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TREINAMENTO DA RAIVA - 2002

1- O QUE ? Doena infecto-contagiosa que causa quadro de encefalomielite aguda, de etiologia viral

2- ETIOLOGIA O agente etiolgico um RNA vrus do gnero Lyssavirus, famlia RHABDOVIRIDAE, que apresenta comportamento neurotrpico. A infectividade do vrus rbico destruda pela exposio ao meio ambiente e pela maioria dos solventes orgnicos, agentes oxidantes, compostos de amnio e detergentes. Assim, lavagem com gua e sabo, seguida de aplicao de: lcool a 40 - 70%, tintura de iodo, lcool iodado ou PVP, constitui-se no procedimento adequado para o tratamento da ferida a qual a porta de entrada do vrus no organismo.

3- GRAVIDADE 100 % de letalidade nos casos onde os sintomas clnicos se apresentam; o que eqivale a dizer que o fato de ser agredido por um animal raivoso no sinnimo de contrair raiva. Muitas agresses no evoluem para quadro clnico de raiva, devido a variveis como: carga viral, imunidade e resistncia orgnica do paciente, local e gravidade da leso, tratamento imediato da ferida e vacinao psexposio.

4- CADEIA EPIDEMIOLGICA So susceptveis infeco rbica os animais mamferos, porm nem todos tm importncia epidemiolgica na transmisso da doena. O vrus est presente na saliva do animal raivoso, e se transmite a outro mamfero atravs de uma soluo de continuidade na pele a qual se d por meio de mordedura, arranhadura ou lambedura de ferimentos ou mucosas. No caso de morcegos, a transmisso pode se dar pelo simples contato. O co o principal transmissor da raiva ao homem, seguido pelo gato; devido ao convvio mais estreito com os homens, e aos seus hbitos de agresso. O morcego hematfago o principal transmissor da raiva no meio rural. Seu hbito alimentar de repasto sangneo, em geral nos bovinos, seguido dos eqinos e sunos, o que causa grande perda econmica no Brasil. Os outros tipos de morcego participam acidentalmente da cadeia da doena, pois so infectados, mas no tm o hbito de morder (so insetvoros, frugvoros, nectarvoros, etc.), o que acontece somente para defesa, ou quando esto com o comportamento alterado pela doena. Ultimamente este perfil epidemiolgico est mudando: Os morcegos esto se tornando os principais transmissores da raiva tambm no meio urbano, tornando os gatos animais mais propcios a transmitir o vrus para o homem, uma vez que eles so predadores e seu contato com os morcegos mais facilitado que o contato dos ces. Os herbvoros domsticos geralmente so vtimas da raiva, apesar de poderem transmitir em alguns casos isolados. Os roedores urbanos, coelhos e hamsters sofrem da doena mas no so transmissores. A literatura relata casos no usuais de transmisso da raiva: - Inalao do vrus: modo comum de transmisso do vrus entre morcegos, mas raramente em humanos. Foram relatados 6 casos: 4 em laboratrios, em acidentes com produo de vacina, e 2 em explorao de caverna. - Transplante de crnea: 4 casos relatados, sendo 1 nos EUA, 1 na Frana, 2 em Bangkok. Um marroquino tambm recebeu crnea de um doador que morrera de raiva, porm foi socorrido a tempo, e a doena no progrediu.

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- Vacinao: 18 pessoas morreram no Brasil, em Fortaleza, em 1960, aps vacina com vrus vivo inativado. - Lactao: h registros de transmisso ao lactente por meio da amamentao.

5- PATOGENIA Quando o vrus penetra no novo hospedeiro, passa a multiplicar-se localmente nas clulas musculares (isto pode durar a metade do perodo de incubao), desprendendo-se para o espao extracelular, e atingindo os nervos atravs das junes neuro-musculares. Os vrus se utilizam dos receptores de acetilcolina para penetrar nos nervos, e so carregados passivamente pelo movimento natural do axoplasma. No h multiplicao viral no axnio, mas a replicao ocorre quando o vrus atinge o corpo celular do neurnio, ampliando a carga viral. A sensao anormal, freqentemente sentida no local da mordedura durante o perodo prodrmico pode ser relatada pela entrada do vrus na rota ganglionar dorsal e sua replicao l. A infeco do SNC se d seletivamente: o vrus localizado inicialmente nos neurnios do sistema lmbico, provocando estado de alerta, perda da timidez natural, comportamento sexual anormal e agressividade. Do SNC, o vrus espalha-se centrifugamente via nervos eferentes para todos os tipos de clulas nervosas de todo o organismo, incluindo as glndulas salivares. Nas clulas acinares dessas glndulas o vrus sofre grande replicao e novas partculas virais so lanadas diretamente nos ductos salivares, tornando possvel o ciclo da infeco novamente. O bulbo, sistema lmbico, e hipotlamo so as partes mais afetadas do crebro. O bulbo contm centros de controle da respirao, de controle dos calibres vasculares e atividade do corao, e para sensao e controle muscular da lngua e garganta. Os circuitos responsveis pela emoo, agresso, ateno, e sexualidade esto contidas no sistema lmbico, ncleo amidalide, hipocampo, formao reticular e hipotlamo. O hipotlamo tambm est envolvido no controle da temperatura, atividades do sistema nervoso autnomo, tais como sudorese e secreo salivar e - atravs da glndula pituitria - o controle da concentrao de urina excretada pelos rins. Em alguns pacientes, o msculo cardaco encontrado inflamado e suas fibras rompidas.

