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O Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) tem se caracterizado pela renovao e fortalecimento do seu papel poltico a partir da estratgia

de construo de consensos entre os Secretrios para a definio das posies da entidade, o que tem gerado uma grande necessidade de comunicao entre os pares e entre estes e a sociedade. Em 2003, em parceria com o Ministrio da Sade, o CONASS lanou o Programa de Informao e Apoio Tcnico s Equipes Gestoras Estaduais do SUS (Progestores) e publica este livro como parte do Programa que se transformou em eixo permanente de cooperao tcnica da entidade s Secretarias Estaduais de Sade.

progestores
A fora dos Estados na garantia do direito Sade www.conass.org.br

SUS: avanos e desafios

O Sistema nico de Sade tem sido capaz de estruturar e consolidar um sistema pblico de sade de enorme relevncia, com resultados inquestionveis para a populao brasileira. Mas os problemas persistem e precisam ser enfrentados para que o SUS seja um sistema pblico universal com servios de qualidade. Esses problemas podem ser agrupados em torno de grandes desafios a superar, como o desafio da universalizao; do financiamento; do modelo institucional; do modelo de ateno sade; da gesto do trabalho; e da participao social. Este livro apresenta propostas para o enfrentamento desses desafios.

SUS: avanos e desafios

SUS: avanos e desaos


1 Edio Braslia, 2006

Copyright 2006 1 Edio Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS)

permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e a autoria. Tiragem: 3000 Impresso no Brasil

Brasil. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. SUS: avanos e desafios./ Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Braslia : CONASS, 2006. 164 p. ISBN 85-89545-07-5 1. Sistema de Sade. I Conselho Nacional de Secretrios de Sade. II Ttulo. II. Srie NLM WA 525 CDD 20. ed. 362.1068

Autores
Coordenao Ricardo F. Scotti Redao Eugnio Vilaa Mendes Jlio Mller Ren Santos Colaboradores Fernando Cupertino Nlson Rodrigues dos Santos

Edio
Vanessa Pinheiro

Reviso
Daniel Mergulho

Projeto Grfico
Ricardo F. Scotti

Diagramao e Arte Final


Ad Hoc Comunicao

Diretoria do CONASS 2006


Presidente Jurandi Frutuoso Silva SES/CE Vice-presidente Regio Norte: Fernando Agostinho Cruz Dourado SES/PA Vice-presidente Regio Nordeste Jos Antnio Rodrigues Alves SES/BA Vice-presidente Regio Centro-Oeste Augustinho Moro SES/MT Vice-presidente Regio Sudeste Luiz Roberto Barradas Barata SES/SP Vice-presidente Regio Sul Cludio Murilo Xavier SES/PR Vice-presidentes Adjuntos Milton Luiz Moreira RO (Norte) Geraldo de Almeida Cunha Filho PB (Nordeste) Jos Geraldo Maciel DF (Centro-Oeste) Marcelo Teixeira MG (Sudeste) Carmen Zanotto SC (Sul)

Diretorias Extraordinrias rdinrias


Processo Normativo do SUS: Relaes Interinstitucionais: onais: Assuntos Parlamentares: : Saneamento e Meio-Ambiente: mbiente Ateno Primria: Ate ria: Relaes Rela es Internacionais: Internacion nais: Marcelo Marc Teixeira SES/MG Gilson Gilson Cantarino C ODwyer SES/RJ Geraldo Maciel SES/DF Gentil Porto SES/PE Carmen Zanotto SES/SC Zan Fernando nand Cupertino CONASS

Comisso Fiscal
Titulares Gentil Porto SES/PE Wilson Duarte Alecrim SES/AM Adelmaro Cavalcanti Cunha Jnior SES/RN Suplentes Joo Gabbardo dos Reis SES/RS Marcelo Teixeira SES/MG Milton Luiz Moreira SES/RO

Representantes do CONASS
Conselho Nacional de Sade Titular: Jurandi Frutuoso - CE 1 Suplente: Armando Raggio - CONASS 2 Suplente: Ren Santos CONASS Conselho Consultivo da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Titular: Tatiana Vieira Souza Chaves - PI Suplente: Viviane Rocha de Luiz CONASS Cmara de Sade Suplementar da Agncia Nacional de Sade Suplementar Titular: Fernando Cruz Dourado - PA Suplente: Regina Helena Arroio Nicoletti CONASS Conselho de Administrao da Organizao Nacional de Acreditao ONA Titular: Da Carvalho Suplente: Lvia Costa - CONASS Mercosul: Matias Gonsales Soares MS Hemobrs: Gentil Porto PE

Secretrios Estaduais de Sade


AC Suely de Souza Mello da Costa AL Jacy Maria Quintella Melo AP Abelardo da Silva Vaz AM Wilson Duarte Alecrim BA Jos Antnio Rodrigues Alves CE Jurandi Frutuoso Silva DF Jos Geraldo Maciel ES Anselmo Tose GO Cairo de Freitas MA Helena Maria Duailibe Ferreira MG Marcelo Teixeira MS Matias Gonsales Soares MT Augustinho Moro PA Fernando Agostinho Cruz Dourado PB Geraldo de Almeida Cunha Filho PE Gentil Alfredo Magalhes Duque Porto PI Tatiana Vieira Souza Chaves PR Claudio Murilo Xavier RJ Gilson Cantarino ODwyer or RN Adelmaro Cavalcanti Cunha Jnior a RO Milton Luiz Moreira Ferreira RR Eugnia Glaucy Moura Ferreira s Reis RS Joo Gabbardo dos SC Carmen Zanotto a SE Silvani Alves Pereira o Barradas radas Barata SP Luiz Roberto TO Gismar Gomes Gome

Secretaria Executiva do CONASS


Secretrio Executivo Ricardo F. Scotti Coordenadora Administrativa e Financeira Regina Nicoletti Coordenador Tcnico Ren Santos Coordenadora dos Ncleos Tcnicos Rita Cataneli Assessoria Tcnica Da Carvalho, Eliana Dourado, Gisele Bahia, Jlio Mller, Lore Lamb, Mrcia Huulak e Viviane Rocha de Luiz Assessora de Comunicao Social Vanessa Pinheiro Jornalistas Adriana Cruz e Tatiana Rosa Gerente Financeiro Luciana Toldo Lopes Gerente Administrativo Lvia Costa Ncleos Administrativo e Financeiro Adriano Salgado, Ana Lcia Melo, Carolina Abad, Gabriela Barcello; Gutemberg Geraldino, Ilka Costa; Jlio B. C. Filho, Maria Luiza Campolina Ferreira e Sheyla Ayala. Cmaras Tcnicas Assistncia Farmacutica Ateno Primria Ateno Sade Comunicao Social Epidemiologia Gesto e Financiamento Informao e Informtica Recursos Humanos Vigilncia Sanitria

SUMRIO

Apresentao Introduo Breve histria do SUS SUS: avanos a celebrar SUS: desafios a superar 1. O DESAFIO DA UNIVERSALIZAO 1.1. O dilema entre a universalizao e a segmentao na experincia internacional 1.2. A segmentao do sistema de sade brasileiro 1.3. Os resultados da segmentao dos sistemas de sade 1.4. SUS universal, uma utopia? 2. O DESAFIO DO FINANCIAMENTO 2.1. A natureza dos gastos em Sade 2.2. Os gastos em Sade no Brasil 2.3. O aumento do gasto pblico em Sade no Brasil 2.4. O aumento do gasto pblico em Sade como questo poltica 2.5. O financiamento do SUS e a regulamentao da Emenda Constitucional n. 29 2.6. A melhoria da qualidade dos gastos pblicos em Sade 2.7. A integralidade regulada 2.8. O aumento da eficincia do SUS 2.9. A ineficincia de escala 2.10. A ineficincia alocativa 2.11. A eqidade do financiamento

13 17 21 29 45 48 48 49 57 60 63 63 64 67 72 73 74 75 78 79 85 91

3. O DESAFIO DO MODELO INSTITUCIONAL DO SUS 3.1. A federao brasileira 3.2. O federalismo fiscal 3.3. O modelo institucional do SUS: o federalismo sanitrio 3.4. Gastos do SUS por entes federados 3.5. Avanando no modelo institucional do SUS: limites e possibilidades 4. O DESAFIO DO MODELO DE ATENO SADE DO SUS 4.1. As condies agudas e crnicas 4.2. A situao de sade no Brasil 4.3. As conseqncias sanitrias e econmicas das doenas crnicas 4.4. A crise do modelo de ateno sade do SUS 4.5. O modelo de ateno sade voltado para as condies crnicas no SUS: a organizao das redes de ateno sade 4.6. A implantao das redes de ateno sade no SUS 4.7. A gesto das redes de ateno sade nos espaos regionais 5. O DESAFIO DA GESTO DO TRABALHO NO SUS 5.1 O campo do trabalho em Sade 5.2 A gesto do trabalho no SUS 5.3 A situao nos Estados e municpios 5.4 Gesto do trabalho no SUS como funo estratgica e integrada 6. O DESAFIO DA PARTICIPAO SOCIAL Referncias Bibliogrficas

95 95 98 103 105 108 114 114 115 120 121

124 125 127 129 129 132 137 141 152 157

Apresentao

CONASS

CONASS tem sido na construo do Sistema nico de Sade um ator importante e privilegiado para a formulao de propostas que visam consolidar um dos maiores processos de incluso social j desencadeado no Brasil, uma vez que integra a Comisso Intergestores Tripartite do SUS. A trajetria histrica do CONASS confunde-se com a do prprio SUS e talvez por isso seus caminhos sejam sempre interligados. Nos ltimos anos, o Conselho fortaleceu-se tcnica e politicamente, mediante a construo de consenso entre os Secretrios Estaduais, e foi capaz de apresentar vrias propostas concretas que muito contriburam para a melhoria do sistema de sade no Brasil. Alm disso, vem contribuindo para fortalecer a capacidade de gesto das Secretarias Estaduais de Sade de forma que elas ocupem seu espao estratgico no SUS.

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Em maro de 2006, sob a presidncia do Dr. Marcus Pestana, o CONASS promoveu, no Rio de Janeiro, um grande frum nacional: Sade e Democracia: uma viso de futuro para o Brasil, com o objetivo de travar um debate sobre o pas que queremos e quais os caminhos para constru-lo. Participaram, alm de gestores do SUS, lideranas polticas, expressivos representantes da sociedade civil e intelectuais. A sntese das discusses gerou o CONASS Documenta n. 12, disponvel no site <www.conass.org.br>. Foram discutidos temas da sade pblica, tais como: o avano na construo do SUS constitucional; a

SUS: AVANOS E DESAFIOS

postura diante da ininterrupta revoluo tecnolgica na sade, que impe custos sempre crescentes: o problema do sub-financiamento setorial; as falhas na gesto; a cooperao efetiva e harmnica entre as trs esferas de governo; a busca da eqidade e a construo da qualidade dos servios em um ambiente de permanente escassez de recursos. Como um dos produtos desse frum, o CONASS elaborou um Manifesto aos Candidatos Presidncia da Repblica e o entregou, em outubro de 2006, a cada um deles, aos seus coordenadores de campanha e ao presidente do respectivo partido. A forma concisa do Manifesto gerou a necessidade de detalhar as propostas nele contidas, fundamentando-as e justificando-as como consenso do CONASS, divulgado-as neste livro, lanado na ltima Assemblia de Secretrios do ano de 2006, em 13 de dezembro, aps aprovao do texto final na 11 Assemblia do CONASS, em 8 de novembro. Este livro faz um registro dos grandes avanos do SUS nos ltimos anos, em pouco mais de uma dcada e meia de existncia, e apresenta propostas embasadas tecnicamente para o enfrentamento dos desafios que impedem a consolidao do sistema pblico de qualidade a toda a populao brasileira. Dessa forma, o CONASS espera contribuir para esse novo momento dos governos federal e estaduais e tambm do novo poder Legislativo.
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Para essa gerao de Secretrios que encerra em dezembro de 2006 sua misso de representar a fora dos Estados na garantia do direito sade, uma honra poder deixar um documento que servir como base para uma discusso democrtica sobre qual sistema de sade a sociedade brasileira capaz de construir, atendendo aos princpios constitucionais conquistados na Constituio Cidad de 1988. O livro SUS: Avanos e Desafios representa um momento de reflexo e ousadia ao buscar olhar para o futuro com a certeza de que estamos no bom caminho.

Boa leitura. Jurandi Frutuoso Silva Presidente do CONASS

Introduo

CONASS

SUS, com pouco mais de uma dcada e meia de existncia, tem sido capaz de estruturar e consolidar um sistema pblico de sade de enorme relevncia e que apresenta resultados inquestionveis para a populao brasileira. Pelos resultados alcanados inegvel os avanos do SUS, mas persistem problemas a serem enfrentados para consolid-lo como um sistema pblico universal que possa prestar servios de qualidade a toda a populao brasileira. Esses problemas podem ser agrupados em torno de grandes desafios a superar: desafio da universalizao; desafio do financiamento; desafio do modelo institucional; desafio do modelo de ateno sade; desafio da gesto do trabalho no SUS; e desafio da participao social. Com base nesses desafios, o Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) apresentou Manifesto aos candidatos Presidncia da Repblica com propostas que considera prioritrias, a serem contempladas nos respectivos planos de governo. As propostas foram construdas a partir de discusses feitas nas suas Assemblias e no
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SUS: AVANOS E DESAFIOS

Frum Sade e Democracia: uma viso de futuro para o Brasil, realizado no ms de maro de 2006 no Rio de Janeiro em parceria com o jornal O Globo (para conhecer o Manifesto, na ntegra, acesse o site: <www.conass.org.br> ou escreva para <conass@conass.org.br> solicitando-o). Sinteticamente, a seguir, as propostas apresentadas e detalhadas neste livro: Compromisso com os princpios constitucionais do SUS. O SUS como poltica de Estado mais de que de governos. Pacto em defesa do SUS movimento de repolitizao da Sade. Pacto pela Vida definio de prioridades e gesto pblica por resultados sanitrios. O desafio do financiamento necessidade de aumentar os gastos pblicos em Sade no Brasil. Aumento da eficincia da gesto do SUS organizar-se em redes de ateno sade. Regulamentao da Emenda Constitucional n. 29 por mais recursos pblicos para a Sade e para orientar os respectivos Tribunais de Contas no processo de fiscalizao do seu cumprimento. nfase na ateno primria como principal porta de entrada do SUS. Mais recursos para a mdia complexidade ambulatorial e hospitalar cujo financiamento se encontra cada vez mais estrangulado pelo da alta complexidade. Reduo das desigualdades regionais. Novo pacto federativo e reforma tributria. Aumento de recursos no oramento do Ministrio da Sade. Superao da crise de financiamento do Programa de Medicamentos de Dispensao em Carter Excepcional. Mudana no modelo de ateno sade regionalizao e redes de ateno sade. Implementao do Pacto de Gesto como um novo pacto federativo sanitrio e que dever estruturar-se sob a gide da unidade doutrinria e da diversidade operacional. Concludo o processo eleitoral e no incio do mandato dos novos governantes federal e estaduais, o CONASS por meio desse documento apresenta nesse livro um detalhamento das propostas apresentadas.

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Breve histria do SUS

CONASS

BREVE HISTRIA DO SUS

SUS vem sendo implantado como um processo social em permanente construo. Ainda que sua instituio formal tenha se dado na Constituio Federal de 1988, suas origens remontam a muito mais tempo, a partir da crise do modelo mdico assistencial privatista que se hegemonizou na segunda metade do sculo XX, induzido pelo processo da industrializao brasileira. O modelo mdico assistencial privatista teve as seguintes caractersticas: a extenso da cobertura previdenciria a segmentos economicamente integrados da populao urbana; o privilegiamento da prtica mdica curativa e individual em detrimento das aes coletivas; a criao de um complexo mdico-industrial; e o deslocamento da prestao dos servios mdicos a entes privados lucrativos e no lucrativos (Silva, 1983). As mudanas polticas e econmicas que se deram nos anos 1970 e 1980 determinaram o esgotamento desse modelo sanitrio. Essas crises e o processo de redemocratizao do pas determinaram novos rumos nas polticas pblicas e fizeram surgir, na arena sanitria, sujeitos sociais que propugnavam um modelo alternativo de ateno sade. Nos anos 1970, surgiram os primeiros projetos-piloto de medicina comunitria, realizados por instituies acadmicas e Secretarias de Sade, que desaguaram, em 1979, num programa de ateno primria seletiva, o Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Sanea23

SUS: AVANOS E DESAFIOS

mento (Piass). Paralelamente, comeavam a se desenvolver as primeiras experincias de municipalizao da Sade. Nesses espaos de construo da medicina comunitria que se gestou e difundiu-se o movimento sanitrio. Coordenado por grupos de intelectuais localizados em espaos acadmicos e institucionais, articulados com partidos polticos de esquerda, o movimento sanitrio constituiu-se na base poltico-ideolgica da reforma sanitria brasileira. Surgiram, na segunda metade dos anos 1970, o Centro Brasileiro de Estudos em Sade (Cebes) e a Associao Brasileira de PsGraduao em Sade Coletiva (Abrasco). A crise aguda da Previdncia Social no incio dos anos 1980 fez surgir, no plano poltico-institucional, o Conselho Consultivo da Administrao de Sade Previdenciria (Conasp) que teve nas Aes Integradas de Sade (AIS) um de seus pilares. As Aes Integradas de Sade foram implantadas em 1983 como um programa de ateno mdica para reas urbanas, numa co-gesto entre o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps) e as Secretarias Estaduais de Sade. Os Secretrios Estaduais de Sade criaram em fevereiro de 1982 o Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS). No final daquele ano, elegeram-se, em pleitos diretos, vrios governadores de oposio ao regime militar e, com eles, passaram a ocupar espaos polticos e tcnicos importantes nas Secretarias Estaduais de Sade, participantes do movimento sanitrio. Da mesma forma, em 1983, foram eleitos vrios prefeitos municipais que deram alento ao movimento de municipalizao da Sade e aos encontros nacionais de secretrios municipais de sade. Em 1988, criou-se o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Conasems). Em maro de 1986 ocorreu o evento poltico-sanitrio mais importante da segunda metade do sculo passado, a VIII Conferncia Nacional de Sade, onde foram lanadas as bases doutrinrias de um novo sistema pblico de sade. Essa conferncia teve desdobramentos imediatos num conjunto de trabalhos tcnicos desenvolvidos pela Comisso Nacional de Reforma Sanitria que serviriam de base elaborao da Seo da Sade da Constituio Federal de 1988. O relatrio final da conferncia colocou trs grandes referenciais para a reforma sanitria brasileira: um conceito amplo de sade; a sade como direito da cidadania e dever do Estado; e a instituio de um sistema nico de sade, organizado pelos princpios da universalidade, da in-

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CONASS

tegralidade, da descentralizao e da participao da comunidade. Em 1987, foi implantado no Executivo federal, um arranjo institucional denominado Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (Suds) que tentou incorporar, em seu desenho, alguns dos elementos centrais da proposta da reforma sanitria: a universalizao, a descentralizao pela via da estadualizao e a democratizao das instncias gestoras. O Suds foi contemporneo da Assemblia Nacional Constituinte. O processo constituinte conformou-se num espao democrtico de negociao constante, desenvolvido ao longo das suas diversas etapas, em que um ncleo de congressistas progressistas desempenhou papel relevante, apoiado por intelectuais do movimento da reforma sanitria. O texto final negociado incorporou as grandes demandas do movimento sanitrio: a sade entendida amplamente como resultado de polticas econmicas e sociais; a sade como direito de todos e dever do Estado; a relevncia pblica das aes e servios de sade; e a criao de um sistema nico de sade, organizado pelos princpios da descentralizao, do atendimento integral e da participao da comunidade. Criou-se, assim, na Constituio Federal de 1988, o Sistema nico de Sade (SUS). O ambiente constitucional era de forte rejeio centralizao imposta, autoritariamente, pelo regime militar. Por isso, associou-se descentralizao com democratizao e ampliaram-se os direitos sociais da cidadania, integrando-se, sob o conceito de seguridade social, a proteo de direitos individuais (previdncia) proteo de direitos coletivos (sade e assistncia social). Esse processo se fez por meio da descentralizao de competncias e de receitas tributrias para Estados e municpios. Na Sade houve, naquele momento, uma clara preferncia pela municipalizao. Dentre as muitas lies aprendidas no movimento de reforma sanitria, uma merece ser destacada: a mudana foi alcanada por um longo e duro movimento de politizao da Sade que articulou movimentos sociais, profissionais de sade, partidos polticos, universidades, instituies de sade e polticos, especialmente parlamentares. Como decorrncia da Constituio Federal, elaborou-se, no perodo de 1989 a 1990, a Lei n. 8.080 de setembro de 1990, que dispe acerca das condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, as Constituies Estaduais e as Leis Orgnicas Municipais. Os vetos presidenciais, colocados numa lei acordada no Congresso Nacional, atingiram pontos fundamentais como a instituio dos Conselhos e

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SUS: AVANOS E DESAFIOS

das Conferncias de Sade. Uma intensa reao da sociedade civil organizada levou Lei n. 8.142, de dezembro de 1990, que regula a participao da comunidade no SUS. A seo de sade da Constituio Federal e as Leis n. 8.080 e 8.142 de 1990 constituem as bases jurdicas, constitucionais e infraconstitucionais, do SUS. A instituio do SUS produziu resultados imediatos. O mais importante foi o fim da separao que havia no sistema pblico de sade brasileiro entre os includos e os no includos economicamente. Para os includos havia a Sade Previdenciria a que tinham direito os portadores da carteirinha do Inamps; para os no includos restavam a ateno ambulatorial provida por unidades de medicina simplificada e a ateno hospitalar prestada por entidades filantrpicas aos indigentes. O SUS ps fim, em pouco tempo, a essa figura inqua dos indigentes sanitrios, promovendo a integrao do Inamps ao sistema pblico nico de sade. Dessa forma, o SUS rompeu com a trajetria de formao do Estado brasileiro assentada na centralizao e com uma concepo de cidadania que vinculava os direitos sociais insero no mercado de trabalho, a cidadania regulada (Santos,1979). Assim como a criao do SUS resultou de um processo social de longa maturao, esse sistema de sade continuou reformando-se, continuamente, durante sua existncia. Uma incurso a respeito das experincias internacionais de reformas sanitrias ajuda a entender melhor esse movimento de mudana continuada do sistema pblico de sade brasileiro. As reformas sanitrias podem ser concebidas como movimentos de mudanas propositais, com objetivos predefinidos, incidentes sobre macrofunes estratgicas dos sistemas de sade e que se sustentam ao longo do tempo. H vrias maneiras de caracterizar as reformas sanitrias. Uma das mais utilizadas a de Ham (1997), que identifica quatro tipos principais: a reforma big-bang, caracterizada por processos rpidos, implantada mediante um amplo e profundo arco de intervenes e coincidente com momentos de mudanas estruturais na sociedade, denominados, pelo autor, janelas histricas; a reforma incremental, que se caracteriza por gradualismo na im-

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CONASS

plantao, menor abrangncia em termos de macrofunes e por ser conduzida por demoradas negociaes entre os distintos atores sociais em situao na arena sanitria; a reforma de baixo para cima, com grande nfase na descentralizao e implantada por meio de projetos-piloto; e a reforma sem reforma, que se marca pela extrema dificuldade de obteno de consensos em razo da existncia de pontos inegociveis entre os diferentes atores sociais, o que remete as mudanas a um plano adjetivo. A reforma sanitria brasileira de 1988 aproxima-se de uma reforma de tipo big-bang por sua coincidncia com uma janela histrica representada pelo fim do regime militar e pela profundidade das mudanas propostas. Contudo, distancia-se desse tipo de reforma por ter sido politicamente construda e por ter sido negociada por longo tempo com vrios atores sociais relevantes na arena sanitria. Alm disso, numa perspectiva institucionalista, a reforma sanitria brasileira teve a constrang-la no seu escopo as trajetrias passadas do sistema de sade brasileiro, especialmente algumas presentes no modelo mdico assistencial privatista e na Sade Suplementar. Contudo, a partir de sua constituio jurdica, foi se recriando por meio de reformas incrementais leves, representadas pelas normas operacionais, obtidas por consenso das trs esferas de governo aps longas negociaes e finalmente materializadas em Portarias Ministeriais. A primeira norma operacional, a NOB n. 01/1991, editada pela Presidncia do Inamps foi escrita segundo a cultura prevalecente naquela instituio de assistncia mdica e, portanto, tinha forte conotao centralizadora. Seguiu-se a NOB n. 01/1992, que manteve a estrutura da anterior e criou o Pr-Sade, o Programa para a Reorganizao dos Servios de Sade. A NOB n. 01/1993 institucionalizou as Comisses Intergestores Tripartite e Bipartite criando, dessa forma, um sistema decisrio compartilhado pelas diferentes instncias federativas, alm de impulsionar a municipalizao mediante as habilitaes em gesto incipiente, parcial e semiplena. Posteriormente, a NOB n. 01/1996 consolidou a poltica de municipalizao estabelecendo o pleno exerccio do poder municipal na fun27

SUS: AVANOS E DESAFIOS

o de gestor da ateno sade. Essa norma operacional instituiu a gesto plena do sistema municipal e a gesto plena da ateno bsica e redefiniu as responsabilidades da Unio e dos Estados. Seguiu-se a Norma Operacional da Assistncia Sade, NOAS-SUS n. 01/2001, que criou os Planos Diretores de Regionalizao e de Investimentos e introduziu a idia de redes de assistncia. Recentemente, em 2006, deu-se o Pacto pela Sade um movimento de mudana que no uma norma operacional, mas um acordo interfederativo , que articula o Pacto pela Vida, o Pacto em Defesa do SUS e o Pacto de Gesto. O Pacto pela Sade introduz um sentido de gesto pblica por resultados e de responsabilizao sanitria, estende a discusso da Sade para fora dos limites setoriais e aprofunda a descentralizao do SUS para Estados e municpios de forma compartilhada. Assim, o SUS, que foi criado pela Constituio Federal de 1988, teve origens em movimentos polticos e sanitrios surgidos na dcada de 70 e vem se recriando, permanentemente, por meio de reformas incrementais, acordadas pelos trs entes federativos, representados pelo Ministrio da Sade, pelo Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) e pelo Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Conasems). uma poltica pblica jovem mas com capacidade de renovar-se continuamente.

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SUS: avanos a celebrar

CONASS

SUS: AVANOS A CELEBRAR

SUS tem pouco mais de uma dcada e meia de existncia. No obstante, tem sido capaz de estruturar e consolidar um sistema pblico de sade de enorme relevncia e que apresenta resultados inquestionveis para a populao brasileira.

A dimenso dos nmeros e a qualidade de certos programas atestam os avanos obtidos pelo SUS e isso pode ser analisado nas perspectivas das estruturas existentes, dos processos de produo de servios, dos resultados sanitrios e da opinio da populao brasileirO SUS organiza-se por meio de uma rede diversificada de servios que envolve cerca de 6 mil hospitais, com mais de 440 mil leitos contratados e 63 mil unidades ambulatoriais. So 26 mil equipes de sade da famlia, 215 mil agentes comunitrios de sade e 13 mil equipes de sade bucal prestando servios de ateno primria em mais de 5 mil municpios brasileiros. Os nmeros anuais da produo de servios de sade so impressionantes: 12 milhes de internaes hospitalares, mais de 1 bilho de procedimentos em ateno primria sade, 150 milhes de consultas mdicas, 2 milhes de partos, 300 milhes de exames laboratoriais, 1 milho de tomografias computadorizadas, 9 milhes de exames de ultra-sonografia, 140 milhes de doses de vacina, mais de 15 mil transplantes de rgos, entre outros. Analisados temporalmente, as estruturas e os processos produtivos mostram evolues muito positivas, como se pode observar, a seguir, a partir de exemplos selecionados.

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SUS: AVANOS E DESAFIOS

O Grfico 1 mostra a evoluo das equipes do Programa Sade da Famlia (PSF) no perodo de 1994 a 2006 quando se passa de 300 para 26 mil equipes. Isso significa uma cobertura de 78,6 milhes de habitantes, ou seja, 44,4% da populao brasileira.

GRFICO 1: NMERO DE EQUIPES DO PSF (SUS) PERODO DE 1994-2006.


(X 1.000) 30 25 20 15 10 5 0
META REALIZADO

1994 0,3 0,3

1995 0,7 0,7

1996 0,8 0,8

1997 1,6 1,6

1998 4 3,1

1999 5 4,3

2000 10,5 8,6

2001 17 13,2

2002 20 16,7

2003 21 19,1

2004 23 21,2

2005 25 24,6

2006 26 26

2007 30

Fonte: Ministrio da Sade: DAB (2006).

32 GRFICO 2: NMERO DE EXAMES DE IMAGENS POR MIL HABITANTES (SUS) PERODO DE 1995-2004.
400 350 300 250 200 150 100 50 0

Variao percentual 2004/1995: 43,43%


278,99 309,26 308,69

215,23

219,84

232

242,08

253,5

249,21

264,86

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

Fonte: Ministrio da Sade: (2005a).

CONASS

GRFICO 3: PROCEDIMENTOS DE HEMODILISE POR MIL HABITANTES (SUS) PERODO 1995-2004.


50 45 40 35 30

Variao Percentual 2004/1995: 104,15% 39,3

44,9 38,2 35,6 32,9

44,3

29,1 24,4 25,2

25 20 15 10 5 0

21,7

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

Fonte: Ministrio da Sade: SAS: TABNET. IBGE: Censos demogrficos e contagem populacional (estimativa anual com base na produo registrada no 1 semestre de 2004).

Com relao aos exames por imagens, como mostra o Grfico 2, a relao de exames por mil habitantes variou de 215,23 em 1995 para 308,69 em 2004, um acrscimo de 43,43% no perodo. Os procedimentos de hemodilise ofertados pelo SUS, conforme se v no Grfico 3, evoluram de 21,7 por mil habitantes em 1995 para 44,3 por mil habitantes em 2004, um crescimento de 104,15 % no perodo. O nmero de gestantes com quatro ou mais consultas de pr-natal subiu, no perodo de 1995 a 2003, de 67,1% para 85,4%; a cobertura vacinal por DPT em crianas at 1 ano, de 80,5% para 98,6%; as consultas mdicas por internao hospitalar, de 27,2 para 38,9; os procedimentos de quimioterapia por mil habitantes, de 3,2 para 7,3; e as cirurgias cardacas por mil habitantes, de 0,33 para 0,54. H, alm de aumentos quantitativos, mudanas de qualidade na ateno sade. o caso da sade mental. O Grfico 4 demonstra que na sade mental, no perodo 1995-2004, d-se uma queda de 46,43% nas internaes hospitalares e um incremento de 765,67% nos atendimentos psicossociais ambulatoriais, revelando que a poltica nacional de desospitalizao e humanizao da ateno aos portadores de sofrimento mental vm dando certo.
33

SUS: AVANOS E DESAFIOS

GRFICO 4: NMERO DE INTERNAES PSIQUITRICAS E DE ATENDIMENTOS PSICO-SOCIAIS EM AMBULATRIOS POR MIL HABITANTES (SUS). PERODO 1995/2004
30,0

27,0

Variaes Percentual 2004/1995: -46,43%


INTERNAES EM PSIQUIATRIA ASSISTNCIA PSICO-SOCIAL AMBULATORIAL

24,0 21,0 18,0

Variaes Percentual 2004/1995: 675,67%

15,0 12,0 9,0 6,0

3,0 0,0

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

Fonte: Ministrio da Sade: SAS: TABNET. IBGE: Censos demogrficos e contagem populacional (estimativa anual com base na produo registrada no 1 semestre de 2004).

34

As pesquisas de amostra domiciliar, suplemento de sade, realizadas periodicamente pelo IBGE, permitem analisar as necessidades de sade auto-avaliadas, o acesso e o uso dos servios de sade no pas. Uma comparao das Pesquisas Nacionais por Amostra de Domiclios (PNADs) 1998 e 2003, realizada por Travassos (2005), aponta dados significativos, ainda que mantidos alguns padres indesejados de desigualdade social na Sade. Na auto-avaliao do Estado de sade, houve um pequeno decrscimo na avaliao do estado de sade como ruim ou muito ruim, mas uma diminuio muita significativa na populao de maior idade, como mostra o Grfico 5. Tambm esse decrscimo foi maior nas pessoas de mais baixa renda familiar. Na populao idosa com mais de 65 anos a queda foi de 18,3% para 15,0%, uma diminuio de 18%. As PNADs mostram uma queda na auto-referncia de doenas crnicas em todos os grupos de idade, mas especialmente entre os mais velhos. o que se constata no Grfico 6.

CONASS

GRFICO 5: PROPORO DE PESSOAS QUE AUTO-AVALIARAM O SEU ESTADO DE SADE COMO MUITO RUIM POR IDADE. BRASIL, 1998/2003
20,0 18,3 18,0 16,0 14,0 12,0 10,2 10,0 8,5 8,0 6,0 3,6 4,0 2,0 0,0 TOTAL 1998 2003 0 A 4 ANOS 5 A 9 ANOS 14 A 19 ANOS 20 A 30 ANOS 40 A 40 ANOS 50 A 84ANOS 85 ANOS OU MAIS 3,4 2 0,9 0,8 0,7 0,8 0,9 0,8 1,8 15

4,7 4,8

Fonte: Travassos (2005).

No que se refere ao acesso a servios de sade de uso regular, tal como se v no Grfico 7, houve um aumento mdio de 71,2% para 79,3% entre 1998 e 2003; mas esse aumento foi muito mais significativo entre os brasileiros com renda familiar mensal de at cinco
GRFICO 6: PROPORO DE PESSOAS QUE REFERIRAM DOENA CRNICA POR IDADE. BRASIL 1998/2003
100,0 90,0

35

80,5
80,0 70,0 60,0

77,6

69,3 64,5 52,5

50,0 40,0

46,6 31,6

29,9

29,7 24,6 13,3 9,1 9,1 9,0 9,4

30,0 20,0 10,0 0,0 TOTAL 1998 2003 0 A 4 ANOS 5 A 13 ANOS 14 A 19 ANOS

11,2

20 A 39 ANOS

40 A 49 ANOS

50 A 64 ANOS

65 ANOS OU MAIS

Fonte: Travassos (2005).

SUS: AVANOS E DESAFIOS

salrios mnimos, que variou de 69,2% para 79,2%, dez pontos percentuais no perodo.

GRFICO 7: PROPORO DE PESSOAS QUE REFERIRAM TER SERVIO DE SADE DE USO REGULAR POR CLASSE DE RENDIMENTO FAMILIAR MENSAL. BRASIL 1998/2003
85,0

79,3 69,2

79,2 73,2

79,8

79,1

81,5

80,0

75,0

70.0

65,0

71,2

60,0 TOTAL 1998 2003 AT SM DE 5 SM AT 20 SM MAIS DE 20 SM

Fonte: Travassos (2005).

