Plan Desp

GOBIERNO REGIONAL DEL CALLAO GERENCIA REGIONAL DE SALUD DIRECCION REGIONAL DE SALUD DEL CALLAO
INDICE
Introduccin Base Legal, Finalidad, Objetivos y Productos Esperado Estrategias y Conformacin de Equipos de Supervisin Tcnicas de supervisin Instrumentos de supervisin integral Funciones de los supervisores Caractersticas y Pasos de la supervisin Proceso de Supervisin y Pasos de la Identificacin de Problemas Recursos a utilizar Presupuesto Recomendaciones y Conclusiones Cronograma de supervisiones integrales a nivel de DIRESA, Redes, Hospitales y ACLAS ANEXOS Informe Tcnico de Supervisin Integral (Formato N 1) Matriz de Decisiones de Problemas (Formato N 2: ) Matriz de Solucin de Problemas (Formato N 3 ) Informe tcnico para el seguimiento y monitoreo de la supervisin integral (Formato N 4 ) Matriz de Seguimiento de Solucin de Problemas (Formato N 5) Gua de Supervisin Integral a nivel de DIRESA CALLAO y Redes de Salud ( Anexo N 1) Gua de Supervisin Aplicada a la ACLAS (Anexo N 2) Gua de Supervisin Integral a nivel de Hospitales (Anexo N 3) Pag 3 4 56 7 7 7 8 9 11 12 13 -14 15 16 -20 21 AL 112
PLAN ANUAL DE SUPERVISIN INTEGRAL

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AO 2010
I. INTRODUCCIN
En la DIRESA CALLAO la gestin de los Establecimientos de Salud est orientada a lograr la satisfaccin del usuario, brindando atencin integral de salud a la persona, a la familia y la comunidad de acuerdo al nuevo modelo de atencin de salud, gestin, prestacin, financiamiento y promocin de la salud, con la finalidad de contribuir al mejoramiento de las atenciones y la gestin de los establecimientos de salud. En tal sentido, la Supervisn es una herramienta de gestin clave para avanzar hacia la eficacia, eficiencia y calidad de los servicios de salud, en forma ordenada y sistemtica que permite detectar problemas, plantear acciones correctivas y evaluar el efecto de las mismas en beneficio del usuario externo, El Plan Anual de Supervisin ha considerado necesario lo siguiente: Planificar, organizar, asistir tcnicamente y ejercer control en sus reas de competencia. Conducir la gestin sanitaria a travs de polticas sectoriales y de las metas de desarrollo institucional establecidas en el plan estratgico de la DIRESA CALLAO Asumir la responsabilidad de la calidad, equidad y eficiencia de la Atencin Integral de Salud a nivel regional El propsito de la supervisin es mejorar la calidad del trabajo que se realiza e incrementar su efectividad, ayuda a obtener los resultados previstos en el plan operativo institucional al detectar a tiempo los problemas en su ejecucin. Esencialmente es una funcin gerencial que consiste en un conjunto de actividades destinadas a : Observar el cumplimiento de las tareas asignadas Efectuar control de la utilizacin de los recursos Ayudar al equipo multidisciplinario de salud a planificar, ejecutar y evaluar su trabajo Proporcionar asesora tcnica a las unidades especficas, as como en las reas de administracin general orientada a la satisfaccin del usuario de los servicios de salud. Motivar al personal, evaluar su desempeo y fortalecer sus capacidades, destrezas y habilidades en servicio. Proponer en forma conjunta las correcciones requeridas y verificar su cumplimiento. La supervisin se realizar usando los recursos propios de la institucin y/o nivel central, los sistemas de informacin y la calidad tcnica de nuestros recursos humanos, con un enfoque de enseanza /aprendizaje donde el equipo local se desarrolle y fortalezca y permitirn conocer la presencia de debilidades en el rea administrativa y asistencial. La supervisin ayudar al equipo local a analizar sus problemas de ejecucin, a plantear las soluciones pertinentes y tomar las decisiones en forma participativa. Para la ejecucin de estas supervisiones se cuentan con herramientas de supervisin como un Plan de Supervisin, Gua de Supervisin, dilogo fluido con el usuario del servicio, la participacin activa de los trabajadores operativos. De esta manera se sentar las bases para la sostenibilidad de la supervisin de los servicios de salud.
El avance logrado se demuestra por los resultados de los indicadores logrados, as como el lugar alcanzado por la DIRESA CALLAO en las evaluaciones realizadas a nivel central.
BASE LEGAL Ley 26642 Ley General de Salud Ley 27657 Ley del Ministerio de Salud Le N 27867, Ley Orgnica de Gobiernos Regionales RM N 519-2006 Sistema de Gestin de la Calidad en Salud RM N 474-2005/MINSA, Norma Tcnica N 029-MINSA DGSP V.01 Norma Tcnica de Auditoria de Calidad de Atencin en Salud R.M N 672-2009/MINSA que aprueba la Directiva Administrativa N 158 MINSA/DGSPV.01 Directiva Administrativa de Supervisin Integral a Direcciones de Salud y Direcciones Regionales de Salud R.M. N 876-2009/MINSA, Gua Tcnica para el Supervisor Nacional en Salud
II. FINALIDAD
Enmarcarse en el contexto de la garanta de calidad como un proceso constante destinado a transferir y/o fortalecer capacidades al personal de salud en los diferentes niveles de atencin y en el mbito de la comunidad con el propsito de mejorar la gestin de sus servicios para brindar una atencin de calidad que satisfaga las necesidades del usuario.
III. OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GENERAL Garantizar el cumplimiento de las polticas sectoriales, intervenciones sanitarias establecidas y detectar a tiempo los problemas que nos impidan llegar al resultado esperado a travs de soluciones adecuadas, oportunas que garanticen una atencin integral de Salud. 3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS Mejorar los procesos gerenciales y tcnicos relacionados a la prestacin de servicios Fortalecer los conocimientos, actitudes y habilidades del personal de salud para mejorar el desempeo de sus labores y brindar asistencia tcnica. Fortalecer las actividades de gestin, atencin integral y estrategias. Realizar esfuerzos conjuntos para la satisfaccin del usuario externo e interno Reforzar el manejo adecuado administrativo, legal y contable en la ACLAS Forjando Salud
IV. PRODUCTOS ESPERADOS

Redes, Microredes y Establecimientos de Salud fortalecidas con estrategias para el desarrollo de la gestin y cumplimiento de su Plan Operativo Institucional, Plan Estratgico y Lineamientos de Poltica del Sector. Informes de supervisin con acta de compromisos de cada Red y/o Microrredes de Salud, lo que facilitar determinar su necesidad de asistencia tcnica y seguimiento respectivo en los plazos establecidos.
ESTRATEGIAS Una vez definido el objetivo, se hace imperativo delinear y fijar las estrategias ms adecuadas, prcticas y realistas, resumindose en los siguientes parmetros : El proceso de supervisin ser de enseanza -aprendizaje, y capacitacin en servicio Brindar solucin a los problemas crticos para ahorrar esfuerzos y optimizar tiempos Evaluar peridicamente las supervisiones realizadas y dar a conocer a los Establecimientos de Salud. Consolidar el mejoramiento continuo de los procesos que realizan los servicios. Promover trabajo en equipo multidisciplinario.
V. ORGANIZACIN Y PROGRAMACIN
4.1 ORGANIZACIN: La DIRESA CALLAO, con el afn de mejorar las supervisiones ha desarrollado con el apoyo del nivel central; la capacitacin y correspondiente certificacin para la aplicacin de la Norma Tcnica de Supervisin Integral NT N 035-MINSA/DGSP y la R.M N 672-2009/MINSA que aprueba la Directiva Administrativa N 158 MINSA/DGSPV.01 Directiva Administrativa de Supervisin Integral a Direcciones de Salud y Direcciones Regionales de Salud, para su adecuada utilizacin en los Establecimientos de Salud de la Red de Servicios Dentro de la supervisin se proceder a analizar los resultados cuali y cuantitativos. Se supervisar el cumplimiento de las actividades, indicadores, as dificultades que comprometen la ejecucin de los compromisos de gestin. como las
Se ha considerado necesario formar 06 equipos de supervisin (03 equipos a nivel de la Sede Central de la Direccin Regional de Salud del Callao, 01 equipo a nivel de cada una de las 03 Redes, los mismos que estarn cumpliendo bajo su responsabilidad el cronograma de supervisiones integrales. Cada equipo estar conformado por supervisores certificados. Es as que a partir del mes de Febrero hasta el mes de Noviembre 2010 en la DIRESA CALLAO la supervisin estar conformado por los siguientes niveles:
A NIVEL DE DIRECCION REGIONAL DE SALUD. El equipo supervisor a este nivel estar integrado por miembros de la Direccin de Atencin Integral de Salud, Unidad de Seguros, y otras Direcciones y/o reas conocedores del trabajo en cada nivel. Se ha conformado 03 equipos de supervisin constituido por: Direccin de Atencin Integral y Calidad en Salud Unidad de Seguro Integral de Salud Oficina Ejecutiva de Planeamiento Estratgico, y Oficina de Informtica, Telecomunicaciones y Estadstica
Asimismo cabe indicar que en las supervisiones trimestrales que realiza la DIRESA Callao a la ACLAS Forjando Salud participarn las siguientes Direcciones y/u Oficinas Direccin Ejecutiva de Salud de las Personas Direccin de Servicios de Salud Direccin Ejecutiva de Promocin de la Salud Asesora Jurdica Direccin de Economa
A NIVEL DE REDES DE SALUD. Las supervisiones integrales a nivel de Redes de Salud estar integrado por personal asistencial y administrativo que han sido certificados. Dicho equipo de supervisin en este nivel est constituido por: 01 Mdico asistente 01 Profesionales (enfermera, obstetra, cirujano dentista etc.) 01 Personal administrativo
Es preciso indicar que en caso de no encontrarse alguno de los profesionales indicados, se delegar la responsabilidad y autoridad al que corresponda segn niveles jerrquicos. A NIVEL DE HOSPITALES El equipo supervisor en este nivel estar integrado por las siguientes direcciones de la DIRESA CALLAO. Direccin Ejecutiva de Salud de las Personas Direccin de Servicios de Salud Direccin de Atencin Integral y Calidad en Salud Oficina de Epidemiologa Direccin de Medicamentos, Insumos y Drogas Direccin de Prevencin y Control de Emergencias y Desastres Oficina de Estadstica, Telecomunicaciones e Informtica FRECUENCIA DE LAS SUPERVISIONES. La supervisin integral del nivel de DIRESA a las Redes es anual (01 sola vez al ao), de la DIRESA a Microrredes de Salud es 2 veces al ao (con variabilidad entre una y otra visita de 3 a 6 meses). Las visitas de supervisin integral de la Red a Microrredes de Salud es variable y su frecuencia de visita vara de una a tres visitas al ao La supervisiones se realizarn en forma mensual tanto a nivel de DIRESA a Redes como a nivel de Redes a Microrredes y/o Establecimientos de Salud.
DIAS NECESARIAS PARA LA SUPERVISION A nivel de DIRESA a Redes, y Microrredes, se tendr en cuenta como promedio 4 das de Supervisin de acuerdo al lugar (Ejem, Ventanilla y Bonilla La Punta), lo mismo sucede con las Supervisiones que se efectan a nivel de Redes a Establecimientos de Salud, en este caso se considera de 03 das como promedio dependiendo del nmero de Centros de Salud que cuenta una Microred de Salud.
TCNICAS DE SUPERVISIN.
El supervisor deber tener en cuenta las tcnicas principales para llevar a cabo con efectividad una supervisin integral, que garantice la bsqueda de los resultados y la solucin de los problemas encontrados. Estas tcnicas a emplearse son las siguientes: Observacin Directa.- Permite observar la calidad del proceso y facilita la capacitacin y retro alimentacin. La Entrevista.- Ayuda a solucionar problemas interpersonales y de otra clase y, requiere privacidad facilitando el intercambio de ideas y actitudes. Es el momento oportuno para estimular al personal. Investigacin Documentaria.- es la recoleccin y estudio preliminar de los planes, programas y otros documentos, con la finalidad de tener una descripcin general y completa de la realidad situacin problemtica. Nos ayuda a determinar las reas crticas de la situacin analizada y establecer criterios para el planeamiento, ejecucin y evaluacin de la supervisin. Reuniones de Problematizacin.- son agrupaciones de personas en un lugar y tiempo determinado, para lograr objetivos previamente establecidos. Sirve para identificar los problemas y priorizar la solucin de acuerdo a criterios establecidos. INSTRUMENTOS DE SUPERVISIN Los instrumentos a emplearse durante la supervisin para lograr una mayor efectividad en la operatividad y gestin del supervisor, son los siguientes: El Plan de Supervisin Integral La Gua de Supervisin Integral. Documentos de gestin:(Manual de Procedimiento, Manual del Supervisor, Normas, Directivas, MOF, ROF, Planes, y otros). Guas de Protocolos Reportes anteriores e informes PERFIL DEL SUPERVISOR Los supervisores son profesionales de la salud con experiencia en gestin, prestacin, financiamiento de servicios de salud y en Promocin (informacin, educacin y comunicacin en salud), que debern cumplir los siguientes requisitos: Experto en el rea a supervisar. Capacidad docente, ser facilitador. Conocer y aplicar adecuadamente las tcnicas para la supervisin. Capacidad para identificar las necesidades de capacitacin. Tener capacidad de Anlisis. Alta capacidad de comunicacin e interrelacin. Alto nivel de receptividad. Capacidad de trabajo en equipo. Capaz de realizar consejera. Tener conocimientos sobre Informacin, Educacin y Comunicacin.
RESPONSABILIDADES O FUNCIONES DEL SUPERVISOR Entre las cuales podemos sealar: Utilizar los informes de evaluaciones y resultados de supervisiones anteriores. Comunicar y verificar la comprensin de Normas. (Documentos Normativos)
Vigilar el desempeo a travs de la verificacin del cumplimiento de normas. (protocolo-gua) Identificar los problemas y analizar las causas que lo originan Proponer soluciones viables. Impartir Capacitacin en servicio. Seguimiento peridico de acuerdos, y recomendaciones de las supervisiones anteriores. Motivar y comprometer a nivel gerencial la implementacin de soluciones que permitan resolver los Problemas. Facilitar la toma de decisiones sobre medidas de desarrollo y/o correctivas. Facilitar la implementacin de los acuerdos y recomendaciones como resultado de la supervisin. CARACTERSTICAS DE LA SUPERVISIN La supervisin efectuada se caracteriza por ser integral, horizontal, equitativa, prctica, participativa y planificada; orientada a ser evaluada permanentemente, tomndose en cuenta los objetivos, las actividades programadas y ejecutadas y las necesidades de capacitacin del personal. PASOS DE LA SUPERVISIN Reunin de trabajo con el equipo de gestin local: Se explica el motivo de la supervisin y se solicita la informacin segn las reas a supervisar, hojas HIS MIS, libros, formatos de programas, informes de los sistemas administrativos y otros. Revisin y anlisis de la informacin: produccin del establecimiento, Indicadores de Acuerdos de Gestin, manejo administrativo, promocin de la salud, aprovechando la oportunidad para socializar y reforzar los aspectos conceptuales de los supervisados. Revisin y anlisis de la Sala Situacional del establecimiento de salud. Observar y verificar: la organizacin e imagen institucional, la infraestructura y las medidas de Bioseguridad.
Monitorea y verifica los diferentes ambientes donde se realizan las diversas actividades a supervisar en relacin a: ORGANIZACIN PLANIFICACIN Y PRESUPUESTO (CAJA) Produccin del establecimiento Monitoreo de reas por ciclos de vida. Bioseguridad SIS, SISMED Sistema de informacin del establecimiento Sistema Administrativo: Logstica, Personal, Contabilidad. Infraestructura Satisfaccin del usuario interno y externo. (calidad)
Reunin final de trabajo con el personal Supervisado: se har un resumen de todo lo supervisado y se proceder a las conclusiones y recomendaciones, dando plazos y responsables.
PROCESO DE SUPERVISIN La supervisin en el presente plan comprende tres etapas.
ETAPA I: ANTES DE LA SUPERVISIN Esta etapa, tiene por objetivo conocer las fortalezas y debilidades del equipo de salud con el que se va a trabajar, a fin de orientar y hacer de la supervisin un proceso de enseanza y aprendizaje, por lo que se considera que las actividades a realizarse en este momento con el equipo supervisor, deben estar dirigidas a la organizacin y al conocimiento de la situacin de salud del mbito a visitar. En esta etapa las actividades a realizar son: Conformacin de Equipos Supervisores Definicin de los instrumentos por niveles Recoleccin de informacin de la instancia que se va a supervisar Anlisis de la documentacin recolectada Reunin de homogenizacin de criterios con el equipo supervisor Coordinacin con la instancia respectiva a supervisar, a fin de garantizar la presencia el equipo de gestin y tcnico durante la visita. Elaboracin del plan de visita de supervisin, considerando antecedentes, objetivos, equipos, actividades, cronograma de trabajo y apoyo logstico. ETAPA II: DURANTE LA SUPERVISIN Esta etapa tiene por objetivo, realizar la supervisin de los aspectos tcnico administrativo y sanitarios del nivel de DIRESA a Redes, Microrredes y Establecimientos as como a nivel de Redes de Salud a Establecimientos de Salud, que incluye una serie de actividades que van a permitir analizar los procesos de gestin sanitaria, gestin financiera, logstica, sistemas de informacin y organizacin en la presentacin de servicios. Todo ello nos lleva a la identificacin de problemas, encontrar las posibles soluciones a dichos problemas y capacitar al personal para mejorar su desempeo.
En esta etapa las actividades a realizar sern de acuerdo al nivel de supervisin que se encuentran, siendo stas: Reunin con el/la Director (a) de Red / Hospital y/o Mdicos Jefes de Redes y de Microrredes de salud segn sea el caso con su equipo de gestin, para revisar el plan de visita y revisar las metas y objetivos de la misma. Se puede modificar o aadir algunos objetivos o actividades. Ejecucin de la supervisin. Reunin con el equipo tcnico de gestin, para el anlisis y propuestas de solucin de problemas identificados. PROBLEMATIZACION: Luego de supervisar las diferentes reas y actividades, se sugiere una reunin con todo el personal para discutir los puntos fuertes y dbiles, privilegiando la identificacin de los problemas de cada rea y las soluciones a corto y largo plazo. Asimismo, el equipo buscar formular objetivos, identificar y analizar los problemas y las soluciones posibles, adems de intercambiar experiencias de trabajo.
PASOS DE LA PROBLEMATIZACIN: Primer paso:
Identificacin de problemas de desempeo y de las reas donde se ubican los mismos.
El problema es la diferencia entre la situacin actual y la situacin deseada.

