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1.

Neurorradiologia
Muitos detalhes anatmicos so pertinentes em Neurorradiologia. Destes, o que mais assusta o iniciante a anatomia da regio do centro do encfalo, onde se situam os ncleos da base, tlamos e cpsulas internas. Por isso, os cortes tomogrficos escolhidos encontram-se nesta regio. Foi tambm incluso corte axial no nvel mesenceflico. S para relembrar, o ncleo lentiforme (formado pelo globo plido e pelo putmen), juntamente com o ncleo caudado, forma o corpo estriado e tem a funo da regulao da motilidade extrapiramidal. Assim, patologias que os envolvem podem determinar coreias, balismos e sndromes parkinsonianas. O brao posterior da cpsula interna contm o trato piramidal (axnio do 1 neurnio motor). O tlamo funciona como gerenciador das fibras sensitivas recebidas. O crtex insular, juntamente com o hipocampo, o giro do cngulo e a amgdala, faz parte do sistema lmbico (envolvido com frequncia em patologias como a encefalite herptica). Nas radiaes pticas, correm os tratos geniculocalcarianos, responsveis pela conduo das informaes visuais colhidas pelos cones e bastonetes re- 1 tinianos. No mesencfalo, encontram-se os pednculos cerebrais, que portam a continuidade das fibras dos tratos piramidais (continuidade das cpsulas internas). Tambm em nvel mesenceflico, encontram-se a substncia negra (primariamente envolvida na doena de Parkinson), a substncia reticular ascendente (centro de ativao cortical e de extrema importncia para manuteno do nvel de conscincia), alm de ncleos dos III (oculomotor) e IV (troclear) pares de nervos cranianos detalhes bsicos que podem cair em uma prova de residncia.

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As patologias intracranianas, frequentemente, cursam com aumento (hiperatenuao) ou diminuio (hipoatenuao) da atenuao do raio x, traduzindo aumento ou diminuio da densidade dos tecidos, respectivamente. As hemorragias intracranianas so hiperatenuantes (hiperdensas), enquanto as leses isqumicas (agudas ou crnicas) e o edema cerebral (de etiologia varivel) so hipoatenuantes (hipodensos). Outro ponto importante o efeito da leso sobre estruturas adjacentes. O edema (seja tumoral, infeccioso ou por um acidente vascular cerebral isqumico agudo) possui efeito expansivo (comprimindo sulcos, giros e ventrculos). J as alteraes crnicas, como a encefalomalcia e a gliose (sequela de isquemia antiga, infeco, trauma prvio ou de qualquer evento encefaloclstico), tm efeito atrfico (retrtil) sobre as estruturas adjacentes.

A - Neuroanatomia

Tomografia de crnio plano axial no nvel do mesencfalo: (F) lobos Frontais; (T) lobos Temporais; (O) lobos Occipitais; (H) Hipocampos; (U) ncus; (M) Mesencfalo; (C) Cisternas da base e (VL) corno temporal do Ventrculo Lateral

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Tomografia de crnio plano axial no nvel dos tlamos: (F) lobos Frontais; (J) Joelho do corpo caloso; (VL) cornos frontais dos Ventrculos Laterais; (Ca) ncleo Caudado; (L) ncleo Lentiforme (putmen + globo plido); (T) Tlamos; (CI) Cpsula Interna; (I) nsula; (3) Ventrculo; (S) cisternas silvianas e (P) cisterna da Pineal

B - Traumatismo cranioenceflico
a) Hematoma epidural versus hematoma subdural

Tomografias de crnio: (A) lente biconvexa e (B) aspecto de crescente

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A causa mais comum do hematoma extradural a rotura da artria menngea mdia (com fratura do osso temporal), no entanto, em aproximadamente 15% dos casos, pode decorrer de lacerao de seios venosos. Na histria clnica, comumente se caracteriza o intervalo lcido, com posterior rebaixamento do nvel de conscincia. O hematoma subdural causado por rotura de veias em ponte (venoso), procedente de um trauma cranioenceflico (TCE). Nos idosos, essas veias podem estar estiradas pela atrofia cerebral, o que torna um fator de risco para tais hematomas, mesmo sem uma histria ntida de trauma (qualquer pedala, Robinho pode ser perigoso nos idosos). b) Contuso hemorrgica

Tomografia de crnio: plano axial no nvel do mesencfalo. reas de hiperatenuao (sangramento) nos lobos frontais (sendo mais importante direita), circundadas por halo de hipoatenuao (edema), com efeito expansivo, obliterando os sulcos adjacentes e os cornos frontais dos ventrculos laterais. Paciente inconsciente aps acidente automobilstico

Os lobos frontais e temporais so acometidos, com frequncia, por contuses hemorrgicas em paciente com trauma cranioenceflico. Repare no envolvimento cortical, necessrio para o diagnstico. Em um paciente com importante rebaixamento do nvel de conscincia ps-traumtico, apresentando uma tomografia normal, deve ser considerada a hiptese de uma leso axonal difusa.

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C - Acidentes vasculares isqumicos


a) Leso extensa delimitando todo o territrio vascular (artria cerebral mdia direita)

Tomografia de crnio: plano axial no nvel dos tlamos. rea de hipoatenuao nos lobos frontal e temporal, bem como nos ncleos da base, nas cpsulas interna e externa e na nsula, promovendo compresso de sulcos corticais (efeito expansivo) devido presena dos edemas vasognico e citotxico. Quadro de hemiparesia esquerda sbita h 2 dias

Sempre que um paciente apresenta um dficit neurolgico sbito, a hip- 5 tese imediata que vem em nossa mente um acidente vascular. A 1 funo da tomografia diferenciar acidente vascular isqumico de acidente vascular hemorrgico. Nas primeiras 12 horas de uma isquemia (fase hiperaguda), muitas vezes a tomografia pode ser normal. A rea de hipoatenuao isqumica que se segue (no caso citado, delineando o territrio vascular da artria cerebral mdia direita) fica ntida apenas aps 24 horas do incio do quadro clnico (fase aguda), no havendo mais tempo para o uso do tromboltico.

