Exclusin de la trombosis venosa profunda usando los criterios de Wells en subgrupos clnicamente importantes: meta- anlisis de datos de pacientes

individuales

Objetivo: evaluar la precisin de los criterios de Wells para excluir la trombosis venosa profunda y si esta precisin se aplica a los diferentes subgrupos de pacientes. Diseo: El metanlisis de datos individuales de pacientes. Fuente de datos: autores de 13 estudios (n = 10 002) proporcionaron sus conjuntos de datos y estos datos individuales de los pacientes se fusionaron en un solo conjunto de datos. Los criterios de elegibilidad: los estudios eran elegibles si se vincularon pacientes ambulatorios de forma consecutivos con sospecha de trombosis venosa profunda, se anotaron todas las variables de la regla de Wells, y realizaron un estndar de referencia adecuado. Medidas de resultados principales: Se utilizaron modelos de regresin logstica multinivel, incluyendo un trmino de interaccin para cada subgrupo, para estimar las diferencias en las probabilidades predichas de la trombosis venosa profunda por la regla de Wells. Adems, se aadi dmero-D para evaluar las diferencias en la capacidad de excluir la trombosis venosa profunda usando un puntaje poco probable en la regla Wells combinado con un resultado de la prueba del dmero D negativo. Resultados: En general, el aumento de las puntuaciones en la regla Wells se asociaron con una probabilidad mayor de padecer trombosis venosa profunda. Las probabilidades estimadas fueron casi dos veces mayor en los pacientes con cncer, en pacientes con eventos recurrentes sospechosos, y (en menor medida) en los hombres. Una puntuacin improbable en el Estado Wells ( 1 ) en combinacin con un resultado de la prueba del dmero D negativo se asoci con una probabilidad extremadamente baja de trombosis venosa profunda ( 1,2 % , IC del 95% 0.7 % a 1.8 %). Esta combinacin se produjo en el 29% (95 % intervalo de confianza del 20 % al 40 %) de los pacientes. Estos resultados fueron consistentes en los subgrupos definidos por tipo de ensayo de dmero D (cuantitativa o cualitativa), el sexo, y el centro de atencin (primaria o la atencin hospitalaria). Para los pacientes con cncer, la combinacin de una puntuacin poco probable en la regla Wells y un resultado de la prueba del dmero D negativo se produjeron en slo el 9 % de los pacientes y se asoci con un 2,2 % de probabilidad de estar presentado trombosis venosa profunda. En los pacientes con sospecha episodios recurrentes, slo la regla Wells modificado (sumando un punto para el evento anterior) es segura.

Conclusin: En combinacin con un resultado negativo de la prueba dmero -D (tanto cuantitativos como cualitativos), la trombosis venosa profunda se puede excluir en los pacientes con una puntuacin de improbable en la regla de Wells. Este hallazgo es vlido para ambos sexos, as como para los pacientes que se presentan en la atencin primaria y el hospital. En pacientes con cncer, la combinacin no es ni seguro ni eficiente. Para los pacientes con sospecha de enfermedad recurrente, un punto extra se debe agregar a la regla para permitir exclusiones seguras. Introduccin Los mdicos se encuentran con regularidad los pacientes con problemas en las piernas y deben decidir si realizar una prueba para la trombosis venosa profunda. Como los signos y sntomas pueden ser inespecficos, muchos pacientes requieren pruebas diagnsticas adicionales, las consecuencias de no detectar un evento pueden ser mortal (por ejemplo, embolia pulmonar). En estudios recientes, la prevalencia de la trombosis en pacientes en quienes se sospecho fue slo alrededor del 10-15%, lo que sugiere que los mdicos tienen un bajo umbral para las pruebas de diagnstico. Diversos criterios de decisin clnica se han desarrollado para mejorar las investigaciones clnicas para la sospecha de trombosis venosa profunda. Estos criterios combinan diferentes factores clnicos para producir una puntuacin, que luego se utiliza para estimar la probabilidad de estar presentando con trombosis venosa profunda. Los criterios de decisin clnica ms utilizados son probablemente la desarrollada por Wells y sus colegas (tabla 1 ). Muchos estudios han demostrado que es seguro retirar el tratamiento anticoagulante sin ms pruebas de diagnstico en los pacientes con una puntuacin baja en la regla Wells combinado con un resultado de la prueba del dmero D negativo. La validez de la regla de Wells, sin embargo, tambin ha sido cuestionada en varios subgrupos de pacientes. Por ejemplo, un estudio en la atencin primaria concluyo de que la combinacin de una baja puntuacin en la regla Wells y un resultado de la prueba del dmero D negativo no era seguro, ya que se asoci con un inaceptablemente alto porcentaje de casos perdidos. Tambin, hay quienes sostienen que los criterios Wells son menos seguro en pacientes con una neoplasia activa o sospecha de trombosis venosa profunda recurrente, y en los pacientes de sexo masculino, ya que en todos estos subgrupos la prevalencia real de la trombosis venosa profunda es ms alta en los grupos con sospecha que estn presentando la condicin. Por lo tanto , aunque la regla Wells parece ser una herramienta vlida en la investigacin clnica de la sospecha de trombosis venosa profunda en pacientes no seleccionados, su validez en diferentes subgrupos clnicamente importantes no es clara, la mayora de los estudios de diagnstico originales sobre la trombosis venosa profunda contenan pocos pacientes en estos importantes subgrupos. Para determinar si la regla Wells se comporta de manera diferente en estos subgrupos se combinaron los datos de pacientes individuales de 13 estudios de diagnstico de pacientes con sospecha de trombosis venosa profunda (n = 10 002).Estos meta-anlisis de datos de pacientes individuales (datos de los estudios individuales combinados a nivel del paciente) proporcionan una oportunidad nica para llevar a cabo los anlisis robusto de subgrupos.