Los problemas identificados deben salir como resultado de la aplicacin de los instrumentos y la ejecucin de la supervisin. Basndose en el anlisis de los problemas priorizados, el equipo de trabajo debe plantear soluciones estableciendo los niveles de responsabilidad.
DIAGRAMA CAUSA EFECTO
Esta IDENTIFICACIN DE PROBLEMAS, se debe iniciar con la priorizacin sanitaria, los mismos que se encuentran incluidos en el Plan Operativo Institucional para el presente ao; a fin de determinar la focalizacin de la actividad; y su realizacin est basada de acuerdo a la informacin del ASIS para identificar zonas vulnerables, como es el caso del distrito de Ventanilla. Estos principales problemas son: SANITARIOS 1. Alta morbilidad por problemas respiratorios ( Red Ventanilla Red Bonilla) 2. Alta prevalencia de enfermedades infecciosas intestinales (Red Ventanilla Red Bonilla) 3. Conductas sexuales de riesgo y embarazo en adolescentes ( Red Ventanilla) 4. Incremento del nmero de casos multidrogoresistente MDR-s y XRD-I (Red Bonilla) 5. Incremento de enfermedades de la cavidad bucal (Redes Ventanilla, BEPECA y Bonilla) 6. Anemias nutricionales (Red Bonilla / Red Ventanilla)
7. Incremento de infecciones de transmisin sexual (Red Ventanilla- Red Bonilla) 8. Violencias intrafamiliar, depresin y suicidio (Red Bonilla) 9. Estilos de vida no saludables :drogas, alcoholismo, pandillaje, etc (Red Bonilla)
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10. Alta mortalidad por accidentes de trnsito (Red Bepeca) GESTIN Dbil sistema de referencia y contrareferencia Venta de medicamentos adulterados en los establecimientos farmacuticos Poco uso de documentos de gestin
INVERSIN Infraestructura sanitaria sin criterios tcnicos Tecncologa limitada y equipamiento deficiente Segundo paso: Definicin operativa del problema, implica descubrirlo, establecer sus lmites. Seleccin y Priorizacin de los Problemas. Generalmente, la problemtica identificada suele ser mltiple y amplia, por lo que es necesario priorizar los problemas sobre los cuales se va a intervenir para obtener resultados inmediatos y resolver los ms urgentes. Para este proceso, sugerimos utilizar la MATRIZ DE PRIORIZACIN DE PROBLEMAS (formato 2), que permite priorizar a travs de la aplicacin de una escala de valores de problemas. Tercer paso: a) Anlisis y estudio del problema , Permite identificar las causas principales. Una vez priorizado el problema se le debe analizar a fin de elegir la solucin adecuada (formato 2) b) Para realizar el anlisis se utiliza el diagrama de causa - efecto, rbol de problemas, que permite analizar todas las causas posibles. Cuarto paso: Planteamiento de soluciones viables Basndose en el anlisis de los problemas priorizados con el personal de salud, el equipo de trabajo debe plantear soluciones estableciendo claramente los niveles de responsabilidad y resolucin de los problemas. Para ello utilizamos la MATRIZ DE SOLUCIN DE PROBLEMAS (FORMATO 3) Quinto paso: Implementacin y evaluacin de las actividades propuestas implica desarrollar la MATRIZ DE SEGUIMIENTO Y MONITOREO(FORMATO 4 Y 5). Firma de acta de compromiso, se realizar con el equipo supervisor y el Mdico jefe del establecimiento de salud supervisado.
ETAPA III : DESPUS DE LA SUPERVISIN
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Esta etapa tiene por objetivo realizar el informe de la visita de supervisin, que contenga un conjunto de elementos, a travs de los cuales se realice tambin el seguimiento de los acuerdos y compromisos de mejora, establecidos con la entidad supervisada. En esta etapa las actividades a realizar son: 1. Elaboracin del informe de la visita realizada, sealando logros, puntos crticos, problemas y alternativas de solucin sugeridos y propuestos durante la supervisin. Dicho informe se presentar en copias segn la siguiente distribucin: Direccin Ejecutiva de Salud de las Personas Direccin Hospital supervisado Direccin de supervisado la Red, jefatura de Microrred y/o establecimiento de salud
2. Seguimiento de acuerdos y compromisos para garantizar que los cambios sugeridos durante la visita sean reforzadas con actividades de capacitacin y apoyo,
ETAPAS
ANTES DE LA SUPERVISION
INSTRUMENTOS
PLAN DE SUPERVISION
DURANTE LA SUPERVISION EJECUCION DESPUES DE LA SUPERVISION INFORMES

RECURSOS A UTILIZAR
GUIA DE SUPERVISION
INFORME FINAL DE LA SUPERVISION
Recursos Humanos: Profesionales de Salud (mdicos, enfermeras, obstetrices y otros profesionales) Instrumentos de Supervisin: Gua Integral de supervisin, Reportes anteriores , manuales, informes, protocolos, fichas, particularmente para la ACLAS Forjando Salud adems podr usar el formato de Variables para alcanzar logros por principales componentes en los CLAS (Ver anexo 4) Los materiales de escritorio e insumos: Tableros, Bolgrafos, Flderes, Cmara Fotogrfica, etc Movilidad. VI. INFORMACIN.Una vez terminada la supervisin integral de cada establecimiento programada dentro del mes se sostendr una reunin con el Equipo de Gestin de las Redes/Microrredes y/o Establecimientos de Salud y/o Hospitales para establecer los ACUERDOS Y COMPROMISOS:
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La Jefatura de cada Micrrored de Salud y/o Centro de Salud supervisado, conjuntamente con su equipo de Gestin se comprometer a cumplir en el menor tiempo posible con las recomendaciones dejadas por el equipo de supervisin de la DIRESA CALLAO y/o Redes de Salud Se trabajar junto con ellos las siguientes matrices: MATRIZ DE DECISIONES DE PROBLEMA. MATRIZ DE SOLUCION DE PROBLEMAS. MATRIZ DE SEGUIMIENTO DE SOLUCIONES PROPUESTAS. Concluida esta fase, el equipo de supervisin se reunir para realizar el informe respectivo a supervisados. EVALUACIN Y SEGUIMIENTO El presente Plan de Supervisin termina en una evaluacin, cuyos objetivos centrales son: 1. Evaluar la programacin de las actividades a supervisar es decir las actividades de gestin, del personal de salud. 2. Verificar la utilidad y pertinencia de los instrumentos utilizados con el propsito de mejorarlos de ser necesarios. 3. Determinar la efectividad de las estrategias integrales de la supervisin. 4. Medir los productos inmediatos, los efectos y el impacto de la supervisin en el contexto del control gerencial y consecuentemente al logro de resultados sanitarios
CRONOGRAMA DE SUPERVISIN El cronograma de Supervisin (Ver Anexo 1), se cumplir idealmente en tanto la lnea de inversin no se afectada ni modificada. En todo caso se priorizar aquellas microrredes y/o centros de salud que necesiten monitorizar sus actividades para el buen cumplimiento de los indicadores sanitarios que conlleven a una atencin integral de salud de calidad y se realizar una reprogramacin, si fuera necesario
PRESUPUESTO Costo de movilidad ida y vuelta para cada integrante de los equipos de supervisin ser financiado mediante presupuesto mensual del nivel central y/o regional:
DEL NIVEL DE REDES A MICRORREDES Y/O ESTABLECIMIENTOS 13
DIRECCIONES DE REDES DE SALUD
N de EESS
TOTAL DE SUPERVISION ES A REALIZAR
N DE PERSO NAS
N DE DIAS PARA SUPRVISAR LOS EESS
COSTO (PASAJE IDA Y VUELTA) S/.
COSTO X SUPERVISIN TOTAL MENSUAL S/.
COSTO TOTAL ANUAL S/.
Bonilla La Punta BEPECA Ventanilla TOTAL
17 15 15 47
30 30 30 90
4 3 3
3 4 4
10.00 10.00 10.00
40.00 40.00 40.00
1200.00 1200.00 1200.00 3600.00
DEL NIVEL DIRESA A REDES Y/O MICROREDES DE SALUD

DIRECCIONES DE REDES DE SALUD N DE MICRORR EDES TOTAL DE SUPERVISIN A REALIZAR N DE PERSO NAS N DE DIAS PARA SUPERVISAR LAS MICRRORED ES DE SALUD COSTO (PASAJE IDA Y VUELTA) S/. COSTO X SUPERVISIN TOTAL S/. COSTO TOTAL ANUAL S/.
Bonilla La Punta BEPECA Ventanilla TOTAL
5 4 4 13
9 11 10 30
4 4 4
3 3 3
10.00 10.00 10.00
40.00 40.00 40.00
360.00 440.00 400.00 1200.00
DEL NIVEL DE HOSPITALES

DIRECCIONES DE REDES DE SALUD N DE HOSPITAL ES TOTAL DE SUPERVISIN A REALIZAR N DE PERSO NAS N DE DIAS PARA SUPERVISAR LAS MICRRORED ES DE SALUD COSTO (PASAJE IDA Y VUELTA) S/. COSTO X SUPERVISIN TOTAL S/. COSTO TOTAL ANUAL S/.
HOSP. SAN JOS HOSP. VENTANILLA TOTAL
1 1 2
2 2 4
5 5
3 3
10.00 10.00
150.00 150.00
300.00 300.00 600.00 3,600.00 1,200.00 600.00 5,400.00
NIVEL REDES A MICROREDES Y/O ESSS NIVEL DE DIRESA REDES/MICROREDES/EESS NIVEL DE HOSPITALES (*) TOTAL GENERAL
(*) Slo se esta presupuestando todas las supervisiones que requieren gasto de desplazamiento, por lo que no est contemplado dentro de dicho presupuesto las supervisiones realizadas al Hospital Daniel Alcides Carrin.
RECOMENDACIONES Los equipos de supervisin realizarn el llenado correcto de la gua de supervisin que ser entregada en forma oportuna al responsable del grupo, que a su vez ser entregada a la Direccin Ejecutiva de Salud de las Personas y deber tener en cuenta las siguientes recomendaciones. Tomar las medidas correctivas para que la realizacin de las supervisiones integrales deban ser ejecutadas dentro del mes y fecha que se encuentran programadas. Aplicacin correcta de la gua de supervisin y llenado adecuado y completo de los tems de su contenido
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Todo informe narrativo as como las guas de supervisin debe contar con firmas y sellos completos tanto de los supervisores como del supervisado Respetar el cronograma establecido en el Plan de Supervisin Anual 2010 y considerar en el Informe Final en el tem de fecha de supervisin: MES/AO. Realizar continuamente el seguimiento de los compromisos y recomendaciones establecidas por el Equipo Supervisor de la DIRESA CALLAO y Redes de Salud CONCLUSIONES Una vez analizado el proceso en s que implica la Supervisin Integral, se seala que los Equipos de Supervisin conformados a nivel de DIRESA as como a nivel de Redes de Salud, entregar bajo su responsabilidad en un plazo de 7 das hbiles a la Direccin Ejecutiva de Salud de las Personas de la DIRESA CALLAO los resultados de las observaciones encontradas en las supervisiones, de acuerdo a los formatos y la utilizacin correcta de su instrumento establecidos en el presente plan de supervisin (Ver anexos 2, y 3).
CRONOGRAMA DE SUPERVISIONES INTEGRAL

CUADRO N 1: A NIVEL DE DIRESA CUADRO N 2: A NIVEL DE REDES DE SALUD CUADRO N 3 : A NIVEL DE LA ACLAS
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CUADRO N 4: A NIVEL DE HOSPITALES
16
17
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CUADRO N 3 PROGRAMACIN DE SUPERVISIONES INTEGRALES A LA ACLAS FORJANDO SALUD POR LA DIRECCION EJECUTIVA DE SALUD DE LAS PERSONAS
TAREA
ENERO 1
ABRIL 1
JULIO 1
OCTUBRE 1
TOTAL 4
Supervisiones Integrales al CLAS Forjando Salud
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ANEXOS
INSTRUMENTOS DE SUPERVISIN INTEGRAL A
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NIVEL DE DIRESA Y REDES DE SALUD

FORMATO N 1: INFORME TCNICO DE SUPERVISIN INTEGRAL (Se aplicar en caso de las 1eras supervisiones) FORMATO N 2: MATRIZ DE DECISIONES DE PROBLEMAS FORMATO N 3: MATRIZ DE SOLUCIN DE PROBLEMAS FORMATO N 4: INFORME TCNICO PARA EL SEGUIMIENTO Y MONITOREO DE LA SUPERVISIN INTEGRAL FORMATO N 5: MATRIZ DE SEGUIMIENTO DE SOLUCIN DE PROBLEMAS
ANEXO N 1: GUA DE SUPERVISIN INTEGRAL A NIVEL DE DIRESA Y REDES ANEXO N 2: GUA DE SUPEVISIN APLICADA A LA ACLAS ANEXO N 3: GUA DE SUPERVISIN INTEGRAL A NIVEL DE HOSPITALES
FORMATO N 1 INFORME TCNICO DE SUPERVISIN INTEGRAL

1. RED/MICRORED/ ESTABLECIMIENTO DE SALUD SUPERVISADO: 2. FECHA DE SUPERVISIN : ....................................... 3. RESPONSABLES DE LA SUPERVISIN REALIZADA : 4. JUSTIFICACIN 5. OBJETIVOS 6. ACTIVIDADES REALIZADAS:
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7. METODOLOGA EMPLEADA: 8. RESULTADOS: a) Antecedentes del supervisado (DIRESA, RED ESTABLECIMIENTO) b) Organizacin. c) Red de servicios. d) Gestin de recursos humanos. e) Gestin logstica/ f) Medicamentos, Insumos y Drogas g) Seguro Integral de Salud h) Gestin econmica financiera. i) Sistema de informacin. j) Control gerencial: supervisin, monitoreo y evaluacin
MICRORED
9. MATRIZ DE PRIORIZACIN DE PROBLEMAS (FORMATO N 2) 10. MATRIZ DE SOLUCIONES PROPUESTAS (FORMATO N 3) 11. CONCLUSIONES 12. RECOMENDACIONES POR COMPONENTES. 13. ACUERDOS y COMPROMISOS
FORMATO N 2
MATRIZ DE PRIORIZACIN DE PROBLEMAS
1. INSTANCIA SUPERVISADA: ...................................................................................................... 2. EQUIPO SUPERVISOR DIRESA Y/O RED: .. CRITERIOS PROBLEMAS (1)
MAGNITUD (2) TRASCENDENCIA (3) VULNERABILIDAD (4) FACTIBILIDAD (5) TOTAL (6)
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1.-
2.-
3.-
4,-
5.-
6.-
GUA PARA EL LLENADO DE LA MATRIZ DE PRIORIZACIN DE PROBLEMAS

COLUMNA N 1: Anotar los problemas u oportunidades de mejora, es decir la diferencia entre lo que es y lo que debera ser, que fueron seleccionados para la asignacin de prioridades; no importa el orden en que se anoten. Estos problemas u oportunidades de mejora pudieron obtenerse en una lluvia de ideas, del anlisis de un proceso, de una encuesta de satisfaccin, del buzn de sugerencias, etc. Las siguientes cuatro columnas corresponden a cuatro Criterios de Ponderacin que nos facilitan la asignacin de prioridades, a cada una de ellas se le asignar un valor entre 1 y 5 de acuerdo con las siguientes caractersticas.
COLUMNA N 2: MAGNITUD es la frecuencia de aparicin de un problema u oportunidad de mejora, se le asignar el valor de 1 si el problema no es frecuente y 5 si el problema aparece con mucha frecuencia. COLUMNA N 3: TRASCENDENCIA es el impacto que tiene en el desempeo del proceso (que tan grave es). Se le asignar el valor de 1 si no es grave (si no tiene impacto en el desempeo) y 5 si es muy grave (gran impacto en el desempeo). COLUMNA N 4: VULNERABILIDAD es la susceptibilidad de solucin o si su solucin es fcil. Se le asignar el valor de 1 si el problema no es de fcil solucin y de 5 si es de fcil solucin. COLUMNA N5 FACTIBILIDAD es la posibilidad de solucin en trminos polticos y econmicos. Se le asignar el valor de 1 si su solucin depende de factores polticos y econmicos que no estn al alcance del grupo de trabajo que identific el problema y de 5 si no depende de estos factores. De los valores que se asignen entre 1 y 5, depender hacia donde se incline la ponderacin. LA CALIFICACIN es el resultado de la suma de las cuatro columnas anteriores.
COLUMNA N 6
FORMATO N 3
MATRIZ DE SOLUCIN DE PROBLEMAS
3. INSTANCIA SUPERVISADA: ...................................................................................................... 4. EQUIPO SUPERVISOR DIRESA Y/O RED: CRITERIOS
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PROBLEMAS (1)
CAUSA (2)
CONSECU ENCIAS (3)
AREAS INVOLUCRAD AS (4)
SOLUCIONES PROPUESTAS (5)
PLAZO (6)
RESPONSABLE (7)
1.-
2.-
3.-
4,-
5.-
6.-
GUA PARA EL LLENADO DE LA MATRIZ DE SOLUCIN DE PROBLEMAS

COLUMNA N 1: Describir los problemas que actualmente impiden la realizacin de las actividades propuestas para el logro de los objetivos. Para ello, enunciar brevemente cada problema. COLUMNA N 2: Describir brevemente la-(s) causa-(s) de cada problema enunciado, tratando de encontrar la-(s) causa-(s) bsica-(s). Especificar los daos o riesgos derivados del problema. Sealar los servicios, departamentos o reas involucradas en el origen del problema.
COLUMNA N 3: COLUMNA N 4:
COLUMNA N 5: Resumir la(s) alternativa(s) de solucin para cada problema, que se considera(n) factible(s) de ser explicadas. COLUMNA N 6: Anotar el plazo mximo para resolver el-(los) problema-(s).
COLUMNA N 7: Puntualizar el-(los) responsable-(s) involucrado-(s) para llevar a cabo la-(s) solucin(es) propuesta-(s), especificando nombre-(s) y puesto-(os).
FORMATO N 4 INFORME TCNICO PARA EL SEGUIMIENTO Y MONITOREO DE LA SUPERVISIN INTEGRAL

1. RED/MICRORED/ ESTABLECIMIENTO DE SALUD SUPERVISADO: 2. FECHA DE SEGUIMIENTO: .......................................
24
3. RESPONSABLES DE LA SUPERVISIN REALIZADA : 4. ANTEDENTES 5. RESULTADOS ESPERADOS 6. ESTRATEGIA A USAR: 7. MATRIZ DE SEGUIMIENTO DE SOLUCIONES PROPUESTA ( FORMATO N 5) 8. CONCLUSIONES 9. RECOMENDACIONES
FORMATO N 5
MATRIZ DE SEGUIMIENTO DE SOLUCIN DE PROBLEMAS
5. INSTANCIA SUPERVISADA: ...................................................................................................... 6. EQUIPO SUPERVISOR DIRESA Y/O RED:
25
PROBLEMAS (1)
SOLUCIONES PROPUESTAS (2)
RESPONSABLE (3)
FECHA ULTIMO SEGUIMIEN TO (4)
ACCIONES PENDIENTES (5)
CAUSAS QUE IMPIDEN SOLUCION (6)
PROX. REV. (7)
AVANCE%
1.-
2.-
3.-
4,-
5.-
6.-
GUA PARA EL LLENADO DE LA MATRIZ DE SEGUIMIENTO DE SOLUCIONES PROPUESTAS