36

Os resultados das PNADs referentes ao uso dos servios de sade mostraram outros dados importantes. O acesso a servio de sade de uso regular variou, positivamente, no perodo, de 41,8% para 52,4% na ateno em centros de sade e, negativamente, de 21,5% para 16,9% na ateno em ambulatrios de hospitais; isso pode ser resultado do fortalecimento da ateno primria sade no SUS. A proporo de pessoas que realizaram consultas mdicas no ano anterior entrevista variou de 54,7% para 62,8%, sendo significativa para todas as classes de rendimento familiar, para todos os grupos etrios e para a populao urbana e rural (Travassos, 2005). Quanto ao uso de servios de sade, medido pela proporo de pessoas que procuraram esses servios nas duas semanas anteriores entrevista, tal como demonstra o Grfico 8, houve um incremento, entre 1998 e 2003, de 13,0% para 14,6% que deriva de um aumento do uso por todos os grupos etrios. O aumento do uso se deu nos dois sexos e em todas as classes de rendimento familiar; o maior aumento no uso deu-se nos centros de sade; a melhoria no acesso foi acompanhada por maior procura e maior utilizao; e houve reduo das barreiras geogrficas e financeiras para o consumo dos servios de sade (Travassos, 2005). Contudo, o que explica o aumento do uso foi a utilizao dos servios do SUS, tal como se observa no Grfico 9. A variao no perodo foi

CONASS

GRFICO 8: PROPORO DE PESSOAS QUE PROCURARAM SERVIO DE SADE NAS DUAS SEMANAS ANTERIORES ENTREVISTA POR IDADE. BRASIL, 1998/2003
30,0 25,1 25,0 22,1 20,0 14,6 15,0 10,0 5,0 0 TOTAL
1998 2003

19,0 17,2 14,9 12,0 12,7 8,5 9,6 13,0 16,5

20,5 18,3

0 A 4 ANOS

5 A 19

20 A 39

40 A 49

50 A 64

65 ANOS OU MAIS

Fonte: Travassos (2005).

de 49,3% para 57,2%, o que significou o incremento de 7,9% no perodo. No houve variao significativa nos sistema de ateno mdica suplementar e no sistema de desembolso direto.
GRFICO 9: FONTES DE FINANCIAMENTO DA UTILIZAO DE SERVIOS NAS DUAS SEMANAS ANTERIORES ENTREVISTA. BRASIL, 1998/2003
70,0

37
57,2 49,3

60,0

50,0

40,0

30,0

26,0

26,0

20,0

15,8

14,8

10,0

0,0

SUS
1998 2003

PLANO DE SADE

PAGAMENTO DO PRPRIO BOLSO

Fonte: Travassos (2005).

SUS: AVANOS E DESAFIOS

38

Os avanos do SUS podem ser constatados, ademais, pela qualidade de certos programas que tm desempenho igual ou superior aos de outros pases, at mesmo dos pases desenvolvidos. o caso dos programas de vacinao, transplantes e HIV/AIDS. O Programa Nacional de Imunizaes (PNI), que tem 33 anos de existncia, um programa exitoso. A febre amarela e a varola foram erradicadas. H mais de uma dcada e meia, no se registra nenhum caso novo de poliomielite. A estratgia de dias nacionais de vacinao, desenvolvida no Brasil, foi adotada por vrios pases. Doenas que afligiam milhares de crianas brasileiras esto controladas: as formas graves de tuberculose, o ttano, a coqueluche, a difteria, a rubola, a caxumba, entre outras, esto em franca reduo. H trs anos no registrado nenhum caso de sarampo, doena considerada em processo de erradicao no Brasil. Alm de ampliar o rol dos imunobiolgicos oferecidos populao, em 26 mil postos de rotina de vacinao, o Programa Nacional de Imunizaes (PNI) implantou a vacinao de adultos, principalmente em mulheres em idade frtil e idosos a partir de 60 anos. Os idosos so imunizados contra gripe, ttano e difteria, em todos os postos de vacinao do pas. Aqueles hospitalizados e residentes em asilos e casas geritricas so vacinados contra a pneumonia. As mulheres em idade frtil, entre 12 e 49 anos, recebem a vacina dupla bacteriana, contra ttano e difteria. As crianas menores de dois anos passaram a receber em 1999, em carter de rotina, a vacina contra a bactria Haemophilus influenzae tipo b (Hib), uma das principais causadoras da meningite infantil. A vacina contra a hepatite B comeou a ser implantada gradativamente, por Estado, a partir de 1992. O Brasil j atingiu e, em muitos casos, superou os patamares de imunizao dos pases desenvolvidos. A cobertura vacinal obtida pelo PNI em menores de um ano chegou a 94,7% em 1999 enquanto em 1978 atingia somente 40% das crianas. Entre as vacinas de rotina em menores de um ano, o pas vem alcanando 100% de cobertura vacinal contra a tuberculose, desde 1995, assim como tem alcanado as mdias de 98% contra sarampo; 94% contra difteria, coqueluche e ttano; e 98% contra plio. Nos dias nacionais de campanha de vacinao, tem-se chegado a cerca de 100% de cobertura. A vacinao contra influenza nos idosos atingiu 83,9% da populao-alvo em 2005.

CONASS

Recentemente, foi introduzida a vacina das crianas contra o rotavrus. O SUS, entre 1995 e 2000, tornou disponvel 1,6 bilho de doses de vacinas populao, saltando de 214 milhes em 1995 para 329 milhes em 2000, um acrscimo de 54% no perodo. Os investimentos na compra de imunobiolgicos saltaram de R$ 60 milhes, em 1995, para R$ 234 milhes, em 2000, representando um acrscimo de 290%. Setenta e cinco por cento da quantidade de vacinas consumidas no pas so produzidas em laboratrios nacionais. Esto disponveis gratuitamente populao brasileira vacinas contra 13 doenas, inclusive outras infeces causadas pelo Haemophilus influenzae tipo B, nos postos da rede pblica para vacinao de rotina, alm de tantas outras ofertadas em Centros de Referncia em Imunobiolgicos Especiais (CRIE). O Sistema Nacional de Transplantes, institudo em 1997, o maior programa pblico de transplante de rgos do mundo. Envolve 555 estabelecimentos de sade, 1.376 equipes de transplantes e est presente em 23 Estados da federao brasileira. Em 2005 foram realizados pelo SUS 15.527 transplantes de rgos no pas. No perodo de 1997 a 2004, o nmero de transplantes por mil habitantes, realizados pelo SUS, duplicou. o que se observa no Grfico 10.

GRFICO 10: NMERO DE TRANSPLANTES POR MIL HABITANTES (SUS). PERODO 1995/2004 39
0,07

Variao Percentual 2004/1995: 100% 0,06

0,06

0,05
0,05

0,05

0,04
0,04

0,04

0,03
0,03

0,03

0,03

0,03

0,02
0,02

0,01

0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Fonte: Ministrio da Sade: SAS: TABNET. IBGE: Censos demogrficos e contagem populacional (estimativa anual com base na produo registrada no 1 semestre de 2004).

SUS: AVANOS E DESAFIOS

O Programa de Controle do HIV/Aids referncia internacional, tanto no tratamento quanto na preveno. Esse programa surgiu em 1986, como uma reao aos primeiros casos relatados no pas. O primeiro caso de Aids foi notificado no incio da dcada de 1980. No incio a epidemia atingia particularmente grupos vulnerveis de homens que fazem sexo com homens, usurios de drogas injetveis e profissionais do sexo. O Brasil adotou uma estratgia de controle de HIV/Aids que mantm em equilbrio as aes de preveno e assistncia, com vantagem comparativa em todos os sentidos. Isso foi possvel graas combinao de vrios fatores: interveno precoce que contou com ampla participao da sociedade civil; institucionalizao de um programa nacional que opera de forma descentralizada; financiamento com recursos prprios das aes de preveno e assistncia, sendo a participao de recursos externos da ordem de apenas 10% do total do financiamento do programa; poltica de direitos humanos inserida em todas as frentes de trabalho; acesso universal ao tratamento. Com isso se evitou, em 2004, pelo sucesso das intervenes teraputicas, 150 mil internaes hospitalares; o tratamento dos 180 mil pacientes com antiretrovirais custou, em 2005, aproximadamente 850 milhes de reais. O uso regular de preservativos nas relaes sexuais pela populao de 16 a 65 anos cresceu de 23,9% em 1998 para 35,4% em 2005. A proporo de jovens de 16 a 19 anos que usaram preservativos na primeira relao sexual subiu, no perodo de 1998 a 2005, de 45% a 68% entre os homens e de 51% a 62% entre as mulheres. Estima-se que haja 193 mil usurios de drogas injetveis no pas, sendo que 76% deles relataram no compartilhar as seringas. Sessenta e oito por cento das escolas desenvolvem aes preventivas em relao s doenas sexualmente transmissveis e HIV/Aids, 45% em relao sexualidade e afetividade e 52% em relao gravidez na adolescncia (Okie, 2006). O SUS, alm de mostrar avanos em termos de estrutura e processos e de estar desenvolvendo programas de excelncia, tem contribudo para a melhoria dos nveis de sade da populao brasileira.

40

CONASS

o caso da mortalidade infantil no nosso pas. No perodo de 1997 a 2003, tal como se v no Grfico 11, a taxa de mortalidade infantil caiu de 31,34 bitos de menores de 1 ano por mil nascidos vivos para 24,11. Esse decrscimo manifestou-se em todas as regies do pas, sendo relativamente maior nas Regies Nordeste e Norte. Dado que dois teros das mortes infantis no pas ocorreram no perodo neonatal, fica clara a contribuio da melhoria dos servios pblicos de sade para a queda verificada nos padres de morte infantil.
GRFICO 11: EVOLUO DA TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL POR REGIO DO BRASIL. PERODO 1997/2003
Taxa de Mortalidade Infantil - Nmero de bitos de menores de 1 ano por 1.000 nascidos vivos
55

50

45

40

35

41
30

25

20

15
1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

Regio Norte Regio Nordeste Regio Sudeste Regio Sul Regio Centro-Oeste Brasil

Fonte: Ministrio da Sade: Rede Interagencial de Informaes para Sade (2003).

SUS: AVANOS E DESAFIOS

Uma pesquisa nacional de opinio a respeito do SUS, realizada em 2002 pelo CONASS (por meio do Instituto Vox Populi), mostra dados que permitem compreender as percepes da populao brasileira acerca do SUS. A avaliao geral do SUS expressa no percentual que considera que o sistema funciona bem ou muito bem de 45,2% nos usurios exclusivos do SUS, 41,6% nos usurios no exclusivos do SUS e 30,3% nos no-usurios. Isso significa que a avaliao mais positiva entre os que mais utilizam o sistema. As avaliaes positivas so maiores, tambm, nos grupos de menor renda: 47,2% no grupo de renda at dois salrios mnimos e 30,6% no grupo de renda de mais de dez salrios mnimos. A percepo a respeito do funcionamento dos servios ofertados diferenciada: o percentual dos servios que so avaliados como funcionando bem ou muito bem, de 61,2% nas aes preventivas, 37,1% nas aes assistenciais, 35,7% nas aes de promoo da sade e 18,0% nas aes de reabilitao. Os atendimentos realizados por mdicos e enfermeiras so considerados importantes e so muito bem avaliados pela populao. Setenta e quatro por cento das famlias cadastradas no PSF esto satisfeitas ou muito satisfeitas com esse programa; da mesma forma, 70% das famlias adscritas aos agentes comunitrios de sade esto satisfeitas ou muito satisfeitas.
42

Entre os usurios dos servios prestados pelo SUS, os graus de satisfao alta ou muito alta foram de: 79% nos servios de vacinao; 60% nos servios odontolgicos; 56% nas consultas mdicas; 62% nas consultas mdicas especializadas; 63% nos exames laboratoriais; 67% nos exames de ultra-sonografia; 72% nas internaes hospitalares; 80% nas cirurgias; e 81% nos servios de alta complexidade. Os dados mostram que, em geral, as avaliaes do SUS, especialmente por aqueles que efetivamente utilizam o sistema, so favorveis. As percepes negativas esto fortemente associadas ao tempo de espera: demora em ser atendido, espera em filas, tempo perdido na recepo (CONASS, 2003). razovel concluir que as informaes apresentadas, concernentes estrutura, aos processos e produo, aos programas de Sade Pblica, aos resultados finalsticos e s opinies da populao usuria, revelem que tem havido avanos inquestionveis a celebrar no SUS.

CONASS

A celebrao desses avanos no deve, contudo, restringir-se a aes autolaudatrias porque, se o SUS uma soluo engenhosa, apresenta, ainda, muitos desafios a enfrentar. O SUS no deve ser visto como um problema sem soluo, mas como uma soluo com problemas. Celebrar os resultados, de forma conseqente, significar reafirmar os seus princpios e encetar um movimento constante em defesa do sistema pblico de sade brasileiro. A celebrao do SUS implica, fundamentalmente, na reafirmao dos compromissos com os seus quatro princpios constitucionais. O primeiro e basilar, a ser reafirmado, o princpio da universalidade, expresso na Sade como direito de todos e definido no art. 196 da Constituio Federal. Os trs outros princpios a serem reafirmados so os princpios da descentralizao, do atendimento integral e da participao da comunidade, explicitados no art. 198. Esses princpios devem ser preservados e aplicados luz das dinmicas sociais; sanitrias e econmicas da sociedade brasileira. A reafirmao desses princpios dever ser feita dentro de um movimento de repolitizao da Sade. O SUS fruto de uma bem-sucedida ao poltica que teve sua base ideolgica no movimento sanitrio, mas que foi implementada por um longo arco de atores sociais localizados nos poderes Executivo e Legislativo, nas universidades, nos movimentos sindicais, nas organizaes de sade e em vrios movimentos sociais. A sade, nos ltimos anos como resultado dos avanos do SUS e no de seus fracassos , vem sendo discutida de forma menos ampla, mais interna ao setor e mais focada em sua tecnicidade. Os laos com outros atores sociais relevantes na arena sanitria e potenciais defensores do SUS vm sendo afrouxados por um processo de crescente institucionalizao da Sade. O SUS vem perdendo a batalha da comunicao com a sociedade brasileira. Os avanos inegveis, alcanados em sua curta existncia, so amortecidos por significaes de senso comum, assumidas pela grande mdia e verberadas como o fracasso da Sade Pblica brasileira. O nvel de conhecimento acerca do SUS da populao em geral muito pequeno; uma pesquisa de opinio mostrou que apenas 35% dos brasileiros souberam citar, espontaneamente e com preciso, o que significa SUS (CONASS, 2003). Dessa forma, vai se construindo, na sociedade, um sentimento difuso de que os recursos pblicos so muito mal gastos na Sade, sem a contrapartida de uma informao mais
43

SUS: AVANOS E DESAFIOS

qualificada que esclarea o muito que tem sido possvel fazer com recursos muito escassos. Essa percepo de fracasso da Sade Pblica brasileira mais freqente nos segmentos de maior renda, formados por usurios no exclusivos e por no usurios do SUS mas que tm grande peso na formao da opinio pblica. Aes em defesa do SUS exigem um amplo movimento de mobilizao social que articule, de forma permanente, pr-ativa e organizada, os diferentes setores da sociedade brasileira comprometidos com o sistema pblico de sade. A necessria repolitizao da Sade no deve significar ou ensejar a sua partidarizao. Ao contrrio, o SUS deve ser reafirmado, constantemente, como poltica de Estado, mais que de governos. Assim, respeitadas as nuanas que os diferentes partidos polticos devem colocar nas suas polticas de sade, especialmente na interpretao operacional dos princpios do SUS e na prioridade poltica da Sade, expressa no seu financiamento o que da essncia da democracia , o SUS deve ser entendido como compromisso permanente de longo prazo, assumido pelo conjunto da sociedade e preservado, em seus tempos de governana, pelos distintos grupos polticos no poder. Nesse sentido, as instituies pblicas de sade, nos trs nveis federativos, deveriam ser defendidas das barganhas da micropoltica que podem ser feitas ou articuladas por interesses no sinrgicos s necessidades de sade dos usurios do SUS.
44

SUS: desafios a superar

CONASS

SUS: DESAFIOS A SUPERAR

m sido muitos os avanos do SUS, mas persistem problemas a serem enfrentados para consolid-lo como um sistema pblico universal que possa prestar servios de qualidade a toda a populao brasileira. Esses problemas podem ser agrupados em torno de grandes desafios a superar. Dentre eles, distinguem-se: o desafio da universalizao; o desafio do financiamento; o desafio do modelo institucional; o desafio do modelo de ateno sade; o desafio da gesto do trabalho; e o desafio da participao social.
47

SUS: AVANOS E DESAFIOS

1. O DESAFIO DA UNIVERSALIZAO
O SUS foi erigido com base no princpio basilar da universalizao, expresso na Sade como direito de todos os brasileiros, a ser provida como dever de Estado. A instituio de um sistema pblico universal foi a grande luta da reforma sanitria brasileira, incorporada na Constituio Federal de 1988. Entretanto, no tem sido possvel construir a universalizao da Sade, instituda constitucionalmente. Essa realidade coloca o dilema seminal do sistema pblico de sade brasileiro que se expressa entre a universalizao e a segmentao. Esse dilema pode ser manifestado numa singela questo: qual SUS a sociedade brasileira quer instituir? 1.1. O dilema entre a universalizao e a segmentao na experincia internacional O dilema entre universalizao e segmentao no existe somente no sistema de sade brasileiro. Ao contrrio, constitui uma questo central nas reformas sanitrias contemporneas, em que se colocam dois caminhos principais para os sistemas de sade, a universalizao ou a segmentao. Essas alternativas de conformao dos sistemas de sade, na prtica social, so definidas a partir dos valores vigentes nas sociedades, dos posicionamentos poltico-ideolgicos dos atores sociais frente organizao dos servios de sade e do papel do Estado na Sade. Na experincia internacional dos pases desenvolvidos, essa diviso muito clara. H um nmero grande de pases que constituram sistemas pblicos universais, entre eles a Alemanha, o Canad, a Costa Rica, a Dinamarca, a Espanha e tantos outros. Ao contrrio, h pases que segmentaram seu sistema de sade. O caso emblemtico, entre os pases desenvolvidos, so os Estados Unidos, mas a segmentao muito comum nos pases em desenvolvimento. Os sistemas pblicos universais caracterizam-se por ofertar a todos os cidados, independentemente de diferenas de gnero, idade, renda ou risco, com financiamento pblico, uma carteira de servios bastante ampla. Assim, esses sistemas pblicos, em geral, combinam universalizao irrestrita, mediante o atendimento indiferenciado a todos os cidados, com uma integralidade generosa, mas qualificada, porque restringida a uma relao de servios

48

CONASS

considerados sanitria ou socialmente necessrios. A partir dessa carteira de servios, os cidados tm a possibilidade de recorrer aos servios suplementares providos por sistemas privados e a pagar por eles, seja individual ou familiarmente, seja pelas empresas em que trabalhem. o caso do Canad, onde o Estado, por meio de sistemas provinciais, oferece, a todos os canadenses, indistinta e gratuitamente, uma carteira de servios considerados necessrios. Nesse modelo, os sistemas privados existem para prover, de forma suplementar ao sistema pblico, uma gama estrita de servios que no compem a carteira do sistema pblico. Diversamente, os sistemas segmentados caracterizam-se por segregar diferentes clientelas em nichos institucionais singulares. Disso resulta uma integrao vertical de cada segmento e uma segregao horizontal entre eles, em que cada segmento, pblico e privado, exercita as funes de financiamento, regulao e prestao dos servios para sua clientela particular, com regramentos prprios. Dessa forma, os sistemas pblico e privado no so suplementares entre si, mas complementares, visto que atendem, mais ou menos amplamente, a clientelas distintas (Colombo e Tapay, 2004). o caso dos Estados Unidos onde existem dois sistemas pblicos: um para os pobres, o Medicaid, outro para os idosos, o Medicare, que, em conjunto, cobrem um quarto da populao; o sistema privado abrange a maior parte da populao que paga pelos servios de sade, diretamente ou por meio das empresas. 1.2. A segmentao do sistema de sade brasileiro No Brasil, a construo social do sistema pblico de sade vem sendo feita de forma a distanciar o SUS real, segmentado, do SUS constitucional, universal. Isso acontece porque o SUS tem se estruturado para responder s demandas universais dos setores mais pobres da populao e s demandas setorizadas, especialmente dos servios de maiores custos, da populao integrada economicamente. Essa segmentao pode ser entendida pela composio relativa dos usurios do SUS, colocada no Grfico 12: 28,6% dos brasileiros so usurios exclusivos do SUS, 61,5% so usurios no exclusivos e apenas 8,7% so no-usurios.

49

SUS: AVANOS E DESAFIOS

Isso significa que 61,5% dos brasileiros utilizam-se, tambm, dos sistemas privados e que 8,7% so usurios exclusivos dos sistemas privados. Esses grupos de usurios variam por regies geogrficas, portes dos municpios e localizao urbana ou rural. Foi possvel identificar entre os usurios do SUS, exclusivos ou no, trs grupos discriminados segundo a intensidade do uso dos servios do SUS, medida nos dois anos anteriores pesquisa de opinio: usurios do SUS de alta intensidade (9 a 12 servios utilizados), 6,8%; usurios de mdia intensidade (5 a 8 servios utilizados), 52,4%; e usurios de baixa intensidade, 40,7% (CONASS, 2003).
GRFICO 12: USURIOS EXCLUSIVOS, NO EXCLUSIVOS E NO-USURIOS DO SUS
Regio Geogrfica 5,0% 3,4% 13,0% 11,8% 8,7% 8,7% 8,5% Parte do Municpio 5,9% 9,8% Zona Residencial 3,9%
RURAL (95,0%)

61,5%

67,1%

64,2%

69,2%

57,5%

55,7%

57,7%

28,6%

31,9%

27,6%

65,2%

25,6%

33,0%

30,1%

20,6%

29,6%

28,3%

61,0%

50

GERAL (96,4%)

CENTROOESTE (95,8%)

NORDESTE (96,1%)

NORTE (96,5%)

SUDESTE (97,3%)

SUL (94,3%)

CAPITAL RM (96,6%)

INFERIOR (96,6%)

URBANA (96,5%)

USURIO SUS EXCLUSIVO USURIO SUS COMPARTILHADO

NO USURIO SUS NO IDENTIFICVEL

Fonte: CONASS (2003).

Por vrias razes, especialmente pelas dificuldades de se criarem as bases materiais para a garantia do direito constitucional da universalizao, o SUS vem se consolidando como parte de um sistema segmentado que incorpora dois outros subsistemas relevantes, o Sistema de Sade Suplementar e o Sistema de Desembolso Direto. Este documento, ao considerar os avanos do SUS, produziu uma caracterizao desse sistema pblico em termos de estrutura, processos e produo e resultados. Agora, ser feita a descrio dos dois

29,9%

63,6%

CONASS

sistemas privados vigentes no pas: o Sistema de Sade Suplementar e o Sistema de Desembolso Direto. 1.2.1. Sistema de Sade Suplementar O Sistema de Sade Suplementar um sistema privado de assistncia sade, exercitado por operadoras privadas, sob a regulao da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS). Sua caracterizao pode ser feita a partir de informaes dessa agncia reguladora (Agncia Nacional de Sade Suplementar, 2006). Como se v no Grfico 13, o Sistema de Sade Suplementar cobre uma populao de 42,5 milhes de brasileiros, 35,8 milhes com cobertura de planos mdicos e odontolgicos e 6,7 milhes como usurios exclusivos de planos odontolgicos. um sistema que cresceu, em termos de cobertura, 21% no perodo de 2000 a 2006. Esse crescimento perde fora nos ltimos dois anos e menos evidente nos planos de assistncia mdica que, no perodo, crescem apenas 11% (Agncia Nacional de Sade Suplementar, 2006).
GRFICO 13: VNCULOS A PLANOS PRIVADOS DE ASSISTNCIA SADE, POR SEGMENTAO ASSISTENCIAL NO BRASIL. PERODO 2000/2006
45,0 40,0 35,0 30,0
(milhes)

42,1 34,9 32,0 34,8 35,6 36,8 39,3 35,6

42,5

25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 dez/2000 2,9

31,5

31,7

32,3

33,9

35,8

51

3,3

3,9

4,5

5,4

6,5

6,7

dez/2001

dez/2002

dez/2003

dez/2004

dez/2005

mar/2006

TOTAL DE VNCULOS VNCULOS A PLANOS DE ASSISTCIA MDICA COM OU SEM ODONTOLOGIA VNCULOS A PLANOS EXCLUSIVAMENTE ODONTOLGICOS

Fonte: Agncia Nacional de Sade Suplementar: Sistema de Informao de Benefcios (2006).

So 35,8 milhes de brasileiros cobertos por planos de assistncia mdica; desses, 22,4 milhes so planos novos (62,5%), contratados aps vigncia da Lei n. 9.656/1998, e 13,4 milhes so planos antigos (37,5%), vigentes antes dessa lei. Dos planos novos, somente 5,4 mi-

SUS: AVANOS E DESAFIOS

lhes so contratos individuais, sendo os demais contratos coletivos. A cobertura de servios ambulatoriais e hospitalares pelos planos de 69,5%; os beneficirios dos planos de assistncia mdica, por grupos etrios, concentram-se na populao de 0 a 18 anos, 9,5 milhes, e de 59 anos ou mais, 4,2 milhes, sendo que a maior proporo de usurios de planos antigos est entre os mais idosos, 55%. Os usurios so do sexo feminino representam 53,6%, e os do masculino, 46,4%. Do ponto de vista da distribuio regional, como se observa no Grfico 14, a cobertura concentra-se fortemente na regio Sudeste, onde se encontram 67,9% dos beneficirios dos planos de assistncia mdica. As coberturas nas regies Norte e Centro-Oeste so muito pequenas. A cobertura da populao brasileira , na mdia, de 19,4%, variando entre 2,3% em Roraima, 10,1% no Amazonas, 3,7% no Maranho, 11,4% em Pernambuco, 18,5% em Minas Gerais, 30,6% no Rio de Janeiro, 37,8% em So Paulo, 16,7% no Rio Grande do Sul, 18,1% no Paran, 24,7% no Distrito Federal e 8,3% em Gois. Essa cobertura est, tambm, concentrada: 38,1% nos municpios das capitais, 31,9% nas regies metropolitanas e apenas 11,9% no interior dos Estados (Agncia Nacional de Sade Suplementar, 2006).
GRFICO 14: BENEFICIRIOS DOS PLANOS DE ASSISTNCIA MDICA POR REGIES BRASILEIRAS, EM PERCENTUAIS, 2006
NORTE 2,8%

NORDESTE 11,6% SUL 13,2%

52

CENTRO-OESTE 4,5% SUDESTE 67,9%

Fonte: Agncia Nacional de Sade Suplementar: Sistema de Informao de Benefcios (2006). IBGE: Populao Estimada 2006. (o termo beneficirios refere-se a vnculo as planos de sade podendo incluir vrios vnculos para um mesmo indivduo).

Em relao distribuio dos beneficirios por modalidades de operadoras, conforme se nota no Grfico 15, 38,4% esto na medicina de grupo, 31,5% nas cooperativas mdicas, 14,6% na autogesto, 11,8% em seguradoras e 3,8% nas filantropias. No perodo de 2000 a 2006 as cooperativas mdicas foram a nica modalidade que apresentou um

CONASS

crescimento significativo em nmero de beneficirios, passando de 8 milhes para 11,2 milhes de clientes; as demais modalidades tenderam estabilidade.
GRFICO 15: DISTRIBUIO PERCENTUAL DOS BENEFICIRIOS DOS PLANOS DE ASSISTNCIA SADE POR MODALIDADES DE OPERADORAS, 2006

SEGURADORA ESPECIALIZADA 11,8%

FILANTROPIA 3,8% MEDICINA DE GRUPO 38,4%

AUTOGESTO 14,6%

COOPERATIVA MDICA 31,5%

Fonte: Agncia Nacional de Sade Suplementar: Sistema de Informao de Benefcios (2006). IBGE: Populao Estimada 2006. (o termo beneficirios refere-se a vnculo as planos de sade podendo incluir vrios vnculos para um mesmo indivduo).

Sistema de Sade Suplementar est integrado por 1.264 operadoras, com uma concentrao forte da clientela num nmero pequeno delas; 82 operadoras, 6,5% do total, so responsveis por 60% da clientela. O maior nmero de operadoras est na medicina de grupo (705), seguida pelas cooperativas mdicas (364) e pela autogesto (307). As operadoras tm baixa escala em termos de beneficirios; apenas 161 operadoras, 7,7% do total, tm uma clientela de mais de cem mil pessoas (Agncia Nacional de Sade Suplementar, 2006). O faturamento total do Sistema de Sade Suplementar foi de 21,1 bilhes de reais em 2001 e de 36,2 bilhes de reais em 2005. A receita por beneficirio/ano foi, em mdia, no ano de 2005, de 860 reais. Em relao ao sistema de assistncia mdica, no mesmo perodo, o crescimento foi de 20,7 bilhes para 35,4 bilhes de reais, um acrscimo de 71%, valor bem superior inflao. No mesmo perodo, o acrscimo dos beneficirios desse sistema foi de, apenas, 13%. As despesas administrativas das operadoras de planos de assistncia mdica atingiram 17% da receita total em 2005. As maiores receitas esto nas cooperativas mdicas, 10,7 bilhes de reais; na medicina de grupo, 9,2 bilhes de reais; e nas seguradoras, 7,1 bilhes de reais (Agncia Nacional de Sade Suplementar, 2006). Esses dados permitem con-

53

SUS: AVANOS E DESAFIOS

cluir que houve, entre 2001 e 2005, um crescimento forte da receita do Sistema de Sade Suplementar que suplanta a inflao do perodo e o aumento do nmero de beneficirios. Alm disso, ainda que no se conheam os custos administrativos do SUS, esses dados apontam para o que se sabe das evidncias internacionais que mostram que os sistemas privados apresentam custos administrativos bem mais altos que os sistemas pblicos. O Sistema de Sade Suplementar opera por meio de 16.348 planos de sade com beneficirios. Desses, 7.395 planos tm menos de cem beneficirios, 45,2% do total; 12.841 tm menos de mil beneficirios, 78,5% do total; e apenas 16 planos tm mais de cem mil beneficirios, 0,1% do total (Agncia Nacional de Sade Suplementar, 2006). Tudo isso evidencia que esse sistema opera com grandes deseconomias de escala que, na Sade, alm de determinarem ineficincias econmicas, repercutem sobre a qualidade dos servios (Ferguson, Sheldon, Posnett, 1997). Evidncias internacionais apontam uma escala mnima de 120 mil beneficirios para que os planos privados de sade sejam ofertados de maneira econmica (Kronick, 1993). Por fim, o Sistema de Sade Suplementar varia sua cobertura por classes de rendimentos familiares: na classe de menos de 1 salrio mnimo sua cobertura de 2,9%; na classe de 1 a 2 salrios mnimos, 6,7%; na classe de 2 a 3 salrios mnimos, 14,1%; na classe de 3 a 5 salrios mnimos, 24,9%; na classe de 5 a 10 salrios mnimos, 43,5%; na classe de 10 a 20 salrios mnimos, 65,8%; e na classe de mais de 20 salrios mnimos, de 83,9% (IBGE, 2003b). 1.2.2. Sistema de Desembolso Direto A segmentao do sistema de sade brasileiro admite um segundo sistema privado, o Sistema de Desembolso Direto, representado por servios de sade adquiridos em prestadores privados mediante gastos diretos dos bolsos das pessoas ou das famlias. Esse um sistema pouco considerado nas anlises das polticas de sade no pas, mas o mais relevante no mbito privado, relativamente, do ponto de vista dos gastos sanitrios no Brasil. Funciona quase como um sistema oculto que opera com baixa regulao do Estado. O Sistema de Desembolso Direto atinge a maior parte da populao brasileira, especialmente os 61,5% dos usurios no exclusivos do SUS (CONASS, 2003) que representam, hoje, cerca de 115 milhes de habitantes.

54

CONASS

Para se compreender esse sistema h que se recorrer s pesquisas de oramento familiar (POF/1996 e POF/2003) realizadas pelo IBGE em regies metropolitanas do pas (IBGE, 1996; IBGE, 2003b). A POF/2003 mostra que a despesa monetria e no monetria mdia mensal familiar foi de R$ 1.941,88 e que a despesa mdia mensal com sade foi de R$ 104,72 por famlia brasileira; isso significa que os brasileiros, em mdia, despenderam 5,4% de sua renda familiar mensal com sade. Os gastos das famlias com a sade so distribudos por diversos itens, conforme se observa na Tabela 1. Os maiores gastos so, em termos percentuais em relao ao gasto total, com medicamentos, 39,2%; com a Sade Suplementar, 29,7%; e com servios odontolgicos, 10,4%.
TABELA 1: DESPESAS MONETRIAS E NO MONETRIAS MDIAS MENSAIS COM SADE, POR ITENS DE DESPESA, BRASIL, 2003
ITEM DA DESPESA DESPESA R$ %

TOTAL EM SADE MEDICAMENTOS SADE SUPLEMENTAR SERVIOS ODONTOLGICOS TRATAMENTO AMBULATORIAL CIRURGIAS EXAMES HOSPITALIZAO OUTRAS
Fonte: IBGE (2003b).

104,72 41,08 31,07 10,78 6,61 4,69 2,98 1,04 6,46

100,0 39,2 29,7 10,4 6,3 4,5 2,8 0,9 6,2 55

Contudo, as despesas das famlias com sade variam significativamente em sua composio segundo as diferentes classes de rendimento mensal familiar. o que se v na Tabela 2, onde se comparam as duas classes de renda familiar extremas da pesquisa. A despesa familiar mdia mensal com sade de R$ 19,95 nas famlias que percebem at 400 reais mensais e de R$ 498,16 nas famlias com rendimentos mdios mensais superiores a 6 mil reais. A composio relativa por itens de despesas, nas duas classes de renda polares, mostra diferen-

SUS: AVANOS E DESAFIOS

as significativas: os mais pobres gastam 39,2% da renda familiar com medicamentos e os mais ricos 23,5%; os mais pobres gastam 9,1% com a Sade Suplementar e os mais ricos 37,3%; os mais pobres gastam 5,5% com tratamentos ambulatoriais e os mais ricos 5,6%; os mais pobres gastam 3,2% com servios odontolgicos e os mais ricos 12,0%; os mais pobres gastam 0,2% com cirurgias e os mais ricos 11,7%.
TABELA 2: DESPESAS MONETRIAS E NO MONETRIAS MDIAS MENSAIS COM SADE E POR ITENS DE DESPESA, SEGUNDO CLASSES DE RENDIMENTO MENSAL FAMILIAR SELECIONADAS, BRASIL, 2003
GRUPO DE MENOR RENDA % VALOR GRUPO DE MAIOR RENDA % VALOR

TEM DE DESPESA

TOTAL DA SADE MEDICAMENTOS SADE SUPLEMENTAR SERVIOS ODONTOLGICOS TRATAMENTO AMBULATORIAL HOSPITALIZAO EXAMES 56 CIRURGIAS OUTRAS

19,95 14,64 1,82 0,64 1,10 0,03 0,59 0,03 1,10

100,0 73,4 9,1 3,2 5,5 0,2 2,9 0,2 5,5

498,16 117,52 185,89 59,74 28,09 7,65 7,92 58,58 32,77

100,0 23,5 37,3 12,0 5,6 1,5 1,6 11,7 6,6

Grupo de menor renda: Renda familiar mensal inferior a R$ 400,00 Grupo de maior renda: Renda familiar mensal superior a R$ 6.000,00
Fonte: IBGE (2003b).