Mtodos Identificacin de los estudios Basados en un meta-anlisis anterior, as como contactos con expertos en la especialidad, se estableci contacto con todos los investigadores principales conocidos de los estudios primarios publicados sobre el diagnstico de la trombosis venosa profunda que cumplieron los criterios de inclusin. Para comprobar si hay trabajos adicionales, se realiz una bsqueda actualizada utilizando un algoritmo validado para encontrar estudios de diagnstico. Nos limita la bsqueda a slo los nuevos documentos que se publicaron despus del metanlisis anterior en 2006 (vase el Apndice I en bmj.com). Adems de los artculos recuperados por nuestros contactos con expertos en la especialidad, no se encontraron artculos adicionales. Les preguntamos a los autores por sus conjuntos de datos originales en el contexto de esta meta-anlisis. Los datos individuales de los pacientes fueron proporcionados annimamente, y en todas las publicaciones originales de los contribuyentes se adquirido la aprobacin tica (incluyendo el consentimiento informado por escrito) para cada conjunto de datos incluidos. No se necesit la aprobacin tica ms para esta meta- anlisis.

Seleccin de los estudios Los estudios necesarios para cumplir con varios criterios para su inclusin en el conjunto de datos de pacientes individuales. Ellos han reclutado a pacientes ambulatorios de forma consecutiva con sospecha de trombosis venosa profunda; contener un conjunto de datos con todos los predictores que forman el imperio Wells ; incluir la categorizacin de pacientes que usan la regla Wells, antes de una imagen ( prueba de referencia ); tener los resultados de cualquier prueba de dmero D disponible antes de la prueba de referencia , y documentar la presencia o ausencia de trombosis venosa profunda proximal por una prueba de referencia aceptable . Aceptables tales pruebas eran o ecografa de compresin o venografa en la presentacin inicial, o bien, si no se realiz de imgenes venosa, una sin incidentes de seguimiento durante al menos tres meses. La construccin del conjunto de datos individuales a nivel de paciente A partir de cada conjunto de datos original se identificaron todas las pruebas diagnsticas o predictores incluidos en la regla de Wells, los resultados de la prueba del dmero D (cuantitativa o cualitativa), y la presencia o ausencia de trombosis venosa profunda en base a cualquier combinacin de los tres ensayos de referencia. Adems, documentamos la edad del paciente, el sexo y la presencia o ausencia de previa de trombosis venosa profunda. Para evitar el sesgo de exclusin de los pacientes con datos faltantes (vase el apndice II en bmj.com para obtener informacin sobre la proporcin de valores perdidos por estudio), se utiliz

una tcnica de regresin multivariables para imputar los valores perdidos dentro de cada estudio. Imputamos valores perdidos por solo conjunto de datos. La proporcin de valores perdidos que fueron imputados en nuestra base de datos de pacientes individuales vari de menos del 1% de la presencia o ausencia de trombosis venosa profunda y el 5% para el Wells descarta " diagnstico alternativo variables de probabilidades que o ms posible que la trombosis venosa profunda. "En cinco estudios, los resultados de la prueba del dmero D no estaban disponibles para el anlisis de datos de pacientes individuales, ya sea porque en el estudio de la prueba del dmero D en particular no se llev a cabo o porque los resultados de la prueba del dmero D no podran ser proporcionados por el grupo de estudio original. Como se imput al conjunto de datos, estos faltan los resultados de pruebas de dmero D no fueron imputados. En consecuencia, los resultados de pruebas de dmero-D estaban disponibles en 7625 pacientes. Tras la imputacin, nos fusionamos todos los conjuntos de datos en un conjunto de datos de pacientes individuales. Construccin del conjunto de datos individual del paciente, incluyendo la imputacin, se realiz en SPSS (versin 18.0 (PASW) , de IBM , Chicago, IL ) .

