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APOSTLA DE

GESTAO, PARTO E
PUERPRO
PR NATAL
Uma ateno pr-natal e puerperal de qualidade e humanizada
fundamental para a sade materna e neonatal.
A ateno mulher na gravidez e no ps-parto deve incluir aes de
preveno e promoo da sade, alm de diagnstico e tratamento adequado
dos problemas que ocorrem neste perodo.
Parmetros
Captao precoce das gestantes com realizao da primeira consulta de
pr-natal at 120 dias da gestao;
Realizao de, no mnimo, seis consultas de pr-natal, sendo,
preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e trs
no terceiro trimestre da gestao;
Desenvolvimento das seguintes atividades ou procedimentos durante a
ateno pr-natal:
Escuta da mulher e de seus(suas) acompanhantes, esclarecendo
dvidas e informando sobre o que vai ser feito durante a consulta e as
condutas a serem adotadas;
Atividades educativas a serem realizadas em grupo ou individualmente,
com linguagem clara e compreensvel, proporcionando respostas s
indagaes da mulher ou da famlia e as informaes necessrias;
Anamnese e exame clnico-obsttrico da gestante;
Desenvolvimento das seguintes atividades ou procedimentos durante a
ateno pr-natal:
Exames laboratoriais: ABO-Rh, Hemoglobina/Hematcrito; Glicemia de
jejum; VDRL; Urina tipo 1;Testagem anti-HV; Sorologia para hepatite B
(HBsAg); Sorologia para toxoplasmose (gM).
Desenvolvimento das seguintes atividades ou procedimentos durante a
ateno pr-natal:
munizao antitetnica;
Avaliao do estado nutricional da gestante e monitoramento por meio
do SSVAN;
Preveno e tratamento dos distrbios nutricionais;
Preveno ou diagnstico precoce do cncer de colo uterino e de mama;
Acolhimento
Significados da gestao;
ncluso familiar;
Contexto da gestao;
Partilha de experincias;
Escuta aberta;
Chamar a mulher pelo nome;
Privacidade.
O dilogo franco, a sensibilidade e a capacidade de percepo de quem
acompanha o pr-natal so condies bsicas para que o saber em sade seja
colocado disposio da mulher e da sua famlia atores principais da
gestao e do parto.
Diagnstico da Gravidez
Histria;
Exame fsico;
Testes laboratoriais.
Amenorria ou atraso menstrual???
Atraso menor que 16 semanas TG
Atraso maior que 16 semanas Ex. Fsico.
Sinais de Presuno;
atraso na menstruao
nuseas podem aparecer na 5 semana de gestao
mamas congestas e doloridas tambm podem surgir na 5 semana de
gestao
aumento do nmero de mices dirias podem surgir no 2-3 ms
Sinais de Probabilidade;
10-14 dias de atraso menstrual
mucosa da vulva com colorao violcea pode ocorrer em torno da 8
semana de gestao
o abdome comea a aumentar de volume com cerca de 16 semanas
Sinais de Certeza.
Atraso menstrual maior que 16 semanas: deve-se avaliar
A altura uterina,
Ausculta de BCF e
Verificao de MF.
Diagnstico de Gravidez +
Cadastro no SSPRENATAL;
Amenorria, nuseas e
aumento do volume
abdominal
Avaliar: clico
menstrual, DUM,
atividade sexual
Solicitar TIG
Resultado
Gravide!
con"irmada
Iniciar
acom#an$amento
Resultado %
Re#etir TIG
a#&s '( dias
Resultado %
)ersistindo
amenorria
*ncamin$ar
#ara avalia+,o
-inecol&-ica
Carto da gestante;
Calendrio de vacinas;
Solicitao de exames de rotina;
Agendamento para os grupos educativos.
Clclo da !dade Gestacional " !G
Objetivo: estimar o tempo de gravidez/a idade do feto.
Os mtodos para esta estimativa dependem da data da ltima
menstruao (DUM), que corresponde ao primeiro dia de sangramento
do ltimo perodo menstrual referido pela mulher.
#ando a D$% & conhecida e de certeza
Uso do calendrio: somar o nmero de dias do intervalo entre a DUM e
a data da consulta, dividindo o total por sete (resultado em semanas);
Uso de disco (gestograma): colocar a seta sobre o dia e ms
correspondente ao primeiro dia da ltima menstruao e observar o
nmero de semanas indicado no dia e ms da consulta atual.
#ando a D$% & desconhecida
A mulher conhece o perodo do ms que a DUM ocorreu:
Se o perodo foi no incio, meio ou final do ms, considerar como data da
ltima menstruao os dias 5, 15 e 25, respectivamente.
Quando a data e o perodo do ms no forem conhecidos, a idade
gestacional e a data provvel do parto sero, inicialmente, determinadas
por aproximao, basicamente pela medida da altura do fundo do tero
e pelo toque vaginal, alm da informao sobre a data de incio dos
movimentos fetais, habitualmente ocorrendo entre 16 e 20 semanas.
Quando no for possvel determinar a idade gestacional clinicamente,
solicitar o mais precocemente o exame de ultra-sonografia obsttrica.
Clclo da Data Provvel do Parto " DPP
Objetivo: estimar o perodo provvel para o nascimento.
Calcula-se a data provvel do parto levando-se em considerao a
durao mdia da gestao normal (280 dias ou 40 semanas a partir da
DUM), mediante a utilizao de calendrio;
A DPP corresponde a 40 semana de gestao, sendo caracterizado o
perodo para o parto entre a 38 a 42 semana gestao a termo. Nos
partos pr-maturos ou pr-termo a gestao interrompida na 37
semana e nos partos ps-termo ou serotinos ou ps-data o perodo de
nascimento ocorre aps a 42 semana de gestao.
Regra de N'egele
A tcnica consiste em diminuir 3 ao ms e somar 7 aos dias da DUM,
acrescentando 1 ao ano.
Avalia()o dos *atores de risco
Exemplo: DUM = 15/06/2004
15 06 2004
+7 - 3 + 1
22 03 2005
Ou seja, para uma DUM em 15/06/2004, temos uma DPP em
22/03/2005.
Dias maiores que 24: contam-se os dias passando para o prximo ms
Exemplo: DUM = 26/08/2006 (OBS: agosto possui 31 dias)
26 08 2006
+7 - 3 + 1
02 05 2007

DPP 02/05/2007
Caractersticas individuais e condies sociodemogrficas desfavorveis
dade menor que 15 e maior que 35 anos;
Ocupao;
Situao familiar insegura e no aceitao da gravidez;
Situao conjugal insegura;
Caractersticas individuais e condies sociodemogrficas desfavorveis
Baixa escolaridade (menor que cinco anos de estudo regular);
Altura menor que 1,45m;
Peso menor que 45kg e maior que 75kg;
Dependncia de drogas lcitas ou ilcitas.
Histria reprodutiva anterior
Morte perinatal explicada ou inexplicada;
Recm-nascido com restrio de crescimento, pr-termo ou malformado;
Abortamento habitual;
Esterilidade/infertilidade;
ntervalo interpartal menor que dois anos ou maior que cinco anos;
Histria reprodutiva anterior
Nuliparidade e multiparidade;
Sndromes hemorrgicas;
Pr-eclmpsia/eclmpsia;
Cirurgia uterina anterior;
Macrossomia fetal.
ntercorrncias clnicas crnicas
Cardiopatias, Pneumopatias, Nefropatias, Endocrinopatias
(especialmente diabetes mellitus), Hemopatias;
Hipertenso arterial moderada ou grave e/ou em uso de anti-
hipertensivo;
ntercorrncias clnicas crnicas
Epilepsia;
nfeco urinria;
Portadoras de doenas infecciosas;
Doenas auto-imunes;
Ginecopatias (malformao uterina, miomatose, tumores anexiais e
outras).
Doena obsttrica na gravidez atual
Desvio quanto ao crescimento uterino, nmero de fetos e volume de
lquido amnitico;
Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada;
Ganho ponderal inadequado;
Pr-eclmpsia/eclmpsia;
Doena obsttrica na gravidez atual
Amniorrexe prematura;
Hemorragias da gestao;
soimunizao;
bito fetal.
dentificando-se um ou mais destes fatores, a gestante dever ser tratada na
unidade bsica de sade (UBS), conforme orientam os protocolos do
Ministrio da Sade.
Consltas " +,
Histria clnica
dentificao: nome; nmero do SSPRENATAL; idade; cor;
naturalidade; procedncia; endereo atual; unidade de referncia.
Dados socioeconmicos;
Grau de instruo;
Profisso/ocupao;
Estado civil/unio;
Nmero e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de trabalho
domstico);
Renda familiar;
Pessoas da famlia com renda;
Condies de moradia (tipo, n de cmodos);
Condies de saneamento (gua, esgoto, coleta de lixo);
Distncia da residncia at a unidade de sade;
Antecedentes familiares: hipertenso arterial; diabetes mellitus; doenas
congnitas; gemelaridade; cncer de mama e/ou do colo uterino;
hansenase; tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doena
e o grau de parentesco); doena de Chagas; parceiro sexual portador de
infeco pelo HV.
Antecedentes pessoais: hipertenso arterial crnica; cardiopatias,
inclusive doena de Chagas; diabetes mellitus; doenas renais crnicas;
anemias; distrbios nutricionais (desnutrio, sobrepeso, obesidade);
epilepsia; doenas da tireide e outras endocrinopatias; malria; viroses
(rubola, hepatite); alergias; hansenase, tuberculose ou outras doenas
infecciosas; portadora de infeco pelo HV; infeco do trato urinrio;
doenas neurolgicas e psiquitricas; cirurgia (tipo e data); transfuses
de sangue.
Antecedentes ginecolgicos: ciclos menstruais (durao, intervalo e
regularidade); uso de mtodos anticoncepcionais prvios; infertilidade e
esterilidade; doenas sexualmente transmissveis; cirurgias
ginecolgicas; mamas; ltima colpocitologia onctica.
Sexualidade: incio da atividade sexual; dispareunia; prtica sexual nesta
gestao ou em gestaes anteriores; nmero de parceiros da gestante
e de seu parceiro, em poca recente ou pregressa; uso de preservativos
masculino ou feminino.
Antecedentes obsttricos: nmero de gestaes; nmero de partos;
nmero de abortamentos; nmero de filhos vivos; idade na primeira
gestao; intervalo entre as gestaes; isoimunizao Rh; nmero de
recm-nascidos: pr-termo, ps-termo e termo; nmero de recm-
nascidos de baixo peso (menos de 2.500g) e com mais de 4.000g;
Antecedentes obsttricos: mortes neonatais precoces; mortes neonatais
tardias; natimortos; recm-nascidos com ictercia, transfuso,
hipoglicemia, exsangineotransfuses; intercorrncias ou complicaes
em gestaes anteriores; complicaes nos puerprios; histria de
aleitamentos anteriores.
Gestao atual: data do primeiro dia/ms/ano da ltima menstruao
DUM; peso prvio e altura; sinais e sintomas na gestao em curso;
hbitos alimentares; medicamentos usados na gestao; internao
durante esta gestao; hbitos: fumo, lcool e drogas ilcitas; ocupao
habitual; aceitao ou no da gravidez pela mulher, pelo parceiro e pela
famlia, principalmente se for adolescente.
-.ame */sico
Geral: determinao do peso e da altura; verificao da presso arterial;
inspeo da pele e das mucosas; ausculta cardiopulmonar;
determinao da freqncia cardaca; exame do abdmen; exame dos
membros inferiores; pesquisa de edema.
Especfico: exame de mamas; palpao obsttrica e identificao da
situao e apresentao fetal; medida da altura uterina; ausculta dos
batimentos cardacos fetais; inspeo dos genitais externos; exame
especular; inspeo do contedo vaginal; inspeo do colo uterino;
coleta de material para exame colpocitolgico; toque vaginal;
Outros Exames
Protoparasitolgico;
Colpocitologia onctica;
Bacterioscopia da secreo vaginal;
Sorologia para rubola;
Urocultura;
Ultra-sonografia obsttrica.
Consltas " s0se12entes
Reviso da ficha pr-natal;
Anamnese atual sucinta;
Verificao do calendrio de vacinao.
