. 4.- De manera ininterrumpida, las 24 horas del da los 7 das de la semana.

Nombre indicador: Responsable: Encargado Categorizacin de la demanda en servicio de urgencia Unidad de Emergencia Hospitalaria (B.2_1.2) Objetivo: Fortalecer y optimizar los procesos clnicos crticos

En un Servicio de Urgencia es de vital importancia conocer el perfil del consultante y gestionar la demanda, a objeto de no superar la capacidad de oferta. El consultante es sometido a una valoracin a su llegada a la unidad por personal clnico, lo que permite determinar si requiere atencin urgente o admite espera para la consulta mdica. Efectuar esta actividad, permite adems, calificar la pertinencia de la consulta y desarrollar estrategias para reorientar la consulta no urgente a otros Establecimientos de menor complejidad. Polaridad: Los valores altos Frecuencia de medicin: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje son buenos Reporte: Trimestral Frmula: Nmero de pacientes categorizados al ingreso a UEH / Total de consultas de urgencia en UEH x 100 Fuente de datos: DEIS Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del Hospital

Lnea de base: Acumulada a Meta: 10% sobre la lnea base 80% Diciembre de 2010 Razonamiento meta: La priorizacin en las Unidades de emergencia ha permitido disminuir la consulta no pertinente de un 75% a 41%, en un perodo de 5 aos, lo que tambin se ha visto favorecido por mayor oferta de atencin de urgencias en SAPU. Durante el ao 2008 y ao 2009 se registra que en promedio la pauta se aplica al 30% -35% de los consultantes en las UEH de los Hospitales pblicos de mayor y mediana complejidad del pas. Para los aos sucesivos, se espera aumentar el nmero de pacientes categorizados, para conocer el perfil de la demanda de urgencia y realizar intervenciones efectivas. Iniciativas: 1. Aplicar pauta de categorizacin. 2. Disponer de un selector de demanda (personal clnico). 3. Escala 0% X < 2,5% 2,5% X < 5,0% 5,0% X < 7,5% 7,5% X < 10,0% X 10,0% 80%

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Puntuacin 0 1 2 3 4

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Perspectiva: Procesos Internos

Estrategia: Eficiencia Operacional Descripcin: Este indicador mide porcentaje de pacientes categorizados por riesgo dependencia, mediante la relacin entre los das camas categorizados y el total de das camas ocupados. Esta categorizacin debe:
1.- Efectuarse diariamente durante la maana. 2.- Realizarse a los pacientes que a lo menos tienen 8 horas de hospitalizacin. 3.- Ser realizado por profesional de enfermera. 4.- Realizarse mediante la aplicacin de la pauta de categorizacin de pacientes segn riesgo dependencia vigente. 5.- Considerar slo das hbiles en las camas bsicas y agudas. 6.- Considerar los 365 das del ao en las camas crticas. 7.- Excluye camas psiquitricas, obsttricas y pensionado.

Nombre indicador: Responsable: Encargado rea Categorizacin de pacientes clnica en niveles de riesgo dependencia (B.2_1.3) Objetivo: Fortalecer y optimizar los procesos clnicos crticos

Polaridad: Los valores altos Frecuencia de medicin: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje son buenos Reporte: Trimestral Frmula: Nmero de das camas categorizados / ( Nmero de das camas ocupados) x 100 Fuente de datos: DEIS Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del Hospital

Lnea de base: Acumulada a Meta: 30 % sobre la lnea base 80% Diciembre de 2010 Razonamiento meta: La categorizacin por riesgo dependencia de pacientes surge como una estrategia para medir el nivel de atencin requerido por ellos. Es una herramienta de gestin que ofrece una evaluacin objetiva y estructurada de las demandas de cuidados del paciente hospitalizado e identifica su perfil, permite mejorar la distribucin de recursos humanos y materiales de cada servicio asistencial, identificar la carga de trabajo del personal de enfermera. Adems, facilita la estandarizacin de planes de cuidados para cada categora de pacientes Iniciativas: 1. Capacitacin en categorizacin riesgo dependencia a los profesionales que efectan esta actividad. 2. 3. Puntuacin 0 1 2 3 4 Escala 0% X < 7,5% 7,5% X < 15% 15% X < 22,5% 22,5% X < 30% X 30% 80%

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Perspectiva: Procesos Internos

Estrategia: Eficiencia Operacional Descripcin:

Nombre indicador: % de Responsable: Encargado pacientes en espera de cama servicio de urgencia en urgencia mayor a 12 horas (B.2_1.4) Objetivo: Fortalecer y optimizar los procesos clnicos crticos

Este indicador mide el nmero de pacientes que teniendo una indicacin de hospitalizacin, permanecen en el servicio de urgencia por un tiempo mayor a 12 horas. Para efectos de clculo del indicador, se debern sumar las indicaciones de hospitalizacin en camas peditricas y camas para adultos. El servicio de urgencia, no debe ser considerado como camas de hospitalizacin. El Establecimiento deber llevar el registro de los datos en el sistema de la UGCC. Frecuencia de medicin: Mensual Reporte: Trimestral Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos son malos

Frmula: Nmero de pacientes en espera de camas mayor a 12 horas / Total de pacientes en espera de camas en urgencia x 100 Fuente de datos: UGCC Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del Hospital

Lnea de base: Acumulada a Meta: 5% de reduccin, bajo la lnea base Diciembre de 2010 Razonamiento meta: La demora en el ingreso a una cama hospitalaria implica un retraso en la entrega de los cuidados y tratamientos necesarios para una pronta recuperacin, afectando directamente el pronstico de los pacientes hospitalizados en urgencia. Adems, entorpece el adecuado flujo de pacientes, al tener bloqueado una camilla de atencin. Iniciativas: 1. Implementacin de gestores de camas. 2. Registro de informacin diaria. 3. Puntuacin 0 1 2 3 4 % de reduccin 0% X < 1,25% 1,25% X < 2,50% 2,50% X < 3,75% 3,75% X < 5,0% X 5,0%

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Perspectiva: Procesos Internos Estrategia: Eficiencia Operacional Descripcin:

Nombre indicador: % de Responsable: Encargado de despacho de receta total farmacia (B.2_2.1) Objetivo: Fortalecer y optimizar los procesos de apoyo y logsticos

El indicador mide la oportunidad del inicio al tratamiento mdico farmacolgico establecido, por medio del despacho de la receta total en menos de 24 horas a todo paciente ambulatorio. Se entender por receta despachada de manera total y oportuna a toda receta que sea despachada en todas sus lneas de prescripcin, en la dosis indicada y entregada el mismo da en que el usuario solicita la entrega. Frecuencia de medicin: Mensual Reporte: Trimestral Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos son buenos

Frmula: Nmero de recetas despachadas de manera total y oportuna por mes calendario / Nmero de recetas totales despachadas por mes calendario x 100 Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona el Encargado de Farmacia de cada Establecimiento, por medio de archivos planos (Word, Excel, etc.) y deben estar disponibles cada vez que se soliciten. Calidad de los datos: Alta Lnea de base: Sin lnea base Recolector de datos: Personal interno del Hospital Meta: 100%

