NEONATOLOGIA

ICTERCIA
Rotinas Assistenciais da Maternidade-Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro

um dos sinais clnicos mais comuns observados nos recm-nascidos (RNs), ocorrendo em 60% dos RN a termo e 80% dos RN pr-termo. causada pelo acmulo de bilirrubina na esclera e na pele. DIAGNSTICO CLNICO A digitopresso sobre a pele, sob luz natural permite a classificao da ictercia nas zonas de Kramer (zonas drmicas).

ZONA Zona 1 Zona 2 Zona 3 Zona 4 Zona 5

Local Cabea e pescoo Tronco at umbigo Hipogstrio at coxas Braos, antebraos e pernas Mos e ps

Nveis Sricos de Bilirrubina 4 a 8 mg/dl, mdia 6 mg/dl 5 a 12 mg/dl, mdia 9 mg/dl 8 a 17 mg/dl, mdia 12 mg/dl 11 a 18 mg/dl, mdia 15 mg/dl >15 mg/dl, mdia >18 mg/dl

Em RNs maiores de 30 semanas, a avaliao de bilirrubina transcutnea (BTc) pode ser utilizada apresentando resultados confiveis, independente da cor da pele, idade gestacional, idade ps-natal e peso do RN. Ela poder ser usada como mtodo de triagem na identificao do RN de risco, mas a extrapolao dos seus resultados para a bilirrubina srica deve ser realizada com cautela, devendo sempre se realizar coleta srica quando os nveis de BTc excederem o valor de 8. DIAGNSTICO DIFERENCIAL ICTERCIA FISIOLGICA Ocorre por alguns mecanismos:
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aumento do volume eritrcitos/kg e menor tempo de sobrevida dos eritrcitos (90x120 dias) comparado com adulto; maior eritropoiese inefetiva; aumento da circulao enteroheptica;

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menor captao da bilirrubina plasmtica; menor conjugao da bilirrubina indireta (BI); reduo na excreo heptica de bilirrubina.

O nvel de bilirrubina total (BT) costuma subir em RN a termo at um pico de 6-8mg/dl aos 3 dias de vida (porm nunca aparece no 1dia de vida) e cai, podendo essa elevao ser at 12mg/dl. Em RNs prtermo o mesmo ocorre, porm o pico pode ser de 10 a 12mg/dl no 5 dia de vida, podendo subir at >15mg/dl sem qualquer problema especfico no metabolismo da bilirrubina.

ICTERCIA PATOLGICA Pode ser confundida com a fisiolgica, porm algumas situaes sugerem o diagnstico de ictercia patolgica:
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ictercia precoce, antes de 24h de vida; associao com outros sinais clnicos ou doenas do RN como anemia, plaquetopenia, letargia, perda de peso etc.; ictercia prolongada (>8 dias no a termo e acima de 14 dias no pr-termo); bilirrubina direta > 1,5mg/dl ou >10% da BT; progresso diria da BT >5mg/dl ou >0,5mg/dl/h.

DIAGNSTICO LABORATORIAL bilirrubina total e fraes grupo sanguneo, Rh e triagem de anticorpos maternos - realizados durante pr-natal esfregao de sangue perifrico, com anlise da morfologia eritrocitria e contagem de reticulcitos deteco de doena hemoltica com Coombs negativo (por ex. esferocitose) hematcrito - pode detectar policitemia ou anemia painel de anticorpos nos eritrcitos do RN (se Coombs direto positivo) dosagem de G6PD na ictercia prolongada pesquisar doenas hepticas, infeco congnita, sepse, hipotireoidismo ou defeito metablico; se colestase presente, outros sinais podero estar associados como acolia fecal e colria nessas situaes outros exames laboratoriais e de imagem devero ser solicitados.

TRATAMENTO A hiperbilirrubinemia indireta pode ser tratada pelo aumento da excreo fototerapia ou pela retirada mecnica exsanguinotransfuso. FOTOTERAPIA Baseia-se no fato que quando a bilirrubina absorve a luz ocorrem 3 reaes fotoqumicas: fotoisomerizao, isomerizao estrutural e fotoxidao, levando a um aumento da excreo. No entanto, a fototerapia tem sua eficcia influenciada por alguns fatores:
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tipo de luz: lmpadas azuis especiais so as mais eficientes; dose de irradincia deve ultrapassar 5microW/cm2/nm a 425 a 475 nM; RN dever permanecer despido, exceto por proteo ocular, para maior exposio cutnea; distncia entra a fonte iluminadora e o paciente aparelhos convencionais devem ser posicionados a 30 cm do paciente.

