Universidad de sonora Lic.

En Medicina Jos Manuel Yepiz Carrillo Neumologa 25 de Enero del 2014

 Espirometra Flujometra Gasometra Oximetra de pulso Polisomnografa

Anlisis de los volmenes pulmonares y flujos areos bajo circunstancias controladas. Es la tcnica bsica para la valoracin del enfermo respiratorio desde el punto de vista funcional

Espirometra simple es aquella en que el paciente expulsa

todo el volumen de aire posible sin lmite de tiempo

Espirometra forzada es aquella es aquella en que el

paciente expulsa todo el aire contenido en los pulmones en el menor tiempo posible.

El espirmetro es un

instrumento capaz de medir volmenes pulmonares. instrumento capaz de medir flujos areos.

El neumotacgrafo es un

Regularmente se integran en un solo equipo

Tcnica

Se pide al paciente que realice una espiracin lo ms intensa, rpida y prolongada posible, tras una inspiracin forzada. Con lo que se obtiene: Una grfica de volumen/tiempo Una grfica de flujos/volumen

Utilizar equipos que cumplan las normas de estandarizacin.

Metodologa adecuada: Comienzo brusco y expulsin continuada hasta alcanzar un flujo cero El tiempo de espiracin a de ser de 6 segundos como mnimo. No debe producirse amputacin al final de la espiracin Son precisas al menos dos maniobras cuya variabilidad del FVC y FEV1 sea menor del 5% o 200 ml.

Los parmetros espiromtricos ms importantes son:

Capacidad vital forzada (FVC), Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) Relacin FEV1/FVC (%) Volumen espiratorio forzado a los seis segundos (FEV6) Flujo espiratorio mximo (PEF) Flujos espiratorios forzados (MEF25%, MEF50% y MEF75%)

Tcnica

Se pide al paciente que realice una espiracin lo ms intensa, rpida y prolongada posible, tras una inspiracin forzada. Con lo que se obtiene: Una grfica de volumen/tiempo Una grfica de flujos/volumen

Tcnica

Se pide al paciente que realice una espiracin lo ms intensa, rpida y prolongada posible, tras una inspiracin forzada. Con lo que se obtiene: Una grfica de volumen/tiempo Una grfica de flujos/volumen

RESULTADOS Deben expresarse en forma numrica y grfica. Se consideraran patolgicos cuando se encuentren por debajo de los valores que se establecen como normales. Normales: FVC y FEV1 el 80% FEV1/FVC entre el 70 y el 85% FEFE 25-75 el 60%. INTERPRETACION CLNICA El anlisis de la espirometra nos permite establecer la existencia o no de una alteracin ventilatoria y clasificarlas en: obstructiva, restrictiva y mixta

Alteracin restrictiva

Se caracteriza por disminucin de la FVC y aumento de la relacin FEV1/FVC (ha de ser mayor del 85%). Los flujos pueden estar normales o ligeramente disminuidos.

Alteracin obstructiva

Corresponde a una reduccin desproporcionada del flujo areo mximo en relacin al mximo volumen que puede ser desplazado desde el pulmn (Relacin FEV1/FVC debajo de lo normal)

CONTRAINDICACIONES Imposibilidad de realizacin de maniobra correctamente (nios, ancianos, estado fsico o mental deteriorado). TBC pulmonar activa. Angor reciente. Neumotrax reciente. Desprendimiento de retina o ciruga de cataratas reciente.

PRUEBA BRONCODILATADORA (PBD) Consiste en la realizacin de una segunda espirometra 15 minutos despus de la inhalacin de un broncodilatador betaadrenrgico de accin rpida a dosis teraputicas.

Estar indicada siempre que queramos valorar HRB o respuesta teraputica a broncodilatadores.

Constituye en la prctica clnica diaria la tcnica ms importante para valorar el intercambio pulmonar de gases y el equilibrio cido-base.

Realizar la puncin en la arteria radial de la mano no dominante. Debe limpiarse la piel con alcohol e inyectar a nivel subcutneo 0.3 ml de anestsico local sin vasoconstrictor Emplear jeringas para la prctica de gasometra Anticoagulacin de la muestra con heparina sdica Entre la extraccin y el anlisis no deben pasar ms de 10-15 minutos.

