Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sosopechosos de

cncer de mama en el primer nivel de atencin

Gua de Prctica Clnica

GPC

Prevencin, Tamizaje y Referencia Oportuna de
Casos Sospechosos de
C N C E R D E MA MA
en el primer nivel de atencin






Gua de Referencia Rpida
Catlogo Maestro de GPC: S-001-08
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sosopechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin

1. Clasificacin del Cncer de Mama ......................................................................... 3
2. Definicin de Cncer de Mama ................................................................................ 4
3. Cncer de Mama ......................................................................................................... 5
5. Diagramas de Flujo ................................................................................................. 21

ndice
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sosopechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin

CIE-10: C 50 tumor maligno de la mama
GPC: Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de
Cncer de Mama en el primer nivel de atencin
1. Clasificacin del Cncer de Mama
Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sosopechosos de
cncer de mama en el primer nivel de atencin

El cncer de mama es el crecimiendo anormal y desordenado de clulas del
epitelio de los conductos o lobulillos mamarios y que tienen la capacidad de
diseminarse.
Definicin
2. Definicin de Cncer de Mama
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cncer de mama en el primer nivel de atencin

PROMOCIN A LA SALUD

Todas las mujeres en todos los niveles de atencin deben recibir informacin
sobre:
El nivel de riesgo de la poblacin y los niveles de los antecedentes
familiares de riesgo, incluyendo una definicin de la historia
familiar
Si hubiera una alteracin en su historia familiar, el riesgo puede
alterarse
Informar acerca de la autoexploracin de mama.
Asesoramiento acerca del estilo de vida, incluyendo informacin
sobre terapia de reemplazo hormonal, anticonceptivos orales, el
estilo de vida (como la dieta, alcohol, etc.), la lactancia, el nmero
de hijos y la edad del primer embarazo.
Detalles de los ensayos apropiados o estudios que puede ser
apropiado considerar.
Promover campaas para fomentar hbitos de vida saludables y dar
a conocer factores de riesgo para el cncer de mama.
Realizar programas de investigacin clnica para la deteccin,
evaluacin de riesgo u otra intervencin de reduccin de riesgos.
Ofrecer consejo gentico en mujeres de alto riesgo secundario a
una historia familiar o al inicio temprano de cncer de ovario o de
mama.
Los factores de riesgo modificables deben de ser discutidos de
manera individual en cada persona.
3. Cncer de Mama
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cncer de mama en el primer nivel de atencin

HISTORIA CLNICA

Realizar historia clnica completa para identificacin de factores de
riesgo asociados a cncer de mama.
Realizar historia clnica familiar enfocada a indentificar factores de
riesgo para cncer de mama, incluyendo los antecedentes
familiares en aquellas mujeres mayores de 35 aos de edad, que
sean candidatas para tratamiento hormonal de reemplazo o que
emplean anticoncepcin oral.


FACTORES DE RIESGO
La presencia de factores hereditarios asociados a cncer de mama son:
Cncer de mama en familiar de primer grado.
Historia paterna de 2 o ms familiares de cncer de mama.
Cncer de ovario en familiar menor de 50 aos.
Antecedente de cncer de mama en el varn.
Antecedentes familiares de otros cnceres como: sarcoma,
endometrio, colon y tiroides.
Mujer con antecedentes de familiar judo.
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Autoexploracin mamaria y exploracin clnica de mama

A pesar de que la autoexploracin de mama no ha mostrado un
efecto en la reduccin de la mortalidad, tiene sin embargo el
potencial de detectar una masa palpable.Su sensibilidad es del 26 al
41% para detectar abultamientos de 0.5 a 1.0 cms.
El objetivo de la autoexploracin es que la mujer conozca la forma
y textura de sus mamas e indicarle que cuando encuente un cambio
o tumor en la mama, acuda a revisin por el mdico.
Se recomienda la exploracin clnica cada uno a tres aos en
mujeres sin factores de riesgo y asintomticas con examen fsico
negativo a partir de los 20 a los 39 aos de edad.
Las mujeres de 40 aos o ms, sin factores de riesgo y
asintomticas con exmen fsico negativo, deben realizarse la
autoexploracin de mama de forma mensual y el examen clnico
mamario anual.
Se recomienda realizar autoexploracin mensual de mama a partir
de los 20 aos de edad, con ciclos menstruales 5 a 7 das
posteriores a ste.



