MedLearn Referncia Mdica

Diagnstico do Abdome Agudo Reviso Bibliogrfica

MedLearn O termo Abdome Agudo pode ser definido como um processo intra-abdominal causando dor severa e, frequentemente, requerendo interveno cirrgica de emergncia. A principal caracterstica do abdome agudo a dor abdominal aguda, definida como dor severa ou progressiva iniciada de forma sbita, h menos de 7 dias (usualmente menos de 48 horas). Se persistir por 6 horas ou mais, a dor abdominal aguda forte indicativa de patologia com significncia cirrgica. O abdome agudo um cenrio clnico desafiador e requer uma abordagem diagnstica minuciosa e diligente para determinar a necessidade de interveno cirrgica e iniciar a terapia apropriada. Uma grande variedade de desordens intraperitoneais, muitas das quais necessitam de tratamento cirrgico, assim como vrias desordens extraperitoneais, que tipicamente no exigem tratamento cirrgico, podem manifestar-se como abdome agudo. Portanto, todo esforo deve ser aplicado para fazer um diagnstico correto, para que a terapia escolhida, frequentemente a laparoscopia ou laparotomia, seja apropriada. O Abdome Agudo uma situao frequente em servios de emergncia. Em certas situaes, este pode ser devido a uma patologia potencialmente grave e fatal (lcera perfurada, gravidez ectpica rota ou isquemia mesentrica). Em outras situaes, pode ser causado por doenas benignas, como diarreia aguda ou dispepsia. Os diagnsticos associados ao abdome agudo variam de acordo com a idade e gnero. Apendicite mais comum em indivduos jovens, enquanto doena biliar, obstruo intestinal, isquemia intestinal e infarto, e diverticulite so mais comuns em adultos velhos. A maioria das doenas cirrgicas associadas ao abdome agudo so resultado de infeco, obstruo, isquemia ou perfurao. O diagnstico do abdome agudo frequentemente impe srias dificuldades e uma abordagem diagnstica apurada, estruturada e bem coordenada essencial para a tomada da deciso certa. O aperfeioamento do poder de deciso do cirurgio quando frente a casos complexos o piv bsico do diagnstico e teraputica, especialmente em pases em desenvolvimento, onde os recursos diagnsticos so limitados. O diagnstico do abdome agudo composto pelos seguintes componentes: 1. Histria Clnica Uma histria clnica cuidadosa e metdica deve ser obtida. Tpicos chave da histria incluem as dimenses da dor (modo de incio, durao, frequncia, carter, localizao, cronologia, radiao, e intensidade), assim como a presena ou ausncia de algum fator agravante ou aliviador, e sintomas associados. Frequentemente, a histria mais valiosa do que qualquer exame laboratorial ou de raio-x isoladamente e determina o curso da avaliao e manejo subsequentes. Os avanos recentes do diagnstico por imagem no podem e jamais vo substituir a necessidade de um exame clnico beira do leito efetuado por um cirurgio habilidoso. Infelizmente, quando a habilidade dos clnicos em obter uma histria organizada e acurada foi estudada, os resultados foram desapontadores. Por essa razo, o uso de fichas padronizadas de histria clnica e exame fsico, com ou sem o auxlio de programas diagnsticos de computador, foi recomendada. Um estudo de larga-escala que incluiu 16.737 pacientes com dor abdominal aguda demonstrou que a integrao do diagnstico auxiliado por computador no manejo proporcionou um aumento de 20% na acurcia diagnstica. O Estudo tambm documentou redues estatisticamente significativas em admisses inapropriadas, laparotomias negativas, erros de

