Anestesia y analgesia obsttrica

Profesor titular del curso: Dr. Daniel Ziga Lara Coordina: Dr. Schultz Lanz Supervisa: Dr. Rodrigo Arredondo Presenta: IP Nancy Garca Gmez

Anestesia y analgesia obsttrica

Definicin
ANESTESIA Ausencia de sensibilidad a los estmulos obtenida por la administracin de frmacos anestsicos para realizar algn tipo de intervencin o terapia

ANALGESIA Prdida o abolicin de la sensibilidad dolorosa

Hawkins, J. Epidural Analgesia for Labor and Delivery. The New England Journal o f Medicine, Vol. 326, pp 16. April 22, 2010.

Vas de dolor durante el trabajo de parto

Hawkins, J. Epidural Analgesia for Labor and Delivery. The New England Journal o f Medicine, Vol. 326, pp 16. April 22, 2010.

Vas de dolor durante el trabajo de parto

Miller, R., et. al. Miller's Anesthesia. Print for Elsevier, 7th ed, 2009.

Vas de dolor durante el trabajo de parto

Marx: Rosen's Emergency Medicine, Mosby, 7th ed. 2009.

Vas de dolor durante el trabajo de parto

1 periodo
2 periodo

Fase inicial: El dolor es referido a los dermatomas T11 y T12 Fase tarda: El dolor se extiende de T10-L1

Dolor en T10-T11+ parte baja de la espalda, perineo y parte alta de las piernas (S1-S5)

3 periodo

Mismo que en 2 periodo pero mejor tolerado

Miller, R., et. al. Miller's Anesthesia. Print for Elsevier, 7th ed, 2009.

Vas de dolor durante el trabajo de parto

Miller, R., et. al. Miller's Anesthesia. Print for Elsevier, 7th ed, 2009.

Indicaciones
En ausencia de contraindicacin mdica, la solicitud materna es suficiente indicacin mdica para el alivio del dolor durante el parto

Hawkins, J. Epidural Analgesia for Labor and Delivery. The New England Journal o f Medicine, Vol. 326, pp 16. April 22, 2010.

Factores de riesgo materno que deben indicar una interconsulta al servicio de anestesia

Obesidad notoria
Edema intenso o anomalas anatmicas de cara, cuello o columna vertebral, incluyendo traumatismo o intervenciones quirrgicas Denticin anormal o dificultad para abrir la boca Talla extremadamente corta Bocio Enfermedades crnicas Trastornos hemorragparos Preeclamsia grave

Antecedente de complicaciones anestsicas

Complicaciones obsttricas que posiblemente requieran un parto quirrgico
Cunningham FG, et.al. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill. 22 ed. 2006.

Mtodos y tcnicas de anestesia

Regional
Bloqueo pudendo Bloqueo paracervical Bloqueo raqudeo o espinal Analgesia epidural Raquideo-epidural combinada

General

Bez, C. Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia. Ed. McGraw-Hill, 1 ed. 2005.

Bloqueo pudendo
Introductor con aguja de 15 cm y calibre de 22 1. El extremo del inductor se coloca sobre la mucosa vaginal por debajo de la espina citica Inyecta 1 ml de lidocana al 1% Avanzar hasta tocar el ligamento sacrocitico menor e infiltrar con 3 ml Al disminuir resistencia infiltrar con 3 ml y posteriormente se insertan los 10 ml restantes

2. 3.

4.

Gabbe, S., et. al. Normal and Problem Pregnancies. Print for Elsevier, 5th ed, 2009. Cunningham FG, et.al. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill. 22 ed. 2006.

Bloqueo paracervical
Buena analgesia slo durante el 1 periodo del trabajo de parto

Se inyecta lidocana o cloroprocana, de 5 a 10 ml al 1% a ambos lados del cuello a las 3:00 y 9:00 del cuadrante del reloj

Gabbe, S., et. al. Normal and Problem Pregnancies. Print for Elsevier, 5th ed, 2009. Cunningham FG, et.al. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill. 22 ed. 2006.