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Diagnstico

Los signos y sntomas de sospecha de cncer de mama son:
Tumor palpable de consistencia dura no doloroso, con escaso
desplazamiento y bordes irregulares.
Ganglio de mayor consistencia, duro, no doloroso, persistente y
tiende a formar conglomerados de crecimiento progresivo.
Edema de la piel (piel de naranja).
Retraccin cutnea.
Ulceracin de la piel.
lcera o descamacin del pezn.
Telorrea (secrecin serosanguinolenta).

Ademas de los signos clnios, otros datos de sospecha son:
Mamografa con sospecha o sugesiva de malignidad (BIRADS 4
5)
La sospecha se incrementa con:
Antecedentes familiares de cncer de mama.
Antecedentes personal de hiperplasia atpica y/o cncer lobulillar in
situ.
Una lesin considerada maligna, identificada en estos estudios (clnica,
radiolgica y citolgicamente), requiere confirmacin histopatolgica
antes de realizar cualquier tratamiento quirrgico.
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FACTORES QUE INCREMENTAN EL RIESGO

TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL (TRH)
Las mujeres con antecedentes familiares de cncer de mama en la
que se est considerando tomar TRH, o si est tomando ya, deben
ser informadas del aumento en el riesgo de cncer de mama con el
tipo y duracin de la terapia de reemplazo hormonal.
El asesoramiento individual a las mujeres en cuanto al uso de la
TRH, debe variar en funcin de las circunstancias clnicas
individuales (como no tener sntomas de la menopausia, la edad, la
severidad de los sntomas de la menopausia, osteoporosis).
El uso de terapia de reemplazo hormonal en la mujer en situacin
de riesgo familiar, debe limitarse a una duracin tan corta y la dosis
ms baja posible. La terapia en reemplazo hormonal slo debe
prescribirse cuando sea posible.
Una mujer que tiene menopausia temprana (natural o artificial)
deber de ser informadas de los riesgos y beneficios de la TRH,
pero el uso de TRH en general, debe limitarse a las mujeres
menores de 50 aos de edad si es elevado o de alto riesgo.
Las alternativas a la terapia de reemplazo hormonal deben ser
consideradas para los sntomas especficos, tales como la
osteoporosis o los sntomas menopusicos.
La consideracin se debe dar con el tipo de terapia de reemplazo
hormonal, si es que se piensa utilizar en combinacin con la ciruga
ginecolgica como reduccin de riesgo.

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES ORALES
Las mujeres mayores de 35 aos de edad con historia familiar de
cncer de mama, deben ser asesoradas y monitoreadas como
cuidado general de salud respecto al uso de la anticoncepcin oral.
Las mujeres mayores de 35 aos con antecedentes familiares de
cncer de mama, deben ser informadas acerca del mayor riesgo de
cncer de mama asociado con la toma de la pldora anticonceptiva
oral, ya que aumenta su riesgo absoluto con la edad.

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Se debe discutir con las mujeres portadoras de la mutacin del
BCRA 1 y el riesgo de presentar cncer de mama a una edad menor
de 40 aos, comparado con la proteccin de por vida contra el
cncer de ovario en el uso de anticoncepcin oral.
A las mujeres no se les deben prescribir los anticonceptivos orales,
exclusivamente para la prevencin de cncer de ovario, aunque en
algunas situaciones la reduccin de este riesgo puede ser benfica.
Si una mujer tiene mutacin BRCA1 y est considerada a
someterse a una ooforectoma, como reduccin del riesgo antes de
los 40 aos, los anticonceptivos orales no deben ser prescritos
puramente para la reduccin de riesgo para cncer de ovario.
LACTANCIA
Se debe de asesorar a las mujeres acerca de que la lactancia reduce
el riesgo de cncer de mama y es benfica.
CONSUMO DE ALCOHOL
Las mujeres con antecedentes familiares de cncer de mama, deben
ser informadas de que la ingesta de alcohol se suma como factor de
riesgo para cncer de mama, as como tambin debe ser
considerado como beneficio potencial, en moderada ingesta, para
otras condiciones (enfermedades del corazn) y advertir sobre
efectos adversos con el consumo excesivo de alcohol.
TABAQUISMO
A las mujeres se les debe recomendar el no fumar, como consejo
actual para el cuidado de su salud.
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HISTORIA CLNICA

