ANEURISMAS PERIFRICOS

APARATO CIRCULATORIO CIRUGA CARDIOVASCULAR

INTRODUCCIN
Los aneurismas perifricos son aquellos que afectan a arterias de los miembros superiores, inferiores o ramas viscerales de la aorta abdominal. Desde el punto de vista conceptual diferenciamos: Aneurisma: Dilatacin permanente y localizada de una arteria > al 50 % de su dimetro normal y constituida por todas las capas de la pared arterial. Seudoaneurisma: Dilatacin localizada de una arteria que aparece como consecuencia de la lesin de la pared vascular y que no est constituida por todas las capas de la misma. Es un hematoma periarterial comunicado con la luz del vaso a traves de una zona de ruptura (traumtica o infecciosa) y rodeado por adventicia y fibrosis de los tejidos adyacentes. Arteriomegalia: Dilatacin generalizada de las principales arterias sin alcanzar rango de aneurisma. Los dimetros normales de las principales arterias del organismo estn detallados en la tabla 1. Dentro de este captulo vamos a tratar los siguientes aneurismas perifricos: - Aneurismas iliacos - Aneurismas femorales - Aneurismas poplteos - Aneurismas carotdeos - Aneurismas viscerales: hepticos/esplnicos - Aneurismas renales De forma global la causa ms frecuente de los aneurismas perifricos es la arteriosclerosis, aunque depende fundamentalmente de la localizacin de los mismos, otras causa son: infecciosos o micticos, postraumticos o postpuncin, compresivos (TOS), anastomticos . En general se considera que los aneurismas perifricos son poco frecuentes en comparacin con los aneurismas de la aorta abdominal y por orden de mayor a menor frecuencia distinguimos A. poplteos , iliacos, femorales, subclavioaxilares, carotdeos y viscerales. La distribucin por sexo y edad depende fundamentalmente de la causa. As pues los aneurismas arteriosclerticos tienden a ocurrir en pacientes varones > 50 a, los aneurismas postraumticos son ms frecuentes en varones jvenes y los compresivos que aparecen en el sndrome del estrecho torcico superior(TOS) son ms frecuentes en mujeres de mediana edad .Los aneurismas esplnicos y los renales son ms frecuentes en mujeres en edad frtil y existe cierta tendencia al crecimiento de los mismos durante la gestacin

ANEURISMAS ILACOS
Los aneurismas iliacos aparecen mayoritariamente en continuidad o asociacin con aneurismas de aorta abdominal ( 15-20% de los pacientes con AAA). Los aneurismas iliacos aislados son poco frecuentes representando slo el 1-2% de los aneurismas que afectan al sector ilaco y son ms frecuentes en varones que en mujeres (5:1), con una edad media de aparicin de 65a Etiologa: La causa ms frecuente es la arteriosclerosis, aunque existen otras minoritarias como: traumticos, micoticos, postdiseccin, Marfan, Ehlers-Danlos. Localizacin: La gran mayora de los aneurismas ilacos aislados se localizan en la arteria ilaca comn (80%) o en la a. ilaca interna (20%), estando raramente afectada la iliaca externa. Son bilaterales en un 30-50% de lo casos. Clnica: Entre el 50-60% de los aneurismas iliacos aislados son asintomticos en el momento del diagnstico . El resto pueden presentarse con sntomas derivados de la compresin de estructuras plvicas (compresin ureteral , obstruccin intestinal, compresin nerviosa, trombosis venosa iliaca ) , sntomas isqumicos por trombosis o ateroembolismo distal y finalmente con rotura cuyo cuadro clnico caracterstico es el dolor agudo a nivel lumbar e hipogstrico + shock hipovolmico. Diagnstico: Debido a que un alto porcentaje de pacientes son asintomticos y a que los sntomas cuando estn presentes son relativamente inespecficos, el diagnstico de confirmacin se realiza mediante tcnicas de imagen como la ECO, TAC y la AngioRNM que permiten determinar la localizacin, el tamao, la relacin con estructuras vecinas, as como la identificacin de signos de rotura como el hematoma retroperitoneal o la salida de contraste al espacio perianeurismtico. La arteriografa, si bien permite identificar la mayora de los A. Iliacos, con frecuencia infraestima su tamao debido a la existencia de trombo mural, por lo que no se considera la tcnica diagnstica de eleccin aunque puede ayudar a planear el tratamiento quirrgico de los mismos, particularmente si este va a ser realizado mediante procedimientos endovasculares. Tratamiento: Los estudios referentes a la historia natural de los aneurismas ilacos aislados indican que la evolucin es desfavorable y con alta tasa de ruptura cuando el tamao es > a 3cm an siendo asintomticos