6- PERODO DE INCUBAO O perodo de incubao mdio : Para mordedura na face - 5 semanas Para transplante de crnea - 22 a 33 dias Para raiva ps-vacinal - 8 dias Para mordedura nos membros - 8 semanas Porm o P.I. no fixo, ele depende da distncia entre o local de inoculao e o crebro, quantidade de vrus inoculado, condio imunolgica do organismo infectado, virulncia da cepa viral inoculada.

7- CLNICA H dois tipos clnicos de raiva, tanto no homem quanto nos animais. Ambos so resultados de reao inflamatria aguda no SNC, causada pela multiplicao do vrus nas clulas nervosas: RAIVA FURIOSA (forma mais comum): afeta principalmente o crebro. RAIVA PARALTICA (forma mais rara): afeta predominantemente a medula oblongata, medula espinhal e nervos emergentes dela. Cepas de vrus rbico de morcego e vrus fixos so particularmente semelhantes em causar raiva paraltica. SINTOMAS PRODRMICOS: febre, indisposio, perda de apetite, cefalia, fraqueza e cansao. Pode haver nuseas, vmito, dor de estmago ou diarria. Mudana de humor (ansiedade, depresso, tenso, pesadelos ou insnia) freqentemente notificada como sintoma inicial

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No local da ferida cicatrizada h queimaes, pontadas, dor e dormncia. Ao atingir o gnglio espinhal dorsal, provoca sensao anormal que pode atingir todo o membro agredido ou at mesmo o corpo todo, provocando coceira frentica, que leva a escoriaes de largas reas do corpo.

RAIVA FURIOSA: - Curso curto: raramente alm de uma semana. - Hidrofobia e aerofobia (sintomas exclusivos dos seres humanos, aparecem somente em alguns os casos) - Perodos de extrema excitao entremeados com intervalos de lucidez. - Alucinaes - Terror - Voz distorcida (paralisia das cordas vocais) - Tremor e espasmos - Rigidez do pescoo (meningite) - Olhos fixos, arregalados e pupilas dilatadas (por afetar os nervos craniais, causando paralisia dos msculos oculares - Aumento de salivao - Sudorese - Lacrimejamento e arrepios - Alteraes no mecanismo da termorregulao - Casos raros de alterao de libido - Fase terminal: paralisia respiratria progressiva, inconscincia, paralisias generalizadas e falncia cardio respiratria.

RAIVA PARALTICA - Curso clnico mais longo: at duas semanas. - paralisia geral comeando no membro agredido, ascendendo progressivamente. - Queimao, manchas, adormecimento, cibras ou fraquezas no membro agredido. - Perda de sensibilidade. - Constipao. - Incapacidade de esvaziar a bexiga. - Sudorese. - Rigidez de pescoo (meningite) em alguns casos. - Salivao abundante em alguns casos. - Fasciculao nos msculos que vo sendo acometidos pela paralisia. - Queda palpebral, paralisia ocular, paralisia lingual e surdez. - Fase terminal: Delrio, inconscincia e coma.

RAIVA ANIMAL Ces: Perodo de incubao mdio entre 3 e 20 semanas Primeiros sintomas: sensao anormal no local da mordida, manifestada pelo lamber, coar, esfregar ou mastigar, de forma muito intensa. A maioria apresenta raiva furiosa: 1 - mudanas no comportamento: - Co socivel pode se tornar retrado e rabugento. - Esconde-se em locais escuros - Deita-se e levanta-se vrias vezes, est inquieto. - De rabugento e perturbado, subitamente fica afetuoso. - Carrega pedaos de madeira, brinquedos. - Lambe pedras, metais, outros animais. - Ainda obedece ao dono, mas parece menos disposto.