Los anlisis estadsticos Para los anlisis de la precisin de la regla de Wells para excluir o incluir la presencia de trombosis venosa profunda para cada subgrupo, se utiliz un modelo de regresin logstica con la presencia o ausencia de trombosis venosa profunda como el resultado observado. Al igual que con cada conjunto de datos de pacientes individuales, los datos de pacientes se agruparon inherentemente dentro de los 13 estudios diferentes. En consecuencia, los pacientes dentro de un estudio son ms parecidos que dos pacientes elegidos al azar de diferentes estudios, que posiblemente afectar la precisin (o las asociaciones) de los predictores en la regla Wells. Nos representaron para este agrupamiento mediante el uso de tcnicas de regresin logstica de multinivel, con los niveles de ser pacientes dentro de los estudios (un as llamado modelo de una etapa). Siguiendo las recomendaciones metodolgicas, hemos incluido un efecto aleatorio para la interseccin (en relacin con la prevalencia de la trombosis venosa profunda en cada estudio original), mientras que se evalu el efecto de cada covariable utilizando un enfoque de efectos fijos. Utilizamos varios modelos de regresin logstica (multinivel) para evaluar el impacto de cada subgrupo definido a priori sobre el desempeo de la regla Wells. El primer modelo bsico utilizado la puntuacin regla Wells como la nica covariable. El uso de la interseccin y coeficiente de regresin de este modelo, se calcul la media predijo probabilidades de trombosis venosa profunda (con los correspondientes intervalos de confianza del 95% ) para cada marcador en la regla de Wells. Para comprobar la robustez de este modelo , se compararon estas probabilidades medias pronosticados de la trombosis venosa profunda con tasas reales observados (incluyendo una amplia gama de este tipo de trombosis venosa profunda ) en los diferentes estudios incluidos. Para determinar si la regla Wells se debe aplicar de forma diferente para cada subgrupo ampliamos este modelo bsico con una covariable para cada subgrupo , ms un trmino de interaccin para la puntuacin regla Wells con esa variable subgrupo ( separado por covariable subgrupo) . Una vez ms , utilizamos estos modelos para calcular la media pronosticada

probabilidades de trombosis venosa profunda para cada puntuacin en la regla Wells , dada la presencia ( o ausencia) de esa variable subgrupo en particular . Estamos a priori definido varias variables de subgrupo : entorno de atencin (primaria u hospital) , presencia de una neoplasia activa, sexo masculino o femenino, y una historia de trombosis venosa profunda. A continuacin, hemos cuantificado en qu medida la incorporacin de un resultado de la prueba dmero D negativo ( como se informa en los estudios originales ) para una puntuacin regla Wells improbable ( 1 ) mejor la exclusin de la trombosis venosa profunda por subgrupo. Utilizando un mtodo similar al utilizado con los anlisis de subgrupos de la regla Wells , calculamos la media predijo probabilidades de trombosis venosa profunda (con intervalos de confianza del 95% ) para los pacientes con una puntuacin baja en la regla Wells ( 1 ) en combinacin con una D negativo dmero resultado de la prueba por subgrupo , lo que es la tasa de fracaso del Estado Wells en cada subgrupo . Adems , la proporcin de pacientes en los que la trombosis venosa profunda puede posiblemente ser excluido en base a una puntuacin baja en la regla Wells y un resultado de la prueba del dmero D negativo es tambin una medida importante del valor de la regla de los pozos en cada subgrupo . Esta proporcin se llama a menudo la eficiencia de la regla. Por lo tanto , en cada paciente la capacidad de la regla de Wells para excluir la trombosis venosa profunda , es decir, una baja puntuacin en la regla Wells ( 1 ) en combinacin con una prueba del dmero D negativo resultado - ya sea presente o no presente . En una manera similar a los modelos logsticos multinivel que se utilizaron para estimar las probabilidades de las medias pronosticados de la trombosis venosa profunda , se construy un modelo utilizando esta capacidad exclusin observada como resultado , y la presencia o ausencia de las variables de subgrupo como covariables . De acuerdo con ello , se calcul la media pronosticada proporciones de eficiencia (con sus correspondientes intervalos de confianza del 95% ) por subgrupo. Repetimos los anlisis de la tasa de fallos y la eficiencia general , aadiendo el tipo de ensayo de dmero-D para el modelo: una cuantitativa en comparacin con un ensayo cualitativo . Para los ensayos cuantitativos se utiliz el punto de corte para la prueba del dmero D como se informa en la publicacin original (generalmente < 500 mg / L). Ensayos cualitativos ( punto de atencin ) slo informaron un resultado positivo o negativo. Del mismo modo , se evalu el impacto de la prevalencia de estas estimaciones mediante la adicin de la ( logit transformado ) la prevalencia de cada estudio como una covariable a la tasa de fracaso y modelos de eficiencia . Por ltimo , se realizaron anlisis adicionales con el fin de ilustrar la heterogeneidad entre los estudios incluidos en nuestra base de datos de pacientes individuales . Para ello , se calcularon los intervalos de prediccin alrededor de nuestras estimaciones del modelo ( esto es , la probabilidad de trombosis venosa profunda ) para cada marcador regla Wells. En contraste con un intervalo de confianza ( que proporciona informacin sobre la precisin de nuestras estimaciones de los modelos ) , un intervalo de prediccin ilustra la heterogeneidad de los resultados y, bsicamente, se puede ver como la gama de posibles probabilidades de trombosis venosa profunda (dada nuestra base de datos de pacientes individuales ) para cada puntuacin de Wells regla que se puede esperar en un nuevo estudio . Siguiendo las recomendaciones metodolgicas , se calcularon estos intervalos de prediccin utilizando la variabilidad alrededor de la media de interceptacin ( modelo de efectos aleatorios). Para explicar la heterogeneidad observada de nuestros resultados,