y cuando son sintomticos independientemente del tamao. Por el contrario la evolucin de los aneurismas de pequeo tamao (<3cm) es favorable con baja tasa de complicaciones. El tratamiento quirrgico de los aneurismas iliacos cuando se realiza de forma electiva es del 5% mientras que cuando se realiza de forma urgente por rotura del mismo esta alcanza el 50%, por lo tanto el objetivo va a ser tratarlos antes de que se rompan. Teniendo en cuenta los pacientes en riesgo mencionados anteriormente, el tratamiento conservador mediante control de los factores de riesgo aterosclertico, antiagregacin plaquetaria y seguimiento con ECO-TAC cada 6 meses 1 ao est indicado en los aneurismas iliacos asintomticos < 3 cm , el tto quirrgico electivo est indicado en los pacientes asintomticos con aneurismas > 3 cm o con crecimiento anual >0,5cm y el tratamiento quirrgico urgente en los aneurismas sintomticos independientemente del tamao o en los casos de rotura. Existen 2 modalidades de tratamiento quirrgico: la ciruga abierta o convencional que consiste en la reseccin/exclusin del aneurisma seguida de la interposicin de un injerto protsico para restaurar la continuidad arterial y la ciruga endovascular que consiste en la introduccin de una prtesis autoexpandible mediante abordaje femoral que se despliega endoluminalmente excluyendo el aneurisma de la circulacin. La ciruga convencional es preferible en los pacientes jvenes con buen riesgo quirrgico y la ciruga endovascular se reserva para los casos con alto riesgo quirrgico y pacientes ancianos. En los casos de ciruga urgente por rotura, la tcnica convencional es la ms frecuentemente utilizada.

Aneurisma ilaca comn izqda. TAC convencional

Aneurisma iliaca comn izquierda ( AngioTAC 3D)

Imagen operatoria A. Iliaca comn izquierda

Control de arteria iliaca comn arriba y de arterias iliaca interna y externa abajo

Interposicin de injerto protsico de Dacron tras reseccin de aneurisma

ANEURISMAS FEMORALES
Los aneurismas femorales son mucho menos frecuentes que los articos y los poplteos. Diferenciamos dos tipos: Aneurismas verdaderos: Poco frecuentes. Son de etiologa arteriosclertica , entre un 50-80% de los casos se asocian a AAA y la bilateralidad se observa en hasta la mitad de los pacientes. Los varones estn ms frecuentemente afectados (15:1) y se clasifican en dos grupos: tipo I , es el ms frecuente y est circunscrito a la femoral comn y tipo II cuando se extiende a la femoral profunda Seudoaneurismas: Debido al desarrollo de numerosas tcnicas diagnsticas y teraputicas que utilizan la puncin femoral se ha producido un aumento significativo de los llamados seudoaneurismas femorales en los ltimos aos . Son los ms frecuentes y tienen varias causas: yatrgenos (post-puncin), infecciosos(endocarditis, ADVP) y anastomticos. Clnica: Los aneurismas verdaderos son diagnosticados frecuentemente como una masa pulstil asintomtica, en ocasiones puede producirse un cuadro de isquemia aguda por trombosis del aneurisma y ateroembolismo distal con isquemia digital (dedo azul). Menos frecuentemente pueden producir sntomas compresivos (TVP femoral, compresin nerviosa) o rotura del aneurisma. Los seudoaneurismas postpuncin y anastomticos tienen una evolucin ms desfavorable, con mayor tendencia al crecimiento en pocos dias a semanas y mayor riesgo de rotura y sangrado con sndrome compartimental del muslo. Puede producirse tambin, debido al crecimiento rpido, compresin nerviosa(n.crural), venosa y sufrimiento de la piel suprayacente. Diagnstico : El diagnstico de sospecha se establece en base a la clnica anteriormente mencionada y se confirma mediante ECO-Doppler o TAC que permiten objetivar dimetro, localizacin y relacin con estructuras adyacentes. La arterografa o la angioRNM no son de eleccin pero ayudan a planear el tto quirrgico ya que valoran el eje arterial proximal y distal al aneurisma. Tratamiento: Aneurismas verdaderos(arteriosclerticos): En primer lugar debe realizarse ECO/TAC para descartar AAA as como aneurismas poplteos o femorales contralaterales (recomendacin clase I)

