GUIA DE SERIES DOCUMENTALES DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA. Documento 2. Serie documental: HISTORIAS CLNICAS.

Elaborado: Diciembre de 2004 Revisado: Julio 25 de 2005 (Documento elaborado por Secretaria General- Unidad de Archivo Nivel Nacional - Alex Francisco Vargas, Abogado, Esp. Derecho Pblico. Contratista aos 2004-2005. )

Contenido: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Presentacin y justificacin Marco normativo bsico Definicin de la serie documental Clasificacin Contenidos Organizacin tcnica -Ordenacin -Depuracin -Seleccin y valoracin -Tiempos de Retencin 7. Unidades de conservacin 8. Soportes-Digitalizacin-Sistemas de Informacin 9. Acceso y seguridad -En archivos de gestin -En archivos satlites. 1. Presentacin y justificacin. Las Historias Clnicas, constituyen un expediente esencial para los seres humanos, son herramientas esenciales para la materializacin de uno de los principales aspectos del bienestar: la salud. La HISTORIA CLNICA es el registro de la evolucin de las condiciones orgnicas de las personas, indispensable para el ejercicio profesional de la medicina y testimonio con valor legal de la responsabilidad de los actores del sector salud (actos mdicos) y sin duda fuente histrica para recrear la evolucin de la medicina y de la salud de las poblaciones. 2. Marco normativo bsico. Constitucin Nacional Arts. 11, 15, 44, 49, 50, 74 Ley 594 de 2000. Resolucin 01995 de 1999 del Ministerio de Salud. Resolucin 2546 de 1998 del Ministerio de Salud. Ley 100 de 1993. Libro segundo.

3. Definicin de la serie documental. Los elementos bsicos y comunes a todas las entidades que producen y conservan esta clase de expedientes estn contenidos en la definicin legal de las Historias clnicas: La Historia Clnica es un documento privado, ob ligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronolgicamente las condiciones de salud del paciente, los actos mdicos y los dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atencin. Dicho documento nicamente pude ser conocido por terceros previa autorizacin del paciente o en los casos previstos por la ley1 En razn de las especiales condiciones y servicios en razn de los cuales la Universidad produce estos expedientes proponemos la siguiente definicin que busca ser mucho ms integral y especfica: La Historia Clnica es una serie documental de carcter privado y acceso reservado que contiene toda la informacin que se produzca sobre la atencin y condiciones de salud de las personas en los casos que establezcan los reglamentos de la Universidad. Se organiza de manera cronolgica y corresponde su gestin a los equipos de salud2 de las unidades acadmicas y administrativas de la Universidad de conformidad con los estatutos y dems normas aplicables. 4. Clasificacin. Diversas oficinas y unidades de la Universidad son productoras documentales de este expediente: Por una parte la Unidad de Servicios de Salud UNISALUD 3 conserva Historias clnicas del personal administrativo y docente, las unidades de bienestar de sede en sus secciones o reas de atencin mdica conservan las Historias Clnicas de los Estudiantes, otras reas como es el caso de las oficinas de personal (reas de salud ocupacional) registran la serie Historias Clnicas Ocupacionales, el Instituto de Gentica de la Sede Bogot elabora y conserva Historias Clnicas Genticas, las Facultades de Odontologa, Medicina (no solo el programa de Medicina sino los de Terapias) y Ciencias Humanas (programa de Sicologa) generan algunas clases de Historias Clnicas, la Divisin de Recreacin y Deportes de la Sede Bogot produce Historias Clnicas de Deportistas. Una vez clara esta caracterstica podemos identificar las diversas Series de Historias Clnicas que se encuentran en los archivos de la Universidad:
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Resolucin 1995 de 1999 del Ministerio de Salud de Colombia, Art. 1. Es relevante saber como define la norma este equipo: Son los profesionales, tcnicos y auxiliares del rea de salud que realizan la atencin clnico asistencial directa del usuario y los auditores mdicos de aseguradoras y prestadores responsables de la evaluacin de la calidad del servicio brindado. Resolucin 1995 de 1999 del Ministerio de Salud de Colombia, Art. 1. 3 Con presencia en las sedes Bogot, Medelln, Manizales y Palmira.