hemos aadido ( logit transformado ) la prevalencia de este modelo tambin. Todos los anlisis estadsticos se realizaron utilizando R versin 2.10.0 , en particular, el paquete lme4 ( Fundacin R para Statistica Informtica , www.r - project.org ) . Resultados Los estudios incluidos El conjunto de datos de pacientes individuales final incluy 10 002 pacientes que fueron incluidos en 13 estudios realizados en Canad, los Pases Bajos, los Estados Unidos, y Suecia ( tabla 2 y figura ) . El manejo del paciente fue guiado por la regla Wells en siete estudios , mientras que cuatro estudios validan la regla Wells. Dos estudios fueron diseados originalmente para determinar si se necesitan pruebas de serie en los pacientes con una ecografa inicial normal (ya sea por ecografa repetida despus de una semana o venografa en pacientes con un resultado de la prueba del dmero D positivo). Diez estudios incluyeron pacientes ambulatorios de atencin hospitalaria y tres estudios incluyeron pacientes ambulatorios de atencin primaria . Los pacientes hospitalizados no se incluyeron en ninguno de los estudios . De los 10 002 pacientes , 1.864 ( 19 % ) tena trombosis venosa profunda proximal . La mediana de edad fue de 59 aos y el 62 % de los pacientes eran mujeres. Precisin general de gobierno Wells y precisin en varios subgrupos Tabla 3 presenta la media predijo probabilidades para cada puntuacin en la regla de Wells. Estos significan probabilidades predichas de la trombosis venosa profunda se comparan con la tasa media real observada de los estudios incluidos (tabla 4 ), mostrando en general un buen acuerdo entre el predicho y observado probabilidades (vase el apndice III en bmj.com para los detalles de los datos en bruto desde nuestra base de datos de pacientes individuales utilizados para calcular estas tasas reales observados, por estudio). Tabla 4 tambin ilustra la heterogeneidad (y los intervalos de prediccin) en torno a estos modelos de clculo que se explica en gran medida por las diferencias en la prevalencia de la trombosis venosa profunda en los estudios incluidos. Tanto en el anlisis general, como en los anlisis para todos los subgrupos, una puntuacin cada vez mayor en la regla Wells se correlacion con una mayor probabilidad predicha de la trombosis venosa profunda. Sin embargo, incluso con una puntuacin de Wells regla de -2, la probabilidad real fue de alrededor de 5 % (rango 2,0 a 5,9 %). Por lo tanto la trombosis venosa profunda no se puede excluir el uso de la regla de Wells en el aislamiento. Adems, sobre todo para las puntuaciones ms bajas en la regla Wells ( ms o menos hasta una puntuacin de 1 ) , predijo probabilidades de trombosis venosa profunda eran casi dos veces ms alta en los pacientes con antecedentes de trombosis venosa profunda , los pacientes con cncer, y , en menor grado , varones. Exclusin de seguridad y eficiencia mediante una puntuacin de Wells dicotomizada y la prueba del dmero D