Tto Quirrgico si sintomticos con cualquier tamao o asintomticos > 3 cm. ( reseccin + injerto). Tto conservador: en los asintomticos <3cm, mediante seguimiento con ECO anual y AAP

Tratamiento de los pseudoaneurismas yatrgenos

Sospecha pseudoaneurisma tras puncin /cateterismo ECO+ Asintomtico Pequeo < 2cm Observacin 1 mes Tratamiento no quirrgico Persiste Compresin guiada por ECO +/- trombina ECO control Persiste CIRUGA Grande >2 cm Molestias Sintomtico Sntomas mayores

ANEURISMAS POPLTEOS
Los aneurismas poplteos representan el tipo ms frecuente de los aneurismas perifricos en mmii abarcando el 70 % de los mismos. Afectan en un 90% de los casos a varones > 65.Se asocian en un 70% de los casos a AAA y son bilaterales en ms del 50% Etiologa: El 90% de los casos son arteriosclerticos, menos frecuentemente seudoaneurismas postraumticos o infecciosos. Clnica: A diferencia de los aneurismas aortoilacos , existe una alta proporcin de aneurismas poplteos que son sintomticos en el momento del diagnstico (50%) y a diferencia de los aneurismas aortoilacos, stos tienen ms tendencia a complicarse con isquemia aguda que con rotura , la cual es extraordinariamente infrecuente. Entre las posibles presentaciones estn: masa pulstil asintomtica, isquemia aguda por trombosis del aneurisma o ateroembolia distal y compresin de vena popltea y edema de extremidad, la rotura es muy rara. La ISQUEMIA AGUDA en los aneurismas poplteos tiene especial mal pronstico y alta tasa de amputacin a pesar de realizar ciruga de revascularizacin. Ello es debido a la mala calidad de los lechos distales como consecuencia de los fenmenos emblicos que ocurren en estos pacientes, lo cual implica malos resultados en la ciruga de bypass. H Natural: Sin tratamiento el 60% de los aneurismas poplteos evolucionan con complicaciones isqumicas por tromboembolismo, con una tasa de amputacin mayor del 19% Diagnstico: Ante el hallazgo de una masa pulstil en el hueco poplteo en un paciente sintomtico o asintomtico debe establecerse la sospecha clnica. La confirmacin diagnstica se realiza mediante ECO-Doppler que permite identificar el dimetro y relacin con nervio y vena popltea. Ante este hallazgo es obligatorio descartar mediante ECO/TAC la existencia de AAA y aneurisma poplteo contralateral El TAC y la RNM tambin son tiles en la confirmacin diagnstica. La arteriografa o la angioRNM permiten planear el tratamiento quirrgico y valorar la afectacin de los troncos distales previamente a la ciruga de revascularizacin.