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Perceba que a isquemia recente determina efeito expansivo, com obliterao de sulcos, explicado pelos edemas citotxico (intracelular) e vasognico (extracelular). Na fase crnica, toda a extensa rea de hipoatenuao por edema se transformar em gliose e encefalomalcia (hipoatenuao com efeito atrfico).

Ocluso da artria cerebral mdia direita

Sequncia de difuso da ressonncia magntica, demonstrando hipersinal na substncia branca periventricular do hemisfrio cerebral direito, compatvel com a rea de

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restrio difuso da gua (edema citotxico do acidente vascular cerebral isqumico recente). O paciente apresentava hemiparesia esquerda sbita

A sequncia de difuso da ressonncia magntica o nico mtodo diagnstico que pode detectar isquemia cerebral minutos aps a instalao dos sintomas. Neste momento, a tomografia computadorizada e as demais sequncias de ressonncia magntica encontram-se sem alteraes detectveis. b) Microangiopatia ou doena isqumica de pequenos vasos

Tomografia de crnio plano axial no nvel dos tlamos: (H) focos de hipoatenuao da substncia branca periventricular, compatvel com isquemia em territrio de pequenos vasos. Tal achado prevalente em pacientes hipertensos e/ou diabticos. Este 7 tambm o achado de imagem muitas vezes encontrado na demncia multi-infarto

D - Acidentes vasculares hemorrgicos


a) Hemorragia subaracnoide (HSA) Considere uma jovem de 34 anos, com cefaleia sbita seguida de rebaixamento do nvel de conscincia.

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Tomografia de crnio plano axial no nvel dos tlamos: material hiperatenuante (sangue) delineando os sulcos corticais (espao subaracnoide) e no interior dos ventrculos laterais (hemoventriculia), alm de leve hidrocefalia. A principal causa no traumtica de hemorragia subaracnoide a rotura de aneurisma. Tal paciente apresentava cefaleia sbita de fortssima intensidade Classificao de Fisher de hemorragia subaracnoide I Tomografia sem alteraes. II HAS localizada, com espessura <1mm. III HAS generalizada ou com espessura >1mm. IV HAS com hemoventriculia ou hematoma intraparenquimatoso.

b) Hematoma parenquimatoso

Tomografia de crnio plano axial no nvel dos tlamos: quadro sbito de hemiparesia direita (pelo comprometimento da cpsula interna esquerda) em regio do ncleo lentiforme e cpsula interna

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Os hematomas intraparenquimatosos espontneos ocorrem predominantemente entre pacientes hipertensos (localizando-se, preferencialmente, em ncleos da base, cpsulas interna e externa e nos tlamos) por rotura de microaneurismas de Charcot-Bouchard. Outra causa a angiopatia amiloide, em pacientes idosos (localizao lobar hemisfrica), muitas vezes em associao doena de Alzheimer.

E - Esclerose mltipla

Sequncia FLAIR de ressonncia magntica (plano sagital) demonstrando leses alongadas perpendiculares aos ventrculos (dedos de Dawson), achado tpico em doena desmielinizante (no caso, esclerose mltipla)

Em pacientes jovens (principalmente mulheres), com clnica de dficits neurolgicos diversos (muitas vezes abrindo o quadro com uma neurite ptica), a esclerose mltipla o diagnstico a ser pensado. Detalhe: FLAIR a sequncia de ressonncia magntica mais importante 9 em Neurorradiologia, pois mostra com preciso os detalhes anatmicos, alm de ser bastante sensvel a inmeras patologias (imprescindvel na esclerose mltipla).

2. Trax
Todo e qualquer clnico precisa conhecer o mnimo de um raio x de trax, a comear por sua anatomia. As patologias so divididas em aumento ou reduo da opacidade natural dos rgos torcicos (trama intersticiovascular pulmonar, espao pleural, parede torcica e mediastino). Uma rea de radiotransparncia pode representar enfisema pulmonar, rea cstica ou rea de oligoemia (como em uma tromboembolia pulmonar). J uma rea de aumento da densidade pode traduzir consolidao pneumnica, massa neoplsica, ndulo indeterminado, atelectasia, entre outras. O efeito de uma leso sobre estruturas adjacentes deve ser relatado e ajuda a estreitar os diagnsticos diferenciais. Por exemplo, a opacidade de todo um hemitrax pode corresponder a um derrame pleural (com desvio mediastinal contralateral) ou a uma atelectasia (com desvio mediastinal ipsilateral).

A - Anatomia radiolgica do trax


a) Incidncia posteroanterior (PA) do raio x

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(T) Traqueia; (Ao) Arco artico; (VCS) Veia Cava Superior; (BD) Brnquio-fonte Direito; (BE) Brnquio-fonte Esquerdo; (TP) Tronco da artria Pulmonar; (AD) trio Direito; (VE) Ventrculo Esquerdo; (SCF) seio cardiofrnico; (CD) Cpulas diafragmticas; (SCF) recessos costofrnicos laterais; (TIV) trama intersticiovascular e (M) sombra Mamria

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b) Incidncia em perfil do raio x

(VD) Ventrculo Direito; (AE) trio Esquerdo; (Ao) Aorta; (BE) Brnquio-fonte Esquerdo; (AP) tronco da Artria Pulmonar; (RCF) recesso costofrnico posterior; (CD) Cpulas Diafragmticas direita e esquerda e (CV) Corpo Vertebral

Reconhecer a anatomia mediastinal, sobretudo do corao e dos grandes vasos, tambm uma tarefa bsica. Repare que a artria pulmonar esquerda 11 cavalga o brnquio-fonte esquerdo, deixando-o mais horizontalizado. Isto fica ntido na incidncia PA do raio x (em que o brnquio-fonte esquerdo aponta para o respectivo seio costofrnico). Quanto s 4 cmaras cardacas, o ventrculo lateral esquerdo o determinador da silhueta esquerda em um raio x PA; o trio direito o responsvel pela silhueta direita; o ventrculo direito a cmara mais anterior, tocando o tero inferior do esterno; o trio esquerdo a cmara mais posterior, tocando o esfago. Tais relaes o permite inferir o eventual aumento de uma especfica cmara cardaca.