Razonamiento meta: La demora en el inicio del tratamiento puede incrementar la morbilidad y la mortalidad. Diferir la entrega de medicamentos implica la realizacin de nuevos trmites para el usuario y una nueva asistencia al centro hospitalario. Iniciativas: 1. Sistema de registro. 2. Sistema de abastecimiento y reposicin de stock. 3. Definicin de stock crtico de medicamentos. Puntuacin 0 1 2 3 4 Escala 90,0% X < 92,5% 92,5% X < 95,0% 95,0% X < 97,5% 97,5% X < 100,0% X = 100,0%

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Perspectiva: Procesos Internos

Estrategia: Eficiencia Operacional Descripcin: Este indicador mide cuantas de las camas bsicas que se encuentran operativas en el Establecimiento, se encuentran incorporadas a un sistema de entrega de medicamentos en dosis diaria. Es un mtodo de dispensacin y control de la medicacin en los servicios clnicos, coordinado por la Unidad de Farmacia. Ofrece la oportunidad de efectuar un adecuado seguimiento a la terapia medicamentosa del paciente, antes de la administracin del frmaco. Este sistema es el ms seguro para el paciente, el ms eficiente desde el punto de vista econmico y a la vez, es el mtodo que utiliza ms efectivamente los recursos profesionales. Polaridad: Los valores altos Frecuencia de medicin: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje son buenos Reporte: Trimestral Frmula: Nmero de camas bsicas con dosis diaria / Nmero total de camas bsicas operativas en el Establecimiento x 100 Fuente de datos: Registro de dosis diaria de farmacia del Establecimiento Calidad de los datos: Alta Lnea de base: Sin lnea base Recolector de datos: Personal interno del Hospital Meta: 90% de las camas bsicas operativas

Nombre indicador: % Responsable: Encargado de implementacin dosis diaria farmacia (B.2_2.2) Objetivo: Fortalecer y optimizar los procesos de apoyo y logsticos

Razonamiento meta: Mantener disponible y en forma oportuna para su aplicacin al paciente, el o los medicamentos prescritos por su mdico tratante en las dosis y formas farmacuticas por ste sealadas. Permite racionalizar la distribucin de medicamentos y la teraputica farmacolgica, disminuir los errores de medicacin, procurar la correcta administracin de los medicamentos al paciente y disminuir costos. Iniciativas: 1. Comit de farmacia en funcionamiento. 2. Sistema de control. 3. Puntuacin 0 1 2 3 4 Escala 80,0% X < 82,5% 82,5% X < 85,0% 85,0% X < 87,5% 87,5% X < 90,0% X 90,0%

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Perspectiva: Procesos Internos Estrategia: Eficiencia Operacional Descripcin:

Nombre indicador: % de Responsable: Encargado de cumplimiento del arsenal farmacia farmacolgico (B.2_2.3) Objetivo: Fortalecer y optimizar los procesos de apoyo y logsticos

Este indicador mide el grado de cumplimiento del arsenal farmacolgico definido por el Establecimiento, mediante la valoracin del nmero de medicamentos utilizados que se encuentran incorporados en l. Frecuencia de medicin: Mensual Reporte: Trimestral Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos son buenos

Frmula: N de medicamentos utilizados que pertenecen al arsenal farmacolgico del Establecimiento / N total de medicamentos incluidos en el arsenal farmacolgico del Establecimiento x 100 Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la Unidad de Farmacia de cada Establecimiento, por medio de archivos planos (Word, Excel, etc.) y deben estar disponibles cada vez que se soliciten. Calidad de los datos: Alta Lnea de base: Sin lnea base Recolector de datos: Personal interno del Hospital Meta: 90%

Razonamiento meta: Permite evaluar el funcionamiento del comit de farmacia, el cumplimiento de los procesos de incorporacin de frmacos al arsenal teraputico local y el grado de adherencia de los profesionales al arsenal local definido. Iniciativas: 1. Comit de farmacia en funcionamiento. 2. Arsenal teraputico actualizado. 3. Sistema de control. Puntuacin 0 1 2 3 4 Escala 75,0% X < 78,75% 78,75% X < 82,5% 82,5% X < 86,25% 86,25% X < 90,0% X 90,0%

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Perspectiva: Procesos Internos

Estrategia: Eficiencia Operacional Descripcin: Este indicador mide el porcentaje de tiempo que un equipo crtico se encuentra operativo; es decir, expresa el tiempo en que el equipo est disponible para funcionar. Son equipos crticos: Equipos de monitorizacin hemodinmica, monitores desfibriladores, ventiladores fijos y de transporte, mquinas de anestesia, ambulancias de urgencia e incubadoras. Sin perjuicio de lo anterior, el Establecimiento podr agregar a dicha lista equipos crticos, de acuerdo a la metodologa establecida por el Ministerio de Salud. El Establecimiento deber considerar un programa de mantencin preventiva para los equipos crticos, el que al menos, contemplar un procedimiento por escrito y una Carta Gantt. Esta ltima sealar las intervenciones que se harn durante el ao. Sumado a lo anterior, los equipos poseern una hoja de vida o bitcora, que d cuenta de la historia y de las mantenciones efectuadas al mismo. Frecuencia de medicin: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos son Reporte: Trimestral buenos Frmula: Tiempo potencial de uso del equipo (Tiempo utilizado en mantencin preventiva + Tiempo por fallas) / Tiempo potencial de uso del equipo x 100 Fuente de datos: Programa de mantencin preventiva y hoja de vida del equipo Calidad de los datos: Alta Lnea de base: Sin lnea base Recolector de datos: Personal interno del Hospital Meta: X 95%

Nombre indicador: % Responsable: Encargado de disponibilidad de equipos mantencin crticos operativos (B.2_2.4) Objetivo: Fortalecer y optimizar los procesos de apoyo y logsticos

Razonamiento meta: El mantenimiento comprende todas aquellas actividades necesarias para mantener los equipos e instalaciones en una condicin particular o volverlos a dicha condicin. Su finalidad es conservar la planta industrial con el equipo, edificios, servicios y las instalaciones en condiciones de cumplir con la funcin para la cual fueron proyectados con la capacidad y la calidad especificada; pudiendo ser utilizados en condiciones de seguridad y economa de acuerdo a un nivel de ocupacin y a un programa de uso definidos por los requerimientos de produccin. Iniciativas: 1. Mantener catastros de equipos actualizados. 2. Ejecutar plan de mantenimiento preventivo. 3. Crear indicadores de gestin de mantenimiento. Puntuacin 0 1 2 3 4 Escala 90,0% X < 91,25% 91,25% X < 92,5% 92,5% X < 93,75% 93,75% X < 95,0% X 95,0%

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Perspectiva: Procesos Internos

Nombre indicador: Rotacin de inventario (B.2_2.5)

Responsable: Encargado de abastecimiento de insumos clnicos

Estrategia: Eficiencia operacional Descripcin:

Objetivo: Fortalecer la gestin de procesos de apoyo y logsticos

Este indicador cuantifica el tiempo en que el inventario de insumos clnicos rota completamente. Permite planificar las compras de productos en funcin de su nivel de rotacin. A su vez, facilita la determinacin del stock crtico y el punto de reorden. Fundamentalmente se deben evitar las rupturas (quiebres de stock) y establecer los productos clnicos con mayor rotacin dentro del Establecimiento. Frecuencia de medicin: Mensual Reporte: Trimestral Tipo de unidad: Veces Polaridad: Los valores altos son buenos