Condtas
nterpretao dos dados de anamnese, do exame obsttrico e dos
exames laboratoriais com solicitao de outros, se necessrios;
Tratamento de alteraes encontradas, ou encaminhamento, se
necessrio;
Prescrio de suplementao de sulfato ferroso (60mg de ferro
elementar/dia) e cido flico (5mg/dia);
Orientao alimentar;
Acompanhamento das condutas adotadas em servios clnicos
especializados (a mulher referenciada ao servio especializado dever
continuar sendo acompanhada pela equipe da ateno bsica);
Realizao de aes e prticas educativas individuais e em grupos;
Agendamento de consultas subseqentes.
Pal3a()o 40st&trica e %edida da Altra $terina
405etivos6
dentificar o crescimento fetal;
Diagnosticar os desvios da normalidade a partir da relao entre a altura
uterina e a idade gestacional;
dentificar a situao e a apresentao fetal.
%ano0ra de Leo3old
Para avaliao da altura do fundo uterino, posio e apresentao fetal,
utiliza-se a Manobra de Leopold que se divide em quatro tempos.
G-7TA894 D- :A!;4 R!7C4
Modificaes do Organismo Materno
<tero: Hiperplasia e hipertrofia; aumento do nmero de vasos sanguneos;
espessamento da parede uterina; deixa de ser rgo plvico e torna-se
abdominal; apresenta contraes de Braxton-Hicks no segundo trimestre de
gestao.
Colo terino6 Mudana de consistncia e colorao, tornando-se amolecido
(sinal de Goodell) e arroxeado (sinal de Chadwick); muco cervical torna-se
mais espesso; formao do tampo mucoso.
=lva e vagina6 Com a embebio gravdica tornam-se violceas; hipertrofia
de grande e pequenos lbios e meato uretral;afrouxamento das fibras de
colgeno e da musculatura do assoalho plvico; secreo vaginal aumentada;
diminuio do pH;
%amas6 Dolorosas e trgidas; hiperplasia das glndulas mamrias;
proliferao dos canais galactforos e ramificao dos ductos mamrios;
formao da rede de Haller; hiperpigmentao dos mamilos e arola;
tubrculos de Montgomery; formao do colostro.
Cora()o6 Aumento da freqncia cardaca em 10 a 15 bpm; elevao do
diafragma e deslocamento do corao para a esquerda e para cima; sopros
sistlicos; diminuio da viscosidade sangunea.
D&0ito card/aco6 Diminuio da presso arterial e da resistncia perifrica;
aumento do volume sanguneo; aumento do dbito cardaco aps a 10
semana de gestao at a 24 semana.
PA6 Aumento de 15 a 25 mmHg na presso arterial sistlica e de 10 a 15
mmHg na diastlica; compresso uterina das veias plvicas e da veia cava
inferior dificultando o retorno venoso; ocorrncia de hipotenso supina e
edemas de membros inferiores.
Rins> reteres e 0e.iga6 Aumento do fluxo renal; dilatao dos clices renais,
pelve e ureter; diminuio da capacidade residual da bexiga; polaciria.
Plm?es6 ntensificao dos movimentos respiratrios; hiperventilao,
aumento do consumo de oxignio e alcalose respiratria.
:oca6 Gengivite gravdica; produo excessiva de saliva.
Ganho 3onderal6 Ganho em mdia de 12Kg em toda a gestao
-st@mago e es@*ago6 Mudana anatmica do estmago; diminuio da
motilidade; retardamento do esvaziamento gstrico.
4steoarticlares6 Relaxamento dos ligamentos; deslocamento do centro de
gravidade; lordose; marcha anserina.
Pele6 Hiperpigmentao nas mamas, perneo, axila e linha alba; melasma
gravdico; estrias; hipersecreo de glndulas sebceas; surgimento de acne.
ATENO INSTITUCIONAL AO PARTO
O nascimento historicamente um evento natural. Como
indiscutivelmente um fenmeno mobilizador, mesmo as primeiras civilizaes
agregaram, a este acontecimento, inmeros significados culturais que atravs
de geraes sofreram transformaes, e ainda comemoram o nascimento
como um dos fatos marcantes da vida.
At as importantes mudanas do modus vivendi do perodo industrial, as
vivncias do parto foram, nas mais diferentes culturas, de carter ntimo e
privado, sendo uma experincia compartilhada entre mulheres.
A imensa mortalidade materna e perinatal comeou ento a ser discutida,
na esfera pblica, por uma necessidade poltico-econmica de garantir
exrcitos e trabalhadores. Ao lado destas transformaes sociais, a obstetrcia
firmava-se como matria mdico e ocorriam as primeiras aes voltadas a
disciplinar o nascimento.
A partir da, as mudanas relacionadas ao parto acabariam por
caracteriza-lo como evento medico, cujos significados cientficos
aparentemente viriam sobrepujar outros aspectos. O parto ento deixa de ser
privado, ntimo e feminino, e passa a ser vivido de maneira pblica, com a
presena de outros atores sociais.
A medicaliza()o da assistAncia ao 3arto
A assistncia mulher no momento do parto objeto de grande
medicalizao. Apesar da hospitalizao ter sido, em grande parte,
responsvel pela queda da mortalidade materna e neonatal, o cenrio de
nascimento transformou-se rapidamente, tornando-se desconhecido e
amedrontador para as mulheres e mais conveniente e assptico para os
profissionais de sade. O conflito gerado a partir desta transformao influencia
as mulheres, entre outros fatores, a questionar a segurana do parto normal
frente ao cirrgico, mais "limpo", mais rpido, mais "cientfico". Alm disso,
estudos j comprovaram que a violncia institucional tambm exerce influncia
na escolha de grande parte das mulheres pela cesrea. preciso levar em
conta um fator muito debatido: quem o protagonista da cena do parto? A
mulherparturiente est cada vez mais distante desta condio: totalmente
insegura, submete-se a todas as ordens orientaes, sem entender como
combinar o poder contido nas atitudes e palavras que ouve e percebe, com o
fato inexorvel de que ela quem est com dor e quem vai parir.
A perda da autonomia da mulher no parto est relacionada,
principalmente, com a intensa medicalizao que o corpo feminino sofreu nas
ltimas dcadas. Desta forma, esta discusso no pode estar desvinculada da
assistncia, porque mais uma vez se estaria repetindo a excluso que a mulher
sofre no momento do parto em relao a sua prpria autonomia.
Exemplo desta situao a que diz respeito ao uso excessivo da
cesariana nas ltimas trs dcadas. Foram fatores determinantes: o maior
pagamento dos honorrios profissionais para a cesrea pelo antigo NAMPS, a
economia de tempo e a realizao clandestina da laqueadura tubria no
momento do parto. Aps anos desta prtica, instituiu-se uma cultura pr-
cesrea na populao em geral e entre os mdicos. Como conseqncia, parte
importante dos obstetras no se encontra suficientemente motivada, e at
mesmo capacitada, para o acompanhamento ao parto normal. Por sua vez, em
uma relao mdico-paciente assimtrica, as mulheres tm dificuldade em
participar da deciso do tipo de parto, sentido-se menos capacitadas para
escolher e fazer valer seus desejos frente s "questes tcnicas" levantadas
pelos mdicos.
A assistncia hospitalar ao parto deve ser segura, garantindo para cada
mulher os benefcios dos avanos cientficos, mas fundamentalmente, deve
permitir e estimular o exerccio da cidadania feminina, resgatando a autonomia
da mulher no parto.
AssistAncia ao 3arto no 7$7
No Sistema nico de Sade, a assistncia institucional ao parto
realizada atualmente atravs de uma rede com cerca de 4.757 unidades que
atuam em diferentes nveis de complexidade. O parto normal foi o
procedimento de maior freqncia no ano de 1999 e o segundo procedimento
de maior impacto financeiro. No Brasil, a assistncia mulher no momento do
parto em grande parte hospitalar, com diferentes percentuais para cada
regio.
PREPARANO A MUL!ER PARA O PARTO
fundamental para a humanizao do parto a adequado preparo da
gestante para o momento do nascimento, e esse preparo deve ser iniciado
precocemente durante o pr-natal. sto requer um esforo muito grande, mas
plenamente vivel, no sentido de sensibilizar e motivar os profissionais de
sade da rede bsica e fornecer-lhes instrumentos para o trabalho com as
gestantes. Alm dos aspectos tcnicos propriamente ditos, o preparo para o
parto envolve, tambm, uma abordagem de acolhimento da mulher e seu
companheiro no servio de sade, incluindo o fornecimento de informaes
desde as mais simples, de onde e como o nascimento dever ocorrer, o
preparo fsico e psquico da mulher, idealmente uma visita maternidade para
conhecer suas instalaes fsicas, o pessoal e os procedimentos rotineiros,
entre outros.
O preparo da gestante para o parto abrange a incorporao de um
conjunto de cuidados, medidas e atividades que tm como objetivo oferecer
mulher a possibilidade de vivenciar a experincia do trabalho de parto e parto
como processos fisiolgicos, sentindose protagonista do e processo.
importante ressaltar que esse atendimento, quando possvel, deve ser
oferecido gestante e ao acompanhante, que poder estar a seu lado durante
o pr-natal, no decorrer do trabalho de parto e parto, vivenciando junto
mulher e experincia do nascimento. O profissional de sade desempenha um
papel relevante como facilitador para o desenvolvimento desta ateno como
parte dos servios de pr-natal. Tambm participa das orientaes,
aconselhamentos especficos e atividades, no preparo da mulher e seu
acompanhante para o parto.
Durante o pr-natal, a gestante deve receber orientaes em relao aos
seguintes temas: processo gestacional, mudanas corporais e emocionais
durante a gravidez, trabalho de parto, parto e puerprio, cuidados com o
recm-nascido e amamentao. Tais contedos devem incluir orientaes
sobre anatomia e fisiologia maternas, os tipos de parto, as condutas que
facilitam a participao ativa no nascimento, sexualidade e outras.
importante considerar, nesse processo, os desejos e valores da mulher
e adotar uma postura sensvel e tica, respeitando-a como cidad e eliminando
as violncias verbais e no verbais.
Os servios de pr-natal e os profissionais envolvidos devem adotar as
seguintes medidas educativas de preveno e controle da ansiedade:
manter o dilogo com a mulher e seu acompanhante, durante
qualquer procedimento realizado na consulta pr-natal, incentivando-os,
orientando-os e esclarecendo-lhes as dvidas e seus temores em relao
gestao, trabalho de parto, parto e puerprio;
informar sobre as rotinas e procedimentos a serem desenvolvidos
no momento do trabalho de parto e parto, a fim de obter colaborao por
parte da parturiente e de seu acompanhante;
promover visitas das gestantes e acompanhantes s unidades de
referncia para o parto, no sentido de desmistificar e minimizar o
estresse do processo de internao no momento do parto;
informar as etapas de todo o processo do trabalho de parto e parto,
esclarecendo sobre as poss!veis altera"es;
adotar medidas para o estabelecimento do v!nculo afetivo mefilho
e o in!cio do aleitamento materno logo ap#s o nascimento;
dar gestante e seu acompanhante o direito de participar das
decis"es sobre o nascimento, desde que no coloque em risco a
evoluo do trabalho de parto e a segurana da mulher e do recm-
nascido$
Uma srie de dificuldades prticas pode surgir durante a reorganizao
dos servios de sade para propiciar gestante/parturiente uma assistncia
mais humanizada. Para contorn-las, alguns servios tem proposto a criao
de grupos de apoio. A implementao de grupos de apoio, com a participao
de diferentes profissionais da equipe de sade, como enfermeira/o,
psicloga/o, assistente social, so fundamentais para garantir uma abordagem
integral, e, ao mesmo tempo, especfica para atender s necessidades das
mulheres e de seus parceiros e familiares durante a gravidez. Assim, o
principal objetivo de um grupo de apoio como este seria o de ajudar a mulher a
lidar com as vivncias, e cuidar de si durante sua gravidez, bem como prepar-
la para o parto e a maternidade.
+B %T4D4 D- D!CCDR-AD
Considerado um dos pilares para a educao preparatria para o parto
em diversos pases, este mtodo orienta sobre a fisiologia do parto, exerccios
para a musculatura do perneo e do abdome, e tcnicas de relaxamento.