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Angiotomografia de trax com contraste: (A) veia cava superior; tronco braquioceflico; artria cartida comum esquerda; artria subclvia esquerda e (B) veia cava superior e arco artico

Logo acima do arco artico, observamos 4 vasos, sendo que o localizado mais direita a veia cava superior. Os 3 restantes (3 Marias) correspondem (da direita para esquerda) ao tronco braquioceflico, artria cartida comum esquerda e artria subclvia esquerda. Anatomicamente, a artria pulmonar direita a continuidade do tronco da artria pulmonar, sendo a artria pulmonar esquerda um ramo perpendicular, que cavalga o brnquio-fonte esquerdo. No exemplo de anatomia vascular mediastinal, h algo de errado?

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O flap (dividindo a luz) da disseco da artria cartida comum esquerda

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Reconstruo 3D com texturizao dessa angio-TC artica, demonstrando o stent no arco e na poro descendente torcica da aorta

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(A) (Ao) Aorta ascendente e descendente; (TP) Tronco da artria Pulmonar; (AP) Artrias Pulmonares direita e esquerda; (BD) Brnquio-fonte Direito; (BE) Brnquio-fonte Esquerdo; (CV) Corpo Vertebral e (B) (AD) trio Direito; (VD) Ventrculo Direito; (AE) trio Esquerdo; (VE) Ventrculo Esquerdo e (flap) disseco artica

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B - Tomografia computadorizada (janela pulmonar)


Para a avaliao tomogrfica do pulmo, utilizam-se basicamente 2 tcnicas: convencional (com cortes de 5 ou 7mm) e de alta resoluo (com cortes de 1mm). A tcnica de alta resoluo permite a identificao do lobo pulmonar secundrio: menor unidade funcional do pulmo identificvel. Dependendo da patologia em questo, escolheremos a tcnica ideal. Por exemplo, para avaliao de um ndulo pulmonar, a tcnica convencional a de escolha, enquanto para avaliao de uma pneumopatia intersticial, a escolhida a de alta resoluo. O radiologista deve ser informado sobre a suspeita clnica para protocolar qual(is) das tcnicas ser(o) realizada(s). Via de regra, so realizados cortes em inspirao e expirao para melhor avaliar as pequenas vias areas, que podem aprisionar ar ao expirar. Algumas patologias que causam aprisionamento de ar nos pulmes: asma, DPOC, bronquiolite obliterante etc. a) Tcnica convencional

b) Tcnica em alta resoluo

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Lembre-se de que nem sempre a alta resoluo a melhor escolha para o paciente.

(A) Tomografia de trax de um paciente normal e (B) hipoatenuao difusa do parnquima pulmonar

Preste ateno na diferena entre esses 2 exames. O 1 uma tomografia de trax de um paciente normal (alta resoluo corte de 1mm). O 2 apresenta hipoatenuao difusa do parnquima pulmonar, com pobreza de va- 15 sos. Tal padro de oligoemia e hipertransparncia pulmonar difusa visto em deficincia de alfa-1-antitripsina, determinando enfisema panlobular (com envolvimento de todo o lbulo pulmonar secundrio). Por ser uma alterao enzimtica, todo o pulmo pode estar envolvido. O enfisema centroacinar visto nos fumantes. Observao: a fumaa vai para onde mais aerado (pice), por isso o tropismo desse tipo de enfisema para lobos superiores. A oligoemia, apesar de o problema estar no cino pulmonar, acontece porque o pulmo o nico rgo que responde hipxia com vasoconstrio.

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C - Exemplos de patologias
a) Fibrose pulmonar

Incidncia PA

Opacidades reticulares grosseiras esparsas por ambos os pulmes, havendo aspecto retrtil, determinando elevao das cpulas frnicas e indefinio dos reparos anatmicos mediastinais. A retrao no trax sugere componente fibrtico e/ou atelectsico. b) Pneumonia lobar

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Incidncia PA: padro de consolidao (alveolar) no campo pulmonar superior direito. Tal padro caracterizado por opacidade capaz de borrar contornos de vasos, de limi-

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tes imprecisos, observando-se broncogramas areos de permeio. Tanto uma pneumonia tpica pode determinar esse padro quanto outros diagnsticos, como contuso e infarto pulmonar e at neoplasias (como carcinoma bronquioloalveolar e linfoma)

c) Tuberculose pulmonar

Incidncia PA: opacidades reticulares difusas pelo parnquima pulmonar, com leso cavitada no pice superior direito

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Reconstruo coronal de cortes axiais tomogrficos evidencia tuberculose ativa, com fibrose, microndulos, sinais de disseminao endobrnquica (microndulos centrolobulares e padro de rvore em brotamento) e caverna no pice direito

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d) Abscesso pulmonar

Incidncia PA: leso cavitada no pice pulmonar direito

Observe o nvel hidroareo que sugere abscesso na caverna da tuberculose. O lobo superior direito o mais acometido pela tuberculose e pela neoplasia pulmonar por apresentar a pior drenagem linftica. O caso foi complementado com a seguinte tomografia:

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Note no pice pulmonar direito, leso cavitada, com nvel hidroareo e realce pelo meio de contraste da pseudocpsula. Caso haja fistulizao desse abscesso de caverna tuberculosa para um brnquio, pode haver uma importante vmica

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Incidncia PA: consolidao no lobo inferior do pulmo esquerdo (no faz silhueta com o corao por estarem em planos distintos), com presena de leso cavitada com nvel hidroareo. Complicao vista em pneumonias mais agressivas, como aquela por Staphylococcus aureus

e) Neoplasia pulmonar, atelectasia e derrame pleural

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Incidncia PA: estreitamento sbito da bronquiolite: direita

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Apesar de no haver uma massa de contornos ntidos, repare no estreitamento sbito do brnquio-fonte direito. Todo o mediastino desviado para a direita pela atelectasia obstrutiva (consolidao retrtil) proporcionada pelo tumor. Do lado esquerdo, h opacidade bem delimitada com forma da parbola de Damoiseau, sugerindo um derrame pleural livre. O padro de consolidao tambm frequente em processos pneumnicos (no retrtil, como nas atelectasias). Em algumas pneumonias h at efeito expansivo; por exemplo, as causadas por Klebsiella (pneumonia do lobo pesado).