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2 - aumento da inquietao e agitao: - Anda em crculos - Arranha o cho - Fareja cantos como procurando algo. - Alucinaes (caa coisas imaginrias, morde moscas imaginrias). 3 - progride para o estgio furioso: - Morde tudo o que v (madeira, pedra, moblia, grades de ferro, terra, etc.) - Pode sair do seu lugar habitual, e caminhar para muito longe, mordendo outros animais ou o homem. - Latido rouco e bitonal, marca o incio da fase paraltica. 4 - estgio paraltico: - No consegue engolir comida nem gua; e baba. - A paralisia progride dos quartos traseiros, at morte. Quando a doena paraltica desde o incio, o animal est tranqilo todo o tempo, mas tem dificuldade de engolir. Isso pode levar a uma manipulao perigosa da boca do animal, quando se tenta retirar o que aparentemente um osso entalado. O curso clnico da doena raramente maior que 10 dias, usualmente de 4 a 6 dias.

Gatos: Normalmente furiosa. mais perigosa que a canina. Primeiros sintomas: Agitao, alterao de apetite, depresso. O animal come ou tenta comer objetos estranhos e aparenta muita sede. O gato raivoso ao atacar extremamente feroz e selvagem: Salta na face da vtima e provoca ferimentos graves (unhadas e dentes) tambm desaparece da casa, e anda por longas distncias. H alterao na voz, que se torna rouca, sinistra e desagradvel. Logo sobrevem paralisia e morte. O curso clnico da doena dura no mximo 8 dias. Quando a doena paraltica, se manifesta como descrito acima (ces).

Bovinos: Primeiros sintomas: desconforto no local da mordida, sintomas comuns de inquietao, excitabilidade e alterao do apetite. - Tremores musculares muito aparentes. - Fluxo abundante de saliva. - Freqentemente h excitao sexual nos touros (priapismo). - Alteraes no mugido, com som rouco. - Pateia o cho. - Deita-se. - Ruminao pra e h constipao. Pode haver prolapso retal. - Paralisia progride at morte. Curso mdio da doena - 4 a 5 dias. Se a raiva for furiosa, o animal ataca usando chifres e a cabea. Raramente tenta morder.

Eqinos: Quadro clnico semelhante aos bovinos. Quando a raiva furiosa, tornam-se muito violentos, escoiceando e mordendo objetos ao redor. Os sucedem em curtos intervalos, at sobrevir paralisia, inicialmente nos quartos posteriores.

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Curso clnico mdio de 2 a 6 dias.

Roedores: Exames realizados em dezenas de milhares de roedores selvagens e sinantrpicos nas reas endmicas de raiva nas Amricas e Europa mostraram que somente em raras instncias h infeco rbica em roedores, indicando que estes animais no so reservatrios da doena na natureza.

Morcegos: Normalmente sofrem a forma paraltica da doena. Morcegos de todos os hbitos alimentares so atingidos. Os hematfagos so os que tm maior importncia como transmissores, os no hematfagos tm aumentado sua participao na cadeia de transmisso, devido facilidade do contato com gatos. Os animais vo sofrendo paralisia progressiva at morte. Morcegos encontrados durante o dia, e prximos ao solo, devem levantar suspeita.

8- TRATAMENTO PROFILTICO - Primeira medida: Lavagem enrgica com gua corrente em abundncia e sabo, seguida de aplicao de PVPI ou, em falta deste, lcool ou iodo. Se isso no tiver sido feito no momento do acidente, deve ser realizado no momento da consulta, qualquer que tenha sido o prazo decorrido. - No recomendvel suturar as leses, salvo em caso de indicao de sutura reparadora (a agulha pode carregar os vrus para regies mais profundas do tecido, piorando a situao). Recomenda-se para os casos em que houver indicao de sutura e do uso de soro anti-rbico, infiltrar parte da dose do soro em locais prximos ao ferimento. - Providenciar profilaxia do ttano de acordo com a norma vigente. - Ingesto de carne ou leite de animal raivoso no requer tratamento. - Contato com material contaminado com secreo de animal raivoso, no requer tratamento.

ESQUEMAS DE TRATAMENTO PS-EXPOSIO: 1- Observao (10 dias. Pelo paciente ou responsvel, em canil, ou por visita domiciliar). 2- Observao + vacinao (3 doses: dias 0, 3, 7, no caso de mordedura grave por co ou gato de rea de raiva no controlada) 3- Vacinao (5 doses: dias 0 ,3 ,7,14 ,28). 4- Sorovacinao (5 doses: dias 0 ,3 ,7,14 ,28 + soro no dia 0 ou at antes da 3 dose). 5- Reexposio (ver quadro especfico).