Comparando com 1996, houve uma queda nos gastos com sade que foram, poca, de 6,5%, ou seja, uma diminuio de 20%. Alm disso, uma comparao dos dados das Pesquisas de Oramentos Familiares (POFs) 1996 e 2003, ainda que as duas classes de rendimento familiar mensal tenham recortes diferentes, mostra que a participao percentual das despesas com sade em relao renda familiar mensal da classe mais pobre caiu de 9,2% em 1996 para 4,1% em 2003. No mesmo perodo, a participao percentual das despesas com sade

CONASS

em relao renda familiar mensal dos mais ricos manteve-se estvel, variando de 5,7% em 1996 para 5,6% em 2003. Isso pode significar uma diminuio relativa das desigualdades no sistema de sade brasileiro, verificada em tempos recentes e expressa numa queda importante das despesas diretas dos bolsos das famlias mais pobres em Sade. H que se ressaltar que houve uma mudana importante no item medicamentos entre as pesquisas de 1996 e 2003. As despesas das famlias mais pobres em medicamentos, que eram 52,4% do total da Sade, subiram para 63,4% em 2003; o que indica que os gastos do prprio bolso com medicamentos uma fonte de iniqidade no sistema de sade brasileiro. 1.3. Os resultados da segmentao dos sistemas de sade Os sistemas segmentados de sade so justificados por um argumento de senso comum de que, ao se institurem sistemas especiais para os que podem pagar, sobrariam mais recursos pblicos para atendimento aos pobres. As evidncias empricas vo em sentido contrrio. A instituio exclusiva de sistemas pblicos para os pobres leva, inexoravelmente, a um subfinanciamento desses sistemas (Londoo e Frenk, s/data; Hsiao, 1994). A razo simples: os pobres, em geral, no conseguem se posicionar adequadamente na arena poltica e apresentam custos de organizao muito altos; em conseqncia, dispem de baixa capacidade de articulao de seus interesses e de vocalizao poltica. Essa a razo pela qual Lord Beveridge estava certo ao advertir, nos anos 40, que polticas pblicas para os pobres so polticas pobres. O caso do sistema segmentado americano ilustrativo: os dois sistemas pblicos, o Medicaid e o Medicare, apresentam diferenas qualitativas significativas. A explicao que o Medicaid apresenta pior qualidade porque um sistema exclusivo para os pobres, enquanto o Medicare envolve idosos de diferentes estratos sociais, o que o torna mais suscetvel a presses de grupos sociais mais organizados, especialmente os segmentos de classe mdia que dele fazem parte (Emanuel, 2000). No Chile, uma poltica deliberada do governo militar de segmentar o sistema nacional de sade gerou iniqidades profundas no sistema (Iturriaga, 2000). Os sistemas segmentados levam, em geral, iniqidade. O sistema segmentado dos Estados Unidos, apesar de ter o maior gasto per capita no mundo, exclui de seus benefcios, de forma crescente, 43 milhes de cidados (Institute of Medicine, 2004).

57

SUS: AVANOS E DESAFIOS

A segmentao dos sistemas de sade fator de desacumulao de capital social. O capital social tem sido definido como a capacidade de uma sociedade estabelecer, coletivamente, objetivos de mdio e longo prazo; de promover a coeso entre as pessoas, instituies e populaes em torno desses objetivos; e de manter, ao longo do tempo, uma constncia de propsitos (Coleman, 1990). A desacumulao do capital social, expressa no desgaste dos laos de coeso social e no enfraquecimento das relaes de solidariedade e confiana entre grupos sociais e instituies, produz impacto negativo na situao de sade das sociedades. Isso tem sido constatado nos Estados Unidos por meio de estudos que demonstram uma associao negativa entre o capital social dos diferentes Estados e suas taxas de mortalidade geral (Comisso de Determinantes Sociais da Sade, 2005). Os problemas da segmentao manifestam-se no sistema de sade brasileiro, ampliando as iniqidades na Sade. H uma mobilidade unilateral da demanda. Os beneficirios do Sistema de Sade Suplementar utilizam, com freqncia, os servios de maior densidade tecnolgica do SUS, mas os que no esto cobertos pelos planos de sade no podem utilizar seus servios privados. Isso configura uma seleo adversa no SUS (Mdici, 2005). As tentativas de reembolso do SUS por essas despesas tm sido frustrantes e no parecem ser uma soluo factvel. As razes pelas quais os usurios de planos privados buscam os procedimentos de maior densidade tecnolgica no sistema pblico esto nos altos custos desses servios, o que leva falta de oferta pelos planos privados, e na percepo pela populao de que esses servios do SUS tm maior qualidade (CONASS, 2003). Em relao aos custos, um transplante de pulmo tinha, em 2002, um custo de aproximadamente 50 mil reais; um tratamento de terapia renal substitutiva pode custar no mercado privado em torno de 5 mil reais por ms; e os custos de certos medicamentos de dispensao em carter excepcional so altssimos (Vianna et al., 2005). A natureza catastrfica desses custos em Sade faz com que a pobreza sanitria se coloque num patamar muito mais alto que a pobreza socioeconmica, determinada por uma linha de pobreza. Dada a debilidade intrnseca do financiamento do sistema pblico como parte de um sistema segmentado, os usurios do SUS devem recorrer, freqentemente, ao Sistema de Desembolso Direto. Como se viu, os estratos de rendas mais baixas despendem 4,1% de suas rendas familiares mensais com servios de sade, especialmente com

58

CONASS

medicamentos (IBGE, 2003b). O outro lado que a segmentao obriga os segmentos de maior renda a gastar com servios de sade, nas duas modalidades, o Sistema de Sade Suplementar e o Sistema de Desembolso Direto. A Tabela 1 evidencia que 29,7% dos gastos das famlias brasileiras com sade so para a compra de planos privados. Estudo feito pelo Instituto Brasileiro de Planejamento Tributrio mostra que uma famlia brasileira de classe mdia, com quatro membros, trabalha, em mdia, 113 dias por ano exclusivamente para custear despesas privadas com sade, educao, segurana e transporte, especialmente com pagamento de pedgios, servios que poderiam ser ofertados por sistemas pblicos. Essas despesas vm crescendo assustadoramente; elas representavam, em 1990, apenas 45 dias de trabalho. Esses dados mostram que os servios privados dessas quatro reas gravam, forte e crescentemente, o oramento da classe mdia brasileira (Czari, 2006). H subsdios fiscais injustos para os usurios dos planos privados, o que significa subsdios cruzados. Estima-se que as renncias fiscais do Imposto de Renda, derivadas de gastos de pessoas jurdicas e fsicas no Sistema de Sade Suplementar, montam 2,5 bilhes de reais ao ano. A segmentao, pelo subfinanciamento que induz nos sistemas pblicos, acaba gerando iniqidades no uso dos servios de sade. Ainda que esse uso dos servios de sade esteja melhorando no pas, persistem, como se detectou na PNAD/2003 e se mostra no Grfico 16, um menor uso para os segmentos de menor renda que se percebem como portadores de um Estado de sade ruim ou muito ruim (Travassos, 2005). No fcil mudar um sistema segmentado porque ele acomoda bem os interesses polticos e econmicos dos atores sociais mais significativos em situao na arena sanitria. Os planos privados especializam-se na venda de servios a pessoas e famlias sobrefinanciadas e a empresas; o Estado centra-se nos segmentos populacionais subfinanciados; os prestadores de servios privados tm espao para discriminar preos segundo o nvel de renda dos usurios; isso consistente com o princpio de que as pessoas com capacidade aquisitiva devem ter o direito de eleger onde querem ser atendidas e o Estado tem que advogar as necessidades dos carentes. Para os polticos mantm-se uma fonte de poder na administrao de grandes oramentos pblicos e evitam-se enfrentamentos com as corporaes profissionais. Finalmente, a manuteno de prestadores estatais reserva lugar para o exerccio do poder sindical (Giordano e Colina, 2000).

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SUS: AVANOS E DESAFIOS

GRFICO 16: PROPORO DE PESSOAS SEGUNDO AUTO-AVALIAO DE SADE E USO DE SERVIOS POR CLASSE DE RENDIMENTO. BRASIL, 2003.
20,0

18,0

16,0

14,0

12,0

10,0

8,0

6,0

4,0

2.0

0 AT 1 SALRIO MINMO MAIS DE 1A2 SALRIOS MINMOS MAIS DE 2A3 SALRIOS MINMOS MAIS DE 3A5 SALRIOS MINMOS MAIS DE 5 A 10 SALRIOS MINMOS MAIS DE 10 A 20 SALRIOS MINMOS MAIS DE 20 SALRIOS MINMOS

USO DE SERVIOS

AUTO-AVALIAO RUIM E MUITO RUIM

Fonte: Travassos (2005).

60

1.4. SUS universal, uma utopia? A resposta a essa questo envolve uma incurso, no cenrio internacional, para verificar os fatores que explicam porque alguns pases optaram por sistemas pblicos universais e outros por sistemas segmentados. Essas alternativas de conformao dos sistemas de sade so definidas a partir dos valores vigentes nas sociedades. Pases que se organizaram com base em valores mais solidrios, como as sociais-democracias europias, implantaram sistemas pblicos universais, sejam beveridgeanos, sejam bismarckianos. Pases que se estruturaram a partir de valores mais individualistas articularam sistemas segmentados.

CONASS

Esses valores da sociedade influem, de certa forma, na alocao de recursos para os sistemas de sade, especialmente na composio relativa do gasto sanitrio pblico e privado. A evidncia internacional, mostrada na Tabela 3, permite afirmar que os sistemas pblicos universais caracterizam-se por uma participao relativa do gasto pblico em relao ao gasto sanitrio total em percentuais superiores a valores prximos a 70% (Canad, Costa Rica, Cuba, Frana, Alemanha, Itlia, Portugal, Espanha, Sucia e Reino Unido). Essa participao relativa no Brasil de 45,3%, o que no suficiente para desenvolver uma poltica pblica de sade universal.
TABELA 3: PERCENTUAL DO GASTO PBLICO EM RELAO AO GASTO TOTAL EM SADE EM PASES SELECIONADOS, 2003 PAS CUBA REINO UNIDO SUCIA COSTA RICA ALEMANHA FRANA ITLIA ESPANHA CANAD PORTUGAL CHILE ARGENTINA MXICO BRASIL ESTADOS UNIDOS
Fonte: World Health Organization (2006).

% 86,8 85,7 85,2 78,8 78,2 76,3 75,1 71,3 69,9 69,7 48,8 48,6 46,4 45,3 44,6 61

Portanto, as possibilidades de um SUS universal passam por dois aspectos fundamentais: o sistema de valores da sociedade sobre os quais se estruturar o desenvolvimento brasileiro e o volume e a composio do gasto em Sade.

SUS: AVANOS E DESAFIOS

A materializao do SUS como sistema pblico universal implicar definir que opo valorativa a sociedade brasileira ir tomar para o seu desenvolvimento econmico e social nos anos futuros. Essa opo talvez no tenha sido feita, ainda, em carter definitivo. A outra questo fundamental : qual SUS a sociedade brasileira deseja e quanto est disposta a pagar por ele? Isso remete a outro desafio do SUS, o do seu financiamento.

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CONASS

2. O DESAFIO DO FINANCIAMENTO
O desafio do financiamento da Sade no Brasil pode ser analisado em vrios aspectos. O mais comum o da insuficincia dos recursos financeiros para se construir um sistema pblico universal. verdade que se gasta pouco em Sade no pas, especialmente no que concerne ao gasto pblico. Todavia, tambm, gasta-se mal. importante criar uma conscincia interna no SUS de que se dever melhorar a qualidade do gasto. Portanto, o desafio do financiamento na Sade tem de ser enfrentado em duas vertentes, a da quantidade e a da qualidade do gasto. Haver que se aumentar o gasto em Sade, mas, ao mesmo tempo, melhorar sua qualidade. 2.1. A natureza dos gastos em Sade Os servios de sade so caros e os gastos em Sade so altos e crescentes. Segundo dados da Organizao Mundial da Sade, em 1997, os servios de sade representaram um gasto global de 3 trilhes de dlares, 8% do PIB mundial (World Health Organization, 2000). Num livro clssico da Sade Pblica americana, Starr (1994) mostra como os gastos em Sade cresceram acima dos gastos de outros setores. No ano de 1965, os Estados Unidos gastaram aproximadamente o mesmo percentual do PIB nos setores de Educao (6,2%), defesa (7,5%) e sade (5,9%); no incio dos anos 90, os gastos em Educao e Defesa estabilizaram-se e os gastos em Sade superaram os 14% do PIB. Em 2003, os gastos dos Estados Unidos com sade atingiram 15,2% do PIB (World Health Organization, 2006). Um estudo prospectivo dos gastos em Sade indica que, no perodo de 2002 a 2020, esses gastos, nos pases da Organizao para a

63

1 A Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico (OCDE, ou OECD em ingls) uma organizao internacional dos pases desenvolvidos com os prncipios da democracia representativa e da economia de livre mercado. A sede da organizao fica em Paris, na Frana. Foi criada em 30 de Setembro de 1961, sucedendo Organizao para a Cooperao Econmica Europia, criada em 16 de Abril de 1948. O Secretrio-Geral desde 1 de junho de 2006 o mexicano Jos ngel Gurra Trevio. So 30 os Estados-Membros da organizao: Alemanha (1961); Austrlia (1971); ustria (1961); Blgica (1961); Canad (1961); Coria do Sul (1996); Dinamarca (1961); Eslovquia (2000); Espanha (1961); Estados Unidos (1961); Finlndia (1969); Frana (1961); Grcia (1961); Hungria (1996); Irlanda (1961); Islndia (1961); Itlia (1962); Japo (1964); Luxemburgo (1961); Mxico (1994); Noruega (1961); Nova Zelndia (1973); Pases Baixos (1961); Polnia (1996); Portugal (1961); Reino Unido (1961); Repblica Checa (1995); Sucia (1961); Sua (1961); Turquia (1961).

SUS: AVANOS E DESAFIOS

Cooperao e Desenvolvimento Econmica (OECD)1, crescero de 2,7 trilhes, 8,5% do PIB desses pases, para 10 trilhes, 16,0% do PIB; nos Estados Unidos as projees so de gastos superiores a 20% do PIB americano em 2020 (PricewaterhouseCoopers Health Institute, 2006). Os gastos em Sade crescem constantemente em razo da existncia de foras expansivas e de problemas estruturais do sistema. Devido transio demogrfica as populaes envelhecem e aumentam sua longevidade e os gastos em Sade so maiores nos mais velhos. A transio epidemiolgica incrementa relativamente as doenas crnicas em relao s quais os gastos so maiores, ao que se somam, principalmente nos pases em desenvolvimento, as doenas infecciosas reemergentes e emergentes. H um processo de incorporao tecnolgica constante que se faz, cada vez mais, por meio de tecnologias de maior densidade e de maiores custos. O aumento das expectativas da populao e dos profissionais de sade em relao s novas solues sanitrias cria um ambiente propcio incorporao de tecnologias, muitas vezes sem efetividade comprovada. Os prestadores de servios, a indstria biomdica e a indstria farmacutica pressionam pela adoo das novas tecnologias. A existncia de incentivos intrnsecos aos sistemas de sade expandem, constantemente, as estruturas e as prticas mdicas, estimulando a construo de novas unidades de sade, a formao crescente dos recursos humanos e a incorporao de formas de pagamento dos servios indutoras de uma sobreutilizao.
64

2.2. Os gastos em Sade no Brasil O art. 198 da Constituio Federal, em seu pargrafo nico, diz que o SUS seria financiado com recursos dos oramentos da Seguridade Social, da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos municpios, alm de outras fontes, e o art. 55 do Ato das Disposies Constitucionais Transitrias (ADCT) previa que, at a aprovao da Lei de Diretrizes Oramentrias, trinta por cento, no mnimo, do oramento da Seguridade Social, excludo o seguro-desemprego, seriam destinados ao setor de sade. Na prtica, e por circunstncias do federalismo fiscal brasileiro que sero analisadas mais frente , esse dispositivo nunca funcionou, valendo mais como teto oramentrio do que para a realizao efetiva de despesa. A crise agravou-se a partir de 1993, quando o financiamento da Sade Pblica perdeu a sua principal fonte. Os recursos arrecada-

CONASS

dos pelo Instituto Nacional de Seguridade Social passaram a cobrir as despesas previdencirias e o setor teve que disputar, com distintas reas, outras fontes de receitas. Nesse cenrio surgiram algumas solues para dar maior estabilidade ao financiamento da Sade, como a Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira (CPMF), em 1996, e a Emenda Constitucional n. 29, em 2000, que vinculou o mnimo a ser aplicado em aes e servios de sade pelos governos municipais e estaduais e pela Unio. Para os Estados, o mnimo de 12% das receitas prprias e para os municpios, 15% das receitas prprias. No caso da Unio, o limite mnimo de gasto foi estabelecido como o valor empenhado em 1999, acrescido de 5% e, nos anos subseqentes, da variao nominal do Produto Interno Bruto (CONASS, 2006). No obstante a legislao construda ao longo dos anos, os recursos financeiros para o SUS tm sido insuficientes para dar suporte a um sistema pblico universal de qualidade. Na Tabela 3, pgina 61, pode-se observar que o Brasil tem uma composio de gasto em Sade incompatvel com o financiamento de um sistema pblico universal. Os gastos pblicos representam 45,3% dos gastos totais em Sade; esse valor muito inferior aos dos pases que tm sistemas pblicos universais, um pouco superior ao valor dos Estados Unidos e inferior aos valores de Argentina, Chile e Mxico. Na Tabela 4 pode-se verificar que, em termos internacionais, o Brasil gasta pouco em Sade. Em termos percentuais do PIB o Brasil supera Chile, Costa Rica e Mxico, mas situa-se abaixo da Argentina e dos pases desenvolvidos da OECD, que, em mdia, despendem 8,5% do PIB com sade. Contudo, em relao aos gastos per capita em dlares mdios, o Brasil gasta, apenas, 212 dlares anuais per capita, valor inferior aos de Argentina (426 dlares), Chile (282 dlares), Costa Rica (305 dlares) e Mxico (372 dlares). A comparao com a Argentina interessante porque, mesmo depois de uma enorme crise, aquele pas ainda gasta mais em Sade que o Brasil; anteriormente crise, a Argentina gastava trs vezes mais que o Brasil. Por certo, os gastos per capita do Brasil so muito inferiores aos dos pases desenvolvidos. Entretanto, o que chama mais ateno o gasto pblico per capita. O gasto pblico per capita do Brasil de apenas 96 dlares anuais, frente a 300 dlares da Argentina, 137 dlares do Chile, 240 dlares da Costa Rica e 172 dlares do Mxico (World Health Organization, 2006).
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SUS: AVANOS E DESAFIOS

Portanto, no h dvidas de que, em comparaes internacionais, o Brasil gasta pouco em Sade e gasta muito pouco com o sistema pblico de sade.
TABELA 4: GASTOS EM SADE EM PASES SELECIONADOS, 2003.
PAS % DO PIB PER CAPITA (US$) PER CAPITA PBLICO (US$)

ARGENTINA BRASIL CANAD CHILE COSTA RICA ESTADOS UNIDOS ITLIA MXICO PORTUGAL REINO UNIDO

8,9 7,6 9,9 6,2 7,3 15,2 8,4 6,2 9,6 8,0

426 212 2.669 282 305 5.711 2.139 372 1.348 2.428

300 96 1.866 137 240 2.548 1.607 172 940 2.081

Fonte: World Health Organization (2006).

Os gastos sanitrios brasileiros, alm de pequenos, apresentam nos ltimos anos uma tendncia declinante, como se observa na Tabela 5. De um valor per capita de US$ 243,00 passou, em 2003, para US$ 212,00 (World Health Organization, 2006).
TABELA 5: GASTOS PER CAPITA EM SADE NO BRASIL. PERODO 1999/2003. 66
ANO GASTOS EM US$

1999 2000 2001 2002 2003

243 268 224 199 212

Fonte: World Health Organization (2006).

Os gastos em Sade no Brasil, estimados para 2005, esto da Tabela 6. O gasto pblico foi de 68,8 bilhes no ano, o que representou um gasto per capita de 380 reais. Os gastos privados somaram 83 bilhes, dos quais 36,2 bilhes, 23,8% do total, foram no Sistema de Sade Suplementar e 46,8 bilhes, 30,9% do gasto total, no Sistema de Desembolso Direto. Mais uma vez manifesta-se a precariedade do gasto em Sade no Brasil, especialmente do gasto pblico.

CONASS

TABELA 6: GASTOS ESTIMADOS EM SADE, POR SEGMENTOS. BRASIL, 2005


SEGMENTO DO SISTEMA DE SADE GASTO ANUAL EM R$ BILHES %

SUS SISTEMA DE SADE SUPLEMENTAR SISTEMA DE DESEMBOLSO DIRETO TOTAL

68,8 36,2 46.8 151,8

45,3 23,8 30,9 100,0

Fontes: Ministrio da Fazenda: STN, In: Afonso (2006). Agncia Nacional de Sade Suplementar (2006). World Health Organization (2006).

Dos dados apresentados pode-se concluir que o Brasil tem um gasto sanitrio baixo, apresenta um gasto pblico em Sade muito pequeno e que a tendncia dos gastos em Sade no de aumento. Com esse volume e essa composio de gastos em Sade no se poder implantar um sistema pblico universal. Em conseqncia, necessrio expandir o gasto pblico em Sade. 2.3. O aumento do gasto pblico em Sade no Brasil No h dvidas de que necessrio aumentar os gastos pblicos em Sade no Brasil para que se possa construir um sistema pblico universal de qualidade. Todavia, h, no momento nacional, limites importantes a essa situao desejada. O financiamento do aumento dos gastos pblicos, em geral, e dos gastos socais, em particular, no Brasil, vem sendo feito mediante o incremento constante da carga tributria. Esse mecanismo parece ter se esgotado. Em moeda constante de 2005, a carga tributria per capita no pas passou de R$ 2.042,16 em 1980 para R$ 4.160,26 em 2005, o que significa que esses valores mais que dobraram em uma gerao. Uma outra forma de verificar o aumento da carga tributria por meio do trabalho e pode ser medida pelos dias de trabalho despendidos para pagamento de impostos e contribuies. Em 1980 eram, em mdia, 89 dias de trabalho e em 2005 os brasileiros trabalharam 142 dias no ano s para pagar impostos. Essas informaes mostram uma situao de maior nmero de dias de trabalho no Brasil para pagar tributos em relao a pases como Holanda, Reino Unido, Canad, Japo, Portugal e Estados Unidos. A carga tributria medida em percentual do PIB tambm teve um grande crescimento no Brasil. Somente no perodo de 2000 a 2005, a

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SUS: AVANOS E DESAFIOS

carga tributria brasileira, em termos de percentual do PIB, passou de 33,4% a 38,9%. Comparaes internacionais, vistas no Grfico 17, permitem concluir que a carga tributria brasileira em percentual do PIB, que de 38,94%, supera fortemente a mdia dos pases em desenvolvimento, 27,44%, e se iguala dos pases desenvolvidos, 38,80% (Afonso, Meirelles e Castro, 200

GRFICO 17: CARGA TRIBUTRIA MDIA EM PERCENTUAL DO PIB, ANOS PRXIMOS A 2005

Carga tributria Mdia em % do PIB


BRASIL(2005)

38,94

Pases

PASES EM DESENVOLVIMENTO

27,44

PASES INDUSTRIALIZADOS 0 10 20 % DO PIB 30

38,8

40

50

Fonte: Afonso, Meirelles e Castro (2006).

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O aumento continuado da carga tributria no bom do ponto de vista econmico porque retira competitividade da economia brasileira. Alm disso, esse mecanismo de financiamento dos gastos pblicos, pela via do aumento da carga tributria, parece no ser mais vivel do ponto de vista poltico. Recentemente, vem se consolidando, nos diversos segmentos da sociedade brasileira, em geral, e nos agentes econmicos, em particular, uma conscincia de que no mais possvel aumentar tributos. Especialmente porque vai se firmando uma convico, mais ou menos generalizada, de que o Brasil tem carga tributria de pas rico e servios pblicos de pas pobre. Em conseqncia, o necessrio incremento dos gastos pblicos em Sade pode ser alcanado de duas formas, no necessariamente excludentes: a primeira, por um crescimento econmico sustentado, e a segunda, pelo aumento da participao relativa da Sade nos gastos pblicos.

CONASS

H evidncia emprica robusta de que os gastos em Sade so prcclicos e que os gastos pblicos em Sade so fortemente pr-cclicos. Isso significa que o incremento do PIB determina aumentos significativos nos gastos em Sade (Musgrove, 1996). Infelizmente, o Brasil no tem conseguido, nas ltimas dcadas, construir um processo de crescimento econmico sustentado. Entretanto, esse o grande desafio que se coloca para o pas e que, se alcanado, ter repercusses muito favorveis no gasto em Sade. A outra forma de aumentar os gastos pblicos em Sade pelo incremento da participao relativa dos gastos em Sade no total dos gastos governamentais. Para isso ocorrer, na prtica, seria necessrio deslocar gastos internos do oramento pblico para a Sade, seja em decorrncia do aumento da eficincia do gasto pblico em geral, seja pela competio com outras categorias de gastos. A idia de que no se podem aumentar os gastos pblicos em Sade porque no possvel ampliar a carga fiscal merece ser melhor analisada. Essa premissa implica aceitar que a composio do gasto pblico brasileiro adequada e no deve ser modificada. Uma carga tributria em percentual do PIB inferior ou muito inferior brasileira no significa, necessariamente, um gasto pblico em Sade em percentual do PIB inferior ao brasileiro. o que se constata na Tabela 7. O caso chileno chama a ateno: um pas de muito baixa carga fiscal, apenas 18,7% do PIB; ainda assim, seu gasto pblico em Sade est muito prximo do brasileiro. Todos os outros pases mostram uma carga fiscal menor que a brasileira e gastos pblicos maiores.
TABELA 7: CARGA TRIBUTRIA E GASTO PBLICO EM SADE EM PASES SELECIONADOS, 2003.
PAS CARGA TRIBUTRIA % DO PIB GASTO PBLICO % DO PIB

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ARGENTINA BRASIL CANAD CHILE ESTADOS UNIDOS ESPANHA

25,9 38,9 34,4 18,7 25,7 34,2

4,3 3,4 6,9 3,0 6,8 5,5

Fontes: Afonso, Meirelles, Castro (2006). World Health Organization (2006).

SUS: AVANOS E DESAFIOS

Uma incurso pela composio do gasto pblico consolidado brasileiro, realizada na Tabela 8, mostra que 58,3% do total so gastos com a previdncia social (38,7%) e com o servio da dvida pblica (19,6%). Os gastos com a previdncia social representam 16,7% do PIB e os gastos com o servio da dvida pblica, 8,5% do PIB. Os gastos sociais atingem 21,9% do PIB, 12,4% com benefcios, 4,5% com Educao e apenas 3,5% com Sade. Portanto, no parece correto afirmar que a melhoria da qualidade do gasto pblico implica constranger os gastos com sade. Ao contrrio, pelos padres internacionais, h que aument-los. Um melhor equilbrio nos gastos pblicos deve passar pelos seus dois componentes principais, que so a seguridade social e o servio da dvida. Os gastos com servio da dvida so 2,4% maiores que os gastos em Sade, em relao ao PIB.
TABELA 8: COMPOSIO DO GASTO PBLICO NO BRASIL POR FUNES, 2005
GRUPOS DE FUNES GASTO PBLICO TOTAL % PIB %

SEGURIDADE SOCIAL E TRABALHO SERVIO DA DVIDA EDUCAO, CULTURA E DESPORTOS SADE 70 DEFESA E SEGURANA SERVIOS URBANOS E SANEAMENTO
Fonte: Ministrio da Fazenda: STN, In: Afonso (2006).

38,7 19,6 11,0 8,1 5,1 3,6

16,7 8,4 4,7 3,5 2,2 1,5

No entanto, o necessrio e desejvel incremento do gasto pblico em Sade dificultado por uma idia, de senso comum, de que a Sade j consumiria demasiados recursos pblicos. Muitas vezes esse sentimento expressa-se, simbolicamente, na afirmao de que o Ministrio da Sade o segundo melhor oramento na Esplanada dos Ministrios. Numa incurso pelas evidncias internacionais, feita na Tabela 9, pode-se verificar que os gastos pblicos em Sade em relao aos gastos governamentais totais so inferiores no Brasil a todos os pases selecionados, sejam eles desenvolvidos ou em desenvolvimento. Interessante ressaltar que na economia mais liberal do

CONASS

mundo, os Estados Unidos, o gasto pblico em Sade atinge de 18,5% do gasto pblico total. Essas informaes comparadas internacionalmente atestam, mais uma vez, que justificvel incrementar os gastos pblicos em Sade no Brasil.
TABELA 9: GASTOS PBLICOS EM SADE COMO PERCENTUAL DOS GASTOS PBLICOS TOTAIS EM PASES SELECIONADOS, 2003
PAS %

COSTA RICA ESTADOS UNIDOS ALEMANHA CANAD REINO UNIDO ARGENTINA PORTUGAL ESPANHA FRANA ITLIA CHILE BRASIL MXICO
FONTE: World Health Organization (2006).

22,8 18,5 17,6 16,7 15,8 14,7 14,1 13,7 12,8 12,8 12,7 10,3 11,7 71

O aumento dos gastos pblicos em Sade tem, em geral, a oposio de correntes de pensamento econmico que desejam melhorar a qualidade dos gastos governamentais pela diminuio da carga fiscal, transferindo, dessa forma, recursos pblicos para os investimentos do setor privado. bvio que so, alm disso, contrrios vinculao oramentria dos recursos da Sade. A argumentao desses setores est assentada, no caso da Sade, na m qualidade dos gastos pblicos sanitrios a partir de estudos de correlao entre gastos pblicos em Sade e resultados sanitrios finalsticos. o caso de um estudo feito para a Federao do Comrcio do Estado de So Paulo e que se denomina Simplificando o Brasil (Zockun et al., 2005). A partir de uma associao entre PIB per capita e

SUS: AVANOS E DESAFIOS

taxas de mortalidade infantil em diferentes pases do mundo, concluise que o gasto pblico em Sade no pas tem baixa qualidade porque pela renda per capita era de se esperar uma mortalidade infantil de metade da atual. A partir dessa constatao sugere-se uma agenda de simplificao que inclui o aumento dos gastos pblicos pela taxa de crescimento populacional, o aumento da desvinculao da DRU de 20% para 40%, o fim dos limites mnimos para gastos em Sade e a reduo das vinculaes de receitas da Sade e Educao. Essa proposta est calcada em supostos discutveis. Estudos slidos, feitos em relao ao mundo (Musgrove, 1996) ou em relao Amrica Latina e Caribe (Mdici, 2005), no encontraram uma correlao entre gastos em Sade e mortalidade infantil. A taxa de mortalidade infantil brasileira alta frente s de outros pases, no pela baixa produtividade dos servios de sade mas pela presena significativa de mortes infantis em regies de baixo desenvolvimento econmico e social. Essas mortes excessivas, concentradas relativamente no componente ps-neonatal, devem-se muito mais a fatores do ambiente do que aos servios de sade. Ou seja, o que transforma o Brasil em outlier na mortalidade infantil so as desigualdades de renda, de escolaridade e de acesso a servios de saneamento. Por isso, a agenda derivada da anlise no necessariamente vai impactar positivamente a mortalidade infantil no pas, nem melhorar a qualidade do gasto pblico em Sade. 2.4. O aumento do gasto pblico em Sade como questo poltica
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Est claro que o aumento do gasto pblico em Sade tecnicamente justificvel, mas encontra seus limites na carga fiscal e nas dificuldades que o pas tem tido em crescer de forma sustentada. Aumentar os gastos pblicos em Sade remete, portanto, a uma disputa distributiva nos oramentos pblicos com outras categorias de gastos. Essas decises alocativas dos oramentos pblicos fazem-se na arena poltica. O que define, ao fim e ao cabo, os direcionamentos dos recursos escassos so as opes preferenciais da populao que se transformam em demandas sociais e chegam aos agentes de deciso poltica. Como se viu anteriormente, o problema dos sistemas segmentados que eles tendem ao subfinanciamento pela fragilidade da articulao dos interesses e da vocalizao poltica das maiorias mais pobres. Os segmentos de classe mdia, os formadores de opinio, retiram-se do SUS e abrigam-se no Sistema de Sade Suplementar e, por isso, no tm interesse em defender mais recursos para o sistema pblico, at mesmo porque tm uma imagem mais negativa do sistema pblico

CONASS

de sade do que seus usurios mais freqentes (CONASS, 2003). Por outro lado, a experincia internacional demonstra que a adeso dos estratos mdios da sociedade foi um determinante importante na implantao dos sistemas pblicos universais. Contudo, os segmentos de classe mdia no se retiram totalmente do SUS porque, por razes diferentes, compem uma cesta de consumo mista, em que o SUS usado em dois plos: o mais simples, nas imunizaes, e o mais denso tecnologicamente, representado por servios de alta complexidade que no so ofertados pelo sistema privado nem podem ser custeados diretamente pelas famlias, por apresentarem custos catastrficos (Vianna et al., 2005). o caso de alguns programas de excelncia do SUS, como o Programa Nacional de Imunizaes, o Sistema Nacional de Transplantes e o Programa e Controle de HIV/ Aids, anteriormente discutidos. Esses programas, por incorporarem segmentos de classe mdia, constituem nichos de universalizao no SUS e, por essa razo, dificilmente sero subfinanciados. Essa uma das razes principais de seus xitos. Do ponto de vista poltico, ainda que isso possa trazer problemas de curto e mdio prazo na eqidade, importante acolher os segmentos de classe mdia no SUS. Alm da obedincia ao princpio da universalidade, isso gerar externalidades positivas para o sistema pblico que representaro, certamente, mais recursos e melhor qualidade dos servios no mdio e longo prazo. Por tudo isso, as possibilidades de aumentar os recursos pblicos em Sade passam pela repolitizao da Sade Pblica no pas. preciso voltar a discutir o SUS fora de seus muros. Reapresent-lo, de forma organizada, ao conjunto da sociedade brasileira, abertamente, com suas qualidades e com seus defeitos, com seus limites e com suas possibilidades. Isso implicar articular um movimento deliberado e proativo de mobilizao social em defesa do SUS. O Pacto pela Sade, no seu componente do Pacto em Defesa do SUS, tem esse objetivo. Sem um convencimento da sociedade brasileira de que o SUS vale a pena e que necessita de mais dinheiro do que se tem hoje, no haver recursos suficientes para financi-lo. 2.5. O financiamento do SUS e a regulamentao da Emenda Constitucional n. 29 No obstante enormes resistncias, fundadas no raciocnio de poderosas correntes econmicas contrrias vinculao de recursos oramentrios, a Emenda Constitucional n. 29 (EC n. 29) foi aprovada em
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SUS: AVANOS E DESAFIOS

2000. Passados seis anos, no foi, ainda, regulamentada. A falta de regulamentao no deixou de produzir efeitos no financiamento do SUS. A determinao constitucional, mesmo no regulada infraconstitucionalmente, constitui um marco que permite a luta poltica entre os setores que decidem os oramentos e os diferentes atores sociais que lutam por mais recursos na Sade. A no-regulamentao da EC n. 29, juntamente com a Desvinculao das Receitas da Unio (DRU), tem sido mecanismo utilizado para limitar os recursos pblicos na Sade. A falta de uma definio precisa acerca do que so aes e servios de sade tem levado a introduo nos oramentos pblicos de uma srie de aes e servios que so questionveis. O resultado so menos recursos para o financiamento do SUS. Desse modo, a luta poltica por mais recursos pblicos para a Sade deve centrar-se, em curto prazo, na regulamentao, pelo Congresso Nacional, da EC n. 29. Essa regulamentao est em tramitao no Congresso Nacional pelo PLC n. 01/2003. O PLC n. 01/2003 pretende corrigir distores na vinculao dos recursos da Unio e esclarecer o que so aes e servios de sade. O texto estabelece que a Unio aplique anualmente em aes e servios de sade, no mnimo, o montante equivalente a 10% de suas receitas correntes brutas, constantes dos oramentos fiscal e da Seguridade Social. A estimativa de acrscimo, em 2006, com a aprovao da regulamentao da EC n. 29, de aproximadamente R$ 13 bilhes no oramento federal com o financiamento da Sade. A justificativa do PLC n. 01/2003 pode ser explicada comparando o aumento na arrecadao federal (receitas correntes), que cresceu, entre 2000 e 2005, na proporo de 18,6% para 22,4% do PIB, enquanto as despesas do Ministrio da Sade decresceram no mesmo perodo de 8,1% para 7,2% das receitas correntes (CONASS, 2006). Essa regulamentao s ser aprovada se for feito um amplo movimento de mobilizao social pelo SUS que chegue ao interior do Congresso Nacional. Tal regulamentao ser fundamental para orientar os respectivos Tribunais de Contas no processo de fiscalizao do seu cumprimento. 2.6. A melhoria da qualidade dos gastos pblicos em Sade necessrio aumentar os gastos pblicos na Sade, mas impor-