Manejo terapetico
MASA POPLTEA ECO-Doppler Etiologa vascular Asintomtico Dimetro >2cm NO Control ECO /ao y tto AAS CIRUGA By-pass SI Vasos distales permeables SI No Trombolisis Sintomtico Arteriografa Screening de otros aneurismas

La ciruga consiste en la ligadura proximal y distal del aneurisma con posterior bypass con vena safena invertida o prtesis de PTFE. Es necesario realizar la trombectoma de troncos distales con o sin fibrinolisis intraoperatoria para limpiar los lechos distales

ANEURISMAS VISCERALES
Los aneurismas viscerales son poco frecuentes pero tienen cierta relevancia clnica debido a que implican riesgo de rotura con alta morbimortalidad. Como consecuencia de la mejora en las tcnicas diagnsticas estos aneurismas se identifican con una frecuencia creciente, a pesar de su rareza. Los aneurismas viscerales ms frecuentes son los de la arteria esplnica, seguidos por los de la a Renal, heptica, mesentrica superior y tronco celaco. ANEURISMAS DE LA ARTERIA ESPLNICA Representan ms de la mitad de los aneurismas viscerales y son el tercer tipo ms frecuente de la cavidad abdominal tras los articos y los iliacos. El 80% se localizan en la parte media o distal de la arteria. Se diagnostican a los 40-45 y son ms frecuentes en mujeres (4:1). Desde el punto de vista etiolgico se desconoce su causa, ciertas situaciones como el embarazo, la displasia fibromuscular, la endocarditis y las conectivopatas favorecen su aparicin. Clnicamente , la mayora son asintomticos y se descubren como hallazgo casual en el curso de exploraciones por otro motivo. Los sintomticos (2030%) pueden producir dolor abdominal inespecfico y otros se presentran con rotura cuyo cuadro se caracteriza por dolor abdominal brusco e intenso, seguido de shock hemorrgico, con una mortalidad operatoria del 50%. La gestacin y las mujeres en edad frtil presentan mayor tendencia a la ruptura. El diagnstico se realiza fundamentalmente con ECO, TAC o RNM. Tratamiento: Indicaciones: Tto conservador con seguimiento: asintomticos < 2cm Tto quirrgico (reseccin + injerto +/- esplenectoma) Sintomticos independiente del tamao Asintomticos > 2 cm Mujeres embarazadas o en edad frtil Rotura: ciruga urgente El tratamiento endovascular es una alternativa a la ciruga abierta

ANEURISMAS RENALES Suponen el 15-20 % de los aneurismas viscerales Clnica -asintomticos + frecuente -sintomticos: HTA renovascular ( 70%) Embolismos Dolor lumbar hematuria Rotura ( 5% )mortalidad 30-50% prdida rin 100% Diagnstico -TAC/ RNM -Preoperatorio: Arteriografa selectiva o angioRNM Manejo terapetico -Indicaciones Mal control de la TA Deterioro de la funcin renal (sospecha embolizacin) tamao >1.5 cm Crecimiento rpido -Opciones Tratamiento abierto Embolizacin o stent endovascular

ANEURISMA CARDIDA INTERNA

A. CARTIDA EXTRACRANEAL
Los aneurismas de la arteria cartida extracraneal son una patologa poco frecuente , pero pueden dar lugar a eventos neurolgicos isqumicos por varios mecanismos, as como compresin de estructuras cervicales que hacen necesaria su reparacin. Etiologa : Arteriosclerticos, la ms fecuente Displsicos Traumticos o postTEA(seudoaneurismas) Infecciosos Clnica: Masa pulstil asintomtica AIT/Ictus Compresin: disfagia, estridor, sd. Horner Diagnstico: TAC/RNM Arteriografa previa ciruga Tratamiento: Ver esquema diapositiva de clase Reseccin + injerto Exclusin endovascular