MedLearn Referncia Mdica

manejo srios (exemplo, falha em operar pacientes que necessitam de cirurgia), e no tempo de internao, assim como aumentos estatisticamente significantes no nmero de pacientes liberados para casa sem efeitos adversos e na prontido com que os pacientes requerendo cirurgia foram operados. Embora muitos fatores tenham contribudo para os benefcios observados na tomada de deciso diagnstica auxiliada por computador (computer-aided decision-making), est claro que o uso de meios estruturados e padronizados para a coleta de dados clnicos e laboratoriais foi crucial. Um exemplo de ficha estruturada a ficha de dor abdominal desenvolvida pela World Organization of Gastroenterology. Pelo fato de a ficha no ser exaustiva e no cobrir todas as potenciais situaes, alguns cirurgies podem querer complement-la. No entanto, eles devem estar cientes da importncia de no omitir nenhum dos sintomas e sinais da ficha durante o exame rotineiro dos pacientes com dor abdominal aguda. Ficha de abdome agudo da World Organization of Gastroenterology As palavras do prprio paciente frequentemente fornecem importantes pistas para o diagnstico correto. O examinador deve evitar sugerir sintomas especficos, exceto como um ltimo recurso. Qualquer questo a ser perguntada deve ser aberta (exemplo, o que acontece quando voc come?, ao invs de comer piora a dor?). Perguntas direcionadas devem ser evitadas. Quando precisam ser perguntadas, devem ser postas primeiro como uma questo negativa (aquela que geralmente obter uma resposta negativa) porque uma resposta negativa a uma questo tem maior probabilidade de ser honesta e acurada. Por exemplo, se a suspeita de peritonite, a questo a ser perguntada deve ser tossir alivia a dor?, ao invs de tossir pi ora a dor?. O modo de incio da dor abdominal pode ajudar o examinador a determinar a severidade do processo patolgico subjacente. Dor de incio sbito sugere uma catstrofe intra-abdominal, tal como ruptura de aneurisma de aorta abdominal (AAA), perfurao de vscera, ou gravidez ectpica rota. Diminuio do nvel de conscincia ou letargia associados a dor de incio sbito aumentam a suspeita de uma catstrofe. Dor rapidamente progressiva que se torna focada em uma rea delimitada em um perodo de minutos uma hora ou duas sugere condies como colecistite aguda ou pancreatite. Dor de incio gradual ao longo de muitas horas, geralmente comeando como dor leve e vaga, e lentamente progredindo para dor constante e mais localizada, sugere um processo subagudo e caracterstico de patologias que levam inflamao peritoneal. Vrias condies podem estar associadas a este modo de incio, incluindo apendicite aguda, diverticulite, doena inflamatria plvica e obstruo intestinal. A histria de piora progressiva da dor versus episdios intermitentes de dor pode ajudar a diferenciar processos infecciosos que pioram com o tempo comparado com dor espasmdica em clica associada com obstruo intestinal, clica biliar da obstruo do ducto cstico ou obstruo geniturinria. A dor pode ser intermitente ou contnua. Dor intermitente ou em clica aquela que ocorre por um curto perodo (poucos minutos), seguida de longos perodos (de alguns minutos a meia hora) de completa remisso durante a qual nenhuma dor sentida. Dor intermitente caracterstica de obstruo de vsceras ocas e resulta da peristalse vigorosa na parede da vscera proximal ao stio de obstruo. A dor percebida como profunda no abdome e mal localizada. O paciente est, em geral, inquieto, mudando incessantemente de posio no leito em um esforo para aliviar a dor. Embora a dor associada obstruo intestinal usualmente severa, mas suportvel, a dor associada a obstruo de condutos estreitos (exemplo, trato biliar, ureter e tubas uterinas) frequentemente se torna insuportvel. A obstruo da vescula biliar ou ductos biliares d origem a um tipo de dor frequentemente referida como clica biliar. Este termo, no entanto,