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CONASS

tante, tambm, melhorar sua qualidade. A luta por mais recursos para o SUS muitas vezes obscurece a realidade de que existem ineficincias e iniqidades a superar. A questo da eficincia do SUS um tema central a ser considerado e que, enfrentado com determinao, dar maior legitimidade para lutar por mais recursos pblicos para a Sade. Contudo, no se pode colocar a busca da eficincia do SUS como precondio para maiores recursos; essas aes devem ser realizadas concomitantemente. A melhoria da qualidade dos gastos do SUS passa por uma integralidade regulada, por aes para superao das ineficincias econmicas e alocativas e pela diminuio das iniqidades na alocao dos recursos financeiros do SUS. 2.7. A integralidade regulada 2.7.1. Conceito A integralidade um conceito polissmico, admitindo, portanto, vrias significaes. Num plano macro, tem sido decodificada como o conjunto de servios que so ofertados pelos sistemas pblicos de sade aos cidados; num plano micro, pode ser entendida como a articulao entre aes preventivas e assistenciais ou como um modo ampliado de apreenso das necessidades das pessoas (Mattos,2003). Aqui vai se trabalhar a integralidade em sua significao macro, o que implica defini-la como um conjunto de servios de sade ofertados nos diversos nveis dos sistemas, de natureza promocional, preventiva, curativa ou reabilitadora, proporcionado individual ou coletivamente, eticamente estruturado, de efetividade comprovada, provido com segurana para os profissionais de sade e para os usurios e formatado para atender s necessidades de sade da populao. A integralidade, juntamente com a universalizao, um dos princpios valorativos do SUS. Todavia, difere, em sua aplicao, da universalizao. Pelo princpio da universalizao todos os brasileiros tm direito aos servios do SUS e esse acesso universal no pode ser restringido, de nenhuma forma e em nenhuma circunstncia. A integralidade merece ser interpretada, no para impor restries injustificadas ou injustas ou para ferir direitos, mas para instituir, mediante consensos fundamentados na evidncia cientfica e em princpios ticos, validados socialmente, regras claras e transparentes que imprimam racionalidade oferta dos servios de sade.
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SUS: AVANOS E DESAFIOS

A integralidade, corretamente interpretada nos sistemas de sade, racionaliza a oferta dos servios e, por isso, transforma-se em instrumento fundamental de melhoria da eficincia dos gastos em Sade. At porque a experincia internacional de reformas sanitrias mostra que as medidas mais eficazes de aumento da eficincia dos sistemas de sade fazem-se do lado da oferta e no da demanda (Saltman e Figueras, 1997). 2.7.2. Integralidade clssica e uma nova integralidade A Organizao Mundial da Sade, no Relatrio Mundial da Sade de 2000, fala de diferentes interpretaes do universalismo. Uma releitura desse posicionamento oficial da OMS, transposta para o campo da integralidade, permite identificar uma integralidade clssica e uma nova integralidade. A integralidade clssica, desenvolvida na primeira metade do sculo XX, especialmente nas economias de bem-estar social, implicava garantir, por meio de sistemas pblicos universais, o livre acesso de todos os cidados a todos os servios de sade. Nas ltimas dcadas, contudo, fruto das profundas mudanas polticas e econmicas no mundo, foi se impondo uma nova integralidade em que os servios ofertados aos cidados passaram a ser definidos por critrios de efetividade e aceitabilidade social. Assim se reconhece que os sistemas de sade no devem nem podem ofertar a todas as pessoas a totalidade dos servios disponveis. Essa nova integralidade rejeita, por igual, o racionamento de servios de sade, tcnica e socialmente necessrios, a grupos inteiros da populao, especialmente excludos por nveis scio-econmicos (World Health Organization, 2000). Por isso, afasta, por indesejvel e eticamente injustificvel, a proposta de cestas bsicas de servios de sade que fizeram parte das reformas do setor nos anos 90 (Banco Mundial, 1993). Como prope Gilson Carvalho (2006), a integralidade regulada se impe no SUS e se expressar na definio e oferta, a todos os brasileiros, de um conjunto de servios, discutido com base tcnica na efetividade e na segurana das tecnologias, no seu contedo tico, em sua conformidade com as necessidades de sade da populao e em sua aceitabilidade social. Assim, o SUS deve ofertar, a todos os brasileiros, um conjunto de servios sanitria e socialmente necessrios. 2.7.3. A experincia internacional A experincia internacional variada na definio das carteiras de

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CONASS

servios a serem ofertados nos sistemas de sade. A Holanda props critrios baseados nas necessidades de sade, na efetividade, na eficincia e na responsabilidade social (Dunnig, 1992). Na Sucia, uma Comisso Parlamentar props uma carteira de servios a ser conformada pelos princpios de dignidade humana, necessidades de sade da populao, solidariedade social e custo/eficincia (Swedish Parlamiamentary Priorities Comission, 1995). No Canad, os servios so ofertados, com variaes entre provncias, a partir de critrios medicamente necessrios, o que permite excluir certos servios (Deber et al., 1998). Na Espanha discute-se uma legislao sanitria que obriga definio de carteiras de servios, aprovada por Decreto Real, a partir dos critrios de eficcia, eficincia, efetividade, segurana e utilidade teraputica, vantagens e alternativas assistenciais, cuidado a grupos menos protegidos ou de risco, necessidades sociais e impactos econmicos e organizativos. Com base nesses critrios um ante-projeto de Decreto Real define a carteira de servios do Sistema Nacional de Sade espanhol. A carteira de servios espanhola est dividida por servios: Sade Pblica, ateno primria sade, ateno especializada, ateno s urgncias, ateno farmacutica, servios de rtese e prteses, produtos dietticos e transporte sanitrio (Ministrio de Sanidad y Consumo, 2005). A Organizao Pan-Americana da Sade prope que as carteiras de servios sejam definidas de acordo com as prioridades das polticas de sade, com as evidncias disponveis acerca de efetividade e custos das tecnologias e com as preferncias e os valores da sociedade (Organizacin Panamericana de la Salud, 2003). 2.7.4. Critrios para definio do conjunto de servios do SUS O conjunto de servios sanitria e socialmente necessrios do SUS deveria ser definido, sob a liderana do Ministrio da Sade, por meio de um amplo movimento de discusso na sociedade brasileira, a partir de diferentes enfoques metodolgicos: os estudos de carga das doenas; as prioridades da poltica nacional de sade; a medicina baseada em evidncia; a avaliao tecnolgica em Sade; os critrios bioticos; as opinies de prestadores e gestores de servios; e a opinio da cidadania organizada nos Conselhos de Sade. O ideal combinar esses
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distintos enfoques porque costuma haver trade-offs entre eles. Isso deveria ser pactuado na Comisso Intergestores Tripartite e aprovado no Conselho Nacional de Sade. A definio do conjunto de servios a serem oferecidos pelo SUS uma forma eficaz e democrtica de contrapor-se a um processo de incorporao tecnolgica selvagem, nem sempre realizado para atender s necessidades da populao, mas, algumas vezes, determinado por articulao de interesses de prestadores e do complexo mdicoindustrial da Sade. Isso racionalizar a incorporao de tecnologias no SUS. Ademais, essa definio seria uma maneira eficaz de conter uma crescente judicializao da Sade que impe enormes custos ao SUS, s vezes de forma irracional. Para que se tenha uma base tcnica adequada para a construo e atualizao da relao de servios oferecidos pelo SUS imprescindvel fortalecer os mecanismos institucionais de avaliao tecnolgica em Sade para que se possa investigar, permanentemente, as conseqncias clnicas, econmicas e sociais do emprego das tecnologias de sade, especialmente no que se refere a segurana, eficcia, efetividade, utilidade, impacto econmico, implicaes ticas e impacto social. preciso fortalecer a unidade de avaliao tecnolgica do Ministrio da Sade para que ela possa articular uma rede nacional que envolva Secretarias Estaduais de Sade e instituies acadmicas e de pesquisa.
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A idia de uma relao de servios oferecidos pelo SUS tem sido utilizada, por exemplo, na tabela de procedimentos de medicamentos de dispensao excepcional. Ser necessrio, para aumentar a eficincia dos gastos pblicos em Sade, regular o uso das tecnologias j incorporadas, especialmente aquelas de maior custo. A utilizao de diretrizes clnicas no SUS deveria ser incentivada para que o uso das tecnologias incorporadas fosse feito de acordo com a melhor evidncia cientfica. A experincia do Reino Unido de instituio de um Instituto Nacional de Excelncia Clnica uma prtica exitosa nesse campo que poderia ser analisada pelo SUS (McSherry e Pearce, 2002). 2.8. O aumento da eficincia do SUS Um dos objetivos centrais dos sistemas de sade a eficincia. Essa eficincia pode ser medida em duas dimenses principais: a eficincia tcnica, e

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a eficincia alocativa. Os sistemas de sade so eficientes tecnicamente quando produzem o mximo de servios para um determinado nvel de recursos ou quando produzem um dado nvel de servios a um custo menor; e so eficientes alocativamente quando designam os recursos a atividades em que estes apresentam valor mximo. O SUS apresenta, do ponto de vista econmico, severas ineficincias econmicas, internas e de escala. Aqui vai se concentrar, por sua importncia relativa, nas ineficincias de escala do sistema pblico de sade brasileiro, discutindo o caso da ateno hospitalar pblica e do sistema de apoio diagnstico. Contudo, h, tambm, grandes ineficincias alocativas que sero analisadas na perspectiva dos gastos em procedimentos de alta complexidade. 2.9. A ineficincia de escala Os servios de sade devem ser organizados em redes que, dialeticamente, concentram certos servios e dispersam outros. Em geral, os servios de ateno primria sade devem ser dispersos; ao contrrio, servios de maior densidade tecnolgica devem ser concentrados. Os servios que devem ser concentrados so aqueles que se beneficiam de economias de escala (World Health Organization, 2000). As economias de escala ocorrem quando os custos mdios de longo prazo diminuem na medida em que aumenta o volume das atividades e os custos fixos se distribuem por um maior nmero dessas atividades, sendo o longo prazo um perodo de tempo suficiente para que todos os insumos sejam variveis. A economia de escala nos servios de sade decorre de vrios fatores: a diviso do trabalho, a alta relao entre custos fixos e custos variveis, e a natureza singular das tecnologias sanitrias que as tornam particularmente sensveis escala. H evidncias robustas na literatura universal a respeito da importncia de escalas adequadas para aumentar a eficincia dos sistemas de sade. Um tipo de servio de sade muito suscetvel escala so os hospitais. H, na literatura internacional, dezenas de estudos que mostram evidncias de economias de escala nos hospitais e revelam que essas economias podem acontecer em hospitais entre 100 a 450 leitos e que as deseconomias vo acontecer em hospitais pequenos e em hospitais de mais de 650 leitos (Aletras, Jones e Sheldon, 1997).

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SUS: AVANOS E DESAFIOS

Uma singularidade dos servios de sade que h uma relao estreita entre escala e qualidade. Essa relao explica-se por uma crena generalizada de que os servios de sade ofertados em maior volume so mais provveis de apresentar melhor qualidade. Por isso, comum, em pases desenvolvidos, que os sistemas pblicos analisem o tamanho dos servios que compram como uma proxy de qualidade. Por exemplo, h uma associao negativa entre o volume de cirurgias cardacas realizadas e as taxas de mortalidade por essas cirurgias nos hospitais. Por isso, na Holanda as unidades de cirurgia cardaca s so credenciadas se apresentarem um volume de, no mnimo, 600 cirurgias por ano (Banta e Bos, 1991). Essa relao entre volume e qualidade dos servios foi constatada no SUS por Noronha et al. (2003) que demonstraram, em relao s cirurgias coronarianas, que os pacientes operados em hospitais de maior volume de cirurgias apresentaram menor risco de morrer que os operados em hospitais com menor volume de cirurgias. Essa busca por eficincia e qualidade tem levado ao incremento do tamanho das unidades de sade, especialmente de hospitais. Esse movimento de concentrao hospitalar envolve fuses, alianas estratgicas e fechamento de hospitais, o que tem diminudo o nmero de hospitais. No Reino Unido, 63,5% dos hospitais contratados pelo Servio Nacional de Sade tm mais de 300 leitos e 90,5% dos leitos contratados esto em hospitais de mais de 200 leitos (Posnett, 2002). No SUS, o desenvolvimento do parque hospitalar pblico vem se fazendo no sentido contrrio ao da experincia internacional. Em parte, isso decorre da forma como o processo de municipalizao vem sendo realizado no pas. Em funo das caractersticas dos municpios brasileiros, em que 75% deles tm menos de 20 mil habitantes, a descentralizao da gesto sanitria aos entes locais contribuiu para uma enorme fragmentao dos servios que exigem, para operar com eficincia e qualidade, uma escala adequada. o caso dos hospitais do SUS. A ateno hospitalar do SUS vive uma crise crnica que se arrasta por anos. Essa crise manifesta-se em trs dimenses principais: o subfinanciamento; a baixa capacidade gerencial; e a ineficincia de escala. evidente que os recursos para a ateno hospitalar no SUS so insuficientes e isso se manifesta no pagamento de procedimentos, especialmente de mdia complexidade, por valores muito abaixo dos seus custos. O sistema funciona com baixa capacidade gerencial, seja no

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setor estatal, seja no setor privado (BNDES, 2002). Por fim, h muitas ineficincias, especialmente de escala. O caso dos hospitais do SUS um bom exemplo em que haver que se aumentar os recursos para financi-los, mas, concomitantemente, dar um choque de eficincia, com uma profunda reengenharia da rede hospitalar pblica. A rede hospitalar do SUS, em 2003, era composta por 6.854 hospitais. Esses hospitais tinham 477.266 leitos contratados pelo SUS, 2,7 leitos por mil habitantes, que produziram 11,7 milhes de internaes hospitalares, com um gasto anual prximo a 6,8 bilhes de reais. Na Tabela 10 faz-se um exame da composio da rede hospitalar do SUS em 2003, por porte dos hospitais, medido pelo nmero de leitos. O que se mostra que 38,8% dos hospitais tinham 30 leitos ou menos; 22,0%, 31 a 50 leitos; 20,9%, 51 a 100 leitos; 11,9%, 101 a 200 leitos; e 6,4%, mais de 201 leitos (Ministrio da Sade, 2003). O exame desses nmeros permite concluir que, tomadas as evidncias recolhidas na literatura internacional como referncias, apenas 1.253 hospitais, 18,3% do total apresentam possibilidades de operar com eficincia; portanto, 81,7% tendem a funcionar com deseconomias de escala.
TABELA 10 REDE HOSPITALAR DO SUS POR PORTE DOS HOSPITAIS, 2003
PORTE DOS HOSPITAIS POR N. DE LEITOS NMERO DE HOSPITAIS %

1 a 30 31 a 50 51 a 100 101 a 200 MAIS DE 200 TOTAL


Fonte: Ministrio da Sade (2003).

2.659 1.507 1.435 813 440 6.854

38,8 22,0 20,9 11,9 6,4 100,0 81

A assertiva feita a respeito das ineficincias de escala hospitalar, em funo de referncias internacionais, foi verificada empiricamente no SUS. Um estudo feito pelo Banco Mundial (2005) acerca da eficincia da rede hospitalar do SUS mostrou, como se v no Grfico 18, que h um grande aumento na eficincia dos hospitais medida que o nmero de leitos cresce. A eficincia total dos hospitais com mais de 250 leitos trs vezes superior a dos hospitais com menos de 25 leitos. O que explica a maior parte desses ganhos de eficincia nos maiores hospitais o componente da eficincia de escala que , tambm, trs vezes maior nos hospitais com mais de 250 leitos em relao aos hospitais com menos de 25 leitos.

SUS: AVANOS E DESAFIOS

GRFICO 18: A EFICINCIA DOS HOSPITAIS DO SUS EM FUNO DO NMERO MDIO DE LEITOS, 2002
1,00 0,90 0,80

0,70 0,60

0,50 0,40 0,30 0,20

0,10

0,00

0-24 LEITOS

25-49 LEITOS

50-99 LEITOS

100-249 LEITOS

250 + LEITOS

1 EFICINCIA INTERNA

2 EFICINCIA DE ESCALA

3 EFICINCIA TOTAL

Fonte: Banco Mundial (2005).

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A explicao para a ineficincia de escala pode estar, como aponta a Tabela 11, nas taxas de ocupao dos leitos. Os hospitais do SUS apresentam uma taxa mdia de ocupao de 28,8%, muito abaixo de um padro desejvel em torno de 80%. Contudo, essa taxa menor nos hospitais de menor porte, chegando, apenas, a 21,2% nos hospitais com menos de 25 leitos, e a 23,8% nos hospitais com 25 a 49 leitos. A taxa de ocupao s tem um comportamento aceitvel nos hospitais com mais de 250 leitos, em que atinge 76,6% de ocupao, o que fala a favor de uma relao entre escala e eficincia. Uma caracterizao da morbidade hospitalar permite aprofundar a compreenso do fenmeno das ineficincias de escala na rede hospitalar do SUS. o que pode ser feito pelas internaes por condies sensveis ateno ambulatorial. Esse indicador capta as condies que so realizadas devido m qualidade da ateno primria e que, portanto, so condies evitveis, e as internaes desnecessrias que so fruto da aplicao, ao SUS, da Lei de Roemer. Ambos os fenmenos esto presentes nos hospitais do SUS; de um lado, h internaes que se fazem por deficincias na ateno primria sade; de

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TABELA 11: TAXA DE OCUPAO DOS LEITOS DOS HOSPITAIS DO SUS POR PORTE DOS HOSPITAIS, 2002 PORTE DOS HOSPITAIS EM NMERO DE LEITOS 0 a 24 25 a 49 50 a 99 100 a 249 MAIS DE 250 TOTAL
Fonte: Banco Mundial (2005).

OCUPAO % 21,2 23,8 29,0 46,6 76,6 28,8

outro, h internaes desnecessrias que ocorrem porque o sistema de sade tem a capacidade de induzir a demanda pela oferta. Isso facilitado pelo sistema de pagamento por procedimentos. No ano de 2001, de um total de 12,4 milhes de internaes no SUS, 3,4 milhes foram por internaes sensveis ateno ambulatorial. Assim, naquele ano, essas internaes atingiram 27,4% do total; quando se retiram os partos, que no so doenas, esse percentual sobe para 33,8%, uma em cada trs internaes. Essas internaes desnecessrias ou evitveis custaram ao SUS, em 2001, 1,03 bilho de reais de um total de 6,67 bilhes de gastos em internaes hospitalares. Isso significou um gasto per capita/ano de 6 reais. As internaes por condies sensveis ateno ambulatorial, como indica a Tabela 12, chegam a 55,3% do total de internaes e a 53,7% do total dos gastos nos hospitais com at 30 leitos e tendem a cair com o aumento da escala dos hospitais. Somente os hospitais com mais de 200 leitos aproximam-se dos valores vigentes em pases desenvolvidos.
TABELA 12: INTERNAES POR CONDIES SENSVEIS ATENO AMBULATORIAL (ICSAA), NO SUS, POR PORTE DOS HOSPITAIS E POR VALORES PAGOS, 2001
PORTE DOS HOSPITAIS POR N. DE LEITOS ICSAA % RECURSOS PAGOS ICSAA %

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AT 30 LEITOS 31 a 50 LEITOS 51 a 100 LEITOS 101 a 200 LEITOS 201 a 300 LEITOS 301 a 500 LEITOS 501 a 1.000 LEITOS MAIS de 1.000 LEITOS TOTAL
Fonte: Alfradique, Mendes (2002).

55,3 50,7 41,0 29,7 22,1 18,1 14,5 13,6 33,8

53,7 49,1 36,0 22,3 15,5 13,3 10,7 10,4 24,1

SUS: AVANOS E DESAFIOS

Todos esses dados atestam que h uma enorme ineficincia de escala na rede hospitalar do SUS e que isso representa um grande desperdcio dos recursos escassos desse sistema pblico de sade. Uma poltica conseqente de ateno hospitalar no SUS envolver, alm de alocar mais recursos, dar mais eficincia utilizao dos recursos j comprometidos. O que exigir um processo politicamente complexo de mudana profunda da rede hospitalar do SUS que permitir chegar a uma rede hospitalar socialmente necessria, com muito menos hospitais, estrategicamente localizada nos territrios sanitrios e com escalas adequadas para prestar servios econmicos e de qualidade. Ademais, a ineficincia de escala do SUS pode ser tambm encontrada no sistema de apoio diagnstico. Essa ineficincia vai se explicar, tambm, em boa parte, pelo processo de municipalizao que levou ao credenciamento de milhares de pequenos laboratrios nos municpios brasileiros. O sistema de apoio diagnstico, semelhana dos hospitais, muito sensvel s economias de escala e apresenta relaes muito fortes entre escala e qualidade. Por essa razo, h, em mbito mundial, um fenmeno de fuses de laboratrios em busca de escala e qualidade. Esse movimento comea a ocorrer no Brasil. Em So Paulo, trs laboratrios privados j detm 25% do total da produo de exames de patologia clnica naquele Estado (Valor Econmico, 2001).
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A lgica de estruturao das redes de laboratrios para obter economias de escala e qualidade passa, nos sistemas pblicos de sade, por uma estruturao em redes com a descentralizao da coleta para as unidades de sade, com a centralizao do processamento dos exames e com o desenvolvimento de sistemas logsticos geis que liguem as duas pontas dessa rede. O exame da Tabela 13 permite verificar que tem havido uma tendncia de crescimento dos exames de patologia clnica no SUS, que passaram de 259,780 milhes em 2002 para 315,348 milhes em 2005. Os gastos com esses exames foram de 1,033 bilho de reais em 2002 para 1,304 bilho em 2005. A rede de apoio diagnstico do SUS envolveu, em 2005, 13.579 laboratrios de patologia clnica. H, no SUS um laboratrio de patologia clnica para cada 13.350 habitantes e o nmero mdio de exames realizados por laboratrio de 23.223 exames/ ano. Esses nmeros indicam uma escala muito baixa que determina enormes deseconomias no sistema de apoio diagnstico.

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TABELA 13: EXAMES DE PATOLOGIA CLNICA REALIZADOS E VALORES PAGOS PELO SUS. PERODO 2002/2005
ANO EXAMES VALOR PAGO R$ BILHO

2002 2003 2004 2005

259.780.641 273.628.095 286.425.936 315.349.862

1,033 1,098 1,171 1,304

Fonte: Ministrio da Sade: DATASUS: SIA/SUS (jun/2006).

O sistema de apoio diagnstico do SUS um caso de enorme ineficincia. A respeito desse sistema, sequer se pode falar em aumento dos recursos, como no hospitalar, porque ele no parece estar significativamente subfinanciado. Aqui, o processo de eficientizao parece passar por decises polticas de superao das ineficincias, o que exigir um reordenamento profundo para ganhar escala e qualidade. Esse processo tem alto custo poltico porque implica fechar um grande nmero de pequenos laboratrios. necessrio que o SUS se reestruture de forma a promover um adensamento da cadeia produtiva da Sade. A forma de fazer isso organizar-se em redes de ateno sade que descentralizem no limite as unidades de ateno primria sade e que centralize, para obter ganhos de escala e aumentar a qualidade dos servios, as unidades de mdia e alta complexidade, nas regies sanitrias. o que se ver na discusso do modelo de ateno sade do SUS. 2.10. A ineficincia alocativa A eficincia dos sistemas de sade depende de uma alocao equilibrada dos recursos entre seus diversos setores. A razo simples: os problemas complexos como os da Sade exigem solues complexas e sistmicas. Alm disso, a situao de sade brasileira exige, para seu enfrentamento eficiente, a estruturao de redes integradas de ateno sade. O que implica equilibrar as aes e os gastos do sistema de sade nos nveis de ateno primria, secundria e terciria de ateno sade. Desequilbrios internos ao sistema, na alocao dos recursos financeiros em funo dos diferentes setores de prestao de servios de sade, tendem a provocar ineficincias alocativas, repercutindo negativamente nos resultados sanitrios. A avaliao dos gastos do SUS, por funes, vista na Tabela 14,

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SUS: AVANOS E DESAFIOS

mostra que 43,8% dos gastos so na assistncia hospitalar e ambulatorial (aes de mdia e alta complexidade), 19,6% na ateno primria sade, 4,1% em procedimentos profilticos e teraputicos e 1,8 em vigilncia em Sade. Essa composio dos gastos do SUS por funes no se diferencia fundamentalmente do que se observa na experincia internacional.
TABELA 14: GASTOS DO SUS POR FUNES, 2005
FUNO GASTO R$ BILHES GASTO % PIB %

ASSISTNCIA HOSPITALAR E AMBULATORIAL ATENO PRIMRIA SADE APOIO PROFILTICO E TERAPUTICO VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA ALIMENTAO E NUTRIO VIGILNCIA SANITRIA DEMAIS FUNES TOTAL
Fonte: Ministrio da Fazenda: STN, In: Afonso (2006a).

30,1 13,4 2,8 1,4 0,8 0,4 19,9 68,8

43,8 19,6 4,1 2,1 1,2 0,6 28,9 100,0

1,55 0,69 0,15 0,07 0,04 0,02 1,03 3,55

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Uma anlise mais acurada, realizada na funo da assistncia hospitalar e ambulatorial, traz informaes menos tranquilizadoras. que nesse componente, alm de um forte subfinanciamento das aes de mdia complexidade, h uma migrao interna desses recursos para os procedimentos de alta complexidade. O subfinanciamento das aes de mdia complexidade parece estar acontecendo no SUS e tem repercusses na eficincia dos gastos, na oferta de servios e nos resultados sanitrios. Uma fonte de constantes reclamaes da populao em relao ao SUS est na dificuldade de se obter consultas mdicas e exames especializados em tempo oportuno. Sabe-se que h fortes restries a internaes em procedimentos de mdia complexidade. Tudo isso parece estar associado com a insuficincia dos recursos despendidos na mdia complexidade. Alm disso, a restrio de recursos nos procedimentos de mdia complexidade faz com os valores pagos aos prestadores desses servios, pelo SUS, estejam muito defasados e sofram dificuldades para serem reajustados. o caso dos procedimentos de mdia complexidade hospitalar.

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Estudo realizado pelo Ministrio da Sade (2002) acerca dos custos e os valores pagos pelo SUS em relao a 107 procedimentos selecionados mostrou resultados preocupantes. Esses 107 procedimentos selecionados responderam por 65% dos gastos totais em ateno hospitalar do SUS. Houve variaes muito fortes nas defasagens entre os custos dos procedimentos e os valores pagos pelo SUS, mas essas variaes estavam determinadas pelas densidades tecnolgicas dos procedimentos. Os procedimentos de alta complexidade, em geral, apresentaram valores prximos ou superiores aos custos; ao contrrio, os procedimentos de mdia complexidade, em geral, no tinham seus custos cobertos pelos valores pagos, podendo chegar, nos servios intensivos em cognio, a valores 75% inferiores aos custos. Jannett (2002) fez um trabalho de benchmarking, comparando os valores da tabela SUS com os valores pagos pelo Programa Medicare na regio metropolitana de Boston. Os valores adotados por esse sistema pblico americano, em termos relativos, no esto livres de distores, mas vm sendo constantemente equilibrados ao longo dos anos. Tambm, os valores absolutos pagos nos Estados Unidos so sempre maiores que os praticados pelo SUS, mas o que o autor quis analisar a estrutura de valores relativos em ambos os sistemas. Os resultados desse trabalho mostram uma relao perversa no SUS, em que os procedimentos cognitivos so extremamente desvalorizados frente aos procedimentos intensivos em tecnologias de produtos. Isso pode ser constatado pelos seguintes dados concernentes s relaes entre os valores SUS e Medicare: consulta mdica, 1/65; ressonncia para fgado, 1/3; e transplante renal, 1/2. A concluso do trabalho que as distores da tabela SUS no encontram paralelo na experincia internacional e mostram uma desvalorizao absoluta dos procedimentos intensivos em cognio que compem boa parte do conjunto dos servios de mdia complexidade. Alm dos problemas de remunerao dos procedimentos, h uma dinmica perversa de reajustes da tabela SUS. Um estudo do Ministrio da Sade (2001) mostrou os seguintes reajustes porcentuais, de 1995 a 2001, na tabela de internaes hospitalares: retirada de rgo para transplante, 300%; tratamento clnico da contuso cerebral, 113%; prostatectomia, 75%; insuficincia renal aguda, 51%; bronquite aguda, 48%; e crise hipertensiva, 47%. Por essas razes, as projees de crescimento dos gastos do SUS at 2010, realizadas por Vianna et al. (2005), mostram um

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aumento maior dos gastos em alta complexidade do que nos de mdia complexidade. Uma anlise da dinmica da funo de assistncia hospitalar e ambulatorial, como se v na Tabela 15 e no Grfico 19, aponta que tem havido, recentemente, uma significativa transferncia dos recursos federais da mdia para a alta complexidade. Os recursos federais do Ministrio da Sade, que so o mais importante financiamento para essas aes, caram, em termos percentuais, no componente de mdia complexidade, de 78,49% em 1999 para 59,12% em 2005, uma queda muito acentuada num perodo muito curto. O preocupante que essa diminuio relativa dos recursos da mdia complexidade vem configurando uma tendncia porque, apesar de um pico no ano 2000, vem se fazendo continuamente. Em termos absolutos, os valores nominais no perodo cresceram 2,6 vezes na mdia complexidade e 6,7 vezes na alta complexidade. Os gastos do SUS per capita em procedimentos de alta complexidade, em valores constantes de 2003, cresceram de 24,31 reais em 1995 para 29,82 reais em 2003, um crescimento de 22,6% no perodo (Vianna et al.,2005).
TABELA 15: GASTOS DO SUS EM BILHES DE REAIS E EM TERMOS PERCENTUAIS, NAS ALTA E MDIA COMPLEXIDADES. PERODO DE 1999-2005
MDIA COMPLEXIDADE ANO ALTA COMPLEXIDADE TOTAL

88 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

VALOR 3,28 5,35 5,59 6,52 7,71 8,26 8,68

% 78,49 66,41 63,83 63,93 63,45 61,19 59,12

VALOR 0,89 2,70 3,16 3,68 4,44 5,24 6,00

% 21,51 33,59 36,17 36,07 36,55 38,81 40,88

VALOR 4,17 8,05 8,75 10,20 12,15 13,50 14,68

% 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Fonte: Ministrio da Sade: SIA/SIH/SUS, In: CONASS (2006a).

CONASS

GRFICO 19: GASTOS TOTAIS COM PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS E HOSPITALARES DE MDIA E ALTA COMPLEXIDADE (SUS). 1999-2005
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

MDIA COMPLEX

ALTA COMPLEX

Fonte: Ministrio da Sade: SIA/SIH/SUS, In: CONASS (2006).

Num sistema pblico de sade como o SUS, com forte constrangimento econmico, costuma estabelecer-se um conflito distributivo dos diversos atores sociais em situao para a apropriao de recursos. E, certamente, os atores mais bem posicionados na arena sanitria tendem a apropriar-se, relativamente, de mais recursos. claro que no SUS h fatores que facilitam um posicionamento privilegiado dos atores ligados s aes de alta complexidade. O aumento das expectativas da populao e dos profissionais, a fetichizao desses procedimentos, a ideologia flexneriana da prtica mdica e, sobretudo, a eficcia da articulao de interesses dos profissionais de sade de mais prestgio social, da indstria biomdica, da indstria farmacutica, dos prestadores de servios de maior densidade tecnolgica e de grupos de usurios mais organizados (Biancarelli, 2003), favorecem uma concentrao relativa dos recursos na alta complexidade. Alm disso, certos servios de alta complexidade tm oferta limitada nos Sistema de Sade Suplementar, apresentam custos muito altos, impossveis de serem cobertos por desembolso direto e esto especialmente sujeitos ao processo de judicializao da Sade. Por exemplo, no Estado de So Paulo as autorizaes judiciais para fornecimento de

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medicamentos de dispensao em carter excepcional cresceram de 80 por ms em 1996 para 600 por ms em 2002, um acrscimo de 650% no perodo (Kanamura, 2002). Os gastos do SUS com procedimentos de alta complexidade apresentam, nos medicamentos de dispensao em carter excepcional, uma situao crtica que pode configurar crescente ineficincia alocativa dos recursos pblicos de sade. Pode-se verificar, no Grfico 20, que a participao percentual dos gastos com medicamentos de dispensao em carter excepcional em relao aos gastos totais do Ministrio da Sade com medicamentos subiu de 14,9% em 1995 para 35,3% em 2005. O incremento dos gastos com medicamentos de dispensao em carter excepcional vem repercutindo nos oramentos federal e estaduais da Sade. Dados levantados pela Assessoria Tcnica do CONASS (2006), contidos na Tabela 16, indicam que esses gastos subiram de 1.050 bilho de reais em 2003 para 1,777 bilho de reais em 2005. O aumento desses gastos verificado tanto no Ministrio da Sade quanto nas Secretarias Estaduais de Sade. No caso dos medicamentos de dispensao em carter excepcional (os de maior custo), o incremento de gastos com sua aquisio nos ltimos anos tem onerado significativa e exponencialmente as Secretarias Estaduais de Sade, apesar de que, originariamente, essa responsabilidade seja exclusivamente federal. preciso definitivamente estabelecer a reformulao do Programa de Medicamentos de Dispensao em Carter Excepcional, com aumento significativo do aporte de recursos federais. Certamente a soluo dos problemas do desequilbrio interno na assistncia de alta e mdia complexidade passa pelo aumento dos gastos pblicos em Sade. Concomitantemente, medidas de aumento da qualidade desses gastos deveriam ser adotadas. J se mencionou, anteriormente, a necessidade de definir os servios a serem ofertados, com critrio de relevncia sanitria e social, e a utilizao de mecanismos de avaliao tecnolgica que estabeleam as diretrizes de uso dessas tecnologias. Contudo, para evitar a migrao dos recursos da mdia para a alta complexidade, seria interessante separar, em dois blocos isolados, os recursos federais destinados a esses dois grupos de tecnologias sanitrias. Se isso no resolve o problema do volume dos gastos com esses servios, pode dar maior transparncia s alocaes relativas de ambos e constranger o fluxo dos recursos da mdia para a alta complexidade. O Pacto pela Vida/Pacto de Gesto

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CONASS

GRFICO 20: PARTICIPAO PERCENTUAL DOS GASTOS DO MINISTRIO DA SADE EM MEDICAMENTOS DE DISPENSAO EM CARTER EXCEPCIONAL EM RELAO AOS GASTOS TOTAIS COM MEDICAMENTOS. PERODO 1995-2005
40,0

35,3
35,0

33,0 30,5

30,0

26,6 23,2 22,4 23,1

30,5 26,1

25,0

20,0

15,0

1 6,5 1 4,9

10,0

5,0

0,0 Ano 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

(*) A estimativa considerou os gastos com antiretrovirais (DST/Aids), mas no inclui os gastos com medicamentos destinados a paciente internados Fonte: Vianna et al (2005).