ANEURISMA CARDIDA INTERNA

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR DE ORIGEN EXTRACRANEAL

APARATO CIRCULATORIO CIRUGA CARDIOVASCULAR

INTRODUCCIN
La enfermedad vascular cerebral implica la alteracin transitoria o permanente de la funcin cerebral como consecuencia de un trastorno circulatorio ya sea isqumico o hemorrgico. La enfermedad vascular cerebral es una enfermedad con gran impacto socioeconmico debido a que representa la primera causa de muerte en mujeres y la tercera en varones, siendo la segunda causa de mortalidad global en el mundo ( 10% mortalidad global). En Espaa su incidencia es de 150-200 nuevos casos /100.000 hab/ao y su prevalencia en > 65 es de de 3-8%. Afecta ms frecuentemente a los hombres(2:1) y su frecuencia aumenta notablemente con la edad. Dentro de la enfermedad cerebrovascular, diferenciamos dos grandes grupos: - EVC Isqumica (75%) - EVC hemorrgica (25%)

Ictus lacunar (15%): la isquemia se relaciona con la degeneracin hialina de las arterias perforantes como consecuencia de la HTA crnica.Son de localizacin subcortical. Ictus causa inhabitual(10%): diseccin carotdea, displasia fibromuscular, enf moyamoya, estenosis post-RT. Ictus de causa indeterminada(5%): no se llega a identificar la causa responsable de la isquemia cerebral . Segn la evolucin de los sntomas en el momento del diagnstico: Ictus en evolucin: Es aquel cuyos sntomas neurolgicos se agravan y progresan a partir del diagnstico Ictus establecido: Es aquel cuyo dficit neurolgico no empeora desde el momento del diagnstico. ICTUS ATEROTROMBTICO De los diferentes tipos de ictus , el que ms interesa al cirujano vascular, tanto en cuanto va a participar en su prevencin primaria y secundaria, es el ictus aterotrombtico, que es aqul que se relaciona con la enfermedad arteriosclertica y sus complicaciones trombticas en la circulacin cerebral extra/intracraneal. Es la forma ms frecuente de ictus en pacientes > 45, se relaciona con los principales factores de riesgo arteriosclertico como la edad, dislipemia, tabaquismo , diabetes ,con especial asociacin con la hipertensin arterial , que es el factor de riesgo ms poderosamente asociado a esta patologa. Desde el punto de vista patognico las estenosis arteriosclerticas pueden provocar isquemia cerebral por dos mecanismos: -Hipoperfusin / trombosis aguda -Embolia arterio-arterial. Topogrficamente se distinguen dos territorios dependiendo de la localizacin de las lesiones y de la focalidad neurolgica producida por la isquemia: -CAROTDEO -Vertebrobasilar

EVC ISQUMICA
NOMENCLATURA Y CLASIFICACIN Segn la duracin de los sntomas derivados de la isquemia cerebral identificamos tres sndromes clnicos: AIT ( accidente isqumico trnsitorio): Dficit neurolgico de instauracin brusca, episdico y focal que presenta <24h de duracin y cursa con recuperacin completa de la funcin neurolgica. RIND ( dficit neurolgico isqumico reversible): Dficit neurolgico de > 24 h de duracin pero con recuperacin completa en < de 1 semana. INFARTO CEREBRAL O ICTUS: Dficit neurolgico de > 24 h de duracin con necrosis del parnquima y prdida residual y permanente de funcin. Segn el mecanismo etiopatognico de la isquemia cerebral diferenciamos: Ictus aterotrombtico (35%): la isquemia cerebral se relaciona con la presencia de estenosis arteriosclerticas en las arterias cerebrales intra o extracraneales ( trombosis o embolizacin distal) Ictus cardioemblico (25%): la isquemia se produce por la impactacin en la circulacin cerebral de material trombtico procedente del corazn (AcxFA, entenosis mitral, IAM).

DATOS SUGERENTES I. ATEROTROMBTICO

-Ausencia de cardiopata embolgena

-Soplo carotdeo ipsilateral al infarto -Antecedentes de AIT previos ipsilaterales al infarto -Inicio no instantneo del dficit mximo -H de cardiopata isqumica /claudicacin intermitente -ECO/Angiografa con patologa vascular extracraneal
DIAGNSTICO DIFERENCIAL ICTUS EMBLICO ICTUS LACUNAR INICIO BRUSCO ANTECEDENTES HTA SNTOMAS CRNICA CARDIOPATA EMBOLGENA
VALVULOPATAS AcxFA , IAM