MedLearn Referncia Mdica

no apropriado, visto que a dor biliar normalmente constante devido falta de uma camada muscular forte na rvore biliar e a ausncia de peristalse regular. Dor contnua ou constante a dor que est presente por horas a dias sem nenhum perodo de alvio completo. mais comum que a dor intermitente. Dor contnua , usualmente, indicativa de um processo que ir levar, ou j levou, a inflamao peritoneal ou isquemia. Pode ser de intensidade constante ao longo do tempo, ou pode estar associada a dor intermitente. Por exemplo, a dor em clica tpica associada a uma obstruo intestinal simples muda quando a estrangulao da vscera ocorre, tornando-se uma dor constante que persiste entre os episdios ou ondas de dor em clica. A intensidade ou severidade da dor est relacionada magnitude da patologia subjacente ao quadro. importante distinguir entre a intensidade da dor e a reao do paciente a esta, porque parecem existir diferenas individuais significativas no que diz respeito tolerncia e reao dor. Dor intensa o suficiente para acordar o paciente durante a noite normalmente indica uma causa orgnica subjacente. Certos tipos de dor so geralmente designados como tpicos de certos estados patolgicos. Por exemplo, a dor da lcera perfurada frequentemente descrita como queimao, a da dor do aneurisma dissecante de aorta como rasgadura, e a da obstruo intestinal como aperto. Pode-se imaginar que o primeiro tipo pode ser explicado pelo efluxo de cido, o segundo pela expanso sbita do retroperitnio, e a terceira pela ao da hiperperistalse. No entanto, na maioria das situaes, quando a dor se inicia, no se encaixa em uma descrio precisa. somente pelo seguimento cuidadoso da evoluo e curso temporal da dor que tais imagens podem ser montadas com segurana. Por muitas razes padres atpicos de dor, inervao dupla por fibras aferentes somticas e viscerais, variaes normais na posio do rgo afetado e a ampla variedade de estados patolgico subjacentes a localizao da dor abdominal apenas um guia grosseiro para o diagnstico. No entanto, verdade que, na maioria das desordens, a dor tende a ocorrer em localizaes caractersticas, tais como quadrante superior direito (colecistite), quadrante inferior direito (apendicite), epigstrio (pancreatite), ou quadrante inferior esquerdo (diverticulite sigmide). importante determinar a localizao da dor quando esta surgiu, porque pode diferir da localizao atual (denominada dor migratria). Na realidade, a sequncia cronolgica de eventos na histria do paciente , frequentemente, mais importante para o diagnstico do que a localizao da dor, isoladamente. Por exemplo, a dor clssica da apendicite inicia-se na regio periumbilical e instala-se no quadrante inferior direito. Um padro cronolgico similar pode ocorrer quando os contedos gastroduodenais que efluem da lcera duodenal perfurada acumulam-se no quadrante inferior direto. A injria tecidual ou inflamao podem evocar dor visceral ou somtica. Dor relacionada a rgos slidos do abdmen generalizada no quadrante do rgo envolvido, tal como dor heptica localizada no quadrante superior direito do abdmen. Dor relacionada ao intestino delgado o periumbilical e mal localizada, no entanto, a dor de origem colnica centrada entre o umbigo e na regio suprapbica. Com a expanso da inflamao para a superfcie peritoneal, fibras aferentes parietais desencadeiam sensao dolorosa focal e intensa. Esta combinao de inervao responsvel pela dor periumbilical difusa clssica da apendicite em estgio inicial, que posteriormente migra a se tornar uma dor focal intensa no quadrante inferior direito, no ponto de McBurnery. Se o mdico focar sua ateno apenas no carter da dor atual e no investigar completamente seu incio e progresso, ir perder preciosos dados da histria clnica. As possveis localizaes da dor abdominal e suas provveis origens anatmicas so enumeradas na tabela 7:

MedLearn Referncia Mdica

Tabela 1: origem anatmica da dor abdominal e seu reflexo nas regies abdominais. Adaptado de Flasar MH, Goldberg E. Acute abdominal pain. Med Clin North Am. 2006 May; 90(3):481-503. Tambm importante levar em conta a irradiao da dor e a presena de dor referida, que tendem a ocorrer em padres caractersticos. Por exemplo, a dor biliar referida na regio subescapular direita, e a dor da pancreatite tipicamente se irradia em linha reta para a coluna. Obstrues do intestino delgado e clon proximal desencadeiam dor referida no umbigo, e obstruo distal flexura esplnica frequentemente referida na regio suprapbica. O fgado compartilha parte de sua inervao com o diafragma e pode criar dor referida no ombro direito. A dor geniturinria outro tipo de dor que comumente apresenta padro irradiante. Os sintomas se manifestam primariamente na regio do flanco, mas a dor frequentemente irradia-se para o escroto ou lbios vulvares. A dor do espasmo do ureter frequentemente se irradia para a regio suprapbica e regio inguinal. Quanto mais severa a dor, maior a probabilidade de apresentar referncia em outras reas. Atividades que exacerbam ou aliviam a dor tambm so importantes. A ingesto de alimentos frequentemente piora a dor da obstruo intestinal, clica biliar, pancreatite, diverticulite ou perfurao de intestino. Dor aliviada por alimentos ou anticidos sugere lcera pptica no perfurada ou gastrite, enquanto que dor abdominal difusa que aparece de 30 minutos a 1 hora aps as refeies sugere angina intestinal. Pacientes com inflamao peritoneal iro evitar qualquer atividade que tenciona ou movimenta o abdmen. Eles descrevem uma piora da dor com qualquer movimento corporal sbito e percebem melhora da dor com a flexo dos joelhos. A dor tambm exacerbada pela respirao profunda, tosse e espirros, o que faz com que o paciente com peritonite tenda a manter-se quieto no leito, evitando qualquer movimento. A dor tpica da pancreatite aguda exacerbada pelo decbito dorsal e aliviada pelo sentar-se. Sintomas associados podem ser pistas diagnsticas importantes. Nusea, vmito, constipao, diarreia, prurido, melena, hematoquezia, e/ou hematria podem ser sintomas teis se presentes e reconhecidos. Vmito pode ocorrer devido a dor abdominal severa de qualquer causa ou como resultado de obstruo mecnica do intestino ou leo paralitico. O vmito