Frmula: Salidas de bodega del periodo / Promedio de existencias del periodo Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona el encargado de abastecimiento de insumos clnicos. Calidad de los datos: Alta Lnea de base: Sin lnea base Recolector de datos: Personal interno del Hospital Meta: 8 veces en el ao

Razonamiento meta: Mantener stock por periodos de tiempos excesivos implica mayor riesgos de mermas por caducidad y vencimiento. As tambin, los productos se exponen por mayor tiempo a efectos del medio ambiente. Adems, se mantiene un activo estanco y se incurre en mayores gastos por efectos de bodegaje. Iniciativas: 1. Determinar inventario en el Hospital. 2. Establecer productos con mayor rotacin en el Hospital. 3. Determinar stock crtico y punto de reorden. Puntuacin 0 1 2 3 4 Rotacin 0X<2 2X<4 4X<6 6X<8 X8

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Perspectiva: Procesos Internos Estrategia: Eficiencia Operacional Descripcin:

Nombre indicador: % de Responsable: Encargado intervenciones quirrgicas pabelln quirrgico suspendidas (B.2_3.1) Objetivo: Usar de manera eficiente y coordinada los recursos

Este indicador mide el porcentaje de las intervenciones quirrgicas suspendidas en el periodo respecto del total de intervenciones programadas en la tabla quirrgica para el mismo periodo. Cabe sealar, que este indicador se focaliza en la persona y no en el uso del pabelln, es decir, si una persona es reemplazada por otra, igual se debe considerar como una suspensin. As y todo, los Hospitales debern tener respaldo de las tablas quirrgicas con la firma del Jefe de Ciruga el da anterior a las operaciones. Este indicador incluye todas las especialidades quirrgicas. Polaridad: Los valores altos Frecuencia de medicin: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje son malos Reporte: Trimestral Frmula: Nmero de intervenciones quirrgicas suspendidas en el Establecimiento / Total de intervenciones quirrgicas programadas en tabla en el periodo x 100 Fuente de datos: DEIS (REM BS21) Calidad de los datos: Alta Lnea de base: Sin lnea base Razonamiento meta: Es frecuente la suspensin de un acto quirrgico electivo por razones clnicas o por eventos no predecibles del estado de salud de las personas. Sin embargo, en ocasiones la suspensin de un acto quirrgico programado obedece a causas que se atribuyen al Establecimiento, como coordinaciones ineficientes con las unidades de apoyo y fallas en el proceso interno de coordinacin de pabelln y los equipos quirrgicos, entre otras. La suspensin afecta la calidad de la atencin y afecta en ocasiones la buena gestin de camas. El hecho de suspender un acto quirrgico programado impacta en dos mbitos: Uso del recurso cama y pabelln y satisfaccin usuaria. Iniciativas: 1. Planificacin eficiente de la tabla quirrgica. 2. Estudio pre-operatorio ambulatorio. 3. Protocolos. 4. Gestor de pabellones y sistema de gestin (llamadas). 5. Registro desagregado por causa de las intervenciones suspendidas. Puntuacin 0 1 2 3 4 % suspensiones 17,5% X < 20,0% 15,0% X < 17,5% 12,5% X < 15,0% 10,0% X < 12,5% X 10,0% Recolector de datos: Personal interno del Hospital Meta: 10%

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Perspectiva: Procesos Internos Estrategia: Eficiencia Operacional Descripcin:

Nombre indicador: Promedio Responsable: Encargado rea de das de hospitalizacin quirrgica prequirrgicos (B.2_3.2) Objetivo: Usar de manera eficiente los recursos

Este indicador mide los das cama ocupados por un paciente antes de que se efecte la ciruga electiva. El clculo de este indicador sirve para evaluar la utilizacin que se le da a la cama. Con l se puede evaluar la prolongacin innecesaria de los das de hospitalizacin, descoordinacin entre los servicios administrativos, diagnsticos o teraputicos y los servicios clnicos o unidades de hospitalizacin. Este indicador incluye todas las especialidades quirrgicas. Frecuencia de medicin: Mensual Reporte: Trimestral Tipo de unidad: Nmero Polaridad: Los valores altos son malos

Frmula: das cama ocupados previos a efectuarse la ciruga en especialidades definidas / Total de intervenciones quirrgicas electivas realizadas en las especialidades definidas Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona el encargado del rea quirrgica. Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del Hospital

Lnea de base: Acumulada a Meta: 20% de disminucin, bajo su lnea base 1 Diciembre de 2010 Razonamiento meta: La hospitalizacin anticipada de un paciente que requiere una intervencin electiva, supone un uso de das camas innecesarios, lo que se traduce en ineficiencia, ya que genera costos por el uso de las instalaciones en alguien que no lo requiere y afecta el uso racional del recurso cama. Iniciativas: 1. Protocolos preoperatorios. 2. 3. Puntuacin 0 1 2 3 4 Escala 0% X < 5,0% 5,0% X < 10,0% 10,0% X < 15,0% 15,0% X < 20,0% X 20,0% X 1

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Perspectiva: Procesos Internos Estrategia: Eficiencia Operacional Descripcin:

Nombre indicador: Responsable: Encargado rea Rendimiento del recurso ambulatoria de especialidades humano mdico (B.2_3.3) Objetivo: Usar de manera eficiente los recursos

Este indicador mide la cantidad de consultas mdicas de especialidad realizadas por cada hora mdica programada. Se refiere a las horas para pacientes en control. Se excluyen las consultas de atencin de especialidad de psiquiatra. Frecuencia de medicin: Mensual Reporte: Trimestral Tipo de unidad: Razn Polaridad: Los valores cercanos a 4 son buenos

Frmula: Nmero de consultas de especialidad de pacientes en control efectuadas en el periodo / Nmero total de horas mdicas de pacientes en control en atencin de especialidad programadas en el periodo Fuente de datos: Agenda mdica Calidad de los datos: Alta Lnea de base: Sin lnea base Recolector de datos: Personal interno del Hospital Meta: 3,5 a 4,5 consultas por hora

Razonamiento meta: El objetivo es identificar las horas mdicas de especialistas perdidas de atenciones ambulatorias y poder mejorar la gestin de ausencia como una prioridad clave que puede proporcionar ventajas considerables de costos, si los controles adecuados se ponen en marcha. Iniciativas: 1. Programacin y gestin de las horas mdicas de especialidad. 2. 3. Puntuacin 0 1 2 3 4 3,5 2,000 X < 2,375 2,375 X < 2,750 2,750 X < 3,125 3,125 X < 3,500 3,5 X 4,5 4,5 5,625 X < 6,000 5,250 X < 5,625 4,875 X < 5,250 4,500 X < 4,875 3,5 X 4,5

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Perspectiva: Procesos Internos

Estrategia: Eficiencia Operacional Descripcin:

Nombre indicador: % de das Responsable: Encargado rea cama ocupados por paciente clnica con nivel de riesgo dependencia D2 D3 (B.2_3.4) Objetivo: Usar de manera eficiente los recursos