Preconiza o aprendizado do relaxamento atravs da concentrao em cada
parte do corpo, separadamente, dos ps cabea, contraindo e relaxando os
msculos. Recomenda a presena de acompanhante, pois o fato de a mulher
permanecer sozinha durante o trabalho de parto gera medo. Possui como
objetivo principal evitar a trade medo % tenso % dor, pois se baseia no fato
de que o conhecimento destri o terror e evita a tenso, controlando a dor.
7egndo este m&todo> s)o trAs os *atores 1e casam medo6
aE sugesto % as mulheres so condicionadas negativamente em
relao ao parto, desde a inf&ncia$ ' comunidade qual ela pertence e os
meios de comunicao e(ercem um importante papel nessa sugesto,
ressaltando os sofrimentos do parto$ )nfelizmente, essa sugesto tambm
pode partir de profissionais da rea da sade;
0E ignor&ncia % a gestante muito ansiosa por ignorar as
modifica"es que ocorrem em seu organismo durante o ciclo grav!dico-
puerperal$ *om freq+ncia preocupa-se com o desenvolvimento fetal, sua
nutrio, posio dentro do tero, malforma"es, etc$ 's gestantes
poderiam ser preparadas para o trabalho de parto, sem medo e tenso, se
aprendessem a encarar a gravidez e o parto como processo fisiol#gico; e
cE desamparo psicol#gico % caracterizado pelo despreparo do
profissional de sade, e tambm pela indiferena demonstrada na falta de
apoio psicol#gico e informao, por dificuldade de comunicar-se, ou por
achar que a parturiente no deve saber da conduta adotada$
FB %T4D4 D- :RADL-G
Este mtodo reafirma o parto como um processo normal. Tem como
principal foco as variveis ambientais, como a penumbra e o silncio, para que
o parto seja uma experincia a mais natural possvel. Neste mtodo, o
acompanhante assume tambm um papel de grande importncia.
No incio do trabalho de parto a mulher estimulada a se movimentar
livremente. Ao deitar, orientada a adotar a posio de Sims (decbito lateral
esquerdo, com os braos posicionados de maneira confortvel, perna direita
ligeiramente mais fletida que a esquerda e apoiada sobre a cama; deve-se
colocar um travesseiro sob a cabea para aumentar o conforto). Durante cada
contrao, a mulher deve fechar os olhos, relaxar todos os msculos do corpo
e respirar lenta e profundamente (inspirando pelo nariz e expirando pela boca).
Neste perodo, o acompanhante incentivado a colocar a mo sobre abdome
da mulher, durante a contrao.
HB %T4D4 D- LA%AI-
Este mtodo tambm conhecido como mtodo psico-profiltico da dor. A
mulher pode ser ensinada a substituir suas reaes dor, ao medo e perda
de controle, por um comportamento mais positivo. O mtodo de Lamaze
baseado na Teoria de Pavlov sobre o reflexo condicionado. Atualmente, o
mtodo mais popular para preparao do parto. Nele, so combinados os
relaxamentos musculares controlados e as tcnicas de respirao. A mulher
ensinada a contrair grupos especficos de msculos, enquanto relaxa outros.
Ela tambm aprende a focalizar um pequeno objeto que, durante o trabalho de
parto, ser usado como ponto focal. O objeto colocado onde possa ser
facilmente visto pela mulher. Exerccios respiratrios so explicados
detalhadamente desde o perodo do pr-natal ate o pr-parto/parto.
O mtodo de Lamaze incentiva a mulher e seu acompanhante a uma
participao ativa no trabalho de parto e parto. No pr-natal so, trabalhados
os vrios tipos de respirao nos diferentes estgios do trabalho de parto, os
mtodos de relaxamento de certos grupos de msculos e as medidas a serem
utilizadas para aumentar o conforto durante o trabalho de parto.
Quando inicia o trabalho de parto, a mulher orientada a inspirar
profundamente, focar sua ateno num objeto selecionado e expirar lenta e
profundamente, usando o peito. No final da contrao, ela novamente deve
inspirar. Esta respirao permitir que a parturiente descanse e recomponha-
se. sso poder ser feito com a mulher deambulando ou em posio de Sims.
medida que evolui o trabalho de parto, e a mulher entra na fase ativa do parto,
a respirao torcica lenta j no e to eficiente. A mulher ento, estimulada
a iniciar pela respirao lenta, passar para uma mais curta, e quando a
contrao atingir seu pico, voltar lento. A respirao rpida e realizada por
longo perodo pode causar hiperventilao, um estado em que se reduz o nvel
de pCO2 no sangue. Esta ocorrncia indesejvel para o organismo materno e
fetal. Na realidade, so utilizadas variaes nos padres respiratrios, pois h
algumas mulheres que descobrem um padro respiratrio prprio que lhes
mais confortvel. O acompanhante tem papel fundamental no controle das
contraes, incentivando a mulher a relaxar.
4tras medidas de rela.amento e al/vio da dor
A associao de algumas medidas no farmacolgicas como exerccios
respiratrios, tcnicas de relaxamento e a deambulao auxiliam no alvio da
dor durante o trabalho de parto. Escudos recentes demonstram vantagens para
a mulher que deambula ou adota outras posies que no a deitada durante o
trabalho de parto. Outros estudos ainda sugerem que as contraes uterinas
so mais intensas e eficientes para a dilatao do colo, somente com a
mudana da posio da parturiente.
Outras medidas que podem ser utilizadas com freqncia so o banho de
chuveiro ou de imerso, e massagens feitas por acompanhante ou profissional
de sade. O banho pode ser utilizado no incio da fase ativa do parto, ou seja,
quando as contraes comeam a ficar mais intensas. As medidas e/ou
tcnicas como o use de calor e frio superficiais, acupuntura, musicoterapia,
cromoterapia, imerso na gua, ervas e aromaterapia com leos perfumados
ainda no possuem escudos controlados para estabelecer sua efetividade.
A"ALIAO CR#TICA O TIPO E PARTO
O objetivo principal dos profissionais que atendem partos, e seguramente
tambm das mulheres que recebem seus servios, o de se obter ao fim da
gestao, um recm-nascido saudvel, com plena potencialidade para o
desenvolvimento biolgico e psico-social futuro; e tambm uma mulher/me
com sade e no traumatizada pelo processo de nascimento que acabou de
experimentar.
Este objetivo ideal, contudo, mais difcil de se atingir do que possa
parecer primeira vista. Envolve necessariamente o preparo e as expectativas
da mulher, seu companheiro e familiares; os determinantes biolgicos e sociais
relacionados mulher e a gravidez/parto; a adequao da instituio ou local
onde acontecer o nascimento; a capacitao tcnica do profissional envolvido
com esta ateno e, fundamentalmente, sua atitude tica e humana.
Nada mais atual que a discusso sobre a via de parto, ou mais
especificamente, sobre a operao cesariana como tecnologia para o
nascimento. Suas propriedades, vantagens, desvantagens, indicaes, custos
e fatores relacionados ao aumento da incidncia tem sido motivo de longas
discusses, tanto de carter cientfico quanto popular.
Riscos associados
Apesar da reduo dos riscos associados ao procedimento cirrgico nas
ltimas dcadas, mesmo nos pases onde a mortalidade materna reduzida, o
risco relativo de morte materna ainda mais elevado na cesariana que no parto
normal. Alm das causas tradicionais de morte materna em pases em
desenvolvimento, notadamente a hemorragia e infeco, no caso especfico da
cesrea, a exemplo do que acontece em pases desenvolvidos, h tambm a
contribuio da embolia pulmonar e dos acidentes anestsicos como causa de
bito materno.
J bastante conhecida a maior morbidade materna decorrente de
complicaes de cesrea, especialmente a infeco e hemorragia, embora os
escudos sobre este tema sejam muito mais escassos, pela dificuldade em se
padronizar e medir morbidade e tambm pelas variaes populacionais. Outras
complicaes mais associadas ao procedimento incluem o tromboembolismo, a
infeco urinria e, especificamente no caso das cesreas de repetio, o
acretismo placentrio e suas conseqncias. Mais recentemente, a
necessidade de transfuses sanguneas e de hemoderivados associada
realizao de cesreas introduziu, ainda, os riscos associados ao
procedimento, particularmente o da transmisso do vrus da hepatite e da
imunodeficincia humana.
Alm destas, outras condies de risco esto mais associadas ao parto
por cesrea, comparativamente ao parto normal. importante que o
profissional de sade conhea tais riscos e suas possveis repercusses para
lev-los em considerao no momento de decidir pela via de parto, e tambm
para a informar a mulher e seu companheiro, permitindo uma deciso
compartilhada e consciente. Para cumprir com este objetivo de maneira clara e
simples, as vantagens e desvantagens associadas ao tipo de parto.
'ssistncia de ,nfermagem na -estao de 'lto-.isco /bsttrico
+B Ji3erAmese Grav/dica
a complicao do quadro emtico to usual nas gestaes normais.
Caracterizado por vmitos intensos e de difcil controle, leva a gestante
ansiedade extrema.
Tambm conhecida como Vmito incoercvel ou Vmito pernicioso, a
Hipermese Gravdica um quadro grave de vmitos, proveniente da
complicao da mese gravdica habitual (comum na maioria das gestantes).
Portanto, a hipermese um quadro grave que interfere na vida normal da
gestante, podendo levar a distrbios hidroeletrolticos, alteraes nutricionais e
metablicas, trazendo risco para a vida materna e fetal.
Para at 80% das gestantes, a mese gravdica uma situao
desagradvel, mas normal e certamente controlvel. No entanto, cerca de 2-
3% das pacientes grvidas evoluem de mese para hipermese gravdica e
cerca de 3 em cada mil desenvolvem quadro extremamente grave
necessitando de internao imediata. Epidemiologicamente, a HG mais
comum em primigestas, mais freqente nas orientais que nas ocidentais. Sua
incidncia dobra em pacientes que carregam fetos do sexo feminino. Acontece
mais nas gestaes com maior quantidade de placenta, como nas gestaes
gemelares, gestao molar (por mola hidatiforme), fetos macrossmicos, etc.
A etiopatogenia ainda desconhecida, mas acredita-se que estmulos no
"centro do vmito" do tronco cerebral sejam os responsveis pelo quadro de
hipermese apresentado. Vrias so as hipteses e linhas de pesquisa
direcionadas nesse sentido. Acredita-se que fatores emocionais sejam os
principais responsveis pela estimulao do vmito nessas pacientes. Outras
correntes, no entanto, esto tentando buscar a relao de algumas substncias
como o hormnio adrenocorticotrfico (ACTH) e hormnios tireoideanos na
gnese da hipermese gravdica. J foi constatado que altos nveis de
gonadotrofina corinica tambm exercem efeito estimulador importante no
centro do vmito.
0uadro *l!nico e 1iagn#stico6 o quadro clnico da hipermese gravdica
insidioso e progressivo. nicia-se no primeiro trimestre da gestao (por volta
de 6 a 8 semanas) com nuseas e vmitos, que a principio, parecem normais
(quadro habitual de mese gravdica). No entanto, esses sintomas se tornam
progressivamente piores, com vmitos mais constantes acompanhados de
sialorria intensa, que no melhoram com antiemticos habituais,
comprometendo o dia-a-dia normal da gestante. O quadro avana um pouco
mais, complicado pelo estado de ansiedade que, pouco a pouco toma conta da
paciente. H repulsa pela alimentao slida preferindo alimentos gelados, na
tentativa de conter os episdios de vmito.
O diagnstico de hipermese gravdica baseia-se no quadro clnico e na
fase de comprometimento em que se encontra a doena.
2ratamento
Nas formas leves de mese, o controle pode ser feito aumentando-se o
nmero de refeies por dia, no deixando o estmago vazio por mais de 2
horas. O uso de lquidos gelados parece trazer alivio aos sintomas.
Antiemticos habituais como a metoclopramida podem ser usados assim como
medidas de apoio comportamental e psicolgico.