HISTORIAS CLNICAS HISTORIAS CLNICAS DE ESTUDIANTES HISTORIAS CLNICAS OCUPACIONALES4 HISTORIAS CLNICAS GENTICAS HISTORIAS CLNICAS DE SALUD MENTAL HISTORIAS CLNICAS DE DEPORTISTAS Subseries bsicas: Con base en las prescripciones de la Resolucin 1995 de 1999 del Ministerio de Salud de Colombia, no resulta procedente conservar las Historias Clnicas Mdicas y las Historias Clnicas Odontolgicas5 en archivos separados, por ende tanto en la Unidad de Servicios de Salud UNISALUD como en el Servicio Mdico Estudiantil (por tratarse de las historias clnicas tipo-estndar-) se deben unificar estas dos clases de historias a manera de subseries de la serie de Historias Clnicas. Por tanto las TRD de dichas unidades deben registrar las siguientes subseries documentales: HISTORIAS CLINICAS ODONTOLGICAS. HISTORIAS CLINICAS MDICAS. HISTORIAS CLNICAS SICOLGICAS6 Subseries especiales Debido a la especificidad de los servicios de salud y a la poblacin objetivo en la Universidad, algunas series como la Historia Clnica de estudiantes presenta subseries especficas como la siguiente: (Ejemplo) HISTORIAS CLINICAS MDICAS ESTUDIANTES DE PREGRADO. HISTORIAS CLINICAS ODONTOLGICAS ESTUDIANTES DE PREGRADO. HISTORIAS CLINICAS MDICAS ESTUDIANTES DE POSGRADO.
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Debe aclararse que las Historias Clnicas Ocupacionales originales deben ser conservadas por la respectiva Aseguradora de Riesgos Profesionales ARP ya que su responsabilidad directa se relaciona con las enfermedades profesionales y la salud ocupacional. La serie que aqu se menciona y que conserva el rea de personal de la Sede Bogot debe tener el carcter de copia con un tiempo de retencin de 2 aos en Archivo de Gestin, 10 aos en Archivo Central y disposicin final de eliminacin. 5 Resolucin 1995 de 1999 del Ministerio de Salud de Colombia, Arts. 6 6 Cuando la unidad de salud preste este servicio.

HISTORIAS CLINICAS ODONTOLGICAS ESTUDIANTES DE POSGRADO. 5. Contenidos.7 Siguiendo los parmetros estipulados por el Ministerio de Salud, estos deben ser como mnimo: Formato de identificacin del usuario (original) Formatos de registros especficos (original) Formatos de remisiones (copia) Autorizaciones del paciente (original) Registros de procedimientos (original) Adicional se podrn incluir los formatos aprobados por el respectivo Comit de Historias Clnicas para ampliar y/ o complementar la informacin de la serie. Tambin podremos encontrar algunos tipos documentales especficos segn la clase de vinculacin del usuario. Ej. Recibos de pago (para la Historia Clnica de Estudiantes). 5.1 Comit de Historias Clnicas Debido a la importancia de este expediente, la Resolucin 1995 de 1999 regulariza la obligacin de conformar un comit8 para el tratamiento de temas y adopcin de medidas en torno a las Historias Clnicas y su archivo. Considerando los niveles organizacionales de la Universidad y la diversidad de reas y servicios que involucran la produccin de Historias Clnicas, la recomendacin es que en cada rea se conforme el comit (P. Ej. UNISALUD, rea de Bienestar, rea de Personal, Instituto de Gentica, Facultad de Medicina. Facultad de Odontologa, etc) se asignen sus funciones a un comit ya existente en aras de economa en tiempo y recursos ya que la resolucin en mencin lo permite. 6. Organizacin tcnica.

