ANATOMIA DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR

El rea en la que se produce la conexin craneomandibular se denomina articulacin temporomandibular (ATM). La ATM es por ende la articulacin entre el cndilo mandibular y, la fosa mandibular y el tubrculo articular del hueso temporal. El cndilo tiene forma elptica; la fosa mandibular es plana y el tubrculo articular es convexo. Las superficies de la ATM estn revestidas por fibrocartlago (principalmente colgeno y algunos condrocitos) siendo ms gruesas en las vertientes anterior de la cabeza mandibular y en la posterior del tubrculo articular (reas de impacto o funcionales). La ATM es una articulacin sinovial bicondilar donde una de las superficies seas presenta la forma elptica. Permite el movimiento de bisagra en un plano, y puede considerarse, por tanto, una articulacin ginglimoide. Sin embargo, al mismo tiempo tambin permite movimientos de deslizamientos, lo cual la clasifica como una articulacin artrodial, tcnicamente se ha considerado una articulacin ginglimoartrodial. La ATM se considera bsicamente una DIARTROSIS BICONDILEA, porque est constituida por 2 superficies convexas pendientes por un filtrocartilago con movimientos libres de friccin y un elemento de adaptacin entre ambas que es el disco articular. Hay 3 componentes bsicos: eminencia o tubrculo articular del hueso temporal, el disco articular y condilo mandibular. Todas estos elementos trabajan en forma armnica con un sisitema de proteccin dado por los ligamentos intrnsecos y extrnsecos, capsula articular, por las sinoviales que aportan lubricacin y nutricin y por el sistema neuromusculovascular. Esta articulacin esta situada a cada lado de la cabeza, a nivel de la base del crneo. Esta colocada inmediatamente frente al meato auditivo externo y est limitada anteriormente por el proceso articular del hueso zigomtico.

La superficies articulares son extremadamente lisas y teniendo en cuenta que el liquido sinovial es la sustancia mas antifriccionante que existe, se deduce con fidelidad que son aptas para una funcin fisiolgica en condiciones normales se desgastan minimamente. Ambas superficies articulares (condilo y eminencia articular) estn recubiertas por un tejido que presenta las siguientes capas, desde la parte externa hasta la interna: - Zona articular: Fibroblastos Zona proliferante: clulas mesenquimatosas indiferenciadas

pluripotenciales -Zona de cartlago: hialino no calificado - Zona de cartlago hialino si calificado - Zona de cartlago tejido seo compacto - Zona de cartlago tejido seo esponjoso La ms importante desde el punto de vista del tratamiento de ciertas patologas es la zona proliferante, una capa de clulas capaces de generar su propia actividad en cualquier momento de la vida hasta cuando despus de los 30 aos, empiecen a disminuir y hasta se acaban. Desempean un papel de gran importancia en el modelado y la reparacin de las superficies articulares. Las superficies articulares son extremadamente lisas,

avasculares y sin inervacin; por los tanto las clulas del centro de la superficie articular se nutren por medio del fluido intersticial que existe entre clula y clula, en menos proporcin por el lquido sinovial.

Superficies Articulares - Superficie Articular Craneal Es aquella parte del hueso temporal justo anterior al hueso timpnico y posterior a la raz traversa del proceso cigomtico. La misma causante en una depresin de concavidad posterior y una eminencia anterior que mide aproximadamente entre 5 a 12 mm. Su particularidad es su convexidad en el plano sagital y cncava en el plano transversal. La pared sea posterior de la fosa articular esta formado por el tubrculo preauricular de la escama del hueso temporal, la fisura petrotimpanica (cisura de glasser) el tubrculo postauricular de la fosa articular. Este es considera proteccin hacia desplazamientos dstales del condilo contra el conducto auditivo externo. El techo de la parte medial de la fosa est formado por el hueso escamoso temporal y hace las veces de parte del piso de la fosa cerebral media. Este techo presenta un adelgazamiento de la estructura sea, casi traslucido y no es considera como una zona funcional de la articulacin. Debe ser particularmente estudiada su integridad en caso de traumatismo ya que puede ocurrir una fisura, con prdida de lquido cfalo raqudeo hasta un impacto intra craneal del condilo mandibular. Solo la porcin anterior de la fosa tiene fibrocartlago, es decir, superficie articular y solo ella est preparada para la friccin y presin fisiolgica la presencia de hueso compacto y grueso en la zona subyacente al filocartilago confirma lo dicho. Se llama eminencia o tubrculo articular del hueso temporal a toda la superficie articular, recubierta por filocartilago: desde la raz tranversa hasta la longitudinal, y desde la parte anterior de la eminencia hasta la parte anterior de la cspide de la fosa.