MedLearn Referncia Mdica

particularmente comum quando os impulsos de dor transmitidos por fibras nervosas aferentes viscerais estimulam suficientemente o centro do vmito, localizado no bulbo, desencadeando o reflexo do vmito. A cronologia dos eventos importante, visto que a dor frequentemente precede o vmito em pacientes necessitando de interveno cirrgica, enquanto o oposto usualmente acontece em paciente com condies mdicas (no cirrgicas). Isto particularmente verdadeiro em pacientes adultos com apendicite aguda, em que a dor quase sempre precede o vmito. Em crianas, o vmito comumente observado prximo ao incio da dor, raramente sendo o sintoma inicial. Constipao ou obstipao pode ser o resultado de obstruo mecnica ou peristalse reduzida. Isto pode representar um problema primrio e requerer laxantes e agentes procinticos, ou meramente ser um sintoma de uma condio subjacente. A constipao pode ser o resultado do leo paraltico reflexo, quando fibras aferentes viscerais suficientemente estimuladas ativam fibras simpticas eferentes (nervos esplncnicos) para reduzir a peristalse intestinal. Uma histria cuidadosa deve inquirir se gases ou fezes continuam a passar pelo reto. Em um paciente com dor abdominal aguda que no est eliminando fezes ou gases h 24-48 horas, certo que algum grau de obstruo intestinal est presente. Uma obstruo completa tem maior probabilidade de evoluir para isquemia intestinal ou perfurao causada pela severa distenso que pode ocorrer. Diarreia est associada a muitas condies mdicas de abdome aguda, incluindo enterite infecciosa, doena intestinal inflamatria ou contaminao parasitria. Diarreia sanguinolenta pode ser observada nestas condies, assim como na obstruo intestinal e isquemia colnica. Outros sintomas associados que devem ser notados incluem ictercia, melena, hematoquezia, hematmese e hematria. Estes sintomas so muito mais especficos do que os discutidos acima e podem ser extremamente valiosos para o diagnstico diferencial. A maioria das condies que causam abdome agudo de significncia cirrgica est associada a algum grau de febre, caso o tempo de evoluo seja suficiente para tal. Febre sugere um processo inflamatrio, contudo esta usualmente de baixa intensidade e frequentemente ausente em idosos e indivduos imunocomprometidos. A combinao de febre alta e calafrios indica bacteremia, e alteraes concomitantes no estado mental (exemplo, agitao, desorientao e letargia) sugerem choque sptico iminente. A histria mdica pregressa pode ser mais til do que qualquer outra parte isolada da avaliao do paciente. Doenas ou diagnsticos pregressos podem aumentar ou diminuir a probabilidade de certas condies que no seriam intensamente consideradas no diagnstico diferencial. Os pacientes podem, por exemplo, relatar que a dor atual similar experimentada h uma dcada na ocasio da passagem de um clculo renal. Histria de apendicectomia, doena inflamatria plvica (DIP) ou colecistectomia pode influenciar significantemente o diagnstico diferencial. Durante o exame abdominal, todas as cicatrizes do abdmen devem ser investigadas. A histria de cirurgias pregressas deve ser obtida, contudo no totalmente confivel na ausncia dos relatrios das cirurgias. Histria de trauma (mesmo se o paciente considera o evento traumtico trivial) deve ser ativamente investigada em todos os casos de dor abdominal aguda no esclarecida. Tal histria pode no ser prontamente relatada, visto que frequente o trauma resultante de violncia domstica. Alteraes do peso, viagens recentes e exposio ambiental a toxinas ou agentes infecciosos tambm devem ser questionadas. A histria de medicaes tambm importante. Medicaes podem tanto desencadear condies abdominais agudas quanto mascarar seus sintomas. Narcticos em doses elevadas podem interferir na atividade intestinal e levar a obstipao ou obstruo. Narcticos podem tambm contribuir para o espasmo do esfncter de Oddi e exacerbar a dor biliar ou pancretica. Tambm pode suprimir a sensao dolorosa e alterar o estado mental, o que pode prejudicar a habilidade de fazer o diagnstico de forma precisa. Drogas anti-inflamatrias no-esteroidais esto associadas a um aumento do risco de inflamao gastrointestinal alta e perfurao. Os