ESTENOSIS DE LA ARTERIA CARTIDA EXTRACRANEAL

Arteriosclertica (95%) *Factores de riesgo No arteriosclertica (5%) Displasia fibromuscular,diseccin,postRT, post-TEA,kinking,tumores. Formas de presentacin clnica A.- Estenosis carotdea asintomtica Estenosis demostrable de a.cartida extracraneal sin eventos neurolgicos previos en territorio carotdeo ipsilateral.( 7% adultos > 60 a) Hallazgo clnico ms frecuente: SOPLO CAROTDEO Aparece cuando estenosis > 50 % Soplo carotdeo sin estenosis: Estenosis artica severa Estenosis crtica sin soplo carotdeo H Natural E. Carotdea asintomtica Riesgo de los pacientes asintomticos con estenosis > 60% -2,2 % riesgo anual de AIT/Ictus ipsilateral -11% a los 5a -19,2% riesgo global AIT/Ictus/muerte vascular 5 a
-Grado de estenosis( >70%) -Densidad de la placa: blanda>fibrosa -Progresin de estenosis ( <70% --- >70%)

SNDROMES FOCALES:
DISARTRIA-MANO TORPE, D. MOTOR PURO, D.SENSITIVO PURO.

AUSENCIA DE AIT PREVIOS TRANSFORMACIN HEMORRGICA

NO TRASTORNOS DE CONCIENCIA TAC:INFARTOS SUSTANCIA BLANCA

El papel de la ciruga vascular en esta patologa consiste en la prevencin primaria y secundaria del ictus aterotrombtico por enfermedad de la cartida extracraneal, es decir, de evitar la aparicin de eventos isqumicos agudos en pacientes con estenosis de la cartida extracraneal, mediante procedimientos como la endarterectoma carotdea y el tratamiento endovascular (angioplastia y stent carotdeo).

Factores de riesgo

EC severa(>70%) asintomtica aumenta el riesgo de AIT/Ictus minor, ictus discapacitante e ictus fatal ipsilateral al 1 y 5 aos

B.- Estenosis carotdea sintomtica Cuadro clnico: Dficits neurolgicos AIT RIND ICTUS

ECO-Doppler
Informacin anatmica y hemodinmica Alta fiabilidad con bajo coste, inocuidad y disponibilidad Morfologa placa: blanda, heterognea, calcif.,ulcerada. Grado de estenosis:

1 test diagnstico a realizar ante sospecha de EC Doppler transcraneal * - Deteccin de microembolias o hits (placas inestables)

LEVE: 0-20% MODERADA: 20-50% SIGNIFICATIVA: 50-70% SEVERA: 70-99% OCLUSIN

- Test de reserva hemodinmica ( repercusin hemisfrica) - Toma decisiones: estenosis asintomticas y bilaterales.

H Natural E. Carotdea sintomtica

AngioRNM
Es la exploracin no invasiva ms precisa para dx de EC Ventajas: - Tcnica incruenta: no puncin arterial/ contraste iodado - Permite evaluacin simultnea de parnquima cerebral - Permite evaluar cartida intracraneal y sistema vb - Morfologa y lesiones TSA

AIT carotdeo

-Sintomas oculares ipsilaterales/hemisfricos contralaterales -AIT recurrentes, similares y corta duracin (2-10 min) -1/3 de ictus aterotrombticos precedido por AIT carotdeo -AIT y riesgo de ictus: 4-8% en el primer mes 12-13% en el primer ao 25-30% 5a

Ictus minor establecido

-Mayor riesgo de nuevo ictus: 6-9% primer mes

30-35% a los 5 a

Diagnstico Estenosis Carotdea

-Sospecha clnica
Asintomticos: Soplo carotdeo Sintomticos: AIT/Ictus territorio carotdeo