Superficie Articular Mandibular Cndilo Mandibular El cndilo tiene forma oval, en promedio mide en el adulto 10mm de ancho desde el polo anterior al posterior, siendo convexo en este sentido y aproximadamente 20mm de ancho en sentido del plano frontal, siendo tambin ligeramente convexos mediolateralmente, con la superficie articular ubicada directamente arriba y adelante. En sentido sagital se describe una vertiente anterior y una posterior. De las cuales las vertiente anterior y su porcin superior o cresta representan la zona articular propiamente tal y por lo tanto estn recubiertas por un grueso fibrocartlago articular. Disco Interarticular Al ser las dos superficies articulares contigua convexas, es decir, que no son reciprocas, lleva forzosamente una relacin mutua incongruente; lo que hace necesario la existencia de un disco interarticular que sirve como compensacin funcional de dicha incongruencia. Este disco esencialmente crea superficies reciprocas y congruentes tanto en las cavidades articulares superiores como inferiores. Se encuentran perfectamente diferenciadas a travs de cortes seriados del disco las siguientes zonas: - Una prolongacin antero, que constituye un verdadero tendn de deslizamiento de la porcin o haz superior del msculo pterigoideo lateral, que se encuentra en los cortes ms profundos. - Un borde anterior denominado a veces pie del disco - Una zona central adelgazada bicncava

- Un borde posterior, la zona ms densa y ms espesa del disco - La Zona Bilaminar o tejido retrodiscal que comprende: Fibras superiores Temporo-discales Fibras inferiores disco-condilares que convergen hacia la parte baja del cuello del cndilo. En un corte horizontal del disco se observa una zona central, compuesta por tejido conectivo fibroso a vascular y aneural, rodeada por la parte mas gruesa, vascularizada e inervada. La superficie bicncava del disco interarticular es el resultado de la funcin. Inicialmente, la constitucin del disco es de irrigacin e inervacin abundante en toda su extensin. Con el amamantamiento, primero y luego con la masticacin, las superficies articulares, ejercen presin funcional sobre el disco, haciendo que la inervacin y la irrigacin migren hacia la periferia, donde las fuerzas son menores, al mismo tiempo, la zona central se adelgaza y se llena de tejido fibroso, capaz de resistir esa funcin que se ejerce sobre ella. As, poco a poco se da forma a la anatoma final del disco. Desde una vista sagital el contorno del disco es elptico, tiene la forma de una lente bicncavo muy delgado en el centro, su borde posterior es mas grueso que el anterior , lo cual explica que, desde el punto de vista mecnico, sea mas fcil se desplazamiento posterior, debido a lo liso de las superficies articulares y del disco, por una parte y, por otra, al lquido sinovial Histolgicamente, el disco esta compuesto principalmente de fibras de colgeno orientadas sagitalmente en la zona central adelgaza y cruzada perpendicularmente en los 2 bordes.

Estas zonas fibrosas no estn, en el adulto, ni vascularizadas, ni inervadas y de hecho, adaptadas en el adulto para soportar cargas mecnicas de presin y de friccin. Este tejido conectivo fibroso encierra un gel compuesto de agua y de proteoglicanos. Adems algunos autores insisten en la presencia de celulas cartilaginosas en la estructura del disco. Existen diferencias qumicas entre el polo anteior y el posterior del disco articular. Las diferencias en la composicin y la distribucion de las fibras en las distintas zonas, demuestran la especificidad de las diferentes reas, en cuanto a la capacidad de soportar fuerzas. La zona bilaminar se diferencia netamente por la menor densidad de su tejido conectivo y por estar ricamente inervada y vascularizada. Ligamentos Articulares Al igual que cualquier articulacin mvil, la integridad y limitacin de la articulacines estn dadas por los ligamentos. Estos se forman de fibras colgenas con longitud especfica. As como en todas articulaciones mviles, los ligamentos no participan de manera activa en el funcionamiento articular. Estos actan como guas para restringir ciertos movimientos (movimientos mximos) mientras se permiten otros (movimientos funcionales). Si los movimientos de las articulacin funcionan constantemente contra los ligamentos, la longitud de estos puede alterarse. Los ligamentos tienes escasa capacidad de distensin y, por tanto, cuando sucede esto, suelen elongarse, Este fenmeno da lugar a cambios de la biomecnica articular y puede llevar a ciertas alteraciones patolgicas. Los Ligamentos estn constituidos por tejido conectivo, uno de los tejidos fundamentales del organismo, y especficamente pro fibras colgenas (aproximadamente un 80% del peso) distribuidas en distintas formas y con distinta estructuras moleculares por la funcin que cumplen, tambin presentan un segundo elemento, la Elastina, que como su nombre lo