Realizar historia clnica completa para la identificacin de factores
de riesgo asociados a cncer de mama
Realizar historia clnica familiar enfocada a indentificar factores de
riesgo para cncer de mama, incluyendo los antecedentes
familiares en aquellas mujeres mayores de 35 aos de edad, que
sean candidatas para tratamiento hormonal de reemplazo.



CONTROL DE PESO Y ACTIVIDAD FSICA
Informar a las mujeres posmenopusicas, la relacin entre obesidad y
cncer de mama, ya que se incrementa dos veces el riesgo cuando se
asocia a una ingesta de dieta rica en grasa.
Informar a las mujeres sobre los beneficios potenciales del ejercicio
fsico en la reduccin del riesgo de padecer cncer de mama.
FACTORES MENSTRUALES Y REPRODUCTIVOS
Los profesionales de la salud deben de proveer informacin acerca de
los efectos de los factores hormonales y reproductivos en el riesgo de
cncer de mama.




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MAMOGRAFA

Es la nica modalidad de deteccin que ha demostrado disminuir la mortalidad del cncer
de mama es un 26-39%.
Indicaciones
En mujeres con riesgo medio de cncer de mama:
o Tamizaje anual desde los 40 aos.
En mujeres con riesgo alto de cncer de mama:
o Mujeres con certeza de mutacin de los genes BRCA1 o BRCA2, o
aquellas en quienes no se ha hecho la prueba pero tienen familiares en
primer grado (madres, hermanas o hijas) en quienes se ha
comprobado que tienen la mutacin BRCA:
Anualmente, empezando desde los 30 aos (pero
no antes de los 25 aos).
o Mujeres con riesgo a lo largo de su vida de >=20% para cncer de
mama, con base en una historia familiar (tanto materna como
paterna).
Anualmente, empezando desde los 30 aos (pero
no antes de los 25 aos), o 10 aos antes de la
edad del diagnstico del familiar afectado ms
joven, lo que resulte ms tardo.
o Mujeres con madres o hermanas con cncer de mama
premenopusico
Anualmente, empezando desde los 30 aos (pero
no antes de los 25 aos), o 10 aos antes de la
edad del diagnstico del familiar afectado ms
joven, lo que resulte ms tardo.
o Mujeres con historia de radiacin de trax (generalmente por
enfermedad de Hodgkin) recibida entre los 10 y 30 aos de edad.
Anualmente iniciando 8 aos despus de la
radioterapia, pero no antes de los 25 aos.
o Mujeres con neoplasia lobular probada con biopsia (carcinoma lobular
in situ e hiperplasia lobular atpica), hiperplasia ductal atpica (ADH),
carcinoma ductal in situ (DCIS), cncer de mama invasor o cncer de
ovario.
Anualmente desde el diagnstico,
independientemente de la edad.

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OTROS ESTUDIOS DE GABINETE

El ultrasonido Doppler a color, la deteccin asistida por computadora, la
tomografa por emisin de positrones, la gammagrafa, la mamografa de paso
oblicuo y la termografa son auxiliares diagnsticos prometedores en
determinadas situaciones, pero siguen bajo investigacin clnica y no han sido
propuestos como tcnicas de tamizaje efectivas.



ULTRASONIDO MAMARIO
Las indicaciones del ultrasonido son:
Como un estudio adicional a la mamografa.
Se puede considerar, en mujeres de alto riesgo, en quienes la
deteccin con Imagen de Resonancia Magntica (IRM) este
indicada, pero que no se cuente con el recurso o no se pueda
realizar IRM por alguna razn.
Puede considerarse en mujeres con tejido mamario denso.
El ultrasonido puede ser til para definir una lesin qustica. Si un quiste es
aspirado y el lquido es claro (transparente y no con sangre), no hay necesidad
de citologa. Si el quiste no desaparece despus de la aspiracin o recurre
dentro de 6 semanas, se debe considerar procedimiento quirrgico.