Este indicador mide el porcentaje de las camas bsicas que se encuentran ocupadas por pacientes categorizados D2 y D3. Dicha categora debe determinarse mediante la aplicacin de la pauta de categorizacin vigente. Este indicador no considera las camas de obstetricia (puerperio y alto riesgo), psiquiatra y pensionado. Frecuencia de medicin: Mensual Reporte: Trimestral Frmula: N de das cama ocupados por pacientes con nivel de riesgo dependencia D2-D3 / N total de das cama ocupados por pacientes categorizados segn nivel de riesgo dependencia X 100 Fuente de datos: DEIS Calidad de los datos: Alta Lnea de base: Sin lnea base Recolector de datos: Personal interno del Hospital Meta: 10% Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos son malos

Razonamiento meta: Se orienta a disminuir los das camas ocupados con pacientes de niveles de riesgo-dependencia D2-D3, en el entendido que este grupo de pacientes necesariamente no requieren la infraestructura hospitalaria para su manejo. Con esto se espera liberar camas para aquellos pacientes que si la requieren y realizan su hospitalizacin en las unidades de emergencia y para aquellos que estn en lista de espera para solucionar su problema de salud. Iniciativas: 1. Gestin de camas 2. 3. Puntuacin 0 1 2 3 4 Escala 17,5% < X 20,0% 15,0% < X 17,5% 12,5% < X 15,0% 10,0% < X 12,5% X 10,0% Pgina

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Perspectiva: Financiera

Nombre indicador: ndice ocupacional (B.3.1)

Responsable: Encargado rea clnica

Estrategia: Eficiencia Operacional Descripcin:

Objetivo: Mejoramiento de la productividad

Mide el grado de uso (%) de las camas disponibles o en trabajo para un determinado perodo. Frecuencia de medicin: Mensual Reporte: Trimestral Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores cercanos a 85% son buenos

Frmula: N de das cama ocupados en el periodo / N de das cama disponibles en el periodo x 100 Fuente de datos: DEIS (REM 20) Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del Hospital

Lnea de base: Acumulada a Meta: 80% X 90% Diciembre de 2010 Razonamiento meta: Se considera como adecuado un ndice de 85%. Un ndice cercano a 100% no es aceptable, porque indica falta de recursos y lapso de tiempo, entre paciente y paciente, inadecuado para realizar la preparacin, limpieza y desinfeccin de la cama. ndices inferiores a 75% reflejan falta de uso o mala administracin. Iniciativas:
1. Gestin de camas.

2. 3. Puntuacin 0 1 2 3 4 < 80% 70,0% X < 72,5% 72,5% X < 75,0% 75,0% X < 78,5% 78,5% X < 80,0% 80,0% X 90,0% > 90% 97,5% < X 100,0% 95,0% < X 97,5% 92,5% < X 95,0% 90,0% < X 92,5% 80,0% X 90,0%

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Perspectiva: Financiera

Nombre indicador: ndice de sustitucin (B.3.2)

Responsable: Encargado rea clnica

Estrategia: Eficiencia Operacional Descripcin:

Objetivo: Mejoramiento de la productividad

Este ndice expresa de manera indirecta, el tiempo promedio que transcurre entre la salida y llegada de un paciente a una cama. Este indicador podra calcularse directamente si en cada cambio de paciente se midiera el tiempo transcurrido entre la salida de un paciente y entrada del otro, pero normalmente se obtiene de forma aproximada, porque la informacin exacta no siempre est disponible. Frecuencia de medicin: Mensual Reporte: Trimestral Frmula: (Total de das cama disponibles Total de das cama ocupados ) / Total de egresos en el periodo Fuente de datos: DEIS (REM 20) Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del Hospital Tipo de unidad: ndice Polaridad: Los valores cercanos a 1 son buenos

Lnea de base: Acumulada a Meta: 20% de disminucin, bajo su lnea base 1 Diciembre de 2010 Razonamiento meta: Si se cumple el principio de que toda persona que necesite hospitalizacin debe poder acceder a una cama hospitalaria en el momento que le corresponde, este tiempo debe ser pequeo. Sin embargo un ndice de sustitucin demasiado pequeo podra ser reflejo de falta de camas. Un ndice de sustitucin demasiado grande, implica que los egresos son menores a lo potencialmente posible (subutilizacin). Iniciativas: 1. Gestin de camas. 2. 3. Puntuacin 0 1 2 3 4 Escala 0% X < 5,0% 5,0% X < 10,0% 10,0% X < 15,0% 15,0% X < 20,0% X 20,0% X 1

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Perspectiva: Financiera

Estrategia: Eficiencia Operacional Descripcin:

Nombre indicador: % de Responsable: Encargado utilizacin de los pabellones pabelln quirrgico quirrgicos (B.3.3) Objetivo: Mejoramiento de la productividad

Se definir como % de utilizacin de horas de pabellones quirrgicos, el tiempo medido en horas, en que se utiliza el conjunto de recursos humanos y materiales de manera organizada en un recinto fsico determinado para proporcionar acciones anestsicas, diagnsticas y teraputicas de tipo quirrgico, de acuerdo a las necesidades del paciente. El nmero de horas disponibles se debe calcular respecto del nmero de pabellones electivos en trabajo, no a la dotacin de pabellones (no incluye pabellones de urgencia general ni de urgencia obsttrica). Frecuencia de medicin: Mensual Reporte: Trimestral Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos son buenos

Frmula: Horas de pabelln utilizadas en el periodo / Horas de pabelln disponibles en el periodo X 100 Fuente de datos: DEIS (REM 21) Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del Hospital

Lnea de base: Acumulada a Meta: 75% Diciembre de 2010 Razonamiento meta: Una utilizacin apropiada de la capacidad instalada da cuenta del uso eficiente de los recursos Iniciativas: 1. Programacin y gestin de tabla quirrgica. 2. 3. Puntuacin 0 1 2 3 4 Escala X < 50,0% 50,0% X < 58,0% 58,0% X < 67,0% 67,0% X < 75,0% X 75,0%

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Perspectiva: Financiera

Nombre indicador: Gasto en horas extraordinarias (B.3.4)

Responsable: Encargado de recursos humanos

Estrategia: Eficiencia Operacional Descripcin:

Objetivo: Mejoramiento de la productividad

Este indicador mide el gasto en horas extraordinarias, excluyendo el sistema de rotativa de turnos que permite el funcionamiento normal del Hospital. Frecuencia de medicin: Mensual Reporte: Trimestral Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos son buenos

Frmula: (Gasto de horas extraordinarias acumuladas a diciembre del perodo n 1 Gasto de horas extraordinarias acumuladas al perodo n) / Gasto de horas extraordinarias acumuladas a diciembre del perodo n 1 x 100 Fuente de datos: SIRH Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del Hospital

Lnea de base: Acumulada a Meta: 10% menor a la lnea base Diciembre de 2010 Razonamiento meta: Los trabajos extraordinarios pagados con horas extraordinarias, deben ser absolutamente espordicos y no pueden representar la tnica de trabajo peridico del Hospital. Iniciativas: 1. Planificacin de horas extraordinarias. 2. 3. Puntuacin 0 1 2 3 4 Escala X < 2,5% 2,5% X < 5,0% 5,0% X < 7,5% 7,5% X < 10,0% X 10,0%