Outras linhas teraputicas podem ser tentadas, principalmente nos casos
mais leves, como a acupuntura, homeopatia, etc. O prognstico dessas
pacientes depende da abordagem teraputica e do reconhecimento correto das
fases evolutivas da doena. Ainda existem casos de evoluo severa e bito
mesmo em pacientes tratadas corretamente. O prognstico fetal no se altera
devido ao quadro materno.
*uidados de ,nfermagem
a. Avaliar ganho e perda ponderal, comparando o peso pr-gestacional
com o atual;
b. Avaliar a dieta das ltimas 24h;
c. Avaliar o ambiente para fatores que possam influenciar a alimentao
da cliente;
d. Monitorar os sinais vitais para taquicardia, hipotenso e febre em
virtude da desidratao;
e. dentificar sinais de desidratao;
f. Estabelecer acesso venoso e administrar lquidos EV conforme
prescrio;
g. Administrar antiemticos conforme prescrio;
h. Estimular ingesta hdrica;
i. Oferecer apoio emocional e familiar;
j. Fornecer alimentao fracionada.
FB A0ortamentoB
Abortamento a interrupo da gravidez at a 20-22 semana e com
produto da concepo pesando menos que 500g. Aborto o produto da
concepo eliminado no abortamento. So vrias as causas de abortamento,
contudo, na maioria das vezes, a causa permanece indeterminada. Muitas
gestaes so interrompidas por deciso pessoal da mulher.
Deve-se oferecer a todas as mulheres exames para classificao
sangnea, e administrar imunoglobulina anti-D naquelas Rh no
sensibilizadas, teste sorolgico para sfilis e pesquisa do HV.
Os abortamentos podem ser classificados em:
Ameaa de abortamento;
Abortamento completo;
Abortamento inevitvel/incompleto;
Abortamento retido;
Abortamento infectado;
Abortamento habitual;
Abortamento eletivo previsto em lei.
a. Ameaa de Abortamento:
O sangramento genital de pequena a moderada intensidade, podendo
existir dores, tipo clicas, geralmente pouco intensas. O colo uterino (orifcio
interno) encontra-se fechado, o volume uterino compatvel com o esperado
para a idade gestacional e no existem sinais de infeco. O exame de ultra-
som mostra-se normal, podendo encontrar pequena rea de descolamento
ovular.
b. Abortamento Completo
Geralmente, ocorre em gestaes com menos de oito semanas. A perda
sangnea e as dores diminuem ou cessam aps a expulso do material ovular.
O colo uterino (orifcio interno) pode estar aberto e o tamanho uterino mostra-
se menor que o esperado para a idade gestacional. No exame de ultra-som,
encontra-se cavidade uterina vazia ou com imagens sugestivas de cogulos.
c. Abortamento nevitvel ou ncompleto
O sangramento maior que na ameaa de abortamento, que diminui com
a sada de cogulos ou de restos ovulares, as dores costumam ser de maior
intensidade que na ameaa e o orifcio cervical interno encontra-se aberto. O
exame de ultra-som confirma a hiptese diagnstica, embora no seja
imprescindvel.
d. Abortamento Retido
Em geral, o abortamento retido cursa com regresso dos sintomas e
sinais da gestao, o colo uterino encontra-se fechado e no h perda
sangnea. O exame de ultrasom revela ausncia de sinais de vitalidade ou a
presena de saco gestacional sem embrio (ovo anembrionado). Pode ocorrer
o abortamento retido sem os sinais de ameaa.
e. Abortamento nfectado
Com muita freqncia, est associado a manipulaes da cavidade
uterina pelo uso de tcnicas inadequadas e inseguras. Estas infeces so
polimicrobianas e provocadas, geralmente, por bactrias da flora vaginal. So
casos graves e devem ser tratados, independentemente da vitalidade do feto.
As manifestaes clnicas mais freqentes so: elevao da temperatura,
sangramento genital com odor ftido acompanhado de dores abdominais ou
eliminao de pus atravs do colo uterino. Na manipulao dos rgos
plvicos, pelo toque vaginal, a mulher pode referir bastante dor, e deve-se
sempre pensar na possibilidade de perfurao uterina.
f. Abortamento Habitual
Caracteriza-se pela perda espontnea e consecutiva de trs ou mais
gestaes antes da 22 semana. primrio quando a mulher jamais conseguiu
levar a termo qualquer gestao, e secundrio quando houve uma gravidez a
termo. Estas mulheres devem ser encaminhadas para tratamento
especializado, em que seja possvel identificar as causas e realizar tratamentos
especficos.
g. Abortamento Previsto em Lei
Nos casos em que exista indicao de interrupo da gestao,
obedecida a legislao vigente, por solicitao da mulher ou de seu
representante, deve ser oferecida mulher a opo de escolha da tcnica a ser
empregada: abortamento farmacolgico, procedimentos aspirativos (AMU ou
eltrica) ou dilatao e curetagem. Tal escolha dever ocorrer depois de
adequados esclarecimentos das vantagens e desvantagens de cada mtodo,
suas taxas de complicaes e efeitos adversos.
Cuidados de Enfermagem
a. Avaliar e registrar as perdas transvaginais;
b. Monitorar sinais vitais, principalmente temperatura;
c. Verificar sinais de hemorragia e complicaes de correntes;
d. Coletar sangue para tipagem sangunea e HC;
e. Estabelecer e manter acesso venoso de grosso calibre;
f. Oferecer apoio emocional e familiar.
g. Orientar quanto higiene perineal aps as eliminaes.
HB %ola Jidati*orme
A mola hidatiforme um crescimento tumoral do tecido da placenta ou
das membranas. Uma mola hidatiforme pode desenvolver-se a partir de clulas
que permanecem aps um aborto espontneo ou uma gravidez a termo, mas,
mais freqentemente, ela origina-se de um ovo como uma formao anormal
independente (gestao molar). Raramente, a placenta torna-se anormal
quando o feto normal.
A mola hidatiforme freqentemente torna-se evidente logo aps a
concepo. A mulher tem a sensao de estar grvida, mas o seu abdmen
aumenta muito mais rapidamente que em uma gravidez normal porque a mola
no interior do tero cresce rapidamente. A nusea e o vmito intensos so
comuns e pode ocorrer sangramento vaginal. Estes sintomas indicam a
necessidade de uma ateno hospitalar imediata.
A mola hidatiforme pode causar graves complicaes (infeces,
sangramento e a toxemia gravdica). Quando uma mulher apresenta uma mola
hidatiforme ao invs de uma gravidez normal, nenhum movimento ou batimento
cardaco fetal detectado. Pequenas quantidades de um material semelhante
a gros de uva podem ser eliminadas pela vagina como parte da degenerao
da mola.
O patologista pode examinar ao microscpio o material eliminado para
confirmar o diagnstico. O mdico pode solicitar uma ultra-sonografia para se
certificar que a formao uma mola hidatiforme e no um feto ou um saco
amnitico (as membranas que contm o feto e o lquido que o envolve).
Exames de sangue que mensuram a concentrao da gonadotropina corinica
humana podem ser realizados.
Quando existe uma mola hidatiforme, a concentrao desse hormnio
encontra-se extraordinariamente elevada porque a mola o produz em grande
quantidade. Este exame menos til durante o incio da gravidez, quando a
concentrao desse hormnio tambm encontra-se elevada.
Cuidados de Enfermagem
a. Monitorar sinais vitais;
b. Avaliar e registrar perdas transvaginais;
c. Estabelecer e manter acesso venoso calibroso;
d. Coletar sangue para tipagem sangunea e HC;
e. Oferecer apoio emocional e familiar.
f. Orientar quanto aos mtodos contraceptivos.
KB Prenhez -ct3ica
A gravidez ectpica corresponde nidao do ovo fora da cavidade
uterina. Para o diagnstico utilizam-se dados clnicos e a ultra-sonografia. Na
avaliao clnica, so importantes a anamnese (histria de atraso menstrual,
teste positivo para gravidez, perda sangunea uterina, dores no baixo-ventre) e
o exame fsico (avaliao das condies gerais, sinais de irritao peritonial,
etc). O exame especular pode mostrar a presena do sangramento. Pelo toque
verifica-se o amolecimento do colo, o aumento uterino e a palpao das zonas
anexiais, que, alm de provocar dor, pode demonstrar presena de tumor. Com
a ultra-sonografia verifica-se a presena de tumor anexial (s vezes, com
batimentos cardacos) e de lquido livre no fundo do saco posterior. Na
ausncia do recurso ultra-sonogrfico, pode-se usar a puno do fundo de
saco vaginal posterior, procura de sangue na cavidade abdominal.
A conduta geralmente cirrgica: laparoscopia. Para a gravidez tubria
rota, indica-se a salpingectomia. Para a ntegra, a conduta depender da
mulher ter ou no prole constituda ou desejar nova gestao. Se no houver
desejo de nova gravidez, pratica-se a salpingectomia. Caso contrrio, est
indicada a cirurgia conservadora (salpingostomia ou a resseco segmentar).
Cuidados de Enfermagem
a. Avaliar sinais vitais;
b. Avaliar e registrar perdas transvaginais;
c. Realizar exame fsico abdominal, pesquisando sinais de dor,
hipersensibilidade abdominal;
d. Determinar DUM;
e. Tipagem sangunea;
f. Estabelecer acesso venoso calibroso;
g. Oferecer apoio emocional e familiar.
LB !ncom3etAncia !stmo Cervical
a causa mais importante e freqente de abortamento habitual, e se
caracteriza pela incompetncia do sistema oclusivo do tero grvido, com a
abertura do orifcio interno.
O diagnstico feito considerando-se:
Anamnese (antecedentes obsttricos: manobras traumticas de
dilatao cervical, perdas fetais precoces anteriores, partos vaginais
traumticos ou instrumentados, cirurgia cervical prvia, etc.).
Exame plvico (especular e toque vaginal).
Ultra-sonografia obsttrica (avaliar o comprimento do colo e
determinao de seu dimetro antero-posterior ao nvel do orifcio interno do
colo).
A conduta geralmente cirrgica (Tcnica de circlagem cervical), sendo
realizada durante a gestao, idealmente entre a 12 e 16 semanas, podendo
estender-se at a 20

semana. Para as mulheres que apresentam


ncompetncia stmo cervical, deve recomendar restrio relativa a esforos
fsicos e se for o caso interrupo da atividade sexual.
MB Amniorre.e Prematra
Conceitua-se amniorrexe prematura quando a rotura da bolsa amnitica
se d antes de instalado o trabalho de parto. Constitui causa importante de
partos pr-termo (cerca de 1/3 dos casos) o que contribui para aumento da
mortalidade perinatal. A mortalidade materna tambm agravada pelos riscos
de infeco.
O diagnstico basicamente clnico. A anamnese informa sobre perda
lquida, em quantidade grande ("molha roupas"), sbita e habitualmente indolor.
O exame fsico est dentro dos padres de normalidade e o exame obsttrico
mostra volume uterino adequado para a idade gestacional referida, tero
normotnico, partes fetais palpveis mais facilmente e batimentos cardacos
fetais presentes.
A visualizao de sada de lquido amnitico pelo orifcio do colo
indicador absoluto para o diagnstico. Como, entretanto, nem sempre este
dado obtido, utilizam-se mtodos laboratoriais. A ultra-sonografia mtodo
auxiliar importante, no definitivo. reduo do volume do lquido amnitico,
soma-se avaliao da idade gestacional, parmetro bsico na tomada de
conduta.
A conduta clnica conservadora implica vigilncia de parmetros
indicadores de infeco. Na conduta conservadora imprescindvel observar
os seguintes cuidados:
Repouso relativo no leito;
Controle de pulso e temperatura, de 6 em 6 horas;
Avaliar vitalidade fetal;
Avaliar a idade gestacional;
Abstinncia sexual;
Avaliar leucograma duas vezes por semana;
Evitar o toque vaginal;
Corticides: sugere-se o uso de corticides por diminuir os riscos de
sndrome de desconforto respiratrio e de hemorragia intracraniana no recm-
nascido;
Antibiticos: devem ser utilizados quando indicada a antecipao do
parto;
Uterolticos: contra-indicado.