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RESONANCIA MAGNTICA

Se recomienda realizarse anualmente en:
Portadoras comprobadas de una mutacin deletrea de BRCA con
estudio.
comenzando a los 30 aos de edad.
Familiares en primer grado de portadoras comprobadas de mutacin de
BRCA y que no se han sometido a la bsqueda de la mutacin con
estudio.
comenzando a los 30 aos de edad.
Mujeres con un riesgo a lo largo de la vida de 20% para cncer de mama
con base en una historia familiar.
comenzando a los 30 aos de edad.
Mujeres con historias de radiacin en trax entre los 10 y los 30 aos de
edad.
Sndrome de Le Fraumeni o familiares de primer grado.
Sndrome de Cowden y Bannayan-Riley-Ruvalcaba y familiares de
primer grado
Mujeres con antecedente como tratamiento para la enfermedad de
Hodgkin comenzando 8 aos despus de la radioterapia.
Mujeres con cncer de mama recientemente diagnosticado y con alguna
anormalidad en estudios de imagen o en la exploracin clnica de la
mama contralateral.
Estudio nico de deteccin por IRM de la mama contralateral al
momento del diagnstico.






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CRITERIOS DE REFERENCIA
El establecer clnicamente la sospecha de tumor maligno de la mama, ser
motivo de envo inmediato al especialista, particularmente cuando exista la
presencia de signos y sntomas francos de cncer de mama; no deben solicitarse
estudios confirmatorios para no retrasar la atencin, ya que ser el especialista
quien determinar qu estudios son los ms adecuados de acuerdo al caso.
Referir al mdico especialista a aqullos pacientes catalogados como de alto
riesgo para establecer acciones especficas de vigilancia.
MUJERES CON RIESGO MEDIO DEBEN DE INICIAR ANUALMENTE LA
MAMOGRAFA A LA EDAD DE 40 AOS Y DEBEN DE TENER LA
OPORTUNIDAD DE SER INFORMADAS ACERCA DE LOS BENEFICIOS, LAS
LIMITACIONES Y LOS RIESGOS POTENCIALES ASOCIADOS CON EL
TAMIZAJE REGULAR
INDICACINES DE TAMIZAJE POR GRUPO DE EDAD

Mujeres de 40 a 49 aos que se decida iniciar de forma regular la
mamografa, debe ser una decisin individual y tomada en el
contexto actual de la paciente, incluyendo los valores con respecto
a los riesgo y beneficios
Mujeres entre los 50 a 74 aos se recomienda la mamografa cada
2 aos
Mujeres mayores de 74 aos la evidencia, es insuficiente para
valorar los riesgos y beneficios adicionales del tamizaje.


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REFERIR AL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN:
Referir al segundo nivel de atencin a:.
Mujeres de 40-49 aos con historia familiar de cncer de mama y
que tiene una valoracin de riesgo de 3-8% y un riesgo estimado
de desarrollar cancer de mama durante su tiempo esperado de vida
de 17% y < de 30%.
Mujeres que tengan antecedentes de algn familiar de primer grado
diagnosticado con cncer de mama, antes de los 40 aos.
Mujeres que tengan antecedentes de dos familiares de primer o
segundo grado, diagnosticados con cncer de mama con un
promedio de edad de 50 aos o mayor
Mujeres que tengan 3 familiares de primer o segundo grado
diagnosticados con cncer de mama a una edad mayor de 60 aos
http://www.breastcancerprevention.org/P2_inelig_1.asp
http://www,cancer.gov/bcrisktool/Default.aspx