ESQUEMAS VACINAIS (Para vacina de cultivo celular) 3 DOSES + OBS (Doses nos dias 0, 3 e 7 + observao de 10 dias, do co ou gato agressor)

1 dose

3 dias

2 dose

4 dias

3 dose

VACINAO ( A ) (5 doses, nos dias 0, 3, 7, 14 e 28)

1 dose

3 dias

2 dose

4 dias

3 dose

7 dias

4 dose

14 dias

5 dose

SOROVACINAO ( B ) Se o soro no for aplicado no 1 dia, poder ser aplicado at antes da 3 dose. (Soro + 5 doses da vacina nos dias 0, 3, 7, 14 e 28)
Soro (dose nica)

1 dose

3 dias

2 dose

4 dias

3 dose

7 dias

4 dose

14 dias

5 dose

REEXPOSIO Conforme situao vacinal anterior do paciente (ver tabela de reexposio): 1- 2 DOSES (dias 0 e 3)

1 dose

3 dias

2 dose

2- 4 DOSES (dias 0, 3, 7 e 28)

1 dose

3 dias

2 dose

4 dias

3 dose

21dias

4 dose

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CONDUTA: OBS - QUANDO HOUVER INDICAO DE TRATAMENTO, CASO O PACIENTE J TENHA RECEBIDO VACINAO ANTI-RBICA ANTERIORMENT E, VERIFICAR PRIMEIRO O QUADRO DE REEXPOSIO ANIMAL CONDUTA REA CONTROLADA OBSERVAR POR 10 DIAS

SADIO AGRESSO LEVE OBSERVAR (QUANTO POR 10 DIAS NO A REA AGRESSO INICIAR ESQUEMA DE CONTROLADA RAIVA) GRAVE 3 DOSES E OBSERVAR 10 DIAS AGRESSO LEVE VACINAO (A) SINTOMAS SUGESTIVOS DE RAIVA CO E GATO AGRESSO GRAVE SOROVACINAO (B) EUTANASIAR E ENVIAR PARA EXAME LABORATORIAL (RESULTADO NEGATIVO, SUSPENDER TRATAMENTO) VACINAO (A)

DESAPARECIDO OU MORTO SEM DIAGNSTICO LABORATORIAL MORTO COM DIAGNSTICO LABORATORIAL (ESPERAR AT 48H PELO RESULTADO)

AGRESSO LEVE

AGRESSO GRAVE SOROVACINAO (B) ENCERRAR O CASO

RESULTADO NEGATIVO

RESULTADO POSITIVO

AGRESSO LEVE VACINAO (A) AGRESSO GRAVE SOROVACINAO (B)

ANIMAL SADIO OU MORTO SEM DIAGNSTICO LABORATORIAL

AGRESSO LEVE

VACINAO (A)

AGRESSO GRAVE SOROVACINAO (B)

BOVINOS EQUINOS CAPRINOS OVINOS SUNOS

MORTO COM RESULTADO NEGATIVO ENCERRAR O CASO DIAGNSTICO AGRESSO LEVE LABORATORIA VACINAO (A) L RESULTADO POSITIVO (ESPERAR AT AGRESSO GRAVE 48H PELO SOROVACINAO (B) RESULTADO) AGRESSO LEVE VACINAO (A) SINTOMAS SUGESTIVOS GRAVE DE RAIVA AGRESSO SOROVACINAO (B)

EUTANASIAR E ENVIAR PARA EXAME LABORATORIAL (RESULTADO NEGATIVO, SUSPENDER TRATAMENTO)

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MORCEGOS SOROVACINAO (B)

AGRESSO LEVE VACINAO (A) SILVESTRES AGRESSO GRAVE SOROVACINAO (B)

EUTANASIAR E ENVIAR PARA EXAME LABORATORIAL ( RESULTADO NEGATIVO, SUSPENDER TRATAMENTO)

COELHOS, HAMSTERS, ROEDORES URBANOS

DISPENSAR TRATAMENTO, SALVO EM CONDIES EXCEPCIONAIS

A conduta para tratamento profiltico da Raiva instituda por Norma Tcnica especfica do Estado de So Paulo (ver quadro especfico) e, portanto, pode ser prescrita por mdicos ou enfermeiros. O mdico tem autonomia para tomar uma conduta diferente da instituda pela Norma, desde que tenha justificativa tcnica para tal; neste caso ter a plena responsabilidade pela conduta definida. A Norma oficial leva em considerao para a adoo da conduta fatores como: espcie animal e si tuao epidemiolgica da rea, possibilidade de diagnstico laboratorial do animal agressor, e gravidade do ferimento.