TABELA 16: GASTO FEDERAL E ESTADUAL DO SUS COM MEDICAMENTOS DE DISPENSAO EM CARTER EXCEPCIONAL. PERODO 2002 A 2005 91 ANO 2003 2004 2005 FEDERAL R$ 523.721.259 901.465.174 1.206.640.566 ESTADUAL R$ 527.164.730 547.314.282 718.854.126 TOTAL R$ 1.050.885.889 1.448.779.457 1.777.027.600

Fonte: Assessoria tcnica do CONASS (2006b).

os coloca em um nico bloco. Por fim, seria necessrio elaborar e implantar sistemas mais robustos e transparentes para o credenciamento dos servios de alta complexidade que considerassem, com base em evidncias, alm de critrios populacionais e de acesso, as relaes entre volume e qualidade dos servios. 2.11. A eqidade do financiamento A eqidade em Sade foi definida pela Sociedade Internacional de Eqidade em Sade, na Conferncia sobre Eqidade em Sade de

SUS: AVANOS E DESAFIOS

Havana de 2000, como a ausncia de diferenas sistemtica e potencialmente remediveis em um ou mais aspectos da Sade que se manifestam em populaes ou grupos populacionais, definidos social, demogrfica ou geograficamente (Starfield, 2006). A Organizao Mundial da Sade estabelece que um dos objetivos dos sistemas de sade o alcance de um nvel timo de sade, distribudo de forma eqitativa (World Health Organization, 2000). Apesar disso, a eqidade no atinge, na legislao constitucional e infraconstitucional do SUS, um status jurdico singularizado. A Lei n. 8.080/1990 apenas menciona no seu art. 2, pargrafo 1, o dever do Estado de estabelecer acesso universal e igualitrio s aes e aos servios de promoo, proteo e recuperao da sade. No obstante, a eqidade tem sido interpretada, seja no discurso oficial, seja na fala de atores sociais de relevncia na arena sanitria, como um princpio do SUS. justo que seja assim porque os sistemas pblicos universais devem buscar a eqidade. A eqidade em Sade pode ser analisada em diferentes perspectivas: no atendimento/uso dos servios, nos resultados sanitrios e no financiamento. Aqui, vai tratar-se da eqidade no financiamento do SUS, a partir das transferncias dos recursos do Ministrio da Sade aos Estados. Tem havido, especialmente em anos recentes, uma diminuio das diferenas nos valores per capita das transferncias federais aos Estados. No perodo de 2002 a 2004 esses valores aumentaram 24,4% no Norte, 23,5% no Nordeste e 17% no Sudeste e Sul (Ministrio da Sade, 2005b). Em 2005 as transferncias per capita dos recursos do Ministrio da Sade para os Estados brasileiros, conforme a Tabela 17, mostra uma situao que se aproxima de uma distribuio igualitria. Contudo, uma alocao de recursos igualitria, ainda que tenha as vantagens da aceitabilidade poltica e da transparncia, no significa uma distribuio eqitativa porque no se faz segundo as necessidades em Sade diferenciadas das populaes. Se toma o IDH como uma proxy das necessidades em Sade e a cobertura do Sistema de Sade Suplementar como uma proxy das necessidades socioeconmicas; como se v na Tabela 17, a distribuio prxima igualdade torna-se inqua. Tomem-se os casos do Rio Grande do Norte e So Paulo. O Rio Grande do Norte recebeu do Ministrio da Sade, no ano, R$ 125,91 per capita e So Paulo um valor, muito prximo, de R$ 126,43. Entretanto, o Rio Grande do Norte tem um IDH de 0,705 e uma cobertura de planos privados de 10,3% da populao; So Paulo tem um IDH de 0,820 e uma cobertura privada de 37,8% da populao.

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O financiamento do SUS, visto na perspectiva da eqidade, exige uma poltica de financiamento de custeio que aloque os recursos financeiros entre os Estados e entre os municpios de cada Estado, a partir de um valor per capita igualitrio, ajustado por estrutura etria, por gnero, por necessidades de sade e que leve em considerao a oferta de servios. As enormes diferenas nas receitas tributrias entre Estados e entre municpios, como se ver frente, recomenda utilizar essa capacidade fiscal relativa no critrio alocativo. Para que esse processo de distribuio eqitativa dos recursos se faa com menores custos polticos, importante que as mudanas sejam realizadas sem que nenhum Estado ou municpio perca recursos no ponto de partida das correes a serem realizadas. O ideal que essa correo se fizesse com dinheiro novo. Porto et al. (2005) estimaram que o custo dessa alocao redistributiva seria de pouco mais de 1 bilho de reais e que poderia ser feita em trs anos. Paralelamente ao processo de redistribuio eqitativa dos recursos federais de custeio, devem ser implantados programas de investimentos, por meio de Planos Diretores de Investimentos (PDI), para equilibrar inter-regionalmente a oferta dos servios de sade, alm de uma poltica de recursos humanos voltada fixao de profissionais. O financiamento do SUS, visto na perspectiva da eqidade, exige uma poltica de financiamento de custeio que aloque os recursos financeiros entre os Estados e entre os municpios de cada Estado, a partir de um valor per capita igualitrio, ajustado por estrutura etria, por gnero, por necessidades de sade e que leve em considerao a oferta de servios. As enormes diferenas nas receitas tributrias entre Estados e entre municpios, como se ver frente, recomenda utilizar essa capacidade fiscal relativa no critrio alocativo. Para que esse processo de distribuio eqitativa dos recursos se faa com menores custos polticos, importante que as mudanas sejam realizadas sem que nenhum Estado ou municpio perca recursos no ponto de partida das correes a serem realizadas. O ideal que essa correo se fizesse com dinheiro novo. Porto et al. (2005) estimaram que o custo dessa alocao redistributiva seria de pouco mais de 1 bilho de reais e que poderia ser feita em trs anos. Paralelamente ao processo de redistribuio eqitativa dos recursos federais de custeio, devem ser implantados programas de investimentos, por meio de Planos Diretores de Investimentos (PDI), para equilibrar inter-regionalmente a oferta dos servios de sade, alm de uma poltica de recursos humanos voltada fixao de profissionais.

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TABELA 17: TRANSFERNCIAS DO MINISTRIO DA SADE AOS ESTADOS PER CAPITA, IDH POR ESTADOS DA FEDERAO E PERCENTAGEM DAS COBERTURAS DO SISTEMA DE SADE SUPLEMENTAR
ESTADO TRANSFERNCIA PER CAPITA R$ (1) IDH (2) % COBERTURA DE SADE SUPLEMENTAR (3)

ACRE AMAZONAS AMAP PAR RONDONIA RORAIMA TOCANTINS ALAGOAS BAHIA CEAR MARANHO PARAIBA PERNAMBUCO PIAUI RIO GRANDE DO NORTE SERGIPE ESPRITO SANTO 94 MINAS GERAIS RIO DE JANEIRO SO PAULO PARAN RIO GRANDE DO SUL SANTA CATARINA GOIS DISTRITO FEDERAL MATO GROSSO MATO GROSSO DO SUL BRASIL

124,12 100,28 104,68 88,69 103,21 110,71 147,17 118,21 109,67 111,86 109,06 134,76 120,20 132,95 125,91 119,33 109,05 104,95 114,31 126,43 121,62 100,18 114,70 110,24 103,27 116,50 128,75 115,00

0,697 0,713 0,753 0,723 0,735 0,746 0,710 0,649 0,688 0,700 0,636 0,661 0,705 0,656 0,705 0,682 0,765 0,773 0,807 0,820 0,786 0,814 0,822 0,776 0,844 0,773 0,778 0,766

5,8 10,1 5,1 6,9 4,5 2,3 3,3 5,4 8,3 9,5 3,7 8,2 11,4 3,9 10,3 8,8 22,0 18,5 30,6 37,8 18,1 16,7 18,1 8,3 24,7 9,0 13,9 19,4

(1) Dados de 2005; (2) Dados de 2000; (3) Dados de 2006 Fontes: Secretaria Especial de Estado de Proteo Social (2006). Pnud (2002). Agncia Nacional de Sade Suplementar (2006).

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3. O DESAFIO DO MODELO INSTITUCIONAL DO SUS


O Brasil um pas federativo e, por essa razo, o modelo institucional do SUS foi construdo para ser operado pela trina federativa. Os entes federados mantm, entre si, diretamente ou pela mediao de instituies de gesto compartilhada e de controle social, complexas inter-relaes. Os avanos obtidos pelo SUS e o sucesso dos programas desenvolvidos nos ltimos anos devem-se, em boa parte, contribuio parceira dos governos federal, Estaduais e municipais e vigilante ao de controle social exercida pelos Conselhos de Sade, em suas diversas instncias. O modelo institucional do SUS tem sido considerado uma prtica exitosa de governana de polticas pblicas, tanto que tem servido de modelo para outros setores governamentais, como os de segurana pblica e assistncia social. No obstante, h desafios a superar no plano institucional que se devem s caractersticas singulares da federao brasileira, crise do federalismo fiscal e s suas repercusses na Sade, alm do modelo descentralizador adotado na Sade. 3.1. A federao brasileira Os pases se organizam institucionalmente de vrias formas: a aliana ou associao de Estados, a Confederao, a Federao e o federalismo. O Brasil optou pelo federalismo, ainda que no seja a forma mais comum de organizar as relaes de poder em bases geopolticas segundo a experincia internacional. A primeira experincia de federalismo, na acepo moderna do termo, foram os Estados Unidos em 1787 e foi nela que se inspirou o federalismo brasileiro. A essncia do federalismo, expressa por Elazar (1987), o equilbrio entre o governo nacional e os governos subnacionais e entre a cooperao e a competio interfederativas. O federalismo pressupe a dupla soberania: a derivada do poder de autogoverno dos entes subnacionais e a do poder nacional, representante de toda a populao do pas. A justificativa da soluo federalista deve-se a duas caracters95

SUS: AVANOS E DESAFIOS

ticas essenciais, a heterogeneidade e a unidade na diversidade. A heterogeneidade pode materializar-se nas dimenses territoriais, tnicas, lingsticas, econmicas, sociais, culturais e polticas. A unidade na diversidade garante as autonomias regionais ou locais, mas resguarda a integridade, especialmente a territorial, frente s heterogeneidades. O federalismo implica o equilbrio entre autonomia e interdependncia dos entes federativos porque esse modelo de governo intrinsecamente conflitivo. Isso se garante mediante uma Constituio escrita que define as regras de convivncia pela instituio de um sistema de freios e contrapesos e por mecanismos de parceria entre os entes federados. Idealmente, h dois modelos de relacionamentos intergovernamentais no federalismo: o competitivo e o cooperativo (Abrcio (2002). O modelo competitivo, muito valorizado nos Estados Unidos e baseado nos valores do mercado, estimula a competio entre os entes federados a fim de que os governos aumentem a responsividade para atender melhor e mais eficientemente aos seus cidados. Segundo esse modelo, os cidados, considerados consumidores dos servios dos governos, teriam maiores possibilidades de escolha num ambiente de competio interfederativa. O modelo cooperativo, vigente em pases como Austrlia, Alemanha e Canad, est assentado na possibilidade de submeter o auto-interesse ao interesse de todos, gerando um excedente cooperativo na ao interfederativa. Na realidade, as experincias federativas combinam cooperao e competio sendo desejvel um equilbrio entre elas. A presena relativa parece depender, como no caso dos sistemas de sade, dos valores da sociedade hegemnicos. O federalismo cooperativo admite duas alternativas: o federalismo interestadual e o federalismo intra-estatal. No federalismo interestadual h uma clara separao dos poderes entre os nveis de governo, de modo que as competncias entre os membros do pacto federativo estejam bem definidas e as competncias concorrentes minimizadas. No federalismo intra-estatal h um incentivo s aes conjuntas nas polticas pblicas; nesse caso, a delimitao das competncias menos importante que a participao em colegiados de deciso e monitoramento das polticas. Essas duas formas de federalismo se encontram, ora com predominncia do modelo interestadual, como nos Estados Unidos, ora com hegemonia do modelo intra-estatal, como na Alemanha e na Austrlia.

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O federalismo brasileiro predominantemente cooperativo e hegemonicamente intra-estatal. Ele apresenta elementos de competio e de cooperao. O caso da guerra fiscal entre os Estados da federao configura uma competio predatria no nosso federalismo. O caso do SUS aproxima-se de uma experincia de federalismo cooperativo. Um dos problemas do federalismo cooperativo que em pases de forte tradio centralizadora, como os latino-americanos, a cooperao costuma ser resultado de uma linha hierrquica descendente que enfraquece a autonomia dos governos subnacionais e constrange o excedente cooperativo da ao solidria (Abrcio, 2002). Isso pode estar acontecendo no federalismo sanitrio brasileiro. Alm desse problema de falta de simetria entre os entes federados, o federalismo cooperativo brasileiro apresenta um problema de ordem jurdica pela ausncia de um instrumento legal que propicie uma vinculao forte em relao s polticas pactuadas. A forma jurdica de ordenamento da pactuao interfederativa o convnio que um mecanismo vertical e que institui regras unilaterais de relacionamento. Essa, talvez, seja a razo pela qual surgiu a nova legislao de consrcios que permite, inclusive, o consorciamento de entes federados distintos. Outro problema do federalismo cooperativo brasileiro est no municipalismo autrquico, expresso cunhada por Celso Daniel em 2001, segundo Abrcio (2002). Essa forma de descentralizao tem a vantagem de colocar as responsabilidades pelas polticas pblicas mais prximas aos cidados e de aumentar a oferta local desses servios. Por outro lado, apresenta desvantagens inequvocas. Uma delas determinada pela situao de forte constrangimento dos recursos pblicos; nesse caso, estabelece-se uma competio entre os entes federados, em que cada qual pretende repassar os seus custos aos outros. Na rea social esse mecanismo foi identificado como uma tentativa de cada nvel de governo transferir a outro os custos polticos e financeiros das polticas sociais e reservar, para si, os benefcios dela decorrentes (Arretche, 1996). E mais ainda, pode haver uma tendncia fragmentao de certos servios sociais, como os de sade, que exigem escala para operarem com eficincia e qualidade. Assim, o municipalismo autrquico pode introduzir elementos de competio predatria nos sistemas sociais. O municipalismo autrquico articula-se com a natureza singular da descentralizao brasileira, especialmente aps a Constituio Fede-

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SUS: AVANOS E DESAFIOS

ral de 1988, que gerou um processo de criao desordenada de municpios. Gomes e Mac Dowell (2000) mostram que foram criados, de 1984 a 1987, 1.405 novos municpios, um incremento de 34,3% nesse perodo; eles estavam concentrados na Regio Sul (405) e na Regio Nordeste (402); houve uma proliferao de pequenos municpios: dos 1.405, 1.329 tinham menos de 20 mil habitantes, 1.095 menos de 10 mil habitantes e 735 menos de 5 mil habitantes; h forte dependncia desses pequenos municpios dos recursos dos fundos de participao dos municpios; os grandes beneficirios da descentralizao tributria foram os pequenos municpios nos quais vivem menos de 20% da populao brasileira. Esse trabalho desmonta um mito, o de que a populao mais pobre do pas est concentrada nos municpios pequenos. De acordo com dados censitrios, a populao dos municpios de at 5 mil habitantes est distribuda em todos os decis de renda, com concentrao nos decis cinco, seis e sete, ou seja, na metade superior da renda. Alm disso, aponta para uma m qualidade dos gastos pblicos municipais: os gastos per capita com o poder legislativo foram maiores nos municpios com menos de 5 mil habitantes (R$ 20,60) do que nos municpios com mais de 1 milho de habitantes (R$ 15,60). Os problemas que se colocam para o federalismo brasileiro, em geral, e para o federalismo sanitrio, em particular, tm na crise do federalismo fiscal uma causa importante. 3.2. O federalismo fiscal
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A resposta constitucional forte centralizao autoritria do regime militar foi a descentralizao de recursos e competncias. Isso se fez a partir de dois supostos: a descentralizao est associada democratizao e a aproximao das decises pblicas dos cidados aumenta a eficincia e a transparncia das polticas pblicas. Isso veio junto com a ampliao dos direitos sociais a ser sustentada pelo oramento da seguridade social. A forma basilar da descentralizao foi o federalismo fiscal. No h dvida de que a descentralizao constitucional fortaleceu o federalismo brasileiro, ampliando a autonomia dos Estados e dos municpios, promovendo uma redistribuio dos recursos tributrios para os entes subnacionais e, o que tpico do federalismo brasileiro, aumentando as possibilidades de os Estados e municpios gerarem receitas prprias pela via da tributao direta. Em termos de receitas totais, no perodo de 1987 a 1991, a Unio passou de 64,1% para 54,6% do bolo

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tributrio; os Estados, de 23,3% para 29,6%; e os municpios, de 12,6% para 15,7% (IPEA, 2006). A situao econmica ps-constitucional, especialmente aquela dos anos 1990, no se mostrou favorvel para conciliar descentralizao tributria e ampliao de recursos sociais. Isso se refletiu fortemente nas receitas da Unio que comeou a aumentar a receita tributria pelo aumento das contribuies sociais. Estas foram responsveis por 64% do aumento da carga tributria total aps a Constituio Federal. Esse mecanismo teve impactos sobre a competitividade da economia, porque as contribuies so cumulativas, e sobre o federalismo fiscal, porque as contribuies no so automaticamente repassadas aos entes subnacionais. O impacto negativo foi maior entre os Estados pela queda acentuada, principalmente na primeira metade dos anos 1990, das receitas do ICMS. Essa queda repercutiu na capacidade de financiamento dos Estados e, conseqentemente, na possibilidade de participar mais efetivamente no co-financiamento dos direitos sociais, constitucionalmente ampliados. No plano federal, houve mudanas substantivas internas na seguridade social. No interior da seguridade social, a crise da previdncia social foi retirando recursos crescentes dos outros setores e diminuindo, relativamente, as possibilidades de garantir os direitos coletivos na Sade e na Assistncia Social. Em 1993, a previdncia social cortou, de forma definitiva, o repasse de recursos para a Sade. Aps o Plano Real instituiu-se um mecanismo de financiamento do gasto pblico pelo aumento da carga tributria, ampliando as contribuies sociais e instituindo um constrangimento s vinculaes oramentrias por meio da DRU. Alm disso, a estabilizao da moeda extinguiu o imposto inflacionrio que era uma fonte de ganhos para os governos, especialmente os subnacionais. A combinao de uma ncora no cmbio com elevao de juros gerou um processo de forte endividamento pblico. O avano dos gastos previdencirios sobre os recursos da Sade levou a uma crise aguda de financiamento desse setor no incio da segunda metade dos anos 1990. O setor Sade, sob a liderana do ministro Adib Jatene, reagiu e esse movimento de mobilizao social levou criao da Contribuio Provisria da Movimentao Financeira (CPMF). Originalmente, a idia era que a totalidade desses recursos seria para a Sade; hoje, em tornode 40% deles se destinam ao financiamento do SUS.
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SUS: AVANOS E DESAFIOS

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As ressalvas em relao a uma reforma tributria mais conseqente levaram a algumas mudanas parciais em 1996, como o ressarcimento aos exportadores, e Lei Kandir, que repercutiram negativamente no federalismo fiscal. A partir do final dos anos 1990, o controle das dvidas pblicas e a gerao de supervits primrios tornaram-se questes centrais na poltica econmica. Em 1999, a Unio concluiu, com os Estados, o processo de renegociao das dvidas estaduais, transformadas em dvidas contratuais que deveriam ser garantidas mediante o estabelecimento de limites de gastos e endividamentos. O incremento das receitas, num ambiente de elevados juros, no foi suficiente para reduzir a dvida pblica que continuou crescendo. Esse crculo vicioso responsvel pelo crescimento da carga tributria que atinge, conforme se v no Grfico 17, 38,94% do PIB brasileiro. A rolagem das dvidas dos Estados e dos municpios com a Unio tem custado, a esses entes federados, recursos substantivos e crescentes. Apesar disso, essas dvidas no param de crescer. Em 2004 Estados e municpios pagaram Unio 10,07 bilhes de reais e em 2005 esse valor subiu para 17,68 bilhes de reais; no obstante, a dvida consolidada de Estados e municpios com a Unio evoluiu, no mesmo perodo, de 300,17 bilhes de reais para 336,84 bilhes de reais (Afonso, 2006b). Uma anlise das receitas disponveis por entes federados feita na Tabela 18. A receita disponvel leva em conta as transferncias obrigatrias dos recursos entre entes federados. Ela de 57,6% da Unio, 22,4% do PIB; 25,2% dos Estados, 9,8% do PIB; e 17,2% dos municpios, 6,7% do PIB. Mas o que chama ateno a forte queda na receita dos Estados, de 35,11% em 1965 para 25,2% em 2005. No mesmo perodo a Unio passou de 54,8% para 57,6%, tendo recuperado a posio em 2005 relativamente a 1991. Os municpios passaram de 10,1% para 17,2%, mas se estabilizaram a partir de 1998 (Afonso, 2006b).
TABELA 18: DIVISO FEDERATIVA DAS RECEITAS DISPONVEIS. BRASIL, ANOS SELECIONADOS
ANO UNIO (%) ESTADOS (%) MUNICPIOS (%) TOTAL (%)

1965 1988 1991 1998 2005

54,8 60,1 54,7 56,2 57,6

35,1 26,6 29,6 26,6 25,2

10,1 13,3 15,7 17,2 17,2

100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Fonte: Afonso (2006b).

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A repartio dos recursos aos Estados e municpios faz-se com enormes disparidades. H variaes muito fortes da receita tributria per capita entre Estados, conforme se observa na Tabela 19.
TABELA 19: RECEITA TRIBUTRIA PER CAPITA EM ESTADOS SELECIONADOS, 2000 ESTADO RORAIMA DISTRITO FEDERAL PARAN BRASIL SERGIPE ESPRITO SANTO SANTA CATARINA GOIS PAR MARANHO SO PAULO
Fonte: Prado (2003), In: IPEA (2006).

RECEITA TRIBUTRIA PER CAPITA R$ 1.493,40 784,50 729,10 603,80 556,70 556,70 514,80 437,50 339,40 287,20 505,30

No caso dos municpios, tal como se indica na Tabela 20, o perfil de receitas tributrias por habitante/ano segue o formato de um U, com a perna ascendente do U sendo mais curta, indicando que os valores se reduzem progressivamente com o aumento da populao. No patamar inferior esto os municpios mdios, de populao entre 30 e 50 mil habitantes: os grandes municpios tm receitas inferiores s dos pequenos municpios; os municpios de menos de 5 mil habitantes apresentam receitas per capita superiores s dos municpios de capitais. Esse modelo de federalismo fiscal tem muitas implicaes negativas no Brasil. Determinou uma crise nesse federalismo e criou um dilema no atendimento social: as demandas sociais so levadas, mais proximamente, pelos cidados, aos Estados e aos municpios, que, contudo, tm menores capacidades fiscais para atend-las. De outro lado, esse processo fiscal perverso destruiu a idia constitucional generosa do oramento da seguridade social. Essa crise do federalismo fiscal acentua-se, prospectivamente, em funo da crescente conscincia de agentes econmicos e da sociedade de que no mais possvel continuar financiando os gastos pblicos pelo incremento continuado da carga fiscal. A crise do federalismo fiscal colocou em risco o equilbrio do federalismo brasileiro. No plano federativo, o aumento da carga tributria

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SUS: AVANOS E DESAFIOS

TABELA 20: RECEITA TRIBUTRIA PER CAPITA POR TAMANHO DE MUNICPIOS, 2000
POPULAO DOS MUNICPIOS RECEITA TRIBUTRIA PER CAPITA R$

AT 5.000 DE 5.001 A 10.189 DE 10.190 A 16.980 DE 16.981 A 30.000 DE 30.001 A 50.940 DE 50.941 A 75.000 DE 75.001 A 101.216 DE 101.217 A 125.000 DE 125.001 A 156.216 ACIMA DE 156.216 CAPITAIS BRASIL
Fonte: Prado (2003), In: IPEA (2006).

596,90 399,60 348,70 339,00 323,00 349,70 352,30 406,50 402,10 427,00 570,00 425,90

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via contribuies sociais ampliou os desequilbrios horizontais na federao e aumentou o controle federal sobre os oramentos estaduais e municipais. Isso, como se ver, parece ter acontecido no SUS. No plano social, os direitos individuais da previdncia social acabaram por sobrepor-se aos direitos coletivos da sade e assistncia social, limitando o atendimento a essas demandas sociais. Isso provocou forte impacto negativo no federalismo sanitrio e no financiamento do SUS. Na raiz desse problema est um sistema tributrio anacrnico, distante da competitividade e da eqidade, determinante de oramentos rgidos e crescentemente voltados para gerao de recursos para o servio da dvida e com reduzida capacidade de investimentos em infra-estrutura. Esse problema s poder ser superado por uma reforma tributria que se sustente em quatro pilares: a repartio do poder de tributar, o regime de transferncias compensatrias, os mecanismos de cooperao intergovernamental e os incentivos ao desenvolvimento regional (IPEA, 2006). Ou seja, a superao da crise do federalismo fiscal exigir uma reforma tributria.

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3.3. O modelo institucional do SUS: o federalismo sanitrio O modelo institucional do SUS, esboado no Grfico 20, est ancorado no federalismo brasileiro de tipo cooperativo e intra-estatal. Por fora da Constituio Federal de 1988, houve uma descentralizao das aes e servios de sade para Estados e muito especialmente para os municpios. O componente da cooperao predominante no SUS. Ele se manifesta na instituio de instncias permanentes de pactuao, as Comisses Intergestores Tripartite e Bipartites. Esses mecanismos decisrios interfederativos garantem, ademais, o carter de federalismo intra-estatal. No melhor esprito federativo, as Comisses Intergestores funcionam como mecanismos de freios e contrapesos concentrao de autoridade em determinados entes federativos. Outro mecanismo cooperativo fundamental, criado pelo federalismo sanitrio brasileiro, foi a transferncia de recursos fundo a fundo, que permite liberar o sistema das amarras dos convnios e dar agilidade s polticas pblicas de sade. Alm disso, o federalismo sanitrio brasileiro desenvolveu sistemas solidrios interessantes para a soluo de problemas comuns, como os Consrcios Intermunicipais de Sade. Contudo, esses consrcios, em determinadas circunstncias, estabeleceram, tambm, uma competio predatria no sistema. o que acontece quando definem territrios sanitrios singulares e regramentos prprios de pagamento aos prestadores de servios, fora dos valores praticados no SUS, introduzindo assimetrias no sistema. Outro espao de competio predatria no SUS est na execuo de programas competitivos, mais que complementares. No raro que uma poltica nacional temtica se expresse, desde o Ministrio da Sade, em um programa formulado centralmente e que chega, pronto e detalhado, para execuo nos Estados e municpios. Um exemplo recente est no programa de medicamentos bsicos que tem uma proposta nacional do Ministrio da Sade que compete com outras propostas, distintas e no complementares, formuladas por Estados e municpios. O resultado ineficincia pela disperso de recursos escassos. Alm da cooperao organizada nas Comisses Intergestores, o modelo institucional do SUS, em funo das determinaes da Lei n. 8.142/1990, estabelece, em todos os nveis do sistema, a participao social por meio dos Conselhos de Sade (ver captulo III-6).

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SUS: AVANOS E DESAFIOS

GRFICO 22: O MODELO INSTITUCIONAL DO SUS

ENTE FEDERADO

GESTOR

INSTITUIO DE PACTUAO

CONTROL E SOCIAL

UNIO

MINISTRIO DA SADE

CIT

CONSELHO NACIONAL DE SADE

ESTADOS

SECRETARIA ESTADUAL DE SADE

CIB ESTADUAL

CONSELHO ESTADUAL DE SADE

MUNICPIO

SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE

CIB REGIONAL

CONSELHO MUNICIPAL DE SADE

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O esprito da Constituio Federal de 1988 foi de descentralizao, com o suposto de que, dessa forma, se garantiriam polticas pblicas mais democrticas, j que estariam mais prximas da cidadania organizada. Para muitos, isso levaria, tambm, a um uso mais eficiente dos recursos da Sade. Na experincia internacional, a descentralizao dos sistemas de sade foi impulsionada, como no caso brasileiro, por um desencanto com sistemas centralizados que se caracterizariam por controles burocrticos, ineficincias, apropriao burocrtica e baixa capacidade de resposta s demandas da populao. No entanto, avaliaes mais rigorosas dos processos de descentralizao na Sade mostram que, em geral, esses processos no tm sido capazes de concretizar os objetivos de eqidade no acesso, aumento da eficincia, melhoria da qualidade dos servios e financiamento sustentado, at porque esses objetivos finalsticos dos sistemas de sade apresentam ntidos trade-offs entre si (Bossert, Larraaga e Meir, 2000; World Health Organization, 2000).

CONASS

No parece ser diferente no Brasil. o que constatou Arretche (2003), para quem no h nenhuma garantia intrnseca autonomia dos governos locais que os torne responsveis, comprometidos com as necessidades dos cidados e determinados a administrar com eficincia. O comportamento adequado dos governos parece depender mais dos incentivos a que esto sujeitos e das instituies, como defendem os neo-institucionalistas (North, 1990). Por isso, vale a pena verificar como se portam esses incentivos e as instituies no SUS. O controle do SUS pelos eleitores deveria ser um mecanismo indutivo de boas prticas de gesto. Marques e Arretch (2002), contudo, concluram, em pesquisa acerca da municipalizao do SUS, que no se pode confiar que os incentivos gesto responsvel dos governos locais possam advir exclusivamente da ameaa de punio dos eleitores. Uma outra forma de controle seria via Conselhos de Sade. Estudos demonstram que sua capacidade de controle relativa, que a participao efetiva dos conselheiros limitada pela linguagem tcnica da burocracia e que h mecanismos de manipulao e cooptao. Alm disso, evidenciam que a possibilidade de controle dos conselhos sobre os governos depende, em boa medida, da disposio dos governos em serem controlados (Arretch, 2003). Por fim, os Legislativos tm pouca capacidade de controle sobre o SUS, em todas as trs esferas de governo. A aprovao congressual no um mecanismo regular de estabelecimento de regramentos gesto da Sade. Marques e Arretch (2002) no encontraram evidncia de que os legislativos municipais interfiram significativamente nas polticas locais de sade. O cotidiano do SUS se faz a partir de regras prioritariamente emanadas e controladas no poder executivo. 3.4. Gastos do SUS por entes federados A engenharia institucional do SUS revela uma alta concentrao no Executivo, e entre ele, no Executivo federal, o Ministrio da Sade, o que decorre de uma alta centralizao dos recursos da Sade na Unio. o que se nota na Tabela 21. Essa tabela mostra que, em 2004, de um total de 65,55 bilhes de reais gastos pelo SUS, a Unio foi responsvel por 32,70 bilhes de reais (49,9%), os Estados por 16,79 bilhes de reais (25,6%) e os municpios por 16,05 bilhes de reais (24,5%). Isso significa uma alta concentrao dos recursos no Ministrio da Sade

105

SUS: AVANOS E DESAFIOS

relativamente aos dois outros entes federados e que expressa, ao fim, os problemas do federalismo fiscal, j analisados.
TABELA 21: GASTOS DO SUS POR ENTES FEDERADOS EM VALORES NOMINAIS TOTAIS E PERCENTUAIS. PERODO 2000 A 2004
UNIO ESTADOS MUNICPIO TOTAL

TOTAL 2000 % TOTAL TOTAL 2001 % TOTAL TOTAL 2002 % TOTAL TOTAL 2003 % TOTAL TOTAL 2004(*) % TOTAL VAR. %
Fonte: Ministrio da Sade: SCTIE/DES. *Dados preliminares sujeitos a alterao.

20.351,5 59,8 22.474,1 56,1 24.736,8 52,8 27.181,2 50,4 32.703,5 49,9 60,7

6.313.4 18,5 8.269,8 20,7 10.078,5 21,5 13.193,5 24,5 16.797,1 25,6 166,1

7.392.5 21,7 9.284,9 23,2 12.005,0 25,6 13.578,3 25,2 16.055,0 24,5 117,2

34.057,4 100,0 40.028,8 100,0 46.820,3 100,0 53.953,0 100,0 65.555,6 100,0 92,5

106

Entretanto, tomando-se a evoluo dos gastos do SUS por entes federados no perodo de 2000 a 2004, verifica-se que os gastos relativos da Unio tiveram uma tendncia de diminuio de 59,8% para 49,9%; os gastos dos Estados aumentaram de 18,5% para 25,6%; e que os gastos municipais aumentaram de 21,7% para 24,5%. Isso evidencia que, para um crescimento do gasto nominal do SUS de 92,5%, o acrscimo dos valores da Unio foi de 60,7%, abaixo da mdia, de 166,1% para os Estados e de 117,2% para os municpios. Esses dados desconstroem uma idia de senso comum, presente nas discusses a respeito do financiamento pblico da Sade, de que os Estados gastam pouco, em termos absolutos e relativos, na Sade Pblica e, principalmente, de que no tm incrementado seus gastos nesse campo. Os dados da Tabela 21 apontam para uma queda rpida e forte da participao relativa do Ministrio da Sade no SUS, um crescimento rpido e forte da participao relativa das Secretarias Estaduais de Sade e um crescimento com estabilidade nos ltimos anos da participao relativa das Secretarias Municipais de Sade. Isso parece inconsistente, exceo dos municpios, com o comportamento evolutivo das receitas tributrias nacionais, definidas na

CONASS

Tabela 18, especialmente no que diz respeito ao Ministrio da Sade, que diminui suas participao relativa no financiamento do SUS enquanto suas receitas tributrias crescem; e s Secretarias Estaduais de Sade que aumentam sua participao relativa enquanto sua receita tributria cai. A participao dos municpios parece coerente porque se estabilizam num quadro de manuteno relativa, no perodo de 1998 a 2005, das suas receitas tributrias. Esses dados, trabalhados com valores constantes de 2005, deflacionados pelo IPCA mdio do IBGE, mostram resultados um pouco diferentes. o que se v na Tabela 22, em que os gastos totais do SUS subiram 26,4% no perodo de 2000 a 2004; esse aumento variou entre 11,8% na Unio, 46,7% nos Estados e 34,8% nos municpios. Os gastos relativos dos trs entes federais tm variado de forma profunda e rpida nos ltimos cinco anos, tal como se v na Tabela 21 e no Grfico 23. No perodo de 2000 a 2004, a participao relativa da Unio nos gastos totais do SUS caiu 16,5%, enquanto as participaes relativas dos Estados e municpios cresceram, respectivamente, 38,3% e 12,9%. Um cenrio prospectivo da evoluo relativa dos entes federados no financiamento do SUS, em anos prximos, construdo a partir de uma situao terica de no-regulamentao da EC n. 29, provavelmente mostraria uma tendncia de estabilizao dos gastos municipais e dos gastos federais, com continuidade do aumento relativo dos gastos estaduais. Essa probabilidade de comportamento dos gastos por entes federados se explicaria porque h uma presso forte sobre os gastos estaduais em Sade que se deve a vrios fatores: os ajustes fiscais que esto sendo feitos recentemente em vrios Estados, que permitem
TABELA 22: GASTOS DO SUS POR ENTES FEDERADOS EM VALORES DE 2005, EM BILHES DE REAIS, CORRIGIDOS PELO IPCA. PERODO 2000/2004
ANO UNIO ESTADOS MUNICPIOS TOTAL

107

2000 2001 2002 2003 2004 VARIAO %

30,8 31,8 32,3 30,9 34,9 11,8

9,5 11,7 13,1 15,0 17,9 46,7

11,1 13,1 15,6 15,4 17,1 34,8

51,5 56,7 61,1 61,4 70,0 26,4

Fonte: Ministrio da Sade: DECIT/SIOPS, In: CONASS (2006).

SUS: AVANOS E DESAFIOS

liberar investimentos na Sade, as presses polticas internas para se atingir os valores determinados pela EC n. 29 em vrios Estados que no alcanaram esses limites constitucionais e a estratgia do Ministrio de Sade, adotada nos ltimos anos, de implantar projetos prioritrios mediante compartilhamento de custeio com os Estados. Certamente a mdia expressaria as possibilidades de aumento em determinadas Secretarias Estaduais mas no em outras que j atingiram os percentuais propostos na EC n. 29. Por outro lado, essa prospeco incoerente com o comportamento da participao relativa dos Estados no bolo tributrio nacional. O que pode significar que os Estados, aps reduzirem seus gastos em Sade no perodo ps-constitucional, os vm aumentando em anos recentes, para o que devem estar deslocando recursos de outros setores. 3.5. Avanando no modelo institucional do SUS: limites e possibilidades O modelo institucional do SUS deve expressar a opo do federalismo brasileiro por um federalismo cooperativo de tipo intra-estatal. Esse deve ser o sentido que deve balizar as mudanas no modelo institucional do SUS. Ou seja, a superao dos problemas do federalismo sanitrio brasileiro deve estar na radicalizao desse modelo. Os limites so claros e localizam-se na crise do federalismo fiscal. Um novo modelo institucional do SUS vai depender de uma reforma tributria que redistribua as receitas tributrias entre os entes federados de forma mais equnime e redefina as competncias interfederativas na Sade. No entanto, se o diagnstico da necessidade da reforma tributria unnime, a forma de concretiz-la tem sido motivo de grandes dissensos entre os atores polticos e econmicos. Por isso, preciso avanar no aperfeioamento do modelo institucional do SUS, independentemente da reforma tributria. E h possibilidades de faz-lo, especialmente depois do Pacto pela Sade (2006) que criou um ambiente mais propcio ao desenvolvimento de um federalismo mais cooperativo no SUS. Um elemento central da doutrina federativa o equilbrio entre os entes nacionais e subnacionais. Esse equilbrio, ainda que em grande parte dependente de uma reforma tributria, pode ser melhorado imediatamente.