Cuidados de Enfermagem
a. Avaliar quantidade, odor e colorao do lquido amnitico;
b. Avaliar sinais vitais, principalmente temperatura;
c. Avaliar o estado fetal regularmente;
d. Avaliar atividade uterina;
e. Evitar toques vaginais;
f. Oferecer absorventes higinicos gestante para avaliar as perdas de
lquido;
g. Oferecer apoio gestante e familiares;
h. Orientar quanto ao repouso no leito e evitar manipulao na barriga.
NB Prematridade
Conceitua-se gravidez pr-termo aquela cuja idade gestacional encontra-
se entre 22 (ou 154 dias) e 37 (ou 259 dias) semanas. Nesse perodo, o
trabalho de parto caracterizado pela presena de contraes freqentes (uma
a cada 5 a 8 minutos) acompanhadas de modificaes cervicais caracterizadas
por dilatao maior que 2,0 cm e/ou esvaecimento maior que 50%.
Na etiologia do trabalho de parto pr-termo incluem-se fatores maternos,
como complicaes obsttricas (partos prematuros anteriores, placenta prvia,
amniorrexe prematura, polidrmnio, infeces do trato urinrio, corioamnionite,
infeces vaginais, incompetncia istmo-cervical, malformaes uterinas,
cirurgias na gestao atual, amputaes de colo, etc.), comportamentais
(tabagismo, alcoolismo, hbitos alimentares inadequados, traumatismos, uso
de drogas ilcitas, esforo fsico intenso), alteraes fetais e placentrias, e
condies scio-econmicas adversas.
Entre os elementos utilizados para preveno encontram-se medidas
como repouso relativo (diminuio de atividades fsicas e sexuais), orientao
quanto preveno de infeces urinrias e genitais, adequao de aportes
nutricional e psicolgico.
As consultas de pr-natal devem ser amiudadas, e aos exames rotineiros
acrescentam-se outros. Assim, o primeiro exame ultra-sonogrfico deve ser
realizado o mais precoce possvel e repetido a cada 4 a 6 semanas. O exame
bacterioscpico e cultura do contedo vaginal devem ser feitos (e repetidos no
terceiro trimestre), erradicando-se os germes relacionados ao parto prematuro.
A inibio do trabalho de parto pode ser obtida atravs de algumas
medidas, como repouso, hidratao e uso de agentes medicamentosos como
os beta-adrenrgicos (salbutamol).
Cuidados de Enfermagem
a. Avaliar vitalidade fetal;
b. Avaliar dinmica uterina;
c. Avaliar desconforto respiratrio materno;
d. Manter acesso venoso perifrico;
e. Registrar dbito urinrio;
f. Verificar sinais vitais, principalmente temperatura e pulso;
g. Repouso no leito;
h. Orientar a gestante quanto aos sinais de TPP;
i. Proporcionar apoio familiar ou acompanhante do agrado da gestante.
OB 4ligodrmnio
A reduo patolgica do volume do lquido amnitico, ou oligomnio,
incide em 3% a 5% das gestaes no terceiro trimestre e em cerca de 0,2% no
segundo trimestre. So mltiplas as causas de oligomnio. Quando
diagnosticado precocemente, no segundo trimestre da gestao, geralmente
est relacionado com malformao fetal, sendo as mais comuns as alteraes
renais fetais, principalmente as patologias obstrutivas. Outra importante causa
de oligomnio o retardo de crescimento intra-uterino (RCU), decorrente de
alteraes da perfuso renal fetal secundrias s alteraes placentrias.
Contudo, a mais importante causa de oligomnio representada pela
rotura prematura de membranas (RPM), responsvel por cerca de um quarto
de todos os casos de oligomnio. Entretanto, em algumas situaes, a etiologia
no consegue ser bem esclarecida, sendo portanto, o oligmnio, considerado
idioptico.
Com a reduo do volume do lquido amnitico, h maior possibilidade de
compresso do cordo umbilical, com conseqente desacelerao da
freqncia cardaca fetal e o aparecimento de sinais de sofrimento fetal, com
maior risco de morte intra-uterina.
Tradicionalmente, o diagnstico clnico realizado pela medida da altura
do fundo uterino menor que a esperada para a idade gestacional, associada
sensao de desconforto materno movimentao fetal, facilidade de palpao
de pequenas partes fetais e a avaliao subjetiva do examinador experiente
sobre a reduo do lquido amnitico. Mais recentemente, o diagnstico tem
sido quase sempre confirmado por exame ultra-sonogrfico, com o
desenvolvimento de ndices objetivos para a mensurao do volume do lquido.
O tratamento do oligomnio visa restaurar o volume de lquido amnitico e
ir depender de sua etiologia.
A hidratao materna tem mostrado sua eficcia em aumentar o volume
do lquido amnitico residual, desde que no haja contra-indicao para uma
sobrecarga circulatria. Alm da hidratao oral, pode-se complementar por via
endovenosa, recomendando-se um aporte total de 3 a 4 litros de lquidos por
dia.
Cuidados de Enfermagem
a. Avaliar o estado fetal;
b. Avaliar dinmica uterina;
c. Avaliar sinais maternos para infeco;
d. Manter repouso relativo no leito;
e. Oferecer apoio psicolgico e familiar.
PB Polidrmnio
o aumento excessivo do volume do lquido amnitico, classicamente
considerado quando superior a 2.000 ml. Sua freqncia ao redor de 1% e
sua importncia se deve ao aumento da morbidade e mortalidade perinatais.
Mais freqentemente, associa-se a alteraes fetais. Relaciona-se ainda a
alteraes placentrias e maternas, cujos mais importantes fatores so
representados por diabetes e aloimunizao Rh.
O diagnstico da polidramnia suspeitado clinicamente pelo aumento da
altura uterina em relao idade gestacional; aumento do ganho ponderal
materno; sobredistenso uterina e dificuldade de palpao das partes fetais e
de ausculta dos BCF. Sistematicamente, devem ser pesquisados o diabete
melito e a presena de malformaes fetais. De certeza, o diagnstico ultra-
sonogrfico.
A conduta o esvaziamento quando surgirem sinais de desconforto
materno. O esvaziamento feito pela amniocentese e atravs de agulha
calibrosa e insero de cateter ligado a frasco a vcuo. Recomenda-se a
retirada lenta e gradual do lquido amnitico, para evitar a descompresso
brusca, podendo levar a riscos maternos e fetais (descolamento prematuro da
placenta, choque materno, bito fetal, etc.).
Para o parto recomendvel o prvio esvaziamento. Muitas vezes surge
quadro de hipossistolia, o que pode ser corrigido com ocitcicos. A via de parto
escolhida de acordo com a indicao obsttrica. Pode ser evidenciado o
incio do trabalho de parto de forma prematura, atonia uterina no ps-parto e
embolia por lquido amnitico.
Cuidados de Enfermagem
a. Avaliar estado respiratrio materno;
b. nspecionar o abdome e avaliar a altura uterina;
c. Manter cabeceira elevada em DLE;
d. Limitar as atividades da gestante;
e. Realizar BH;
f. Monitorizao da vitalidade fetal;
g. Verificao da dinmica uterina;
h. Orientar a cliente quanto a patologia;
i. Proporcionar apoio familiar.
+QB Placenta Pr&via
Por placenta prvia entende-se a implantao da placenta, inteira ou
parcialmente, no segmento inferior do tero, a partir da 22

semana. A
freqncia tem aumentado, pela alta incidncia de cicatrizes de cesreas.
Descrevem-se trs tipos de placenta prvia, de acordo com a localizao
placentria, em relao ao orifcio interno do colo:
Total: quando recobre toda a rea do orifcio interno;
Parcial: quando o faz parcialmente;
Marginal: quando a margem placentria atinge a borda do orifcio
interno, sem ultrapass-lo.
O diagnstico clnico e ultra-sonogrfico. Clinicamente, pela anamnese,
relatada perda sangunea por via vaginal, indolor, sbita, de cor vermelho-
viva, em geral de pequena quantidade, no acompanhada de dor. episdica,
recorrente e progressiva. O exame obsttrico revela volume e tono uterinos
normais. Habitualmente, os batimentos cardacos fetais esto mantidos. A
ultra-sonografia confirma o diagnstico e a localizao placentria. Quando o
exame ultra-sonogrfico no possvel, o toque deve ser feito de forma
cuidadosa (precavendo-se contra eventual, porm possvel, perda sangunea
placentria macia) e, de preferncia, em ambiente com recursos cirrgicos.
A conduta depende dos seguintes parmetros: tipo de localizao
placentria, volume de sangramento, idade gestacional e condies de
vitalidade fetal.
A via de parto depender, alm das condies maternas, do tipo de
placenta prvia. Nas marginais, a via preferencial a vaginal. Para as totais
absoluta a indicao de cesrea, com feto vivo ou morto. Para as parciais, h
indicao de cesrea. Suas complicaes podem ser: morte fetal por hipxia,
hemorragia no momento do toque e hemorragia ps-parto.
Cuidados de Enfermagem
a. Determinar a quantidade e o tipo de sangramento;
b. Rever histrias de sangramento durante a gestao;
c. Verificar sensibilidade dolorosa abdominal;
d. Verificar dinmica uterina;
e. Avaliar bem estar fetal;
f. Manter cliente em DLE;
g. Manter acesso venoso calibroso e administrar lquidos EV;
h. Repouso absoluto no leito;
i. Realizar hemotransfuso;
j. Utilizar tcnica assptica em casos de toque vaginal;
k. Verificar sinais vitais, principalmente temperatura e PA;
l. Promover apoio familiar.
++B Descolamento Prematro de Placenta
Conceitua-se descolamento prematuro de placenta (DPP) como a
separao abrupta da placenta antes do nascimento do feto, em gestao de
22 ou mais semanas. Ocorre em cerca de 0,5% 1% de todas as gestaes,
sendo responsvel por altos ndices de mortalidade perinatal e materna. No
se conhece a causa da doena obsttrica, porm associa-se, em muitos casos,
hipertenso arterial, anemia, desnutrio, fatores mecnicos, fatores
placentrios. Atualmente, constata-se associao entre DPP e uso de drogas
ilcitas.
O diagnstico clnico e feito pela dor abdominal sbita, de intensidade
varivel, perda sangunea de cor vermelho-escura e em quantidade pequena,
incompatvel com o quadro materno de hipotenso, ou de choque. Em parte
dos casos o sangramento oculto.
Ao exame clnico, o tero hipertnico, doloroso, sensvel s manobras
palpatrias; os batimentos cardacos fetais habitualmente no so mais
audveis. H comprometimento varivel das condies gerais maternas, desde
palidez de pele e mucosas, at choque grave e distrbios da coagulao
sangunea.
a. .eposio de volume, princpio bsico para evitar complicaes
como a coagulopatia. Esta reposio feita base de concentrado de
hemcias associado ao soro fisiolgico (evitar o uso de solutos glicosados). Em
situaes excepcionais, na ausncia absoluta de sangue e derivados, pode-se
utilizar solues expansoras do plasma.
b. 3edidas gerais como cateterizao de veia calibrosa, sondagem
vesical, controles gerais de presso arterial, pulso, freqncia cardaca,
freqncia respiratria, etc., so indicadores importantes do choque
hipovolmico.
A conduta obsttrica sempre a resoluo do parto. A escolha da via de
parto depende das condies de vitalidade fetal e condies maternas. Na
situao de feto vivo, o parto vaginal s admitido se for iminente. Caso
contrrio, deve se sempre fazer cesrea. Em casos de feto morto, com boas
condies maternas, o parto vaginal uma opo a ser considerada, desde
que a evoluo das condies cervicais indiquem uma evoluo favorvel.
Cuidados de Enfermagem
a. Determinar a quantidade e o tipo de sangramento transvaginal, bem
como presena e ausncia de dor;
b. Verificar sinais maternos rigorosamente;
c. Verificar dinmica uterina;
d. Avaliar rigidez abdominal;
e. Preparar a gestante para um possvel parto cesreo;
f. Manter DLE;
g. Avaliar vitalidade fetal;
h. Estabelecer acesso venoso de grosso calibre;
i. Estimular a presena de acompanhantes e orientar a famlia e a
gestante quanto ao problema.