CONSIDERAES A RESPEITO DAS ESPCIES ANIMAIS AGRESSORAS:

Ces e gatos - So as nicas espcies observveis, visto ser bem conhecido o seu perodo de transmissibilidade, ou seja, sabe-se que nestas espcies o vrus j est presente na saliva do animal at 10 dias antes do aparecimento de sintomas clnicos. Assim, se o animal continuar vivo e normal aps 10 dias da agresso, haver a certeza de que no houve contaminao viral do paciente. - A conduta no leva em conta se o animal era vacinado ou no, pois o fato de ter sido vacinado no garante que ele esteja realmente imunizado (fatores como estado do animal e da vacina no momento da apli cao, e controle da dose, podem interferir na resposta imunolgica). - Deve haver o mximo esforo para encaminhar os animais que morreram durante o perodo de observao para diagnstico laboratorial. No caso de j ter sido enterrado, deve ser desenterrado e encaminhado. At o prazo de 24h ps-morte, o estado da amostra ainda compatvel com o exame. Em perodos de tempo maiores, o estado da amostra j pode ser incompatvel, mas ainda assim deve ser encaminhado, pois somente o laboratrio poder avali-lo. Para este encaminhamento, entrar em contato com o Centro de Controle de Zoonoses.

Animais de produo - Nunca poder ser observados, pois no se sabe qual o perodo de transmissibilidade nestas espcies. - Deve haver o mximo esforo para encaminhar os animais que morreram para diagnstico laboratorial seguindo que j foi acima descrito (ces e gatos).

Morcegos - A conduta sempre a de sorovacinao. Apenas pacientes que j tenham recebido tratamento anti -rbico anterior podero sofrer outra conduta (reexposio). - O simples contato com um morcego j indica o tratamento. - Tambm deve receber tratamento uma pessoa que, ao acordar, verificou haver morcegos no aposento onde dormiu (pela simples possibilidade de ter havido contato sem ela saber).

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- No h possibilidade de interrupo do tratamento, mesmo que o animal morto esteja disponvel para exame laboratorial (s aceito o resultado do exame biolgico, que demora cerca de um ms para dar o resultado).

Animais silvestres - Enquadram-se aqui todos os mamferos que no foram citados nos outros grupos. Em nossa regio j tivemos casos de sagis, macacos, rates do banhado, sarus (gambazinhos) e tatus. - Estes animais so protegidos por legislao federal (IBAMA), e sacrific-los pode resultar em complicaes legais.

Roedores urbanos, coelhos e hamsters - Apenas 3 espcies so roedores urbanos: O rato (rato de telhado), o camundongo e a ratazana - Preenche-se a Ficha de Investigao Anti Rbica, mas dispensa-se conduta anti-rbica, pois, apesar de serem sensveis infeco pelo vrus, eles no so transmissores. - As fichas de agresso por rato so encaminhadas para realizao de desratizao caso a agresso se tenha dado no local de moradia do paciente. - Caso os roedores urbanos sejam animais de laboratrio que tenham sido sabidamente inoculados com vrus da Raiva, ento haver indicao de tratamento.

REEXPOSIO: A conduta para reexposio tambm instituda por Norma Tcnica (ver quadro especfico). Para a adoo da conduta de reexposio, leva-se em conta o comportamento imunolgico do organismo humano em resposta vacinao anti-rbica (tempo decorrido desde a ltima aplicao, nmero de doses anteriormente recebidas, tipo de vacina recebida). - Ao final do esquema vacinal indicada a realizao de sorotitulao do paciente, para verificar se a imunizao foi garantida. Para este encaminhamento, entrar em contato com a Vigilncia Sade. - O uso de soro contra indicado para indivduos que receberam soro anti-rbico anteriormente.

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REVACINAO: TEMPO TRATAMENTO ANTERIOR SOFRIDO PELO PACIENTE COMPLETO INCOMPLETO COMPLETO PELO MENOS 3 DOSES EM DIAS ALTERNADOS OU 5 DIAS CONSECUTIVOS COM VACINA FUENZALIDA de 15 a 90 dias MENOS DE 3 DOSES EM DIAS ALTERNADOS OU 5 DIAS CONSECUTIVOS COM VACINA FUENZALIDA 1 OU 2 DOSES DE VACINA DE CULTIVO CELULAR 3 OU 4 DOSES DE VACINA DE CULTIVO CELULAR CONDUTA

< 15 dias

NO INDICAR VACINAO COMPLETAR DOSES FALTANTES NO INDICAR VACINAO

COMPLETAR DOSES FALTANTES

SEGUIR A CONDUTA DE PS-EXPOSIO

4 DOSES DE VACINA DE CULTIVO CELULAR, NOS DIAS 0, 3, 7, 28 2 DOSES DE VACINA DE CULTIVO CELULAR, NOS DIAS 0 e 3 2 DOSES DA VACINA DE CULTIVO CELULAR, NOS DIAS 0 e 3 (OU 3 DOSES DA VACINA FUENZALIDA, COM 2 OU 3 DIAS DE INTERVALO) 2 DOSES, NOS DIAS 0 e 3 SEGUIR CONDUTA PS-EXPOSIO