Resolucin 1995 de 1999 del Ministerio de Salud de Colombia, Arts. 8 a 11. A partir del mes de agosto del ao 1999 Los resultados de exmenes paraclnicos, las imgenes diagnsticas, los reportes de interpretacin de imgenes diagnsticas deben ser entregados a los pacientes no sin antes registrar los resultados en los formatos registros especficos establecidos. Esta clase de documentos, para el caso de las Historias conformadas antes de la entrada en vigencia de la Resolucin, las entidades pueden entregarlo a los usuarios dejando una constancia escrita de ello en la misma Historia, de lo contrario deben permanecer en el expediente. 8 Defnase el Com it de las Historias Clnicas como el conjunto de personas que al interior de una institucin prestadora de servicios de salud, se encarga de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la Historia Clnica. Dicho comit debe establecerse formalmente como cuerpo colegiado o mediante asignacin de funciones a uno de los comits existentes en la institucin. Resolucin 1995 de 1999 del Ministerio de Salud de Colombia, Art. 19.

6.1 Ordenacin. Las Historias Clnicas se ordenarn cronolgicamente desde el primer documento producido (el cual se encontrar en la parte superior de la carpeta) y hasta el ltimo9 (este estar al fondo) debe foliarse rigurosamente10 preferiblemente por el mismo integrante del equipos de salud que presta la atencin. 6.2 Depuracin. Se realizar una vez el expediente agote su tiempo de retencin en el archivo de gestin, es decir pasados cinco aos desde la fecha en que se registre la ultima atencin. En este momento debe verificarse que no existan documentos repetidos (copias) junto a sus originales al interior de los expedientes, en caso de encontrarse deber optarse por conservar solo los originales. 6.3 Trmite y vigencia. Entendemos por tiempo de trmite del expediente el que transcurre cuando el usuario se encuentra activo (es decir cuando se encuentra haciendo uso del servicio mdico) este lapso puede extenderse de uno a muchos aos. Anualmente el responsable del manejo y archivo de las Historias Clnicas deber efectuar una revisin para determinar que Historias Clnicas han sobrepasado los cinco aos sin registrar atencin desde la ltima anotacin o registro, estas Historias deben ser separadas y organizadas para su transferencia al Archivo Central mediante el procedimiento de transferencia documental primaria. Por presuncin de la resolucin del Ministerio de Salud, ninguna Historia podr ser transferida al Archivo Central antes de completar los cinco aos contados desde su fecha de apertura aunque el usuario no haga uso de los servicios de salud en este lapso. 6.4 Tiempos de Retencin Archivo de Gestin (Plazo de vigencia): Cinco (5) aos. Durante este tiempo se requiere que el expediente est en la unidad prestadora de servicios de salud para la atencin de los usuarios, de las solicitudes de resmenes de la Historia presentadas por su titular o un tercero debidamente autorizado.