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Perspectiva: Usuarios

Nombre indicador: % de reclamos contestados oportunamente (B.4.1)

Responsable: Encargado oficina de informaciones, reclamos y sugerencias (OIRS)

Estrategia: Eficiencia operacional Descripcin:

Objetivo: Agregar valor al usuario

Este indicador mide el porcentaje de los reclamos efectuados por los usuarios al Establecimiento, que fueron contestados por escrito en un perodo de tiempo no superior a los 20 das hbiles, transcurridos desde el da que se efectu el reclamo en la institucin. Frecuencia de medicin: Mensual Reporte: Trimestral Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos son buenos

Frmula: N de reclamos contestados por escrito antes de 20 das hbiles en el perodo / N total de reclamos contestados en el perodo x 100 Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la OIRS de cada Establecimiento, por medio de archivos planos (Word, Excel, etc.) y deben estar disponibles cada vez que se soliciten. Calidad de los datos: Alta Lnea de base: Sin lnea base Recolector de datos: Personal interno del Hospital Meta: 100%

Razonamiento meta: Que una institucin conteste por escrito los reclamos, indica que se ocupa de los temas que inquietan a sus usuarios y demuestra deferencia con ellos. Iniciativas: 1. Tener implementado un sistema para captacin de las solicitudes de los usuarios. 2. Realizar un anlisis mensual de las causas ms frecuentes de reclamos. 3. Implementar planes de mejora en relacin al anlisis de los resultados. Puntuacin 0 1 2 3 4 Escala 0% X < 25,0% 25,0% X < 50,0% 50,0% X < 75,0% 75,0% X < 100,0% X = 100,0%

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Perspectiva: Usuarios

Estrategia: Eficiencia operacional Descripcin:

Nombre indicador: Responsable: Direccin del Participacin ciudadana Establecimiento (B.4.2) Objetivo: Agregar valor al usuario

Este indicador mide si efectivamente existe participacin ciudadana formal en la institucin a travs de distintas instancias, como son: La cuenta pblica y el consejo consultivo del usuario. Para efectos de evaluacin, se considerar tanto la participacin de la comunidad y del consejo consultivo en la cuenta pblica, como las reuniones de dicho consejo durante el ao. Se espera una frecuencia bimensual; es decir, 6 veces en el ao. Luego, el cumplimiento de la primera exigencia ponderar un 25% del puntaje del indicador (1 punto de cuatro) y el cumplimiento de la segunda, un 75% (3 puntos de cuatro). Frecuencia de medicin: Mensual Reporte: Trimestral Tipo de unidad: Indicador Polaridad: La palabra S es dicotmico / Acumulativo buena / Los valores altos son buenos

Frmula: P1 = Participan miembros de la comunidad y el consejo consultivo en la cuenta pblica S--- No (25%) / P2 = N de reuniones efectuadas por el consejo consultivo en el ao (75%). Luego, la frmula agregada es: P1 + P2 Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la Direccin de cada Establecimiento, por medio de archivos planos (Word, Excel, etc.) y deben estar disponibles cada vez que se soliciten. Calidad de los datos: Alta Lnea de base: Sin lnea base Recolector de datos: Personal interno del Hospital Meta: 100%

Razonamiento meta: El modelo de salud centrado en el usuario, debe recoger las opiniones, expectativas y sugerencias de stos, para ello es indispensable generar instancias formales de participacin a fin de responder a los objetivos del modelo. Iniciativas: 1. Generar instancias formales de participacin. 2. Tener representacin interna y externa en el consejo consultivo de usuarios. 3. Presentar cuenta pblica. P1 No Si P2 (N Reuniones) 01 23 45 6 Puntuacin 0 1 Puntuacin 0 1 2 3

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Perspectiva: Aprendizaje y Desarrollo Estrategia: Gestin clnica Descripcin:

Nombre indicador: Programa Responsable: Direccin del de trabajo equipo de gestin Establecimiento clnica (C.1.1) Objetivo: Equipos de gestin clnica conformados

Este indicador mide la existencia y el desarrollo de un plan de trabajo por parte de los equipos de gestin clnica, tales que velen por la mejora permanente de los procesos clnicos en la institucin. Dicho equipo deber revisar, evaluar e implementar las guas clnicas, adems de proponer planes de mejora. Los requisitos que debe tener el programa de trabajo, son: Contar con un plan trimestral de trabajo formalizado, que considere un cronograma o Carta Gantt, con no menos de 10 actividades definidas. Contar con una evaluacin trimestral del plan de trabajo. Polaridad: Los valores altos Frecuencia de medicin: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje son buenos Reporte: Trimestral Frmula: Nmero de actividades del programa realizadas en el periodo / Total de actividades programadas para el mismos periodo x 100 Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la Direccin del Establecimiento, por medio de documentos, resoluciones y deben estar disponibles cada vez que se soliciten. Calidad de los datos: Alta Lnea de base: Sin lnea base Recolector de datos: Evaluador externo Meta: = 100%

Razonamiento meta: Es necesario mejorar la gestin de los procesos clnicos en la institucin, con el fin de entregar prestaciones mdicas de acuerdo al nivel de desarrollo en que se encuentran las ciencias mdicas y la tecnologa, eficientes, seguras, con calidad y basadas en la mejor evidencia disponible. Iniciativas: 1. Protocolizar la actividad clnica. 2. 3. Puntuacin 0 1 2 3 4 Escala 60,0% X < 70,0% 70,0% X < 80,0% 80,0% X < 90,0% 90,0% X < 100,0% X = 100,0%

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Perspectiva: Procesos internos Estrategia: Gestin clnica Descripcin:

Nombre indicador: % de Responsable: Subdireccin protocolos mdicos mdica implementados (C.2.1) Objetivo: Generacin de protocolos mdicos relevantes.

Este indicador mide la cantidad de protocolos mdicos implementados, que responden a un problema de salud, en relacin al nmero total de problemas de salud no GES definidos por el Servicio de Salud respectivo. Este indicador, queda condicionado a la identificacin de los principales problemas de salud que nomine el SS y que entregue al Establecimiento respectivo. Frecuencia de medicin: Mensual Reporte: Trimestral Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos son buenos

Frmula: Nmero de protocolos mdicos implementados / Nmero de problemas de salud relevantes definidos por el Servicio de Salud respectivo x 100 Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la Subdireccin mdica, por medio de resoluciones y deben estar disponibles cada vez que se soliciten Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del Hospital

Lnea de base: Acumulada a Meta: 100% 20% sobre la lnea base Diciembre de 2010 Razonamiento meta: La mejora de los procesos clnicos se logra a travs de la protocolizacin basada en la evidencia y simplificacin de los pasos a seguir, en relacin a un mismo problema de salud, que minimice la diversidad y con ello los riesgos para los pacientes. Iniciativas: 1. Tener un sistema de registro y manejo de la documentacin relacionada a los protocolos mdicos. 2. Tener un sistema de evaluacin de cumplimiento de protocolos mdicos. 3. Puntuacin 0 1 2 3 4 Escala 0% X < 5,0% 5,0% X < 10,0% 10,0% X < 15,0% 15,0% X < 20,0% X 20,0% 100%