Complicaciones
Bloqueo pudendo Bloqueo paracervical

Toxicidad sistmica grave Formacin de hematoma En raras ocasiones, infeccin local en el sitio de puncin

Bradicardia fetal (15%) Contraindicada si existe posibilidad de afeccin fetal

Cunningham FG, et.al. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill. 22 ed. 2006.

Bloqueo raqudeo o espinal (subaracnoideo)

Parto vaginal: Analgesia en T10
Se realiza a nivel de L2-L4 Dosis nica de 50-75 mg de lidocana a 5% Voltear ala paciente en decbito supino y con Trendelenburg de 10

Cesrea: Bloqueo sensorial desde T4

Cunningham FG, et.al. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill. 22 ed. 2006.

Analgesia epidural
Inyeccin de anestsico local en espacio epidural o peridural Parto vaginal: Bloqueo de los dermatomas T10 a S5 Cesrea: Bloqueo de los dermatomas T4 a S1

Hawkins, J. Epidural Analgesia for Labor and Delivery. The New England Journal o f Medicine, Vol. 326, pp 16. April 22, 2010 Cunningham FG, et.al. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill. 22 ed. 2006.

Analgesia raqudeo-epidural combinada

Insercin de aguja raqudea de pequeo calibre en el espacio subaracnoideo a travs de la aguja epidural Anestesia operatoria y posoperatoria Mejor utilidad en intervenciones de larga duracin Bloqueo entre L2-L3
Hawkins, J. Epidural Analgesia for Labor and Delivery. The New England Journal o f Medicine, Vol. 326, pp 16. April 22, 2010 Cunningham FG, et.al. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill. 22 ed. 2006.

Bloqueo raqudeo y espinal

Contraindicaciones Hipotensin materna rebelde Complicaciones Hipotensin

Coagulopata materna
Tratamiento con heparina en las ltimas 12 h Bacteremia no tratada Infeccin cutnea Aumento de la presin intracraneal por una lesin ocupativa

Bloqueo raqudeo alto

Cefalea raqudea Convulsiones Disfuncin vesical Hipertensin Aracnoiditis y meningitis
Cunningham FG, et.al. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill. 22 ed. 2006.

Definicin
Induccin
Estimulacin de las contracciones antes del inicio espontneo del trabajo de parto con o sin rotura de membranas

Conduccin

Estimulacin de las contracciones espontneas que se consideran inadecuadas por falta de avance en la dilatacin del cuello uterino y descenso fetal.
Cunningham FG, et.al. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill. 22 ed. 2006.

Indicaciones de induccin
Indicaciones de induccin Embarazo postrmino o prolongado

Hipertensin inducida por el embarazo

Sospecha de peligro feral Muerte fetal Ruptura prematura de membranas Complicaciones mdicas del embarazo Corioamnionitis
Cunningham FG, et.al. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill. 22 ed. 2006. Bez, C. Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia. Ed. McGraw-Hill, 1 ed. 2005.

Contraindicaciones de induccin
Contraindicaciones de induccin Antecedente de rotura uterina Placenta previa Prohibicin de trabajo de parto por factores fetales (macrosoma fetal y presentaciones anmalas) Prohibicin de trabajo de parto por factores maternos (talla baja, distorsin de la anatoma plvica, infecciones o cncer cervicouterino) Antecedente de incisiones uterinas Hipersensibilidad al agente elegido para la induccin
Cunningham FG, et.al. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill. 22 ed. 2006. Bez, C. Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia. Ed. McGraw-Hill, 1 ed. 2005.

Requisitos para la induccin

Requisitos para la induccin
Crvix maduro (corto, blando y central)

Presentacin ceflica encajada

Conocimiento absoluto del procedimiento Vigilancia estrecha del trabajo de parto

Cunningham FG, et.al. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill. 22 ed. 2006. Bez, C. Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia. Ed. McGraw-Hill, 1 ed. 2005.