Resolucin 1995 de 1999 del Ministerio de Salud de Colombia, Arts. 1 y 3. Los tipos documentales que integran las unidades documentales de las series y subseries, estarn debidamente foliados con el fin de facilitar su ordenacin, consulta y control. Acuerdo 042 de 2002 Consejo Directivo del Archivo General de la Nacin. La documentacin deber numerarse consecutiva y cronolgicamente al interior de la misma, teniendo en cuenta las siguientes recomendaciones: Utilizar lpiz de mina negra y blanda para numerar desde uno (1) en adelante, en la esquina superior derecha de la hoja, de manera legible y sin enmendaduras ARCHIVO GENERAL DE LA NACIN DE COLOMBIA, Minimanual N 4 de Tablas de Retencin y Transferencias Documentales (versin actualizada). Bogot D. C, ao 2001, Pg. 37
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Tambin se atendern en este periodo las reclamaciones por va constitucional (tutela) gubernativa y jurisdiccional11. Archivo Central (Plazo precaucional): Ser de veinte (20) aos (cinco ms del mnimo exigido en la Resolucin 1995 de 1999 del Ministerio de Salud). Este lapso asegura la disponibilidad de la informacin para el paciente, sus familiares o responsables, para estudios e investigaciones epidemiolgicas, como soporte de las investigaciones y procesos jurisdiccionales ya mencionados. Disposicin final A esta serie se aplicar el procedimiento de seleccin12 pues parte (una muestra) de la misma se destinar para conservacin permanente en el Archivo Histrico de la Universidad. Los criterios para adelantar el procedimiento los indicar cada Comit de Archivo de Sede13, es decir, este cuerpo colegiado determinar la clase de muestreo y los parmetros para adelantar el mismo. Se trata de una serie documental de valores secundarios predecibles14 es decir, podemos saber que su principal valor secundario est relacionado con la investigacin histrica de caractersticas epidemiolgicas y de salud de una comunidad particular como lo es la universitaria, para el investigador representar una gran riqueza la informacin que por segmentos de edad, estudios, procedencias regionales, brinden las muestras de historias clnicas que se encuentran en el Archivo Histrico. Por lo anterior, el proceso de seleccin y valoracin se debe apoyar con (i) el concepto solicitado a un grupo de historiadores internos o externos y (ii) un concepto
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Gubernativa: Recursos de reposicin y /o apelacin ante la misma entidad. Jurisdiccional: demandas contencioso administrativas de nulidad y restablecimiento del derecho, reparacin directa, accin las cuales oscilan entre cuatro meses y dos aos de conformidad con el Cdigo contencioso administrativo. Tambin se prevn las posibles acciones por va civil (responsabilidad contractual y extracontractual), penal por comisin de conductas contra la integridad personal (lesiones personales, homicidio culposo, etc). 12 La seleccin documental es un proceso tcnico por el cual se establece el tiempo en que los documentos de archivo sirven a fines administrativos y cuales de ellos han de conservarse para que sirvan a fines de investigacin... La seleccin documental consiste a su vez en un estudio de valores: el valor para la administracin que los produce (valor inmediato o primario) y el valor para la investigacin del pasado (mediato o secundario) VSQUEZ, Murillo Manuel. Cmo seleccionar documentos de archivo. AD Sidera Editorial. La Calera Crdoba- Argentina. Ao 2002. P. 19. 13 Cabe distinguir dos tipos de archivos de Historias Clnicas: los masivos que asientan el estado de salud de grandes sectores de personas que estn obligadas a controlarse reclutas, estudiantes, solicitantes de certificados para trabajar, etc. Y los que registran pacientes que concurren espontneamente. En las historias clnicas de los primeros no se encuentra valor mediato suficiente para conservar ms que algn m uestreo que de a conocer el trmite VSQUEZ, Murillo Manuel. Ibdem. Pg. 130. 14 Valor mediato predecible o evidencial: Es el que poseen ciertos tipos documentales o series que permite determinar su inters para la investigacin desde el momento de la planificacin y por lo tanto ser asentados en la Tabla de Retencin y destino final, antes de ser tramitados. VSQUEZ, Murillo Manuel. Op. Cit. Pg. 89.