indica les otorga cierto agrado de elasticidad. Todos estos elementos se encuentran sumergidos en una matriz o sustancia fundamental constituida por un mucopolisacarido,el glucoaminoglicol, y agua, dicha matriz es lo que permite la lubricacin y la nutricin de las fibras. Histolgicamente, el tejido conectivo puede ser denso o laxo segn la concentracin de fibras colgenas que posea, los ligamentos, por la funcin que cumplen, estn compuestas por tejido conectivo denso. Las fibras de colgeno pueden tener un ordenamiento longitudinal regular o multidireccional segn la funcin que deban cumplir. En el examen microscpico se ve que la fibra colgena es ondulada, caracterstica que le da la capacidad de experimentar un alargamiento elstico de un 20% a 30% de su longitud. Sin embargo, debemos aclarar muy bien que en realidad los ligamentos no tienen capacidad elstica sino que su estructura en onda es la que le da esa pseudoelasticidad. El grupo de ligamentos se divide en: Intrinsicos: - Cpsula articular - Ligamento temporo mandibular - Ligamento colateral-lateral - Ligamento colateral medial - Ligamento de Tanaka - Ligamento retrocondilar o zona bilaminar o de la ATM - Ligamiento disco mabolar o de Pinto

Cpsula articular Constituida por tejido conectivo fibroso laxo, cuya fibras estn ordenadas de arriba hacia abajo. Se origina arriba, haciendo un circulo: por fuera, en la raz, longitudinal del zigomtico; por dentro, en la raz transversa del zigomtico; por delante, de la cspide de la eminencia, y por detrs delante de la fisura escamo timpanica, y se inserta alrededor del cuello del condilo. La cpsula tiene un foramen por delante para permitir el ingreso del haz superior del msculo pterigoideo lateral. Anatmicamente esta asociada a varias estructuras: fisura petro timpnica:, arteria menngea media, ligamento esfeno mandibular, y el nervio auriculotemporal, de todos ellos la de mayor significado clnico es la arteria menngea media, ya que cuando se realiza ciruga a nivel de la ATM, se tiende a evitar la cpsula media anterior de la articulacin con el fin de no daar ese vaso. La Cpsula internamente esta recubierta por un endotelio capsular cuya funcin es de elaborar el lquido sinovial que lubrica la articulacin, embebiendo las estructuras no vascularizadas de la articulacin, es decir: el disco y el tejido fibrocartilagpso de las zonas funcionales de la ATM. Ligamento temporomandibular Esta unido en forma anatmica y fisiolgica a la cpsula articular comportndose como un reforzador de la pared lateral de esta. Se origina en la porcin lateral y posterior del arco zigomtico y se inserta en la parte posterior y externa del cuello del condilo. Varios artculos han sealado que este ligamento consta de 2 partes: una porcin oblicua superficial que va desde la eminencia articular al cuello del condilo, y una porcin horizontal mas profunda que va del polo lateral del condilo hasta el margen postero lateral del disco. Este ligamento se comporta como una unidad sellada y es responsable de mantener la unidad articular, es decir la relacin eminencia

disco-condilo con la mxima estabilidad, permitiendo y limitando todos los movimientos de la mandbula sin que se produzcan modificaciones en las relaciones de estos 3 elementos bsicamente que el disco este ubicado pro encima del condilo y que lo acompae en todos los movimientos que realice la mandbula tambin llamados discales Ligamentos colaterales: lateral y medial: Tambin llamadas discales, son las prolongaciones laterales del disco sobre los polos condilares. El ligamento discal lateral une el extremo lateral del disco articular al polo lateral del condilo. El ligamento discal medial une el extremo medial del disco articular al polo medial del proceso condilar. Permiten una rotacin del disco sobre el proceso condileo en los movimientos mandibulares, diferencia por la cual se le denomina disco y no menisco articular. Las inserciones laterales del disco en los polos laterales del condilo presentan terminaciones nerviosas libres y mecanoreceptoras. Ligamento de TANAKA o Ligamento Temporo Discal. Es un refuerzo de la zona radial de la cpsula articular. El estudio de la ubicacin, insercin y caracterstica de esta estructura anatmica han sido descritas de manera diferente por los autores et Testut y Latarjet , indican que en la parte posterior de la articulacin adhirindose a los fascculos fibrosos propias de la cpsula se agrega una cantidad de fascculos elsticos que nacen por cefalico en la cisura petrotimpanica, y van a insertarse por caudal en la parte dorsal del disco o en la parte posterior del cuello del condilo, segn Sappey estas fibras limitaran los movimientos de descenso de la mandbula y responderan al disco hacia dorsal cuando la mandibula vuelve a su posicin de reposo. De acuerdo a los estudios de Rocabado, este es posible de observar solo en una vista de la cavidad glenoidea en el borde medial y por cefalico del disco articular. Adems favorece que el