Tabla 5 muestra la media predijo la probabilidad de trombosis venosa profunda en pacientes con una puntuacin baja en la regla Wells ( 1 ) en combinacin con un resultado de la prueba del dmero D negativo (es decir , la tasa de fracaso ) . En los anlisis generales, esta tasa de fracaso fue del 1,2 % ( 95 % intervalo de confianza 0,7 % a 1,8 %). Dado que incluso venografa invasivo no puede encontrar todos los casos, un fallo de hasta 2 % es a menudo considerado como aceptable . Este umbral de aceptabilidad slo fue cruzado para los pacientes con cncer y para los que tienen antecedentes de trombosis venosa profunda. Adems de la seguridad , la eficiencia de una estrategia de regla de salida es importante , como una estrategia eficaz debe excluir la trombosis venosa profunda en una proporcin sustancial de pacientes . La regla Wells combinado con un resultado de la prueba del dmero D negativo se mantuvo altamente eficiente entre los subgrupos , excepto para los pacientes con cncer (eficiencia del 9,1% , 95 % intervalo de confianza 5,5 % to14.7 %). Con excepcin de los pacientes con cncer , la trombosis venosa profunda se puede excluir el uso de la regla de Wells y la prueba del dmero D en aproximadamente 1 de cada 3 pacientes (rango de eficiencia de 23-43 % , ver tabla 5 ) . Exclusin eficiencia fue ms alta si la regla Wells se combin con una prueba del dmero D cualitativa en una poblacin de baja prevalencia ( prevalencia del 5% ) , mientras que esto no se tradujo en un aumento de la tasa inaceptablemente elevada de fracasos , el cuadro 6 . ( Vase en el anexo IV en bmj.com para una descripcin ms detallada de todos los modelos utilizados para el anlisis. ) Discusin Se realiz un diagnstico de los pacientes los datos de meta- anlisis global del caso concreto de 13 estudios sobre la precisin diagnstica de la regla de Wells para excluir la trombosis venosa profunda. Nuestro conjunto de datos inclua 10 002 pacientes con sospecha de trombosis venosa profunda , con 1.864 casos confirmados . Esta gran meta- anlisis de datos de pacientes individuales nos permiti realizar ms robusto anlisis de subgrupos en subgrupos clnicamente importantes que en los estudios individuales. Una puntuacin regla Wells creciente se asoci con una mayor probabilidad de trombosis venosa profunda , sin embargo, incluso con la puntuacin ms baja , la trombosis venosa profunda no se puede excluir , sin aadir dmero-D a la regla. En otros anlisis , este hallazgo tambin fue cierto en pacientes en los que se consider ms probable ( datos no mostrados ) un diagnstico alternativo de la trombosis venosa profunda. No se observaron diferencias clnicamente importantes para la precisin de la regla Wells en hombres o mujeres , o en pacientes que se presentan en la atencin primaria o el hospital . Para todos estos subgrupos , si se combina con un cualitativa o una prueba cuantitativa de D- dmero , menos de 2 % de los casos se perdi ; permitiendo as una exclusin segura de la trombosis venosa profunda en estos subgrupos . En pacientes con cncer , la media predijo la probabilidad era casi dos veces mayor , sobre todo para las puntuaciones ms bajas en la regla Wells. Como resultado, incluso cuando una baja puntuacin en la regla Wells se combina con un resultado negativo de dmero -D , la probabilidad de trombosis venosa profunda cruz el

umbral de seguridad comnmente aceptada de que falta una proporcin mxima de 2 % de los casos la trombosis venosa profunda en estos pacientes . Fortalezas y limitaciones de este estudio La fortaleza de este anlisis es que incluye los datos de pacientes individuales de ms de 10 000 pacientes con sospecha de trombosis venosa profunda , con casi 2.000 casos confirmados . Sin embargo , para la apreciacin completa de nuestros hallazgos , varios puntos deben ser discutidos con ms detalle . En primer lugar , un estudio de validacin de Oudega y colegas, tambin incluidas en nuestro anlisis, se encontr que la regla de Wells, en combinacin con una prueba del dmero D no era seguro para la exclusin de la trombosis venosa profunda en la atencin primaria : en un umbral de 1 o 0 , ambos combinados con un resultado negativo de la prueba - dmero D , los autores encontraron una proporcin perdida del 2,9 % y el 2,3% se perdi de los casos, respectivamente. En consecuencia , decidieron desarrollar, validar , y estudiar el impacto de una norma separada para la atencin primaria (la regla Oudega ) , con buenos resultados. Ms tarde, un estudio realizado por van der Velde que indirectamente compar esta regla Oudega con la regla de Wells (utilizando datos de un estudio de gestin de grande donde el manejo del paciente fue guiado por la regla de Oudega ) encontr resultados similares y seguros para ambas reglas : proporcin perdida de un baja puntuacin combinada con un resultado negativo en la prueba del dmero D del 1,4% para el Estado Oudega y el 1,6% para la regla de Wells. Nuestro paciente meta- anlisis de los datos individuales , que incluy cerca de cinco veces tantos pacientes como estos estudios individuales , confirma que, adems de la regla Oudega , la regla Wells parece seguro de usar para la exclusin de la trombosis venosa profunda en la atencin primaria . Las razones de estos resultados contradictorios sobre la exactitud de la regla Wells en la atencin primaria no estn del todo claras , pero podran incluir el hecho de que en el estudio de validacin de Oudega y colegas una proporcin relativamente grande de pacientes haba sospechado trombosis recurrente : el 24% de todos los pacientes incluidos comparacin con el 15 % presuntos eventos recurrentes en el estudio de van der Velde . El alto ndice de fracaso se informa en la publicacin original Oudega se basa en el clculo de la regla original de Wells , mientras que este meta- anlisis de los datos de pacientes individuales demostr claramente que esta regla original Wells no es seguro en pacientes con sospecha de trombosis venosa profunda recurrente. En segundo lugar , las preocupaciones sobre la estrategia de diagnstico de eleccin en los pacientes con cncer y sospecha de trombosis venosa profunda se han planteado . Las razones de estos problemas son de dos tipos . En primer lugar , la mayora de los pacientes con una malignidad activa han aumentado los niveles de D-dmero , incluso en ausencia de trombosis , reduciendo de este modo la eficiencia de un enfoque regla de salida . En segundo lugar , la probabilidad pretest de la trombosis venosa profunda en pacientes con cncer es mayor en comparacin con los pacientes sin cncer , reduciendo el valor predictivo negativo de la regla Wells y dmero-D .