Valoracin cervical: Sistema de puntuacin de Bishop

FACTOR
Dilatacin (cm) Borramiento (%) Altura de la presentacin Consistencia del cuello uterino Posicin del cuello uterino

0
Cerrado 0-30 -3 Firme

1
1-2 40-50 -2 Media

2
3-4 60-70 -1 Blando

3
>=5 > 80 +1, +2 ---

Posterior

Intermedio

Central

---

Puntuacin <4: Cuello desfavorable, debe realizarse maduracin cervical Puntuacin >4: Modificaciones cervicales, probable induccin exitosa
Cunningham FG, et.al. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill. 22 ed. 2006.

Maduracin cervical
Farmacolgica Mecnica

Oxitocina

Catter transcervical

Prostaglandina E2

Dilatadores higroscpicos

Prostaglandina E1

Despegamiento de membranas
Cunningham FG, et.al. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill. 22 ed. 2006.

Oxitocina
Mecanismo de accin Manejo

Iniciar modificaciones cervicales que permiten la respuesta uterina coordinada

Dosis bajas por periodos prolongados (12-28 h) Se inicia a dosis de 0.5 mU/min, que se duplica cada 40 min hasta un mximo de 24 mU/min

Bez, C. Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia. Ed. McGraw-Hill, 1 ed. 2005.

Prostaglandina E2
Mecanismo de accin de Pg Presentacin

1.

Reblandecimiento de crvix por alteracin de la matriz extracelular

Dinoprostona Gel 0.5 mg en 3 g de gel Cervidil Hidrogel 10 mg con liberacin de 0.3mg/h

2. Reblandecimiento del msculo liso cervical 3. Provoca actividad uterina

Cunningham FG, et.al. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill. 22 ed. 2006. Bez, C. Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia. Ed. McGraw-Hill, 1 ed. 2005.

Prostaglandina E2
Dosis Dinoprostona Efectos colaterales

Aplicar 0.5 mg c/6 h hasta la maduracin cervical Mximo 3 dosis Monitorizacin fetal cada 30 min-2 h
Dosis Cervidil

Hiperestimulacin uterina (1%) Rotura uterina en pacientes con cesrea previa (1.3%) Taquisistolia uterina (1-5%)

Aplicar hidrogel que liberar 0.3 mg/h en un periodo de 12 hr Monitorizacin fetal continua
Cunningham FG, et.al. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill. 22 ed. 2006. Bez, C. Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia. Ed. McGraw-Hill, 1 ed. 2005.

Prostaglandina E1
Presentacin

Cytotec tabletas de 100 y 200 g

Va Oral: 50 g c/3 h con un mximo de seis dosis Va Vaginal: 25 g c/3 h con un mximo de ocho dosis

Cunningham FG, et.al. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill. 22 ed. 2006. Bez, C. Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia. Ed. McGraw-Hill, 1 ed. 2005.

Prostaglandina E1
Ventajas Desventajas

Bajo costo Disponible en 80 pases Fcil administracin

Alto riesgo de taquisistolia (38%) Aparicin de meconio

Cunningham FG, et.al. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill. 22 ed. 2006. Bez, C. Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia. Ed. McGraw-Hill, 1 ed. 2005.

Mtodos mecnicos
Catter transcervical
Colocacin de sonda Foley no. 18 en el OCI Inflar globo con 30 mL de solucin salina Continuar con 30 mL/h de solucin salina Se recomienda maduracin farmacolgica
Gabbe, S., et. al. Normal and Problem Pregnancies. Print for Elsevier, 5th ed, 2009. Cunningham FG, et.al. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill. 22 ed. 2006. Bez, C. Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia. Ed. McGraw-Hill, 1 ed. 2005.

Dilatadores higroscpicos
Absorben el lquido tisular por sus propiedades hidrfilas Se insertan en el conducto cervical tantos como sean posibles Mejoran de 2 a 3 puntos la valoracin de Bishop entre las primeras 6 y 12 h

Gabbe, S., et. al. Normal and Problem Pregnancies. Print for Elsevier, 5th ed, 2009. Cunningham FG, et.al. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill. 22 ed. 2006. Bez, C. Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia. Ed. McGraw-Hill, 1 ed. 2005.