COLUMNA N 1: Considerar los problemas que se determinaron en la ltima supervisin. COLUMNA N 2: Revisar las soluciones propuestas COLUMNA N 3: Considerar los servicios, departamentos o reas involucradas en el origen del problema. COLUMNA N 4: Considerar la fecha de la ultima supervisin (analizar los tiempos). COLUMNA N 5: Resumir las acciones pendientes para la solucin de cada problema, que se considera(n) factibles de ser explicadas. COLUMNA N 6: Puntualizar las limitaciones que no permitieron dar solucin problema(s). COLUMNA N 7: Anotar el plazo a ser considerado para una prxima revisin del (los) problema(s).
ANEXO 1:
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INSTRUMENTO PARA LA SUPERVISIN INTEGRAL A NIVEL DE DIRESA Y A NIVEL DE REDES DE SALUD DE LA DIRESA CALLAO
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INSTRUMENTO PARA LA SUPERVISIN INTEGRAL A NIVEL DE DIRESA y REDES DE SALUD DE DIRESA CALLAO
NOMBRE DE LA RED/ MICRORED/ E.E.S.S...................................................................................................... FECHA DE VISITA: DEL................................................................. AL.................................. EQUIPO SUPERVISOR A NIVEL DE DIRESA CALLAO NOMBRES Y APELLIDOS 1. 2. 3. PROFESION OFICINA Y/O DIRECCION A LA QUE PERTENCECEN
Coloque El valor segn la escala donde corresponda:
Equivalencia 1 cuando el equipo no cumple con ningn requisito Equivalencia 2 Intermedio (> 50%) Equivalencia 3 cuando el equipo cumple alguno(s) requisitos del criterio ( =50%) Equivalencia 4 Intermedio (51% - 74%) Equivalencia 5 cuando el equipo cumple con la mayora de los criterios (=75%) Equivalencia 6 Intermedio (76 99%) Equivalencia 7 cuando el equipo cumple con la totalidad de los criterios (100%)
ASPECTOS DE GESTIN: ASPECTOS 1. El equipo de gestin muestra funcionalidad y eficiencia en la toma de decisiones 1.1. Tiene documento de constitucin 1.2. Realiza y participa en las reuniones del equipo de gestin para el anlisis de la informacin disponible y toma de decisiones que mejoran la gestin de los servicios de salud 1.3. Cuenta con informacin actualizada, publicada en lugar visible a los usuarios. 2. La Red/Microrred y/o E.E.SS de Salud ha desarrollado capacidad institucional en planeamiento 2.1. El plan operativo cuenta con: misin, visin, denominacin, naturaleza, fines, objetivos generales del POA, programacin de actividades y anexos. 2.2. Existe correspondencia entre el Plan Operativo Anual (POA) y los Lineamientos de Poltica Sectorial 2002 2012. 2.3. El equipo de gestin, los equipos tcnicos y el personal en general conoce los Objetivos y Actividades del Plan Estratgico de la DIRESA. Plan Operativo Anual (POA) Plan de Operativo Anual (POA) Plan Estratgico de DIRESA Callao Libro de actas documento de socializacin. Resolucin Directoral / Memo Cronograma, Libro de actas Sala situacional actualizada al ltimo trimestre VERIFIQUE CUMPLE, EN PROCESO, NO CUMPLE VALOR
3. La Red/ Microrred/EESS de Salud ha desarrollado capacidad institucional en el plan de trabajo institucional 3.1. Los objetivos del Plan Operativo Anual (POA) guardan correspondencia con los objetivos del Plan Estratgico de la DIRESA. 3.2. Se realiza el seguimiento de actividades del Plan Operativo Anual (POA) segn lo establecido en la Directiva. 3.3. Realiza evaluaciones y reformulaciones del Plan Operativo Anual (POA) de acuerdo a lo establecido en la Directiva. 3.4. Los Directivos y equipos tcnicos de la Microrred han participado y conocen los resultados de la evaluacin. Verificacin del POA y PEI de DIRESA Callao. Matriz de seguimiento de las Actividades del POA. Informes de Evaluacin Informes de Evaluacin socializados Libro de actas
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ASPECTOS 4. Tiene identificado sus reas de riesgo (mapa epidemiolgico y mapa de pobreza) 4.1. Cuenta con la estratificacin de su jurisdiccin segn zonas de pobreza y zonas de riesgo 5. Manejan documentos Administrativos y de Gestin 5.1. Las unidades orgnicas de Redes, Microrredes, CLAS y/o Establecimientos tienen su MOF elaborado y aprobado 5.2. El MOF de la Red, Microrredes, CLAS y establecimientos est difundido y es conocido por el personal de salud MOF, vigente
VERIFIQUE
CUMPLE, EN PROCESO, NO CUMPLE
VALOR
Mapa de pobreza y Mapa de riesgo y publicado
Resultados de entrevistas o encuestas al personal (05) de la de la Red /Microrred/EESS sobre el contenido del documento Libro de Actas Doc. de socializacin Verificar Plan de Salud Local e Informe del desarrollo de actividades del Plan Libro de actas
5.3. Microrredes y CLAS desarrollan sus actividades en funcin de un Plan de Salud Local 6. La Red y Microrred desarrolla un proceso de Supervisin Integral (no aplica en EESS) 6.1. Cuenta con Plan Anual de Supervisin y Monitoreo 6.2. Las actividades de supervisin estn incluidos en el Plan Operativo Anual (POA) 6.3. Tiene cronograma de supervisiones y el personal conoce sus prximas salidas 6.4. Cuenta con Instrumentos Integrales para cada nivel y el personal sabe como operarlo. 6.5. Se realiza monitoreo a los acuerdos y compromisos formulados en las anteriores supervisiones 7. La Microrred desarrolla un proceso adecuado de evaluacin 7.1. El personal conoce los ltimos informes de evaluacin que la Red/Microrred/E.E.S.S realiza 7.2. Existen evidencias que los informes de evaluacin sirven para la implementacin de medidas correctivas 7.3. Los resultados de las evaluaciones son socializados entre el personal 7.4. Tiene instrumento de evaluacin y este contempla la evaluacin por resultados
Plan Anual de Supervisin y Monitoreo Verificar POA Plan Anual de Supervisiones (PAS) Doc. de socializacin al personal Instrumentos de PAS y resultados de entrevistas Informes de supervisin de dos supervisiones seguidas a la misma Red/Microrred/EESS Doc. de monitoreo de acuerdos y compromisos
Informes de evaluacin y resultados de entrevista (3) Documentos de la Implementacin de medidas correctivas en funcin a los informes de evaluacin Libro de actas doc. de socializacin Instrumento
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ASPECTOS 8. Desarrollan actividades para el mejoramiento de las competencias del personal 8.1. Cuentan con un plan de capacitacin elaborado y socializado de acuerdo a su realidad local. 8.2. Realiza las capacitaciones programadas en el Plan de Capacitacin 8.3. Realizan capacitacin del personal en Atencin integral en el ltimo semestre 9. Desarrollan Actividades de Gestin de la calidad 9.1. Incluyen objetivos y actividades de calidad en sus planes operativos. 9.2. Cuentan con Planes de Calidad en concordancia con su Plan de Trabajo Institucional de la DIRESA y nivel de cumplimiento. 9.3. Realizan supervisiones a nivel de establecimientos y socializa resultados (Redes y Microrredes) 9.4. Acreditacin a realizado el proceso de autoevaluacin e implementa mejoras a bases de resultados 9.5. Realizan encuestas de Satisfaccin de usuarios internos y externos y el personal conoce los resultados 9.6. Elaboran Proyectos de Mejora Continua de la Calidad (PMCC) en base a resultados de medicin de la calidad en el ltimo ao 9.7. Cuenta con el Plan de Auditoria de la Calidad en salud en las Microrredes, socializado en sus Establecimientos de salud y niveles de cumplimiento. 9.8 Realiza auditorias de registro, socializacin de los resultados y acciones de mejora basado en resultados /Redes Auditorias de caso. 9.9. Cumplen con las buenas prcticas de atencin para la seguridad del paciente en los establecimientos de salud.(lavado de manos) 9.10. consolida y socializa los eventos adversos en los establecimientos de primer nivel y acciones correctivas 9.11. Cumple los mecanismos de escucha a travs de los buzones de quejas y/o sugerencias 9.12 Cuenta con mecanismos de reconocimiento al personal de salud
VERIFIQUE
VALOR
Plan de capacitacin. Documento o Actas de la socializacin. Informe del avance del Plan x trimestre Informe de la capacitacin
Plan Operativo incluido en el POA de su establecimiento Plan de Calidad/ Informes de actividades realizadas x trimestre Informes de supervisin, actas de reunin Informe de Autoevaluacin planes de mejora Informe de los Resultados de la aplicacin de encuestas. Documento o Acta de socializacin. Formato de consolidacin de PMCC elaborados o implementados Documento de Elaboracin de PM Plan de Auditoria Informe de evaluacin trimestral Documentos de Elaboracin de PM Informe de auditoria de registro. Actas de reuniones de socializacin Observacin del correcto lavado de manos. (03 personas) Consolidado de reportes, informes, actas a partir del primer trimestre 2010 Actas de apertura y relacin de quejas resueltas Publicacin del mejor trabajador: mensual o trimestral.
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ASPECTOS
VERIFIQUE
CUMPLE, EN PROCESO, VALOR NO CUMPLE
10. La Red /Microrred y/o Establecimiento mantiene un Sistema de Monitoreo y Evaluacin acuerdo las necesidades de la Direccin 10.1. La informacin que se produce en la Red/ Microrred/ Establecimiento de Salud es analizada y se toma en cuenta por el equipo de gestin para tomar decisiones 10.2. Cuentan con cargos de envo oportuno de su ltima informacin del MAIS y Estrategias Sanitarias Nacionales 10.3. Se retroalimenta a los establecimientos de salud con la produccin de la informacin Libro de actas de anlisis y acuerdos de la toma de decisiones Reuniones trimestrales Cargos del ltimo mes Informes Documentos de envo de informacin sanitaria a microrredes o establecimientos Acta de reunin.
11. Los Servicios de salud estn organizados en Redes y Microrredes, cumplen con los estndares de acuerdo a su categora 11.1. La Red/ Microrred y/o Establecimiento de Salud cuenta con la norma necesaria de categorizacin e Historia Clnica 12. Tiene sistema de referencia y contrarreferencia funcionando segn estndares 12.1. Se ha formado el Comit responsable del sistema de referencia y contrarreferencia, Red / Microrred 12.2. Registra las referencia y contrarreferencias de su establecimiento y consolida la informacin Redes / Microrredes / Establecimientos de Salud. Documento de designacin Cuaderno/Libro de registro. Informe trimestral remitido a instancia superior. Indicadores. RD de categorizacin de los establecimientos de su jurisdiccin
13. La Red/Microrred /Establecimiento puede mostrar, que se tiene disponibilidad de insumos, medicinas y materiales bsicos para la atencin 13.1. Las coordinadores de MAIS y ESN conocen la disponibilidad as como el ltimo informe de stock de medicamentos e insumos, que se utilizan para las intervenciones sanitarias. 13.2. Se realizan reuniones entre el personal de Farmacia y el personal de la Estrategias sobre la gestin de medicamentos Informe de stock de DEMID. Resultados de la entrevista Informes o actas de reuniones
14. Aplican la Atencin Integral de Salud para la Organizacin, Prestacin y Gestin de los Establecimientos de Salud 14.1. Se estn aplicando los documentos (guas, paquetes o planes de atencin, fichas familiares, historias integrales de atencin) para la implementacin del modelo de atencin integral Documentos sealados (Revisin de 10 H.C. al azar )
14.2. Se realizan reuniones de evaluacin trimestralmente con la participacin del Equipo de Gestin y Acta de de reuniones Informe de evaluacin sus trabajadores 14.3. En las reuniones sobre el MAIS asisten todos los Mdicos Jefes de la Red, Microrred y/o Establecimientos Informes o actas de reuniones
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ASPECTOS DE ESTRATEGIAS SANITARIAS NACIONALES
VERIFIQUE
VALOR
1. Desarrolla actividades de gestin para la estrategia sanitaria en forma adecuada 1.1. Tiene conocimiento y se ha socializado la R.M. N 771 de las Estrategias Sanitarias 1.2. Realiza reuniones intersectoriales y con la sociedad civil para el anlisis de la informacin y el plan de intervenciones. Solo aplicable a redes. 1.3. Cuentan con Planes de intervencin por estrategias sanitarias y se encuentran incorporados en el POA 1.4. Se realiza el anlisis y difusin de la informacin de vigilancia epidemiolgica de las ESN R. M, Libro de actas o cargo de distribucin Acta de reuniones (01 reunin trimestral) evaluar ltimo trimestre Plan de Intervenciones y el POA Reporte ASIS del ltimo ao
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ESTRATEGIA SANITARIA REGIONAL INMUNIZACIONES

Analizar con el Comit de Gestin prioritariamente los siguientes Indicadores: Cobertura de nios protegidos de enfermedades inmuno prevenibles por grupos de edades ______________________________________________ Cobertura de seguimiento de enfermedades prevenibles de la infancia _______________________________________________________________
ASPECTOS
VERIFIQUE
VALOR
1. Desarrolla las actividades de gestin para la estrategia en forma apropiada 1.1. Se realiza anlisis de la informacin de la situacin de la enfermedades inmuno prevenibles por reas de Informe de anlisis en ltimo riesgo trimestre. Libro de actas 1.2. Se realiza el anlisis y difusin de la informacin de vigilancia epidemiolgica Reporte trimestral, Informe de Reunin Plan elaborado de Estrategias de mejora de cobertura (ltimo semestre)
1.3. Tiene definido estrategias para la mejora de las coberturas
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ESTRATEGIA SANITARIA REGIONAL SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

Analizar con el Comit de Gestin prioritariamente los siguientes Indicadores: Cobertura de Parejas protegidas ____________________________ Cobertura de Charlas Educativas ____________________________ Cobertura de Consejeras ____________________________ Anlisis Mortalidad Materna ____________________________ Evaluacin de las Funciones Obsttricas y Neonatales (FON),(SIP 2000) ___________________ Evaluacin de indicadores de Calidad Materna y Peri natal ____________________ CUMPLE, EN PROCESO, NO CUMPLE
ASPECTOS 1. Desarrolla las actividades de gestin para la estrategia en forma apropiada
VERIFIQUE
VALOR
1.1. Cuenta con las normas tcnicas de Planificacin Familiar, Gua de Emergencias Obsttricas y Neonatales, FON, Evaluacin de Indicadores y Estndares de Calidad, Consejera en PF. Norma de Parto Vertical 1.2. Se realiza reunin de anlisis de la informacin de mortalidad materna, perinatal y de planificacin familiar, con los equipos de las redes, microrredes y establecimientos de salud segn RM 453 / MINSA 2005 1.3. Cuenta con plan para disminuir brechas entre gestante atendida y/o controlada, parto institucional. 1.4. El Comit de Prevencin de Mortalidad Materna y Perinatal de Red / Microrred, se rene mensualmente 1.5. Cuenta con proyectos de mejora para contribuir en la disminucin la morbi - mortalidad materna y perinatal 1.6. Cuentan con el Comit de Vigilancia y Seguimiento de Gestantes y Purperas, Mapa de riesgo de gestantes para disminuir la morbi-mortalidad materna. 1.7. Se encuentra operativo el sistema del SIP 2000 (Solo Centros de Salud de 24 horas) 1.8. Aplican las Funciones Obsttricas y Neonatales (FON), todos los establecimientos 1.9. Realizan la Evaluacin de indicadores de estndares de calidad del FON, (todos los establecimientos) y tienen su requerimiento de faltantes 1.10 Las actividades Preventivas y Promocionales de gestantes y MEF en riesgo estn incorporadas en el POA.
Cuenta con las Normas (7) Acta de reuniones Plan, Informe de avances. Libro de Actas del Comit, Informe remitido a instancia superior Proyecto de mejora. Avances Documento de conformacin del Comit. Libro de actas de reuniones del comit Mapa de riesgo. (sectorizacin) Informe semestral-SIP-2000. FON Informe trimestral Informe trimestral remitido a instancia superior solicitud de requerimientos del ltimo trimestre POA
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ESTRATEGIA SANITARIA REGIONAL PREVENCION Y CONTROL DE TUBERCULOSIS

Analizar los siguientes Indicadores: Proporcin de sintomticos respiratorios examinados Proporcin de sintomticos respiratorios BK positivos Nmero de abandonos acumulados Cobertura de atencin a menores de 19 aos con quimioprofilaxis Nmero de fallecidos acumulados ______________ _______________ _______________ ________________ ________________ Proporcin de SRI entre los esperados ____________________ Cobertura del control de contactos _______________
ASPECTOS
VERIFIQUE
VALOR
1. Desarrolla las actividades de gestin para la estrategia en forma apropiada 1.1. Cuentan con la norma tcnica para la atencin de la Tuberculosis y ha sido socializado. 1.2. Se realiza anlisis de la situacin de la Tuberculosis a travs de los Indicadores en el mbito de la Red / Microrred y/o Establecimiento 1.3. Se realiza reuniones intersectoriales semestrales para el anlisis de la informacin y el plan de intervenciones considerados en el Plan Operativo Anual 1.4. Cuenta con Plan anual de actividades de la Estrategia 1.5. Cuenta con planes o proyectos de mejora para la prevencin y control de la Tuberculosis Norma tcnica y Libro de actas y/o documento de socializacin Informes trimestral y Libro de actas Actas de reuniones. Verificar en POA POA Planes o Proyectos, coordina con responsable de Calidad.
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PREVENCION Y CONTROL DE ENFERMEDADES METAXENICAS Y OTRAS TRANSMITIDAS POR VECTORES
MALARIA
Analizar los siguientes Indicadores: Proporcin de febriles examinados entre el total de los identificados Nmero y Porcentaje de casos acumulados confirmados de Malaria Nmero y Porcentaje de pacientes con tratamiento completo
________________________________ ________________________________ ________________________________
ASPECTOS
VERIFIQUE
VALOR
1. Desarrolla las actividades de gestin para la estrategia en forma apropiada 1.1. Cuenta con las normas de atencin a los pacientes con malaria y ha sido socializada en todo nivel Norma tcnica. Documento de su socializacin Plan de Intervenciones
1.2. Las actividades que se realizan en el Plan de Intervenciones estn incorporadas en el Plan Operativo Anual
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DENGUE
Analizar los siguientes Indicadores: Porcentaje de febriles identificados del total de consultantes Porcentaje de febriles examinados del total de identificados Porcentaje de pacientes con tratamiento completo Porcentaje de Indice Adico (solo Red)
_______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ CUMPLE, EN PROCESO, NO CUMPLE
ASPECTOS
VERIFIQUE
VALOR
1. Desarrolla las actividades de gestin para la estrategia en forma apropiada 1.1. Se cuenta con la Norma Tcnica de Atencin de pacientes con Dengue y ha sido socializada. Norma Tcnica. Documentos y/o Libro de Actas. Informes elaborados Trimestralmente Mapa de riesgo entomolgico Planes elaborados - POA Planes o Proyectos
1.2. Se realiza Anlisis de la situacin del Dengue a travs de los indicadores en la red y microrred 1.3. Tienen identificadas sus zonas de riesgo 1.4. El Plan de Acciones del Dengue, estn incorporadas en el Plan Operativo Anual 1.5. Cuenta con planes o proyectos de mejora para la prevencin y control del Dengue, con otros actores en el mbito
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ESTRATEGIA SANITARIA REGIONAL PREVENCION Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL Y VIH - SIDA
Analizar los siguientes Indicadores: Cobertura de tamizaje RPR hasta ltimo trimestre Proporcin de episodios de ITS con tratamiento / N ITS atendidos Cobertura de tamizaje VIH N de Consejeras
___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________
ASPECTOS
VERIFIQUE
VALOR
1. Desarrolla las actividades de gestin para la estrategia en forma apropiada 1.1. Se realiza anlisis de la situacin del ITS a travs de los indicadores en su mbito 1.2. El Plan de accin para el control de las ITS, estn incorporadas en el POA 1.3. Cuenta con proyectos de mejora para el desarrollo de las intervenciones 1.4. Cuenta con planes o proyectos de mejora para la prevencin y control de las ITS VIH/SIDA, con otros actores en el mbito 1.5 Se realizan reuniones de anlisis de datos de los informes de monitorizacin Informes POA Planes y/o Proyectos Planes o Proyectos Informe de reunin
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ESTRATEGIA SANITARIA REGIONAL SALUD MENTAL Y CULTURA DE PAZ

Analizar con el Comit de Gestin prioritariamente los siguientes Indicadores: Cobertura (%) de Consejeras Porcentajes de Tamizajes en Depresin Porcentajes de Tamizajes en Violencia (en todas sus formas) Porcentajes de Tamizajes en Adicciones Porcentajes de Atenciones en VIF, Represin, Adicciones Porcentajes de Talleres por etapas de vida CUMPLE, EN PROCESO, NO CUMPLE
ASPECTOS 1.
VERIFIQUE
VALOR
Desarrolla las actividades de gestin para la estrategia de Salud Mental en la Red/Microrred y/o Establecimiento Plan de Salud Mental ASIS de Salud Mental Documento de prioridades Actas de las reuniones de espacios de concertacin Informe de Vigilancia Proyectos de mejora Documento de conformacin
1.1. Cuenta con un Plan de Salud Mental que incorpore los lineamientos para la accin en salud mental establecidos con R.M. N 075-2004/MINSA 1.2. Cuenta con diagnostico de la situacin de salud mental en su mbito 1.3. Cuenta con prioridades para el desarrollo de intervenciones en salud mental 1.4. Se encuentra institucionalizado espacios de concertacin multisectorial en relacin al tema de salud mental 1.5. Se realiza la vigilancia epidemiolgica de trastornos mentales y violencia familiar en el mbito de la Red/Microrred y/o Establecimiento 1.6. Cuenta con proyectos de mejora para la solucin de la problemtica de salud mental en su mbito. 1.7 El responsable del rea de salud mental cuenta con un equipo de apoyo a la Gestin (Red)
1.8 Conoce la RM N 242/2006MINSA del 13 de marzo del 2006. sobre la creacin de la Direccin de Salud R.M. Documento de difusin Mental como rgano de lnea perteneciente a la Direccin General de Salud de las Personas 1.9 Cuenta con la Gua Prctica Clnica en Depresin y utiliza la ficha de tamizaje 1.10 Cuenta con la Gua prctica de trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de sustancias psicotropas ;y utiliza la ficha de tamizaje Gua prctica para intervencin Ficha de tamizaje Gua prctica para intervencin
40
ASPECTOS
VERIFIQUE Plan Anual E.S.S.Mental POA DIRESA Informe trimestral de ejecucin de metas segn POA
VALOR
1.11
Existe correspondencia entre el Plan Anual de Salud Mental y el Plan Operativo de la DIRESA
1.12
Se ejecuta las actividades programadas de acuerdo al Plan Anual de Salud Mental
1.13 Cuenta con Diagnstico de la situacin de salud mental en su mbito
Incluido en el POA y ASIS local Libro de Actas Informes de reuniones Doc. de anlisis y sugerencias Cargo de Informe del ltimo mes Libro de actas Informe de evaluacin del ltimo trimestre
1.14 Mantiene reuniones peridicas para el anlisis de la informacin disponible y toma de decisiones 1.15 Cuenta con informes mensuales oportunos de Salud mental
1.16 Realiza reuniones de evaluacin de la estrategia sanitaria de salud mental
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ESTRATEGIA SANITARIA REGIONAL PREVENCIN Y CONTROL DE ZOONOSIS
Analizar los siguientes Indicadores: Porcentaje de personas expuestas a rabia por accidente de mordedura atendidas Porcentaje de pacientes que inician vacunacin antirrbica humana Porcentaje de pacientes que han completado el esquema de vacunacin Porcentaje de pacientes que han abandonado el esquema de vacunacin Porcentaje de pacientes que han suspendido el esquema de vacunacin Caos atendidos de brucella Porcentaje de pacientes con recada a tratamiento esquema brucella Porcentaje de pacientes referidos por accidentes ponzoosos a hospital Cobertura de canes vacunados en campaa antirrbica
_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________
ASPECTOS 1. 1.1. 1.2. 1.3. Desarrolla las actividades de gestin para la estrategia en forma apropiada Se han adecuado a la realidad local las normas para la atencin de los pacientes Conoce y aplica los protocolos de atencin de pacientes segn normas de zoonosis Se realiza anlisis de los Indicadores en el mbito de la red/Microrred y/o Establecimiento
VERIFIQUE
VALOR
Informes de adecuacin. Normas Gua o protocolo / Revisar historia clnica Informes POA y plan de intervencin Stock farmacia Registros actualizados Informes de VD Informes de VD Plan de vacunacin
1.4. Cuenta con plan de accin en el nivel regional y las actividades estn incluidas en el Plan Operativo Anual. 1.5. Su farmacia cuenta con stock medicamentos o esquemas de tratamiento para atencin de pacientes en zoonosis 1.6 1.7 1.8 1.9 Se realiza el ingreso de informacin en los registros de rabia, brucella de su establecimiento Se realiza visita domiciliara para recuperacin de pacientes que abandonan tratamiento antirrbico y tratamiento de brucelosis. Se realiza visita domiciliara para observacin clnica y seguimiento del animal agresor Tiene plan de vacunacin antirrbica canina
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ESTRATEGIA SANITARIA REGIONAL ALIMENTACION Y NUTRICION SALUDABLE