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Incidncia PA

O perfil mais sensvel que o PA para deteco de derrame pleural, pois o seio costofrnico posterior mais baixo que os laterais. Nesse paciente, h obliterao do seio costofrnico posterior por opacidade do derrame esquerda (j demonstrado no PA).

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Incidncia PA

Como havia dvida sobre um possvel derrame pleural tambm direita, foi realizado o Laurel (decbito lateral com raios horizontais), a mais sensvel incidncia para deteco de um derrame pleural livre. Perceba que no houve escoamento de lquido, sendo este Laurel negativo para derrame pleural.

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Ultrassonografia

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O ultrassom bastante sensvel e especfico para derrame pleural, alm de qualific-lo quanto presena de contedo espesso ou septaes. Nesse paciente, derrame com contedo espesso (debris em suspenso). Lembrar que o lquido preto (anecoico) no ultrassom. f) Pneumotrax e atelectasia

Incidncia PA

Repare a linha que separa o pneumotrax do pulmo atelectasiado passivamente. O pneumotrax caracteriza-se pela rea hipertransparente, sem vasos. g) Aneurisma da artria pulmonar

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Incidncia PA: contorno do tronco da artria pulmonar

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Se traarmos uma linha imaginria tangenciando o arco artico e o ventrculo lateral esquerdo, o tronco da artria pulmonar no deve ultrapass-la. Nesse caso, ultrapassou. Sendo assim, o diagnstico diferencial de massa hilar (linfonodal ou de parnquima pulmonar) pertinente.

Incidncias PA e perfil

O ndulo pulmonar bem delimitado (nico) um achado comum e indeterminado. A presena de calcificao pode ajudar a determinar a natureza da leso. Se a calcificao for central, em pipoca, de todo o ndulo ou em casca de ovo, o ndulo ser provavelmente benigno. No entanto, se no houver calcificao (como nesse caso), ou esta for perifrica ou, ainda, do tipo psamomatosa, o ndulo ser indeterminado (podendo ser inflamatrio ou neoplsico). Os 23 ndulos com contornos irregulares (espiculados) so suspeitas para neoplasia primria (carcinoma broncognico). Nesse caso, tratava-se de um ndulo necrobitico de Incidncia PA: mltiplas massas ou ndulos artrite reumatoide.

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A 1 hiptese a vir em nossas mentes a de metstases. A diferena de massa para ndulo o tamanho. O ndulo <3cm. h) Tromboembolismo pulmonar

Angiotomografia

A tomografia com contraste uma das opes para o diagnstico de TEP. 24 Diferentemente da cintilografia, muitos hospitais disponibilizam exames tomogrficos em regime de urgncia (mesmo durante as madrugadas). Sendo assim, como nos seguintes, observe a falha de preenchimento da artria por contedo hipoatenuante que corresponde ao tromboemblico. Na maioria dos pacientes, no ocorrer infarto pulmonar (corcova de Hampton cunha radiopaca) devido compensao pela circulao da artria brnquica. Outros sinais radiogrficos presentes em caso de TEP so sinal de Westermark (cunha de radiotransparncia), derrame pleural e proeminncia da artria pulmonar (hipertenso pulmonar).

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Angiotomografia

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Angiotomografia

O TEP normalmente ocorre em bifurcaes. A mais grave seria a bifurcao entre as artrias pulmonares esquerda e direita. No entanto, pode acometer as artrias lobares e lobulares.

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i) Aneurisma da aorta torcica e abdominal

Angiotomografia

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Reconstruo coronal: dilatao e tortuosidade da aorta torcica e abdominal

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Observe a distncia do aneurisma da eminncia das artrias renais. Isso importante, pois interfere no tratamento. j) Aneurisma da aorta ascendente associado disseco do arco artico e ramo descendente

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Angiotomografias

O flap intimal separa a luz falsa da luz verdadeira da disseco.

3. Abdome

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(F) Fgado; (B) Bao; (R) Rins direito e esquerdo; (Ps) msculos Psoas e (P) Pequena pelve

Normalmente, visibiliza-se gs no raio x do abdome apenas no estmago e na moldura colnica. Quando h distenso gasosa do jejuno, observa-se o aparecimento das pregas coniventes (empilhamento de moeda). Quando h distenso gasosa colnica, tornam-se visveis as haustraes do intestino grosso.

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Raio x simples do abdome: presena de objeto com densidade de metal projetado no epigstrio esquerda corpo estranho (engoliu uma moeda)

A - Tomografia do abdome
O estudo tomogrfico do abdome pode ser direcionado conforme a suspeita diagnstica. Pode ser usado contraste VO, IV e ER: - VO: praticamente obrigatrio, dilata as alas intestinais; - ER: usado em patologias do reto e do clon; - IV: normalmente, so realizadas em 4 fases: pr-contraste, fase arterial, fase portal e fase equilbrio.

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Cada uma das fases tem sua importncia, porm podemos otimizar o estudo para no expor o paciente excessiva radiao ionizante sem que haja necessidade. Por exemplo, para pesquisa de litase, usamos somente a fase pr-contraste. Para tumor renal, as 4 fases so importantes, entretanto, na maioria dos casos, a fase arterial pode ser descartada, sem considervel prejuzo para a interpretao do exame. Podemos ter ainda estudos especficos para o ureter, priorizando a fase de equilbrio, tambm chamada de excretora. Logo, realizando o estudo numa fase excretora tardia, podemos contrastar todo o ureter. A saber: - Fase arterial: exame realizado aps 15 segundos da injeo do meio de contraste; - Fase portal: realizado com um delay de 55 segundos; - Fase equilbrio: delay de 180 segundos.