Induccin y conduccin del trabajo de parto: Oxitocina

Gabbe, S., et. al. Normal and Problem Pregnancies. Print for Elsevier, 5th ed, 2009.

Oxitocina
Oxitocina Vasopresina

Cys-Tyr--Ile-Gln-Asn-Cys-Pro-Leu-Gly

Cys-Tyr-Phe-Gln-Asn-Cys-Pro-Arg-Gly

Gabbe, S., et. al. Normal and Problem Pregnancies. Print for Elsevier, 5th ed, 2009.

Oxitocina
Producida: Hipotlamo (NSO y PV) Secretada: Neurohipfisis Liberacin: Pulsos , alcanzando concentraciones de 3-10 U/mL Vida media: 3-5 min Metabolismo: Hgado, rin y plasma Accin:
Lactancia (eyeccin de leche) Contraccin uterina Leve efecto antidiurtico

Estmulos:
Reflejo de Ferguson Succin del pezn y estimulacin de genitales
Gabbe, S., et. al. Normal and Problem Pregnancies. Print for Elsevier, 5th ed, 2009.

Esquema de dosificacin
Presentacin:
Pitocin o Syntocinon solucin inyectable con 10 20 U/mL Diluido en 1 o00 mL de solucin Concentracin de 10 ooo 20 ooo mU/mL Dosis respuesta

Gabbe, S., et. al. Normal and Problem Pregnancies. Print for Elsevier, 5th ed, 2009. Cunningham FG, et.al. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill. 22 ed. 2006. Bez, C. Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia. Ed. McGraw-Hill, 1 ed. 2005.

Esquemas de dosificacin de oxitocina

Esquema Dosis de inicio (mU/min) 0.5 a 1 1a2 De dosis alta Aproximadamente 6 Dosis de aumento (mU/min) 1 1 Casi 6 Intervalo de las dosis (min) 30 a 40 15 15

De dosis baja

6*, 3, 1

20 a 40

* La dosis de aumento peridico se disminuye a 3mU/min en presencia de hiperestimulacin, o a 1 mU/min con hiperestimulacin recurrente

Gabbe, S., et. al. Normal and Problem Pregnancies. Print for Elsevier, 5th ed, 2009. Cunningham FG, et.al. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill. 22 ed. 2006. Bez, C. Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia. Ed. McGraw-Hill, 1 ed. 2005.

Precauciones
Dosis mxima: 40 mU/min Efecto antidiurtico a partir de 20 mU/min Dura de 6-8 h en la solucin antes de desnaturalizarse

Monitoreo contino del trabajo de parto

A menos que el tero tenga cicatrices, la rotura uterina es rara

Gabbe, S., et. al. Normal and Problem Pregnancies. Print for Elsevier, 5th ed, 2009. Cunningham FG, et.al. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill. 22 ed. 2006. Bez, C. Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia. Ed. McGraw-Hill, 1 ed. 2005.

Efectos adversos
Hiperestimulacin Rotura uterina Hipotensin, si se administra en bolos Hiponatremia Intoxicacin hdrica Taquisistolia-hipoxia fetal Taquicardia, HAS, aumento precarga, arritmias
Gabbe, S., et. al. Normal and Problem Pregnancies. Print for Elsevier, 5th ed, 2009. Cunningham FG, et.al. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill. 22 ed. 2006. Bez, C. Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia. Ed. McGraw-Hill, 1 ed. 2005.

Amniotoma
Tcnica por la cul se genera perforacin de las membrana amniticas
Temprana: Se realiza con 1 2 cm de dilatacin Tarda: Se con 5 cm de dilatacin

Objetivo: Acelerar el trabajo de parto Mejor efectividad si se combina con terapia con oxitocina
Gabbe, S., et. al. Normal and Problem Pregnancies. Print for Elsevier, 5th ed, 2009. Cunningham FG, et.al. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill. 22 ed. 2006.