Analizar los siguientes Indicadores por etapas de vida: Cobertura de suplementacin con hierro en nios menores de 24 meses Cobertura de suplementacin con hierro en Gestantes Cobertura de casos de anemia en nios menores de 36 meses Cobertura de casos de anemia en gestantes Cobertura de Sesiones educativas por etapas de vida Cobertura de Consejeras Nutricionales por etapas de vida Cobertura de Control y Evaluaciones Nutricionales por etapas de vida ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ CUMPLE, EN PROCESO, NO CUMPLE
ASPECTOS 1. Desarrolla las actividades de gestin para la atencin de problemas nutricionales en forma apropiada Informes
VERIFIQUE
VALOR
1.1 Se realiza el anlisis de la situacin nutricional en el mbito de la Red/ Microrred/ EE.SS. 1.2 Se realiza la difusin y socializacin de la situacin nutricional local. 1.3 Tiene identificados sus zonas de Riesgo Nutricional 1.4 Se realiza visita domiciliaria a los casos malnutricin y riesgo nutricional identificados
Informe de reuniones Libro de Actas Mapa de Riesgo Informe de seguimiento
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ESTRATEGIA SANITARIA REGIONAL SALUD BUCAL
Analizar los siguientes Indicadores: Cobertura proteccin con enjuagatorios de flor o aplicacin de flor gel a nios de 3 a 14 aos Cobertura de charlas educativas( por etapas de vida) Cobertura de deteccin y eliminacin de placa bacteriana en gestantes COMPONENTE DE ATENCIN INTEGRAL SALUD BUCAL
___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ CUMPLE, EN PROCESO, NO CUMPLE
VERIFIQUE
VALOR
01. Desarrolla actividades de gestin para la prioridad sanitaria salud bucal en forma adecuada 1.1 Las actividades de salud bucal por etapas de vida de la Red/microrred/EESS estn incorporadas en el POA
1.2. Cobertura de proteccin con flor a nios de 3 a 14 aos POA Informes Informe de Evaluacin del ltimo trimestre de Salud Bucal Informes Informe de anlisis de la situacin de Salud Bucal Informes de reuniones Tcnicas de difusin de Normas-Libro de actas
1.3.Se realiza la evaluacin trimestral de las actividades de Salud Bucal de la Red/microrred/EESS

1.4. Cobertura de deteccin y eliminacin de placa bacteriana en gestantes
1.5. Se realiza anlisis de la situacin de Salud bucal en el mbito de la Red/Microred y/o E.E.SS
1.6. Se ha realizado la difusin y socializacin de las normas tcnicas de salud para la atencin de las personas en Salud Bucal
44
ATENCION INTEGRAL DE SALUD POR ETAPAS DE VIDA MAIS (MODELO DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD)
- % de sectores intervenidos por EESS/Microrred/ Red: - % Implementacin con paquetes de atencin integral por etapas de vida - % EESS con implementacin de Historia Clnica integral por etapas de vida (MR) ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ CUMPLE, EN PROCESO, NO CUMPLE
ASPECTOS 1. El personal del establecimiento de salud muestra funcionalidad y eficiencia en la implementacin del MAIS
VERIFIQUE
VALOR
1.1. Se ha implementado el fluxograma de atencin integral en el EESS, validado y consensuado por todo el personal del EESS. 1.2. Se cuenta con cartera de servicios por etapas de vida. 1.3. Se cuenta con mapa de la jurisdiccin sectorizado, con responsables por cada sector y reas de riesgo segn MAIS 1.4. Se ha aplicado las fichas familiares en los sectores determinados 1.5. Existe la integracin del MAIS en el EESS (utiliza los formatos de atencin integral de salud por etapas de vida). 1.6. Se han adecuado los servicios por etapas de vida para brindar atencin integral de salud 1.7. Se cuenta con planes de capacitacin a personal de salud, promotores de salud y actores sociales de su jurisdiccin en el Modelo de Atencin Integral de Salud.
Observar Fluxograma visible al usuario externo Observe cartera de servicios visible al usuario externo Observe mapa visible al usuario externo. Fichas familiares, informes Historia clnica Observacin (ambientes por etapas) Informes - planes de capacitacin elaborados
45
ATENCIN INTEGRAL DEL NIO

Analizar con el personal de salud del EESS , los siguientes Indicadores: - Cobertura de nios atendidos - % de casos de neumona con seguimiento a las 48 horas - % de Viviendas con SID adecuado - % de nios protegidos (ESI) menores de 1 ao - % de nios controlados (CRED) menores de 1 ao - % de nios controlados de 1 ao y 2 aos. - % de nios recuperados con riesgo nutricional - % de casos de nios menores de 5 aos con diarrea disentrica - % de nios con TBC
ASPECTOS 1. El equipo de gestin muestra funcionalidad y eficiencia en la toma de decisiones
VERIFIQUE
VALOR
1.1. Se ha implementado el paquete de atencin integral del nio, historia clnica e instrumentos de seguimiento en el marco del Modelo de Atencin Integral de Salud 1.2. 1.3. Las actividades para la atencin integral de los principales problemas de morbi mortalidad infantil estn incorporadas en el Plan Operativo Anual Se realiza anlisis de la situacin de Salud Infantil, identifica zonas de riesgo en su jurisdiccin,y se elabora planes de intervencin
Instrumentos de atencin al nio: historia clnica, registros de seguimiento, norma tcnica, paquetes de atencin integral y guas clnicas a nivel de EESS. POA Informes de anlisis, mapa de riesgo, planes de intervencin Actas, informes Historia clnica Observacin Informes o planes elaborados
1.4. Existe el comit Integrado de mortalidad materno-perinatal, cumple sus objetivos (Resolucin N453-2006/MINSA) 1.5. Se realiza atencin integral del nio en el establecimiento de salud utilizando el formato de atencin integral de salud. 1.6. Se han adecuado los servicios para brindar est atencin integral 1.7. Se cuenta con planes o proyectos articulados con actores sociales de su jurisdiccin, para la mejora de la atencin integral del nio y la reduccin de la morbimortalidad infantil
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ATENCIN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE

- Cobertura de adolescentes atendidos - % de adolescente embarazadas - % de partos institucionales en adolescentes - % de adolescentes con ITS - VIH SIDA - % de adolescentes con TBC -% de consejeras integrales realizadas - % de sesiones educativas y beneficiarios - % de talleres realizados y beneficiarios.
ASPECTOS 1. El equipo de gestin muestra funcionalidad y eficiencia en la toma de decisiones 1.1. Se ha implementado paquete de atencin integral del adolescente, historia clnica e instrumentos de seguimiento en el marco del Modelo de Atencin Integral de Salud
VERIFIQUE
VALOR
Instrumentos de atencin integral al adolescente, historia clnica, norma tcnica de atencin del adolescente. POA Informes y/o planes elaborados Historia clnica (5 pacientes atendidos en ltimos 2 das al azar) Observacin Informes y/o planes elaborados
1.2. Las actividades para la atencin integral del adolescente, estn incorporadas en el Plan Operativo Anual 1.3. Se realiza anlisis de la Situacin de Salud del Adolescente y se elabora planes de intervencin local teniendo en cuenta la morbimortalidad. 1.4. Se realiza Atencin Integral del Adolescente en el Establecimientos de Salud con utilizacin del formato de H.C de atencin integral. 1.5. Se han adecuado los servicios para brindar est atencin integral teniendo en cuenta : servicios diferenciados-horarios diferenciados 1.6. Cuenta con proyectos o planes de mejora para la solucin de la problemtica de los adolescentes en su mbito, en articulacin con otros actores sociales..
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ATENCIN INTEGRAL DEL ADULTO

- Cobertura de adultos atendidos - Cobertura de parto institucional - Cobertura de gestantes controladas - % de adultos atendidos con diagnost.de Hipertensin Arterial - % de adultos atendidos con diagnost.de Diabetes Mellitus - % de adultos atendidos con diagnost.de Tuberculosis - % de adultos atendidos con diagnost.de Osteoporosis - %de consejeras - %de sesiones educativas y beneficiarios
ASPECTOS
VERIFIQUE
VALOR
1. Crea procesos para la atencin integral de adulto Instrumentos de atencin al adulto: historia clnica, registros 1.1. Se ha implementado el paquete de atencin integral del adulto varn y mujer, historia clnica e instrumentos de seguimiento, norma tcnica, de seguimiento en el marco del Modelo de Atencin Integral de Salud paquetes de atencin integral y guas clnicas a nivel de EESS. 1.2. Las actividades para la atencin integral de los principales problemas de morbimortalidad estn incorporadas en el Plan Operativo Anual POA
1.3. Se realiza atencin de la mujer en condicin no gestante ni purpera segn las normas tcnicas en el marco Informes elaborados del MAIS 1.4. Se realiza Atencin Integral del Adulto en el Establecimientos de Salud utilizando el formato de Atencin Integral de Salud 1.5. Se realiza anlisis de la situacin de salud del adulto, se elabora planes de intervencin 1.6. Cuenta con planes o proyectos de mejora para la solucin de los problemas del adulto con otros actores en el mbito Historia clnica Informes y/o planes Plan o Proyecto elaborado
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ATENCIN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR
- Cobertura de adultos mayores atendido - % de adultos mayores atendidos con diagnstico de Hipertensin Arterial - % de adultos mayores atendidos con diagnstico de Diabetes Mellitas - % de adultos mayores atendidos con diagnstico de Tuberculosis - % de adultos mayores atendidos con diagnstico de Osteoporosis - % de sesiones educativas y beneficiarios
______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________
ASPECTOS 1. Crea procesos para la atencin integral del adulto mayor
VERIFIQUE
VALOR
Instrumentos de atencin al adulto mayor: historia clnica, registros de 1.1. Se ha implementado el paquete de atencin integral del adulto mayor, historia clnica e instrumentos de seguimiento, norma tcnica, paquetes seguimiento en el marco del Modelo de Atencin Integral de Salud (Microrredes/EESS) de atencin integral y guas clnicas a nivel de EESS. 1.2. Las actividades para la atencin integral de los principales problemas de morbi mortalidad estn POA incorporadas en el POA 1.3. La red/Microrred y/o Establecimiento participa en la Mesa de Concertacin del Adulto Mayor en su Actas de Reuniones jurisdiccin 1.4. Se realiza anlisis de la situacin de salud del adulto mayor Informe con Anlisis del ltimo trimestre
1.5. Se han adecuado los servicios para brindar atencin integral al adulto mayor utilizando el formato de Observacin H. C. con formatos (5 atencin integral de salud adultos mayores atd. ltimo da) 1.6. Se desarrollan actividades relacionadas al envejecimiento saludables establecidas en el Plan nacional para Informe de actividades las personas adultas mayores de acuerdo al D.S. 005-2002 PROMUDEH 1.7. Cuenta con proyectos o planes de mejora para la solucin de la problemtica del adulto mayor con otros Informes y/o planes elaborados actores en su mbito. 1.8. Se brinda atencin preferencial segn Ley N 28683. Ley publicada en lugar visible en admisin
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ASPECTOS PARA LA ATENCION DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD

ASPECTOS
VERIFIQUE
VALOR
GESTIN DE SEGURO INTEGRAL Y SALUD Al azar una muestra de 10 1.1 El registro de datos en Fichas Socioeconmica FESEs y contratos de afiliacin estn debidamente llenados formatos de ltimos 2 meses de manera legible, firmados y sellados 1.2. La Historia Clnica cuenta con el Formato de Atencin debidamente llenado Al azar una muestra de 10 Historia Clnica con los formatos de ltima atencin Acta de reunin y tenencia de las normas
1. 3. El personal de salud esta debidamente informado con las Normas del Seguro Integral de Salud
Entrevista con 03 usuarios durante proceso de afiliacin (llenado de FESE y Contrato) Ubicar 10 Formatos de Fichas 1.5. El Archivamiento de los Formatos de Fichas de Evaluacin Socioeconmica (FESEs) de los asegurados de Evaluacin al SIS se realiza adecuadamente Socioeconmica (FESEs) al Azar 1.6. El Archivamiento de los Formatos de Contratos de Afiliacin de los asegurados al SIS se realiza Ubicar 10 Formatos de adecuadamente Contrato de Afiliacin al Azar 1. 4. El Asegurado es informado sobre sus derechos y deberes durante el proceso de afiliacin
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ASPECTOS DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGA
ASPECTOS
VERIFIQUE
VALOR
GESTIN DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGA 1.1 El abastecimiento de medicamentos anti TBC Esquemas 1 y 2 es de acuerdo a sus necesidades Gua de remisin y Reporte de casos nuevos presentados
1.2 Cuenta con stock para 02 meses del CPM (stock mnimo) de medicamentos y/o insumos para las Stock fsico y ICI estrategias de Planificacin Familiar, Inmunizaciones, Brucelosis, Infeccin de Transmisin Sexual ICI e Informe de responsable 1.3 El stock de insumos de Planificacin Familiar reportado en el ICI coincide con el Informe de la responsable de estrategia de la estrategia del establecimiento 1.4. Cuenta con Archivo de Recetas dispensadas a pacientes atendidos por Estrategias Sanitarias Archivos de Recetas Informes a DESP y DEMID
1.5 Remiten los Formatos de las Reacciones Adversas a Medicamentos a la DEMID
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ANEXO 2
INSTRUMENTO DE SUPERVISIN UTILIZADA PARA LA ACLAS FORJANDO SALUD
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ANEXO 3
INSTRUMENTO PARA LA SUPERVISIN INTEGRAL DE LOS HOSPITALES
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INSTRUMENTO PARA LA SUPERVISIN INTEGRAL A NIVEL DE DIRESA A HOSPITALES

NOMBRE DEL HOSPITAL: .................................................................................................................. DIRECCION REGIONAL DE SALUD: .................................................................................................................. FECHA DE VISITA DEL.................................................................. AL...................................................................... OBSERVACIONES: - Anotar SI cuando cumple el verificador, NO cuando no se cumple y NA en casos que No Aplica esta opcin - Anotar en al casillero VALOR, el porcentaje de avance cuando no cumple el verificador, 100% si cumple o NA
ASPECTOS DE GESTIN GENERAL