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(FG) fgado; (VCI) Veia Cava Interior; (Ao) Aorta; (VH) Veias Hepticas direita, mdia e esquerda; (E) Estmago; (P) Pncreas; (VP) Veia Porta; (C) Coldoco e (B) Bao

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(A) (P) Pncreas; (VE) Veia Esplnica; (VMS) Veia Mesentrica Superior; (VCI) Veia Cava Inferior; (AD) Adrenais direita e esquerda (repare que, no nvel da cabea pancretica, a veia mesentrica superior se junta veia esplnica para formar a veia porta) e (B) fase excretora demonstrando contraste nos ureteres

B - Exemplos de patologias do abdome


a) Clculo coraliforme

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Raio x simples do abdome

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O estudo radiogrfico simples pode ser o 1 exame nos casos de suspeita diagnstica de litase, com uma sensibilidade de 50%. Nesse caso, devido ao seu grau de calcificao e dimenses, o clculo foi facilmente identificado.

Tomografia do abdome sem contraste

O estudo tomogrfico sem contraste (protocolo litase) comprova o clculo coraliforme. A tomografia renal o exame mais sensvel para a deteco de clculos. b) Ascite, colelitase, cistos esplnicos e cistos renais

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Tomografia do abdome com contrastes oral e intravenoso

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O bao se encontra levemente aumentado, com presena de leses arredondadas hipoatenuantes que no se realam pelo contraste, compatveis com cistos. Ainda h ascite.

Tomografia do abdome com contrastes oral e intravenoso: notar a presena de clculo (perifericamente calcificado) no interior da vescula biliar. O halo de hipoatenuao ao redor do fgado representa a ascite

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Tomografia do abdome com contrastes oral e intravenoso: os cistos renais encontram-se ao redor da pelve renal. Faz-se a diferenciao com hidronefrose por no se realarem pelo meio de contraste

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c) Lacerao esplnica

Tomografia do abdome com contraste intravenoso: deformidade por lacerao do bao, com coleo lquida adjacente (rea de hipoatenuao). Ainda h coleo lquida ao redor do fgado (sangue na cavidade abdominal)

d) Neoplasia de cabea de pncreas Considere uma paciente, de 60 anos, com ictercia colesttica, prurido e vescula palpvel.

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Tomografia do abdome com contrastes oral e intravenoso: rea de hipoatenuao ao redor de ramos intra-hepticos da veia porta, compatvel com dilatao de vias biliares intra-hepticas

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Tomografia do abdome com contrastes oral e intravenoso: massa infiltrativa na cabea pancretica, com necrose interna (reas hipoatenuantes), alm de obliterao dos planos gordurosos peripancreticos (invaso)

A vescula biliar encontra-se distendida por obstruo do coldoco distal, determinada pela massa pancretica.

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Tomografia do abdome com contrastes oral e intravenoso: atrofia de corpo e cauda pancretica. Achado tipicamente encontrado em neoplasia de cabea de pncreas. Outro ponto a ser considerado a invaso dos vasos adjacentes (artrias e veias)

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e) Pneumoperitnio Abdome agudo perfurativo secundrio a perfurao de lcera gstrica.

Ar entre o fgado e o diafragma. Cuidado! Eventualmente, a ala colnica pode se interpor nessa localizao simulando um diagnstico (sndrome de Chilaiditi). Tal diferenciao ser realizada a partir do momento em que for caracterizado que se trata de ar dentro de uma haustrao, e no ar livre

f) Pancreatite aguda

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Tomografia do abdome com contrastes oral e intravenoso

Nas 3 Figuras, observa-se, alm do aumento do volume pancretico (cabea, corpo e cauda), a presena de densificao dos planos gordurosos peripancreticos. O realce do pncreas se encontra presente e conservado, no havendo sinais de necrose ou colees peripancreticas. Pegadinha que costuma cair em prova: coleo hipoatenuante junto ao pncreas em menos de 1 semana de evoluo de uma pancreatite no ser um pseudocisto.

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g) Colecistite aguda

Tomografia do abdome com contrastes oral e intravenoso

O diagnstico facilmente realizado em exames de tomografia e ultrassom. H, alm do sinal de Murphy referido, distenso da vescula biliar, clculo impactado no infundbulo (nem sempre, pode ser alitisica), espessamento de suas paredes e densificao (na tomografia)/hiperecogenicidade (no ultrassom) dos planos gordurosos adjacentes. Com certa frequncia, observa-se tambm lquido livre ao redor da vescula biliar. h) Invaginao intestinal

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Ultrassonografias do abdome

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Patologia frequente na infncia, muitas vezes decorrente de uma linfonodomegalia mesentrica, que serve de cabea para a invaginao do leo distal para o interior do clon. Tanto o enema opaco quanto o estudo ultrassonogrfico so excelentes mtodos para diagnstico. No enema opaco, a imagem de falha de enchimento em crescente tpica. Nesse mtodo, existe a possibilidade de desinvaginao pela presso positiva da coluna de brio (infundido por gravidade), sendo, alm de um exame diagnstico, muitas vezes teraputico. No ultrassom, pode-se tambm tentar a desinvaginao, infundindo gua em vez de brio (enema de gua). No ultrassom, a imagem tpica de um alvo, ou seja, ala dentro de ala.

Ultrassonografia do abdome

Anteriormente, imagem alongada hipoatenuante na fossa ilaca direita em paciente com manobra de descompresso brusca local. Possui espessura de 8mm, no sofrendo alterao durante sua compresso (no compressvel). H ainda hiperecogenicidade dos planos gordurosos adjacentes. Trata-se de uma tpica descrio de uma apendicite aguda.

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Tomografia sem contraste

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A tomografia confirma o achado ultrassonogrfico em questo, demonstrando o espessamento do apndice, com densificao dos planos gordurosos adjacentes. Nesse paciente, no foi caracterizada a presena de fleblito. i) Fecaloma

Tomografia sem contraste: importante distenso de ala colnica por material heterogneo com aspecto esponjoso (miolo de po)

j) Rotura artica

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Angiotomografia artica

Repare na diverticulao da parede lateral direita do arco artico, juntamente com a extensa densificao dos planos gordurosos mediastinais, apontando diagnstico de rotura artica.