+FB Rotra $terina
Trata-se da rotura completa ou incompleta da parede uterina, que ocorre
sobretudo alm da 28
a
semana gestacional e durante o trabalho de parto,
precedida, em sua maioria, por quadro clnico de iminncia de rotura uterina, o
que facilita sua preveno. Por essa razo, a sua freqncia representa um
indicador da qualidade da assistncia obsttrica prestada nos servios em que
ocorre.
As causas mais freqentes so:
Hipercontratilidade uterina (inclusive iatrognica, por estimulao
ocitcica ou com misoprostol) em pacientes com cirurgias uterinas anteriores
(sobretudo cesariana corporal e miomectomias);
Cicatrizes de cesrea corporal anterior;
nsistncia do parto por via baixa em casos de desproporo feto-plvica
no diagnosticada;
Traumas externos;
Manobras de verso interna/externa feitas intempestivamente.
Sinais de Iminncia de otura !terina
Pacientes com contraes subentrantes intensas e excessivamente
dolorosas;
Sndrome de distenso segmentar (Bandl-Frommel);
Sinal de Bandl (anel prximo cicatriz umbilical que separa o corpo do
segmento inferior do tero);
Sinal de Frommel (ligamentos redondos retesados e desviados para
frente).
otura !terina Instalada
Dor abrupta e lancinante no hipogstrio, seguida de acalmia dolorosa
transitria;
Paralisao do trabalho de parto;
Hemorragia (interna e/ou externa) cuja intensidade depender da
extenso da rotura e dos vasos atingidos;
Choque diretamente relacionado ao volume da hemorragia;
Sinais de irritao peritonial;
Deformidades abdominais (tero vazio e feto fora da cavidade rotura
completa), feto "superficial" e com ausculta em geral negativa.
O tratamento cirrgico, variando desde a sutura uterina histerectomia,
podendo a paciente necessitar de suporte vital. Algumas roturas provocam
grandes hematomas de ligamento largo, podendo estender-se ao
retroperitnio. A abordagem cirrgica desses casos mais complexa. O
hematoma de ligamento largo deve ser drenado, mas hematomas
retroperitoniais, em princpio, no devem ser manipulados.
Cuidados de Enfermagem
a. Verificar dinmica uterina;
b. Avaliar vitalidade fetal;
c. Valorizar as queixas de dor da cliente;
d. Manter acesso venoso calibroso;
e. Orientar a gestante e a famlia quanto necessidade de cesariana;
f. Realizar sondagem vesical de demora;
g. Manter repouso no leito.
+HB Pr&D-clm3sia
Conceitua-se como pr-eclmpsia o aparecimento de hipertenso arterial
acompanhada de proteinria em gestao acima de 20 semanas, podendo
haver ou no edema. Anteriormente a este perodo, pode surgir acompanhando
doena trofoblstica gestacional.
Assim, considera-se hipertenso o aumento dos nveis tensionais de 140
x 90 mmHg, confirmado aps perodo de repouso. A presso arterial deve ser
aferida com a paciente sentada, anotando-se o 1 e 4 rudos (aparecimento e
abafamento das bulhas) como indicadores das presses sistlica e diastlica.
Como proteinria significativa, consideram-se os valores maiores ou
iguais a 300 mg em 24 horas ou mais em amostra casual. O edema, quando
existente, pode ser localizado ou generalizado. Deve ser realado o chamado
"edema oculto", explicitado pelo ganho ponderal excessivo e que somente
creditado quando associado a quadro hipertensivo.
Consideram-se fatores de risco para a pr-eclmpsia:
Primigestas;
Antecedentes familiares de pr-eclmpsia/eclampsia;
Antecedente pessoal de pr-eclmpsia/eclampsia;
Gestao gemelar;
Hipertenso arterial crnica, nefropatia, lupus, diabetes.
A pr-eclampsia classificada em leve ou grave, de acordo com o grau de
comprometimento. O diagnstico essencialmente clnico e dado pela prpria
conceituao. Alm da proteinria, no h nenhum dado laboratorial que possa
ser tomado como indicador seguro da doena.
+KB -clm3sia
a presena de convulses tnico-clnicas generalizadas em mulher com
quaisquer dos quadros hipertensivos descritos, no causadas por epilepsia ou
qualquer outra patologia convulsiva, e que pode ocorrer na gravidez, parto ou
at dez dias de puerprio.
As possveis complicaes tanto da Eclampsia quanto da Pr-Eclmpsia
so: descolamento de placenta, sndrome de Hellp, prematuridade, CUR,
morte\ materna e fetal, crise convulsiva, edema pulmonar, edema cerebral,
hemorragia, ruptura heptica.
O tratamento feito com antihipertensivos e diurticos. Mas no caso de
aumento excessivo da PA sem resposta aos antihipertensivos utiliza-se
soluo de MgSO
4
endovenosa evitando as leses cerebrais em caso de
convulso.
+LB 7/ndrome de Jell3
quadro clnico caracterizado por hemlise (H = "hemolysis") elevao de
enzimas hepticas (EL = "elevated liver functions tests") e plaquetopenia (LP =
low platelets count"). Embora acompanhe outras doenas, em Obstetrcia
considerada como agravamento do quadro de pr-eclmpsia.
A trade conceitual quando completa dita HELLP completa" no entanto,
quando isolados os indicadores, necessitam do mesmo tipo de ateno e
cuidados e a condio , ento, chamada de HELLP parcial.
O diagnstico feito pelo aparecimento da trade em grvida com pr-
eclmpsia. A hemlise caracterizada pela elevao de bilirrubinas e da
desidrogenase ltica, e facilmente detectada no esfregao de sangue
perifrico. As transaminases hepticas sricas encontram-se com valores
maiores que 70 U/litro e a trombocitopenia grave e em nveis menores que
100.000 plaquetas/mm
3
.
A sndrome HELLP associa-se freqentemente com outras complicaes,
como insuficincia renal aguda, edema agudo de pulmo, coagulao
intravascular disseminada (CVD), rotura heptica e morte materna.
A conduta clnica implica correo e/ou manuteno das condies
maternas. Para tanto utilizam-se:
Cuidados gerais
Puno da veia calibrosa;
nstalao da presso venosa central;
Sonda vesical de demora;
Monitorizao dos sinais vitais.
A conduta obsttrica a antecipao do parto, cuja via de indicao
obsttrica, independentemente da idade gestacional e uma vez avaliadas as
condies maternas.
Cuidados de Enfermagem
a. Avaliar PA;
b. Verificar proteinria;
c. Avaliar edema e edema oculto;
d. Avaliar estado fetal;
e. Avaliar dinmica uterina;
f. Observar sinais de intoxicao por MgSO
4
;
g. Manter seringa com gluconato de clcio 1g ao lado do leito em caso de
depresso respiratria;
h. Realizar cateterismo vesical;
i. Realizar BH;
j. Verificar sinais de cefalia e escotomas;
k. Administrar Diazepan EV em caso de convulses;
l. Monitorar a saturao de oxignio;
m. Controlar ingesta hdrica;
n. Manter gestante em DLE;
o. Orientar familiares e a gestante quanto patologia.
+MB Crescimento !ntraD$terino Retardado
Considera-se retardo do crescimento intra-uterino (CUR) quando o peso
ao nascer estiver abaixo do percentil 10 (p10) da curva de peso neonatal para
idade gestacional. Sua freqncia estimada entre 10% a 15% de todas as
gestaes.
No crescimento fetal so considerados, alm dos genticos, outros fatores
fetais ditos restritivos e facilitadores. Entre os primeiros, destacam-se a
desnutrio materna, nvel scio-econmico-cultural, uso de drogas lcitas e
ilcitas, doenas maternas obsttricas e intercorrentes, medicamentos,
radiaes, gemelaridade. Listam-se tambm como atuantes os fatores
placentrios (placenta circunvalada, tumores, artria umbilical nica e
anomalias de implantao). Entre os facilitadores, destacam-se a insulina e
fatores especficos do crescimento. O CUR representa a conseqncia de um
desequilbrio desses fatores.
Para o diagnstico fundamental o correto estabelecimento da idade
gestacional. Utilizam-se parmetros clnicos e ultra-sonogrficos. Entre os
clnicos citam-se o antecedente obsttrico de retardo de crescimento fetal em
gestao anterior, a medida de altura uterina (curva de altura uterina para a
idade gestacional) e o ganho ponderal materno inadequado. Entre os ultra-
sonogrficos: biometria fetal, peso fetal, alteraes placentrias e avaliao do
lquido amnitico.
No existe tratamento especfico. O estabelecimento da conduta fica na
dependncia da idade gestacional, das condies de vitalidade fetal, da
evoluo clnica e do fator causal. Propem-se medidas como repouso materno
e a correo dos fatores causais identificados.
+NB %acrossomia Retal
Conceitua-se macrossoma quando o peso fetal ao nascer for igual ou
superior a 4Kg. O diabete gestacional constitui a principal causa. Pode
associar-se tambm multiparidade, obesidade, gestaes prolongadas,
hidropsia fetal (imune e no imune).
A macrossomia fetal poder provocar complicaes maternas
(desproporo fetoplvica, sobredistenso uterina, edema suprapbico, parto
prolongado, dispnia) e fetais (tocotraumatismos, distocia de ombro, hipoxia
perinatal).
Utilizam-se dados clnicos e ultra-sonogrficos:
Cl#nicos$
Anamnese (histria pregressa de fetos macrossmicos, diabetes,
multiparidade, gestaes prolongadas);
Estabelecimento da idade gestacional;
Avaliao da altura uterina.
!ltra-sonogrficos$
Biometria fetal;
Peso fetal;
Avaliao placentria.
Clinicamente a correo do fator causal importante. Na conduta
obsttrica a avaliao das condies de vitalidade fetal deve ser feita
regularmente. Se preservada, aguarda-se o termo da gestao; se
comprometida, antecipa-se o parto.
A via vaginal preferencial, avaliando-se criteriosamente os riscos de
tocotraumatismo e hipxia fetal. A epsiotomia pode ser indicada, restingindo-se
a indicao de cesrea impossibilidade do parto por via baixa.
+OB Gesta(?es %Slti3las
a gravidez que ocorre com presena de dois ou mais fetos.
A mortalidade perinatal maior que a habitual e aumenta em proporo
direta ao nmero de fetos. devida, principalmente, prematuridade e ao
retardo de crescimento fetal e, secundariamente, presena de malformaes
fetais, alteraes placentrias e de cordo, aumento de incidncia de doenas
como pr-eclmpsia, etc. Est tambm aumentado o risco materno pelo
aparecimento mais freqente das sndromes hipertensivas, de anemia, de
quadros hemorrgicos no parto, polidrmnio, apresentaes anmalas, etc.
A gravidez mltipla relaciona-se com faixas etrias maternas maiores,
com a raa negra, com o aumento da paridade, com histria familiar (pelo lado
materno), com freqncia maior de relaes sexuais, e, em dias atuais, com as
tcnicas de induo da ovulao ou de fertilizao assistida.
dentificam-se dois tipos de gravidez gemelar; monozigtica, resultado da
diviso, em fases muito precoces do ovo formado pela fecundao de um
vulo, e dizigtica, resultante da fecundao de dois vulos por dois
espermatozides.
O diagnstico, de suspeio, feito atravs de dados clnicos: aumento
da altura uterina, palpao de dois plos ceflicos, sobredistenso uterina e
presena de dois focos, separados a mais que 10 cm e com batimentos
diferentes entre si.
As consultas devem ser mais freqentes, no mximo a cada trs
semanas. Alm dos exames rotineiros, sugere-se a ultra-sonografia mensal
para avaliao do crescimento dos fetos.
A vitalidade fetal passa a ser pesquisada a partir de 28-30 semanas.
Recomenda-se o uso de corticides entre 28 e 34 semanas.
+PB Dia0etes Gestacional
O diabetes mellitus doena metablica crnica, caracterizada por
hiperglicemia. responsvel por ndices elevados de morbimortalidade
perinatal, especialmente macrossomia fetal e malformaes fetais. O diabetes
mellitus associado gravidez pode ser classificado como: Diabetes pr-
gestacional; Diabetes gestacional.