Parmetros / Valores normales Presin parcial de oxgeno (PaO2): >80 mmHg

Presin parcial de dixido de carbono (PaCO2) entre 35 y 45 mmHg

pH entre 7,35 y 7,45

Resultados anormales: PaO2 < 80 mmHg hipoxemia PaCO2 > 45 mmHg hipercapnia PaCO2 < 35 mmHg hipocapnia pH inferior a 7,3 acidosis pH mayor de 7,45 alcalosis PaCO2 > 50 mmHg Insuficiencia respiratoria o PaO2 < 60 mmHg (a nivel del mar en reposo)

Saturacin arterial de la oxihemoglobina (SaO2) depende la PaO2, grandes variaciones en ste dan lugar a cambios pequeos en la SaO2.

Gradiente alveolo-arterial de oxgeno (AaPO2): diferencia entre la presin parcial de oxgeno a nivel alveolar (PAO2) y arterial (PaO2).
Formula: PAO = [ FIO x (PB-PH O] PaCO /R
2 2 2 2

Valor normal: < 10-15 mmHg Valores anormales: - > 20 mmHg indica enfermedad intrapulmonar que modifica el intercambio gaseoso - < 15-20 mmHg indican insuficiencia respiratoria de origen extrapulmonar (enfermedad de caja torcica, neuromuscular, sedantes, etc).

Constituye una tcnica no invasiva para medir la saturacin arterial de oxihemoglobina

OXIMETRO El mtodo utiliza dos haces luminosos (uno rojo y otro infrarrojo) y detectores de luz, La luz pasa a travs del tejido que contenga sangre arterial. (Reconocimiento y anlisis de sangre arterial)

Fundamento de la prueba:

La saturacin de oxigeno esta ligada a la absorcin de la luz roja. La luz roja es comparada ya que no esta sujeta a cambios por efecto de la saturacin de oxigeno

Monitorizacin SaO2 en pruebas de esfuerzo, evaluacin de oxigenoterapia

Poco especfica para valorar de forma adecuada la eficacia del intercambio gaseoso.

Factores de interferencia: Perfusin, niveles de

oxihermoglobina y carboxihemoglobina, Grosor de los tejidos, ictericia

Radiografa Tomografa Computarizada Ultrasonido

Debe ser el estudio inicial en todos los pacientes con sospecha de patologa torcica

POSTEROANTERIOR Y LATERAL IZUIERDA

PATOLOGIAS PULMONARES

Enfermedades del parnquima pulmonar:

las que producen un aumento patolgico de la densidad pulmonar las que producen una disminucin anormal de la densidad pulmonar

PATOLOGIAS PULMONARES DE MAYOR DENSIDAD

ATELECTASIA
Obstructiva o por reabsorcin Pasiva (trax ocupado como neumotorax o derrame pleural) Compresiva: (Relacion a una masa pulmonar) Cicatricial (fibrosis pulmonar secundaria a lesiones

inflamatorias crnicas, como la tuberculosis, silicosis)

PATOLOGIAS PULMONARES DE MAYOR DENSIDAD

Manifestaciones radiolgicas

PATOLOGIAS PULMONARES DE MAYOR DENSIDAD

Patologas de patrn Alveolar Crnicas. Agudas. 1. Ca bronquioloalveolar 1. Edema pulmonar 2. Neumona de etiologa no habitual 2. Tuberculosis 3. Sarcoidosis 3. Hemorragia pulmonar 4. Linfoma 4. Aspiracin 5. Distress respiratorio del adulto 5. Neumonitis

PATOLOGIAS PULMONARES DE MAYOR DENSIDAD

Manifestaciones radiolgicas: 1. Mrgenes mal definidos y borrosos 2. Tendencia a la coalescencia 3. Distribucin lobar o segmentaria 4. Broncograma areo: (visibilidad anormal del aire de los bronquios en el seno de la opacidad) 5. Alveolograma areo: Corresponde a alveolos respetados en el seno de la opacidad (pequeas imgenes radiolcidas) 6. Ndulo acinar: Es la opacidad elemental de la enfermedad del espacio areo. Es redondeado y mal definido.