Nuestra meta- anlisis de los datos de pacientes individuales confirm ambas preocupaciones . La combinacin de un bajo puntaje en la regla de Wells y un resultado de la prueba del dmero D negativo en los pacientes con cncer se produjo en slo el 9 % de todos los pacientes. Adems, en estos pacientes de bajo riesgo , la trombosis venosa profunda an estaba presente en el 2,2 % ( IC del 95% 0.5 % a 8.6 %), de cruzar con ello el margen de seguridad de 2 % de los casos perdidos . En tercer lugar , la controversia permanece en el valor de la regla Wells en pacientes con sospecha de trombosis venosa profunda recurrente. Problemas de la pierna en pacientes con antecedentes de trombosis venosa profunda pueden ser clnicamente un dilema difcil, ya que las causas probables incluyen ya sea una exacerbacin del sndrome post- trombtico o enfermedad recurrente. Adems , la trombosis venosa profunda recurrente es difcil de confirmar , incluso con proyeccin de imagen , y este diagnstico a menudo lleva a un tratamiento anticoagulacin a largo plazo. Un diagnstico incorrecto compromete al paciente a un riesgo innecesario de complicaciones hemorrgicas. Por lo tanto, un mtodo preciso para excluir trombosis recurrente es de gran importancia clnica . Una versin actualizada de la norma Wells fue creado para este fin , que incluy un punto extra dado si un paciente sospechoso tiene antecedentes de confirmada la trombosis venosa profunda . Sin embargo , este modelo modificado nunca fue debidamente validado . De hecho, en nuestro meta- anlisis de datos de pacientes individuales , siete estudios incluso excluyeron los pacientes con antecedentes de trombosis venosa profunda. En consecuencia, el noveno del American College of Chest Physicians directriz concluy que las estrategias de diagnstico en pacientes con sospecha de trombosis venosa profunda recurrente nunca fueron evaluados adecuadamente . Como tal , la evidencia disponible sobre este tema se calific como baja. Nuestra meta- anlisis de los datos de pacientes individuales es el mayor conjunto de datos disponibles actualmente para abordar el problema de cmo diagnosticar la trombosis venosa profunda en pacientes con antecedentes de la enfermedad : se incluy a casi 1.000 pacientes con antecedentes de trombosis venosa profunda ( n = 941 ) con 220 casos confirmados en esa muestra particular. El uso de este conjunto de datos , se encontr que utilizando el modelo original Wells inaceptablemente alta proporcin de pacientes de bajo riesgo , combinados con un resultado de la prueba del dmero D negativo todava tienen trombosis venosa profunda : 2,5 % ( IC del 95% 1.2 % a 5.4 %). En un anlisis de sensibilidad , utilizando el modelo actualizado , esta tasa de fracaso fue de hecho menor. Adicin de un punto a la partitura original de Wells en pacientes con antecedentes de trombosis venosa profunda ( el modelo actualizado ) , y la definicin de bajo riesgo como una puntuacin 1 combinada con un resultado de la prueba del dmero D negativo conduce a una tasa de fracaso del 1,0 % ( 95 % intervalo de confianza 0,6 % a 1,6 % ; vase el apndice IV en bmj.com de detalles del modelo). Esto a su vez permite una exclusin segura de la trombosis venosa profunda en ( todava ) alrededor de 1 de cada 3 pacientes (eficiencia 27,2 % , IC del 95% 9.2 % a 37.0 % ; vase el apndice IV en bmj.com ) . En cuarto lugar, el American College of Chest Physicians directriz recomienda la prueba del dmero D para descartar la trombosis venosa profunda en los pacientes con una puntuacin baja en la regla de Wells , un resultado de la prueba del dmero D negativo excluye la necesidad de obtencin de imgenes. Nuestra meta- anlisis de los datos de pacientes individuales confirm