O diabetes gestacional definido como a "intolerncia aos carboidratos,
de graus variados de intensidade, diagnosticada pela primeira vez durante a
gestao, podendo ou no persistir aps o parto". No Brasil, a prevalncia do
diabetes gestacional em mulheres com mais de 20 anos, atendidas no Sistema
nico de Sade, de 7,6%, 94% dos casos apresentando apenas tolerncia
diminuda glicose e 6%, hiperglicemia no nvel de diabetes fora da gravidez.
O diagnstico deve-se iniciar pelo rastreamento dos fatores de risco,
conforme esquema a seguir:
%namnese
dade superior a 25 anos;
Histria pessoal;
Antecedentes familiares (diabetes em parentes de 1 grau);
Antecedentes obsttricos:
- Macrossomia;
- Polidrmnio;
- Morte fetal (inexplicada principalmente) ou Neonatal;
- Malformaes;
- Exame obsttrico atual;
- Ganho de peso excessivo;
- Altura uterina maior que a esperada;
- Crescimento fetal excessivo;
- Polidrmnio.
Exame fsico:
- Baixa estatura;
- Hipertenso arterial;
- Disposio central excessiva de gordura corporal.
Gestantes que no apresentam quaisquer dos fatores de risco
enumerados, so consideradas de baixo risco, no requerendo procedimentos
de rastreamento do diabete gestacional.
Mulheres que apresentam diabetes gestacional devem ser encaminhadas
para centros de ateno secundria. Na impossibilidade desse
encaminhamento, podem ser adotadas algumas das recomendaes de
entidades oficiais, descritas a seguir:
Dieta: o tratamento inicial consiste na prescrio de dieta para diabetes
que permita ganho adequado de peso de acordo com o estado nutricional da
gestante, avaliado pelo ndice de massa corporal (peso/altura
2
) pr-gravdico.
Gestantes magras requerem ingesto calrica capaz de prover ganho
adequado de peso. Os adoantes artificiais no calricos podem ser utilizados,
evitando-se aqueles base de sacarina.
Atividade fsica: pode fazer parte da estratgia de tratamento do
diabetes gestacional. Pacientes sedentrias podem ser orientadas a iniciar um
programa de caminhadas regulares e/ou de exerccios de flexo dos braos.
Gestantes que j praticavam exerccios regularmente podem mant-los,
evitando os de alto impacto.
Controle glicmico: feito, sempre que possvel, com glicemias de jejum
e ps-prandiais semanais; a medida da glicosria no til na monitorizao
do controle metablico na gravidez. Tratamento com insulina deve ser indicado
se aps duas semanas de dieta os nveis glicmicos permanecerem elevados,
jejum maior ou igual a 105 mg/dl e 2 horas ps-prandiais maior ou igual a 120
mg/dl.
Conduta obsttrica: o controle obsttrico o de uma gestao de risco:
exame obsttrico semanal ou a cada duas semanas, conforme a evoluo
clnica; deve ser ao menos semanal a partir das 36 semanas.
Parto: as gestantes com timo controle metablico e sem intercorrncias
da gravidez podem aguardar a evoluo espontnea para o parto. As gestantes
tratadas apenas com dieta seguem a orientao obsttrica habitual. A via do
parto uma deciso obsttrica, sendo necessrio estimar o peso fetal por
avaliao clnica e ultra-sonogrfica.
Ps-parto: o aleitamento natural deve ser estimulado. Observar os nveis
de glicemia nos primeiros dias aps o parto, pois a maior parte das mulheres
no mais requer o uso de insulina.
Cuidados de Enfermagem
a. Avaliar glicemia capilar;
b. Orientar quanto dieta;
c. Estimular exerccios fsicos desde que no haja contra-indicaes.
FQB !n*ec()o 3elo J!=
No Brasil, a soroprevalncia da infeco pelo HV, entre as gestantes
testadas, foi de 0,9%, em outubro de 1998. Estima-se que sem qualquer
interveno 15% a 30% das crianas nascidas de mes soropositivas para o
HV adquirem o vrus na gestao ou durante o trabalho de parto ou parto, ou
atravs da amamentao. H evidncias de que a maioria dos casos de
transmisso vertical do HV ocorre mais tardiamente na gestao, durante o
trabalho de parto e no parto.
O diagnstico do HV na gestao possibilita os melhores resultados em
relao transmisso vertical, constituindo-se na interveno mais eficaz,
visando garantir a erradicao do HV neonatal. Para tanto, fundamental uma
maior adeso dos profissionais de sade e das usurias na deteco,
aumentando o nmero de gestantes testadas. A identificao de gestantes
soropositivas para o HV fundamental para um acompanhamento adequado
no ciclo gravdico-puerperal e no perodo neonatal.
Oferecer o teste anti-HV a toda gestante, com aconselhamento pr e ps-
teste, independentemente da situao de risco da mulher para a infeco pelo
HV. O teste deve ser sempre voluntrio e confidencial.
Conduta Cl#nica
a) Esquema Posolgico AZT
Na gestante: AZT cpsulas de 100 mg via oral. A partir da 14 semana
at o parto.
Na parturiente: AZT injetvel frasco ampola de 200 mg com 20 ml (10
mg/ml). A parturiente deve receber AZT endovenoso, independentemente do
trabalho de parto e do clampeamento do cordo umbilical.
No recm-nascido: AZT soluo oral 10 mg/ml. niciar at 24 horas aps
o parto (preferencialmente at a 8 hora), durante 6 semanas.
ecomendaes Cl#nicas
Estabelecer durante o pr-natal o acompanhamento conjunto da gestante
por infectologista ou clnico experiente no manejo de pacientes infectadas pelo
HV. Sempre que possvel, antes de iniciar o uso do AZT, submeter a gestante
contagem de linfcitos CD4 e medida da carga viral, para melhor avaliao
do esquema teraputico e da necessidade de quimioprofilaxias para infeces
oportunistas
Monitorar a gestante com hemograma e transaminases no incio do
tratamento com AZT e, a seguir, a cada ms. Frente ocorrncia de efeitos
adversos (anemia, neutropenia, leucopenia, nuseas, vmitos, astenia, mal-
estar geral, cefalia, miopatia, insnia, pigmentao ungueal, alterao das
provas hepticas), reavaliar a conduta.
As mulheres que j vinham recebendo anti-retroviral previamente
gestao devem ser informadas sobre os potenciais riscos/benefcios da
manuteno, modificao ou suspenso do tratamento no tocante evoluo
da sua prpria doena, devendo tambm ser considerados os potenciais
efeitos adversos da teraputica anti-retroviral sobre a criana. As condutas
devero ser decididas caso a caso, em conjunto com a gestante.
Mesmo as mulheres que no receberam AZT oral durante a gestao
devem receber AZT injetvel durante o trabalho de parto e parto, at o
clampeamento precoce do cordo. Oferecer AZT soluo oral ao RN. Essa
terapia deve iniciar-se o mais precoce possvel nas primeiras 24 horas aps o
parto, e ser mantida at a 6 semana de vida, mesmo que as mes no tenham
recebido AZT durante a gestao e parto.
As mulheres infectadas devem ser informadas e aconselhadas sobre o
risco de transmisso do HV durante a amamentao e orientadas quanto ao
uso de substitutos do leite materno, ou, quando disponvel, o uso de leite de
bancos de leite credenciados pelo Ministrio da Sade. Nenhuma criana deve
receber aleitamento.
*onduta /bsttrica
Via de parto: evidncias sugerem que a maioria dos casos de
transmisso vertical ocorre tardiamente na gravidez, em torno do momento do
parto, sugerindo que o perodo mais apropriado para intervir, reduzindo o risco
da infeco vertical, seja o final da gestao. Estudos recentes mostram que o
parto cesreo, quando realizado de forma eletiva, ou seja, estando as
membranas ntegras e sem ter o trabalho de parto iniciado, contribui para a
reduo da transmisso vertical do HV. Recomenda-se que os servios
tenham por regra, inicialmente, avaliar conjuntamente com a paciente quanto
aos riscos/benefcios do parto cirrgico. Uma vez decidido pela cesrea eletiva,
as seguintes consideraes devem ser observadas:
- A confirmao da idade gestacional obrigatria, para prevenir a
prematuridade iatrognica,
- Cesreas eletivas devem sempre ser planejadas e executadas em
condies adequadas para reduzir os riscos de morbidade materna e perinatal.
No horrio da internao, deve ser previsto o tempo necessrio para a
administrao prvia do AZT, no mnimo de 4 horas, considerando que a meia-
vida intracelular do medicamento de 3 horas.
.ecomenda"es /bsttricas
No h necessidade em isolar a paciente portadora do HV.
Evitar que as gestantes portadoras de HV permaneam com bolsa rota
por mais de 4 horas, ou em trabalho de parto prolongado.
Contra indicam-se os procedimentos invasivos durante a gestao,
trabalho de parto e parto.
No parto vaginal, evitar a episiotomia (pelo sangramento,
biossegurana).
Realizar o clampeamento imediato do cordo umbilical.
Aspirar delicadamente as vias areas do recm-nascido, evitando
traumatismos em mucosas.
mediatamente aps o parto, lavar o recm-nascido com gua e sabo.
Orientar a gestante quanto ao preparo dos substitutos do leite materno.
A purpera dever ser medicada para suspender a lactao logo aps o
parto e ser orientada quanto aos cuidados que dever ter com suas mamas.
A inibio da lactao pode ser conseguida simplesmente com
compresso das mamas com atadura, imediatamente aps o parto, sem
restringir os movimentos respiratrios e causar desconforto materno, sem
apertar. No entanto, alguns casos requerem ao medicamentosa, que pode
ser conseguida com a bromocriptina.
Ao receber alta no puerprio, a mulher deve ser orientada quanto
importncia do acompanhamento clnico dela e da criana.
O acompanhamento clnico da mulher deve incluir: o retorno para
avaliao clnico-obsttrica no 8 e no 40 dia ps parto; encaminhamento para
servio de infectologia para seguimento clnico do seu estado de infeco pelo
HV; reavaliao da necessidade de manuteno ou no da terapia anti-
retroviral, e encaminhamento a um servio de planejamento familiar.
Orientar gestante/purpera quanto ao uso de preservativo em todas as
relaes sexuais.
O parceiro deve sempre ser aconselhado e testado.
Diagnstico de Tra0alho de Parto
O diagnstico do trabalho de parto se faz, em geral, pela presena das
seguintes condies:
presena de contraes uterinas a inter&alos regulares, 'ue &(o
progressi&amente aumentando com o passar do tempo, em termos de
fre')ncia e intensidade, e 'ue n(o diminuem com o repouso da gestante* +
padr(o contrtil inicial , geralmente, de uma contra(o a cada ,-- minutos e
'ue dura entre ./ e 0/ segundos*
%pagamento 1es&aecimento2 e dilata(o progressi&os do colo uterino*
Nas fases mais iniciais do trabalho de parto, nem sempre possvel fazer
o diagnstico diferencial entre verdadeiro e falso trabalho de parto com uma
avaliao isolada. Nesses casos, reavaliar a gestante 1 a 2 horas aps o
primeiro exame pode ser necessrio para confirmar o diagnstico.
Nesse sentido, faz-se necessrio adequar a estrutura fsica das salas de
admisso dos gestantes, para que a reavaliao nesses casos seja vivel.
importante destacar que ao final do processo gestacional, a mulher
pode apresentar um quadro denominado falso trabalho de parto, caracterizado
por atividade uterina aumentada, permanecendo, entretanto, um padro de
contraes descoordenadas. Algumas vezes, essas contraes so bem
perceptveis, contudo cessam em seguida e a crvice uterina no apresenta
dilatao. Tal situao promove um alto grau de ansiedade e expectativa sobre
a premncia do nascimento, sendo um dos principais motivos que levam as
gestantes a procurarem o hospital. O profissional deve estar atento para tais
acontecimentos, a fim de se evitar uma admisso precoce, intervenes
desnecessrias e estresse familiar, ocasionando uma experincia negativa de
trabalho de parto, parto e nascimento.
A perda do tampo mucoso ou "sinal e a formao da bolsa das guas
so indicadores menos precisos do trabalho de parto, na medida em que
existem grande variaes individuais entre o aparecimento desses sinais e o
incio real do trabalho de parto.