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CONASS

GRFICO 23: EVOLUO RELATIVA DOS GASTOS DOS TRS ENTES FEDERADOS NO SUS. PERODO 2000/2004
70,0

60,0

50,0

40,0

30,0
PERCENTUAL

20,0

10,0

109

0,0
2000 2001 2002 ANO 2003 2004

UNIO ESTADOS MUNICPIOS

Fonte: Ministrio da Sade: DECIT: SIOPS, In: CONASS (2006).

O modelo institucional do SUS apresenta forte desequilbrio interfederativo. H uma presena decisria forte do Executivo que se sobrepe normativamente aos controles legislativos e dos Conselhos de Sade. A centralizao dos recursos na esfera federal concentra, tambm, no Ministrio da Sade, o poder normativo do SUS.

SUS: AVANOS E DESAFIOS

Isso significa que as polticas dos governos subnacionais so fortemente dependentes do poder normativo e econmico do Ministrio da Sade e sujeitas s transferncias de recursos federais. A queda da participao relativa do Ministrio da Sade no financiamento do SUS, anteriormente mencionada, no parece ter diminudo, proporcionalmente, seu poder normativo. Em outros termos, a diminuio relativa dos recursos do Ministrio da Sade no SUS no parece ter significado uma queda proporcional na sua capacidade normativa. A instituio da Comisso Intergestores Tripartite retirou do governo federal a possibilidade de estabelecer exclusiva e unilateralmente as regras do jogo no SUS, no que afeta os entes subnacionais. Por meio desse mecanismo de cooperao federalista, Estados e municpios podem atuar como freios e contrapesos, uma caracterstica dos federalismos, e co-participar na formulao e controle das polticas de sade. O mesmo vlido para as Comisses Intergestores Bipartites (CIBs) nas relaes entre Estados e municpios. Apesar da institucionalizao desses espaos de pactuao, a iniciativa dos atos normativos , quase sempre, do Ministrio da Sade. CONASS e Conasems, em geral, atuam de forma reativa aos atos normativos oriundos das diversas reas do Ministrio da Sade. A proposio prpria dos entes subnacionais, nas normativas do SUS, tem carter residual. A harmonizao federativa do SUS passa, tambm, pela reafirmao da doutrina do equilbrio entre a competio e a cooperao e do princpio da unidade na diversidade. necessrio eliminar do SUS os espaos de competio interfederativa predatria identificados. A implementao das polticas pblicas de sade pelos entes federativos dever ser, sempre, cooperativa. Para isso, a poltica nacional de sade deveria ser formulada pelo Ministrio da Sade, pactuada na CIT e aprovada no Conselho Nacional de Sade, mas a forma de faz-lo deveria ser um conjunto de polticas prioritrias explicitadas por metas finalsticas a serem alcanadas nacionalmente, como est no esprito do Pacto pela Vida (uma das dimenses do Pacto pela Sade 2006). No deveriam ser desenhados programas com aes detalhadas a serem implantadas verticalmente em todo o pas. A construo concreta dessas polticas, em termos de atividades a serem desenvolvidas, seria feita, em obedincia ao princpio da unidade na diversidade, nas CIBs Estaduais, por acordo entre os Estados e os municpios.

110

CONASS

O poder normativo do Ministrio da Sade, alm de quantitativamente dominante, qualitativamente inadequado num sistema de federalismo cooperativo. A razo disso que as normas ministeriais so, em geral, abrangentes e minudentes, muitas vezes no permitindo uma reinterpretao nos nveis subnacionais de governo para adequ-las s realidades regionais e locais. Ou seja, h pouco espao para a diversidade na unidade que marca fundamental dos regimes federalistas e os brasis reais, muitas vezes, no cabem na normativa ministerial centralizada. Dessa forma, as polticas pactuadas nacionalmente poderiam ser recriadas segundo as singularidades dos Estados e regies brasileiros. O novo pacto federativo sanitrio dever estruturar-se sob o mote da unidade doutrinria e da diversidade operacional. O Ministrio da Sade dever ser o garantidor da unidade doutrinria, formulador e controlador das polticas nacionais e co-financiador do sistema segundo critrios eqitativos. Assim, o papel da Unio no pacto federativo da Sade manter a integridade dos princpios do SUS, definir as prioridades nacionais a partir das necessidades de sade da populao e monitorar seus resultados e participar do financiamento garantindo a eqidade interfederativa. Alm disso, h que se cuidar para que o SUS, semelhana do que parece estar ocorrendo em certas experincias internacionais descentralizadas, no tenda a ser um sistema de confederaes regionais de sade. Para isso, fundamental garantir a integridade das polticas nacionais e sistemas de informao de cortes, tambm nacionais. Ser importante avanar no equilbrio entre competio e cooperao no federalismo sanitrio brasileiro. Isso envolver reforar os mecanismos cooperativos desenvolvidos e eliminar as competies predatrias do sistema. O fortalecimento das CIBs Estaduais como mecanismos de cooperao e de freios e contrapesos s tendncias centralizadoras ser importante e tambm estimulado pelo Pacto pela Sade. Fortalecer essas instncias de pactuao do SUS implicar dar a elas musculatura institucional e sistemas gerenciais potentes para que possam recriar as polticas nacionais de acordo com as realidades estaduais. A diversidade dos brasis no se manifesta somente nas diferenas entre os Estados. Ela est igualmente presente nas distintas realidades regionais dentro dos Estados. Por isso, ser fundamental desenvolver

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SUS: AVANOS E DESAFIOS

as CIBs Regionais como espaos de recriao das polticas estaduais nas regies sanitrias. Haver que se desenvolver institucionalmente as CIBs regionais para darem conta desse novo papel no federalismo sanitrio brasileiro. Isso ser possvel se as Secretarias Estaduais de Sade fortalecerem a sua presena nas regies de sade. O pacto federativo do SUS deveria enfrentar os problemas do processo de municipalizao na Sade. A municipalizao da Sade, se teve aspectos muito positivos, como a melhoria do acesso dos brasileiros aos servios de sade, trouxe a fragmentao de servios que, para operarem com eficincia e qualidade, devem ser relativamente centralizados para se obter escalas timas. o que se viu, anteriormente, na ateno hospitalar e nos sistemas de apoio diagnstico. A forma mais racional de superar esses problemas , mantendo a municipalizao, organizar redes de ateno sade que concentrem, relativamente, equipamentos que exigem escala nas regies sanitrias. O que vai exigir, mais uma vez, uma capacidade institucional das CIBs regionais que articule, cooperativamente, o Estado e os municpios na regio sanitria. A fragmentao dos servios municipais reforada pelos mecanismos das emendas parlamentares, forma de garantir a governabilidade no presidencialismo de coaliso. Boa parte dos pequenos hospitais, por exemplo, decorrem de emendas ao oramento da Unio feitas por congressistas. O enfrentamento desse problema , contudo, externo ao setor Sade, exigindo, para sua soluo, uma reforma poltica. Os Consrcios de Sade podero ser reforados em sua vertente cooperativa, mas devero superar os problemas de competio predatria com o SUS. Para isso, ser fundamental adequ-los s bases territoriais dos Planos Diretores de Regionalizao e s normativas do SUS, especialmente no que concerne aos sistemas de contratao de prestadores de servios. A nova lei de consrcios, ao permitir consrcios interfederativos, avana nas possibilidades de cooperao e pode ser, eventualmente, utilizada no aperfeioamento da governana regional do SUS. Essas possibilidades de avanos no modelo institucional do SUS expressam, no seu conjunto, um novo movimento de descentralizao do SUS que dever ser feito de acordo com os princpios doutrinrios e operacionais do federalismo cooperativo intra-estatal, descentralizar da Unio para os Estados e dos Estados para as regies sanitrias e centralizar, relativamente, certos servios que exigem escala mni-

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CONASS

ma para operarem com eficincia e qualidade dos municpios para as regies sanitrias. Dessa forma, o federalismo sanitrio brasileiro se aproximar mais das evidncias internacionais encontradas por estudiosos das reformas sanitrias a respeito da importncia de regies mesorregionais como forma de compatibilizar o acesso aos servios prximos aos cidados com proviso econmica e de qualidade (Mills et al., 1990; Hunter, Vienonen e Wlodarczyk, 1998).

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SUS: AVANOS E DESAFIOS

4. O DESAFIO DO MODELO DE ATENO SADE DO SUS


O modelo de ateno sade do SUS caracteriza-se, semelhana de quase todos os sistemas de sade universais, por ser voltado para o atendimento s condies agudas. Esse modelo de ateno sade no se presta para responder, com eficincia e efetividade, a uma situao epidemiolgica marcada pelo predomnio relativo das condies crnicas. O modelo de ateno sade do SUS vive, portanto, uma grave crise, representada pela incoerncia entre a situao de sade do Brasil e a resposta social organizada para responder a essa situao. Esse desafio s ser superado por uma mudana no modelo de ateno sade vigente no sistema pblico brasileiro. 4.1. As condies agudas e crnicas Tradicionalmente, as doenas e agravos de sade tm sido divididos em doenas transmissveis e doenas no transmissveis. Ainda que essa tipologia seja til do ponto de vista dos estudos epidemiolgicos, ela insuficiente para dar conta da organizao dos sistemas de sade. A razo simples: h doenas transmissveis que, por sua natureza, comportam-se, na resposta social que exigem dos servios de sade, como as doenas crnicas. Por isso, recentemente, a Organizao Mundial da Sade (2003) props uma nova tipologia de doenas, dirigida organizao dos sistemas de ateno sade: as condies agudas e as condies crnicas. As condies agudas caracterizam-se por: a durao da condio limitada; a manifestao abrupta; a causa usualmente simples; o diagnstico e o prognstico so usualmente precisos; as intervenes tecnolgicas so usualmente efetivas; e o resultado das intervenes leva normalmente cura. Diversamente, as condies crnicas caracterizam-se por: o incio da manifestao usualmente gradual; a durao da doena longa ou indefinida; as causas so mltiplas e mudam ao longo do tempo; o diagnstico e o prognstico so usualmente incertos; as intervenes tecnolgicas so usualmente no decisivas e, muitas vezes, com efeitos adversos; o resultado no a cura, mas o cuidado; as incertezas so muito presentes; e o conhecimento deve ser compartilhado por profissionais e usurios de forma complementar (Holman e Lorig,

114

CONASS

2000). Assim, as condies crnicas vo alm das doenas crnicas, como diabetes, hipertenso e cncer, para abarcar, ademais, condies transmissveis persistentes como tuberculose, HIV/Aids, hansenase e outras, distrbios mentais de longa durao, deficincias fsicas ou estruturais contnuas e as condies maternas e perinatais. Em sntese, as condies crnicas poderiam ser definidas como aquelas que apresentam um perodo de tempo superior a trs meses e que, em geral, no se autolimitam. Os modelos de ateno sade se diferenciam, marcadamente, conforme seja dirigida a ateno s condies agudas ou s condies crnicas. Nos ltimos 50 anos prevaleceu, na experincia internacional, o modelo de ateno s condies agudas; neste incio de sculo dever impor-se o modelo de ateno s condies crnicas. A razo que as condies crnicas se hegemonizaram na situao epidemiolgica dos pases. 4.2. A situao de sade no Brasil Os principais fatores determinantes do aumento relativo das condies crnicas so as mudanas demogrficas, as mudanas nos padres de consumo e nos estilos de vida e a urbanizao acelerada. Esses fatores esto presentes no Brasil e determinam uma situao epidemiolgica de dupla carga das doenas, com predomnio relativo das condies crnicas. A transio demogrfica no pas muito acelerada. O efeito combinado de reduo dos nveis de fecundidade e de mortalidade resulta numa transformao da pirmide etria da populao. O formato triangular, com base alargada, do incio dos anos 2000, ir ceder lugar a uma pirmide com parte superior mais larga, tpica de sociedades envelhecidas. O pas que tinha em 2005, aproximadamente 5% de habitantes com mais de 65 anos, passar a 18% de populao idosa em 2030. A transio demogrfica brasileira pode ser observada no Grfico 24. A transio demogrfica traz duas implicaes principais para o modelo de ateno sade. A primeira o aumento relativo das doenas crnicas, tal como se viu no Grfico 6, em que a auto-referncia de doenas crnicas aumenta com a idade. A segunda o incremento dos custos do sistema de sade. Os custos com servios de sade obedecem a uma curva em U, com um gasto alto na populao de 0 a 4 anos, depois uma queda significativa e um crescimento acelerado a partir dos 45 anos, mais especialmente aps os 65 anos. Estudo internacional acerca de custos em Sade mostra que a populao de 65 a 74 anos custa mais de trs vezes mais que a populao de 18 a 64 anos

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SUS: AVANOS E DESAFIOS

GRFICO 24: PIRMIDES ETRIAS DA POPULAO BRASILEIRA, ANOS 2005 E 2030


BRASIL: PIRMIDE ETRIA ABSOLUTA BRASIL - 2005
75 70 65 60 55

HOMENS

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

MULHERES

2.000.000

1.500.000

1.000.000

500.000

0 POPULAO

500.000

1.000.000

1.500.000

2.000.000

BRASIL: PIRMIDE ETRIA ABSOLUTA BRASIL - 2030


75 70 65 60 55

116

HOMENS

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

MULHERES

2.000.000

1.500.000

1.000.000

500.000

0 POPULAO

500.000

1.000.000

1.500.000

2.000.000

Fonte: IBGE (2004).

(Hsiao, 2000). No Brasil no diferente, como se indica no Grfico 25. O gasto per capita com internaes em maiores de 80 anos aproximadamente vinte vezes maior que na populao de 5 a 14 anos.

CONASS

GRFICO 25: GASTO PER CAPITA EM INTERNAES HOSPITALARES, POR GNERO, NDICE DE BASE EM MULHERES DE 10 A 14 ANOS
Gasto per capita- AIH (base: mulheres de 10 a 14 anos=1)
25

20

15

10

0
0- 4 5- 9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80+

homens mulheres

Fonte: Machado e Maia (2006).

A transio demogrfica contribui para reforar uma situao de sade de dupla carga das doenas que vige no Brasil. Alm dela, h uma significativa mudana na situao epidemiolgica. Os pases desenvolvidos fizeram uma transio epidemiolgica clssica. Contudo, essa transio, nos pases em desenvolvimento, apresenta caractersticas especficas, em relao aos pases desenvolvidos, ao superporem a agenda tradicional e a nova agenda da Sade Pblica. O clssico modelo de Omran, desenvolvido com base em observaes feitas nos pases ricos, segundo o qual a transio se faria com por etapas seqenciais, no se verifica nos pases pobres. Por isso, em vez de falar transio epidemiolgica, nesses pases melhor dizer dupla carga das doenas, acumulao epidemiolgica ou modelo prolongado e polarizado. Essa situao epidemiolgica singular dos pases em desenvolvimento caracteriza-se por alguns atributos fundamentais: a superposio de etapas; a persistncia concomitante das doenas transmissveis e das doenas crnicas; as contratransaes, movimentos de ressurgimento de doenas que se acreditavam superadas, as doenas reemergentes; a transio prolongada, a falta de resoluo da transio num sentido definitivo; a polarizao epidemiolgica, representada pela agudizao das desigualdades sociais em matria de sade; e o surgimento das novas doenas ou enfermidades emergentes. Todavia, em termos relativos, h um forte predomnio das condies crnicas.

117

SUS: AVANOS E DESAFIOS

Uma maneira de analisar uma situao epidemiolgica pela carga das doenas expressa em anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (AVAIs). Esse indicador mede os anos de vida perdidos, seja por morte prematura ou incapacidade, em relao a uma esperana de vida ideal cujo padro utilizado costuma ser o do Japo, pas com maior esperana de vida ao nascer no mundo. Em conseqncia das mudanas epidemiolgicas, as doenas no transmissveis e os distrbios mentais representam 59% do total de bitos no mundo e, em 2000, constituram 46% da carga global das doenas. Presume-se que esse porcentual atingir 60% at o ano 2020 e as maiores incidncias sero de doenas cardacas, acidente vascular cerebral, depresso e cncer. At o ano 2020, as condies crnicas sero responsveis por 78% da carga global de doena nos pases em desenvolvimento (Organizao Mundial da Sade, 2003). No Brasil a situao epidemiolgica se transforma em funo da evoluo das diferentes doenas e agravos ao longo do tempo, conforme se nota no Grfico 26. As doenas infecciosas apresentam uma tendncia temporal declinante; ao contrrio, condies crnicas, como doenas cardiovasculares e doenas oncolgicas, apresentam tendncias temporais de aumento.
GRFICO 26: TENDNCIAS DA MORTALIDADE POR GRUPOS DE CAUSAS NO BRASIL 1930/2000
50,0 45,0

118
40,0
Mortalidade 100.000 habitantes

35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10.0 5.0 0

1930

1940

1950

1960

1970
CNCER

1980

1985

1990

1995

2000

CARDIOVASCULARES

INFECCIOSAS

INFARTOS

(*) At 1970 dados s de capitais. Fonte: Barbosa et al (2003).

CONASS

A situao epidemiolgica brasileira, em 1998, pode ser definida como de dupla carga de doenas quando medida por anos de vida ajustados por incapacidade, tal como se observa na Tabela 23. As doenas crnicas, isoladamente, representam 66,2% da carga das doenas e, somadas s causas maternas e perinatais, chega-se a um resultado em que 2/3 da carga das doenas no Brasil so por condies crnicas.
TABELA 23: CARGA DA DOENA EM ANOS DE VIDA PERDIDOS AJUSTADOS POR INCAPACIDADE, BRASIL, 1998.
DOENA OU CONDIO AVAIs (POR MIL HABITANTES) %

INFECCIOSAS, PARASITRIAS E DESNUTRIO CAUSAS EXTERNAS CONDIES MATERNAS E PERINATAIS DOENAS NO TRANSMISSVEIS TOTAL
Fonte: Schramm et al (2004).

34 19 21 124 232

14,8 10,2 8,8 66,2 100

A situao de dupla carga das doenas com predominncia das doenas crnicas torna importante a considerao dos fatores de riscos. A razo est no modelo causal das doenas crnicas, mostrado no Grfico 27. A causalidade dessas doenas depende de determinantes distais (os fatores socioeconmicos), de fatores de riscos proximais (o ambiente, a gentica e os comportamentos), e de riscos biolgicos (a hipertenso, o sobrepeso e a obesidade) para determinar conseqncias que se expressam em mortes e incapacidades. Os fatores de riscos proximais e biolgicos relativos s doenas crnicas esto muito presentes no pas. Inqurito nacional para fatores de risco em doenas no transmissveis feito pelo Ministrio da Sade (2005c) em capitais de Estados brasileiros, entre 2002 e 2003, relativos populao de 15 anos ou mais, mostrou resultados expressivos. O excesso de peso acometia de 31% a 53% da populao, sendo a prevalncia maior, exceo do Nordeste, nas populaes de menor escolaridade. A prevalncia de fumantes variou de 7,9% a 33,1%, foi maior nos homens que nas mulheres e muito maior na Regio Sul. O sedentarismo variou de 22% a 58%, no havendo um padro uniforme em relao s diversas capitais relativamente escolaridade. A dieta adequada, definida pelo consumo regular de frutas, verduras ou legu-

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SUS: AVANOS E DESAFIOS

GRFICO 27: O MODELO CAUSAL DAS DOENAS CRNICAS

DETERMINANTES DISTAIS

FATORES DE RISCOS PROXIMAIS

RISCOS FISIOLGICOS

DANOS E DOENAS

RESULTADOS

FATORES SCIOECONMICOS

GENTICA AMBIENTE COMPORTAMENTO

HIPERTENSO OBESIDADE DESNUTRIO

DANOS DOENAS

INCAPACIDADE DE MORTE

INTERVENES PROMOCIONAIS, PREVENTIVAS CURATIVAS E REABILITADORAS

Fonte: adaptado do Banco Mundial (2005).

mes cinco ou mais vezes por semana, flutuou de 43% a 84%, mas foi sempre inferior nos indivduos de menor escolaridade. A prevalncia auto-referida de hipertenso arterial variou de 16,5% a 45,8% e foi sempre maior nos indivduos de menor escolaridade. Um outro estudo de fatores de risco, promovido pela Organizao Mundial da Sade, comparando regies de sade no mundo, em que o Brasil estava includo em pases do grupo Amrica B, evidenciou que o conjunto de fatores de risco associados a uma dieta pobre, colesterol alto, sobrepeso, sedentarismo, lcool e tabagismo foram responsveis por 56,7% de todas as mortes ocorridas nesses pases; por outro lado, fatores de risco associados s condies ambientais (saneamento e poluio do ar) explicaram, apenas, 2,4% das mortes nesses pases (Ezzati et al, 2002). 4.3. As conseqncias sanitrias e econmicas das doenas crnicas As cons eqncias sanitrias das doenas crnicas so desastrosas. A Organizao Mundial da Sade estimou que, no ano 2005, 35 milhes de pessoas morreram por doenas crnicas no mundo, o que representa 60% de todas as mortes: 17,5 milhes por doenas cardiovasculares, 7,5 milhes por cncer, 4 milhes por doenas respiratrias crnicas e 1,1 milho por diabetes. Os pases mais pobres so mais afetados pelas mortes por doenas crnicas porque 80% delas ocorrem nesses pases. Alm desses problemas sanitrios, as re-

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CONASS

percusses econmicas so enormes, especialmente nos pases mais pobres. Estima-se que a perda de renda nacional devida s doenas cardiovasculares e diabetes atingiro, nos prximos dez anos, 558 bilhes de dlares na China e 49,2 bilhes de dlares no Brasil (World Health Organization, 2005). As perdas sanitrias e econmicas devidas s doenas crnicas so e sero, mais ainda, enormes. Isso se deve, em grande parte, crise dos modelos de ateno sade que se voltam, em geral, para o atendimento s condies agudas. No mundo e no Brasil. 4.4. A crise do modelo de ateno sade do SUS A crise do modelo de ateno sade do SUS se explicita na incoerncia entre uma situao epidemiolgica de dupla carga das doenas, em que 75% das causas dessa carga composta por condies crnicas, e um modelo de ateno sade voltado para a ateno s condies agudas. A Organizao Mundial da Sade (2003) explica essa crise dos sistemas de sade numa frase-sntese: Quando os problemas de sade so crnicos, o modelo de ateno s condies agudas no funciona. Devem ser desenvolvidos os cuidados inovadores para as condies crnicas. Dadas as caractersticas singulares das condies agudas e crnicas, seus manejos, pelos sistemas de servios de sade, so inteiramente diversos. Por isso, um dos problemas centrais da crise dos sistemas de servios de sade contemporneos, inclusive o SUS, consiste no enfrentamento das condies crnicas na mesma lgica das condies agudas, ou seja, por meio de tecnologias destinadas a responder aos momentos agudos dos agravos normalmente autopercebidos pelas pessoas pela ateno demanda espontnea, principalmente em unidades ambulatoriais de pronto atendimento ou de internaes hospitalares. E desconhecendo a necessidade imperiosa de uma ateno contnua nos momentos silenciosos dos agravos, quando as condies crnicas insidiosamente evoluem, e com intervenes que se faam, equilibradamente, sobre os determinantes distais e proximais, sobre os fatores de risco e sobre as doenas e agravos. A razo simples. Um portador de diabetes, atendido na lgica dos sistemas voltados para as condies agudas, receber uma ateno fixada somente na doena j instalada e em momentos discretos, quase sempre em fase de agudizao da doena e mediante ateno circunstancial demanda espontnea. Feita a interveno sobre o mo-

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SUS: AVANOS E DESAFIOS

mento de agudizao, as pessoas retornam s suas casas e a condio continua sua evoluo silenciosa. Esse modo de ateno levar, inexoravelmente, esse portador de diabetes a evoluir para uma retinopatia, uma cardiopatia, uma nefropatia etc. Ou seja, o enfrentamento de uma situao epidemiolgica de predomnio relativo de condies crnicas atravs de um modelo de ateno sade voltado para os eventos agudos responsvel pelos desastres sanitrios e econmicos dos sistemas de sade. O pior que as pessoas comuns desejam e defendem esse sistema do qual so as maiores vtimas. Por fora, em grande parte, da inadequao do modelo de ateno sade praticado, o SUS, se vem tendo, como se viu anteriormente, grandes avanos, no campo das doenas crnicas no tem conseguido obter resultados importantes. o que se constata no Grfico 28, em que o Brasil apresenta uma mortalidade por doenas crnicas duas vezes superior do Canad e 1,5 maior que o Reino Unido (World Health Organization, 2005). A partir desses dados no exagerado afirmar que o pas vive uma epidemia oculta de doenas crnicas.
GRFICO 28: TAXAS DE MORTALIDADE AJUSTADAS POR IDADE POR CEM MIL HABITANTES POR DOENAS CRNICAS, EM PESSOAS DE 30 ANOS OU MAIS, EM PASES SELECIONADOS, 2005
1200

1000

122

800

600

400
200

0
BRASIL CANAD CHINA NDIA NIGRIA PAQUISTO RSSIA REINO UNIDO TANZNIA

Fonte: World Health Organization (2005).

Tomando-se as doenas cardiovasculares, conforme se indica no Grfico 29, as taxas de mortalidade padronizadas por idade por 100 mil habitantes por doenas cardiovasculares, em pessoas com mais de 30 anos de idade, caem sustentadamente nos pases desenvolvidos, enquanto permanecem estveis, em patamares altos, no Brasil, e

CONASS

com tendncia a elevao em anos recentes (World Health Organization, 2005). O mesmo vlido para o diabetes e certos tipos de cncer, como o de mama (Ministrio da Sade, 2005c).
GRFICO 29: TAXAS DE MORTALIDADE PADRONIZADAS POR IDADES POR CEM MIL HABITANTES POR DOENAS CARDIOVASCULARES EM HOMENS DE 30 ANOS OU MAIS 1950/2002
1000

900

RSSIA
800

EUA
700

600

AUSTRLIA REINO UNIDO CANAD

500

400

300

BRASIL

200 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

Fonte: World Health Organization (2005).

As conseqncias econmicas de um enfrentamento inadequado s condies crnicas, no Brasil, uma perda estimada de 2,7 bilhes de dlares em 2005 que dever atingir 9,3 bilhes em 2015. Em termos de percentual do PIB, as perdas econmicas por doenas cardiovasculares e diabetes devero atingir 0,5% do PIB em 2015, conforme se verifica no Grfico 30 (World Health Organization, 2005). Em parte, as dificuldades de um enfrentamento adequado s doenas crnicas se devem aos mitos que se construram ao longo do tempo em relao a essas patologias. Dentre esses mitos destacamse: as doenas crnicas afetam principalmente os pases e as regies de alta renda; os pases e as regies de baixa e mdia renda deveriam controlar as doenas infecciosas antes das doenas crnicas; as doenas crnicas afetam principalmente as pessoas ricas; as doenas crnicas afetam principalmente as pessoas mais idosas; as doenas crnicas afetam principalmente os homens; as doenas crnicas so resultados de estilos de vida no saudveis; as doenas crnicas no

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GRFICO 30: PERDAS DE RENDA EM PERCENTUAL DO PIB POR DOENAS CARDIOVASCULARES E DIABETES EM PASES SELECIONADOS, 2005/2015
6

% reduo

0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 CHINA PAQUISTO TANZNIA 2013 2014 2015

BRASIL NDIA RSSIA

CANAD NIGRIA REINO UNIDO

Fonte: World Health Organization (2005).

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podem ser prevenidas; a preveno e o controle das doenas crnicas so caros demais; meu av fumou e viveu acima do peso at os 96 anos de idade; e todo mundo tem que morrer de alguma coisa (World Health Organization, 2005). Todos esse mitos como tais, falsos esto na base de sistemas de sade organizados inadequadamente para responder aos desafios de situaes de dupla carga das doenas. 4.5. O modelo de ateno sade voltado para as condies crnicas no SUS: a organizao das redes de ateno sade O modelo de ateno sade do SUS deve, para dar conta da situao de sade brasileira, mudar radicalmente. preciso organizar esse modelo sob a forma de redes de ateno sade. Uma primeira mudana ser cultural. O modelo hierrquico do SUS, expresso em sua organizao por nveis de ateno, da ateno bsica mdia e alta complexidade, precisa ser revertido. Esse modelo piramidal tem conseqncias perversas na prtica cotidiana do SUS e se assenta numa concepo terica equivocada.

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A considerao da ateno primria sade, como ateno bsica, menos complexa que os nveis de mdia e alta complexidade, no se sustenta. No verdade que os procedimentos da ateno primria sade sejam menos complexos que os considerados de mdia e alta complexidades. So, por certo, menos densos tecnologicamente, mas muito complexos. As tecnologias promocionais e preventivas da ateno primria sade e o manejo de 90% dos problemas de sade no configuram um conjunto de tecnologias de baixa complexidade. Essa viso ideolgica caracterstica de uma ateno primria sade como programa para os pobres ou como programa de ateno seletiva deve ser afastada e substituda por uma concepo contempornea de estruturao de redes horizontais de ateno sade. Na concepo de redes, a idia de hierarquia deve ser substituda pela de poliarquia. No h hierarquia entre os diferentes ns da rede sanitria, todos so igualmente importantes para os objetivos do sistema. Entretanto, as redes de ateno sade apresentam uma caracterstica singular: elas devem ter um centro de comunicao que coordene os fluxos das pessoas e das coisas na rede e que constitudo pela ateno primria sade. 4.6. A implantao das redes de ateno sade no SUS As redes de ateno sade so entendidas como a organizao horizontal dos servios, com o centro de comunicao na ateno primria sade, que permite prestar uma ateno contnua a determinada populao no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo e com a qualidade certa e que se responsabiliza pelos resultados sanitrios e econmicos relativos quela populao. As redes de ateno sade do SUS devero ser estruturadas segundo alguns princpios fundamentais de organizao dos servios de sade e numa relao dialtica entre eles. Elas devero responder, com eficcia e com eficincia, s condies agudas e crnicas da populao. As redes de ateno sade, como outras formas de produo econmica, podem ser organizadas em arranjos hbridos que combinam a concentrao de certos servios com a disperso de outros. Os servios que devem ser ofertados de forma dispersa so aqueles que no se beneficiam de economias de escala e de escopo, para os quais h recursos suficientes e em relao aos quais a distncia fator fun-

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SUS: AVANOS E DESAFIOS

damental para a acessibilidade; diferentemente, os servios que devem ser concentrados so aqueles que se beneficiam de economias de escala, para os quais os recursos so mais escassos e em relao aos quais a distncia tem menor impacto sobre o acesso (World Health Organization, 2000). Na implantao das redes de ateno sade h uma hierarquia de princpios em que o maior o do acesso. Assim, quando se der um conflito entre os princpios de escala e acesso o que comum em regies de baixa densidade demogrfica , prevalecer o acesso sobre a eficincia do sistema. A estruturao tima das redes de ateno sade, alm da obedincia a esses princpios estruturantes, deve se ajustar territorializao sanitria. Nesse aspecto, a regionalizao proposta no Pacto pela Sade facilita a organizao das redes de ateno sade porque incorpora os princpios mencionados e os acolhe na metodologia de desenvolvimento dos Planos Diretores de Regionalizao. Dessa forma, as redes de ateno sade do SUS devero conformar-se de modo que cada municpio seja auto-suficiente na ateno primria sade; cada microrregio seja auto-suficiente na ateno secundria sade (mdia complexidade); e cada macrorregio seja auto-suficiente na ateno terciria sade (alta complexidade). As redes de ateno sade se estruturam atravs de pontos de ateno sade que so lugares institucionais onde se ofertam determinados servios produzidos por uma funo de produo singular. So exemplos de pontos de ateno sade: os domiclios onde se faz ateno domiciliar teraputica, as unidades bsicas de sade, as unidades ambulatoriais especializadas, os centros de apoio psicossocial, as residncias teraputicas, os centros de especialidades odontolgicas, o centro de referncia em Sade sexual e reprodutiva, o centro de referncia da criana de risco, os centros de enfermagem, os lares abrigados, os centros de convivncia para idosos, os centros de ateno paliativa etc. Os hospitais podem abrigar distintos pontos de ateno sade: o ambulatrio de pronto atendimento, a unidade de cirurgia ambulatorial, a maternidade, o centro cirrgico, a unidade de terapia intensiva, a unidade de hospital/dia etc. O centro de comunicao da rede de ateno sade o n intercambiador no qual se coordenam os fluxos e os contrafluxos do sistema de servios de sade, constitudo pelo ponto de ateno primria

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sade. Para desempenhar seu papel de centro de comunicao da rede horizontal de um sistema de servios de sade, a ateno primria sade deve cumprir trs funes essenciais: a funo resolutiva, intrnseca sua instrumentalidade como ponto de ateno sade, o de resolver a grande maioria dos problemas de sade da populao; a funo coordenadora, relacionada com sua natureza de centro de comunicao, de organizar os fluxos e contra-fluxos das pessoas pelos diversos pontos de ateno sade; e a funo de responsabilizao, de co-responsabilizar-se pela sade dos cidados em qualquer ponto de ateno sade em que estejam. As redes de ateno sade devem ser integradas por sistemas logsticos, sustentados por potentes tecnologias de informao. A ausncia de sistemas logsticos adequados que faz com que a referncia e contra-referncia no SUS seja um discurso reiterado, mas sem possibilidade de concretizao. Os principais sistemas logsticos das redes de ateno sade so: o carto de identificao dos usurios (carto SUS ou similar); as centrais de regulao, compostas pelo mdulo de consultas e exames especializados, pelo mdulo de procedimentos ambulatoriais de alta complexidade, pelo mdulo de internaes de urgncia e emergncia e pelo mdulo de internaes eletivas; os pronturios eletrnicos; e os sistemas de transportes sanitrios compostos pelo mdulo de transporte de urgncias e emergncias, pelo mdulo de transporte eletivo, pelo mdulo de transporte de amostras de exames e pelo mdulo de transporte de resduos de sade. Os sistemas de apoio esto constitudos pelos sistemas de apoio diagnstico e teraputico (patologia clnica, imagens etc.); e pelo sistema de assistncia farmacutica que envolve a organizao dessa assistncia em todo o seu ciclo (seleo, programao, aquisio, armazenamento, distribuio, prescrio, dispensao e uso racional). A gesto da rede envolve a definio de uma institucionalidade de gesto e o uso de tecnologias de programao e monitoramento compartilhados do SUS. 4.7. A gesto das redes de ateno sade nos espaos regionais Os espaos territoriais infraestaduais devem contemplar de acordo com a escala, acesso e qualidade os recortes micro e macrorregionais,

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SUS: AVANOS E DESAFIOS

organizados em redes de ateno que possibilitem a conformao de um sistema integrado de sade. Esses espaos devem ser explicitados por meio dos Planos Diretores de Regionalizao sob a coordenao das Secretarias Estaduais de Sade (SES), sendo fundamental que seja valorizado o esforo j realizado pelos Estados e municpios. Cabe s SES a coordenao do processo de regionalizao. Deve ser considerada a situao em especial das regies metropolitanas, cujo desenho estratgico de rede deve ser realizado sob a coordenao das SES. Ao definir as redes de ateno sade h que se considerar as peculiaridades regionais existentes no Brasil, especialmente no que concerne a regies de baixa densidade demogrfica, como, por exemplo, a Regio Norte e a Amaznia Legal. O espao de pactuao regional deve ser a CIB microrregional, sendo que sua composio e funcionamento devem ser estabelecidos pelas respectivas CIBs Estaduais, com suas decises tomadas por consenso. A gesto microrregional dos recursos exige que se busquem alternativas capazes de fazer frente gesto solidria desses recursos. No nvel microrregional visualizam-se como alternativas:
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o recurso financeiro dos municpios da regio transferido ao municpio plo conforme pactuao; criao de Consrcio Pblico Intermunicipal ou Intermunicipal/ estadual; o recurso financeiro dos municpios da regio transferido Secretaria Estadual de Sade, conforme a programao pactuada e integrada; o recurso financeiro transferido diretamente a cada municpio, conforme pactuao derivada da programao PPI. Os municpios da regio e a SES definem em conjunto a modalidade de gesto.