de un grupo de notables o destacados docentes del rea de la salud de la Universidad15. 7. Unidades de conservacin. El expediente presenta tres caractersticas que determinan los lineamientos tcnicos para sus carpetas: i) La serie tiene un alto nmero de expedientes en la Universidad (ms de 5.000) y un gran volumen de folios en promedio al interior de cada expediente (100), especialmente en el caso de las Historias Clnicas de los funcionarios docentes y administrativos (conservadas por Unisalud) ii) Alto nivel de manipulacin durante el trmite y en el archivo de gestin iii); y su tiempo de retencin en las fases de archivo de gestin y central es muy alto (suman 25 aos). Estas condiciones conllevan al diseo de una variante de la carpeta usada en la Universidad para la conservacin de los dems expedientes (carpeta con aletas laterales y cordones) en aras de facilitar su conservacin, manejo, consulta y trmite en los archivos de gestin y central, ello sin olvidar que es esencial respetar siempre el orden de produccin natural del expediente. El modelo ms prctico es el de tapas independientes unidas por gancho legajador de plstico, con cordones de cierre, marbete y pestaa lateral. De igual forma, la cantidad de expedientes sugiere para algunas unidades (P. Ej. Unisalud) el uso de cajas y estantera fija o rodante16 de dimensiones y capacidad superiores a los que ofrecen los archivadores verticales tipo torre convencionales. Marcacin: En el marbete se har con el nombre de la subserie respectiva y el ao de produccin que debe ser aquel en el cul se registr la ltima atencin del usuario (ya que a partir de este se comienza a contar el tiempo de retencin en archivo de gestin). Ej. HISTORIAS CLINICAS OCUPACIONALES ao 2000. En la pestaa lateral se marcar cada expediente con el nmero de identificacin personal que corresponda al usuario siendo admisible que adems se consignen los apellidos y nombres y/ o el cdigo (para el caso de estudiantes). Nmero de cdula de ciudadana para los mayores de edad. (C. C.)
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Como apoyo a la comisin evaluadora que en este caso es el Comit de Archivo de Sede Para esta apreciacin se requieren historiadores e investigadores a quienes interese la reconstruccin del pasado o de aspectos de l. Puede adems haber tcnicos en estadsticas y socilogos. Estos ltimos para apreciar el criterio de importancia de personas y suces os en el medio VSQUEZ, Murillo Manuel. Op. Cit. p.p. [145-146]. 16 Las empresas productoras de estanteras pueden ofrecer variados modelos (tipo canasta, con entrepaos para cajas) cada unidad de archivo asesorar las oficinas de la sede que requieran estas alternativas.

Nmero de tarjeta de identidad (para los mayores de 7 aos a los cuales se les expidi tal documento). (T. I .) Nmero de registro civil (para los menores de 7 aos cuyo registro se expidi con anterioridad a la implementacin del NUIP). (R. C.) Nmero nico de Identificacin de Personal para los menores cuyo registro civil contenga tal nmero y para los mayores de edad que ya tengan asignado tal sistema de identificacin. (NUIP) Nmero de cdula de extranjera o de pasaporte para los extranjeros. (C. E.) (P. P.). Para el caso de personas sin nmero de identificacin conocido, se usar el de la madre o el padre seguido de un numero consecutivo de acuerdo a su posicin en el ncleo familiar. (C. C. N. I .)17 8. Soportes- Digitalizacin- Sistemas de informacin. Al interior de la Universidad encontramos por una parte, un manejo tradicional en soporte papel de algunas de las Historias Clnicas como es el caso de las Historias Clnicas de Estudiantes, las Genticas, las Ocupacionales; para el caso de la Unidad de servicios de salud UNISALUD (unidad que maneja el mayor volumen de Historias clnicas: ms de 6.000) la incorporacin de un sistema de informacin para la gestin18 de las Historias Clnicas (denominado SAMI) amerita realizar algunas reflexiones sobre aspectos19 esenciales para una correcta gestin archivstica: Reserva: El sistema de gestin informtica debe garantizar no solo la existencia de cdigos de seguridad frente a los particulares, los empleados administrativos sino frente al personal mdico que no tiene bajo su atencin al usuario para garantizar el nivel de reserva exigido por la normativa frente a su contenido. Inviolabilidad de los datos: El sistema debe garantizar la creacin y recuperacin de los registros de anotaciones y modificaciones que realicen quienes tienen acceso a

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Cdula de ciudadana de no identificado, es una sigla que se propone para su consideracin tanto de los Comits de Historias Clnicas como de las unidades responsables de las mismas. 18 Hablamos de gestin para diferenciarla de la conservacin pues la primera tiene por objetivo la agilizacin en los trmites y/ o la sistematizacin de procesos de produccin de documentos pero la segunda es la que se enfoca a garantizar en el tiempo la permanencia y acceso al contenido informativo de una o ms series implementando nuevas tecnologas. 19 Tomado de GUZMN, Leonardo. Pautas para el establecimiento de polticas y planes de automatizacin de archivos. En Archivos de historias clnicas, memorias de seminario, sistema nacional de archivos. Archivo General de la Nacin de Colombia. Bogot, Ao 2002. Pg. 177.