PATOLOGIAS PULMONARES DE MAYOR DENSIDAD

Patologas de patrn Intersticial Linear.- opacidades lineales sobreaadidas al pulmn (Edema pulmonar, Infecciones virales, Colagenosis, Enfermedades granulomatosas, Linfangitis carcinomatosa, asbestosis)

PATOLOGIAS PULMONARES DE MAYOR DENSIDAD

Patologas de patrn Intersticial Nodular.- acumulo de lesiones esfricas en el intersticio (Micosis, Sarcoidosis, Neumoconiosis)

PATOLOGIAS PULMONARES de mayor densidad pulmonar

PATOLOGIAS PULMONARES DE MAYOR DENSIDAD

NODULOS Y MASAS Ndulo Pulmonar Solitario.- lesin redondeada u oval, menor de 4 cm. de dimetro de contorno cavitado o calcificado. (granuloma y el carcinoma broncognico)
Benigno.- contorno ntido y redondeado Maligno.- lobulado mal delimitados

PATOLOGIAS PULMONARES DE MENOR DENSIDAD

Sndrome cavitario: espacio que contiene gas rodeado por una pared de ms de 1 mm de espesor. (bulla, quiste, ndulo, absceso) Hiperclaridad pulmonar: Bronquitis crnica Enfisema

TC Helicoidal: actual estndar TC de alta resolucin: de indicaciones especificas

Indicaciones de TC helicoidal
Evaluacin de patologa torcica oculta sospechada clnicamente Evaluacin de alteraciones descubiertas en la Rx. de trax. Deteccin de ndulos pulmonares (En caso de Rx. sospechosa) Deteccin precoz de cncer de pulmn Determinar estadio y seguimiento del Carcinoma de pulmn Evaluacin de anormalidades torcicas vasculares Enfisema pulmonar y Tromboembolismo pulmonar

Indicaciones de TC de alta resolucion

Enfermedad pulmonar infiltrativa crnica.

Enfermedad parenquimatosa pulmonar focal

Enfermedad de la va area focal o difusa. (Ej. Bronquiectasias) Pacientes inmunocomprometidos. (Sospecha de aspergilosis)

Fundamental para la valoracin en patologas de la pleura, de la pared torcica, en algunas masas pulmonares y mediastnicas y en las lesiones endobronquiales.

Patologa pleural Derrames, engrosamientos y tumores pleurales Hemotrax pueden detectarse zonas hiperecoicas Trasudado o exudado isoecoico o escasamente hipoecoico

No solo es mtodo diagnostico sino tambin auxiliar del tratamiento:

Aspiracin de derrames Colocacin de tubos de drenaje pleural Punciones o biopsias de las masas pleurales

Patologa de la pared torcica

Los abscesos podra detectarse se percibe hipoecoicas Las lesiones tumorales slidas se aprecian hipoecoicas. Las calcificaciones aparecen como imgenes hiperecoicas

Patologa del pulmn y mediastino En estas regiones la ecografa se limita a lesiones en contacto con la pared torcica.
til para discernir entre lesiones slidas o lquidas (Auxiliar en punciones) Seguimiento evolutivo de las masas, en especial en nios para evitar las radiaciones ionizantes.

cvc

Es til. La muestra obtenida debe proceder del tracto respiratorio inferior, evitando la contaminacin orofarngea.
Inconveniente

Tanto los resultados de la sensibilidad (60- 100%),como de la especificidad (14 100%) derivados de este tipo de muestra son muy variables.

 Es un examen de laboratorio en el que se utilizan una serie tinciones o colorantes para verificar si hay bacterias en una muestra de esputo.

Expectoracin
Es el material que se expulsa por la boca, desde el tracto respiratorio inferior, por medio de la tos.

Tincion de Gram
Tcnica que se emplea con ms frecuencia para el diagnstico rpido de infecciones bacterianas.

Permite el examen directo del esputo Tiene valor orientativo en el diagnstico de infecciones bacterianas

Tcnica rpida y sencilla > 10 leucocitos PMN < 25 clulas de descamacin por campo

Gram Negativas

Gram Positivas

Es una coloracin diferencial til en la identicacin de Micobacterias, aunque no permite la diferenciacin de distintas especies.

La caracterstica de cido-resistencia de estos microorganismos hace de esta coloracin un mtodo rpido en el diagnstico.
Las micobacterias son coloreadas de rojo por la Fucsina.