Induccin con amniotoma

Rotura artificial de las membranas para inducir el trabajo de parto.

Intervalo impredecible y prolongado hasta el inicio de las contracciones Mayor incidencia de corioamnionitis (23%) y compresin de cordn (12%)
Gabbe, S., et. al. Normal and Problem Pregnancies. Print for Elsevier, 5th ed, 2009. Cunningham FG, et.al. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill. 22 ed. 2006.

Conduccin con amniotoma

Ruptura de membranas en presencia de un trabajo de parto anormalmente lento

Se estima que junto con oxitocina abrevia el trabajo de parto 44 min Aumento de incidencia de corioamnionitis

Gabbe, S., et. al. Normal and Problem Pregnancies. Print for Elsevier, 5th ed, 2009. Cunningham FG, et.al. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill. 22 ed. 2006.

Trabajo de parto

Se define como el proceso por el cul el feto y la placenta son expulsados por el tero
Por lo que requiere contracciones uterinas regulares y eficaces que conduzcan a la dilatacin y borramiento del cuello uterino
Gabbe, S., et. al. Normal and Problem Pregnancies. Print for Elsevier, 5th ed, 2009. Cunningham FG, et.al. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill. 22 ed. 2006.

Trabajo de parto
Pretrmino Entre 22- 36 semanas
Trmino
Entre 37- 41 semanas

Postrmino A partir de la semana 42

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Teoras del inicio del trabajo de parto

Fisicomecnica y neuroendocrina

El tero detiene su crecimiento en la semana 36, pero el feto sigue creciendo

Distensin Baroreceptores

Estmulo neural NSO y PV

Liberacin de oxitocina

Gabbe, S., et. al. Normal and Problem Pregnancies. Print for Elsevier, 5th ed, 2009. Cunningham FG, et.al. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill. 22 ed. 2006.

Teoras del inicio del trabajo de parto

Teora de la oxitocina

Aumento en los niveles de estrgenos

Disminucin de progesterona
Aumento de los receptores de oxitocina Trabajo de parto
Gabbe, S., et. al. Normal and Problem Pregnancies. Print for Elsevier, 5th ed, 2009. Cunningham FG, et.al. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill. 22 ed. 2006.

Teoras del inicio del trabajo de parto

Teora de la deprivacin de progesterona

Disminucin de progesterona
Disminuye potencial de membrana Disminuyen uniones intercelulares

Aumento de estrgenos

Trabajo de parto

Gabbe, S., et. al. Normal and Problem Pregnancies. Print for Elsevier, 5th ed, 2009. Cunningham FG, et.al. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill. 22 ed. 2006.

Teoras del inicio del trabajo de parto

Teora de las prostaglandinas
Aumento de estrgenos

Aumento de secrecin de prostaglandinas por la decidua (PGE2)

Contraccin del msculo uterino

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Teoras del inicio del trabajo de parto

Teora del control endcrino fetal

Activacin del eje

Liberacin de cortisol

Convierte progesterona en estradiol

Caen niveles de progesterona

Produccin de PGE2 y aumento de receptores de oxitocina

Inician contracciones uterina

Trabajo de parto

Hipotlamo fetal libera CRH

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Trabajo de parto: Contracciones efectivas

Origen de la onda contrctil:
Marcapaso en cuernos

Propagacin:
Desde el marcapaso hacia el resto del tero a una velocidad de 2cm/s Propagacin descendente Duracin.- mayor en la partes altas que las bajas Intensidad.- mayor en la partes altas que las bajas

Triple gradiente

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Trabajo de parto: Contracciones efectivas

Caractersticas de las contracciones: Tono.- Presin ms baja registrada entre las contracciones Actividad uterina Intensidad.- Aumento en la presin causado por cada contraccin Frecuencia.- Numero de contracciones en 10 minutos Dolor
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Trabajo de parto: Contracciones efectivas