cada Historia Clnica, este es uno de los aspectos principales para efectivizar las auditorias mdicas. Recuperabilidad de los archivos: la disposicin permanente de las Historias debe ser garantizada por el sistema, ello implica no solo confiabilidad en su funcionamiento sino la existencia de un plan de contingencia en caso de fallas parciales o totales del sistema en produccin. Perdurabilidad de la informacin: El rpido avance de las tecnologas informticas, de los mecanismos de almacenamiento y lectura de la informacin contenida en los soportes electrnicos (discos pticos, bases de datos, discos duros) obliga a prever una actualizacin permanente no slo de las Historias Clnicas durante su fase de Archivo de Gestin sino de las que se encuentran en el Archivo Central ya que son estas las ms susceptibles de caer en obsolescencia tecnolgica ya que debe cubrirse la actualizacin por un periodo de 20 aos para cada historia que transita hacia esta fase. De la misma forma debe considerarse que un porcentaje de la serie ser transferido y conservado permanentemente en el Archivo Histrico de la Universidad lo cual implica que al cumplirse el tiempo de retencin en el Archivo Central dichas Historias deben ser impresas ya que los documentos histricos no pueden destruirse por expresa disposicin de la Ley General de Archivos. Garanta de inspeccin administrativa y /o judicial: La sistematizacin de las Historias Clnicas debe garantizar la posibilidad de inspeccin tanto administrativa (de las unidades u rganos de auditoria interna, de las autoridades de salud distrital y/ o nacional, Procuradura General de la Nacin) como judicial ( inspecciones en procesos penales, civiles, administrativos), no solo del contenido de cada expediente sino de los registros e informes del mismo. Aseguramiento de la remisin para la entidad que lo solicite: Ello en caso de cambio de entidad de salud, si el usuario requiere trasladar su Historia, esta debe estar disponible para dicha transferencia. 9. Acceso y seguridad Como se mencion en apartes anteriores, este expediente est bajo reserva de carcter legal20. Sin embargo en ciertas situaciones especiales los alcances de tal

Ley 23 de 1981, reafirmado por la Resolucin 1995 de 1999 del Ministerio de Salud. Podrn acceder a la informacin contenida en la historia clnica en los trminos previstos en la ley: El usuario, el equipo de salud, las autoridades judiciales y de salud en los casos previstos en la ley, alas dems personas determinadas en la ley Resolucin 1995 de 1999 del Ministerio de Salud de Colombia, Arts. 14, debe anotarse que el artculo 1 de la misma norma incluy como parte del equipo de salud a los auditores mdicos de aseguradoras y prestadores.
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reserva necesitan ser aclarados, por ejemplo la sentencia C-264 de 1996 M. P. Eduardo Cifuentes Muoz, se refiere al tema del secreto profesional21: No se viola cuando el medico informa a su paciente sobre su situacin clnica. Es legal la revelacin a familiares en dos circunstancias: si el paciente expresamente autoriza, si en razn de su incapacidad no es posible que autorice (inconciencia, anormalidad o minora de edad). No se quebranta el secreto por revelacin a familiares de menor de edad (quienes tienen la patria potestad- custodia). Es permitida ante una orden judicial. La revelacin a autoridades de salud pblica e higiene en los casos previstos por ley es permitida por prevalencia del inters general. Ante peligro para el cnyuge o la descendencia, es revelable.

Proceso de facturacin y reserva: Es necesario mencionar, especficamente para el caso de la Unidad de Servicios de Salud UNISALUD que si bien es cierto que el proceso de facturacin requiere cruces de informacin con los expedientes de Historias Clnicas no resulta pertinente incluir como soportes permanentes de series de carcter financiero resmenes, ni registros de resultados de exmenes ya que este procedimiento estara violando la reserva y confidencialidad del expediente. De igual forma, al interior de las Historias no se deben incluir documentos financieros relacionados con la facturacin de servicios internos externos.

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Tomado de LEAL, Nez Luis. Pronunciamientos de la Corte Constitucional sobre el manejo de las historias clnicas. En Archivos de historias clnicas, memorias de seminario, sistema nacional de archivos. Archivo General de la Nacin de Colombia. Bogot, Ao 2002. p. p. [82,83].

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