ASPECTOS 1. El equipo de Gestin est constitudo y funcionando 1.1 Tiene documento de constitucin actualizado 1.2 El comit de gestin ha incorporado a representantes de epidemiologa, comunicaciones, capacitacin y de los usuarios (en el caso que estn organizados 1.3 Disponen de normatividad interna relacionada con periodicidad de reuniones y tiempo de permanencia en el cargo de los miembros del equipo de gestin 1.4 Disponen de plan anual de actividades 1.5 El equipo de gestin cumple el cronograma de reuniones de trabajo 1.6 El equipo de gestin se rene cuando existen situaciones de contingencia y propone soluciones. Si en el ltimo ao no se present ninguna situacin de contingencia por lo tanto no fue necesario reunirse. VERIFIQUE Resolucin Directoral El documento o acta de constitucin Normatividad interna, si tienen o no reglamento Documento de Plan anual Cronograma o libro de actas Libro de actas o Reportes epidemiolgicos CUMPLE / NO VALOR CUMPLE
ASPECTOS 2. El Equipo de Gestin dispone de informacin para la toma de decisiones 2.1 Disponen de los reportes mensuales de los indicadores que se manejan en cada una de las reas y servicios, con sus respectivos grficos 2.2 Disponen de los reportes estadsticos de produccin de servicios 2.3 Analizan las variaciones mensuales y las tendencias en morbilidad, mortalidad, produccin y costos 2.4 En las reuniones se realiza informe de seguimiento y cumplimiento de acuerdos tomados en la reunin anterior sobre acciones que mejoran la Gestin de los servicios del Establecimiento 2.5 Disponen de la informacin de las patologas de notificacin obligatoria, por semana epidemiolgica 2.6 Han realizado estudios de investigacin epidemiolgica local u otros, al menos un estudio por ao, o en el ltimo ao ASPECTOS 3. El Establecimiento dispone de un Sistema de Soporte Informtico funcional
VERIFIQUE
CUMPLE / NO VALOR CUMPLE
Reportes o sala situacional Archivo de reportes Actas o sala situacional Informes o actas de reuniones y seguimiento de acuerdos Reportes epidemiolgicos Informes o estudios CUMPLE / NO CUMPLE
VERIFIQUE
VALOR
3.1 Dispone de equipamiento tecnolgico informtico, operativo, destinado al sistema de Disponibilidad y operatividad del informacin del establecimiento sistema de informacin del establecimiento 3.2 El flujo de informacin y los formatos de informacin son los aprobados por Norma Formatos y ltimos envos al nivel Sectorial y actualizados regional o nacional
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ASPECTOS 4. Plan Estratgico elaborado, monitorizado y evaluado 4.1 Disponen de Plan Estratgico vigente 4.2 El plan tiene definidas la misin, visin, anlisis FODA, objetivos estratgicos, lneas estratgicas y metas estratgicas 4.3 Existe correspondencia entre el Plan y los Lineamientos de Poltica del Sector 4.4 En la ltima evaluacin anual de actividades, se compar el avance de las metas con las establecidas en el Plan Estratgico
VERIFIQUE
CUMPLE / NO CUMPLE
VALOR
Plan estratgico institucional Plan estratgico Institucional Plan Estratgico Institucional Informe de evaluacin anual que indique la comparacin CUMPLE / NO CUMPLE
ASPECTOS 5. Plan Operativo Institucional, elaborado, monitorizado y evaluado 5.1 El Plan Operativo incluye: Misin, anlisis de situacin de salud, objetivos generales y especficos, metas, cronograma de actividades, presupuesto, monitoreo y evaluacin. 5.2 Los objetivos del POI corresponden a los objetivos estratgicos 5.3 El equipo de Gestin del Establecimiento realiza el seguimiento trimestral de los avances de las metas establecidas en el POI 5.4 El equipo de Gestin Realiza evaluaciones y reprogramaciones del POI, al menos la semestralmente
VERIFIQUE
VALOR
Plan Operativo Institucional Los objetivos y compare Los reportes de las 2 ltimas evaluaciones trimestrales El ltimo informe semestral CUMPLE / NO CUMPLE
ASPECTOS
VERIFIQUE
VALOR
6. Convenios o Acuerdos de Gestin 6.1 Dispone de Acuerdos de Gestin (NO APLICA, si no tienen acuerdos de gestin) El Convenio o Acuerdo de Gestin 6.2 Realizan monitoreo trimestral del convenio o acuerdo de gestin y se socializa con el comit El informe de monitoreo y acta de gestin (NO APLICA , si 6.1 es no aplica) 6.3 El Director del establecimiento es miembro del comit interinstitucional de la DIRESA/DISA Los oficios de convocatoria y participa de sus reuniones? 6.4 El establecimiento est representado en el Consejo de Salud o en comits multisectoriales Membresa en actas
66
ASPECTOS
VERIFIQUE
CUMPLE / NO CUMPLE
VALOR
7. Otros Documentos de Gestin 7.1 El Establecimiento dispone de ROF aprobado RD o RM que lo aprueba 7.2 El Comit de gestin dispone de los Manuales de normas y procedimientos Los documentos en archivo Tcnico-administrativos actualizados de los diferentes servicios, unidades o reas 7.3 Las unidades orgnicas tienen el MOF elaborado y aprobado MOF de cada unidad 7.4 Incluyen objetivos estratgicos de Calidad y actividades relacionadas al mejoramiento Los objetivos del Plan Estratgico continuo en sus planes estratgicos y operativos y del POI El documento de estndares del 7.5 Han definido estndares anuales de calidad en el establecimiento Establecimiento
ASPECTOS 8. Gestin de recursos humanos (RRHH) 8.1 El Establecimiento dispone de Plan Anual de Desarrollo de RRHH aprobado 8.2 Tienen definido perfiles de competencias mnimos para el proceso de seleccin de personal nombrado y contratado por niveles
VERIFIQUE
CUMPLE / NO CUMPLE
VALOR
RD y Plan Documento de perfiles de competencias El plan y corrobore con el personal 8.3 Tienen definido y aplican plan de induccin al personal nuevo por reas o servicios nuevo 8.4 Tiene poltica de incentivos para los recursos humanos RD que aprueba Poltica Informe de diagnstico de 8.5 El diagnstico de necesidades de capacitacin se ajusta al perfil epidemiolgico y al nivel de necesidades acorde al perfil desempeo requerido epidemiolgico anual 8.6 Disponen de plan de capacitacin anual de acuerdo a las necesidades Plan de capacitacin anual 8.7 El 25% de los profesionales de la salud de al menos las reas crticas se han capacitado en Certificacin de capacitacin sus respectivas especialidades en los dos ltimos aos 8.8 El 25% del personal tcnico, auxiliar o administrativo de al menos las reas criticas ha sido Informes de actualizacin actualizado en los dos ltimos aos, de acuerdo al perfil de necesidades del establecimiento capacitacin en servicio 8.9 Se ha hecho estudio e implementado algunas soluciones en relacin a la satisfaccin del Resultados del estudio y usuario interno en el ltimo ao soluciones implementadas
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ASPECTOS
VERIFIQUE
CUMPLE / NO CUMPLE
VALOR
9. Satisfaccin de usuario externo 9.1 Disponen de un sistema o mecanismos de escucha al usuario externo coordinado con todas Encuestas, buzones u otros las reas o servicios del hospital mecanismos estandarizados 9.2 Hacen el anlisis trimestral de los resultados de estos estudios e implementan soluciones Las actas y seguimiento de resultados y soluciones 9.3 Han diseado un sistema de monitoreo semestral de la sealizacin, orden y operatividad de Fichas de monitoreo y reportes los servicios pblicos accesibles a los usuarios (baos, telfono, seguridad, informes, cafetera, semestrales de su aplicacin otros) CUMPLE / NO CUMPLE
ASPECTOS 10. El Establecimiento desarrolla proceso de supervisin en servicios 10.1 Dispone de Plan Anual de Supervisin y Monitoreo de los servicios 10.2 Los informes trimestrales de supervisin por cada una de las reas o servicios, tienen una estructura definida, sus resultados son analizados y socializados. Y se hace el seguimiento de las soluciones implementadas? 10.3 Se realiza la implementacin de las recomendaciones dejadas en la supervisin, verificar en tres informes del ltimo trimestre que se hayan cumplido no menos del 75% de las recomendaciones o actividades propuestas 11. El Establecimiento desarrolla proceso de evaluacin por servicios 11.1 Tiene instrumento de evaluacin y este contempla la evaluacin por resultados definidos previamente, en cada una de las reas o servicios tcnico administrativos. 11.2 Han definido un cronograma de evaluacin y se cumple? 11.3 Existen evidencias de que los informes de evaluacin sirven para reformular las actividades hacia el cumplimiento de los objetivos 11.4 Los resultados de las evaluaciones son socializados entre el personal
VERIFIQUE
VALOR
Plan anual de supervisin y los Instrumentos por niveles. Los informes, actas y murales en cada servicio Los informes de seguimiento de las recomendaciones en la supervisin. Instrumento de evaluacin e indicadores o resultados Cronograma e informes de los ltimos tres meses Las disposiciones o acciones tomadas al respecto Actas o murales por servicio
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ASPECTOS 12. El Establecimiento desarrolla actividades para el mejoramiento de los Servicios 12.1 El Comit de Infecciones Intrahospitalarias tiene plan de actividades anual y realiza reuniones peridicas 12.2 Se realiza estudios microbiolgicos anuales, en al menos las reas crticas 12.3 El Comit de Auditoria Mdica ejecuta plan de actividades y socializa resultados 12.4 El Comit realiza auditoria de los casos de muerte intrahospitalaria, infecciones intrahospitalarias, complicaciones post-operatorias y otros 12.5 El Establecimiento tiene comit de Prevencin de Mortalidad Materna y Peri natal 12.6 El Comit de Mortalidad Materna y Perinatal ejecuta plan de actividades y socializa los resultados de las causas de morbilidad y mortalidad MPN? 12.7 El Hospital dispone de un Comit de Emergencias y Desastres
VERIFIQUE
CUMPLE / NO CUMPLE
VALOR
Plan de actividades y acta de reuniones Informe de estudios realizados Plan, reportes y mural Informes de auditorias de Caso R. Directoral de constitucin Plan, reportes y mural
Documento de constitucin y acta de reuniones 12.8 Dispone de un Plan de Contingencia anual para casos de emergencia o desastres, Plan de contingencia aprobado y actualizado, socializado y disponible difundido.
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ASPECTOS DE GESTIN LOGSTICA
ASPECTOS
VERIFIQUE
CUMPLE / NO CUMPLE
VALOR
13. El Hospital programa sus requerimientos, distribucin y adquisiciones en funcin a sus necesidades 13.1 Tiene Cuadro de Necesidades del ao 13.2 Tiene programacin de adquisiciones en concordancia con el Cuadro de Necesidades (Plan anual de adquisiciones) 13.3 Est operativo el comit de adquisiciones y este lo conforman especialistas de cada rea segn la compra a realizar? 13.4 Tienen identificados a sus proveedores autorizados por CONSUCODE 13.5 Dispone de cuadro de distribucin mensual de medicamentos e insumos 13.6 Conocen o han determinado el stock crtico para las diferentes unidades de atencin en el ltimo ao (al menos las reas de hospitalizacin y consulta externa) 13.7 Conocen o han determinado los tiempos de reposicin requeridos para los diferentes tipos de insumos, materiales y equipos, en el ltimo ao Documento de Cuadro de Necesidades Cuadro de Necesidades con Plan anual de adquisiciones comparativamente Actas de dos ltimas compras especializadas Cuadro de Proveedores del ao Cuadro de distribucin del ao de medicamentos e insumos Resultados de estudios actualizados y stock solicitados Resultados de estudios actualizados y tiempos determinados
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CUMPLE / NO VALOR CUMPLE 14. El establecimiento puede mostrar, que se tiene disponibilidad de insumos, medicinas, materiales y equipos mdicos bsicos para la atencin 14.1 El comit farmacolgico define el requerimiento de medicamentos no contemplados en Informes de requerimientos del el petitorio comit, acta de reuniones 14.2 Se dispone del ltimo informe de stock de medicamentos e insumos, que se utilizan en El ltimo informe del trimestre del cada una de las respectivas reas stock de SISMED por reas 14.3 Se desarrollan al menos una reunin en el trimestre sobre el tema de gestin de Informes o actas de reuniones del medicamentos, entre el personal del SISMED y el personal de los departamentos o servicios trimestre 14.4 Se verifica mensualmente la disponibilidad de insumos bsicos necesarios para la Stock de los ltimos tres meses, e atencin materno infantil (Sulfato ferroso, Nitrato de Plata, vitamina K, insumos de informes de verificacin laboratorio: RPR, ELISA, VIH; ESN: de EDA, IRA, TBC, PF, etc.) 14.5 Se verifica mensualmente la disponibilidad de tratamiento gratuito para casos positivos Stock de los ltimos tres meses, e de RPR, VIH, incluye Leche artificial para RN, IRA, EDA, TBC, Malaria, etc. informes de verificacin 14.6 Se verifican y consolidan los reportes mensuales de la disponibilidad de equipos Stock e inventario de los ltimos tres operativos e insumos para el manejo estandarizado de las medidas de bioseguridad meses, e informes de verificacin 14.7 Se verifica mensualmente la disponibilidad de insumos en reas crticas (Emergencia, Informes de verificacin de los UCI, Neonatologa, Sala de parto, centro quirrgico central de esterilizacin, servicios ltimos tres meses generales: cocina, lavandera) ASPECTOS VERIFIQUE
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ASPECTOS DE GESTIN FINANCIERA
ASPECTOS 15. El establecimiento administra con eficiencia sus recursos financieros.
VERIFIQUE
CUMPLE / NO CUMPLE
VALOR
Documento de presupuesto anual aprobado Presupuesto anual aprobado y 15.2 El presupuesto esta en relacin con los objetivos y las actividades del POI consistenciado con el POI 15.3 El establecimiento reporta mensualmente su ejecucin presupuestal al nivel nacional Cargos del envi del Informe mensual (Central) de ejecucin presupuestal 15.4 El establecimiento realiza la reprogramacin presupuestal trimestral en funcin al avance de Informes de reprogramacin trimestral metas y prioridades sanitarias del presupuesto En libro de actas, informes, los 15.5 El equipo de gestin conoce el balance mensual ejecucin presupuestal por fuente de acuerdos tomados en base a los financiamiento (RO, RDR, SIS, Farmacia, otros) y toma decisiones en relacin a ello balances mensuales 15.6 El establecimiento dispone de estudio de costos por actividades actualizado. (NO APLICA, si Estudio de costos del ltimo ao no es unidad ejecutora) Informe de actualizacin de tarifario de 15.7 El establecimiento realiza actualizacin anual de su tarifario los dos ltimos aos Informe mensual de monitoreo de 15.8 El Establecimiento monitoriza mensualmente el importe de las exoneraciones e indigencias exoneraciones - indigencias 15.9 El Establecimiento monitoriza sus ingresos por servicios o unidades de produccin, al menos Informe semestral de ingresos por semestralmente servicios 15.1 Tiene presupuesto anual aprobado por fuentes de financiamiento
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PROCESOS PRESTACIONALES EN INSTITUTOS ESPECIALIZADOS U E) HOSPITALES NACIONALES F) ATENCIN EN CONSULTA EXTERNA

