SNDROME DE CUSHING

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SNDROME DE CUSHING Se conoce con el nombre de sndrome de Cushing a la situacin que se produce como consecuencia de una aumento mantenido de la produccin del cortisol por las glndulas suprarrenales o por la toma excesiva de derivados de la cortisona, en cuyo caso recibe el nombre de sndrome de Cushing yatrognico. El nombre de Cushing proviene del apellido del neurocirujano ingls (Harvey Cushing) que descubri por primera vez este cuadro clnico.

Cules son las causas del sndrome de Cushing? El aumento exagerado de la produccin de cortisol puede estar causado por diferentes enfermedades. ADENOMA HIPOFISARIO Tumor benigno hipofisario que produce excesiva secrecin de ACTH. Se le conoce con el nombre de enfermedad de Cushing, y representa el tipo ms frecuente de sndrome de Cushing de causa endgena. Existe un claro predominio por el sexo femenino (5 a 1). La mayora de casos se diagnostican entre los 20 y los 50 aos de edad. Los adenomas hipofisarios pueden dar problemas locales si crecen demasiado y comprimen algunas estructuras vecinas en cuyo caso pueden producir dolor de cabeza y disminucin de la visin. TUMOR SUPRARRENAL Cuando una glndula suprarrenal produce cortisol, de forma autnoma. La ACTH no est elevado, porque no es la causante. Estos tumores son benignos en su mayora, pero en algunos casos pueden ser malignos y extenderse a los ganglios y al hgado.

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OTROS TUMORES Existen casos menos frecuentes en los que se produce una excesiva secrecin de ACTH por tumores de pulmn, bronquios, timo, etc... Se denomina secrecin de ACTH ectpica. Este tipo de alteracin es tres veces ms frecuente en los varones que en las mujeres. HIPERPLASIA SUPRARRENAL MACRONODULAR O MICRONODULAR En muy raras ocasiones las dos glndulas suprarrenales se vuelven autnomas al mismo tiempo. A estas formas se les llama dependiendo del tamao de los ndulos que se desarrollen. Algunos de estos casos pueden transmitirse de forma hereditaria. INGESTA DE FARMACOS CON CORTICOIDES Es el tipo ms frecuente de sndrome de Cushing. Los corticoides se emplean en el tratamiento de muchas enfermedades como el asma, artritis reumatoide, enfermedades del colgeno, inflamaciones crnicas, etc, porque son unos antiinflamatorios excelentes, pero cuando se administran en dosis elevadas por perodos prolongados de tiempo producen en los tejidos los mismos efectos que el sndrome de Cushing generado por aumento de cortisol procedente de las glndulas suprarrenales. Esta situacin se conoce con el nombre de sndrome de Cushing yatrognico.

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Cul es la frecuencia del sndrome de Cushing? Exceptuando los casos debidos a la toma de corticoides, el sndrome de Cushing es una enfermedad rara que afecta a 10 personas por cada milln de habitantes y ao.

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Cules son los sntomas o signos del sndrome de Cushing? Las personas que presentan un sndrome de Cushing no tienen siempre las mismas manifestaciones clnicas, pues stas dependen no solo del nivel de cortisol de cada uno, sino tambin de la sensibilidad de los tejidos al efecto del aumento de cortisol de la sangre. Obesidad: es uno de los signos ms frecuentes. Tpicamente el exceso de grasa se acumula en el eje central del organismo (obesidad troncular). Se deposita predominantemente en la cara ( facies de luna llena), en la regin posterior de cuello y en el abdomen, mientras que las extremidades permanecen delgadas y con escaso desarrollo muscular. Cuando ocurre en nios la aparicin de obesidad se acompaa de detencin del crecimiento. Delgadez y atrofia de la piel Hematomas Estras en abdomen, raz de brazos y muslos que son anchas y habitualmente tienen un color morado o vinoso Disminucin del volumen y fuerza muscular especialmente manifiesta en las extremidades inferiores Decalcificacin de los huesos (osteoporosis) La diabetes mellitus es frecuente La tensin arterial se eleva en la mayora de los casos y contribuye a daar el corazn y las arterias Cansancio generalizado que dificulta la realizacin de las tareas cotidianas La depresin es comn Aumenta la susceptibilidad a las infecciones por disminucin de las defensas inmunitarias Aumento de vello en las mujeres, trastornos de la menstruacin, disminucin del deseo sexual e infertilidad Cuando la causa es la enfermedad de Cushing (adenoma hipofisario) pueden aparecer sntomas derivados del efecto compresivo de estructuras prximas a la hipfisis como el dolor de cabeza o cefalea y disminucin de la visin o de los movimientos oculares.

