Historia Clnica.

Fecha de elaboracin: ______/______/______

I. INTERROGATORIO
1. Ficha de Identificacin
Servicio _________________________ Cama ________Expediente_______________ fecha de ingreso_____/____/____
Nombre _______________________________________________ Edad_________ Sexo ________ Raza _______________
Religin ________________Nacionalidad ______________ Edo. Civil_______________ Ocupacin____________________
Escolaridad_____________ Fecha de Nacimiento ____________________Lugar de nacimiento______________________
Lugar de residencia__________________ Domicilio__________________________________________________________
Persona responsable____________________________ Telfono__________________ Correo Electrnico____________
a) Heredo Familiares
Diabetes
Cardiovasculares
Hipertensin Art.
Quirrgicos
Oncolgicos
Infecciosos
Hematolgicos
Alrgicos
Neurolgicos
Hemorrgicos
Asmticos
Obesidad
Psiquitricos
Otros:

2. Antecedentes
b) Personales Patolgicos
Enf. De la Infancia ______________________________
______________________________
Diabetes
______________________________
Hipertensin Art.
______________________________
Cardiovasculares
______________________________
Oncolgicos
Gastrointestinales ______________________________
______________________________
Quirrgicos
______________________________
Alrgicos
______________________________
Traumatismos
______________________________
Transfusiones
______________________________
Venreas
______________________________
Obesidad
______________________________
Infecciosos
Otros

c) Personales No patolgicos
Hbitos personales. bao ________________defecacin ___________________lav. dientes ________________________
habitacin (ctos, piso, techo, ven, hab, servicios)___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Tabaquismo (cig/da/aos) ___________________________ Alcoholismo (beb/frec) _____________________________
Toxicomanas (esp/da/aos) __________________________ Alimentacin (f/ tipo)______________________________
Deportes (act. Fsica/f) _______________________________ Inmunizaciones ___________________________________
Alergias ___________________Mascotas______________ Pasatiempos _______________ Viajes____________________
d) Ginecoobsttricos
Menarca _____________ Ritmo y Duracin ____________ Dismenorrea_______________ Reg./Irreg._______________
IVSA_________________ Gestas_______ Partos________ Abortos________ Cesareas________ MAC________________
FUM _________________ FUP________________ FUAB________________ FUC________________ Infecciones_________
PAPCaCu____________________________ Mamografa___________________________________

3. Padecimiento Actual
(1 principio, 2 evolucin, 3 estado actual)

4. Sntomas generales
Astenia_____________ Anorexia____________ Adinamia____________ Fiebre____________ Prdida de peso_________
______________________________________________________________________________________________________
5. Diagnsticos Anteriores
1______________________________________________
2______________________________________________
3______________________________________________

6. Teraputica empleada anteriormente

_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________

7. Interrogatorio por aparatos y sistemas

Aparato digestivo. halitosis, boca seca, masticacin, disfagia(odino), pirosis, nausea,
vomito, (hematemesis), dolor abd. meteorismo y flatulencias, constipacin, diarrea,
rectorragia, melenas, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y acolia, prurito cutneo,
hemorragias.
Aparato cardiovascular. Disnea, tos (seca. prod.), hemoptisis, dolor precordial,
palpitaciones, cianosis edema y manifestaciones perifericas (acfenos, fosfenos,
sncope, lipotimia, cefalea, etc)
Aparato respiratorio. Tos, disnea, dolor torcico, hemoptisis, cianosis, vomica,
alteraciones de la voz.
Aparato Urinario. Alteraciones de la miccin (poliuria, anuria, polaquiuria,oliguria,
nicturia, opsiuria, disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis, incontenincia)
caracteres de la orina (volumen, olor, color, aspecto) dolor lumbar, edema renal,
hipertensin arterial, datos clnicos de anemia.
Aparato genital. Criptorquidia, fimosis, funcin sexual. Sangrado genital, flujo o
leucorrea, dolor ginecolgico, prurito vulvar.
Aparato hematolgico. Datos clnicos de anemia (palidez, astenia, adinamia y otros),
hemorragias, adenopatas, esplenomegalia.
Sistema endocrino. Bocio, letargia bradipsiquia (lalia), intol. calor/frio, nerviosismo,
hiperquinesis, carac. sexuales, galactorrea, amenorrea, ginecomastia, obesidad,
ruborizacin.
Sistema osteomuscular. ganglios, xeroftalmia, xerostomia, fotosensibilidad
artralgias/mialgias, Raynaud.
Sistema nervioso. cefalea, sncope, convulsiones, deficit transitorio, vertigo,
confusion y obnub., vigilia/sueo, paralisis y M, marcha y equilibrio, sensibilidad.
Sistema sensorial. visin, agudeza, borrosa diplopia, fosgenos, dolor ocular,
fotofobia, xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus,
olfaccin, epistaxis, secrecin, Geusis, Garganta (dolor) Fonacin.
Psicosomtico. Personalidad, ansiedad, depresin, afectividad, emotividad, amnesia,
voluntad, pensamiento, atencin, ideacin suicida, delirios.

II. EXPLORACIN FISICA

8. Signos vitales
FC:____________
TA:____________
FR:____________
TEMP:____________
PESO ACTUAL:____________
ALTURA.____________
IMC____________

9. Exploracin general
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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10. Exploracin regional (Inspeccin, Palpacin, Percusin, Auscultacin, Comb.)

CABEZA

CUELLO

TORAX

ABDOMEN

MIEMBROS

GENITALES

13. Resultados de exmenes de laboratorio y gabinete (originales anexos en expediente)

______________________________________________________________________________________________________
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11. Diagnostico
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12. Plan / Pronostico
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III. DATOS DE IDENTIFICACIONDEL MEDICO TRATANTE
Nombre:_________________________________________________________________________
Cedula:______________________________________
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FIRMA

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