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REFERIR AL TERCER NIVEL DE ATENCIN:
Cncer de mama bilateral
Cncer de mama en el hombre
Cncer de ovario
Ascedencia juda
Sarcomas en familiares menores de 45 aos de edad
Glioma o carcinoma corticoadrenal en la infancia
Patrones complicado de cnceres mltiples en edad temprana
Historia paterna muy fuerte (4 familiares diagnosticados menores de 60
aos)
Dos familiaers de primer o segudo grado diagnosticados con cncer de
mama a una edad promedio menor de 50 aos (al menos uno debe ser
familiar de primer grado)
Tres familiares de primer o segundo grado diagnosticados con cncer de
mama en una edad promedio menor de 60 aos (por lo menos uno debe
de ser familiar de primer grado)
Cuatro familiares con cncer de mama diagnosticados a cualquier edad
(por lo menos uno de ellos debe de ser de primer grado).
Un familiar de primer grado (incluyendo el familiar con cncer de ovario) o
un familiar de segundo grado diagnosticado con cncer de mama menor de
50 aos
Dos familiares de primer o segundo grado diagnosticados con cncer de
mama menores de 60 aos
Cncer de ovario a cualquier edad
Un familiar de primer grado diagnosticado con cncer de mama bilateral
menor de 50 aos
Un familiar de primer o segundo grado con cncer de mama bilateral y un
familiar de primer o segundo grado diagnosticado con cncer de mama
menor de 60 aos
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REFERIR AL TERCER NIVEL DE ATENCIN:
Pacientes que tengan un familiar con cncer de mama masculino a cualquier
edad en la misma linea familiar:

Con al menos un familiar de primer o segundo grado diagnsticado
con cncer de mama menor de 50 aos
Dos familiares de primer o segundo grado diagnsticado con cncer
de mama menor de 60 aos de edad.
Si en una evaluacin resulta una estimacin de riesgo del 20% o
ms de probabilidad de una mutacin gentica que se tiene en la
familia.
Si existe un riesgo mayor de 8% de desarrollar cncer de mama en
los prximos 10 aos

http://www.breastcancerprevention.org/P2_inelig_1.asp
http://www.cancer.gov/bcrisktool/Default.aspx
A las mujeres que se les encuentren criterios de referencia al tercer nivel de
atencin, se les debe de ofrecer un asesoramiento gentico con respecto a sus
riesgos y opciones.
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CNCER DE MAMA EN EL EMBARAZO
El Cncer de mama asociado al embarazo se ha definido como el cncer de
mama que se desarrolla durante y hasta un ao despus del embarazo. Se
estima que 0.2% a 3.8% de los embarazos pueden ser complicados por la
presencia de un cncer de mama y aproximadamente 10% de los cnceres de
mama en mujeres < de 40 aos lo desarrollaran durante el embarazo.
El embarazo asociado a cncer de mama ocurre en la poblacin ms joven,
pueden tener caractersticas que pueden llevar a un mayor riesgo de metstasis,
as como a tumores de alto grado y tumores receptores negativos a estrgenos,
estas mujeres tienen ms probabilidades de tener un pronstico peor.
Mujeres que presentan tumor mamario durante el embarazo, deben ser
referidas al especialista, cualquier imagen y evaluacin futura deben ser
realizadas con un equipo multidisciplinario.

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CNCER DE MAMA EN EL HOMBRE
La incidencia de cncer de mama en el varn es del 1%. Los factores de riesgo
son: edad con un pico mayor de incidencia a los 60 aos, historia familiar, raza
(Judos Ashkenazi) sndrome de Klinefelter, cirrosis heptica, en pacientes con
terapia hormonal por ciruga de cambio de sexo. No se ha mostrado la ventaja y
utilidad de la mamogafa. El ultrasonido mamario y la aspiracin con aguja fina
se utilizan como auxiliares diagnsticos.

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Tamizajedecncerdemama
Paciente<40aos Paciente4049aos Paciente5074aos Paciente>74aos
Enmujeressin
factoresderiesgo
iniciar
con:autoexploracin
mensual
Exploracinclnica
anual.
Factoresgen cos
claramente
iden ficados
Enviaralmdico
especialistapara
vigilanciaycontrol
Realizarmamogra a
considerandoel
contextoactualdela
pacientequeincluyael
balanceentreriesgosy
beneficios
Realizarmamogra a
cadadosaos
Valorarelestadoactual
desaludylaesperanza
devida
5. Diagramas de Flujo
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