que la recomendacin , y como tal, que la conclusin de nuestro anlisis no es novedoso . Sin embargo , los distintos umbrales en la regla Wells se han definido para clasificar a los pacientes como de bajo riesgo . La regla Wells puede trichotomised sea ( regla de tres niveles Wells ; bajo puntaje 0 , la puntuacin moderada 1 o 2 , y una alta puntuacin> 2) o dichotomised (regla de dos niveles Wells ; puntuacin improbable 1 y probablemente puntuacin 2 ) . La evidencia resumida en el American College of Chest Physicians gua sugiere que las pruebas de dmero D moderadamente sensibles ( tales como el punto cualitativo de las pruebas de dmero D de atencin ) slo son seguros en pacientes de bajo riesgo definidos por la regla de tres niveles Wells (puntuacin 0 ), mientras que las pruebas de D- dmero basado laboratorio de alta sensibilidad (mediante cortes especficos de ensayo, por lo general < 500 mg / L ) todava puede excluir con seguridad la trombosis venosa profunda en pacientes con una probabilidad pretest moderada usando la regla de tres niveles Wells (puntuacin 1 o 2 ) . Sin embargo , la evidencia sobre las estimaciones combinadas para la seguridad de la exclusin de la trombosis venosa profunda utilizando la regla de Wells en dos niveles en combinacin con cualquiera de los puntos de atencin o de laboratorio basado dmero D faltaba por desgracia. Un nuevo hallazgo de nuestro meta- anlisis de datos de pacientes individuales es que ahora podemos ofrecer este tipo de estimaciones agrupadas en la probabilidad de trombosis venosa profunda en pacientes con una puntuacin de improbable en la regla de Wells ( 1 ) en combinacin ya sea con un punto de atencin ( cualitativa ) o un laboratorio (cuantitativo) basada resultado negativo -D dmero. En general , la probabilidad de trombosis venosa profunda en este grupo de pacientes es baja : 1,2 % ( 95 % intervalo de confianza 0,7 % a 1,8 %). Adems , no se encontraron diferencias clnicamente relevantes para esta probabilidad usando ya sea cuantitativa o una prueba del dmero D cualitativa ( vase el cuadro 6 ) . Ensayos cualitativos parecen ser ms eficiente (sobre todo en poblaciones con baja prevalencia , vase el cuadro 6 ) , lo cual no es sorprendente, dada su especificidad ms alta ( menos falsos positivos ) . Para aumentar la eficiencia de la prueba del dmero D cuantitativa , sobre todo en las personas de mayor edad , una edad ajustada de corte fue propuesto recientemente : la edad 10 en pacientes de edad superior a 50 aos. En nuestra base de datos , la informacin sobre la prueba del dmero D cuantitativa estaba disponible en 1930 pacientes. Un anlisis adicional sobre la seguridad y la eficiencia de la utilizacin de esta edad ajustada de corte de hecho demostr que (en combinacin con la regla Wells) esto todava es un enfoque seguro ( tasa de fallos del 0,6% , IC del 95% 0.2 % a 2.3 % ), con una , aunque pequea eficiencia , mayor ( 21 % , 95 % intervalo de confianza del 13 % al 33 % ) , en comparacin con 18 % ( 14 % a 23 % ) . Se necesitan ms estudios prospectivos de validacin sobre el valor clnico real de la utilizacin de esta edad de corte ajustado en la prctica diaria . Por ltimo , algunas limitaciones metodolgicas deben ser considerados. Por ejemplo, en muchos de los estudios incluidos se describi cegamiento explcita del evaluador de la trombosis venosa profunda de los resultados de la regla Wells y dmero-D . Potencialmente, esto puede dar lugar a la situacin de que el evaluador ( que interpreta los resultados de la ecografa de compresin ) incorpora esta informacin en el estado de Wells y la prueba del dmero D en la decisin sobre la presencia o ausencia de trombosis venosa profunda , es decir , el sesgo de incorporacin . Esto puede conducir a un acuerdo parcial entre ambos y por lo tanto una estimacin demasiado optimista sobre el valor de la regla de Wells y la prueba del dmero D en la evaluacin de la trombosis venosa profunda. Sin embargo, en la prctica clnica esta situacin es casi siempre