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5. O DESAFIO DA GESTO DO TRABALHO NO SUS


5.1 O campo do trabalho em Sade Durante um longo perodo que se inicia nos anos 1950 e se estende at meados dos anos 1980, a preocupao dos gestores pblicos na rea da Sade estava restrita ao financiamento, estrutura da rede e organizao dos servios. A questo de recursos humanos, na forma em que se organizava a produo, era abordada como um dos insumos necessrios: recursos humanos, recursos materiais e recursos financeiros. A discusso sobre um novo paradigma do trabalho nas sociedades ps-industriais, que se origina nas dcadas de 1980 e 1990 a partir da reestruturao produtiva,2 recoloca a centralidade do trabalhador no processo produtivo, ampliando a discusso sobre a gesto do trabalho, o que inclui repensar os processos de planejamento e qualificao do trabalho e do trabalhador, colocando assim uma nova agenda para os gestores. A realidade do trabalho evidencia uma transformao significativa, caracterizada por uma transio entre o modelo taylorista/fordista que vigorou entre os anos 1950 e 1970, no qual a organizao do trabalho se caracterizava pela dominncia do trabalho prescrito, com poucas possibilidades de interveno nos processos produtivos e com pouca autonomia por parte dos trabalhadores e um modelo tecnolgico baseado na intelectualizao do trabalho cujas principais referncias passam a ser o conhecimento tcnico e a qualificao profissional. Para alguns trata-se de uma estratgia moderna para responder s novas formas de organizao do trabalho, decorrentes do processo de reestruturao produtiva e da incorporao tecnolgica, enquanto para outros uma estratgia antiga, capaz de submeter o processo de qualificao s exigncias do mercado.

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2 Reestruturao produtiva o termo que engloba o grande processo de mudanas ocorridas nas empresas e principalmente na organizao do trabalho industrial nos ltimos tempos, via introduo de inovaes tanto tecnolgicas como organizacionais e de gesto, buscando-se alcanar uma organizao do trabalho integrada e flexvel. Dentre as mudanas organizacionais destacam-se a reduo substancial dos nveis hierrquicos, a polivalncia e multifuncionalidade do trabalhador, o trabalho em grupos, mo-de-obra com maior capacitao e disposta a participar, a aprendizagem, a autonomia, a cooperao, diferenciando-se da lgica da especializao intensiva do trabalho (Garay, 2006).

SUS: AVANOS E DESAFIOS

Nessa conjuntura, novas competncias so requeridas dos trabalhadores: o aumento de escolaridade exigida, exigncia de conhecimentos gerais, capacidade de planejar, capacidade de comunicao, trabalho em equipe, flexibilidade, acesso a mais informaes, capacidade de deciso frente a problemas complexos, valorizao de traos de personalidade (como responsabilidade, criatividade, iniciativa e esprito crtico). Essas novas competncias implicam redefinir as formas de formar, recrutar, selecionar, qualificar e manter os profissionais em suas respectivas atividades, criando novas alternativas de incorporao, e a remunerao da fora de trabalho, cada vez mais especializada, como um instrumento gerencial essencial Gesto de Recursos Humanos. No Brasil dos anos 1980, em decorrncia da crise econmica mais geral que se instala nesse contexto, inicia-se um processo de desregulao do mercado de trabalho, marcado nessa primeira etapa por um movimento contraditrio: de um lado, ocorre uma desregulao impulsionada pela tendncia de desestruturao do mercado de trabalho; de outro, ocorre uma tentativa de regulao3 motivada pela regulamentao desse mesmo mercado pela Constituio de 1988. Para Nogueira (2004), os anos de 1980 e 1990 so marcados por mudanas profundas nas formas em que o mundo do trabalho organizado em sua estrutura, funcionamento e distribuio no espao. Segundo esse autor, a desregulamentao dos mercados de capitais e do trabalho, liberao de controles e de fronteiras para os fluxos de capitais e diminuio do poder de interveno do Estado sobre a economia so alguns dos fenmenos mais proeminentes das dcadas recentes. Por outro lado, as polticas pblicas tm reconhecido que tais mudanas acarretaram conseqncias negativas para as condies de vida e de trabalho dos assalariados. Este processo mais evidenciado nos setores produtivos, mas tambm j vem sendo notado nos
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A regulao do trabalho pode ser entendida como a sntese de dois fatores determinantes. Um a estruturao do mercado de trabalho, que est relacionada ao desenvolvimento econmico do pas e ao avano das relaes de produo e tem implicaes na oferta de empregos e distribuio espacial dos empregos, bem como qualificao exigida para os tais, dependendo, portanto, do padro de desenvolvimento que se instala na sociedade. O outro a regulamentao do mercado de trabalho, que depende do grau de organizao poltica e social da nao e se apresenta como um conjunto de instituies pblicas (estatais e civis) e normas legais que visam fornecer os parmetros mnimos de demarcao e funcionamento do mercado de trabalho, notadamente no que diz respeito ao uso do trabalho (regulamentao das condies de contratao, demisso e da jornada de trabalho), sua remunerao (regulamentao das polticas e reajustes salariais em geral e do salrio-mnimo) e proteo ou assistncia social aos ocupados e desempregados (regulamentao dos direitos sociais e trabalhistas, da poltica previdenciria, das prticas de formao e qualificao profissional, da ao sindical e da Justia do Trabalho) (Cardoso, 2001).

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setores de servios, dentre eles, a Sade. Entretanto, uma das contradies evidentes no setor Sade o fato de que a flexibilizao e a precariedade do trabalho parecem manifestar-se devido a fatores que no o macio desemprego, na medida em que em alguns pases detecta-se que este setor, tanto no segmento pblico quanto no privado, comporta-se como um forte indutor de emprego, como o caso do Sistema nico de Sade no Brasil. (Nogueira, 2004). O conceito de trabalho precrio no tem obtido consenso entre os diferentes atores mais diretamente envolvidos na implementao do sistema pblico de sade, seja entre trabalhadores e gestores, seja entre os gestores das diferentes esferas de governo. Trs principais conceituaes de precariedade e informalidade do trabalho so encontradas entre os autores: 1) caracteriza uma situao de dficit ou ausncia de direitos de proteo social; 2) decorre de uma instabilidade do vnculo, do ponto de vista dos interesses dos trabalhadores; 3) est associada a condies de trabalho de determinados setores da economia que criam vulnerabilidade social para os trabalhadores a inseridos4 . A heterogeneidade de vnculos, portanto, outro dado importante que compe esse conjunto de transformaes. As novas formas de contrato mudam radicalmente os mecanismos de ingresso e manuteno do trabalhador, estabelecendo novas relaes de trabalho, definindo tambm a necessidade de adquirir competncias que habilitem trabalhadores e gestores como negociadores das condies de trabalho. Nessa conjuntura, as instituies deveriam estar preparadas para realizar negociaes e preservar a harmonizao dos diferentes vnculos, funo antes mediada pelos sindicatos e por outras entidades da sociedade civil na direo do trabalho decente que o conceito criado pela Organizao Internacional do Trabalho (OIT) para um trabalho adequadamente remunerado, exercido em condies de liberdade, eqidade e segurana, capaz de garantir uma vida digna,segundo os padres de cada sociedade.
4 Esse ltimo o conceito de informalidade do trabalho adotado pela Organizao Internacional do Trabalho (OIT). Nesse caso, a vulnerabilidade do trabalhador no definida em termos da inexistncia de proteo social ou da limitada durao do contrato de trabalho, mas pelo fato de que esses empregos so facilmente destrudos pela falta de vigor e competitividade do setor econmico que os gera (Nogueira, Almeida, 2004).

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Trazer essa discusso para o campo da Sade um desafio, na medida em que: a) essa uma rea multi e interdisciplinar que compreende um largo espectro de atividades de produo e de servios que abrangem desde a indstria de equipamentos e medicamentos at a prestao de servios mdicos, em nvel hospitalar, ambulatorial ou de unidades de sade, passando pela produo de conhecimento e informao; b) o foco principal dessas atividades so pessoas e, portanto, o processo de trabalho pautado no contato humano e na relao entre as pessoas. Por outro lado, as tendncias do trabalho em Sade apontam para uma formao mais polivalente, gerando a necessidade de reviso das atuais habilitaes de nvel mdio, o que ao mesmo tempo causa resistncias do ponto de vista corporativo e ameaa a construo de uma identidade profissional. Em sntese, essa discusso nos permite afirmar que: as mudanas tecnolgicas esto se processando, de fato, no campo do trabalho em Sade, embora de forma assimtrica e em diferentes tempos e espaos, expressando-se em tecnologias materiais e imateriais;
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as mudanas tm impacto na vida das pessoas, no seu estado de sade e no seu trabalho; as mudanas ocorrem em funo e a partir de mudanas na dinmica social, sendo ao mesmo tempo determinantes e determinadas por novos comportamentos sociais; na base dessas mudanas esto o desenvolvimento do campo cientfico e tecnolgico e a forma de organizao da produo; a relao entre processos cognitivos; e o uso de modernas tecnologias est para alm do problema de ensino e formao e deve ser analisada no contexto das mudanas na base tcnica, organizacional e administrativa do trabalho. 5.2 A gesto do trabalho no SUS As reformas no setor Sade na dcada de 1990 foram pautadas pela implantao do sistema nico de sade com nfase na descentralizao das aes e servios de sade, sobretudo a municipalizao. Hou-

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ve uma grande expanso de servios municipais e foram priorizados novos modelos de ateno voltados para a ateno primria da sade, tendo como proposta estruturante o programa de sade da famlia. A mudana do modelo de ateno exige estratgias de grande abrangncia e de realizao em curto prazo. Essa expanso acelerada e em grande escala dos servios ocasionou mudanas significativas na composio e estruturao da fora de trabalho em Sade, com concentrao nas esferas de governo estaduais e municipais. Ademais, coube a essas esferas governamentais a maior responsabilidade pela implementao das polticas sociais na nova ordem democrtica advinda a partir da nova Constituio, arcando com todo o peso financeiro, administrativo e de pessoal dos aparelhos de segurana, educacional, de sade, de saneamento bsico e de assistncia social. A possibilidade de garantir os direitos sociais inscritos na Constituio tarefa dos entes descentralizados do Estado brasileiro. A descentralizao das aes e dos servios sociais e de sade tem um lado perverso, o da desresponsabilizao da esfera federal em relao manuteno dessa fora de trabalho responsvel pelas polticas sociais, fato agravado pela poltica fiscal e tributria que privilegia a Unio. Uma evidncia dessa assertiva a indefinio adotada pela gesto federal do SUS em relao reposio dos servidores descentralizados (para Estados e municpios) do antigo Inamps em 2002, aproximadamente 50 mil servidores, com custo estimado de um bilho de reais/ano e da Funasa 26 mil estimados , porque, como se sabe, uma outra razo para a precarizao da fora de trabalho na Sade est exatamente nas dificuldades encontradas pelos Estados e municpios para a reposio desse importante contingente de trabalhadores em processo de aposentadoria (CONASS, 2002)5 Essa questo se agrava com as restries oramentrias impostas pela Lei de Responsabilidade Fiscal, que limita os gastos com pessoal, frente a necessidade de incorporao de pessoal para atender s novas demandas trazidas pelas polticas de sade. Para fazer frente a esses problemas os gestores do SUS, nas trs esferas, vm lanando mo de estratgias de gesto de pessoal diferenciadas, que incluem: contratao temporria; terceirizao por meio de empresas ou cooperativas; contratos por rgos internacionais; contratos atravs de servios prestados; bolsas de trabalho; estgios;
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CONASS, 2002.

SUS: AVANOS E DESAFIOS

triangulaes por meio de empresas privadas; contratos com entidades privadas no lucrativas; contratos de gesto com organizaes sociais; convnios com Organizaes Sociais de Interesse Pblico OSCIPs. A utilizao desses mecanismos tem auxiliado a gesto do SUS a dar respostas mais rpidas s demandas por novos servios, ou pela ampliao dos existentes, mas tambm tem levado a problemas de ordem legal e gerencial, gerando conflitos e impasses na implementao do SUS. A gesto do trabalho no SUS parte da gesto do trabalho na administrao pblica em geral e est relacionada ao contexto poltico e econmico e sua repercusso no campo do trabalho. Pode ser compreendida por trs grandes eixos: a mudana no modelo de Estado, que passa de um modelo provedor para um modelo regulador; a reestruturao produtiva, que traz novas formas de relao de trabalho; e a incorporao tecnolgica que introduz novas prticas e novos processos de trabalho. A Constituio de 1988 instituiu o Regime Jurdico nico (RJU), estabelecendo as novas regras que deveriam orientar, no mbito da administrao pblica, as contrataes de servios e de pessoal para o Estado que foram regulamentadas atravs da Lei n. 8.666/1993.
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Para fazer frente s novas demandas que se colocavam nesse campo e na busca da consolidao de um modelo de Estado gerencial, tem incio, nos anos 1990, um processo de reforma administrativa, institucionalizado por meio da Emenda n. 19, de julho de 1998. O processo de aprovao da emenda pelo Congresso Nacional suprimiu algumas propostas de flexibilizao, frustrando a possibilidade de adoo do emprego pblico como forma alternativa de contratao no setor pblico. Nesse aspecto da reforma estabeleceu-se um impasse pelas dificuldades de acordo poltico com relao ao processo de demisso nesse tipo de vnculo. Dessa forma, o modelo de reforma foi parcialmente implantado, mantendo-se o Regime Jurdico nico como forma exclusiva de incorporao de servidores na administrao pblica, nos diferentes nveis de governo, adotando-se de forma complementar a contratao de servios pela via da terceirizao. A administrao pblica federal, estadual e municipal vem se estruturando com uma vasta utilizao dos contratos de servios pela

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via da terceirizao, alternando com a abertura de concursos para incorporao de funcionrios pelo RJU. Entretanto, so evidentes as dificuldades no campo da gesto do trabalho pela ausncia de alguns marcos legais nessa rea que favoream a estruturao de modelos gerenciais mais compatveis com a lgica que orienta a organizao do trabalho, influenciando formas de absoro e manuteno dos trabalhadores. H ainda o debate sobre a legitimidade e a legalidade da terceirizao. No campo da Sade, o ponto de vista adotado por alguns segmentos de trabalhadores do SUS que qualquer terceirizao de servios implica precariedade de vnculos, na medida em que no houve concurso pblico para a contratao do trabalhador. Nessa lgica, quem no estiver incorporado ao regime jurdico nico tem vnculo precrio. Os gestores estaduais e municipais, diferentemente, defendem que todo vnculo de trabalho, seja direto ou indireto, deve assegurar os direitos trabalhistas e previdencirios dos trabalhadores e, desse modo, no h que se falar em precariedade se essas condies esto dadas nos vnculos indiretos ou terceirizados. Do ponto de vista legal, a multiplicidade de vnculos utilizados nem sempre cumpre o que a legislao brasileira estabelece como padro de proteo ao trabalhador e os gestores tm assumido compromissos e adotado medidas para enfrentar o problema. Alm disso, essa situao tem ocasionado inmeras aes judiciais para cumprimento desses dispositivos legais. O Ministrio Pblico brasileiro tem sido vigilante e exigente em relao a essa questo. Do ponto de vista gerencial, os gestores se deparam com mltiplas formas de gesto de contratos, mobilizando mudanas na lgica de gesto interna dos rgos pblicos e enfrentando conflitos diversos, pelo tratamento desigual conferido por cada ente contratado, na relao com os trabalhadores envolvidos nas tarefas contratadas pelo Estado. Uma outra rea cinzenta, tomada de conflitos e incertezas, a relao do Estado com a regulao das profisses em Sade. A regulao das profisses tem obedecido muito mais s regras estabelecidas pelo mercado do que propriamente s aes efetivas do governo. Estimulase o processo da auto-regulao das corporaes por meio de regras emitidas pelos prprios conselhos de fiscalizao do exerccio profissional. V-se que as iniciativas legislativas reproduzem, na maioria das vezes, resolues internas desses rgos que fiscalizam o exerccio profissional, sem que haja, na maioria das vezes, um debate aprofundado sobre as implicaes para a sociedade e o interesse pblico.
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SUS: AVANOS E DESAFIOS

A anlise dessa situao permite identificar uma caracterstica bsica do atual regime regulatrio brasileiro: a existncia de uma legislao que preserva monoplios de regulao do trabalho, os quais, muitas vezes, extrapolam os seus prprios limites de atuao, disseminando conflitos que alimentam a competio entre corporaes regulamentadas, ou suas especialidades, ou, ainda, entre estas e as em vias de regulamentao. Embora a Constituio Federal estabelea competncia privativa Unio para legislar sobre a organizao do sistema nacional de emprego e condies para o exerccio das profisses, essa atribuio que lhe conferida no est sendo exercida plenamente. Ao mesmo tempo, os conflitos entre os diversos conselhos profissionais ou mesmo entre as especialidades subordinadas a um mesmo conselho , em torno dos limites e das competncias de cada especialidade, so cotidianos, acarretando graves prejuzos para o interesse pblico.6 viso corrente que os profissionais de sade no tm sido formados com os conhecimentos, habilidades, atitudes e valores suficientes para o adequado desempenho nos servios pblicos. Inmeros estudos e trabalhos assinalam a crise na formao e no desenvolvimento dos recursos humanos em Sade, decorrente tanto de determinantes externos quanto internos. Relacionam-se entre os primeiros as mudanas do processo produtivo e aspectos relativos ao mercado de trabalho e organizao dos servios. Quanto aos internos ao processo educacional, so enfatizados a especializao exagerada, a desarticulao ensino-servio, e a desintegrao de aspectos biolgico-social, bsico-profissional, individual-coletivo. Tambm patente a desigualdade da oferta do mercado educacional para a formao dos profissionais de sade no Brasil, tanto geogrfica (regional) quanto qualitativa, revelada a partir do processo de avaliao em curso no pas desde a dcada passada. No cenrio acima descrito, dentre os problemas mais comuns que vm impactando e dificultando a gesto do trabalho no Sistema nico de Sade destacam-se velhos e novos problemas: a pouca flexibilidade do Regime Jurdico nico para a gesto do trabalho; a indefinio quanto regulamentao do Regime Celetista para o setor pblico;
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Ministrio da Sade, 2005.

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trabalho desregulado e desprotegido; regulao corporativa das profisses de sade; formao inadequada dos profissionais de sade para desempenho nos servios pblicos; inexistncia de um processo institucionalizado de educao permanente para os trabalhadores do SUS; a gesto do trabalho no ocupa lugar destacado na agenda poltica de pactuao entre os gestores; baixa institucionalizao do processo de planejamento de recursos humanos; baixa capacidade gerencial para o monitoramento e a avaliao do sistema de recursos humanos e sobre os gastos com pessoal; baixa eficcia, qualidade e efetividade dos servios; a atuao das auditorias por rgos de Controle Internos e Externos, com questionamentos s mltiplas interpretaes da lei que se expressam em contratos efetuados com problemas de mltiplas naturezas; Termos de Ajuste de Conduta (TACs) realizados com o foco na questo trabalhista, como determinante, mas nem sempre exeqvel pelos gestores, sem constrangimentos de outras despesas tambm necessrias ao bom funcionamento do SUS; insatisfao dos trabalhadores com mobilizao de suas representaes. 5.3 A situao nos Estados e municpios Essas questes se reproduzem e se multiplicam em todas as esferas de governo, nos diferentes setores da administrao pblica, comprometendo a capacidade gestora do Estado na garantia dos direitos de cidadania assegurados na Constituio. A Pesquisa realizada pelo CONASS em 2003, e publicada em 2004, acerca da estruturao da rea de Recursos Humanos (RH) nas Secretarias de Sade dos Estados e do Distrito Federal7 buscou analisar os principais problemas desse campo. O estudo teve por objetivo elaborar diagnstico da situao de contratao de pessoal e da organizao, da estrutura e das aes das reas de Recursos Humanos das Secretarias de Sade aps a implantao do Sistema nico de Sade (SUS). Pode-se ter uma viso geral dos servidores estaduais: quantos eram, sua formao, sua distribuio nos Estados e regies do pas,
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Conass, 2004a

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os gastos com pessoal ativo e inativo, por fonte de recursos, e as caractersticas dos vnculos segundo o tipo de administrao direta e indireta bem como identificar como eram a estrutura, e o processo de organizao e quais a aes desenvolvidas pela rea de Gesto de Pessoas. Os resultados do estudo indicaram um gasto mensal com recursos do tesouro estadual, no pagamento de folha de trabalhadores de sade, ativos e inativos, de R$ 445 milhes/ms (R$ 5,3 bilhes/ano) para um quantitativo geral de 457.123 trabalhadores de sade, o que representava, poca, 52,5% do total das despesas com sade. Uma informao importante e que contribuiu para revelar a situao das relaes de trabalho foi a referente ao vnculo dos trabalhadores nas SES, que apontou na administrao direta a predominncia do Regime Jurdico nico (RJU), com 262.669 trabalhadores de sade ativos (76,2% do total), seguido da contratao por tempo determinado (8,6%), CLT (5,3%) e cargos em comisso (4,2%). A contratao por meio de cooperativas demonstrou ser uma modalidade de vinculao com pouca importncia na administrao direta estadual, 1,20% do total dos contratos informados. Na administrao indireta, onde foram informados 53.308 contratados, as fundaes concentravam 47,4% do total desses contratos (sendo mais de 60% deles admitidos atravs de concurso pblico) e as autarquias 37,8%. As modalidades de vnculos passveis de serem classificadas como precrias (aquelas onde os diretos sociais e trabalhistas no so atendidos integralmente) no so as formas hegemnicas de vnculos, mas o contrrio. Entretanto, no se deve desprezar o fato que quase 10% dos trabalhadores de sade, vinculados s secretarias de sade em 2003, estavam nessa situao, a grande maioria como contratos temporrios. Os trabalhadores de sade vinculados administrao direta tambm foram analisados quanto ao nvel de formao, sendo 32,1% dos profissionais de nvel superior, 39,8% de nvel mdio, e 26,5% de elementar. Foram identificadas, ainda, particularidades caractersticas de algumas regies tais como a forte predominncia de contratos de nvel mdio nos Estados da Regio Norte. No campo da identificao dos problemas, enquanto para os Secretrios de Estado a maioria dos problemas situava-se no campo de gesto do trabalho os dois principais problemas apontados pelos Gestores foram a necessidade de contratao de pessoal/quantidade

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CONASS

defasada e as diversas modalidades de contratos temporrios, respectivamente , para os dirigentes de RH o maior problema foi apontado nas reas de RH das SES, sua estrutura e hierarquia, com maior ou menor proximidade do eixo decisrio, uma vez que em 14 SES essas reas eram subordinadas gesto administrativa, financeira e patrimonial, ou seja, no participavam da equipe dirigente, o que pode apontar para dificuldades na priorizao das aes da rea. Na gesto do trabalho, muito embora todos os Estados tivessem planos de cargos, apenas 10 Estados relataram a existncia de Plano de Cargos, Carreiras e Salrios (PCCS) especfico da rea de Sade e, desses, somente 5 eram posteriores ao ano 2000, o que evidencia a fragilidade da gesto das carreiras nas SES. Foram identificadas tambm a baixa capacidade de planejamento, um espao restrito de articulao poltica, limitada autonomia gerencial e um sistema de informao insuficiente (falta de acesso informao e tecnologia da informao em 10 das 27 estruturas de RH nos Estados e um sistema precrio na maioria das que possuam). Finalmente, ficou evidenciado que as SES esto desempenhando um papel importante no desenvolvimento de atividades de formao, associando iniciativas de qualificao tcnica com aquelas voltadas para a integrao ensino/servio, apesar de que as iniciativas nessa rea carecem de uma proposta estratgica que visualize as necessidades estruturais do SUS. Uma outra concluso importante foi que as SES que apresentam os maiores gastos com sade foram justamente aquelas que tm contingente expressivo de trabalhadores de sade, com remunerao mdia significativa. A situao nos municpios ainda mais difcil. Publicao do Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS, 2006)8 analisa a evoluo da situao do emprego no Brasil, com base nos dados da pesquisa Assistncia Mdico Sanitria (AMS/IBGE), de 2003, e revela a profunda transformao ocorrida no pas nas duas ltimas dcadas: de 1980 at 2003; o nmero de empregos na rea da Sade nos municpios saltou de 43.086 (16,2% do total de empregos pblicos) para 791.397 (66,3%) enquanto o nmero de empregos na rea Federal diminuiu de 113.297 (42,6%) para 96.064 (8,1%), aqui includos os servidores do ex-Inamps e da Funasa transferidos para
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Conasems, 2006.

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os Estados e municpios. Apesar de os empregos nos Estados terem aumentado 200% nesse perodo, o seu peso relativo no conjunto do emprego pblico diminuiu, de 41,2% para 25,6%, em decorrncia do explosivo aumento na esfera municipal (1.740%). Cada novo programa implantado no sistema pblico de sade ou cada nova expanso do programa de sade da famlia, por exemplo, impacta fortemente esses nmeros. Uma das conseqncias desse fenmeno o aumento de vnculos precrios de trabalho, como mostra o estudo Monitoramento da Implementao e do Funcionamento das Equipes de Sade da Famlia, realizado em 2001-2002, pelo Departamento de Ateno Bsica (DAB) do Ministrio da Sade:9 20% a 30% de todos os trabalhadores inseridos nessa estratgia apresentaram vnculos precrios de trabalho, contribuindo para a alta rotatividade e a insatisfao profissional. O caso dos agentes comunitrios de sade (ACS) ainda mais complexo, pois a maioria dos 190 mil trabalhadores em atividade no pas apresenta insero precria no sistema e est desprotegida em relao a legislao trabalhista. Mesmo com todas as aes judiciais por iniciativa do Ministrio Pblico do Trabalho e todas as alteraes da legislao em 2005-2006, o problema continua quase inalterado. Em estudo a respeito de Recursos Humanos em Municpios com populao superior a 100 mil habitantes, realizado sob coordenao do Instituto de Medicina Social/UERJ,10 por iniciativa da Rede Observatrio de Recursos Humanos, detectou-se que: apenas 19 (dezenove) gestores de recursos humanos, entre os 206 municpios que responderam pesquisa, detm qualificao formal por especializaes relacionadas ao exerccio de suas funes; esses gestores possuem baixa ou nenhuma autonomia com relao a questes como aquelas que envolvem a utilizao de recursos oramentrios ou contratao de pessoal; o planejamento das aes no est plenamente incorporado prtica dos dirigentes da rea; a folha de pagamentos constitui-se como principal fonte de dados, no sendo utilizados outros sistemas de informaes de recursos
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Ministrio da Sade, 2005. PIERANTONI, 2004.

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humanos como ferramenta de planejamento e gesto. O referido estudo tambm destaca que a maior parte dos dirigentes de recursos humanos pertence aos quadros prprios das Secretarias Municipais de Sade e apresentam tendncia de baixa renovao no cargo, com tempo mdio de permanncia de 48 meses. 5.4 Gesto do trabalho no SUS como funo estratgica e integrada Se hoje h um consenso no mbito do SUS o de que a questo do trabalho e da formao e qualificao dos trabalhadores de sade um desafio do tamanho do SUS. Partindo do diagnstico e da anlise de situao no setor Sade, e situando-o no cenrio e no contexto descritos, imprescindvel destacar algumas dimenses e aspectos que podero contribuir para o desenvolvimento de uma poltica consistente e sustentvel na rea. importante insistir que o processo de descentralizao da Sade ocorrido na dcada de 1990 determinante para a transformao da gesto do trabalho em uma funo estratgica e complexa. Para apresentar resultados, ela precisa da explcita e permanente definio de prioridade poltica dos governantes e dos gestores do sistema, das 3 esferas de governo, e do envolvimento e compromisso com os valores do sistema nico de sade, por parte do conjunto dos trabalhadores e no apenas de suas lideranas. A governabilidade dos gestores do setor Sade na questo da gesto do trabalho pequena, tal qual na definio dos recursos financeiros para o setor: conjunturalmente, esto na dependncia do governante (prefeito, governador, presidente), e estruturalmente, na dependncia da prpria configurao da gesto do trabalho na administrao pblica em geral, com todo seu arcabouo legal e normativo. Da a necessidade de compromisso do detentor do mandato, do governante. Uma outra dificuldade que o SUS, mesmo sendo constitudo por trs esferas autnomas de governo, com governo e legislao prpria, exige solues integradas; no se pode pensar solues isoladas, de um municpio ou Estado, ou mesmo do conjunto dos servidores federais, por exemplo. A gesto do trabalho no SUS alm de funo estratgica uma funo integrada: s h alternativas reais de mudanas se se tratar de projetos solidrios, entre gestores e entre gestores e trabalhadores. O Pacto pela Sade, celebrado de modo tripartite pelos trs gestores do SUS em 2006, configura um ganho importante ao incorpo141

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rar a questo da gesto do trabalho na agenda de pactuao, mas no se deve ter iluses quanto ao alcance da iniciativa, insuficiente para enfrentar os grandes desafios hoje encontrados na gesto do trabalho no SUS. A seguir, para exposio mais clara do tema, agrupou-se as principais aes da gesto do trabalho no SUS em trs grandes conjuntos de atividades: a gesto das relaes de trabalho, o planejamento e o gerenciamento e a gesto da educao do trabalhador em Sade. 5.4.1 Gesto das relaes de trabalho Trata-se de superar os velhos modelos de administrao de recursos humanos, normativos, burocrticos e estticos, pela gesto participativa, colegiada e pactuada com os trabalhadores e seus representantes, tanto nos aspectos das relaes individuais contrato, salrio , quanto naqueles das relaes coletivas representao, greve, negociao. As mesas de negociao permanente do SUS so bons exemplos de instrumentos institucionalizados com essa finalidade. A negociao necessria para o enfrentamento adequado dos conflitos que o trabalho em Sade inevitavelmente produz nas relaes entre gestores e trabalhadores, principalmente face a tantas transformaes estruturais e a tantos novos ordenamentos de trabalho requeridos. Dentro das prprias instituies de sade, onde ainda persistem processos segmentados mas interdependentes, estabelecer acordos e parcerias internas fundamental para o adequado desempenho do trabalho. Como essa negociao passa a ser um requisito indispensvel na gesto da relao do trabalho - tanto para gestores como para trabalhadores, j que no deve obedecer apenas a uma disputa poltica, mas ser orientada pela busca da eqidade, da resolutividade e da qualidade da ateno - a competncia para discutir e tomar decises com base em informaes e avaliar resultados de aes e de polticas. Os vnculos precrios tambm so alguns dos problemas mais relevantes a serem debatidos e enfrentados na gesto integrada das relaes de trabalho. Apesar das diversas iniciativas no mbito das trs esferas de gesto, ainda no se observam grandes alteraes no quadro descrito. O Ministrio da Sade criou o Comit Nacional de Desprecarizao do Trabalho, com participao de vrios atores, gestores e trabalhadores. O comit definiu a conduo do processo por

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etapas e,como prioridade inicial procurar solues para a situao dos agentes comunitrios. O CONASS11 realizou uma oficina de trabalho em 2004 quando os gestores estaduais definiram vrios consensos para a gesto do trabalho, entre eles propor a regulamentao do Programa Sade da Famlia (PSF) por meio de um projeto de lei ao Congresso Nacional que garanta o repasse dos incentivos aos municpios de modo permanente a fim de diminuir a insegurana dos gestores municipais no que se refere garantia de continuidade no pagamento dos incentivos e com isso estimular solues duradouras para a incorporao dos trabalhadores do programa. Nessa oportunidade tambm foi consenso a adoo de medidas integradas e solidrias para o enfrentamento das relaes precrias do trabalho na gesto descentralizada do SUS, como: apoiar a regularizao da situao de precariedade dos vnculos nos Estados e municpios e em relao situao das equipes de sade da famlia; apoiar as secretarias municipais de sade na realizao de seus concursos, seja pela realizao de concursos de bases locais de acordo com as diferentes realidades dos Estados ou, ainda, aplicando as provas para os municpios menores que assim quiserem. A luta pela regulamentao do dispositivo da excepcionalidade, proposta pela Lei de Responsabilidade Fiscal para a Sade e a Educao, no cmputo dos limites estipulados pela Lei, pode ser um outro item da agenda da poltica da gesto do trabalho no SUS. O Conasems adotou medidas na mesma direo12 ao definir critrios rgidos para seleo, contratao, monitoramento, prestao de contas e avaliao dos resultados contemplados no contrato de gesto quando do estabelecimento de parcerias para o provimento da fora de trabalho para o PSF. Apesar da boa vontade demonstrada pelas propostas e iniciativas dos gestores das 3 esferas de gesto do SUS, o problema dos vnculos precrios permanece como um desafio a ser vencido. 5.4.2 Planejamento e gerenciamento O planejamento implica a estimativa quantitativa das necessida-

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CONASS, 2004b. CONASEMS, 2006.

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des, como se faz tradicional e infrutiferamente e, sobretudo, na determinao das competncias e perfis da fora de trabalho, sendo muito importante sua articulao com o processo de formao e desenvolvimento educacional, baseado nas competncias profissionais. Abrange, portanto, aspectos quantitativos e qualitativos. A institucionalizao de um sistema de planejamento de recursos humanos, orientado pelas metas e objetivos institucionais, constitui um instrumento importante de gesto e regulao da fora de trabalho. Planejar recursos humanos significa incluir essa temtica no planejamento dos rgos federais, estaduais e municipais e trazer para os fruns de deciso poltica do SUS, os conselhos e os rgos colegiados, tripartite e bipartites, questes estratgicas como o financiamento dirigido contratao da fora de trabalho, qualificao dos trabalhadores e programas de proteo sade do trabalhador. O planejamento e a gerncia de informaes esto entre as reas menos desenvolvidas na gesto do trabalho do SUS, como evidenciado pelos estudos supracitados e corroborado pela avaliao das funes essenciais da Sade Pblica realizada em seis Secretarias Estaduais de Sade, em 2005-200613. Uma das causas da baixa capacidade gerencial na rea de Recursos Humanos a ausncia de informaes bsicas referentes ao conjunto de sua fora de trabalho e a outros dados necessrios gesto do trabalho pelos seus rgos de gesto. Observa-se que, na sua ausncia, a folha de pagamento ainda predomina, em muitos casos, como nica fonte de informaes em relao aos servidores (efetivos e cargos comissionados) e trabalhadores ligados a contratos de terceirizao, deixando um vazio em relao a um necessrio sistema de controle sobre a lotao real dos trabalhadores, sua qualificao e seu desempenho. Os sistemas de informaes gerenciais so instrumentos essenciais gesto do trabalho contribuindo para os processos de planejamento, monitoramento, desenvolvimento e avaliao da fora de trabalho. Contudo, a baixa capacidade gerencial e de planejamento, nas Secretarias Estaduais de Sade, no se limita rea de Gesto de Informao, como os estudos citados mostraram: a rea de Gesto de Recursos Humanos est situada no terceiro escalo da estrutura organizacional, subordinando-se rea administrativa e financeira e,
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Muller Neto JS et al., 2006.