COMPLETO (COM VACINA FUENZALIDA) > 90 dias COMPLETO (COM VACINA DE CULTIVO CELULAR) INCOMPLETO

ORIENTAO AO PACIENTE O paciente deve ser corretamente orientado quanto: - gravidade da doena (100% letal), sendo a conduta indicada, a nica possibilidade de impedi-la de se instalar. - observao do co ou gato por 10 dias, e que o paciente deve comunicar imediatamente a Unidade de Sade caso o animal desaparea ou morra. - vacinao, para que no abandone o tratamento e para que comunique reaes adversas. - revacinao, para que retorne no dia indicado, ao fim do tratamento, para colher sangue para sorotitulao. - Ao animal morto, para que tome as providncias necessrias para o encaminhamento do mesmo ao laboratrio (desenterr-lo, embal-lo em saco plstico).

9- PROFILAXIA Em zona urbana, baseia-se nas medidas de controle da raiva animal, centrada nas espcies canina e felina por serem os principais transmissores, e controle da raiva humana. So essas medidas:

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Vacinao animal em massa: Visa criar uma barreira imunolgica penetrao do vrus na populao canina; assim, havendo uma animal raivoso no municpio, ao agredir outros, ter pouca probabilidade de atingir um susceptvel. A O.M.S. preconiza que 80% da populao canina deve ser vacinada a fim de atingir-se essa barreira (ou 60% no caso de cidades que tenham outras aes de controle da raiva alm da vacinao).

Captura de ces errantes: Visa retirar das ruas os animais susceptveis infeco rbica, aqueles que teoricamente no tm dono e consequentemente no so vacinados. Em Diadema h grande nmero de animais soltos que, no entanto, tm dono, por causa da cultura de cri-los de forma a ter livre acesso rua. A O.M.S. preconiza em 20% a populao canina a ser capturada por ano, em municpios com situaes semelhantes a Diadema.

Vigilncia epidemiolgica do vrus rbico na populao: Visa detectar precocemente a circulao do vrus rbico no municpio. Baseia-se no envio de amostras do tecido nervoso de animais mortos, para diagnstico laboratorial no Instituto Pasteur. A rotina dessa vigilncia segue dois padres: - Controle peridico: envio de amostras de crebro canino num total de 0,2% da populao canina, por ano, e 20% disso em amostras de gatos. - Busca ativa: envio de amostras de ces e outros animais que apresentaram comportamento alterado, suspeitando raiva: Animais atropelados - O animal raivoso tende a vagar sem ateno s ocorrncia ao redor, sendo facilmente atropelado. Animais agressores - O animal agressor morto enviado para exame laboratorial a fim de instituir-se a conduta adequada. Animais com sintomatologia neurolgica - tanto animais sacrificados por apresentarem enfermidade neurolgica, quanto os que morreram em conseqncia da mesma.

Controle das agresses: Visa garantir o maior nmero possvel de observaes dos animais agressores, reduzindo-se os riscos de exposio do paciente tanto infeco rbica, quanto ao acidente vacinal (diminuir o n de indicaes de tratamento e aumentar a segurana). O controle feito a partir da ficha de investigao anti-rbica preenchida nas unidades de sade, as quais so instrumento para se triar pacientes que devero: - Proceder observao do animal - Receber tratamento - Ser dispensados de tratamento A observao ser feita pelo paciente ou pessoa responsvel, e confirmada no 10 dia por profissional habilitado, em visita domiciliar. Nesse perodo, caso haja morte, desaparecimento ou alterao no comportamento do animal, o paciente deve comparecer imediatamente ao servio de sade aonde foi atendido. O tratamento ser feito segundo os esquemas institudos em norma.

Educao em sade: Visa orientar a populao em geral quanto :

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- Diminuio de ces errantes atravs de: - Domiciliao (Lei municipal n 1089 de 19/07/90) - Desestmulo criao de ces sem dono - Diminuio da taxa de abandono (Lei municipal n 1089 de 19/07/90) - Diminuio da taxa de natalidade - Cooperao com aes realizadas pela prefeitura: - Apreenso - Vacinao - Facilitao da observao do animal agressor - Envio de animais atropelados e mortos com sintomas neurolgicos ao CCZ. - Estmulo procura dos servios de sade no caso de agresso.