MedLearn Referncia Mdica

esterides podem bloquear a produo da camada protetiva de muco gstrico pelas clulas zimognicas do estmago e reduzir a reao inflamatria infeco, incluindo peritonite avanada. A classe dos agentes imunossupressores aumenta o risco do paciente de adquirir vrias doenas bacterianas e virais e tambm reduz a resposta inflamatria, diminuindo a dor presente e a resposta fisiolgica ao processo patolgico. Anticoagulantes so mais prevalentes em unidades de emergncia conforme a populao envelhece. Sua investigao pode ser especialmente relevante em pacientes com dor abdominal aguda e hipersensibilidade, mas nenhum sinal claro de inflamao. Estas drogas podem causar sangramentos gastrointestinais, hemorragias retroperitoneais, ou hematoma da bainha do msculo reto abdominal. O hematoma dentro da bainha do reto abdominal pode ser facilmente confundido com apendicite aguda e outras causas de dor em abdome inferior. Hematomas em outras regies podem produzir sintomas de obstruo intestinal. Os anticoagulantes podem complicar a preparao pr-operatria do paciente e ser causa de morbidades substanciais caso no sejam reconhecidos. Finalmente, drogas recreacionais podem ter papel importante em pacientes com abdome agudo. Alcoolismo crnico est fortemente associado coagulopatia com hipertenso portal, devido dano heptico. Cocana e metanfetamina podem causar uma intensa reao vasoespstica, que pode desencadear hipertenso grave e isquemia intestinal e cardaca. A sade ginecolgica, especificamente a histria menstrual, crucial na avaliao da dor em abdome inferior em mulheres jovens. Deve-se questionar a situao dos sintomas no ciclo menstrual, data da ltima menstruao (DUM), uso prvio e atual de contracepo, ocorrncia de sangramentos vaginais anormais ou corrimentos, histria obsttrica e fatores de risco para gravidez ectpica (doena inflamatria plvica, dispositivo intrauterino, gravidez ectpica prvia ou cirurgia tubria). A probabilidade de gravidez ectpica, doena inflamatria plvica, mittelschmerz, e/ou endometriose severa so todas altamente influenciadas por detalhes da histria ginecolgica. Uma histria familiar cuidadosa importante para a deteco de doenas hereditrias que podem causar dor abdominal aguda. Uma histria social detalhada tambm deve ser obtida e inclui o uso de tabaco, lcool e drogas ilcitas, assim como a histria sexual. 2. Exame Fsico A realizao de um exame fsico organizado e cuidadoso de crtica importncia para a elaborao de um diagnstico diferencial acurado e para o algoritmo de tratamento subsequente. A despeito das novas tecnologias, tais como tomografia computadorizada de alta resoluo (TCAR), ultrassom (US) e ressonncia magntica (RM), o exame fsico permanece uma parte chave da avaliao do paciente e no deve ser minimizado. A sensibilidade e especificidade (sem mencionar o custo-benefcio) de qualquer exame laboratorial ou de imagem esto fundamentadas na reunio e categorizao inteligente dos sinais e sintomas. Clnicos habilidosos sero capazes de elaborar um diagnstico diferencial acurado e estreito, na maioria dos casos, na concluso da histria e do exame fsico. Exames laboratoriais e estudos de imagem podem, ento, ser utilizados para confirmar ainda mais uma suspeita, reordenar o diagnstico diferencial proposto ou, menos comumente, sugerir possibilidades no usuais, at ento no consideradas. O exame fsico comea com uma avaliao ampla e sucinta da aparncia geral do paciente e sua habilidade de responder questes. O grau de dor bvia deve ser estimado. A posio do paciente no leito deve ser notada. Pacientes com irritao peritoneal iro apresentar piora da dor a qualquer atividade que mova ou tencione o peritnio. Estes pacientes iro, tipicamente, permanecer quietos no leito durante a avaliao e, frequentemente, manter flexo do quadril e