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________________________________________ Cmo se diagnostica el sndrome de Cushing?

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El mdico puede sospechar la posibilidad de que exista sndrome de Cushing cuando observa los sntomas o signos ya comentados. No obstante, la gran mayora de personas que presentan obesidad con diabetes mellitus o hipertensin arterial no deben su condicin al sndrome de Cushing. El diagnstico de sndrome de Cushing precisa de la aplicacin de diversas pruebas analticas, algunas de ellas complejas. Deteccin de sndrome de Cushing Para confirmar que existe aumento de la produccin de cortisol se emplean: La medicin del cortisol en la orina de 24 horas, que est elevada en todos los casos de sndrome de Cushing prueba de supresin con dexametasona tras tomar un comprimido de 1 mg de dexametasona a las 23 o 24 horas, el cortisol en la sangre a las 8 o 9 de la maana del da siguiente no desciende suficientemente. El tratamiento con estrgenos o algunos frmacos anticonvulsivantes (fenobarbital, fenitona) se producen resultados falsos en la prueba de dexametasona. Cuando un paciente toma alguno de estos medicamentos debe ponerlo en conocimiento de su mdico a fin de evitar errores diagnsticos El cortisol en sangre a las 24 horas de la noche no presenta el descenso nocturno que se produce en las personas normales. Sndrome de PseudoCushing Algunas personas con depresin o alcoholismo pueden presentar elevacin de cortisol en la sangre o en la orina sin tener un sndrome de Cushing establecido. Estos casos se conocen con el nombre de sndrome de PseudoCushing y requieren de pruebas adicionales para su esclarecimiento. Diagnstico de origen Para conocer cul es el origen del sndrome de Cushing se realiza:

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inyeccin de CRH o de desmopresina administracin de dosis altas de dexametasona

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Determinacin de ACTH: casi indetectable cuando la causa es suprarrenal

Estudios de imagen hipofisaria Si se sospecha origen hipofisario la resonancia magntica con administracin de gadolinio (contraste) es el procedimiento que explora la regin hipofisaria con mayor resolucin, a pesar de lo cual solo detecta el 50-60% de los adenomas productores de ACTH. Cateterismo de senos petrosos inferiores Cuando los anlisis muestran la sospecha de adenoma hipofisario, pero no existe lesin visible en la resonancia magntica la realizacin de un cateterismo de senos petrosos inferiores aporta una informacin sumamente valiosa para localizar la fuente productora de ACTH. Para llevar a cabo esta prueba es necesario introducir dos catteres en las venas femorales y conducirlos hasta los senos petrosos inferiores que son dos venas que se encuentran en la proximidad de la hipfisis. El objetivo es extraer al mismo tiempo sangre de los dos senos petrosos y de la vena perifrica. Para mejorar los resultados se administra una inyeccin de CRH o de desmopresina (Minirin). Si la concentracin de ACTH es el doble en los senos petrosos la causa es hipofisaria. Si no hay que realizar otras pruebas como TAC de cuerpo entero o gammagrafa con pentatreotido para detectar el origen de la secrecin excesiva de ACTH (bronquios, pulmn, timo, etc...) . La prueba se realiza en rgimen de ingreso hospitalario, con inyeccin de anestesia local para introducir los catteres y requiere de reposo en cama tras la finalizacin de la misma. Estudios de imagen suprarrenal Cuando los estudios analticos indican el origen suprarrenal del sndrome de Cushing (ACTH indetectable), se debe estudiar la morfologa de las glndulas suprarrenales con TAC o resonancia magntica. Si se comprueba la existencia de un ndulo en una de las glndulas y existe atrofia de la glndula del otro lado el diagnstico de adenoma o carcinoma es evidente. Cuando hay ndulos en ambas glndulas es util realizar una gammagrafa suprarrenal con Selenio-Colesterol que permite identificar qu ndulos estn causando el sndrome de Cushing posibilitando actuar sobre la glndula suprarrenal responsable.