4. Ultrassom

A - Anatomia ultrassonogrfica do abdome

Fgado no nvel das 3 veias hepticas

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Pncreas: estrutura arqueada hiperecognica logo acima de seus reparos anatmicos (veia esplnica e artria mesentrica superior)

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Estrutura elptica anecoica (preta), ou seja, cstica (cistos anecoicos), localizada no hipocndrio direito. Detalhe: estruturas com fluxo (artrias e veias) tambm so anecoicas, no entanto se coram nos exames de Doppler colorido. Repare que a ecogenicidade do parnquima esplnico relativamente semelhante do heptico

A 3 Figura demonstra a veia porta (estrutura tubular anecoica maior) e, logo acima, o coldoco (estrutura tubular anecoica menor).

Rim direito: o parnquima renal escuro, enquanto o seio renal branco

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Rim esquerdo

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A periferia de ambos os rins compreende o seu parnquima (crtex e medular), enquanto a regio central mais hiperecognica representa o seio renal (pelve renal). Na penltima Figura, observa-se um espao virtual entre o rim direito e o fgado, chamado espao de Morrison. Possui importncia clnica, pois capaz de diagnosticar pequenos volumes de ascite (coleo anecoica). Neste paciente, nenhuma ascite foi encontrada.

Demonstrao de 2 rgos csticos (anecoicos) abdominais: vescula biliar e bexiga

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Imagem ultrassonogrfica de ndulo exoftico no rim direito

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Perceba a alterao do contorno do rim direito. H uma imagem nodular exoftica se originando do polo superior do rim. Foram realizados estudos adicionais que evidenciaram um carcinoma de clulas renais.

Clculo renal: tomografia sem contraste (melhor mtodo para este diagnstico), demonstrando imagem hiperatenuante no seio renal esquerdo

B - Exemplos de patologia
a) Clculo vesical

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Raio x: imagem clcica em topografia da pequena pelve; apenas pelo raio x, alm de um clculo na bexiga, um diagnstico diferencial possvel seria um mioma calcificado

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Imagem hiperecognica produtora de forte sombra acstica posterior, mvel aos diferentes decbitos: tpica descrio de um clculo

b) Neoplasia da bexiga

Ultrassonografia de espessamento vegetante na parede vesical em um paciente idoso, tabagista, com hematria e disria; at que se prove o contrrio, trata-se de uma neoplasia vesical

c) Refluxo vesicoureteral Corresponde a uma das principais causas de infeco urinria de repetio em crianas.

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Estudo ultrassonogrfico de acentuado refluxo vesicoureteral, observando-se hidronefrose

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Ultrassonografia de rim normal para efeito de comparao

Trata-se de um refluxo vesicoureteral bilateral com importante dilatao de ambos os ureteres, mesmo com a bexiga no apresentando repleo mxima. Note a presena de 3 estruturas csticas (anecoicas): a bexiga, o ureter direito e o ureter esquerdo. d) Hemangioma heptico

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Ndulo hiperecognico heptico pode ser qualquer coisa, no entanto, em um paciente sem neoplasia conhecida, a principal possibilidade a ser aventada a de um hemangioma (tumor benigno mais prevalente)

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Colelitase

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No interior da vescula biliar, imagem hiperecognica formadora de sombra acstica posterior, que so a representao ultrassonogrfica de clculos; sem evidncias de colelitase aguda

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Cortes longitudinal e transversal da vescula biliar que se apresenta com irregularidades da parede (delaminada) e material amorfo ecognico em seu interior que estava camuflando clculo impactado; pode-se falar em colelitase aguda

5. Contrastado
Em um estudo contrastado do trato digestivo (seja alto ou baixo), utiliza-se como meio de contraste o brio ou, menos frequentemente, o iodo (reservado para exames em que o brio contraindicado, por exemplo, em suspeita de perfuraes). Qualificamos as leses como imagem de adio (divertculo ou ulcerao) ou subtrao (estenose ou plipo). No caso de uma estenose, o contorno regular e o incio insidioso podem revelar uma leso benigna, enquanto o contorno irregular e o incio abrupto podem revelar uma neoplasia mucosa (ma mordida ou anel de guardanapo).

A - Esofagograma
Realizado com radiografia simples aps a ingesto do meio de contraste (brio, raramente iodo). a) Estenose custica

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Esofagograma demonstrando estenose do esfago

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Afilamento alongado e regular da metade distal do esfago, com estase da coluna de brio (formao de nvel hidroareo) demonstrando a dificuldade da progresso do contraste baritado pela rea de estenose. O contorno regular da estenose fala a favor de etiologia no neoplsica. b) Divertculo de Zenker

Imagem diverticular retroesofgica no nvel cervical, preenchida pelo contraste baritado

O divertculo de Zenker de pulso, enquanto os divertculos torcicos so, geralmente, de trao (secundrios fibrose mediastinal).

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Interrupo abrupta do esfago

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- Topografar: Proximal pensar em CEC, principalmente em pacientes tabagistas e etilistas (o que o caso); Distal pensar em esfago de Barrett adenocarcinoma.

Esofagograma demonstrando adenocarcinoma do esfago

No caso observado, atentar-se quanto irregularidade do pregueado da parede esofgica. Sendo o paciente etilista, o diagnstico fica mais fcil: varizes esofgicas em paciente com histria de hemorragia digestiva alta.

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Hrnia de hiato: observa-se que o estmago est deslocado para dentro da cavidade torcica

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B - Estudo contrastado do Esfago, Estmago e Duodeno (EED) + trnsito intestinal

(A) Pequena curvatura gstrica; (B) corpo gstrico; (C) antro gstrico; (D) piloro; (E) bulbo duodenal (1 poro); (F) 2 poro duodenal onde se localiza a papila de Vater (abertura do coldoco); (G) 3 poro duodenal; (H) 4 poro duodenal e (I) leo

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EED para estudo do trnsito intestinal

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A avaliao do transito intestinal , ainda, de extrema importncia para a avaliao endoluminal do intestino delgado, j que, diferentemente do que ocorre com o esfago, com o estmago e com o intestino grosso, a endoscopia possui acesso limitado no jejuno e leo. importante observar o pregueado mucoso, a distncia interalas e a topografia das alas (conferir se no esto deslocadas). Patologias como doena celaca, ilete terminal e bridas intestinais podem ser melhores estudadas e at diagnosticadas. O exame se inicia com a ingesto do contraste baritado e termina quando o contraste chega ao clon.