10- VACINAS A raiva, conhecida desde a mais remota antigidade, era atribuda a fenmenos sobrenaturais. Pasteur conseguiu isolar o vrus em 1881, inoculando coelhos por via intracerebral. O mesmo pesquisador preparou a primeira vacina anti-rbica usando medulas dessecadas de coelhos que tinham sido inoculados por vrus fixos, obtido pelo prprio Pasteur em 1884. As vacinas anti-rbicas desenvolvidas para uso animal ou humano so de 2 tipos: Vrus vivo modificado (atenuado) Vrus inativado Vrus vivo modificado (atenuado): ERA: Vrus obtido de um co raivoso nos E.U.A. Passagens por tecido nervoso de rato, clulas renais de hamster, embries de galinha e clulas de rim de porco. patognico para inoculao intracerebral em cobaias e hamster adultos, mas no para ces, gatos e bovinos, se inoculados por via perifrica. FLURY: Vrus obtido de uma menina que morreu de raiva em 1939 na Georgia, chamada Flury. Passagens por embries de galinha e crebros de pintos. H dois tipos dessa vacina: LEP (Low Egg Passage): Usa-se para imunizao de ces, porm no est suficientemente desenvolvida para ser usada em gatos e bovinos. HEP (High Egg Passage): Tem sido usada como vacina para animais e experimentalmente o homem. Vrus inativado: VACINAS DE CULTIVO CELULAR: So preparadas a partir de cultivo celular (clulas diplides humanas ou clulas VERO), infectadas com amostras de vrus fixo PV ou PM, inativadas pela Beta-propiolactona. Demonstram alta imunogenicidade e segurana, pois no tm sido associadas com efeitos adversos srios. As nicas ocorrncias relatadas so leves sintomas semelhantes doena do soro e reaes urticariformes. a vacina utilizada em humanos no Estado de So Paulo desde Janeiro de 2000 (importada da Frana). FUENZALIDA-PALACIOS: Vrus isolado de tecido nervoso de co raivoso no Chile. Passagens em crebro de camundongo recm nascido, por inoculao intracerebral. Atualmente o vrus inoculado em camundongos com no mximo um dia de vida, para reduzir o nvel de substncias que possam causar encefalopatias. A inativao do vrus se d por irradiao ultravioleta ou por Beta-propiolactona. Contm cerca de 2% de tecido nervoso, alm de timerosal e fenol como preservantes.

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a vacina utilizada rotineiramente no Brasil (disponibilidade tecnolgica e custo) tanto para humanos quanto para ces e gatos, pode excepcionalmente causar efeitos adversos de gravidade.

APLICAO: Antigamente, no Brasil, era utilizada vacina de cultivo em tecido nervoso, com menor antigenicidade, havendo, portanto, necessidade de doses maiores (5 ml), e sries prolongadas (14 a 21 doses em dias consecutivos), para alcanar nveis aceitveis de anticorpos. Esta vacina era aplicada na regio subcutnea do abdmen, pelo fato de ser a regio do corpo mais propcia a receber tal quantidade de vacina, por tanto tempo. Com o aumento da antigenicidade das vacinas utilizadas e consequentemente diminuio da dose (1 ml) e da srie (7 ou 10 dias consecutivos mais reforos), as vacinas passaram a ser aplicadas via sub-cutnea em outros locais do corpo (braos e ndegas). Em Diadema, praticvamos o esquema do relgio, que consistia na aplicao das doses em sentido horrio, comeando no deltide direito, prosseguindo para o esquerdo, glteo esquerdo e glteo direito. Os reforos eram aplicados nos locais de preferncia do paciente. A partir de dados divulgados em 1992 pelo WHO Expert Committee on Rabies, demonstrando que a administrao na regio gltea determina baixos nveis de anticorpos neutralizantes, a via de administrao passou a ser intramuscular profunda no deltide. No caso de crianas menores de 2 anos, deve-se aplicar na regio ntero-lateral da coxa. Em Janeiro de 2000 o Estado de So Paulo passou a dispor da Vacina de Cultivo Celular, que por ser mais imunognica, utiliza menor volume (0,5 ml, independente de peso ou idade do paciente, via sub-cutnea) e menor nmero de doses (5, nos dias 0, 3, 7, 14 e 28). ESQUEMA DE SUBSTITUIO DE TRATAMENTO ANTI-RBICO COM FUENZALIDA POR TRATAMENTO COM VACINA DE CULTIVO CELULAR SE O PACIENTE HAVIA RECEBIDO AT 3 DOSES (Fuenzalida) Reiniciar o tratamento (5 doses nos dias 0, 3, 7, 14 e 28)

1 dose

3 dias

2 dose

4 dias

3 dose

7 dias

4 dose

14 dias

5 dose

SE O PACIENTE HAVIA RECEBIDO DE 4 A 6 DOSES (Fuenzalida) Mudar o tratamento para 4 doses nos dias 0, 4, 11 e 25