MedLearn Referncia Mdica

joelhos para reduzir a tenso da parede abdominal anterior. Doenas que causam dor sem irritao peritoneal, tais como isquemia mesentrica ou clica ureteral e biliar, tipicamente fazem com que os pacientes permaneam inquietos no leito e mudando de posio continuamente na tentativa de encontrar uma posio que reduza seu desconforto. A rea de dor mxima deve ser identificada antes de o exame fsico ter seu incio. O examinador pode fazer isso simplesmente pedindo ao paciente tossir e ento apontar com dois dedos a rea onde a dor parece estar focada. Isto permite que o examinador evite a rea nos estgios iniciais do exame e confirme isto posteriormente sem gerar um desconforto desnecessrio neste interim. O exame fsico deve ser direcionado, no sentido de que este deve pesquisar sinais crticos que podem confirmar ou excluir as doenas mais provveis no diagnstico diferencial. Neste contexto, no entanto, ele deve ser completo. Alguns processos patolgicos que podem causar dor abdominal ocorrem no trax (e.g., pneumonia, doena isqumica do corao, arritmia cardaca ou distrbios da musculatura esofagiana). Portanto, a ausculta dos pulmes e do corao parte integrante do exame. O exame plvico deve ser realizado em mulheres, e o exame do reto e regio inguinal deve ser executado em todos pacientes. Antes que a ateno seja direcionada para ao abdome, sinais de doenas sistmicas devem ser pesquisados. Sinais sistmicos de choque (e.g., diaforese, palidez, hipotermia, taquipnia, taquicardia ortostase, e franca hipotenso) usualmente acompanham uma condio intraabdominal rapidamente progressiva ou avanada e, na ausncia de causas extra-abdominais, so indicaes para a laparotomia imediata. A ausncia de qualquer alterao dos sinais vitais, contudo, no necessariamente exclui um processo intra-abdominal srio. A primeira etapa do exame abdominal a inspeo cuidadosa das paredes abdominais anterior e posterior, flancos, perneo e genitlia procurando por cicatrizes (possveis aderncias), hrnias (encarceramento ou estrangulamento), distenso (obstruo intestinal), massas bvias (vescula biliar distendida, abscessos ou tumores), equimoses (trauma ou infeces necrotizantes profundas), abrases (trauma), estrias (gravidez ou ascite), umbigo evertido (presso intraabdominal aumentada), pulsaes visveis (aneurisma), peristalse visvel (obstruo), limitao do movimento da parede abdominal com os movimentos respiratrios (peritonite), ou veias ingurgitadas (hipertenso portal). Evidncia de eritema ou edema da pele pode sugerir celulite da parede abdominal. A prxima etapa do exame abdominal a ausculta. Embora seja importante notar a presena (ou ausncia) dos sons intestinais e sua qualidade, a ausculta , provavelmente, a etapa menos compensatria do exame fsico. Condies intra-abdominais severas, at mesmo catstrofes intra-abdominais, podem ocorrer em pacientes com sons intestinais normais, e pacientes com silncio abdominal podem no apresentar nenhuma patologia intra-abdominal significante. Apesar disso a ausculta pode fornecer informaes teis sobre o trato gastrointestinal e sistema vascular. Um abdome silencioso sugere leo paralitico, enquanto que sons intestinais hiperativos so encontrados na enterite e os estgios iniciais da isquemia mesentrica. O timbre e o padro dos sons tambm devem ser considerados. A obstruo mecnica intestinal caracterizada por sons agudos tilintantes que tendem a ocorrem em ataques e esto associados a dor. Sons ecoantes esto frequentemente presentes quando distenso luminal significante existe. Sopros ouvidos dentro do abdome refletem o fluxo sanguneo turbulento no sistema vascular. Estes so mais frequentemente encontrados nos casos de estenoses arteriais de alto grau (70 a 90%), mas tambm podem ser ouvidos se uma fstula arteriovenosa estiver presente. Sons intestinais hipoativos ou hiperativos so, frequentemente, variaes da atividade normal. O clnico tambm pode executar um teste sutil para determinar a localizao e o grau de dor durante a ausculta variando a posio e a quantidade de presso aplicada com o estetoscpio. Estes dados podem ser comparados com os achados durante a palpao e serem avaliados quanto