Etiologa Tuberculosa

Fcil y rpida

Numero de muestras recogidas

No diferencia M.tuberculosis de otras micobacterias

Al menos 10.000 BAAR / ml

Mycobacterium tuberculosis usando la tincin de Ziehl-Neelsen.

Examen es usado para ayudar diagnostican una infeccin de vas respiratorias o una infeccin sistmica causada por un hongo

Toma de muestra:

El esputo proceder de una expectoracin profunda preferentemente matinal por lo cual hay que instruir al paciente para que no expectore saliva o descarga postnasal dentro del contenedor. Recoger 3 esputos en 3 das consecutivos.

En los medios de cultivo micolgicos, los antimicrobianos se utilizan tanto para inhibir el crecimiento bacteriano como el de otros hongos ambientales.

Agar Sabouraud con glucosa .

Medio de cultivo general y fundamentalmente para la realizar la descripcin de las caractersticas morfolgicas de la mayora de los hongos. Agar Sabouraud + Glucosa modificado por Emmons: es el medio estndar para el aislamiento, esporulacin y conservacin de muchos hongos. Su pH y la concentracin de glucosa favorecen la esporulacin.

Util en el diagnstico de tuberculosis pulmonar pausibacilar y especialmente en las formas extrapulmonares. Actualmente est indicado, adems del cultivo en medio slido, el cultivo en medios lquidos, disminuyendo as los tiempos de desarrollo.

Cultivo de Mycobacterium spp.

Colonias granulares marrn (a veces llamados "piel de ante, spera y dura"). Los medios de comunicacin debe ser incubado por cuatro semanas, debido al tiempo de duplicacin lento de M. la tuberculosis (15-20 horas)

El medio de Lwenstein-Jensen: medio de crecimiento utiliza especialmente para el cultivo de Mycobacterium tuberculosis .

Agar infusin de cerebro corazn:

Mantenimiento de la fase levaduriforme de algunas micosis sistmicas Aislamiento de una gran variedad de patgenos, incluyendo levaduras, mohos Enriquecido con sangre de carnero al 10%, se utiliza para el aislamiento de todos los hongos, incluyendo los hongos dimrficos. En algunas ocasiones tambin puede completarse con cicloheximida (facilita el aislamiento de Histoplasma capsulatum y Blastomyces dermatitidis).

Agar inhibidor de mohos:

Medio enriquecido que contiene cloranfenicol o gentamicina, pero no actidiona. Se utiliza en el aislamiento de hongos sensibles a la cicloheximida ( Cryptococcus, zigomicetos,) a partir de muestras contaminadas. Permite el desarrollo de la mayora de los mohos y de las levaduras.

Agar Czapek Dox: Se utiliza en el cultivo de hongos saprofitos, especialmente Aspergillus spp. y Penicillium spp. Es el medio de referencia para la identificacin de Aspergillus spp.

Agar harina de maz con/sin Tween 80:

Se utiliza en el cultivo y diferenciacin de especies de Candida basndose en las caractersticas miceliales. El Tween 80 se incorpora para demostrar la formacin de clamidoconidias. Si se le aaden 10 g de glucosa puede utilizarse en la diferenciacin de T. rubrum y T. mentagrophytes basndose en la produccin de pigmento

Examen de hidrxido de potasio (KOH); Frotis para hongos en muestra de esputo.

En los montajes hmedos, la adicin de KOH y dimetil-sulfxido (DMSO) permiten la clarificacin de la muestra, mientras que la adicin de glicerol, mejora la conservacin de las estructuras fngicas. Tinciones fijas e histolgicas, las tinciones argnticas y el PAS son las ms adecuadas para la observacin de estructuras fngicas.