disco se luxe mediante cualquier impacto. Ligamento retrodiscal o zona bilaminar tiene una insercin posterior en la zona retrodiscal y se divide en : Fibras superiores temporodiscales. Fibras inferiores discocondilares que convergen hacia la parte baja del cuello del condilo para all insertarse. Los dos lminas se confunden por detrs del borde posterior del disco y despus separan para dirigirse a sus lugares de insercin. Las fibras inferiores siguen un trayecto directo que se confunden con la cpsula articular unindose a la vertiente posterior del cuello del condilo, mientras que las fibras superiores se dirigen hacia la pared posterior de la cavidad glenoide. Este ligamento posee fundamentalmente su fascculo superior fibra elstica que permite que el disco sea desplazado junto al condilo ante la accin de pterigoideo lateral y retorna a su posicin en el movimiento de cierre. Esto significa que el disco estara en equilibrio entre la traccin que ejerce este msculo y el limite que le pone el ligamento posterior. El fascculo inferior esta constituido de colgeno comn y es el responsable de limitar la rotacin anterior del disco en el condilo Ligamento Disco maleolar de Pinto: Inicialmente se describi como una conexin de tejido fibroso entre la ATM y el odo medio pasando por la fisura petrotimpanica. En un estudio histolgico de 20 muestras de ATM, Pinto 1962 observo un ligamiento pequeo que conectara e cuello y el proceso anterior del maleus a la porcin medioposterior-superior dela cpsula, disco ligamiento esfenomandibular. La importancia funcional de esta observacin ha sido muy debatida. Loughner et al en 1989 encontraron una estructura separada y distinta que corresponda

a un ligamento discomaleolar en solo 15 de 52 muestras. Cesarini et al en 1992 demostr la forma de Y de este ligamento, un brazo alcanza la cpsula de la ATM y otro la espina del Esfenoides. La observacin de Pinto sobre la existencia de este ligamento fue reforzada por Coleman, sin embargo ha sido refugiado por algunos investigadores al ligamento caus algn movimientos de las estructuras en el odo medio. Ligamentos Extrinsecos o Auxiliares: Ligamento Esfenomandibular: se origina en la espina del esfenoides y se inserta en la lingula mandibular. Ligamento Estilomandiblular:: se origina en la apfisis estiloides y se inserta en la parte posterior de la rama ascendente. Ligamento Pterigomandibular: se origina en el gancho del ala externa de la apfisis pteriogoides del esfenoides y se inserta en la lnea oblicua, posterior de ultima molar. Estos ligamentos no participan bsicamente en el movimiento mandibular; solo se les atribuye una funcin limitadora del movimiento que protege e esta unidad sellada de fuerzas traccionales lesivas, no obstante, hay razones para pensar que el ligamento esfenomandibular seria el responsable de poner limite al movimientos de traslacin, es decir que actuara en forma activa en el movimiento de apertura. Por otra parte, esta comprobado que en los pacientes con limitaciones o desviaciones mandibulares en la apertura la cinemtica articular cambia totalmente despus de la aplicacin de tcnicas de liberacin articular, por lo cual pensamos que la modificacin influye indirectamente en los movimientos mandibulares. Este ligamento se comporta como una unidad sellada y es responsable de mantener la