1 dose

4 dias

2 dose

7 dias

3 dose

14 dias

4 dose

SE O PACIENTE ESTAVA EM ESQUEMA DE SOROVACINAO E J HAVIA RECEBIDO DE 7 A 9 DOSES (Fuenzalida) Mudar o tratamento para 3 doses nos dias 0, 7 e 21

1 dose

7 dias

2 dose

14 dias

3 dose

SE FALTAVAM APENAS OS REFOROS (Fuenzalida) Aplicar os reforos faltantes nos dias j marcados anteriormente, porm utilizando a vacina de cultivo celular

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PACIENTES FALTOSOS O esquema vacinal foi institudo com base na resposta imunolgica do organismo humano, portanto, as melhores respostas se daro com as aplicaes rigorosamente nos dias indicados. As Unidades de Sade devem realizar a convocao imediata dos pacientes faltosos. PERODO MNIMO DE INTERVALO ENTRE AS VACINAES COM VACINA ANTI-RBICA DE CULTIVO CELULAR

1 dose

3 dias

2 dose

2 dias

3 dose

4 dias

4 dose

14 dias

5 dose

Obs Fazer os ajustes de dias quando houver atraso na vacinao inicialmente marcada. Aps o(s) ajuste(s), quando a prxima dose coincidir com a data que havia sido inicialmente marcada, manter as datas originais nas prximas doses.

CUIDADOS COM A VACINA: A vacina apresenta-se em forma liofilizada, acompanhada de diluente base de Cloreto de sdio. Ao ser diluda apresentar aspecto opalescente; havendo precipitao, aps vrias agitaes, desprezar o frasco. Como a quantidade de diluente muito pequena (0,5 ml), cuidado ao abrir o frasco para no perder o contedo. Aspirar todo o contedo, sem deixar resduo no frasco. Caso haja perda do diluente, no substituir por outros diluentes que no o prprio da vacina. Deve ser conservada em geladeira de 4 a 8C at o momento da aplicao, observando-se o prazo de validade do fabricante.

CONTRA-INDICAES: O objetivo perseguido pela conduta atualmente instituda o de imunizar os pacientes sob risco de infeco rbica, preservando de possveis reaes vacinais os que no esto correndo aquele risco. A raiva uma doena mortal e uma vez que o vrus atinja o sistema nervoso, no haver medida teraputica aplicvel. Frente a esse quadro, fica claro que para os casos de vacinao no h contra indicaes (gravidez, doenas intercorrentes ou outros tratamentos). Para os pacientes imunodeprimidos pelo uso de medicamentos, sempre que possvel recomenda-se a interrupo do tratamento, ao iniciar-se o esquema de vacinao. Ocorrendo reaes locais e alrgicas leves durante o tratamento, recomenda-se o uso de anti-histamnicos e analgsicos, sem suspender o esquema vacinal. Para pacientes HIV positivos no h conduta instituda, porm seria adequada a indicao de sorovacinao, seguida de sorotitulao para verificao dos nveis de anticorpos.

REAES: No houve ainda notificao de reaes Vacina de Cultivo Celular, desde sua implantao no Estado.

NOTIFICAO DE EFEITOS ADVERSOS: Em caso de reaes deve-se preencher a ficha de notificao de eventos adversos ps-imunizao e encaminhar ao departamento de vigilncia em sade.

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Esta ficha ser enviada ao CVE, que consolidar as informaes recebidas de todo o estado, a partir das quais poder identificar a origem do problema e buscar solues.

SORO: uma soluo de imunoglobulina (anticorpos anti-rbicos) purificada. Existem dois tipos: Homlogo: Preparado a partir de soro humano (deve ser administrado na dose de 20 U.I./Kg). Heterlogo: Preparado a partir de soro de equinos previamente hiperimunizados por inoculao do vrus rbico (deve ser administrado na dose de 40 U.I./Kg). Este o soro de uso rotineiro no Brasil (disponibilidade tecnolgica e custo). Apesar de baixo, h um ndice de acidentes causado pelo uso de soro anti-rbico geralmente de pouca gravidade, por isso o mesmo deve ser administrado em ambiente hospitalar preparado para uma eventual ocorrncia de reao anafiltica. Reaes ao soro podem ser de 2 tipos: Choque anafiltico: Muito raro, porm grave. observado, sobretudo, em indivduos que foram injetados anteriormente com soro de cavalo e que apresentam antecedentes alrgicos. Doena do soro: Pode aparecer de 6 a 10 dias aps a aplicao. Caracteriza-se por febre, erupo urticarforme e dores articulares. Deve ser tratada com anti-histamnicos.

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