Analizar con el Comit de Gestin prioritariamente los siguientes Rendimiento mdico segn especialidad Concentracin segn especialidad Morbilidad (Primeras causas de atencin en consulta externa) N % Indicadores:
ASPECTOS
VERIFIQUE
CUMPLE / NO CUMPLE
VALOR
16. El hospital brinda atencin de calidad en consulta externa 16.1 Se realiza un proceso de induccin al personal nuevo que ingresa a laborar al servicio Plan de Induccin y reportes de Consulta Externa 16.2 Dispone de programacin mensual de los recursos humanos para el servicio de Programacin mensual de RRHH Consulta Externa (mdicos, enfermeras, tcnicos, etc.) firmada por Jefe de Departamento Sistema de citas informatizado o 16.3 Se dispone de un sistema de citas organizado e implementado para Consulta Externa convencional funcionando 16.4 Se dispone de personal entrenado en brindar informacin y orientacin al cliente Rol del personal y observar su externo, en informes o como anfitriones/as desempeo 16.5 Existe informacin y orientacin visible para los pacientes: paneles letreros con horario Sealizacin en el total -100% - de de atencin, tarifario, programacin de mdicos por consultorio, sealizacin de los los ambientes diferentes ambientes y consultorios, entre otros Observando 5 atenciones en c/u de 16.6 La consulta externa se brinda en condiciones de privacidad en todos los ambientes las 4 especialidades bsicas o de donde sta se da, o al menos en las cuatro especialidades bsicas o de mayor demanda mayor demanda. Observando 3 atenciones diferentes 16.7 Despus de atender a un paciente el profesional se lava las manos en c/u de las 4 especialidades bsicas o de mayor demanda
73
ASPECTOS
VERIFIQUE
CUMPLE / NO CUMPLE
VALOR
16.8 El servicio adecua y usa Guas de Prctica Clnica de acuerdo al perfil epidemiolgico y Guas de prctica clnica de las 10 nivel de complejidad del establecimiento, de al menos las diez primeras causas de consulta primeras causas sealadas, externa, en cada una de las cuatro especialidades bsicas o servicios de mayor demanda actualizadas y aprobadas por R.D. o jefatural 10 Historias Clnicas al azar de c/u 16.9 La Historia Clnica se llena adecuadamente en todas sus partes, segn norma tcnica de las cuatro especialidades bsicas, de Historia Clnica y est firmada y sellada por el profesional que atiende o servicios de mayor demanda de los ltimos 3 meses 16.10 Dispone de estudios de tiempo de espera en el rea, al menos semestralmente, Resultados del estudio aplicado, socializados, publicados y con alternativas de solucin implementadas (al menos 2 en el actas, mural y corrobore ltimo semestre) implementacin Instrumentos de medicin de 16.11 Dispone de estudio u otro mecanismo de medicin de satisfaccin del usuario externo satisfaccin del usuario externo en el rea, al menos trimestralmente, se socializa, se publica e implementa? disponibles 16.12 El Jefe del Servicio da a conocer los resultados de la evaluacin de indicadores de Informe de los 2 ltimos trimestres consulta externa al personal y al equipo de gestin del hospital, al menos trimestralmente. 16.13 Dispone de listado (petitorio) de medicamentos actualizado y aprobado en cada Petitorio actualizado y aprobado en ambiente de consulta externa (que considera al menos las 10 patologas ms frecuentes) los ambientes de consulta externa por servicio CUMPLE / NO CUMPLE
ASPECTOS
VERIFIQUE
VALOR
17. El establecimiento brinda calidad en la atencin en el rea de Admisin y Triaje 17.1 El sistema de archivo de historias clnicas esta de acuerdo a la Norma Tcnica de Organizacin de Sistema de Archivo Historia Clnica segn norma Tcnica 17.2 Disponen de sistema informatizado o manual de archivo de las historias clnicas Tipo de archivo, actualizado 17.3 Tiempo promedio de entrega de historia clnica (HC) Tiempo de entrega de 10 HC Sistema implementado de atencin 17.4 Se ha implementado un sistema para atencin del Seguro Integral de Salud del SIS 17.5 El rea de Triaje est a cargo de un (a) profesional de la salud entrenado(a) Presencia de responsable Observando 5 tomas de controles a 17.6 Se observa que la toma de controles vitales se hace de manera adecuada? nios y 5 a adultos
74
ASPECTOS 18. Disponibilidad de equipos, materiales e insumos 18.1 Los consultorios estn debidamente implementados con: escritorio y silla, 2 sillas para paciente y acompaante, biombo, mesa de examen respectiva a la especialidad, coche auxiliar, lmpara cuello de ganso, negatoscopio, todos en buenas condiciones 18.2 Los consultorios disponen de: recetario, solicitudes de exmenes auxiliares, lapicero, linterna, tampn, sellos 18.3 Dispone de ropa para la atencin de los pacientes en cantidad suficiente; sbana para camilla, solera, mandil para paciente, segn el caso 18.4 Disponen de material y equipos necesarios, suficientes y operativos para el examen del paciente segn especialidades; baja lenguas, pantoscopio, estetoscopio, espculos, Pinard, guantes, gasa, algodn, esptulas, torundas, desinfectantes, otras soluciones, entre otros 19. Seguridad, bioseguridad y control de infecciones. 19.1 El personal usa uniforme de proteccin en su trabajo diario, el total 100% - del personal debe estar uniformado 19.2 Todos los consultorios disponen de lavamanos operativo, jabn lquido y toallas desechables 19.3 La recoleccin de residuos se hace segn tipo y en recipiente con bolsa/ tapa 19.4 Dispone de servicios higinicos operativos 100% - a disposicin de los usuarios 19.5 Los ambientes se mantienen limpios y ordenados al 100%: consultorios, pasillos, salas de espera, entre otros 19.6 Se reportan mensualmente los accidentes punzo cortantes 19.7 Existe sealizacin de reas seguras y de escape en los diferentes ambientes 19.8 Dispone de sistema o equipos contra incendios operativos y el personal esta capacitado para su uso en el rea al momento de la supervisin
VERIFIQUE
CUMPLE / NO CUMPLE
VALOR
Muestra de 4 consultorios uno de c/especialidad bsica o los 4 de mayor demanda Muestra de 4 consultorios (dem) Muestra de 4 consultorios (dem) Muestra de 4 consultorios (dem)
Observando el personal en cada servicio Una muestra de 4 consultorios de diferentes especialidades Observando el proceso en 4 consultorios bsicos Observando los servicios Observando los ambientes Informe de reporte mensual Observando el servicio Observando el servicio y corroborar con el personal
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ATENCIN EN HOSPITALIZACIN
HOSPITALIZACIN EN GINECO-OBSTETRICIA
Analizar con el Comit de Gestin prioritariamente los siguientes Indicadores: Promedio de permanencia Porcentaje de ocupacin Intervalo de sustitucin de cama Rendimiento cama Complicaciones quirrgicas Infecciones intrahospitalarias Muerte intrahospitalaria (Muerte Materna) Morbilidad (primeras 10 causas de hospitalizacin)
G)
N %
ASPECTOS
VERIFIQUE
CUMPLE / NO CUMPLE
VALOR
20. El Establecimiento brinda atencin de calidad en el servicio de hospitalizacin de Gneco-Obstetricia 20.1 Se realiza un proceso de induccin al personal nuevo que ingresa a laborar al servicio Plan de induccin y reporte del ltimo personal nuevo 20.2 Dispone de programacin mensual de los recursos humanos para el servicio (mdicos, Programacin mensual de RRHH firmada por Jefe enfermeras, tcnicos, etc.) de Departamento 20.3 Existe informacin y orientacin visible para los pacientes visitas: carteles con relacin de Cuadro con relacin de pacientes y horario de pacientes hospitalizados, horario de visita, horario de alimentacin de pacientes, sealizacin de visitas, sealizacin de ambientes ambientes y salas, entre otros 20.4 El Servicio adecua y usa guas de prctica clnica (GPC) de acuerdo al perfil epidemiolgico y GPC del Servicio de Gineco Obstetricia nivel de complejidad del establecimiento, de al menos las 10 primeras causas de hospitalizacin actualizados y aprobados por la Direccin Revisando al azar 4 Historias Clnicas, si estn 20.5 La Historia Clnica esta actualizada en todas sus partes, al momento de la supervisin, segn actualizadas segn norma, del ltimo trimestre y 2 Norma Tcnica de Historia Clnica actuales en uso 20.6 En la supervisin se observa que el profesional que examina a un paciente durante la visita Observando al menos 4 visitas en hospitalizacin mdica, se lava las manos al final de cada examen 20.7 El Jefe del Servicio da a conocer los resultados de la evaluacin de indicadores de Informes, actas de reuniones de socializacin o hospitalizacin al personal y al equipo de gestin del hospital, trimestralmente mural del ltimo trimestre 20.8 Dispone de encuestas u otro mecanismo de estudio de satisfaccin de usuario del servicio Resultados segn tipo de estudio aplicado, actas, aplicado al menos trimestralmente y los resultados de stos se socializan con el personal y los mural u otro medio de socializacin usuarios?
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ASPECTOS 21. Disponibilidad de equipos, materiales e insumos 21.1 Dispone de material y ropa limpia para la atencin de los pacientes 21.2 Dispone de los insumos requeridos para la atencin diaria de las pacientes: guantes de examen ginecolgico, gasas, apsitos, algodn, soluciones para limpieza de heridas e higiene, esparadrapo antialrgico 21.3 Dispone de instrumental requerido para la atencin diaria de las pacientes: espculos, pinzas, tijeras, rioneras entre otros 21.4 Est disponible una copia del listado (petitorio) de medicamentos aprobado y actualizado
VERIFIQUE
CUMPLE / NO CUMPLE
VALOR
Disponibilidad en servicio al 100% Disponibilidad en servicio al 100% Disponibilidad en servicio al 100% Copia del Petitorio actualizado y aprobado
ASPECTOS 22. Seguridad, bioseguridad y control de infecciones. 22.1 Todo el personal usa uniforme de proteccin en su trabajo diario 22.2 Se reportan mensualmente los accidentes punzo cortantes 22.3 La recoleccin de residuos se hace segn tipo y en recipiente con bolsa/ tapa 22.4 Disponen de recipiente o similar para eliminar agujas y jeringas 22.5 Los ambientes se mantienen limpios y ordenados en su totalidad, salvo contingencia durante la supervisin 22.6 Todos los servicios higinicos estn operativos al 100% y disponibles 22.7 Existe sealizacin de reas de seguridad y escape 22.8 Dispone de sistema o equipos contra incendios operativos y el personal del servicio en el momento de la supervisin esta capacitado para su uso
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CUMPLE / NO CUMPLE
VALOR
Observando en el servicio Informe de reporte mensual Observando proceso del servicio Observando el servicio Observando los diferentes ambientes del servicio Observando los servicios Observando del servicio Observando el servicio, corroborar con el personal
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HOSPITALIZACION EN PEDIATRIA
Analizar con el Comit de Gestin prioritariamente los siguientes Indicadores: Promedio de permanencia Porcentaje de ocupacin Intervalo de sustitucin de cama Rendimiento cama Infecciones intrahospitalarias Muerte intrahospitalaria (Muerte Peri natal) Morbilidad (primeras 10 causas de hospitalizacin)
ASPECTOS
N %
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CUMPLE / NO CUMPLE
VALOR
23. El Establecimiento brinda atencin de calidad en el servicio de hospitalizacin de Pediatra 23.1 Se realiza un proceso de induccin al personal nuevo que ingresa a laborar al Plan de Induccin y reporte del ltimo servicio personal nuevo. 23.2 Dispone de programacin mensual de los recursos humanos para el servicio Programacin mensual de RRHH (mdicos, enfermeras, tcnicos, etc.) firmada por Jefe de departamento 23.3 Existe informacin y orientacin visible para los pacientes visitas: carteles con Cuadro con relacin de pacientes, relacin de pacientes hospitalizados, horarios de visita, de alimentacin de pacientes, horario y sealizacin de reas sealizacin de ambientes y salas, entre otros 23.4 El Servicio adecua y usa guas de prctica clnica de acuerdo al perfil GPC del Servicio de Pediatra epidemiolgico y nivel de complejidad del establecimiento, de al menos las 10 primeras actualizados y aprobados por la causas de hospitalizacin Direccin Revisando al azar 4 Historias Clnicas, si 23.5 La Historia Clnica est actualizada en todas sus partes, al momento de la estn actualizadas segn norma, del supervisin, segn Norma Tcnica de Historia Clnica ltimo trimestre y 2 actuales en uso 23.6 En la supervisin se observa que el profesional que examina a un paciente durante Observando al menos 4 visitas la visita mdica, se lava las manos al final de cada examen 23.7 El Jefe del Servicio da a conocer los resultados de la evaluacin de indicadores de Informes, actas de reuniones de hospitalizacin al personal y al equipo de gestin del hospital, trimestralmente socializacin o mural del ltimo trimestre. 23.8 Dispone de encuestas u otro mecanismo de estudio de satisfaccin de usuario del Resultados segn tipo de estudio servicio aplicado al menos trimestralmente y los resultados de stos se socializan con el aplicado, actas, mural u otro medio de personal y los usuarios? socializacin
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ASPECTOS 24. Disponibilidad de equipos, materiales e insumos 24.1 Dispone de material y ropa limpia para la atencin de los pacientes 24.2 Dispone de los insumos requeridos para la atencin diaria de las pacientes: guantes de examen, gasas, apsitos, algodn, soluciones para limpieza de heridas o higiene, esparadrapo antialrgico entre otros 24.3 Dispone de instrumental requerido para la atencin diaria de los pacientes: baja lenguas, pantoscopio, estetoscopio, pinzas, tijeras, rioneras entre otros 24.4 Est disponible una copia del listado (petitorio) de medicamentos aprobado y actualizado
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CUMPLE / NO CUMPLE
VALOR
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CUMPLE / NO CUMPLE
VALOR
Observando en el servicio Informe de reporte mensual Observando proceso del servicio Observando el servicio Observando los diferentes ambientes del servicio Observando los servicios Observando el servicio Observando el servicio, corroborar con el personal.
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HOSPITALIZACION EN MEDICINA
Analizar con el Comit de Gestin prioritariamente los siguientes Indicadores: Promedio de permanencia Porcentaje de ocupacin Intervalo de sustitucin de cama Rendimiento cama Infecciones intrahospitalarias Muerte intrahospitalaria Morbilidad (primeras 10 causas de hospitalizacin) N %
ASPECTOS
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CUMPLE / NO CUMPLE
VALOR
26. El Establecimiento brinda atencin de calidad en el servicio de hospitalizacin de Medicina 26.1 Se realiza un proceso de induccin al personal nuevo que ingresa a laborar al servicio Plan de Induccin y reporte del ltimo personal nuevo. 26.2 Dispone de programacin mensual de los recursos humanos para el servicio (mdicos, Programacin mensual de RRHH firmada enfermeras, tcnicos, etc.) por Jefe de departamento 26.3 Existe informacin y orientacin visible para los pacientes visitas: carteles con relacin de Cuadro con relacin de pacientes, horario pacientes hospitalizados, horarios de visita, de alimentacin de pacientes, sealizacin de y sealizacin de reas ambientes y salas, entre otros 26.4 El Servicio adecua y usa guas de prctica clnica (GPC) de acuerdo al perfil epidemiolgico y GPC del Servicio de Medicina actualizados nivel de complejidad del establecimiento, de al menos las 10 primeras causas de hospitalizacin y aprobados por la Direccin Revisando al azar 4 Historias Clnicas, si 26.5 La Historia Clnica esta actualizada en todas sus partes, al momento de la supervisin, segn estn actualizadas segn norma, del Norma Tcnica de Historia Clnica ltimo trimestre y 2 actuales en uso 26.6 En la supervisin se observa que el profesional que examina a un paciente durante la visita Observando al menos 4 visitas mdica, se lava las manos al final de cada examen 26.7 El Jefe del Servicio da a conocer los resultados de la evaluacin de indicadores de Informes, actas de reuniones de hospitalizacin al personal y al equipo de gestin del hospital, trimestralmente socializacin o mural del ltimo trimestre. 26.8 Dispone de encuestas u otro mecanismo de estudio de satisfaccin de usuario del servicio Resultados segn tipo de estudio aplicado, aplicado al menos trimestralmente y los resultados de stos se socializan con el personal y los actas, mural u otro medio de socializacin usuarios?
80
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CUMPLE / NO CUMPLE
VALOR
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CUMPLE / NO CUMPLE
VALOR
Observando en el servicio Informe de reporte mensual Observando proceso del servicio Observando el servicio Observando los diferentes ambientes del servicio Observando los servicios Observando el servicio Observando el servicio, corroborar con el personal.
81
HOSPITALIZACION EN CIRUGA
Analizar con el Comit de Gestin prioritariamente los siguientes Indicadores: Promedio de permanencia Porcentaje de ocupacin Intervalo de sustitucin de cama Rendimiento cama Complicaciones quirrgicas Infecciones intrahospitalarias Muerte intrahospitalaria Morbilidad (primeras 10 causas de hospitalizacin)
ASPECTOS 29. El Establecimiento brinda atencin de calidad en el servicio de hospitalizacin de Ciruga 29.1 Se realiza un proceso de induccin al personal nuevo que ingresa a laborar al servicio
N %
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CUMPLE / NO CUMPLE
VALOR
Plan de Induccin y reporte del ltimo personal nuevo 29.2 Dispone de programacin mensual de los recursos humanos para el servicio (mdicos, enfermeras, Programacin mensual de RRHH firmada tcnicos, etc.) por Jefe de departamento 29.3 Existe informacin y orientacin visible para los pacientes visitas: carteles con relacin de pacientes Cuadro con relacin de pacientes, hospitalizados, horarios de visita, de alimentacin de pacientes, sealizacin de ambientes y salas, entre horario y sealizacin de reas otros 29.4 El Servicio adecua y usa guas de prctica clnica de acuerdo al perfil epidemiolgico y nivel de GPC del Servicio de Ciruga actualizados complejidad del establecimiento, de al menos las 10 primeras causas de hospitalizacin y aprobados por la Direccin Revisando al azar 4 Historias Clnicas, si 29.5 La Historia Clnica esta actualizada en todas sus partes, al momento de la supervisin, segn Norma estn actualizadas segn norma, del Tcnica de Historia Clnica ltimo trimestre y 2 actuales en uso 29.6 En la supervisin se observa que el profesional que examina a un paciente durante la visita mdica, se Observando al menos 4 visitas lava las manos al final de cada examen 29.7 El Jefe del Servicio da a conocer los resultados de la evaluacin de indicadores de hospitalizacin al Informes, actas de reuniones de personal y al equipo de gestin del hospital, trimestralmente socializacin o mural del ltimo trimestre 29.8 Dispone de encuestas u otro mecanismo de estudio de satisfaccin de usuario del servicio aplicado al Resultados segn tipo de estudio menos trimestralmente y los resultados de stos se socializan con el personal y los usuarios? aplicado, actas, mural u otro medio de socializacin
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CUMPLE / NO CUMPLE
VALOR
Disponibilidad en servicio al 100% Disponibilidad en servicio al 100% Disponibilidad en servicio al 100% Copia del Petitorio actualizado y Aprobado
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CUMPLE / NO CUMPLE
VALOR
Observando en el servicio Informe de reporte mensual Observando proceso del servicio Observando el servicio Observando los diferentes ambientes del servicio Observando los servicios Observando del servicio Observando el servicio, corroborar con el persona.
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ATENCIN EN REAS CRTICAS ATENCIN EN EMERGENCIA

Analizar con el Comit de Gestin prioritariamente los siguientes Indicadores: Promedio de permanencia en salas de observacin Porcentaje de Ocupacin en sala de observacin Intervalo de sustitucin de cama en sala de observacin Rendimiento cama en sala de observacin Morbilidad (primeras 10 causas de casos referidos) Morbilidad (primeras 10 causas de atencin en emergencia) Muerte intrahospitalaria (Tasa) Muerte intrahospitalaria (10 primeras causas) N %
ASPECTOS 32. El Establecimiento brinda atencin de calidad en el Servicio de Emergencia 32.1 El Sistema de Ingreso a emergencia est adecuadamente organizado 32.2 El rea de Triaje est a cargo de un (a) profesional de la salud entrenado(a) 32.3 Se observa que la toma de controles vitales se hace de manera adecuada?
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CUMPLE / NO CUMPLE
VALOR
La sealizacin en el total de los ingresos al rea de emergencia Presencia de responsable
Observando 3 tomas de controles a nios y 3 a adultos, 100% deben ser correctos 32.4 Disponen con programacin mensual de los recursos humanos del servicio de Programacin de RRHH, en cada Emergencia ( medico, enfermeras, tcnicos, etc.,), en lugar visible y accesible servicio 32.5 En los ltimos tres meses se verifica el cumplimiento del rol de guardias de acuerdo a El cumplimiento de la programacin en programacin mensual? un 90% 32.6 Dispone de estudio u otro mecanismo de medicin de satisfaccin del usuario externo Estudio aplicado, actas del mismo o en el rea, al menos semestralmente, se socializa, se publica e implementa? del buzn y mural
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ASPECTOS
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CUMPLE / NO CUMPLE
VALOR
32.7 En los ltimos tres meses se lleva al da el registro diario de las ocurrencias mdicas ms El libro o cuaderno de ocurrencias importantes de la guardia? Un relevo de guardia o 5 informes de 32.8 Los equipos de guardia saliente y entrante intercambian informacin sobre las relevo al azar de los ltimos tres meses en ocurrencias mdicas? diferentes turnos 32.9 En los ltimos seis meses se han identificado las tres principales causas de demora en la Informes de estudios realizados, actas de atencin de emergencia, se han analizado y acordado soluciones, y se ha implementado al socializacin o acuerdos y soluciones menos una medida correctiva? implementadas. 32.10 En el ltimo ao el establecimiento ha adecuado y aprobado los protocolos de manejo Protocolos de referencia y bsico para las referencias y contrarreferencia, de emergencias de acuerdo a su perfil? contrarreferencia aprobados y en uso 32.11 El establecimiento tiene guas de prctica clnica (GPC), actualizadas al ltimo ao, de La presencia de GPC en c/u de las 4 las 10 causas ms frecuentes de atencin de emergencia en c/u de las cuatro especialidades especialidades bsicas o las 4 de mayor bsicas? Estn disponibles en los respectivos ambientes de atencin? demanda del servicio 32.12 En un acto de emergencia real o simulado en el turno tarde o noche se comprueba la Disponibilidad del equipo completo en un disponibilidad inmediata del equipo completo de guardia o retn, en cada una de las tiempo no mayor a 5 minutos y a 10 especialidades bsicas o las cuatro de mayor demanda? minutos el de retn En actas del comit de gestin la 32.13 El servicio de emergencia participa del comit de gestin y en los ltimos tres meses se discusin, acuerdos y seguimiento del ha presentado y discutido informe sobre la situacin de la emergencia del establecimiento? tema - servicio de emergencia 32.14 El reporte estadstico mensual de las atenciones de emergencia, se discute y socializa Actas de los ltimos tres meses o mural de con el personal del servicio en reuniones o en publicacin. socializacin 32.15 Se tienen programas de trabajo conjunto o reuniones de coordinacin con los servicios En actas al menos una reunin en ltimos de apoyo diagnstico (laboratorio, Rx) y banco de sangre, de la emergencia para analizar y 3 meses, anlisis de los problemas y plantear soluciones a sus problemas? soluciones
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ASPECTOS
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CUMPLE / NO CUMPLE
VALOR
33. Disponibilidad de equipos, materiales e insumos 33.1 Existencia de equipos esenciales para resolver emergencias y garantizar la calidad de atencin (tensimetros y estetoscopios por servicio, electrocardigrafo, desfibrilador, La disponibilidad y operatividad de oxgeno y mscara operativos, laringoscopios y amb de adultos y nios, equipos de todos los equipos esenciales venoclisis, y flebotoma completos. La disponibilidad total de insumos y 33.2 Existencia de medicamentos e insumos esenciales para resolver emergencias de medicamentos de acuerdo a las guas acuerdo al perfil de las 10 causas ms frecuentes de atencin en emergencia en cada una de prctica clnica (GPC) aprobadas de las 4 grandes especialidades o las 4 de mayor demanda localmente 33.3 Existencia del petitorio de medicamentos en el servicio de emergencia? Disponibilidad del petitorio 33.4 Existe en el servicio de emergencia el listado actualizado mensual de los Disponibilidad de los listados de los medicamentos disponibles en stock de las cuatro especialidades bsicas o las 4 de mayor tres ltimos meses en cada una de demanda? las unidades requeridas 33.5 En el momento de la supervisin se observa sala quirrgica operativa para atencin La disponibilidad de al menos dos de emergencias durante las 24 hrs. del da. (En forma permanente) salas quirrgicas en el hospital 33.6 Farmacia de emergencia dispone de stock de medicamentos trazadores, al menos Stock de los medicamentos trazadores para sus 10 primeras causas de atencin, en c/u de las 4 especialidades bsicas o las 4 de los 10 ltimos das, segn de mayor demanda, y para un mnimo de 15 das con el promedio de atencin diaria especialidades reportado para el ltimo trimestre?. 33.7 El establecimiento tiene equipo de telecomunicaciones disponible las 24 hrs., medios La disponibilidad y operatividad del de transporte operativos, con chofer y combustible suficiente para el traslado inmediato al equipo de comunicaciones y los nivel de atencin superior de su referencia, de pacientes de emergencia o con medios de transporte complicaciones?
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ASPECTOS 34. Seguridad, bioseguridad y control de infecciones.
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CUMPLE / NO CUMPLE
VALOR
La operatividad en el ingreso de pacientes y acompaantes 34.2 Todo el personal usa uniforme de proteccin en su trabajo diario Observando en el servicio 34.3 Se reportan mensualmente los accidentes punzo cortantes Informe reporte - 2 ltimos meses 34.4 La recoleccin de residuos se hace segn tipo y en recipiente con bolsa/ tapa Observando proceso del servicio 34.5 Disponen de recipiente o similar para eliminar agujas y jeringas Observando el servicio 34.6 Los ambientes se mantienen limpios y ordenados en su totalidad, salvo contingencia Observando los diferentes ambientes del servicio durante la supervisin 34.7 Todos los servicios higinicos estn operativos al 100% y disponibles Observando los servicios 34.8 Existe sealizacin de reas de seguridad y escape Observando del servicio 34.9 Dispone de sistema o equipos contra incendios operativos y el personal del servicio Observando el servicio, corroborar con en el momento de la supervisin esta capacitado para su uso el personal. 34.1 El Sistema de ingreso a emergencia est reglamentado y se operativiza
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ATENCIN EN UCI GENERAL* y UCI DE NEONATOLOGA

La UCI general atiende casos de adultos y de pediatra y la de neonatologa slo recin nacidos. Analizar con el Comit de Gestin prioritariamente los siguientes Indicadores: Promedio de permanencia Porcentaje de ocupacin Intervalo de sustitucin Rendimiento cama Morbilidad (primeras 10 causas de atencin) Muerte intrahospitalaria (Tasa) Muerte intrahospitalaria (10 primeras causas) N %
CUMPLE / NO VALOR CUMPLE 35. El establecimiento brinda atencin de calidad en UCI general (adultos y pediatra) y neonatologa. Verifique los criterios en ambas unidades Existencia de UCI general y de 35.1 Disponen de UCI general (Adultos y Pediatra) y Neonatologa? Neonatologa 35.2 La disposicin y flujo en salas de UCI garantiza la privacidad, condiciones de Los cuatro criterios a ser evaluados en aislamiento, acceso rpido y monitoreo visual permanente de los pacientes ambas unidades 35.3 Disponen de guas de prctica clnica (GPC) para el manejo de las 10 patologas ms La existencia, utilizacin y actualizacin frecuentes, en cada una de las UCI anual de las GPC 35.4 Disponen de programacin mensual de los recursos humanos en las UCI (medico, Programacin de RRHH del mes enfermeras, tcnicos, etc.,), en lugar visible y accesible 35.5 En los ltimos tres meses se verifica el cumplimiento del rol de guardias de acuerdo a El cumplimiento de la programacin en un programacin mensual? 90% 35.6 En los ltimos tres meses se lleva al da el registro diario de las ocurrencias mdicas El libro o cuaderno de ocurrencias ms importantes de la guardia en cada UCI? Un relevo de guardia o 5 informes de 35.7 Los equipos de guardia saliente y entrante de UCI intercambian informacin sobre las relevo al azar de los ltimos tres meses en ocurrencias mdicas? diferentes turnos. Disponibilidad del equipo completo en un 35.8 En un acto de emergencia real o simulado en el turno tarde o noche se comprueba la tiempo no mayor a 5 minutos y a 10 disponibilidad inmediata del equipo completo de cada una de las UCI ? minutos el de retn ASPECTOS VERIFIQUE
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ASPECTOS 36. Disponibilidad de equipos, materiales e insumos 36.1 Equipos esenciales para emergencias y garantizar la calidad de atencin (tensimetros y estetoscopios por servicio, electrocardigrafo, oxgeno y mscara, desfibrilador, laringoscopios y amb de adultos, nios y recin nacidos, equipos de venoclisis y micro goteo y, flebotoma completos y similar en neonatos 36.2 Existencia de medicamentos e insumos esenciales para emergencias segn el perfil de las 10 causas ms frecuentes de atencin en cada una de las UCI 36.3 Existencia del petitorio de medicamentos en ambos servicios 36.4 Listado actualizado mensual de medicamentos en stock en cada servicio? 36.5 En el momento de la supervisin se observa la unidad de cuidados intensivos general y para recin nacidos, operativa durante las 24 hrs. del da 36.6 Los equipos de las UCI disponen en lugar visible de indicaciones para su operatividad, cuidado y fecha de su ltimo y prximo mantenimiento
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CUMPLE / NO CUMPLE
VALOR
La disponibilidad y operatividad de todos los equipos esenciales Disponibilidad total de insumos y medicamentos segn GPC Disponibilidad del petitorio Disponibilidad de listados La disponibilidad de ambas UCI en forma permanente Observar equipos de reas crticas (Al menos 5)
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ASPECTOS 37. Seguridad, bioseguridad y control de infecciones 37.1 El Sistema de ingreso a UCI est reglamentado y se operativiza 37.2 Todo el personal usa uniforme de proteccin en su trabajo diario 37.3 Se reportan mensualmente los accidentes punzo cortantes 37.4 La recoleccin de residuos se hace segn tipo y en recipiente con bolsa/ tapa 37.5 Disponen de recipiente o similar para eliminar agujas y jeringas 37.6 Los ambientes se mantienen limpios y ordenados en su totalidad, salvo contingencia durante la supervisin 37.7 Todos los servicios higinicos estn operativos al 100% y disponibles 37.8 Existen cartillas visibles de Bioseguridad en todos los ambientes de atencin 37.9 Se observa la aplicacin estandarizada de medidas de Bioseguridad para la prevencin y control de infecciones nosocomiales en la atencin de los pacientes? 37.10 Existe sealizacin de reas de seguridad y escape 37.11 Dispone de sistema o equipos contra incendios operativos y el personal del servicio en el momento de la supervisin esta capacitado para su uso.
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CUMPLE / NO CUMPLE
VALOR
La operatividad en el ingreso Observando en el servicio Informe reporte - 2 ltimos meses Observando proceso del servicio Observando el servicio Observando los diferentes ambientes del servicio Observando los servicios El total de los requerimientos Lavado de manos de profesionales luego de atender a cada paciente Observando del servicio Observando el servicio, corroborar con el personal.
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ATENCIN EN CENTRO QUIRRGICO