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________________________________________ Cmo se trata el sndrome de Cushing? Adenoma hipofisario

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Ciruga hipofisaria. Si la causa es una adenoma hipofisario el tratamiento es su extirpacin quirrgica mediante ciruga por va transesfenoidal. La curacin es ms probable en adenomas pequeos que en los de gran tamao, en los que puede quedar tejido adenomatoso tras la operacin. Es importante que esta ciruga sea realizada por un equipo experto en este tipo de intervenciones. Puede ocurrir que los das posteriores a la intervencin se orine excesivamente, pero habitualmente se resuelve espontneamente, aunque en algunos casos puede ser permanente (diabetes inspida). El goteo de lquido cefalorraqudeo por la nariz o por la faringe se debe a una fstula de lquido cefalorraqudeo y es una complicacin postquirrgica rara. Excepcionalmente puede producirse meningitis postoperatoria que requiere de tratamiento antibitico intensivo.

Si la intervencin ha sido eficaz es frecuente un cortisol plasmtico muy bajo tras la ciruga, que indica el establecimiento de una insuficiencia suprarrenal que se puede extender hasta un ao despus de la ciruga y obliga a mantener durante este tiempo tratamiento con corticoides (habitualmente hidrocortisona o prednisona).

Radioterapia hipofisaria. En caso de que quede tumor o vuelva a aparecer tras la ciruga puede aplicarse radioterapia en la hipfisis para eliminar la funcin del resto de adenoma. Su efecto tiene lugar a largo plazo (1-2 aos), por lo que entre tanto deber mantenerse tratamiento medicamentoso con ketoconazol a fin de mantener el nivel de cortisol en la normalidad y evitar el efecto del sndrome de Cushing en los tejidos. Uno de los efectos secundarios de la radioterapia a largo plazo es el desarrollo de alteraciones en la funcin del resto de hormonas hipofisarias (hipotiroidismo, hipogonadismo y deficiencia de hormona de crecimiento) que precisarn de tratamiento especfico.

Ciruga suprarrenal. Cuando despus de haber transcurrido un lapso de tiempo razonable tras la aplicacin estos tratamientos persiste el sndrome de Cushing puede plantearse la suprarrenalectoma bilateral como tratamiento definitivo, si

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para evitar caer en insuficiencia suprarrenal. Tumor suprarrenal

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bien en este caso el paciente deber tomar de por vida hormonas suprarrenales

Ciruga suprarrenal: se extirpa la suprarrrenal afectada.Tras la intervencin se va a producir insuficiencia suprarrenal por encontrarse atrfica la suprarrenal del otro lado.

Los carcinomas suprarrenales pueden requerir la administracin de radioterapia postoperatoria y de medicamentos dirigidos a destruir el tejido que no ha podido extirparse localmente o el correspondiente a la posible diseminacin metastsica. El ms empleado en estas situaciones es el Lysodren (Mitotane).

Cuando la causa es una hiperplasia autnoma suprarrenal bilateral (macronodular o micronodular) el tratamiento es la suprarrenalectoma bilateral.

Tumores ectpicos secretores de ACTH Ciruga del tumor responsable. En el caso de que no haya sido posible su localizacin tras la aplicacin de las exploraciones pertinentes es necesario mantener tratamiento medicamentoso encaminado a normalizar el nivel de cortisol (ketoconazol). Cuando este efecto no puede conseguirse debe plantearse la suprarrenalectoma bilateral. Sndrome de Cushing yatrognico Se debe proceder a la retirada progresiva del tratamiento, siempre que lo permita el motivo por el que se instaur el mismo.

Si desea ms informacin no dude en consultar a su mdico endocrinlogo.

Dr. Javier Salvador Mdico Especialista en Endocrinologa y Nutricin

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