Un examen directo negativo nunca descarta una infeccin fngica. El examen microscpico puede originar falsos positivos al confundirse ciertas estructuras con elementos fngicos (linfocitos lisados se confunden con C. neoformans en la tincin con tinta china, fibras de colgeno o del hisopo que se confunden con elementos fngicos, gotas de grasa con levaduras en gemacin, etc.). Posee una relativamente baja sensibilidad diagnstica. En la mayora de los casos, no es posible identificar la especie fngica

VALOR ANORMAL DE FROTIS PARA HONGOS EN ESPUTO. Blastomicosis Coccidioidomicosis Criptococo Histoplasmosis

Clulas escamosas

Clulas caliciformes

Clulas cubicas

Linfocitos

Neutrfilos

Neumocitos tipo II

Macrfagos

Moco Espirales de Curschmann Cristales de CharcotLeyden Cuerpos Ferruginosos Cuerpos Amilceos Material Alimentario

Cristales Charcot -Leyden

Concreciones Calcarea

Bandas Fibrilares

llamada toracocentesis diagnstica

Extraer liquido de la cavidad pleural Procedimiento transtorcico Tipos: -Diagnstica -Teraputica

Toracocentesis diagnstica: - Anlisis citolgico - Anlisis bioqumico - Anlisis microbiolgico

Se suelen 50-100 ml de lquido pleural para realizar los siguientes estudios, individualizando siempre en cada paciente, segn la sospecha clnica.

Cultivo de bacterias, hongos y micobacterias Citologia Proteinas, glucosa, LDH y amilasa Hemoglobina, hematocrito y recuento de clulas rojas Leucocitos y recuento diferencial Concentracin de lpidos pH

Derrames pleurales

Cirrosis heptica con derrame con infeccion

INDICACIONES

Insuficiencia cardiaca con derrame

Neumona con derrame

Toracocentesis teraputica o evacuadora:

- Aliviar los sntomas del paciente - Permitir la expansin pulmonar

Puncin pleural diagnstica

1.

Tcnica: Paciente sentado en el borde de una silla o cama, brazos cruzados y cabeza apoyados. Pierna y muslo en ngulo de 90 No toser, no inspiracin profunda ni moverse. Desinfectar la zona y aplicar anestesia local Introducir catter con sistema de aspirado Desinfectar la zona y colocar apsito estril Tomar placa de trax para comprobar que no se haya daado el pulmn.

2. 3. 4. 5. 6.

Riesgos y complicaciones: No presenta grandes dificultades y tiene una buena rentabilidad tanto diagnstica como teraputica. El mayor riesgo es la produccin de un neumotrax y tambin puede haber hemorragias aunque no suelen ser importantes. Contraindicaciones: - Ditesis hemorrgica - Ventilacin mecnica - Tratamiento anticoagulante - Infecciones locales cutneas. - Incapacidad del paciente para colaborar - Derrames de pequea cuanta.

Procedimiento mediante el cual se introduce por la nariz o por la boca un tubo flexible (broncofibroscopio) que permite visualizar el rbol bronquial asi como la exploracin y tomar muestra de secreciones o tejido para aproximarnos a un diagnstico y agente etiolgico especfico.

Procedimiento: - Aplicacin de anestesia local en las zonas de paso - Introducir el broncoscopio - Identificar bronquios y estructuras

Toma de muestras: mediante aspirado Lavado broncoalveolar Cepillado bronquial Puncin transbronquial Biopsia

Riesgos: A pesar de la adecuada realizacin de la tcnica puede haber posibles riesgos

Tos, fiebre, dolor local, nuseas, mareos - Hemoptisis autolimitada - Hemorragia - Hipertensin - Neumotrax - Depresin respiratoria
-

Mtodo quirrgico utilizado para extraer una pequea muestra de tejido pulmonar del paciente

La muestra debe ser suficiente Esclarecer la etiologa

Conocer su topografa, extensin y su gravedad o agresividad.

Indicaciones: - Neumopatia aguda y crnica - Neumopatia aguda en paciente inmunosuprimido - Enfermedad obstructiva cronica de via aerea pequea - Hipertension pulmonar - Sospecha de vasculitis - Evaluacin de rechazo a trasplantes

Complicaciones: - Neumotrax - Dolor - Infecciones o hemorragias son raras Contraindicaciones: - Condiciones clnicas y de laboratorio optimas - Biopsia transbronquial

Consiste en la administracin de medicamentos por va respiratoria directa (aerosoles) para as conseguir una respuesta curativa ms eficaz y rpida. Gran ventaja Los frmacos que se administran por esta va pueden ser: broncodilatadores, corticoides, mucolticos, algunos antibiticos, etc.
Este tipo de tratamiento se emplea fundamentalmente en el asma y en enfermedades pulmonares crnicas. Tambin pueden beneficiarse otros pacientes: enfermos cardiacos, neurolgicos, entre otros.