MedLearn Referncia Mdica

sua consistncia. Embora poucos pacientes tentem enganar o mdico intencionalmente, alguns podem exagerar suas queixas para que no sejam desconsideradas ou minimizadas. A percusso usada para procurar por distenso gasosa do intestino, ar intra-abdominal livre, grau de ascite, e/ou presena de inflamao peritoneal. Hiperressonncia, comumente chamada de timpanismo percusso, caracterstica de alas intestinais preenchidas com gs. Na obstruo intestinal ou leo paraltico, este timpanismo ouvido em todo o abdome, exceto no quadrante superior direito, onde o fgado est logo abaixo da parede do abdome. Se macicez percusso localizada identificada em algum local alm do quadrante superior direito, uma massa abdominal deslocando o intestino deve ser considerada. Quando a macicez heptica perdida e a ressonncia uniforme, a presena de ar intra-abdominal livre deve ser pesquisada. Este sobe e coleta-se abaixo da parede abdominal anterior quando o paciente est na posio supina. Ascite detectada pesquisando por flutuao da cavidade abdominal. Uma onda de fluido pode ser gerada pela compresso rpida e firme do abdome lateral (sinal do piparote). A onda resultante deve viajar atravs da cavidade abdominal e ser sentida pela mo oposta colocada sobre o abdome lateral contralateral. O movimento do tecido adiposo no abdome obeso pode ser confundido com a onda lquida. Resultados falso-positivos podem ser reduzidos colocando-se a superfcie ulnar da mo aberta do paciente sobre a linha mdia da parede abdominal para minimizar qualquer movimento do tecido adiposo durante a gerao da onda. Peritonite tambm abordada pela percusso. Escritos tradicionais antigos apresentaram a tcnica da compresso profunda da parede abdominal, seguida da descompresso sbita. Tal prtica excruciante para o paciente com inflamao peritoneal e pode criar desconforto significativo mesmo em sua ausncia. Mtodos mais especficos e mais confiveis podem e devem ser utilizados. O ato de dar tapas firmes na crista ilaca, flancos ou calcanhar de uma perna estendida iro agitar as vsceras abdominais e desencadear a dor caracterstica quando a peritonite estiver presente. A ltima etapa, a palpao, a fase mais informativa do exame fsico. A palpao do abdome deve ser feita de modo gentil, evitando causar dor excessiva precocemente no exame. Esta deve comear o mais longe possvel da rea de dor mxima e, ento, gradualmente avanar at esta rea, que deve ser a ltima a ser palpada. essencial determinar se defesa muscular involuntria (espasmo muscular) est presente. Esta determinao feita por meio da palpao gentil da parede abdominal enquanto o paciente realiza uma incurso respiratria longa e profunda. Se a defesa for voluntria, a musculatura subjacente relaxa imediatamente sob presso gentil da mo que palpa. Se, no entanto, o paciente apresentar defesa muscular involuntria verdadeira, a musculatura permanece em espasmo (tensa e rgida) durante todo o ciclo respiratrio (o assim chamado abdome em tbua). A defesa abdominal involuntria indicativa de peritonite localizada ou generalizada. Deve-se lembrar de que a rigidez muscular relativa: por exemplo, a defesa pode ser menos pronunciada ou ausente em pacientes debilitados ou idosos, que tm musculatura abdominal pobre. Adicionalmente, a avaliao da defesa muscular depende da cooperao do paciente. A palpao tambm til para determinar a extenso e severidade da hipersensibilidade do abdome do paciente. Hipersensibilidade difusa indica inflamao peritoneal generalizada. Hipersensibilidade difusa leve sem defesa usualmente indica gastroenterite ou algum processo inflamatrio intestinal sem inflamao peritoneal. Hipersensibilidade localizada sugere doena em estgio inicial com inflamao peritoneal limitada ou processo patolgico bem localizado. Se a dor difusa, uma investigao cuidadosa deve ser efetuada para determinar onde a dor atinge seu mximo. Mesmo em situaes extremas de contaminao por lcera pptica perfurada ou divertculo colnico perfurado, o ponto mximo de hipersensibilidade frequentemente indica a fonte subjacente ao processo. Dor descompresso sbita evocada aplicando presso gentil, porm profunda, sobre a regio de interesse e, ento, retirando a mo abruptamente. Como um

MedLearn Referncia Mdica

meio de distrao, o examinador pode usar o estetoscpio para aplicar presso. As principais dificuldades associadas com a palpao so que a presso profunda pode aumentar a ansiedade e que a surpresa da retirada sbita pode desencadear dor onde a irritao peritoneal no a causa. Tambm importante pesquisar durante a palpao a presena de organomegalias ou massas abdominais anormais. A palpao cuidadosa pode evocar muitos sinais especficos, tais como o sinal de Rovsing (dor no quadrante inferior direito quando o quadrante inferior esquerdo palpado profundamente), que est associado com a apendicite aguda. O sinal de Murphy (interrupo da inspirao quando o quadrante superior direito palpado profundamente), que resultado da descida do fgado e vescula biliar em direo mo do examinador, est associado colecistite aguda. Estes sinais so indicativos de inflamao peritoneal localizada. Semelhantemente, manobras especficas podem evocar sinais de irritao peritoneal localizada, ajudando a localizar o stio da irritao peritoneal. O sinal do Psoas evocado posicionando o paciente em decbito lateral esquerdo e estendendo a perna direita. Se apendicite uma suspeita, dor extenso da perna direita indica que o psoas est irritado e que, ento, o apndice inflamado est em uma posio retrocecal. O sinal do obturador desencadeado levantando a perna direita fletida e rodando a coxa internamente. Se apendicite uma suspeita, dor rotao interna da coxa direita indica que o obturador est irritado e, ento, o apndice inflamado est em posio plvica. O sinal de Kehr desencadeado quando o paciente colocado na posio de trendelemburg. Dor nos ombros indica irritao do diafragma por fluido nocivo (e.g., contedos gstricos de uma lcera perfurada, pus de um apndice perfurado ou sangue livre de uma gravidez ectpica rota). Outra manobra til o teste de Carnett, em que o paciente eleva sua cabea no leito, tencionando os msculos da parede abdominal. Quando a dor causada por condies da parede abdominal (e.g., hematoma da bainha do msculo reto abdominal), a hipersensibilidade palpao permanece, mas quando a dor causada por condies intraperitoneais, a hipersensibilidade palpao diminuiu ou desaparece (sinal de Carnett positivo). O exame do reto, genitlia e pelve (mulheres) so essenciais na avaliao de todos os pacientes com dor abdominal aguda. O exame retal deve incluir a avaliao do tnus esfincteriano, hipersensibilidade (localizada versus difusa), tamanho prosttico e hipersensibilidade, assim como pesquisa por hemorroidas, massas, impactao fecal, corpos estranhos e sangue vivo ou oculto. O exame genital deve procurar por adenopatia, massas, alteraes da colorao, edema e crepitao. O exame plvico nas mulheres deve procurar por corrimento vaginal ou sangramento, corrimento cervical ou sangramento, mobilidade cervical e hipersensibilidade, hipersensibilidade uterina, tamanho uterino e hipersensibilidade dos anexos ou massas. Apesar de o exame plvico realizado com cuidado ser muito valioso na diferenciao entre condies no-cirrgicas (e.g., doena inflamatria plvica e abscesso tubo-ovariano) de condies necessitando de operao de urgncia (e.g., apendicite aguda), a possibilidade de uma condio cirrgica estar presente no deve ser excluda prematuramente baseando-se apenas no achado de hipersensibilidade no exame plvico ou retal.