unidad articular, es decir la relacin eminencia disco-condilo con la mxima estabilidad, permitiendo y limitando todos los movimientos de la mandbula sin que se produzcan modificaciones en las relaciones de estos 3 elementos bsicamente que el disco este ubicado pro encima del condilo y que lo acompae en todos los movimientos que realice la mandbula tambin llamados discales Ligamentos colaterales: lateral y medial: Tambin llamadas discales, son las prolongaciones laterales del disco sobre los polos condilares. El ligamento discal lateral une el extremo lateral del disco articular al polo lateral del condilo. El ligamento discal medial une el extremo medial del disco articular al polo medial del proceso condilar. Permiten una rotacin del disco sobre el proceso condileo en los movimientos mandibulares, diferencia por la cual se le denomina disco y no menisco articular. Las inserciones laterales del disco en los polos laterales del condilo presentan terminaciones nerviosas libres y mecanoreceptoras. Ligamento de TANAKA o Ligamento Temporo Discal. Es un refuerzo de la zona radial de la cpsula articular. El estudio de la ubicacin, insercin y caracterstica de esta estructura anatmica han sido descritas de manera diferente por los autores et Testut y Latarjet , indican que en la parte posterior de la articulacin adhirindose a los fascculos fibrosos propias de la cpsula se agrega una cantidad de fascculos elsticos que nacen por cefalico en la cisura petrotimpanica, y van a insertarse por caudal en la parte dorsal del disco o en la parte posterior del cuello del condilo, segn Sappey estas fibras limitaran los movimientos de descenso de la mandbula y responderan al disco hacia dorsal cuando la mandibula vuelve a su posicin de reposo. De acuerdo a los estudios de Rocabado, este es posible de observar solo en una vista de la cavidad glenoidea en el

borde medial y por cefalico del disco articular. Adems favorece que el disco se luxe mediante cualquier impacto. Ligamento retrodiscal o zona bilaminar tiene una insercin posterior en la zona retrodiscal y se divide en: Fibras superiores temporodiscales. Fibras inferiores discocondilares que convergen hacia la parte baja del cuello del condilo para all insertarse. Los dos lminas se confunden por detrs del borde posterior del disco y despus separan para dirigirse a sus lugares de insercin. Las fibras inferiores siguen un trayecto directo que se confunden con la cpsula articular unindose a la vertiente posterior del cuello del condilo, mientras que las fibras superiores se dirigen hacia la pared posterior de la cavidad glenoide. Este ligamento posee fundamentalmente su fascculo superior fibra elstica que permite que el disco sea desplazado junto al condilo ante la accin de pterigoideo lateral y retorna a su posicin en el movimiento de cierre. Esto significa que el disco estara en equilibrio entre la traccin que ejerce este msculo y el limite que le pone el ligamento posterior. El fascculo inferior esta constituido de colgeno comn y es el responsable de limitar la rotacin anterior del disco en el condilo Ligamento Disco maleolar de Pinto: Inicialmente se describi como una conexin de tejido fibroso entre la ATM y el odo medio pasando por la fisura petrotimpanica. En un estudio histolgico de 20 muestras de ATM, Pinto 1962 observo un ligamiento pequeo que conectara e cuello y el proceso anterior del maleus a la porcin medioposterior-superior dela cpsula, disco ligamiento esfenomandibular. La importancia funcional de esta observacin ha sido muy debatida.

Loughneretal en 1989 encontraron una estructura separada y distinta que corresponda a un ligamento discomaleolar en solo 15 de 52 muestras. Cesarini et al en 1992 demostr la forma de Y de este ligamento, un brazo alcanza la cpsula de la ATM y otro la espina del Esfenoides. La observacin de Pinto sobre la existencia de este ligamento fue reforzada por Coleman, sin embargo ha sido refugiado por algunos investigadores al ligamento caus algn movimientos de las estructuras en el odo medio. Ligamentos Extrinsecos o Auxiliares: Ligamento Esfenomandibular: se origina en la espina del esfenoides y se inserta en la lingula mandibular. Ligamento Estilomandiblular:: se origina en la apfisis estiloides y se inserta en la parte posterior de la rama ascendente. Ligamento Pterigomandibular: se origina en el gancho del ala externa de la apfisis pteriogoides del esfenoides y se inserta en la lnea oblicua, posterior de ultima molar. Estos ligamentos no participan bsicamente en el movimiento mandibular; solo se les atribuye una funcin limitadora del movimiento que protege e esta unidad sellada de fuerzas traccionales lesivas, no obstante, hay razones para pensar que el ligamento esfenomandibular seria el responsable de poner limite al movimientos de traslacin, es decir que actuara en forma activa en el movimiento de apertura. Por otra parte, esta comprobado que en los pacientes con limitaciones o desviaciones mandibulares en la apertura la cinemtica articular cambia totalmente despus de la aplicacin de tcnicas de liberacin articular, por lo cual pensamos que la modificacin influye indirectamente en los movimientos mandibulares.