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Perspectiva: Financiera

Estrategia: Gestin clnica Descripcin:

Nombre indicador: Ahorro Responsable: Subdireccin (gasto) estada prolongada mdica (C.3.1) Objetivo: Control de la variabilidad de guas clnicas

El indicador refleja la eficiencia en el uso de los recursos, mediante la estimacin del aumento o disminucin en el uso de camas de acuerdo a su GRD. Slo ser aplicable para aquellos Establecimientos que cuenten con el sistema operativo GRD en el periodo correspondiente a la evaluacin. Entindase como T2 el periodo actual y T1 como el periodo pasado de la misma unidad de tiempo. Frecuencia de medicin: Mensual Reporte: Trimestral Tipo de unidad: Pesos Polaridad: Los positivos son buenos valores

Frmula: (Nmero de das cama en estada prolongado en el periodo T1 Nmero de das cama en estada prolongado en el periodo T2) x valor da cama Fuente de datos: GRD Calidad de los datos: Alta Lnea de base: Sin lnea base Razonamiento meta: Usar de manera eficiente el recurso cama. Iniciativas: 1. Revisar sistemticamente este indicador y evaluar con informacin adicional las causas que llevan a aumentar la estada hospitalaria. 2. Realizar planes de mejora, atendiendo las causas, que apunten a mejorar este indicador. 3. Escala X<0 X0 Puntuacin 0 4 Recolector de datos: Personal interno del Hospital Meta: 0

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Perspectiva: Financiera

Nombre indicador: % de estadas prolongadas (C.3.2)

Responsable: Subdireccin mdica

Estrategia: Gestin clnica Descripcin:

Objetivo: Control de la variabilidad de guas clnicas.

Este indicador cuantifica los das camas ocupados que superan el nmero de das camas de ocupacin definidos como mximo en el GRD. Slo es aplicable a aquellos Establecimientos que tenan en uso el sistema en el periodo correspondiente a la evaluacin. Frecuencia de medicin: Mensual Reporte: Trimestral Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos son malos

Frmula: (Das de estada Das definidos como mximo en su GRD ) / total de los das definidos como mximo en su GRD x 100 Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la unidad GRD en un reporte mensual. Calidad de los datos: Alta Lnea de base: Sin lnea base Razonamiento meta: Si las estadas se realizan dentro de la meta, permitir poseer una mayor disponibilidad de camas y ahorro en la utilizacin de stas. Iniciativas: 1. Monitorear estancias prolongadas. 2. 3. Puntuacin 0 1 2 3 4 Escala 17,5% < X 20,0% 15,0% < X 17,5% 12,5% < X 15,0% 10,0% < X 12,5% X 10,0% Recolector de datos: Personal interno del Hospital Meta: 10%

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Perspectiva: Usuarios

Estrategia: Gestin clnica Descripcin:

Nombre indicador: % de Responsable: Encargado rea consultas mdicas nuevas ambulatoria de especialidades ambulatorias de especialidades (C.4.1) Objetivo: Articulacin de la Red Asistencial.

Este indicador mide la proporcin de consultas mdicas nuevas de especialidad realizadas en un perodo de tiempo, en relacin al total de consultas mdicas de especialidad efectuadas en el mismo perodo. Debe considerar todas las especialidades mdicas que oferta el Establecimiento. Frecuencia de medicin: Mensual Reporte: Trimestral Frmula: Nmero de consultas mdicas nuevas ambulatorias de especialidad en el perodo / Nmero total de consultas mdicas ambulatorias de especialidad realizadas en el mismo perodo x 100 Fuente de datos: DEIS (REM A7) Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del Hospital Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos son buenos

Lnea de base: Acumulada a Meta: 10% sobre lnea base 30% Diciembre de 2010 Razonamiento meta: El porcentaje de consultas nuevas es un indicador del acceso que tiene la institucin con su red. Iniciativas: 1. Tener un sistema de registro. 2. Tener protocolos de atencin definidos en las distintas especialidades. 3. Desarrollar mecanismos de referencia y contrarreferencia.

Puntuacin 0 1 2 3 4

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Escala 0% X < 2,5% 2,5% X < 5,0% 5,0% X < 7,5% 7,5% v < 10,0% X 10,0% (Lnea Base) 30,0% (Frmula)

Perspectiva: Usuarios

Estrategia: Gestin clnica Descripcin:

Nombre indicador: Responsable: Encargado rea Protocolos de referencia y ambulatoria de especialidades contrarreferencia (C.4.2) Objetivo: Articulacin de la Red Asistencial.

Este indicador mide la efectiva derivacin de los pacientes al nivel de atencin que corresponde segn su problema de salud protocolizado, mediante la valoracin del porcentaje de pacientes que fueron derivados conforme a los mecanismos establecidos por la red, una vez dados de alta del nivel de especialidad. Frecuencia de medicin: Mensual Reporte: Trimestral Frmula: Nmero de pacientes derivados de acuerdo a mecanismos protocolizados de referencia y contrarreferencia a otro nivel de atencin en el periodo / Nmero de altas protocolizadas de especialidad ambulatorias efectuadas en el periodo x 100 Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona el encargado del rea ambulatoria, por medio de archivos definidos para el registro y deben estar disponibles cada vez que se soliciten. Calidad de los datos: Alta Lnea de base: Sin lnea base Recolector de datos: Personal interno del Hospital Meta: 80% Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos son buenos

Razonamiento meta: El porcentaje de consultas nuevas es un indicador del acceso que tiene la institucin con su red. Iniciativas: 1. Tener un sistema de registro. 2. Tener protocolos de atencin definidos en las distintas especialidades. 3. Desarrollar mecanismos de referencia y contrarreferencia.

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Puntuacin 0 1 2 3 4

Escala 0% X < 20,0% 20,0% X < 40,0% 40,0% X < 60,0% 60,0% X < 80,0% X 80,0%

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Perspectiva: Aprendizaje y Desarrollo

Estrategia: Excelencia de la atencin Descripcin: La unidad de calidad y seguridad del paciente conformada, mide la presencia de una estructura formal en la institucin que centralice la gestin de la calidad y la seguridad de los pacientes y debe contar con los siguientes requisitos: 1. Contar con al menos un profesional, de preferencia del rea de la salud, con designacin de tiempo completo a calidad 44 hrs. semanales. 2. La estructura de calidad debe ser formalizada a travs de una resolucin. 3. Las funciones de calidad deben estar definidas formalmente. 4. Contar con un plan anual de trabajo formalizado y actualizado. 5. Contar con una evaluacin del plan de trabajo. 6. Definicin formal y explicita de la coordinacin con: Programa de infecciones intrahospitalarias (IIH), OIRS (oficina de informaciones, reclamos y sugerencias) y auditora. Frecuencia de medicin: Mensual Tipo de unidad: Indicador Polaridad: La palabra S es dicotmico buena Reporte: Trimestral Frmula: Medicin dicotmica, Existe S, no existe, NO Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la Direccin del Establecimiento, por medio de documentos, resoluciones, etc., y deben estar disponibles cada vez que se soliciten. Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Evaluador externo Lnea de base: Sin lnea base Meta: Contar con la unidad de calidad y seguridad del paciente y que cumpla el 100% de los requisitos Razonamiento meta: Es necesario dar prioridad en las instituciones a la gestin de la calidad y seguridad de los pacientes, tema relevante segn los lineamientos de la Reforma de Salud, para ello es importante contar con equipos que trabajen en la materia. Iniciativas: 1. Tener un plan de trabajo y evaluacin. 2. Coordinacin explcita con otras unidades, de manera de optimizar el trabajo. 3. Cumplimiento NO SI Puntuacin 0 4