Uso de oxigeno con fines teraputicos Tiene como objetivo prevenir la hipoxemia, as como prevenir y tratar los sntomas y complicaciones. Es necesario que se complemente con otras estrategias ya que la hipoxia puede depender tanto del suministro de oxgeno, as como de la ventilacin, concentracin y saturacin de Hb y gasto cardiaco.

Hipoxia Hipoxemia
Tipos de hipoxia Hipxica Anmica Por estancamiento Disociativa

Indicaciones:

Administrar en pacientes con sospecha de hipoxia

La cianosis central (labios lengua y mucosas) es un signo que se presenta cuando la PaO2 es < 50 mmHg y la saturacin de hemoglobina es < 85%
Se evalua la respuesta del paciente al tratamiento con oximetra de pulso y gasometra,

CLASIFICACIN.
Bacteriostaticos.

Inhiben el crecimiento bacteriano

Bactericidas.

Destruyen las bacterias

Atacan la pared celular

Bencilpenicilina Fenoximetilpenicilina Amoxicilina Ampicilina Penicilina procainica (Parenteral) Penicilina Benzatinica (Parenteral)

Cocos Gram Positivos Cosos Gram Negativos (Aerobios)

Atacan la pared celular

1era. Generacion Cefadroxilo ( oral) Cefadrina (parenteral)

2da. Generacion Cefaroxima (oral) Cefamandol (parenteral)

3era. Generacion Cefixima (oral) Cefotaxima (parenteral)

Streptococus Staphylococus Neisseria meningiditis Neisseria gonorreae Haemophillus influenzae Enterobacterias Pseudomona aeuriginosa

Antifolatos Sulfamidas Trimetoprima con sulfametoxazol Quinolonas Ciprofloxacino Acido Nalidixico

Inf. del tracto Urinario (Trimetoprima) Inf. De vias respiratorias (Trimetoprima) Neisseria gonhorroeae Enterobacterias de la orina

Rifampicina

Antituberculoso

Aminoglucsidos Gentamicina Amikacina Kanamicina Estreptomicina Netilmicina Tetraciclinas Tetraciclina Doxiciclina Minociclina
Gram Positivos, Negativos Mycoplasma pneumoniae Chlamydia trachomatis Rickettsia Legionella Enterococus Enterobacterias de la orina Listeria monocytogenes

Cloranfenicol
Eritromicina (alergia a penicilina)

Macrolidos

Cocos Gram positivos, negativos Neisseria meningiditis Haemophilus influenzae Ricketssia Salmonella thiphy, paratiphy

Gram positivos, Espiroquetas, Streptococcus, Bordetella pertusis, Legionella

Claritromicina

Mycobacterium avium, Helicobacter pilory, Mycobacterium leprae

Azitromicina

Haemophillus influenzae, Chlamydia

Acido Fusidico

Gram positivo, Gram negativo

Lincosamidas Clindamicina

Infecciones oseas y Infecciones articulares, producidas por estafilococos

Metronidazol- Tinidazol

Antiprotozoario Actividad anaerobia bacteriana

Gram positivo E. Coli Infecciones urinarias

Nitrofurantoina

Polimixinas

Gram negativas Pseudomona aeruginosa

Rifampicina Isoniazida Etambutoli Pirazinamida Estreptomicina

a) Fase Intensiva. De lunes-sabado (60 das) Combinado (grageas sueltas -4) Rifampicina ---600mg ----150 mg Isoniazida -----300 mg ----75 mg Pirazinamida --1.5- 2gr. --400 mg b)Fase de Sosten 2 veces por semana. (2-4 meses) Combinacion (grageas sueltas-4) Isoniazida-----800 mg ---200 mg Rifampicina ---600 mg----150 mg

REFERENCIAS
1.

Dez Javier de Miguel , lvarez-Sala Walther Rodolfo (2013) Manual de Neumologa clnica (2 Edicin) Ergon Soto Campos Jos Gregorio (2005) Manual de diagnstico y teraputica en neumologa (1 Edicin) Ergon
Fauci, Anthony S & Longo, Dan L. et al. (2012). HARRISON Principios de medicina interna. (18 Edicin) Mc Graw Hill

2.

3.