presente. Nuestra hiptesis es que el impacto real de este sesgo es, aunque inevitablemente presente, pequea. Adems, la mayora de los estudios utilizaron la ecografa de compresin como (parte de) la norma de referencia. Sin embargo, es ampliamente reconocido que este patrn de referencia es menos capaz de identificar los eventos recurrentes, en especial los ipsilaterales. Los estudios originales incluidos en nuestra base de datos de pacientes individuales a menudo mal informado si los eventos recurrentes sospechosos fueron ipsilateral o contralateral, y esto puede tener una (aunque pequea) el impacto en nuestros resultados. Por ltimo, se realizaron anlisis adicionales sobre la heterogeneidad observada entre los estudios y, en consecuencia de la incertidumbre en torno a las probabilidades de trombosis venosa profunda de cada partitura regla Wells. En este sentido, se calcularon los intervalos de prediccin (indicando el rango esperado de las probabilidades de trombosis venosa profunda de cada partitura regla Wells si se llevara a cabo un nuevo estudio) que, efectivamente, mostr intervalos relativamente amplios y por lo tanto la heterogeneidad en torno a nuestras estimaciones ( vase el cuadro 4 ) . Sin embargo, esto se explica principalmente por las diferencias en la prevalencia de la trombosis venosa profunda en los diferentes incluyen estudios. En la tabla 4 todos los anlisis se repiten con una prevalencia fijado en el 15 %, ya que esta prevalencia refleja mejor los estudios recientes, en particular para un marco europeo o primaria de la salud la atencin basada. Recomendaciones y conclusiones clnicas Basndonos en nuestra gran meta- anlisis de datos de pacientes individuales, podemos dar varias recomendaciones clnicas. En primer lugar, la regla Wells se puede utilizar para evaluar la probabilidad pretest de la trombosis venosa profunda en pacientes sospechosos a medida que aumenta esta probabilidad con las puntuaciones ms altas. Posteriormente, esta probabilidad pretest de la trombosis venosa profunda puede conducir a exmenes de diagnstico. Como se resume en la novena entrada del American College of Chest Physicians directriz, esto generalmente significa la ecografa de compresin en pacientes con una puntuacin alta en la regla de Wells y la prueba del dmero D en pacientes con una puntuacin baja en la regla de Wells. En segundo lugar, en trminos de la trombosis venosa profunda en el poder de salida , un resultado poco probable ( 1 ) en el estado Wells combinado con un resultado de la prueba del dmero D negativo no puede descartar con seguridad la trombosis venosa profunda en aproximadamente 1 de cada 3 pacientes , faltan menos de 2 % de los casos . No se observaron diferencias clnicamente relevantes en este margen de seguridad de 2 %, ya sea con un punto cualitativo de la atencin o de un laboratorio basado en el anlisis cuantitativo del dmero-D. En tercer lugar, a excepcin de los pacientes con una enfermedad maligna activa o en pacientes con sospecha de trombosis recurrente, estos resultados son robustos a travs de diferentes subgrupos clnicamente relevantes. En los pacientes con una neoplasia activa, la exclusin de la trombosis venosa profunda no slo es menos seguro, pero tambin, y quizs ms importante, menos eficiente. Para los pacientes con sospecha de trombosis venosa profunda recurrente , el uso de la regla original Wells es menos seguro , mientras que el modelo modificado ( donde se da un punto extra a los pacientes con una historia de trombosis venosa profunda ) permite la exclusin segura de la trombosis venosa profunda en pacientes sospechosos . Por lo tanto se recomienda la adicin de un punto extra para

el modelo original de Wells en pacientes con antecedentes de trombosis venosa profunda. Lo que ya se sabe sobre este tema? La regla de Wells es una herramienta segura para la exclusin de la trombosis venosa profunda en pacientes no seleccionados con una puntuacin improbable, combinado con un resultado de la prueba del dmero D negativo Sin embargo, en varios subgrupos clnicamente importantes, tales como pacientes con cncer o los que presentan en la atencin primaria, la validez de la Regla Wells es cuestionada El umbral ptimo en la regla de Wells en funcin del tipo de ensayo de dmero D (cualitativa o cuantitativa ) que se utiliza actualmente se desconoce Qu agrega este estudio? La probabilidad de trombosis venosa profunda en pacientes con una puntuacin regla Wells improbable ( 1) en combinacin con un resultado de la prueba del dmero D negativo es baja (< 2 %), lo que permite la exclusin de uno de cada tres pacientes con sospecha Este hallazgo es consistente en los subgrupos definidos por sexo, importa establecer (primaria versus hospital), y el tipo de ensayo de dmero D (cualitativa frente cuantitativa) En pacientes con cncer, la combinacin es ni seguro ni eficiente, y en pacientes con enfermedad recurrente sospecha de un punto adicional debe ser aadido a la puntuacin para permitir la exclusin segura de la trombosis venosa profunda.