Doena de Crohn: observar pelo menos 2 pontos de estreitamento do calibre do delgado

- Polipose intestinal

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Pequenas imagens de falha de contrastao que se refere a mltiplos pequenos plipos intestinais

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importante lembrar os diagnsticos diferenciais de polipose intestinal. Pigmentaes mucocutneas indicam sndrome de Peutz-Jeghers.

C - Enema opaco
No enema opaco (tambm chamado de enema baritado), iniciamos o exame com a passagem de cateter anal aps a realizao de um raio x simples. Infunde-se, ento, o contraste baritado at a coluna de contraste chegar prxima ao ceco. Aps isso, comea a insuflao de ar at a distenso dos clons (neste momento, os pacientes podem relatar clica). Isso chamado duplo contraste, sendo um deles positivo (brio) e outro negativo (ar).

Divertculo na parede do clon ascendente

Essa paciente apresentava dor na fossa ilaca direita. A 1 hiptese diagnstica deve ser apendicite. Porm, realizando o estudo contrastado, observamos mltiplas imagens de divertculo na parede do clon ascendente.

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Sinal clssico, da ma mordida: representa cncer de retossigmoide

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- Doena diverticular dos clons

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Imagens diverticulares (de adio) esparsas pelo intestino grosso

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D - Uretrocistografia miccional

Radiografia demonstrando fase pr-miccional da uretrocistografia

O exame realizado com a cateterizao da uretra (masculina ou feminina), seguida de injeo do contraste iodado at a repleo vesical. Segue-se, assim, retirada do cateter, esperando o paciente proceder mico. Quando isso ocorre, obtm-se, ento, as radiografias mais importantes do exame. Neste momento, se houver a contrastao dos ureteres, configura-se o diagnstico de refluxo vesicoureteral. A realizao de incidncia oblqua pode flagrar at um pequeno refluxo vesicoureteral, causa frequente de infeco urinria de repetio.

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E - Uretrocistografia retrgrada

(A) Normal e (B) estenose uretral posterior

F - Urografia excretora

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Urografia mostrando fase de enchimento da bexiga

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Sequncia da urografia excretora

- Raio x simples; - Nefrogrfica (1 minuto); - 5 minutos; - 10 minutos; - 15 minutos (opcional, pode encerrar o exame caso adequada visualizao dos ureteres).

Raio x pr-contraste

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1 minuto ps-contraste

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5 minutos ps-contraste

- Clculo no ureter distal

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No tero distal do ureter esquerdo, observe que, na urografia excretora, h dilatao do pielocalicial e ureteral decorrente do clculo obstrutivo

6. Mama
A mamografia o principal mtodo de diagnstico por imagem para a deteco precoce do cncer de mama. No carcinoma in situ, apenas microcalcificaes pleomrficas podem ser encontradas. No invasivo, pode haver ndulo espiculado ou intensa distoro arquitetural. Com base nos achados mamogrficos (de leses no palpveis), surgiu a classificao BI-RADS. As incidncias bsicas de uma mamografia so mediolateral oblqua (MLO) e craniocaudal (CC). O ultrassom no serve para o diagnstico de microcalcificaes (manifestao de uma neoplasia in situ) nem para o rastreamento de cncer quando realizado isoladamente. Um ndulo regular visto mamografia pode representar um ndulo slido (BI-RADS III) ou um cisto (BI-RADS II). Como a mamografia no capaz de fazer essa diferenciao, o BI-RADS 0. O estudo complementar com ultrassom ento realizado, facilitando a distino. Ainda que o ndulo tenha caracterstica mamogrfica benigna, se ele for palpvel dever sofrer bipsia (BI-RADS IV).

A - Mamografia: classificao de BI-RADS


Classificao de BI-RADS 0 I II Necessidade de estudo complementar (ultrassom ou incidncias mamogrficas complementares) ou de comparao com exames anteriores. Ausncia de achados patolgicos. Achados benignos: linfonodo intramamrio, calcificaes vasculares, calcificaes cutneas, calcificaes com centro lucente, fibroadenoma calcificado, cisto oleoso (esteatonecrose), calcificaes de doena secretria, calcificaes redondas (acima de 1mm), calcificaes tipo leite de clcio e fios de sutura calcificados. Achados provavelmente benignos (probabilidade de malignidade <3% conduta: realizar novo exame em 6 meses): ndulo de dimenses no muito grandes, com densidade baixa, contorno regular e limites definidos. Microcalcificaes monomrficas e isodensas sem configurar grupamento com caractersticas de malignidade. Achados mamogrficos suspeitos (probabilidade de malignidade de 3 a 95% conduta: realizar estudo histopatolgico): ndulo lobulado ou irregular, ndulo de limites pouco definidos, microcalcificaes com pleomorfismo incipiente, densidade assimtrica e algumas leses espiculadas. Achados mamogrficos altamente suspeitos (probabilidade de malignidade acima de 95% conduta: realizar estudo histopatolgico): ndulo denso e espiculado, microcalcificaes pleomrficas agrupadas, microcalcificaes pleomrficas seguindo o trajeto ductal, ramificadas, tipo letra chinesa. Leso j comprovadamente maligna por exame histopatolgico.

III

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IV

V VI

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B - Incidncias mediolateral oblqua e craniocaudal

Mamografias BI-RADS I (exame normal)

Na incidncia MLO, o msculo peitoral aparece como estrutura densa e triangular superiormente. O tecido fibroglandular mamrio denso em relao gordura do estroma. Quanto mais densa a mama (mais tecido fibroglandular ela tem, ou seja, menos lipossubstituda ), mais difcil o diagnstico de um ndulo na mamografia.