Indicaes de fototerapia

De acordo com a Academia Americana de Pediatria, para RNs a termo ou pr-termo tardios (>35semanas) saudveis, a indicao se baseia na dosagem da BT srica e sua plotao no normograma especfico criado por Bhutani.

Bt (mg/dl)

Em RNs pr-termo:
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<1000g iniciar fototerapia se BT >5mg/dl; 1000 a 1500g iniciar fototerapia em nveis de BT entre 7 e 9 mg/dl; 1500 a 2000g iniciar fototerapia em nveis de BT entre 10 e 12mg/dl; 2000 a 2500g iniciar fototerapia em nveis de BT entre 12 e 14 mg/dl.

EXSANGUNEOTRANSFUSO Faz remoo mecnica (parcial) de anticorpos, eritrcitos e bilirrubina do plasma. Indicaes:
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falha da fototerapia em impedir aumento da bilirrubina at nveis txicos; para interromper hemlise e remover anticorpos e eritrcitos sensibilizados; RN prematuro <1500g, com bilirrubina nos 2 primeiros nmeros do peso (exemplo: RN com peso ao nascimento de 1100g est indicada exsanguinotransfuso se a BT atingir 11mg/dl); na isoimunizao Rh, se: BT de cordo >4,5mg/dl ou Hb < 11 g/dl; aumento de BI mg/dl/h apesar da fototerapia; nvel de Hb entre 11 e 13g/dl a BI > 0,5mg/dl/h apesar da fototerapia; BI > 20mg/dl.

mcmol/l

COMO MONITORAR OS NVEIS DE BILIRRUBINA Clinicamente pela avaliao da colorao da mucosa oral e esclertica lembrando-se que aps incio da fototerapia a avaliao pela digitopresso e da BTc so prejudicadas. Laboratorialmente, pelos nveis de hematcrito e bilirrubina colhidos com a seguinte frequncia:
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RN de me Rh negativo com Coombs indireto positivo: colher a cada 4 ou 6 horas, mesmo se os resultados dos exames iniciais de sangue de cordo no indicarem fototerapia ou exsanguinotransfuso, para clculo de velocidade de aumento da BT em mg/dl/h. Manter o RN em fototerapia profilaticamente. nvel srico inicial de bilirrubina na zona de fototerapia pelos grficos convencionais, sem uspeita de doena hemoltica, colher exames aps 12 ou 24 horas aps incio de fototerapia. nvel srico inicial de bilirrubina prximo ao nvel que indica exsanguinotransfuso ou se houver anemia, colher exames a cada 4 ou 6 horas. RN submetido exsanguinotransfuso, colher exames a cada 4 a 6 horas, aps o trmino do procedimento, para clculo da velocidade de aumento de BT em mg/dl/h.

QUANDO SUSPENDER TRATAMENTO Quando BT sair da zona de tratamento pelos grficos. Nesses casos, nova dosagem dever ser feita 12 a 24 horas aps a suspenso da fototerapia, a chamada bilirrubina rebote, que dever permanecer fora dos nveis que indiquem o tratamento. E idealmente, no devem ser maiores do que 1 a 2mg/dl dos nveis de quando terminada a fototerapia.

ACOMPANHAMENTO PS-ALTA HOSPITALAR Os pacientes com maior risco de evolurem com anemia importante, encefalopatia crnica ou surdez devem ser encaminhados para acompanhamento especializado. So eles:
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RNs com diagnstico de doena hemoltica perinatal; RNs submetidos exsanguinotransfuso e RNs que apresentaram nveis sricos de BT prximos ou superiores a 20mg/dl.

LEMBRETE A principal causa de ictercia patolgica e de doena hemoltica neonatal a incompatibilidade sangunea materno-fetal, que cursar com reduo de hematcrito, aumento dos nveis sricos de BT e reticulcitos >5%. LEITURA SUGERIDA - WATCHCO, J. F. Neonatal hiperblirrubin indirect and kernicterus. In: GLEASON, C. A.; DEVASKAR, S. U. Averys disease of the newborn, 9th ed. Philadelphia: Saunders, 2012. p. 1123-1142. - GREGORY, M. L. P.; MARTIN, C. R.; CLOHERTY, J. P. Neonatal hyperbilirubinemia. In: CLOHERTY, J. P. et al. Manual of neonatal care. 7th ed. Philadelphia: Lippincott, 2012. p.304-339. - BERHMAN, R. E.; KELLGMAN, R.; JENSON, H. B. Ictercia e hiperbilirrubinemia no recm nascido. In: BERHMAN, R. E.; KELLGMAN, R.; JENSON, H. B. Nelson tratado de pediatria. 17th ed. Philadelphia: Elsevier, 2005. Cap. 91. pt.3.