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na maioria dos casos, no passa de um pequeno e acanhado DP (departamento de pessoal). Nas secretarias municipais, mesmo esse setor acanhado existe apenas nos municpios maiores e nas capitais, enquanto na imensa maioria dos demais municpios a gesto do trabalho indiferenciada, comum ao conjunto dos servidores municipais. No h registro da existncia de um lcus institucional para a formulao das polticas de recursos humanos na imensa maioria das secretarias estaduais e municipais, assim como se observa a ausncia de um processo sistemtico de planejamento e programao da rea. A rea de Gesto do Trabalho separada da rea de Educao assim como as duas so pouco articuladas com as reas programticas e finalsticas. Enfim, h um descompasso imenso entre a importncia do tema as despesas com pessoal so a maior parte dos gastos em Sade e a sua pouca prioridade na agenda da poltica de sade. So nfimos os investimentos na rea da Gesto do Trabalho e na qualificao do pessoal encarregado dessas atividades nas trs esferas de gesto do SUS. Do ponto de vista tcnico, a institucionalizao do planejamento de recursos humanos no cenrio atual, por parte dos rgos gestores do SUS, no que tange sua fora de trabalho, pressupe a capacitao de pessoal nessa rea, de forma a garantir o aporte de conhecimentos especficos de planejamento e gesto da fora de trabalho inerentes ao desenvolvimento dessa proposta. A institucionalizao do planejamento pressupe sistema gerencial de informao que permita conhecer a composio, a estrutura, o perfil, o gasto e as necessidades futuras com a fora de trabalho, por unidade e por esfera de governo. Alm disso, necessrio dotar o setor de gesto do trabalho nos rgos gestores do SUS da necessria infra-estrutura e de capacidade institucional. Algumas diretrizes com essa finalidade foram formuladas em 2004 pelos secretrios estaduais: reforma administrativa para colocar os responsveis pelo setor compondo a equipe de conduo estratgica da instituio; a formulao de plano de recursos humanos articulado com o Plano Plurianual de Sade, incluindo o diagnstico de necessidades; o aumento do oramento prprio para a rea de Gesto e Educao de RH; o aumento do quadro de servidores e especialistas do setor e sua qualificao por meio de um processo de educao

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permanente; a integrao da rea de gesto de pessoas com rea de desenvolvimento e formao; a modernizao administrativa da gerncia de RH, incluindo a sua completa informatizao; e um programa de cooperao permanente para a gesto do trabalho entre as instncias gestoras.14 Um sistema estratgico e integrado de planejamento e gerenciamento do trabalho em um sistema pblico universal implica ademais pensar o conjunto dos trabalhadores, pblicos de todas as esferas de governo naquele mbito de gesto e privados, dos servios contratados. A definio das funes tpicas de Estado quais atividades terceirizar, quais as modalidades de incorporao de pessoal a serem adotadas devem orientar a relao do Estado com o mercado de trabalho. evidente que operao de tamanha envergadura somente ter possibilidade de ser viabilizada e construda mediante a prioridade poltica absoluta do tema, a negociao permanente com os trabalhadores da Sade e o trabalho integrado e intensivo de cooperao entre Unio, Estados e municpios. O lanamento, pelo Ministrio da Sade, no segundo semestre de 2006, do Programa de Qualificao e Estruturao da Gesto do Trabalho no SUS, o Progesus, que estabelece a cooperao entre os gestores do SUS em um primeiro momento, apenas com os Estados e os municpios maiores nas reas de infra-estrutura (equipamentos de informtica), implantao de sistemas de informao e qualificao de pessoal para a gesto do trabalho, um primeiro passo importante, mesmo sendo nfimo o montante de recursos destinados inicialmente para a iniciativa. Finalmente, outro desafio para a gesto do trabalho em Sade e o desenvolvimento gerencial dos servios a definio das carreiras prprias de Estado e dos critrios de: mobilidade; ascenso e desenvolvimento na carreira; remuneraes e incentivos; gesto do desempenho, e
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CONASS, 2004b.

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gerenciamento do impacto oramentrio-financeiro do plano de cargos, carreira e salrios no oramento da Sade. Um modelo de gesto integrada prev um processo de gesto e desenvolvimento institucional voltado para resultados institucionais, organizacionais e individuais e, portanto, abrigando a possibilidade de institucionalizar mecanismos de remunerao varivel, gratificaes por desempenho, localizao e qualificao. As diretrizes nacionais para elaborao de planos de carreira, cargos e salrios no Sistema nico de Sade, aprovadas tambm no segundo semestre de 2006, uma iniciativa para estabelecer uma poltica de recursos humanos articulada e integrada entre as esferas gestoras do sistema. A proposta, que no tem poder impositivo devido autonomia dos entes federados, contempla alguns princpios como o da equivalncia dos cargos ou empregos, compreendendo a correspondncia deles em todas as esferas de governo, e o da mobilidade, entendida como garantia de trnsito do trabalhador do SUS pelas diversas esferas de governo sem perda de direitos ou da possibilidade de desenvolvimento na carreira. Para alm de princpios e diretrizes idealizados, a viabilizao da proposta choca-se com: a realidade do financiamento hoje existente; o profundo desequilbrio federativo, em que a Unio tem a maior parte da receita e os municpios e Estados a maior parte dos encargos, sobretudo de pessoal. Apenas metade dos Estados tem planos de carreira, cargos e salrios exclusivos do SUS enquanto a outra metade tem PCCSs comuns ao conjunto da administrao estadual. A realidade municipal ainda mais complexa, pois se observa que a quase totalidade dos pequenos municpios, alm de no ter planos de carreira exclusivos do SUS, no tem um quantitativo de pessoal da Sade com escala para propor um plano exclusivo do SUS. Alm disso, muitos enfrentam dificuldades para a incorporao e a permanncia de profissionais e especialistas. Mantida a situao atual, remota a possibilidade de implementar planos de carreira do SUS, no conjunto do pas, sobretudo nos pequenos municpios, a menos que haja o co-financiamento por parte
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da Unio, ou o financiamento indireto, por meio da criao de uma Carreira Nacional com Base Local para o SUS, com o objetivo de responder a uma frao importante de municpios que, hoje, enfrentam dificuldades severas na insero e fixao de profissionais. 5.4.3 A gesto da educao do trabalhador da Sade O trabalho na Sade faz-se atravs dos seus trabalhadores, portanto, por gente, com gente e para gente. Os trabalhadores de sade, todos aqueles que se inserem direta ou indiretamente na prestao de servios de sade ou em atividades de sade, so trabalhadores do conhecimento, interpretam e aplicam saber e informao para criar e proporcionar solues aos problemas. Para isso devem ter acesso a condies de trabalho e organizacionais que lhes permitam adquirir e aplicar conhecimento terico e prtico, desenvolver hbitos de aprendizagem permanente e seguir sendo competentes e produtivos. A reestruturao do processo produtivo, a permanente mudana dos sistemas de sade, as novas exigncias do mercado de trabalho, entre outros aspectos, so desafios para a formao e desenvolvimento dos recursos humanos em Sade e exigem novo enfoque e novas abordagens. O enfoque de competncias desenvolve projetos e planos educacionais a partir das necessidades, problemas e desafios do trabalho. Esse enfoque tambm permite enfrentar os desafios para a formao e desenvolvimento, decorrentes da natureza complexa e em permanente mudana dos sistemas de sade. Ele o substrato do conceito de educao permanente em Sade, que se caracteriza por: aprendizagem no trabalho, onde se configuram as necessidades e demandas educativas; utiliza princpios da aprendizagem de adultos, vinculando o conhecimento com problemas reais por meio da pedagogia de problematizao; adoo do construtivismo cognitivo que postula a centralidade do sujeito, quem estrutura ativamente o conhecimento, integrando e reinterpretando a informao. A viso integral da poltica de formao e desenvolvimento dos recursos humanos na Sade deve ter como norte um plano de desenvolvimento dos trabalhadores baseado em competncias (conhecimentos, habilidades, atitudes e valores); na regulao dos processos educativos e laborais do campo da Sade; na reorientao e melhoria da qualidade da formao, na pr e na ps-graduao; na qualificao tcnico-profissional e em um programa de educao permanente. Nessa perspectiva, os princpios para formar e desenvolver os re-

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cursos humanos na Sade passam pela incorporao de valores de um sistema de sade solidrio, pblico, universal e eqitativo, e devem ser capazes de propiciar mudanas de prticas de sade e do processo de trabalho que ajudem a configurao dos novos perfis ocupacionais e profissionais dos trabalhadores e das equipes que esto sendo exigidos no novo cenrio do mundo do trabalho e no contexto do SUS. Como avaliar e promover o desenvolvimento dessas novas competncias nos espaos de trabalho e como garantir uma uniformidade nesse processo de qualificao, de forma a permitir mobilidade e circulao dos trabalhadores no mercado de trabalho setorial, so questes que se colocam, para os formuladores e gestores de polticas, no campo da Sade e da Educao. Uma das condies estratgicas para esse desenvolvimento , justamente, melhorar a comunicao e a articulao entre o aparelho formador e os servios e todas as diversas instituies que, na sociedade e no Estado, tenham competncias e responsabilidades com a sade da populao. O art. 200 da Constituio de 1988 confere aos gestores do SUS atribuio para contribuir na formao e no desenvolvimento dos recursos humanos. Por que o gestor da Sade deve se preocupar com as questes relativas formao e desenvolvimento de recursos humanos? A lgica que a orientao da formao e desenvolvimento de pessoal deve dar aquele que est enfrentando o problema e sentindo as dificuldades da operao do sistema pblico. Evidentemente, desde que se saiba de que tipo de qualificao o trabalhador precisa ou a que tipo de problema essa qualificao se prope a resolver. Os gestores podem demandar e, com freqncia, desenvolver estratgias educacionais que, junto a outras polticas associadas, contribuam para resolver a questo. Entretanto, os gestores no s no conhecem todos os problemas de sade que afligem o sistema de sade, como tambm no detm todas as competncias e capacidades especficas para o desenvolvimento adequado das propostas de interveno. Portanto esse mandato constitucional de intervir no processo de formao dos trabalhadores da Sade um mandato compartilhado, tanto por outras esferas de governo dentro do prprio setor Sade gestores federais, estaduais e municipais como fora do prprio setor Sade, principalmente pelo Ministrio da Educao, o principal agente regulador do processo de qualificao profissional no pas.

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A gesto da educao do trabalhador de sade no tarefa simples. As aes mais difundidas do processo de gesto da educao do trabalhador da Sade tm-se dado na rea da formao, da qualificao tcnico-profissional e na educao permanente. Na formao, no nvel da graduao, foram aprovadas pelo Conselho Nacional de Educao, em 2001, as denominadas diretrizes curriculares que definem as competncias e perfis das profisses da Sade a serem perseguidas pelos respectivos cursos. Apesar disso, poucas mudanas foram observadas nesses cursos no perodo e, desde 2005, instituiu-se um programa nacional visando promover e financiar mudanas na graduao por meio da maior integrao ensino-servio, com foco nos cursos de medicina, enfermagem e odontologia. Ainda na graduao, tem-se adotado medidas de regulao com dois eixos principais: um processo sistemtico de avaliao dos cursos e a utilizao de critrios para abertura de novos cursos, ambos os processos prenhes de conflitos e leituras diversas pelos diferentes atores, aguardando avaliaes consistentes. Na ps-graduao, duas iniciativas recentes merecem ser destacadas pela relevncia dos seus objetivos mais que por seus resultados: a criao da residncia multiprofissional em Sade, que estende s demais profisses de sade, alm da medicina, a especializao em servio, e a residncia em medicina familiar e comunitria, voltada formao de profissional mdico mais adequado s necessidades da populao e do sistema pblico de sade.
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A qualificao tcnico-profissional teve um significativo avano com a execuo do programa de profissionalizao dos trabalhadores na rea de enfermagem (Profae), que no perodo 2000-2005 formou 323.513 tcnicos de enfermagem, envolvendo 319 escolas, pblicas e privadas, em todo o pas, alm de ter formado como especialistas cerca de 13.000 professores. O Profae hoje uma referncia internacional na rea da Educao Profissional e os seus resultados devem-se em boa medida ao papel desempenhado pelas Escolas Tcnicas do SUS, ligadas s secretarias de sade estaduais, cuja atuao descentralizada garantiu a capilaridade do programa, atingindo at mesmo os municpios mais remotos e de difcil acesso. O modelo operacional do Profae orienta o atual processo de qualificao tcnica dos agentes comunitrios de sade em todo o pas, que pretende atingir 170 mil trabalhadores, e inspira uma nova proposta, o projeto de formao na rea profissional de sade, o Profaps, que pretende formar 700 mil tra-

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balhadores, com recursos do Banco Mundial, tcnicos nas seguintes reas: vigilncia sade, higiene dental, biodiagnstico, radiologia, manuteno de equipamentos, prtese dentria e agente comunitrio de sade. No h dvida de que um projeto desse porte, se implantado, ter profundo impacto na qualidade e integralidade das aes e servios de pblicos de sade. Apesar dos nmeros significativos apresentados pela rea da Educao Profissional de nvel tcnico, ela apresenta algumas caractersticas preocupantes como o fato da formao do pessoal tcnico da rea assistencial estar ocorrendo predominantemente no setor privado (80% dos estabelecimentos), sem que haja nenhum tipo de regulao por parte do SUS, gerando indagaes: a competncia e o perfil desses trabalhadores atende ao sistema pblico de sade? Outro aspecto o desequilbrio regional na oferta de vagas com carncias conhecidas das regies norte, nordeste e centrooeste. Finalmente, as escolas tcnicas precisam ser fortalecidas para poderem vir a ser verdadeiros centros de referncia regional/estadual para a formao tcnica em Sade.

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6. O DESAFIO DA PARTICIPAO SOCIAL


A sociedade civil o local da solidariedade, da busca coletiva, do dilogo entre interesses, dos valores ticos. A reforma democrtica do Estado deve reconhecer e garantir o poder da sociedade civil. As polticas pblicas devem valorizar a legitimidade dos postos eletivos, a capacidade poltica dos governantes, a responsabilidade pblica dos servidores e o trabalho comunitrio. Os usurios dos servios pblicos no devem ser definidos e tratados como clientes, mas como cidados com direitos, inclusive o de participao. Desses posicionamentos deve decorrer o conceito de qualidade total do servio pblico (Boaventura Santos). A expresso Participao Social surgiu e foi amplamente assumida no mbito do SUS a partir da aprovao da Lei n. 8.142/1990, que dispe sobre os conselhos e conferncias de sade. O controle do Estado pela sociedade, alm de concepo, uma imagem-objetivo que se confunde com a plena democratizao do Estado; em outras palavras: com a apropriao do Estado pelo conjunto da sociedade, que passa a participar decisivamente da formulao de polticas pblicas e da sua implementao. Essa apropriao um processo complexo, ligado ao grau de conscincia poltica, organizao e mobilizao da sociedade.
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O ocorrido nos anos 1980 contribui para nossa reflexo: naquela dcada, sem ainda a conquista da criao dos conselhos de sade, o contexto da grande tomada de conscincia e mobilizao social, crescentes nos vrios segmentos da sociedade, levou, ao final da ditadura militar, instalao da Assemblia Nacional Constituinte, formulao e aprovao da Seguridade Social e do SUS, e das Leis n. 8.080/90 e 8.142/90. As grandes bandeiras mobilizadoras foram a democratizao do Estado, os direitos humanos e de cidadania, assim como as polticas pblicas imprescindveis para a sua realizao. No contexto das mobilizaes e organizao da sociedade, de superao do regime autoritrio militar, e do desenho da democratizao do Estado durante a realizao da Assemblia Nacional Constituinte e aprovao da Constituio de 1988, passando pela 8 Conferncia Nacional de Sade, a participao da sociedade estava

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claramente inserida no marco da construo da democracia participativa, numa perspectiva de complementaridade e sinergismo com o marco da democracia representativa. A expresso participao da comunidade, que consta da Constituio Federal (art. 198) e da Lei n. 8.080/1990 (art. 7), parte desse contexto, no mbito dos princpios e diretrizes do SUS. A participao da comunidade aponta claramente para a formulao de estratgias de democratizao do setor pblico de sade, com repercusso direta no setor privado conveniado/contratado, e indireta no setor privado no mercado. No bojo das estratgias de democratizao do setor pblico de sade, e do prprio Estado, localiza-se, inevitavelmente, todas as iniciativas, criatividades e formas de participao e gesto participativa. A capacidade da sociedade de criar, construir e implementar as vrias formas de participao guarda relao direta com o grau de conscincia poltica, de organizao e de mobilizao da prpria sociedade. A partir de 1990 a continuidade do processo de democratizao do Estado passou por vrias formas de restries, obstculos e constrangimentos, tanto no mbito da organizao e mobilizao da sociedade como no de formulao e iniciativas criativas e da implementao compartilhada com os aparelhos do Estado. A anlise deste processo no objetivo desse texto; apenas sero relacionados a seguir vrios exemplos e tentativas de participao da sociedade, a maior parte muito pouco desenvolvidos em relao s expectativas dos anos 1980: Os Conselhos e Conferncias de Sade, com representaes paritrias em relao aos usurios, incluindo tambm trabalhadores de sade, prestadores de servios (pblicos e privados) e governo (gestores). Os Conselhos, rgos deliberativos integrantes do poder Executivo, atuando na formulao de estratgias e no controle da execuo das polticas. As conferncias, propositivas, avaliando a situao de sade e propondo diretrizes para a formulao da poltica de sade (Lei n. 8.142/1990). Processos de trabalho formulados e desenvolvidos com transparncia e participao, e voltados para o acolhimento, o vnculo, a responsabilidade sanitria e a resolutividade. Publicizao e participao da escolha e inovao de modalidades de repasses fundo a fundo e de remunerao dos servios
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(metas, custos, efetividade, prioridade). Plenrias regionais de representao de conselhos ou de segmentos dos usurios, trabalhadores de sade e gestores, visando implementao da Regionalizao e Integralidade, com Eqidade e Universalidade. Desenvolvimento de vrias formas de cooperativismo intermunicipal e com o Estado, visando implementao da Regionalizao e Integralidade, com Eqidade e Universalidade. Fruns amplos, por regio ou microregio, de entidades dos usurios, dos trabalhadores de sade, dos prestadores de servios e gestores. Vrias formas de Ouvidoria no mbito dos gestores do SUS ou de unidades prestadores de servios: escuta, registro, processamento, informao/orientao populao, relatrios gerenciais etc. Eventos peridicos com representaes do Ministrio Pblico, Comisses de Sade dos Legislativos, Conselhos de Sade, especialistas na rea de polticas pblicas etc. Atividades interativas de informao e comunicao de sade. O desenvolvimento desses exemplos e iniciativas abaixo das expectativas geradas nos anos 1980, conforme j referido, verificou-se tambm em parte no desempenho dos conselhos de sade. De um lado, multiplicaram-se em nmero, cobrindo todos os Estados e a maioria dos municpios, e desenvolveram reconhecida eficcia no controle da execuo das polticas.
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Por outro lado, desenvolveram-se bem menos, no que tange apropriao, pelos plenrios dos conselhos, das questes referentes sua primeira atribuio legal, que a de atuar na formulao de estratgias, que no so outras seno as que viabilizam a implementao dos princpios e diretrizes do SUS Universalidade, Integralidade, Igualdade, Descentralizao, Regionalizao e Participao , ainda que por etapas discutidas amplamente e pactuadas entre os gestores e a sociedade. Exemplos: a) a desconstruo do modelo de ateno com base nos interesses da oferta (fabricantes dos insumos, parte dos prestadores e profissionais), e construo do novo modelo de ateno com base nas necessidades e direitos da populao, respeitando as realidades de cada regio;

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b) em relao ao modelo de gesto, incluindo os critrios de alocao dos recursos, a estrutura dos gastos, as formas de remunerao dos servios, a formulao de metas quali-quantitativas, e a gesto participativa; c) a recuperao das polticas de financiamento e do desenvolvimento dos recursos humanos de sade, congruentes com os princpios e diretrizes do SUS; d) a construo de uma relao pblico-privado (SUS/Sade Suplementar) tambm congruente com os princpios e diretrizes do SUS, inclusive revertendo todas as desoneraes do mercado da Sade sobre os recursos do SUS e a precedncia dos valores individuais e de mercado sobre os valores coletivos da solidariedade e de polticas pblicas de cidadania; e) a permanente e dinmica construo da relao entre as duas faces da gesto do SUS nas trs esferas de governo os conselhos de sade e os gestores executivos (ministro, Secretrios e demais dirigentes) , em busca do sinergismo e complementaridade das suas atribuies e responsabilidades para a implementao dos princpios e diretrizes constitucionais, observando as suas respectivas competncias. Uma questo central para a efetiva participao da sociedade no Sistema nico de Sade passa pelo fortalecimento, o aprimoramento e a qualificao dos mecanismos de participao social para o pleno exerccio de sua competncia prevista na legislao. Os gestores do SUS luz do Pacto de Gesto devem buscar: 1. apoiar o processo de mobilizao social e institucional em defesa do SUS; 2. prover as condies materiais, tcnicas e administrativas necessrias ao funcionamento dos Conselhos de Sade, que dever ser organizado em conformidade com a legislao vigente; 3. organizar e prover as condies necessrias realizao de Conferncias de Sade; 4. estimular o processo de discusso e controle social; 5. apoiar o processo de formao dos conselheiros de sade; 6. promover aes de informao e conhecimento acerca do SUS, junto populao em geral; 7. apoiar os processos de educao popular em Sade, visando ao fortalecimento da participao social do SUS; 8. implementar Ouvidoria visando ao fortalecimento da gesto estratgica do SUS conforme diretrizes nacionais.
155

Referncias Bibliogrficas

CONASS

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

Silva PLB. O perfil mdico-assistencial privatista e suas contradies: a anlise poltica da interveno estatal em ateno sade na dcada de 70. Cad FUNDAP . 1983;3: 27-50. Santos WG. Cidadania e justia. Rio de Janeiro: Campus; 1979. Ham C. Health care reform: learning from international experience. Buckingham: Open University Press; 1997. Ministrio da Sade: DAB. Nmero de equipes do PSF (SUS): perodo 1994-2006. Ministrio da Sade: SAS: DAE. Ateno especializada em sade no Brasil: indicadores e tabelas selecionados. Braslia: Ministrio da Sade; 2005a. Ministrio da Sade: SAS: TABNET.Procedimentos de hemodilise por mil habitantes (SUS): perodo 1995-2004. IBGE. Pesquisa de oramento familiar. Rio de Janeiro; 1996. IBGE. Pesquisa de oramento familiar. Rio de Janeiro; 2003b. Travassos C. Acesso e utilizao de servios de sade: primeiros resultados do suplemento sade da PNAD 2003. Rio de Janeiro: DIS, CICT, FIOCRUZ; 2005. Okie S. Fighting HIV: lessons from Brazil. N Engl J Med. Perspectives. 2006 maio 11. Ministrio da Sade: Rede Interagencial de Informaes para a Sade. 2006
159

SUS: AVANOS E DESAFIOS

CONASS. A sade na opinio dos brasileiros. Braslia: CONASS: Progestores; 2003. Colombo F, Tapay N. Private health insurance in OECD countries: the benefits and costs for individuals and health systems. Paris: OECD Head of Publications Services; 2004. Agncia Nacional de Sade Suplementar. Caderno de Informaes da Sade Suplementar. Rio de Janeiro: ANS; 2006. Agncia Nacional de Sade Suplementar: Sistema de Informaes de Beneficirios. 2006. Ferguson B, Sheldon T, Posnett J, editores. Concentration and choice in health care. London: Financial Times Healthcare; 1997. Kronick R et al. The marketplace in healthcare reform. N Engl J Med.1993;328:148-52. Londoo JL, Frenk J. Structured pluralism: towards a new model for health system reform in Latin America. World Bank: Technical Department for the Latin America and Caribbean Region. Hsiao W. Marketisation: the illusory magic pill. Health Economics, 3: 351-357, 1994. Emanuel E. Political problems. Boston Review. 2000:2514-5. Iturriaga MV. Chile. In: Ramos S, Vinocur P . Diferentes respuestas a la relacin entre el Estado y el mercado. Buenos Aires: CEDES, FLACSO; 2000.
160

Institute of Medicine. Insuring americans health: principles and recomendations. Washington; 2004. Coleman JS. Foundations of social theory. Cambridge: Harvard University Press; 1990. Comisso de Determinantes Sociais da Sade. Rumos a um modelo conceitual para anlise e ao sobre os determinantes sociais da Sade. Genebra: Organizao Mundial da Sade; 2005. Mdici A. Financiamento pblico e privado em Sade na Amrica Latina e no Caribe: uma breve anlise dos anos 90. Washington: Banco Interamericano de Desenvolvimento; 2005. Nota Tcnica n. 3. Vianna SM et al. Ateno de alta complexidade no SUS: desigualdades no acesso e no financiamento. Braslia: Ministrio da Sade/IPEA; 2005. Assessoria Tcnica do Conass. Gastos do Ministrio da Sade em alta e mdia complexidade. Braslia: Astec; 2006a.

CONASS

Assessoria Tcnica do Conass. Gastos com medicamentos excepcionais. Braslia: Astec; 2006b. Czari M. Classe mdia gasta 113 dias de trabalho por servio estatal. Folha de So Paulo; 2006 maio 21;B9. Giordano O, Colina J. Economia poltica de las reformas. In: Sanchez H, Zuleta G, editores. La hora de los usuarios: reflexiones sobre la economia politica de las reformas de salud. Washington: Banco Interamericano de Desarrollo; 2000. World Health Organization. World Health Statistics. Geneva: WHO; 2006. World Health Organization. The world health report 2000: health systems, improving performance. Geneva: WHO; 2000. Starr P . The logic of health care reform: why and how the Presidents plan will work. New York: Penguim Books; 1994. Pricewaterhousecoopers Health Research Institute. Health cast 2020. 2006. CONASS. Cresce a participao dos Estados no financiamento da Sade. Boletim eletrnico do Conselho Nacional de Secretrios de Sade. 2006 ago 1. Afonso JR. SUS pra valer: com sade fiscal e federativa. Seminrio Renovar Idias. Belo Horizonte; 2006a. Afonso JR, Meirelles BB, Castro KP . A verdadeira carga pesada: a tributao no Brasil. Rio Estudos. 2006;207. Musgrove P . Public and private roles in health. Washington: World Bank; 1996. World Bank Discussion Paper n. 339. Zockun MH et al. Simplificando o Brasil: propostas de reforma nas relaes econmicas do governo com o setor privado. So Paulo: Federao do Comrcio do Estado de So Paulo; 2005. Mattos RA de. Integralidade e formulao de polticas especficas de sade. In: Pinheiro R, Mattos RA de (organizadores). Construo da integralidade: cotidiano, saberes e prticas de sade. Rio de Janeiro: IMS, UERJ, ABRASCO; 2003. Saltman RB, Figueras J. European health care reform: analysis of current strategies. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 1997. Banco Mundial. Informe sobre el desarrollo mundial 1993. Washington: Oxford University Press; 1993. Carvalho G. Promoo da cidadania com responsabilidade fiscal, social e sanitria. XXII Congresso do CONASEMS; Recife; 2006.
161

SUS: AVANOS E DESAFIOS

Dunning A. Choices in health care: a report by the government committee on choices in health care, executive summary. Rijswijk, Ministry of Welfare, Health and Culture; 1992. Swedish Parliamentary Priorities Commission. Prioririties in health care. Stockholm: Ministry of Health and Social Affairs; 1995. Deber R et al. The public-private mix in health care. In: National forum on health: striking a balance: health care systems in Canada and elsewhere. Quebec: ditions Multimondes; 1998. Ministrio de Sanidad y Consumo. Decreto real por el que sela cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacin. Madrid: MSC Dossier Especial; 2005. Organizacin Panamericana de la Salud. Conjuntos de prestaciones de salud: objetivos, diseo. Washington: OPS, OMS; 2003. McSherry R, Pearce P , editores. Clinical governance: a guide to implementation for healthcare professionals. Oxford: Blackwell Science; 2002. Aletras V, Jones A, Sheldon TA. Economies of scale and scope. In: Ferguson B, Sheldon T, Posnett J, editores. Concentration and choice in health care. London: Financial Times Healthcare; 1997. Banta HD, Bos M. The relation between quantity and quality with coronary artery bypass surgery. Health Policy. 1991;18:1-10. Noronha JC de. Avaliao da relao entre volume de procedimentos e qualidade do cuidado: o caso de cirurgia coronariana no SUS. Cad sade pblica. 2003;19:1781-9. Posnett J. Are bigger hospitals better? In: McKee M, Healy J, editores. Hospitals in a changing Europe. Buckingham: Open University Press; 2002. BNDES. Hospitais filantrpicos no Brasil. Rio de Janeiro: BNDES; 2002. Ministrio da Sade. A rede hospitalar brasileira no SUS: situao atual e seus componentes. Braslia: SAS: DAC:, CGAH: 2003. Banco Mundial. Enfrentando o desafio das doenas no transmissveis no Brasil. Relatrio n. 32576-BR, 2005. Alfradique ME, Mendes EV. As internaes por condies sensveis ateno ambulatorial no SUS: nota prvia. Belo Horizonte: mimeo; 2002. A fuso de laboratrios. Valor Econmico. 2001 jul 15. Assessoria Tcnica do Conass. Exames de patologia clnica no SUS. Braslia: Astec; 2006c.

162

CONASS

Ministrio da Sade. Apurao de custos de procedimentos hospitalares de alta e mdia complexidade. Braslia: REFORSUS, Planisa; 2002. Janett RS. Mdium and high complexity medical care in Bahia, Brazil: consultants report for World Bank Mission. Salvador: World Bank; 2002. Ministrio da Sade. Relatrio sobre as revises da tabela SUS. Braslia: MS, SAS: mimeo; 2001. Biancarelli A. Pacientes mais organizados tm mais benefcios. Folha de So Paulo. 2003 abr 13. Kanamura A. Justia faz poltica de medicamentos em So Paulo. Folha de So Paulo, 2002 ago 18. Starfield B. State of art on research in equity. J Health Polit Policy Law. 2006;31:11-32. Ministrio da Sade. As reformas dos sistemas nacionais de sade e o desafio da universalidade, integralidade e eqidade: panorama brasileiro. I Encontro de Gestores Estaduais, Provinciais e Departamentais de Sistemas Nacionais de Sade. Braslia; 2005b. Secretaria Especial de Proteo Social do Par. Valor per capita repassado pelo Ministrio da Sade aos estados. Belm: mimeo; 2006. PNUD. ndice de desenvolvimento humano municipal 2000. Braslia: PNUD; 2002. Porto SM. Metodologia de alocao eqitativa de recursos. Rio de Janeiro: mimeo; 2005. Elazar D. Exploring federalism. Alabama: The University of Alabama; 1987. Abrcio FL. Federao e mecanismos de cooperao intergovernamental: o caso brasileiro em perspectiva comparada. Relatrio final de pesquisa para o NPP . So Paulo; 2002. Arretche M. Mitos da descentralizao: mais democracia e eficincia nas polticas pblicas? Rev bras cinc soc. 1996;11:44-6. Gomes GM, Mac Dowell MC. Descentralizao poltica, federalismo fiscal e criao de municpios: o que mau para o econmico nem sempre bom para o social. Braslia: IPEA; 2000. Texo para discusso n, 706. IPEA. Brasil: o estado de uma nao. Braslia: IPEA; 2006. Afonso JR. Gesto de choque. 3 Frum de Economia da FGV . So Paulo; 2006b. Bossert T, Larraaga O, Meir FR. Descentralization of health systems
163

SUS: AVANOS E DESAFIOS

in Latin America. Rev. Panamericana de Salud Pblica. 2000;8:84-92. Arretche M. Financiamento federal e gesto local de polticas sociais: o difcil equilbrio entre regulao, responsabilidade e autonomia. Mimeo; 2003. North D. Institutions, institutional changes and economic performance. Cambridge: Cambridge University Press; 1990. Marques E, Arretch M. Condicionantes locais da descentralizao da poltica de sade. XXVII Encontro Nacional da ANPOCS: mimeo; 2002. Mills A et al. Health system decentralization: concepts, issues and countries experiences. Geneva: World Health Organization; 1990. Organizao Mundial da Sade. Cuidados inovadores para condies crnicas: componentes estruturais de ao. Braslia: Organizao Mundial da Sade; 2003. Hunter DJ, Vienonen M, Wlodarczyc WC. Optimal balance of centralized and decentralized management. In: Saltman RB, Figueras J, Sakellarides C, editores. Critical challenges for health care reform in Europe. Buckingham: Open University Press; 1998. Holman H, Lorig K. Patients as partners in managing chronic disease. Br Med J. 2000;320:526-7. IBGE. Projeo da populao do Brasil por sexo e idade para o perodo 1980-2050: reviso de 2004. Rio de Janeiro: IBGE; 2004.
164

Hsiao W. What should macroeconomists know about health care: a primer. Washington: International Monetary Fund; 2000. IMF Working Paper WP/00/136. Barbosa J et al. Doenas e agravos no transmissveis: bases epidemiolgicas. In; Rouquayrol MZ, Almeida Filho N. Epidemiologia e sade. 6 ed. Rio de Janeiro; 2003. Schramm JM et al. Transio epidemiolgica e o estudo da carga de doena no Brasil. Cinc sade coletiva. 2004;9:897-908. Ministrio da Sade. A vigilncia, o controle e a preveno das doenas crnicas no transmissveis, DCNT no contexto do Sistema nico de Sade. Braslia: DASS, SVS, Ministrio da Sade; 2005c. Ezzati M et al. Selected major risk factors and global and regional burden of disease. Lancet. 2002;360:1347-60. Machado EM, Maia AC. A situao de sade em Minas Gerais. Belo Horizonte: Fundao Joo Pinheiro; 2006.

CONASS

World Health Organization. Preventing chronic diseases: a vital investment. Geneva: WHO, Public Health Agency of Canada; 2005. Garay ABS. Reestruturao produtiva e desafios de qualificao: algumas consideraes crticas. Disponve em: <http://read.adm.ufrgs. br/read05/artigo/garay.htm> Cardoso Jr JC. Crise e desregulao do trabalho no Brasil. Braslia: IPEA; ago 2001. Texto Para Discusso n. 814. Nogueira RPB, Almeida SRV de. Limites crticos das noes de precariedade e desprecarizao do trabalho na administrao pblica. 2004. Disponvel em: <www.observar.org.br>. CONASS. Estudo sobre a reposio dos servidores federais descentralizados no SUS. Braslia: CONASS; 2002. Ministrio da Sade. Agenda positiva do Departamento de Gesto e de Regulao do Trabalho em Sade. SGTES. Braslia: Ministrio da Sade; 2005. CONASS. Estruturao da rea de recursos humanos nas Secretarias Estaduais de Sade dos Estados e Distrito Federal. CONASS Documenta. 2004a;1. CONASEMS. Ncleo de Gesto do Trabalho e da Educao em Sade. Braslia: CONASEMS; 2006. Pierantoni C, coordenador. Capacidade gestora de recursos humanos em instncias locais de sade em municpios com populao superior a 100 mil habitantes: relatrio final. Rio de Janeiro: UERJ: IMS; 2004. CONASS. Recursos humanos: um desafio do tamanho do SUS. CONASS Documenta. 2004b:4. Muller Neto JS et al. Avaliao e fortalecimento da gesto estadual do SUS com base nas funes essenciais da sade pblica. In: Congresso Brasileiro de Sade Coletiva 8, Congresso Mundial de Sade Pblica 11. Rio de Janeiro; 2006. Disponvel em: <http://www.abrasco.org.br>.

165

SUS: AVANOS E DESAFIOS

166