Analizar con el Comit de Gestin prioritariamente los siguientes Indicadores: Promedio de tiempo quirrgico por tipo de operacin (10 ms frecuentes) Rendimiento por sala quirrgica Morbilidad (primeras 10 causas de ciruga) Muerte intrahospitalaria (Tasa) Muerte intrahospitalaria (10 primeras causas)
ASPECTOS
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CUMPLE / NO CUMPLE
VALOR
38. El Establecimiento desarrolla actividades para el MCC del Servicio de Centro Quirrgico 38.1 Disponen de guas de atencin para el manejo de las 10 intervenciones quirrgicas Utilizacin y actualizacin anual ms frecuentes 38.2 Disponen de programacin mensual de recursos humanos del servicio (medico Programacin de RRHH anestesista, enfermeras, tcnicos, etc.,), en lugar visible y accesible 38.3 En los ltimos tres meses se verifica el cumplimiento del rol de guardias de acuerdo El cumplimiento de la programacin en a programacin mensual? un 90% 38.4 El libro de registro de ciruga est debidamente llenado, de manera legible y firmado Al azar una muestra de diez registros por los mdicos responsables con nombre completo y CMP? en los ltimos tres meses 38.5 Existe anestesilogo disponible en cantidad suficiente (mnimo 1 para 2 salas) las 24 Presencia fsica del profesional horas del da durante la supervisin 38.6 En el momento de la supervisin se observa sala de operaciones operativa para Disponibilidad de al menos dos salas atender las emergencias (durante las 24 hrs. del da) 38.7 Existe estudio anual de tiempos quirrgicos promedio de las 3 5 cirugas ms Resultados y anlisis del estudio del frecuentes por especialidad quirrgica y se ha mejorado el ltimo ao ltimo ao, actas y seguimiento.
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38.8 El Jefe del Servicio participa en el comit de gestin y en los ltimos tres meses ha presentado y discutido informe sobre la situacin de sus unidades? 38.9 Existe el reporte estadstico mensual de las atenciones de las unidades, este se discute y socializa con el personal del servicio en reuniones o en publicacin 39.1 Existencia de equipos esenciales en C.Q. para resolver emergencias y garantizar la calidad de atencin (tensimetros y estetoscopios por sala, electrocardigrafo, desfibrilador, oxgeno y mscara operativos, laringoscopios y amb de adultos y nios, equipos de venoclisis, y flebotoma completos. 39.2 Existencia de medicamentos e insumos esenciales para resolver emergencias quirrgicas de acuerdo al perfil de las 10 intervenciones ms frecuentes.
En actas del comit de gestin la discusin, acuerdos y seguimiento del tema centro quirrgico Actas de los ltimos tres meses o mural de socializacin La disponibilidad y operatividad de todos los equipos esenciales
La disponibilidad total de insumos y medicamentos de acuerdo a las GPC aprobadas localmente 39.3 Existe en el servicio el listado actualizado mensual de los medicamentos disponibles Disponibilidad de los listados de los tres en stock? ltimos meses 39.4 Los equipos de centro quirrgico disponen en lugar visible con indicaciones para su Observar equipos de reas crticas (Al operatividad, cuidado y fecha de su ltimo y prximo mantenimiento. menos 5)
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ASPECTOS 40. Seguridad, bioseguridad y control de infecciones
VERIFIQUE
CUMPLE / NO CUMPLE
VALOR
La operatividad y restricciones en el ingreso 40.2 Todo el personal usa uniforme de proteccin en su trabajo diario Observando en el servicio 40.3 Se reportan mensualmente los accidentes punzo cortantes Informe de reporte mensual 40.4La recoleccin de residuos se hace segn tipo y en recipiente con bolsa/ tapa Observando proceso del servicio 40.5 Disponen de recipiente o similar para eliminar agujas y jeringas Observando el servicio 40.6 Existen afiches o cartillas visibles de Bioseguridad en al menos el 80% de los Observando los diferentes ambientes del ambientes de atencin, entrada, pasillos, lavabo, vestidores, salas, servicios higinicos servicio 40.7 Los ambientes de C.Q. se mantienen limpios y ordenados, salvo contingencia Observando los diferentes ambientes del durante la supervisin servicio 40.8 Dispone de sistema o equipos contra incendios operativos y el personal del servicio Observando el servicio, corroborar con en el momento de la supervisin esta capacitado para su uso el personal. 40.1 El Sistema de ingreso a Centro Quirrgico est reglamentado y se operativiza
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CENTRAL DE ESTERILIZACIN
CUMPLE / NO CUMPLE
ASPECTOS
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VALOR
41. El Establecimiento desarrolla actividades para el MCC de la Central de esterilizacin 41.1 Manual de Normas y Procedimientos Tcnico Administrativos actualizado y aprobado Disponibilidad del manual 41.2 Hay establecido, es visible y cumple horario de recepcin-entrega de materiales. Cumplimiento del horario 41.3 Se ha determinado el flujo para el recepcin, procesamiento, almacenaje y disposicin Sealizacin de reas y lneas de flujo de materiales en el rea, que evite la contaminacin de los mismos. 41.4 Los protocolos de esterilizacin de acuerdo al manual y por tipo de material se Los protocolos visibles en las diferentes encuentran visibles en sus respectivas reas y actualizados en el ltimo ao reas segn corresponda 41.5 Aplican diariamente sistema estndar para el control de calidad de la esterilizacin por Reporte diario tipo de material 41.6 Se conoce el rendimiento y costos de los materiales usados en el servicio, por unidad Listas o patrones de costos y de medida o paquetes. rendimientos del ltimo ao. 41.7 Manejan protocolos de sets de instrumental quirrgico para las 5 intervenciones ms frecuentes Protocolos actualizados de los dos en cada una de las especialidades quirrgicas (Cx general, traumato, urologa, otorrino, oftalmo, ltimos aos. ginecologa, cardiovascular, cabeza y cuello, neurociruga, ciruga peditrica) 41.8 Mensual se hace reporte de perdida-deterioro de material a comit de gestin -y -logstica Reportes de los tres ltimos meses 41.9 Existe sealizacin de reas de seguridad y escape Observando del servicio 41.10 Dispone de sistema o equipos contra incendios operativos y el personal del servicio Observando el servicio, corroborar con en el momento de la supervisin esta capacitado para su uso. el personal.
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ASPECTOS 42. Disponibilidad de equipos, materiales e insumos
VERIFIQUE
CUMPLE / NO CUMPLE
VALOR
42.1 Existen materiales e insumos esenciales, para atender las necesidades del Disponibilidad de materiales en relacin establecimiento mnimo para un mes? al promedio de consumo 42.2 Existe el listado actualizado mensual de los materiales disponibles en stock? Listado y stock actualizado 42.3 Los equipos usados en proceso de esterilizacin estn operativos? Operatividad de los equipos, 100% 42.4 Los equipos del servicio disponen en lugar visible de indicaciones para su Observar equipos de reas crticas (Al operatividad, cuidado y fecha de su ltimo y prximo mantenimiento. menos 5)
ASPECTOS 43. Seguridad, bioseguridad y control de infecciones. 43.1 El Sistema de ingreso a central de esterilizacin est reglamentado y operativo 43.2 El personal est uniformado, co gorro y mascarillas 43.3 Disponen de recipiente o similar para eliminar agujas y jeringas 43.4 Dispone de equipos e insumos bsicos para un adecuado manejo de medidas de Bioseguridad 43.5 Existen afiches o cartillas visibles de Bioseguridad en al menos el 50% de los ambientes de atencin 43.6 Dispone de sistema o equipos contra incendios operativos y el personal del servicio en el momento de la supervisin esta capacitado para su uso. 43.7 Los ambientes de se mantienen limpios y ordenados en su totalidad?
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La restriccin y operatividad en el ingreso Que todo el personal use implementos Observando el servicio Aprueba si tiene el total de los requerimientos Aprueba si tiene el total de los requerimientos Observando el servicio, corroborar con el personal. Observando diferentes ambientes
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ATENCIN EN CENTRO OBSTTRICO

Analizar con el Comit de Gestin prioritariamente los siguientes Indicadores: Porcentaje de partos distcicos Porcentaje de cesreas Morbilidad (Primeras 10 causas de atencin de parto distcico) Morbilidad (5 primeras causas de cesrea) Porcentaje de partos normales que se complican Mortalidad materna Mortalidad perinatal
ASPECTOS
N %
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CUMPLE / NO CUMPLE
VALOR
44. El Establecimiento desarrolla actividades para el MCC del Servicio de Centro Obsttrico. 44.1 Disponen de guas de atencin para el manejo de las 7 primeras causas de atencin Aplicacin y actualizacin anual de las de parto distcico. (incluye parto normal) guas 44.2 Disponen de programacin mensual de los recursos humanos del servicio (ginecoProgramacin de RRHH mensual obstetra, anestesista, obstetrices, enfermeras, tcnicos, etc.,), en lugar visible y accesible 44.3 En los ltimos tres ltimos meses se verifica el cumplimiento del rol de guardias de Cumplimiento de programacin en un acuerdo a programacin mensual? 90% 44.4 El libro de registro de centro obsttrico est debidamente llenado, de manera legible Muestra al azar de 10 registros en los y firmado por los mdicos responsables con nombre completo y CMP? ltimos tres meses 44.5 En el momento de la supervisin se observa sala de partos y de procedimientos Si tienen al menos 2 salas disponibles obsttricos operativa (durante las 24 hrs. Del da) En actas del comit de gestin la 44.6 El servicio participa en el comit de gestin y en los ltimos tres meses se ha discusin, acuerdos y seguimiento del presentado y discutido informe sobre la situacin de sus unidades? tema centro quirrgico 44.7 Existe el reporte estadstico mensual de las atenciones de las unidades, este se Actas de los ltimos 3 meses o mural de discute y socializa con el personal del servicio en reuniones o en publicacin socializacin
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ASPECTOS 45. Disponibilidad de materiales, insumos y equipos 45.1 Existencia de equipos esenciales en C.O. para resolver emergencias y garantizar la calidad de atencin (tensimetros y estetoscopios por sala, oxgeno y mscara operativos, amb de adultos y nios, equipos de venoclisis, y flebotoma completos 45.2 Existencia de medicamentos e insumos esenciales para resolver o estabilizar las emergencias obsttricas relacionadas al parto de acuerdo al perfil de las 10 causas ms frecuentes de parto distcico o complicaciones del parto 45.3 Existe en el servicio el listado actualizado mensual de los medicamentos disponibles en stock? 45.4 Los equipos de C.O. disponen en lugar visible con indicaciones para su operatividad, cuidado y fecha de su ltimo y prximo mantenimiento
VERIFIQUE
CUMPLE / NO CUMPLE
VALOR
La disponibilidad y operatividad de todos los equipos esenciales La disponibilidad total de insumos y medicamentos de acuerdo a las GPC aprobadas localmente Disponibilidad de los listados de los tres ltimos meses Observar equipos de reas crticas (Al menos 5)
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ASPECTOS 46. Seguridad, bioseguridad y control de infecciones.
VERIFIQUE
La operatividad y restricciones en el ingreso 46.2 Todo el personal usa uniforme de proteccin en su trabajo diario Observando en el servicio 46.3 Se reportan mensualmente los accidentes punzocortantes Informe de reporte mensual 46.4 La recoleccin de residuos se hace segn tipo y en recipiente con bolsa/ tapa Observando proceso del servicio 46.5 Disponen de recipiente o similar para eliminar agujas y jeringas Observando el servicio 46.6 Existen afiches o cartillas visibles de bioseguridad al menos en 50% de reas de Observando los diferentes ambientes atencin, entrada, pasillos, lavabos, salas de atencin, servicios higinicos. del servicio 46.7 Se observa la aplicacin estandarizada de medidas de bioseguridad para la prevencin Observando el lavado de manos y control de las infecciones nosocomiales en la atencin a pacientes? despus de 3 atenciones 46.8 Los ambientes de centro quirrgico se mantienen limpios y ordenados, salvo Observando los diferentes ambientes contingencia durante la supervisin del servicio 46.9 Dispone de sistema o equipos contra incendios operativos y el personal del servicio en Observando el servicio, corroborar con el momento de la supervisin esta capacitado para su uso el personal. 46.1 El Sistema de Ingreso a centro obsttrico est reglamentado y se operativiza
98
HEMOTERAPIA Y BANCO DE SANGRE

Analizar si con el Comit de Gestin se trata al menos en agenda trimestral los siguientes Indicadores: Proporcin.- Total de donantes aceptados /Total donantes voluntarios de sangre. Proporcin.- Total unidades de sangre fraccionadas/N Total de unidades de sangre extradas. Proporcin.- Total unidades de Sangre Total o Paquete Globular eliminadas / Total de unidades extradas. Proporcin.- Total unidades de sangre con tamizaje completo / Total de unidades extradas Proporcin.- Total unidades tamizados para hepatitis C / Total de unidades extradas Proporcin.- Solicitudes de sangre atendidas / Total de solicitudes recibidas N %
ASPECTOS
VERIFIQUE
47. El Establecimiento desarrolla actividades para el MCC de la Unidad de Unidad Hemoterapia y Banco de Sangre 47.1 Manual de normas y procedimientos Tcnico-administrativos actualizado 47.2 Sistema de Gestin de la Calidad del PRONAHEBAS Disponibilidad de manual aprobado Implementacin y actividades del Sistema de Gestin de Calidad del PRONAHEBAS 47.3 Anlisis trimestral de la Seguridad Transfusional a travs de los Indicadores del Reportes e informes del anlisis PRONAHEBAS trimestral 47.4 Plan de accin del PRONAHEBAS (tamizaje universal y promocin de donacin Disponibilidad del Plan y su voluntaria), y las actividades estn incorporadas en el POI correlacin con el POI Disponibilidad y actualidad anual del 47.5 El establecimiento a elaborado en listado de donantes, de tipos de sangre poco listado, con direcciones, telfonos y frecuentes (B negativo y Rh negativos) fichas firmadas 47.6 La sangre almacenada se encuentra debidamente identificada y clasificada Al azar muestra de 10 unidades 47.7 Se verifica diariamente la temperatura para el almacenaje de la sangre Registro diario de cadena de fro
99
ASPECTOS 48. Seguridad, bioseguridad y control de infecciones. 48.1 El personal usa uniforme de proteccin (Bioseguridad) en su trabajo diario 48.2 Servicios higinicos operativos a disposicin del personal en el rea 48.3 Se reportan mensualmente los accidentes de trabajo 48.4 Existe sealizacin de reas de seguridad y escape en el rea 48.5 Dispone de sistema y/o equipos contra incendios operativos y el personal esta capacitado para su uso 48.6 La recoleccin de residuos se realiza segn tipo de residuo (Recipiente con bolsa y tapa) 48.7 Disponen de mecanismos o similar para eliminar agujas y jeringas 48.8 Los ambientes se mantienen limpios y ordenados, salvo contingencia durante la supervisin 48.9 Dispone de sistema o equipos contra incendios operativos y el personal del servicio en el momento de la supervisin esta capacitado para su uso
VERIFIQUE
CUMPLE / NO CUMPLE
VALOR
Observando al personal Operatividad de los servicios Informe de reporte mensual Observando el servicio Observando el servicio, preguntar al personal Observando el servicio Observando el servicio Observando los diferentes ambientes del servicio Observando el servicio, corroborar con el personal
100
SERVICIOS DE APOYO AL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

ATENCIN EN LABORATORIO Analizar si con el Comit de Gestin se trata al menos en agenda trimestral los siguientes Indicadores: Promedio diario y mensual de pruebas por unidades de atencin del servicio de laboratorio Costo de cada prueba segn tipo Los 5 tipos de pruebas ms demandadas por los diferentes servicios del hospital Nmero promedio de pruebas por paciente Resultados del control de calidad de las pruebas de laboratorio N %
ASPECTOS 49. El Establecimiento desarrolla actividades para el MCC del Servicio Laboratorio 49.1 Manual de Normas y Procedimientos Tcnico-Administrativos actualizado 49.2 Disponen de buena ventilacin 49.3 Disponen de buena iluminacin 49.4 El sistema de suministro de agua es permanente en todas las entradas 49.5 El sistema de alcantarillado est operativo en todas las entradas 49.6 Determinacin de horarios: toma de muestras, entrega de resultados 49.7 Dispone de insumos, reactivos para todas las pruebas de laboratorio que realizan, especialmente los de RPR, VIH, BK, Gota Gruesa, para 15 das 49.8 Se socializan los reportes de produccin de laboratorio segn tipo de pruebas, unidades y servicios solicitantes, al menos una vez en el trimestre 49.9 Se verifica diariamente la calibracin de los equipos
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Disponibilidad de manual aprobado Observando el servicio Observando el servicio Observando el servicio Operatividad de todos los grifos Horarios visibles al pblico Stock con promedio diario de pruebas y tiempo de reposicin Actas o peridico mural
Al azar reportes/tablas de verificacin diario o por turno de al menos 3 das del ltimo trimestre 49.10 Los equipos disponen en lugar visible de indicaciones para su operatividad, cuidado y Observando al menos dos de cada fecha de su ltimo y prximo mantenimiento rea o unidad 49.11 Se realiza control de calidad de las pruebas de laboratorio al menos trimestralmente Informes de control de calidad de (En un laboratorio referencial) pruebas Cargo del documento de entrega de 49.12 El Jefe del rea da a conocer mensualmente al equipo de gestin del hospital el informe de los 3 ltimos meses volumen de pruebas de laboratorio segn tipo, servicio y costo 49.13 Se han aplicado encuestas u otro sistema para medir satisfaccin de usuarios Actas con resultados, socializacin y externos e internos al menos una vez en el ltimo semestre corrobore medidas asumidas
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ASPECTOS 50. Seguridad, bioseguridad y salud ocupacional. 50.1 El total del personal usa uniforme de proteccin en su trabajo diario. 50.2 Hay servicios higinicos a disposicin del personal en el rea 50.3 Se reportan mensualmente los accidentes punzo cortantes 50.4 Existe sealizacin de reas de seguridad y escape en el rea 50.5 Se ha determinado flujo para el procesamiento y disposicin de muestras que evite la contaminacin 50.6 El personal tiene controles mdico sanitarios, semestrales 50.7 Dispone de sistema o equipos contra incendios operativos y el personal del servicio en el momento de la supervisin esta capacitado para su uso 50.8 La recoleccin de residuos se realiza segn tipo de residuo (Recipiente con bolsa y tapa) 50.9 Disponen mecanismos o similar para eliminar agujas y jeringas 50.10 Los ambientes se mantienen limpios y ordenados, salvo contingencia durante la supervisin
VERIFIQUE
Observando al personal Operatividad de los servicios Informe de 2 reportes del trimestre Observando el servicio Sealizacin de reas y lneas de flujo Reporte sanitario del personal Observando el servicio, corroborar con el personal. Observando el servicio Observando el servicio Observando los diferentes ambientes del servicio
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DIAGNSTICO POR IMGENES