Nombre indicador: Unidad Responsable: Direccin del de calidad y seguridad del Establecimiento paciente (D.1.1) Objetivo: Equipos de calidad conformados

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Perspectiva: Procesos internos Estrategia: Excelencia de la atencin Descripcin:

Nombre indicador: % de Responsable: Encargado cumplimiento del plan de auditora auditora (D.2.1) Objetivo: Fortalecer procesos de calidad

El presente indicador mide el grado de cumplimiento del programa de actividades de auditora, planificado para un perodo determinado. Dichas auditoras, deben realizarse al menos en los siguientes mbitos: Administrativa, financiera y clnica. Para ello, el Establecimiento deber enviar una Carta Gantt al Servicio de Salud respectivo, quien la validar. Frecuencia de medicin: Mensual Reporte: Trimestral Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Slo los altos son buenos

Frmula: N de auditoras realizadas en el Establecimiento / N total de auditoras incorporadas en el plan del Establecimiento en el mismo perodo x 100 Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la unidad de auditora del Establecimiento por medio de archivos planos (Word, Excel, etc.) y deben estar disponibles cada vez que se soliciten. Calidad de los datos: Alta Lnea de base: Sin lnea base Recolector de datos: Personal interno del Hospital Meta: 80%

Razonamiento meta: La planificacin de auditora est basada en la necesidad de revisar procesos crticos en la institucin, por lo tanto es necesario cumplir con este plan a lo menos en un 80% Iniciativas: 1. Tener un plan de auditora. 2. Tener un sistema de monitoreo y evaluacin del plan. 3.

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Escala 0% X < 20,0% 20,0% X < 40,0% 40,0% X < 60,0% 60,0% X < 80,0% X 80,0%

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Perspectiva: Procesos internos

Estrategia: Excelencia de la atencin Descripcin: El presente indicador mide los planes de mejora implementados, como producto de los problemas detectados a travs del desarrollo del plan anual de auditora. Polaridad: Slo los altos son Frecuencia de medicin: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje buenos Reporte: Trimestral Frmula: Nmero de planes de mejora implementados en el Establecimiento asociado a una auditora en un perodo / Nmero total de planes de mejora solicitados como producto de una auditora programados en el mismo perodo x 100 Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la unidad de auditora del Establecimiento, por medio de archivos planos (Word, Excel, etc.) y deben estar disponibles cada vez que se soliciten. Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del Hospital Lnea de base: Sin lnea base Meta: 100%

Nombre indicador: % de Responsable: Encargado planes de mejora auditora implementados, generados como producto de una auditora (D.2.2) Objetivo: Fortalecer procesos de calidad

Razonamiento meta: Realizar auditoras en una institucin, slo tienen sentido si apunta a mejorar los aspectos detectados como deficitarios. El desarrollo e implementacin de planes de mejora, constituye la herramienta ms efectiva para lograr el objetivo. Iniciativas: 1. Tener un plan correctivo de los problemas detectados en las evaluaciones de auditora. 2. Medir la efectividad del plan implementado. 3. Puntuacin 0 1 2 3 4 Escala 0% X < 25,0% 25,0% X < 50,0% 50,0% X < 75,0% 75,0% X < 100,0% X = 100,0%

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Perspectiva: Financiera

Estrategia: Excelencia de la atencin Descripcin: Este indicador mide las intervenciones quirrgicas no planificadas a un paciente ya operado, como consecuencia de la ciruga primaria dentro de los siguientes treinta das de la intervencin. Se incluye slo cirugas mayores en atencin cerrada. A su vez, todo paciente derivado dentro de los siguientes treinta das para reintervencin a otro Establecimiento de la red, ya sea pblico o privado, debe ser considerado en el registro estadstico del Hospital, quien ser el responsable de llevar el dato. Polaridad: Los valores Frecuencia de medicin: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje menores son buenos Reporte: Trimestral Frmula: Nmero de pacientes reoperados en un perodo / Nmero total de pacientes operados en el mismo perodo x 100 Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona el encargado de pabellones quirrgicos, por medio de listados de los pacientes operados y deben estar disponibles cada vez que se soliciten. Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del Hospital Lnea de base: Acumulada a Meta: 2% 10% de disminucin, bajo la lnea base Diciembre de 2010 Razonamiento meta: Las reintervenciones quirrgicas no planificadas, son un evento adverso en s y constituyen aumento de los riesgos para los pacientes, aumento de los costos asociados al uso de pabellones e insumos e incremento de los das de hospitalizacin, entre otros. Los equipos deben buscar estrategias efectivas que lleven a disminuir este tipo de eventos. Iniciativas: 1. Disponer de un sistema de registro. 2. Realizar anlisis de los resultados en reuniones clnicas con los equipos quirrgicos. 3. Implementar planes de mejora para mejorar los resultados de este indicador. Puntuacin 0 1 2 3 4 % reduccin 0% X < 2,5% 2,5% X < 5,0% 5,0% X < 7,5% 7,5% X < 10,0% X 10,0% (reduccin) X 2% (frmula)

Nombre indicador: % de Responsable: Encargado reintervenciones quirrgicas pabelln quirrgico (D.3.1) Objetivo: Disminuir los costos de la no calidad

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Perspectiva: Usuarios

Estrategia: Excelencia de la atencin Descripcin:

Nombre indicador: Tasa de Responsable: Encargado de lceras o lesiones por calidad presin (D.4.1) Objetivo: Proporcionar atencin de calidad, segura y digna.

Este indicador mide el nmero de pacientes que presentaron lceras o lesiones por presin por das de exposicin al riesgo. Incluye: Pacientes con patologa mdica hospitalizados en sala. Pacientes hospitalizados en unidades crticas. Tipo de unidad: Tasa Polaridad: Los menores son buenos valores

Frecuencia de medicin: Mensual Reporte: Trimestral

Frmula: N de pacientes con lceras por presin originadas durante la hospitalizacin / N de das cama utilizados en el perodo x 10.000 Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la unidad de calidad, de cada Establecimiento, por medio de archivos de registros de medicin de este indicador y deben estar disponibles cada vez que se soliciten. Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del Hospital

Lnea de base: Acumulada a Meta: 10% de disminucin, bajo la lnea base Diciembre de 2010 Razonamiento meta: Las lceras por presin es uno de los indicadores de calidad ms representativos de los cuidados que presta enfermera y a esto se une el hecho del elevado costo econmico y asistencial que conlleva, una vez que se producen. Lo ms importante es la implementacin de medidas de prevencin que impidan que se produzcan, pero asimismo es relevante medir el impacto de estas actividades con un indicador de resultados. Iniciativas: 1. Tener un sistema de registro y monitoreo de lceras por presin. 2. Realizar peridicamente anlisis de los factores que intervinieron en la produccin de las lceras por presin. 3. Implementar planes de mejora en concordancia con las causas detectadas, que apunten a disminuir la aparicin de lceras por presin en los pacientes hospitalizados. Puntuacin 0 1 2 3 4 % reduccin 0% X < 2,5% 2,5% X < 5,0% 5,0% X < 7,5% 7,5% X < 10,0% X 10,0%