Embora nas gestaes a termo, a rotura das membranas ocorra na
maioria dos casos durante o trabalho de parto, ela pode ocorrer at vrios dias
antes do incio do mesmo (de 12 a 20%). Ainda no existem evidncias claras
sobre qual a melhor conduta nesses casos e vrias alternativas tm sido
utilizadas no manejo da rotura prematura de membranas em gestaes de
termo:
indu(o imediata do trabal3o de parto"
indu(o aps 0-4. 3oras" e
conduta e5pectante por at 67 3oras, com obser&a(o da gestante,
seguida de indu(o se o trabal3o de parto n(o se inicia espontaneamente*
Detalhes sobre as condutas nos casos de amniorrexe prematura esto
disponveis no manual de Gestao de Alto Risco (MS, 2000).
Qualquer que seja a conduta adotada, o toque vaginal deve ser evitado
at que a gestante esteja em franco trabalho de parto, para minimizar os riscos
de infeco ovular e puerperal.
ASSIST$NCIA % MUL!ER NO PUERP&RIO
Conceitua-se puerprio o perodo do ciclo grvidopuerperal em que as
modificaes locais e sistmicas, provocadas pela gravidez e parto no
organismo da mulher, retornam situao do estado pr-gravdico.
O puerprio inicia-se uma a duas horas aps a sada da placenta e tem
seu trmino imprevisto, pois enquanto a mulher amamentar ela estar sofrendo
modificaes da gestao (lactncia), no retornando seus ciclos menstruais
completamente normalidade. Pode-se didaticamente dividir o puerprio em:
imediato (1 ao 10 dia), tardio (11 ao 42 dia), e remoto (a partir do 43
dia).
A primeira e segunda horas aps o delivramento devem ser passadas no
Centro Obsttrico ou sala de PPP, pois neste perodo podem ocorrer
hemorragias. Corresponde ao chamado Quarto Perodo do parto, abordado
detalhadamente no Captulo 19. Passado este perodo inicial, estando a
purpera equilibrada hemodinamicamente e formado o globo de segurana de
Pinard (tero ao nvel da cicatriz umbilical e firmemente contrado), poder ser
encaminhada ao alojamento conjunto, aps serem seus sinais vitais avaliados
e anotados.
As transformaes que se iniciam no puerprio, com a finalidade de
restabelecer o organismo da mulher situao no gravdica, ocorrem no
somente nos aspectos endcrino e genital, mas no seu todo. A mulher neste
momento, como em todos os outros, deve ser vista como um ser integral, no
excluindo seu componente psquico.
Ao se examinar uma mulher no puerprio, deve-se inicialmente, se sua
situao clnica permitir, fazer uma breve avaliao do seu estado psquico, e
entender o que representa para ela a chegada de uma nova criana. O
estabelecimento de uma adequada empatia entre o examinador e sua cliente
proporcionar uma melhor compreenso dos sintomas e sinais apresentados.
comum que neste momento a mulher experimente sentimentos contraditrios
e sinta-se insegura. Cabe equipe de sade estar disponvel para perceber a
necessidade de cada mulher de ser ouvida com a devida ateno.
Altera(?es anat@micas e *isiolgicas no 3er3&rio6
A purpera apresenta um estado de exausto e relaxamento,
principalmente se ela ficou longo perodo sem adequada hidratao e/ou
alimentao, alm dos esforos desprendidos no perodo expulsivo.
Este estado pode se manifestar por sonolncia que exige repouso. Aps
despertar e receber alimentao adequada, sem restries, a mulher poder
deambular e dedicar-se aos cuidados com o filho.
AssistAncia ao 3er3&rio
+B Per3&rio imediato T+U ao +QU diaE6
A mulher tem necessidades de ateno fsica e psquica. No deve ser
tratada como um nmero que corresponda ao seu leito ou enfermaria, e sim
pelo nome, com respeito e ateno. Nos momentos iniciais aps o parto, a
relao me-filho no est ainda bem elaborada, portanto no se deve
concentrar todas as atenes apenas criana, pelo risco de que isso seja
interpretado como desprezo s suas ansiedades ou queixas.
Deve-se lembrar que o alvo da ateno neste momento a purpera. A
avaliao clnica deve ser rigorosa, sendo os achados transcritos para o
pronturio mdico, de forma clara e obedecendo uma padronizao. Deve-se
proceder a um exame fsico completo:
Deam0la()o6 estimular a deambula(o o mais precoce poss#&el*
Jigiene6 aps iniciada a deambula(o e estando bem, de&e-se
estimular o ban3o de c3u&eiro* 8(o 3 necessidade de utili9ar subst:ncias
antisspticas na regi(o perineal* 8os casos de parto por cesariana, aconsel3a-
se proteger o curati&o ou reno&-lo no 4; dia, sendo 'ue a partir do .; dia
de&er permanecer descoberta a ferida, o 'ue inclusi&e permite mel3or
obser&a(o*
%amas6 a utili9a(o de suti( de&e ser recomendada, por proporcionar
mel3or conforto < mul3er* + colostro = est presente no momento do parto* %
descida do leite, no entanto, ocorre entre o 4; e ,; dia ps-parto, embora a
coloca(o da criana ao peito de&a ser feita logo aps o nascimento para 'ue
ocorra libera(o de prolactina e ocitocina, com conse')ente produ(o e
libera(o do leite* % identifica(o de deformidades nos mamilos, ou presena
de fissuras, geralmente ocasionadas por pega inade'uada ao peito, pode
tra9er pre=u#9os < mul3er, fa&orecendo o ingurgitamento, e ao aleitamento*
>astites e abscessos necessitam de aten(o especial, n(o sendo moti&os
para se desencora=ar o aleitamento e5clusi&o*
A0dome6 identifica(o de &#sceras aumentadas e ou dolorosas, aten(o
< in&olu(o uterina e < ferida cir?rgica, se o parto ocorreu por cesariana* @
necessrio proceder a ausculta dos ru#dos 3idroareos*
Genitlia6 inspecionar sistematicamente a regi(o perineal, com aten(o
especial aos l'uios* + ac3ado de edemas, e'uimoses e 3ematomas implica
na necessidade de aplica(o de frio no local, com bolsa de gelo, nas primeiras
.6 3oras* % identifica(o de l'uios ftidos pode tradu9ir 'uadro infeccioso*
%em0ros6 pes'uisar sinais de trombose &enosa profunda,
principalmente o relato de dores nos membros inferiores e edema s?bito*
Identificar o aparecimento de sinais fiog#sticos*
Recomenda-se a prescrio de sulfato ferroso (600 mg/dia), dois
comprimidos de 300mg ao dia e tambm a suplementao de Vitamina A
(200.000 U por via oral, dose nica). Naquelas mulheres que apresentam
desconforto por dores no local da episiorrafia, pode-se utilizar analgsicos
(acetaminofen 750 mg/4 vezes ao dia ou dipirona 500 mg/4 vezes ao dia), bem
como a colocao de bolsa de gelo nas primeiras 24 horas sobre a episiorrafia.
Revis)o 3er3eral
+B Revis)o 3er3eral 3recoce Tentre N a +Q diasE
O retorno deve ser marcado em torno do 7 ao 10 dia de puerprio,
recomendando-se que seja feito na unidade de sade mais prxima da
residncia da mulher, incluindo a criana e o companheiro. Neste retorno,
deve-se ouvir as queixas da purpera, proceder ao exame fsico adequado,
com nfase ao estado hematolgico, rastreamento de infeco (puerperal ou
da ferida operatria). Fundamental o exame das mamas e o incentivo para
continuao do aleitamento materno.
Para as purperas que possuem vnculo empregatcio ou nas que
exercem atividades por conta prpria (autnomas) e que ainda no esto em
gozo da licena maternidade, deve-se fornecer o atestado mdico para esta
situao e orient-las a comparecer ao Posto de Benefcios do NSS mais
prximo de sua residncia, pois tero direito a 120 dias de licena. As mulheres
que amamentam, ao retornar da licenamaternidade, tm direito a licena
complementar para amamentao, de dois descansos dirios de trinta minutos
cada at a criana completar seis meses.
FB Revis)o 3er3eral tardia Tat& KF diasE
Aps o atendimento precoce, deve-se orientar a purpera para retornar
para nova avaliao entre o 30 e o 42 dia ps-parto. Nesta ocasio, ouvem-
se as queixas da mulher e procede-se novo exame fsico.
mportante discutir o aleitamento materno e orientar a mulher para
problemas que tenham surgido ou que ela tenha ouvido de outras pessoas.
Alguns desses comentrios prejudicam a continuao do aleitamento. Nesta
ocasio, podem-se liberar os exerccios fsicos, desde que a mulher se sinta
bem e no apresente complicaes.
Nas purperas que no completaram seus esquemas de vacinao, deve-
se aproveitar este momento para faz-la, em especial da imunizao contra o
ttano, hepatite B e rubola.
Contrace3()o no Per3&rio
4$ 5actao e 'menorria como 3todo 65'37
Este mtodo necessita de amamenta()o e.clsiva a livre demanda> at&
seis meses do 3arto e a asAncia de menstra()o neste 3er/odoB
Obedecidas estas trs exigncias, a efetividade de at 98% para evitar uma
nova gravidez. Esta prtica refora nas mulheres a importncia do aleitamento
exclusivo, contribuindo para melhoria da sade das crianas.
8$ 3todos de 9arreira
A utilizao do preservativo masculino em todas as relaes sexuais evita no
somente uma nova gravidez, como protege a mulher de contrair uma DST. No
puerprio recomenda-se a utilizao do preservativo lubrificado, para evitar o
desconforto ocasionado pelo ressecamento da mucosa vaginal. A utilizao do
preservativo feminino deve ser encorajada, apesar dos custos mais elevados
quando comparado ao masculino. A utilizao do diafragma deve ocorrer aps
seis semanas do parto, pois a partir deste perodo pode-se escolher o tamanho
mais adequado.
:$ 1ispositivo )ntra-;terino 61);7
O DU pode ser inserido logo aps a eliminao da placenta, tanto no parto
normal como na cesrea. Quando sua introduo feita nesta ocasio, as
mulheres referem diminuio do sangramento e das clicas. Quando no
inserido dentro das 48 horas ps-parto, recomenda-se inserilo apenas na sexta
semana ps-parto, independente do retorno da menstruao.
<$ ,sterilizao =eminina
Quando previamente discutido com o casal e dentro das condies em que a
lei permite, esta prtica contraceptiva pode ser efetuada logo aps o parto
normal, atravs da laqueadura tubrea realizada por uma minilaparotomia, de
preferncia at 72 horas do parto, ou durante a cesrea se esta for a via do
parto. No norma aceitvel a discusso sobre este mtodo quando do
momento do parto. O recomendado que haja uma apresentao de todos os
mtodos disponveis e que o casal tome a deciso fora do ciclo grvido-
puerperal, pela irreversibilidade do mtodo.
>$ ?asectomia
Devem-se ter as mesmas precaues com a utilizao deste mtodo que as
providenciadas na laqueadura tubrea, principalmente no ciclo grvido-
puerperal. Por ser de menor custo e de mais simplicidade, pode ser feita no
ambulatrio. Deve ser mais divulgada e encorajada sua escolha, pelas
vantagens que tem e por preservar a mulher de procedimentos invasivos.
@$ 3todos Aormonais 6Brogestognios7
A utilizao da miniplula deve ser iniciada aps a 6 semana do parto, e seu
uso contnuo. Quando associada amamentao, tem sua eficcia
aumentada. Deve ser substituda por outro mtodo quando ocorre o retorno da
menstruao. Os injetveis (bimensais) tambm podem ser empregados,
embora tambm mais utilizados aps as seis semanas do parto.
C$ 3todos *omportamentais
Envolve vrios mtodos, incluindo o coito interrompido, a abstinncia sexual, o
de Billings e o de tabela. Os dois ltimos so, de difcil utilizao neste perodo
porque ainda no aconteceu o retorno funo ovariana normal.
D$ 'nticoncepcional /ral *ombinado
Est contra-indicado o use de anticoncepcionais orais combinados nas
mulheres que esto amamentando, pois o componente estrognico interfere
com a produo do leite. Evidentemente esta contra-indicao deixa de existir
se, por qualquer motivo, o aleitamento materno no estiver sendo praticado.