-Exploraciones complementarias ECO-DOPPLER ANGIO-RMN ARTERIOGRAFA

Inconvenientes: - Dificultad para gradacin en estenosis crtica(sobrestimacin) - Dificultad para valorar oclusin carotdea - Imposibilidad de realizacin si marcapasos o clips quirrgicos Indicaciones: - Estenosis > 70% por ECO-Doppler - Combinada con ECO-Doppler (precisin diagnstica 94%)

Arteriografa
Gold standard para diagnstico de estenosis carotdea Invasiva, morbilidad asociada y menor disponibilidad Ventajas: - Localizacin de lesiones: carotdeas / vertebrobasilares - Gradacin ms precisa de estenosis ( NASCET, ECST) - Diferencia estenosis preoclusiva de oclusin - Identificacin lesiones CI intracraneal (lesiones en tndem) - Polgono de Willis - Valoracin de estenosis proximales de TSA/angioplastia - Causas no arteriosclerticas: Diseccin, displasia, tumores. Inconvenientes: - Puncin arterial / contraste/ AIT - No identifica placas blandas - Alto coste Indicaciones: Estenosis carotdea sintomtica >70 %, cuando: - Discordancia entre ECO y Angio-RNM - Sospecha oclusin carotdea - Contraindicacin de angio- RNM ALGORITMO DIAGNSTICO Sospecha estenosis carotdea ECO-DOPPLER Estenosis< 70% Estenosis >70% ANGIORNM Sintomtica Asintomtica
ANGIORNM

ECO-DOPPLER

Seguimiento Tto mdico

confirmacin Si: Tto endovascular Discordancia Sospecha oclusin ARTERIOGRAFA ARTERIOGRAFIA

Tratamiento de la estenosis carotdea

Tratamiento quirrgico Tcnicas Ciruga abierta: ENDARTERECTOMA CAROTDEA (TEA) Ciruga endovascular: Angioplastia/Stenting carotdeo Indicaciones
AHA Guidelines for Carotid Endarterectomy

Objetivo
Prevencin de eventos neurolgicos en EC asintomtica Prevencin de recurrencia en EC sintomtica Prevencin de IAM y muerte vascular en todos los pacientes

Tratamiento mdico
Control estricto de factores de riesgo Antiagregacin plaquetaria Estatinas

Tratamiento quirrgico
Endarterectoma carotdea Tratamiento endovascular: Angioplastia/Stenting carotdeo Tratamiento mdico Control de los factores de riesgo HTA: - ES EL F.DE RIESGO MS PREVALENTE Y PODEROSAMENTE
ASOCIADO A ICTUS - HTA SISTLICA / HTA DIASTLICA - DISMINUCIN DE TA DIASTLICA DE 6mmHg---- reduccin riesgo ictus 42% - TTO HTA SISTLICA ANCIANO----- reduccin incidencia 36% - AUMENTA RIESGO DE ICTUS: RR 1,8-2,2 - AUMENTA RIESGO REESTENOSIS POST-TEA - RR ICTUS 1,5-2 - OBJETIVO: HbA1 < 7

TEA CAROTDEA EN PACIENTES ASINTOMTICOS

-Estenosis Carotdea > 60 % con o sin ulceracin independientemente del estado de la cartida contralateral. -Aceptable: Estenosis carotdea >60 % en pacientes que van a someterse a ciruga de revascularizacin miocrdica.
Requisitos
MORBIMORTALIDAD QUIRRGICA < 3% EXPECTATIVA DE VIDA > 5 a

TABAQUISMO:

DIABETES MELLITUS: DISLIPEMIA: Otros:

- AUMENTA RR DE ICTUS - SIMVASTATINA REDUCE 30% TASA DE ICTUS

OBESIDAD, HOMOCISTEINA...