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Perspectiva: Usuarios

Estrategia: Excelencia de la atencin Descripcin: Este indicador mide el nmero de brotes de infecciones intrahospitalarias que fueron tratados adecuadamente segn las normas emanadas del Ministerio de Salud y que se implementaron acciones inmediatas para evitar su recurrencia, vale decir, dentro de las primeras 24 hrs. desde su deteccin. Polaridad: Los valores altos Frecuencia de medicin: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje son buenos Reporte: Trimestral Frmula: Nmero de brotes de IIH con planes de mejora implementados de inmediato , en el perodo / Total de brotes de IIH en el perodo* 100 Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la unidad de infecciones intrahospitalarias de cada Establecimiento, por medio de archivos de vigilancia epidemiolgica y deben estar disponibles cada vez que se soliciten. Este dato adems, debera ser corroborado por el Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente del Ministerio de Salud. Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del Hospital Lnea de base: Sin lnea Meta: 100% base Razonamiento meta: Los brotes de IIH son situaciones centinela en la institucin, estn denunciando la presencia de un factor comn externo que se encuentra fuera de control, por lo tanto todos los brotes deben ser abordados con una metodologa de mejora que permita controlar el brote de inmediato y evite que vuelva a ocurrir. En estas situaciones es relevante el factor oportunidad, siendo fundamental la implementacin de medidas dentro de las primeras 24 hrs. Iniciativas: 1. Tener un plan de vigilancia epidemiolgica. 2. Realizar peridicamente anlisis de los factores que intervinieron en la produccin del brote. 3. Implementar planes de mejora en concordancia con las causas detectadas que apunten a disminuir los brotes de infecciones intrahospitalarias. Puntuacin 0 1 2 3 4 Escala 0% X < 25,0% 25,0% X < 50,0% 50,0% X < 75,0% 75,0% X < 100,0% X = 100,0%

Nombre indicador: % de Responsable: Encargado planes de mejora con infecciones intrahospitalarias implementacin inmediata, (IIH) frente a brotes de IIH (D.4.2) Objetivo: Proporcionar atencin de calidad, segura y digna.

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Perspectiva: Usuarios

Estrategia: Excelencia de la atencin Descripcin: Este indicador mide el porcentaje de cumplimiento de seis horas mnimas, disponibles durante el da para que los familiares y amigos puedan visitar a los pacientes hospitalizados en el 100% de las unidades clnicas con camas no crticas. El verificador de este indicador ser un protocolo de visitas a pacientes hospitalizados, el que sealar expresamente el horario de visita, la extensin (6 horas) y la manera en que se informa. Dicha extensin la que no puede ser inferior a 6 horas excluye las camas crticas. Sin perjuicio de lo anterior, el Ministerio de Salud se reserva el derecho de realizar encuestas al usuario in situ. Frecuencia de medicin: Mensual Tipo de unidad: Indicador Polaridad: Los valores altos dicotmico son buenos Reporte: Trimestral Frmula: Posee un protocolo de visitas de acuerdo a la descripcin S--- NO Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la direccin del Establecimiento por medio de archivos de registros de medicin de este indicador. Deben estar disponibles cada vez que se soliciten. Calidad de los datos: Alta Recolector de datos: Personal interno del Hospital Lnea de base: Sin lnea base Meta: S

Nombre indicador: Responsable: Director del Cumplimiento del horario de Establecimiento visita a pacientes hospitalizados (D.4.3) Objetivo: Proporcionar atencin de calidad, segura y digna.

Razonamiento meta: La disposicin de seis horas de visita para pacientes hospitalizados en camas de unidades no crticas, es parte de la lnea programtica Hospital Amigo, y se enmarca en el escenario de apertura de los Establecimientos de salud a la familia y comunidad. El cumplimiento de esta meta, permite un mayor contacto del paciente hospitalizado con su entorno directo, favoreciendo su recuperacin. A su vez, la familia participa de la evolucin mdica del paciente y logra mayor cercana con el equipo de salud, estando presente en el proceso de atencin. Iniciativas: 1. Difusin (Afiches, cartillas educativas, y otros medios locales de difusin.) 2. Disposicin de las condiciones fsicas en los servicios clnicos con camas bsicas, para que las visitas puedan permanecer durante seis horas visitando a los pacientes hospitalizados. 3. Diseo e implementacin de un mecanismo de evaluacin del impacto de este indicador en los usuarios. Cumplimiento NO SI Puntuacin 0 4

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Perspectiva: Usuarios

Nombre indicador: % de satisfaccin al alta (D.4.4)

Estrategia: Excelencia de la atencin Descripcin: Este indicador mide el porcentaje de satisfaccin al alta. Dicha encuesta, ser proporcionada por el Ministerio de Salud y contendr los elementos bsicos que se quieren medir, con un lenguaje claro y sencillo. El Establecimiento podr incorporar todo lo que desee medir, sin prescindir por ello de las preguntas formuladas por el MINSAL. Aplicada la escala, se espera alcanzar al menos un 80% de satisfaccin de los pacientes encuestados. Para obtener un tamao de muestra representativo, se tomarn en cuenta los siguientes datos: Nmero de egresos del Establecimiento, valor esperado (80%) y error muestral (5%). Esto nos permitir conocer a cuantas personas se les aplicar la encuesta. A fin de que el paciente encuestado no sea elegido por el personal del Hospital, se listar azarsticamente a las personas que se les aplicar. Lo anterior, requerir de un correlativo mensual de hospitalizacin, asignando un nmero a cada paciente que se interne. Polaridad: Los valores altos Frecuencia de medicin: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje son buenos Reporte: Trimestral Frmula: Puntaje obtenido en la encuesta / Puntaje total de la encuesta x 100 Fuente de datos: Encuesta al usuario in situ Calidad de los datos: Alta Lnea de base: Sin lnea base Recolector de datos: Personal interno del Hospital Meta: 80%

Responsable: Director del Establecimiento Objetivo: Proporcionar atencin de calidad, segura y digna.

Razonamiento meta: Conocer la opinin de los usuarios respeto de la atencin recibida, es una poderosa herramienta de gestin, que permite entre otros: Identificar las demandas, valorar resultados, introducir planes de mejoras concretos y monitorizar los cambios e innovaciones efectuadas a los servicios entregados. Iniciativas: 1. Establecer polticas y mecanismos de medicin de satisfaccin de usuarios. 2. Implementar planes de mejora. 3. Puntuacin 0 1 2 3 4 Escala 0% X < 20,0% 20,0% X < 40,0% 40,0% X < 60,0% 60,0% X < 80,0% X 80%

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TABLA RESUMEN CALCULO DE PUNTAJE

1. 5. TABLA RESUMEN CALCULO DE PUNTAJE

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INDICADOR

Lnea Base

Meta

Valor clculo del indicador

% de cumplimiento de la meta

Puntaje (1, 2, 3, 4)

de puntos

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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. FINAL

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