C - Calcificaes benignas BI-RADS II

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Calcificaes com centro radiotransparente representando cistos oleosos: achados benignos

(A) Calcificao arredondada de aspecto benigno BI-RADS II e (B) linfonodo intramamrio no quadrante superolateral da mama (ndulo com centro lucente): achado benigno BI-RADS II

Repare na diferena entre as 2 mamografias anteriores. O exame direita demonstra predomnio do tecido fibroglandular superiormente na mama direita com aspecto denso e heterogneo. esquerda, a mama praticamente toda lipossubstituda.

D - Importante papel do ultrassom: diferenciar um ndulo slido de um cisto


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Ultrassonografia evidenciando cisto (A) em (B) ndulo slido: provvel fibroadenoma

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Conforme dito, a mamografia no capaz de fazer a distino se um ndulo slido cstico; este papel fica para o ultrassom. A 1 Figura, anterior, demonstra estrutura arredondada anecoica (preta), correspondendo a um cisto. A 2 Figura representa um ndulo slido hipoecognico, de contornos regulares e de limites bem definidos, mais provavelmente relacionado a um fibroadenoma. Compare-as.

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Ultrassonografia evidenciando espculas e demonstrando malignidade

Em mamas com predomnio do tecido fibroglandular (no lipossubstitudas), o ultrassom pode ser melhor na deteco de ndulos slidos e cistos do que a mamografia, mas nem sempre. Um ndulo foi encontrado na mamografia, e o BI-RADS 0. O prximo passo realizar compresso localizada para estudar melhor sua forma (contornos).

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Mamografia evidenciando 2 incidncias, demonstrando ndulos mamrios

Caso o ndulo seja regular, devemos complementar o estudo com ultrassom (diferenciao entre um cisto BI-RADS II e um ndulo slido BI-RADS III).

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Cisto (anecoico) em meio a tecido fibroglandular (tecido hiperecognico), no visto na mamografia

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Caso o ndulo seja espiculado, e o BI-RADS V, leso altamente suspeita (caso apresentado), devemos realizar estudo histopatolgico. Em se tratando de um volumoso ndulo mamrio, o ultrassom demonstrou natureza slida; seus contornos so levemente lobulados, mas sem espiculaes, porm, devido ao seu tamanho (palpvel), merece ser biopsiado. Esse ndulo, de crescimento rpido (em 2 meses), j tem seu diagnstico: Phyllodes.

Mamografia demonstrando tumor Phyllodes

E - Prtese mamria

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Ultrassonografia demonstrando prtese mamria

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A prtese mamria corresponde a um volumoso cisto (anecoico), e o papel do ultrassom detectar a rotura extracapsular da prtese, alm de identificar possveis colees periprteses. O melhor exame para o estudo de uma prtese a ressonncia magntica (capaz de identificar tanto rotura intracapsular quanto extracapsular). Neste caso, h um pequeno cisto em meio ao tecido fibroglandular. A prtese em si apresenta aspecto ultrassonogrfico normal.

F - Ultrassom da pelve feminina

Ultrassom da pelve feminina: tero

Para a avaliao da pelve feminina, o ultrassom um exame excelente (melhor que a tomografia) e fornece dados precisos do tero (miomtrio e endomtrio) e dos ovrios. Pode ser feito via suprapbica (SP) ou transvaginal (TV), esta mais sensvel a quase todos os tipos de alteraes plvicas; no en- 65 tanto, no pode ser realizado em pacientes virgens. A SP deve ser feita com a bexiga cheia e indicada quando h suspeita de leso vesical. Outra das raras vantagens dessa via em relao TV a mensurao uterina em pacientes com tero volumoso por miomas. O exame apresentado TV, com estudo sagital do tero. Repare a estrutura linear hiperecognica central representando o endomtrio.

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Mensurao do endomtrio

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O ndulo slido hipoecognico mensurado situa-se na parede posterior do miomtrio uterino, em contato com a superfcie serosa, e corresponde a um mioma intramural, com componente subseroso; os miomas costumam ser hipoecognicos, salvo aqueles com calcificao

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T hiperecognico correspondente a um dispositivo intrauterino (DIU)

Ultrassom transvaginal de um ovrio normal: estrutura elptica hipoecognica

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Ovrio direito

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Ovrio esquerdo

Trata-se de ovrios de diferentes pacientes demonstrando cistos (anecoicos), frequentes nos exames ultrassonogrficos e geralmente fisiolgicos (foliculares). Claro que, quando volumosos ou apresentam espessamento de parede, nodulao interna ou septaes grosseiras, devemos incluir neoplasias dentre os diagnsticos possveis.

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Leso cstica no ovrio esquerdo, porm no anecoica, e sim de contedo espesso. O color Doppler no demonstra hipervascularizao perifrica, tipicamente vista em cistos funcionais hemorrgicos (corpo lteo hemorrgico); trata-se, ento, de um endometrioma. O ovrio o rgo mais acometido

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Presena de cisto (espesso e no anecoide), porm, agora, caracterizamos o anel de hipervascularizao no color Doppler, caracterstico do corpo lteo hemorrgico

G - Histerossalpingografia

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Radiografia demonstrando obstruo da tuba uterina

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Um exame incmodo e chato, mas frequentemente necessrio no estudo da infertilidade feminina, a histerossalpingografia, que demonstra o interior da cavidade uterina, podendo-se detectar sinquias, plipos, miomas submucosos e hidrossalpinge. O exame consiste na injeo de contraste iodado no interior da cavidade uterina por cateterizao do colo e termina no momento do extravasamento do contraste das tubas para o interior da cavidade peritoneal (demonstrado no exame normal apresentado). Em alguns casos, no ocorre tal extravasamento, inferindo dificuldade na comunicao de um ovrio (ou de ambos) com as tubas.

H - Dor plvica, beta-HCG positivo e ausncia de embrio na cavidade uterina

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Ultrassonografia demonstrando gravidez ectpica

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Gestao fora do tero, entre ele e o ovrio direito

Repare na morfologia normal do embrio (com batimentos cardacos), vescula vitelina (seta) e no saco gestacional. No entanto, a gestao ocorre fora do tero (entre o ovrio direito e o tero, conforme visto na Figura), configurando a gestao ectpica.

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