Antiagregacin plaquetaria
- INDICADO EN TODOS LOS PACIENTES CON EC SINTOMTICA Y

Antiplatelet Trialists Colaboration

- REDUCCIN 23% TASA DE ICTUS EN PACIENTES CON AIT/ICTUS

ASINTOMTICA

PREVIO

-Se recomienda AAS 75-350 mg/dia -Clopidogrel (CAPRIE)

Estatinas

- REDUCCIN 22% TASA GLOBAL DE ICTUS/IAM/MUERTE VASCULAR

TEA CAROTDEA EN PACIENTES SINTOMTICOS

Tcnicas TEA CAROTDEA ENDARTERECTOMA CLSICA - CIERRE PRIMARIO VS. PARCHE - UTILIZACIN SHUNT VS. NO SHUNT ENDARTERECTOMA POR EVERSIN

-Estenosis Carotdea 70-99% en pacientes con AIT/Ictus minor (no discapacitante) ipsilateral (morbimortalidad qx < 6%) -Aceptable: Estenosis carotdea 50-70% en pacientes con AIT/Ictus minor ipsilateral (MM qx < 5%). NO INDICADA: Oclusin carotdea, Ictus discapacitante ipsilateral previo, EC sintomtica o asintomtica<50%, riesgo quirrgico inaceptable Indicaciones Tto endovascular -Pacientes de alto riesgo con indicacin de endarterectoma -Lesiones de ACI intracraneal (tndem) -Estenosis post-RT -Reestenosis post-TEA -Lesiones TSA -Ciruga cervical previa

TEA CLSICA

TEA EVERSIN

OTRAS PATOLOGAS CAROTDEAS Displasia fibromuscular Es una patologa poco frecuente caracterizada por el depsito de tejido conectivo y muscular liso en diferentes capas de la pared vascular, originando estenosis, dilataciones postestenticas y aneurismas. Es ms frecuente en mujeres (92%), afecta a la arteria cartida y a la arteria renal, pudiendo estar implicadas las arterias intracraneales y la bilateralidad est presente en un 65% de los casos. A nivel neurolgico, la afectacin carotdea puede dar lugar a eventos isqumicos por embolizacin o hipoperfusin y un 30% de los pacientes presenta aneurismas intracraneales. Hay 3 tipos histolgicos: Fibrodisplasia intimal Fibrodisplasia medial: Es la forma ms frecuente.Es la forma tpica a nivel de las cartidas. Estenosis mltiples con dilataciones postestenticas Fibrodisplasia perimedial: Arteria renal Diseccin carotdea La diseccin carotdea es una patologa relacionada con la enfermedad arteriosclerotica, hipertensiva o fibrodisplsica de la cartida. Se caracteriza por la rotura intimal y formacin de una doble luz en la cartida extracraneal con isquemia cerebral y compresin de estructuras vecinas por dilatacin de la arteria. El cuadro clnico se caracteriza por la aparicin sbita de dolor cervical y cefalea + dficit neurolgico carotdeo ( hemiparesia, afasia, ceguera monocular) + Sd de Horner ( Ptosis palpebral, miosis, anhidrosis facial ipsilateral), todo ello en el contexto de una hipertensin mal controlada. Sndrome de robo de la subclavia El sndrome de robo de la subclavia se produce como consecuencia de una estenosis u oclusin de la porcin proximal de la arteria subclavia, antes del origen de la arteria vertebral. Como consecuencia de esto, la caida de presin distal a la lesin produce una inversin de flujo en las ramas colaterales de la subclavia que trata de mantener la perfusin de la arteria, entre estas ramas se encuentra la arteria vertebral.

La inversin del flujo en esta arteria no solo priva la circulacin cerebral posterior del flujo antergrado normal, sino que adems ejerce un robo de sangre al polgono de Willis que puede ser significativo si existen lesiones en otras arterias de la circulacin cerbral, produciendo sntomas neurolgicos por insuficiencia vertebrobasilar. Tumores glmicos Son paragangliomas desde el punto de vista histolgico y se originan a partir de las clulas quimiorreceptoras del glomus carotdeo, a nivel de la bifurcacin. Clnicamente producen compresin de pares craneales cervicales (IX, X, XI, XII) y de otras estructuras cervicales. Son neoplasias extraordinariamene vascularizadas y su reseccin puede requerir clampaje, reseccin e injerto de la cartida. Arteritis de Takayasu Estenosis postradioterapia

Sndrome de Robo de la subclavia