Se acepta que el trabajo de parto ha comenzado cuando la dilatacin cervical progresa ms all de 2 cm y las contracciones tienen las siguientes caractersticas:
Tono de 8 mmHG Intensidad 28 mmHG Frecuencia 3 contracciones en 10 minutos Actividad Uterina 85 Unidades Montevideo Dolor promedio 25mmHG de presin amnitica
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Periodos del trabajo de parto

1 periodo
2 periodo

Dilatacin y borramiento
Expulsin

3 periodo

Alumbramiento
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Primer periodo del trabajo de parto

Inicia con la presencia de las contracciones uterinas regulares y termina con la dilatacin cervical completa
Latente

Activa

Fase de aceleracin Fase de mxima pendiente Fase de desaceleracin

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Primer periodo del trabajo de parto

Presencia de:
Contracciones dolorosas en abdomen irradiadas a regin lumbosacra 3 contracciones en 10min, duracin de 30-60s

Producen borramiento y dilatacin del crvix

Gabbe, S., et. al. Normal and Problem Pregnancies. Print for Elsevier, 5th ed, 2009. Cunningham FG, et.al. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill. 22 ed. 2006.

Primer periodo del trabajo de parto: Fase latente

Inicia en el momento en que la madre percibe contracciones regulares y termina entre los 3 y 5 cm de dilatacin
Nulpara.- 12 a 14 Hrs Multipara.- 6 a 8 Hrs

Fase latente prolongada:

Nulpara: > 20 horas Multpara: > 14 horas
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Primer periodo del trabajo de parto: Fase activa

Trabajo de parto activo: Dilatacin del cuello uterino a partir de 3-5cm en presencia de contracciones uterinas
Nulpara: 4.9 h velocidad de dilatacin del cuello uterino 1.2cm/h Multparas: velocidad de dilatacin del cuello uterino de 1.5cm/h
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Primer periodo del trabajo de parto: Fase activa

Fase de aceleracin

Va del fin de la fase latente hasta los 4-5 cm

Duracin estimada de 2 hr

Fase de mxima pendiente

Hasta los 8-9 cm

Duracin estimada de 2 h

Desaceleracin

Dilatacin completa
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Curva de Friedmann

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Segundo periodo del trabajo de parto

Se inicia cuando se completa la dilatacin del cuello uterino y termina con el nacimiento del feto
Nulpara: 50 min. Multparas: 20 min.

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Tercer periodo del trabajo de parto

Corresponde al alumbramiento.

Abarca desde la salida del feto a la expulsin de la placenta

Duracin aproximada de 30 minutos

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Mecanismo de trabajo de parto

Movimientos que el feto realiza durante su paso a travs de los estrechos de la pelvis

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Maniobras de Leopold

1 2 3 4

Parte fetal que ocupa el fondo

Revela la posicin del dorso fetal Parte fetal que se encuentra en la entrada de la pelvis Determina el descenso de la parte presente
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Planos de Hodge
1 2 3 4
Promontorio-Borde superior de la snfisis del pubis

S2-Borde inferior de la snfisis del pubis

A la altura de las espinas citicas Plano de salida de la pelvis, paralelo al coxis

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Mecanismo de trabajo de parto

Mecanismo de parto de la cabeza

Encajamiento Ascinclitismo Descenso Flexin Rotacin interna Extensin Rotacin externa Expulsin

Parto de Hombros Resto del cuerpo

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Encajamiento
Dimetro biparietal fetal pasa a travs del plano de entrada de la pelvis

Ascinclitismo
Reflexin de la sutura sagital en direccin posterior o anterior

Descenso Flexin
Cambiar el dimetro suboccipiobregmtico por el dimetro occipitofrontal

Rotacin interna
Occipucio se mueve hacia la snfisis del pubis

Extensin Rotacin externa o restitucin Expulsin

Gabbe, S., et. al. Normal and Problem Pregnancies. Print for Elsevier, 5th ed, 2009. Cunningham FG, et.al. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill. 22 ed. 2006.

Bibliografa
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