Analizar si con el Comit de Gestin se trata al menos en agenda trimestral los siguientes Indicadores: Promedio diario y mensual de pruebas por unidades de atencin del servicio de diagnstico por imgenes Costo de cada prueba segn tipo Los 5 tipos de pruebas ms demandadas por los diferentes servicios del hospital Nmero promedio de pruebas por paciente
ASPECTOS VERIFIQUE
N %
CUMPLE / NO CUMPLE
VALOR
51. El establecimiento desarrolla actividades para el MCC del servicio de Diagnstico por Imgenes 51.1 Manual de Normas y Procedimientos Tcnico-Administrativos actualizado Disponibilidad del manual aprobado 51.2 Determinacin de horarios: toma de placas, entrega de resultados Horarios visibles al pblico 51.3 Dispone de insumos, reactivos para las pruebas que realizan, segn las 10 de mayor demanda Stock con promedio diario de pruebas y por c/u de las 4 especialidades bsicas, para al menos 15 das tiempo de reposicin 51.4 Se calibran diariamente los equipos o por turnos Al azar reportes/tablas diarios o por turno de 3 das del ltimo trimestre
51.5 Los equipos disponen en lugar visible con indicaciones para su operatividad, cuidado y fecha de Observando al menos dos de cada rea o su ltimo y prximo mantenimiento unidad 51.6 Se socializan los reportes de produccin del servicio segn tipo de prueba, unidades y servicios Actas o peridico mural solicitantes, al menos una vez en el trimestre. 51.7 Se realiza control de calidad de las pruebas del servicio al menos trimestralmente, por un equipo Informes de control de calidad de pruebas. monitor 51.8 El Jefe del rea da a conocer mensualmente al equipo de gestin del hospital el volumen de Cargo del documento de entrega de pruebas segn tipo, servicio y costo informe de los 3 ltimos meses 51.9 Se han aplicado encuestas u otro sistema para medir satisfaccin de usuarios externos e Actas con resultados, socializacin y internos al menos una vez en el ltimo semestre corrobore medidas asumidas
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ASPECTOS 52. Seguridad, bioseguridad y salud ocupacional. 52.1 Disponen de autorizacin certificacin del Instituto Peruano de Energa Nuclear (IPEN) actualizada, para su funcionamiento 52.2 Se ha protocolizado el flujo para la toma de pruebas, el procesamiento y manipulacin que evite la contaminacin. 52.3 Los ambientes disponen de las medidas de proteccin internacionales 52.4 El personal toma vacaciones peridicamente y en forma rotativa, segn norma, para disminuir la exposicin a la radiacin, previo control mdico. 52.5 El personal usa uniforme de proteccin en su trabajo diario. 52.6 Hay servicios higinicos a disposicin del personal en el rea 52.7 Se reportan mensualmente los accidentes de trabajo 52.8 Existe sealizacin de reas de seguridad y escape en el rea 52.9 Los ambientes se mantienen limpios y ordenados, salvo contingencia durante la supervisin 52.10 Dispone de sistema o equipos contra incendios operativos y el personal del servicio en el momento de la supervisin esta capacitado para su uso
VERIFIQUE
CUMPLE / NO CUMPLE
VALOR
Documento de certificacin del IPEN, anual Protocolo de proceso, sealizacin de reas y lneas de flujo Listado de normas internacionales Rol de vacaciones y cumplimiento Observando al personal Operatividad de los servicios Informe de 2 reportes del trimestre Observando el servicio Observando los diferentes ambientes del servicio Observando el servicio, corroborar con el personal
52.11 La recoleccin de residuos se realiza segn tipo de residuo (recipiente con bolsa y Observando el servicio tapa)
104
ATENCIN EN FARMACIA
Analizar si con el Comit de Gestin se trata al menos en agenda trimestral los siguientes Indicadores: Nmero promedio de recetas por paciente. Stock mensual de medicamentos para tratamientos gratuitos (EDA, IRA, TBC, VIH, etc.) Stock mensual de medicamentos de ms alta rotacin (10 primeros) Porcentaje de medicamentos fuera del petitorio. Porcentaje de medicamentos prescritos en consulta externa que corresponde al petitorio del Hospital Porcentaje de medicamentos prescritos en denominacin comn internacional Porcentaje de medicamentos prescritos que fueron efectivamente despachados. Cantidad de medicamentos vencidos segn tipo Cantidad de medicamentos devueltos por fecha de expiracin prxima a vencer Ingreso mensual por venta de medicamentos, diferenciado (SIS, medicamentos fuera del petitorio, etc.) N %
ASPECTOS
VERIFIQUE
CUMPLE / NO CUMPLE
VALOR
El Establecimiento desarrolla actividades para el mejoramiento del Servicio de Farmacia. 53. Comit farmacolgico, constituido y funcionando Resolucin Directoral y actas del 53.1 El Establecimiento tiene Comit Farmacolgico constituido y operativo trimestre 53.2 El establecimiento dispone de RD para los medicamentos fuera del petitorio RD del ao respectivo 53.3 El petitorio est disponible en reas crticas, salas de hospitalizacin y consulta externa Disponibilidad en cada servicio 53.4 El porcentaje de medicamentos presentes o disponibles en farmacia que se Los reportes en farmacia del ltimo encuentran fuera del petitorio nacional de medicamentos es igual o menor al establecido por trimestre la norma de uso racional de medicamentos? 2 reportes del comit, del ltimo 53.5 Existen medicamentos trazadores en la farmacia del establecimiento trimestre
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ASPECTOS 54. SISMED, operativo y funcionando 54.1 El responsable de farmacia ha sido capacitado/a en el manejo del SISMED 54.2 Entre el personal del SISMED y el personal de los departamentos o servicios se desarrollan reuniones regulares sobre el tema de gestin de medicamentos 54.3 Disponibilidad de insumos bsicos necesarios para la atencin de la prioridad nacional materno - peri natal (Sulfato ferroso, Nitrato de plata Gentamicina gotas, Vitamina K, PPFF, etc.) 54.4 Disponibilidad de tratamiento gratuito para casos positivos de RPR, ITS-VIH, incluye leche artificial para el RN, IRA, EDA, TBC, Malaria, etc. 54.5 Los medicamentos se almacenan en condiciones adecuadas, segn norma 54.6 Tienen sistema (Software) y equipo informtico, en el servicio 54.7 Abastecimiento de la farmacia de emergencia se hace diario segn consumo.
VERIFIQUE
CUMPLE / NO CUMPLE
VALOR
Certificacin Informes o actas de al menos 2 reuniones mensuales del trimestre Stock de los ltimos tres meses e informes mensuales de verificacin Stock de los ltimos tres meses, Informes mensuales de verificacin Aplicacin de norma en el servicio Existencia, operatividad y su uso 3 reportes de stock y reposicin, al azar del ltimo trimestre CUMPLE / NO CUMPLE
ASPECTOS 55. Gestin de la Calidad 55.1 Existe lista de precios de los medicamentos visible al pblico, incluyendo los medicamentos gratuitos. 55.2 El Jefe del rea da a conocer mensualmente al equipo de gestin del hospital el informe de farmacia, con los principales indicadores a monitorear. 55.3 ltimo informe de stock de medicamentos e insumos, por reas respectivas 55.4 Se han aplicado encuestas u otro sistema para medir satisfaccin de usuarios externos e internos al menos una vez en el ltimo semestre
VERIFIQUE
VALOR
Existencia y accesibilidad de la lista Actas o cargos de entrega de informe de los 3 ltimos meses. El stock de SISMED de los ltimos tres meses Actas con resultados, socializacin y corrobore medidas adoptadas.
106
ASPECTOS 56. Seguridad, bioseguridad y salud ocupacional 56.1El personal usa uniforme de proteccin en su trabajo diario. 56.2 Hay servicios higinicos a disposicin del personal en el rea 56.3 Existe sealizacin de reas de seguridad y escape en el rea 56.4 Los ambientes se mantienen limpios y ordenados, salvo contingencia durante la supervisin 56.5 Dispone de sistema o equipos contra incendios operativos y el personal del servicio en el momento de la supervisin esta capacitado para su uso. 56.6 La recoleccin de residuos se realiza segn tipo de residuo (recipiente con bolsa y tapa)
VERIFIQUE
CUMPLE / NO CUMPLE
VALOR
Observando al personal Operatividad de los servicios Observando el servicio Observando los diferentes ambientes del servicio Observando el servicio, corroborar con el personal. Observando el servicio
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SERVICIOS GENERALES
UNIDAD DE MANTENIMIENTO
Analizar si con el Comit de Gestin se trata al menos en agenda trimestral los siguientes Indicadores: Porcentaje de Ordenes de Trabajo de mantenimiento atendido Nmero y tipos de equipos con mantenimiento preventivo por mes y por reas y/o servicios Nmero y tipos de equipos con mantenimiento correctivo por mes y por reas y/o servicios Operatividad inoperatividad de equipos por reas y/o servicios por mes Costo inversin mensual en mantenimiento, por equipos y por servicios y/o reas
ASPECTOS VERIFIQUE
N %
CUMPLE / NO CUMPLE
VALOR
57. El Establecimiento desarrolla actividades para el MCC de la Unidad de Mantenimiento 57.1 Manual de Normas y procedimientos tcnico-administrativos actualizado Disponibilidad de manual aprobado 57.2 Se dispone de un Plan anual de Mantenimiento, actualizado y aprobado Disponibilidad del plan 57.3 Existe personal disponible las 24 horas (De guardia o reten) Programacin del personal 57.4 Plan y programacin de mantenimiento preventivo mensual por servicios/reas Plan, programacin y cumplimiento mensual 57.5 Se realiza mantenimiento preventivo de equipos, al menos cada seis meses Reportes del ltimo ao 57.6 Trimestralmente se ve la operatividad de equipos priorizando reas crticas (Emergencia, UCI, Neonatologa, sala de parto, centro quirrgico esterilizacin, servicios Informes de verificacin trimestral. generales: cocina, lavandera) 57.7 Los equipos del hospital disponen en lugar visible con indicaciones para su Observando al menos 5 equipos de reas operatividad, cuidado y fecha de su ltimo y prximo mantenimiento crticas 57.8 El Jefe del rea da a conocer mensualmente al equipo de gestin del hospital el estado Cargo del documento de entrega de y operatividad de equipos as como presupuesto de mantenimiento correctivo informe de los 3 ltimos meses
108
ASPECTOS 58. Seguridad, bioseguridad y salud ocupacional. 58.1 El personal usa uniforme de proteccin (Bioseguridad) en su trabajo diario 58.2 Dispone de servicios higinicos implementados, operativos y a disposicin del personal en el rea 58.3 Se reportan mensualmente los accidentes de trabajo 58.4 Existe sealizacin de reas de seguridad y escape en el rea 58.5 Los ambientes se mantienen limpios y ordenados, salvo contingencia durante la supervisin 58.6 Dispone de sistema o equipos contra incendios operativos y el personal del servicio en el momento de la supervisin esta capacitado para su uso
VERIFIQUE
CUMPLE / NO CUMPLE
VALOR
Observando al personal Observando el servicio Informe de reporte mensual Observando el servicio Observando los diferentes ambientes del servicio Observando el servicio, corroborar con el personal.
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UNIDAD DE LAVANDERA
Analizar si con el Comit de Gestin se trata al menos en agenda trimestral los siguientes Indicadores: Kilos de ropa lavados por mes y por servicios o reas Costo del kilo de ropa lavada Costo inversin mensual en lavado de ropa por servicios o reas. Porcentaje de ropa deteriorada o perdida por mes por tipo N %
ASPECTOS 59. El Establecimiento desarrolla actividades para el MCC de la Unidad de Lavandera 59.1Manual de Normas y Procedimientos Tcnico-Administrativos actualizado 59.2 El sistema de suministro de agua es permanente en todas las entradas
VERIFIQUE
CUMPLE / NO CUMPLE
VALOR
Manual aprobado disponible Los grifos en buen estado
ASPECTOS 60. Seguridad, bioseguridad y salud ocupacional. 60.1 El personal usa uniforme de proteccin (Bioseguridad) en su trabajo diario 60.2 Se ha determinado el flujo para la recepcin, procesamiento, almacenaje y distribucin de la ropa que evite la contaminacin de la misma 60.3 Hay servicios higinicos, operativos y a disposicin del personal en el rea 60.4 Se reportan mensualmente los accidentes de trabajo 60.5 Existe sealizacin de reas de seguridad y escape en el rea 60.6 Los ambientes se mantienen limpios y ordenados, salvo contingencia durante la supervisin 60.7 Dispone de sistema o equipos contra incendios operativos y el personal del servicio en el momento de la supervisin esta capacitado para su uso
VERIFIQUE
CUMPLE / NO CUMPLE
VALOR
Observando al personal Sealizacin y lneas de flujo Operatividad al 100% Informe de 2 reportes del trimestre. Observando el servicio Observando los diferentes ambientes del servicio Observando el servicio, corroborar con el personal
110
UNIDAD DE NUTRICIN Y COCINA

Analizar si con el Comit de Gestin se trata al menos en agenda trimestral los siguientes Indicadores: Promedio diario y mensual de raciones por servicios Promedio de dietas especiales diarias y mensuales por servicios Costo promedio de una racin y segn tipo Cantidad de vveres perdidos o vencidos mensualmente y costo Costo - inversin mensual por servicio N %
ASPECTOS 61. El Establecimiento desarrolla actividades para el MCC de la Unidad de Nutricin y Cocina 61.1 Manual de Normas y Procedimientos Tcnico-Administrativos actualizado 61.2 Disponen de buena ventilacin 61.3 Disponen de buena iluminacin 61.4 El sistema de suministro de agua es permanente en todas las entradas 61.5 El sistema de alcantarillado est operativo en todas las salidas. 61.6 Se ha determinado horarios para la atencin de las dietas a los servicios 61.7 Programacin diaria de dietas, por servicios y reas y por patologas. 61.8 Se realiza monitoreo mensual del volumen de vveres usados segn tipo: perecibles (carnes, verduras, frutas, etc.), no perecibles (conservas, cereales, etc.) y otros. 61.9 Los equipos disponen en lugar visible de indicaciones para su operatividad, cuidado y fecha de su ltimo y prximo mantenimiento. 61.10 El Jefe del rea da a conocer mensualmente al equipo de gestin del hospital el volumen de vveres usados segn tipo y costo, y socializa informacin con el personal de su rea. 61.11Se han aplicado encuestas u otro sistema para medir satisfaccin de usuarios de los diferentes servicios al menos una vez en el ltimo trimestre
VERIFIQUE
CUMPLE / NO CUMPLE
VALOR
Manual disponible y aprobado Observando el servicio Observando el servicio Operatividad de los grifos Operatividad de las salidas Cuadro de horarios y controles Programacin diaria Tablas y reportes de monitoreo Observando equipos, al menos dos Cargo del documento de entrega de informe de los 3 ltimos meses Actas con resultados, socializacin y corrobore medidas asumidas
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ASPECTOS 62. Seguridad, bioseguridad y salud ocupacional. 62.1 El total de personal usa uniforme de proteccin en su trabajo diario. 62.2 Se ha determinado flujo para el almacenaje, procesamiento, elaboracin y disposicin de residuos de alimentos en el rea de cocina, que evite la contaminacin de los mismos. 62.3 El personal tiene controles mdico sanitarios, semestrales. 62.4 Hay servicios higinicos operativos a disposicin del personal y ubicados fuera del rea de cocina o almacn de alimentos 62.5 Se reportan mensualmente los accidentes de trabajo 62.6 Existe sealizacin de reas de seguridad y escape en el rea 62.7 Los ambientes se mantienen limpios y ordenados, salvo contingencia durante la supervisin 62.8 Dispone de sistema o equipos contra incendios operativos y el personal del servicio en el momento de la supervisin esta capacitado para su uso
VERIFIQUE
CUMPLE / NO CUMPLE
VALOR
Observando al personal Sealizacin de reas y lneas de flujo Reporte sanitario del personal Ubicacin y operatividad de los servicios Informe de reporte mensual Observando el servicio Observando los diferentes ambientes del servicio Observando el servicio, corroborar con el personal
112

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GOBIERNO REGIONAL DEL CALLAO GERENCIA REGIONAL DE SALUD DIRECCION REGIONAL DE SALUD DEL CALLAO

PLAN ANUAL DE SUPERVISIN INTEGRAL

IV. PRODUCTOS ESPERADOS

PROCESO DE SUPERVISIN La supervisin en el presente plan comprende tres etapas.

PASOS DE LA PROBLEMATIZACIN: Primer paso:

Identificacin de problemas de desempeo y de las reas donde se ubican los mismos.

El problema es la diferencia entre la situacin actual y la situacin deseada.

DIAGRAMA CAUSA EFECTO

ETAPA III : DESPUS DE LA SUPERVISIN

DURANTE LA SUPERVISION EJECUCION DESPUES DE LA SUPERVISION INFORMES

INFORME FINAL DE LA SUPERVISION

DEL NIVEL DE REDES A MICRORREDES Y/O ESTABLECIMIENTOS 13

DIRECCIONES DE REDES DE SALUD

TOTAL DE SUPERVISION ES A REALIZAR

N DE DIAS PARA SUPRVISAR LOS EESS

COSTO (PASAJE IDA Y VUELTA) S/.

COSTO X SUPERVISIN TOTAL MENSUAL S/.

COSTO TOTAL ANUAL S/.

Bonilla La Punta BEPECA Ventanilla TOTAL

10.00 10.00 10.00

40.00 40.00 40.00

1200.00 1200.00 1200.00 3600.00

DEL NIVEL DIRESA A REDES Y/O MICROREDES DE SALUD

Bonilla La Punta BEPECA Ventanilla TOTAL

10.00 10.00 10.00

40.00 40.00 40.00

360.00 440.00 400.00 1200.00

DEL NIVEL DE HOSPITALES

HOSP. SAN JOS HOSP. VENTANILLA TOTAL

300.00 300.00 600.00 3,600.00 1,200.00 600.00 5,400.00

CRONOGRAMA DE SUPERVISIONES INTEGRAL

CUADRO N 4: A NIVEL DE HOSPITALES

Supervisiones Integrales al CLAS Forjando Salud

NIVEL DE DIRESA Y REDES DE SALUD

FORMATO N 1 INFORME TCNICO DE SUPERVISIN INTEGRAL

GUA PARA EL LLENADO DE LA MATRIZ DE PRIORIZACIN DE PROBLEMAS

CONSECU ENCIAS (3)

AREAS INVOLUCRAD AS (4)

SOLUCIONES PROPUESTAS (5)

GUA PARA EL LLENADO DE LA MATRIZ DE SOLUCIN DE PROBLEMAS

FORMATO N 4 INFORME TCNICO PARA EL SEGUIMIENTO Y MONITOREO DE LA SUPERVISIN INTEGRAL

SOLUCIONES PROPUESTAS (2)

FECHA ULTIMO SEGUIMIEN TO (4)

ACCIONES PENDIENTES (5)

CAUSAS QUE IMPIDEN SOLUCION (6)

PROX. REV. (7)

GUA PARA EL LLENADO DE LA MATRIZ DE SEGUIMIENTO DE SOLUCIONES PROPUESTAS

Coloque El valor segn la escala donde corresponda:

CUMPLE, EN PROCESO, NO CUMPLE

Mapa de pobreza y Mapa de riesgo y publicado

CUMPLE, EN PROCESO, NO CUMPLE

CUMPLE, EN PROCESO, VALOR NO CUMPLE

ASPECTOS DE ESTRATEGIAS SANITARIAS NACIONALES

CUMPLE, EN PROCESO, NO CUMPLE

ESTRATEGIA SANITARIA REGIONAL INMUNIZACIONES

CUMPLE, EN PROCESO, NO CUMPLE

1.3. Tiene definido estrategias para la mejora de las coberturas

ESTRATEGIA SANITARIA REGIONAL SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

ASPECTOS 1. Desarrolla las actividades de gestin para la estrategia en forma apropiada

ESTRATEGIA SANITARIA REGIONAL PREVENCION Y CONTROL DE TUBERCULOSIS

CUMPLE, EN PROCESO, NO CUMPLE

PREVENCION Y CONTROL DE ENFERMEDADES METAXENICAS Y OTRAS TRANSMITIDAS POR VECTORES

________________________________ ________________________________ ________________________________

_______________ _ _ _______________ CUMPLE, EN PROCESO, NO CUMPLE

_________________ _ _ _________________

_________________ _ ___________________ CUMPLE, EN PROCESO, NO CUMPLE