MedLearn Referncia Mdica

Tabela 2: sinais clnicos do exame fsico no abdome agudo. Tais sinais podem estar presentes no abdome agudo e ajudar a estabelecer o diagnstico. Adaptado de Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL: Sabiston Textbook of Surgery The biological basis of modern surgical practice, 19th ed. Elsevier Saunders, Philadelphia, 2012. 3. Estudos Laboratoriais: Alguns estudos laboratoriais so considerados rotina na avaliao do paciente com abdome agudo (tabela 9). Eles ajudam a confirmar se a inflamao ou infeco esto presentes e tambm ajudam na excluso das condies no-cirrgicas mais comuns. O hemograma til porque a maioria dos pacientes com abdome agudo tero leucocitose ou bandemia (aumento dos leuccitos imaturos, o chamado desvio esquerda). O hematcrito importante, uma vez que permite ao cirurgio detectar alteraes significantes no volume plasmtico (e.g., desidratao causada pelo vmito, diarreia, ou perda de fluido para o peritnio ou lmen intestinal ), anemia preexistente, ou sangramento. Uma contagem de clulas brancas (WBC) aumentada indicativa de processo inflamatrio e um achado particularmente valioso se associado a um desvio esquerda proeminente. No entanto, a presena ou ausncia de leucocitose no deve nunca ser o nico fator determinante na deciso de operar um paciente. Um WBC baixo pode ser uma caracterstica de infeces virais, gastroenterite ou dor abdominal inespecfica. Outros testes, tais como protena C-reativa podem ser teis para aumentar a confiabilidade no diagnstico de um processo inflamatrio agudo. Uma importante considerao no uso de qualquer destes testes que os desarranjos se desenvolvem ao longo do tempo, tornando-se mais provveis conforme a doena progride. Portanto, exames seriados tendem a ser mais teis do que testes isolados obtidos em um momento arbitrrio. De fato, foi demonstrado que para o diagnstico de

MedLearn Referncia Mdica

apendicite aguda, observaes seriadas da contagem de leuccitos e do nvel de protena Creativa possuem maior valor preditivo que observaes isoladas. A medida de eletrlitos sricos, uria sangunea e nvel de creatinina vo ajudar na avaliao dos efeitos de fatores como vmito ou perdas lquidas para o terceiro espao. Adicionalmente, podem sugerir uma patologia metablica ou endcrina como causa do problema do paciente. Glicemia capilar e outras anlises qumicas tambm podem ser teis. Provas de funo heptica (TAP, albumina e bilirrubinas), provas de leso hepatocelular (AST, ALT e desidrogenase ltica) e as provas de fluxo biliar/leso de vias biliares (fosfatase alcalina, gamaglutamiltransferase e bilirrubinas) so testes mandatrios quando se suspeita de que a dor abdominal de origem hepatobiliar. Semelhantemente, a amilase e lipase sricas so mandatrias quando a pancreatite aguda uma suspeita, apesar de que os nveis sricos da amilase podem estar baixos ou normais em pacientes com pancreatite, e podem estar marcadamente elevados em pacientes com outras condies (e.g., obstruo intestinal, isquemia mesentrica e lcera duodenal perfurada). A determinao do lactato srico e da gasometria arterial podem ser teis no diagnstico de isquemia intestinal ou infarto. Exames urinrios, tais como a urinlise, so valiosos no diagnstico de cistite bacteriana, pielonefrite e certas anormalidades endcrinas, como diabetes, e doena do parnquima renal. A urinlise pode revelar hematria (sugestivo de clculo renal ou ureteral), leucocitria (sugestivo de infeco do trato urinrio ou processo inflamatrio adjacente ao ureteres, como apendicite retrocecal), gravidade especfica aumentada (sugestivo de desidratao), glicose, cetonas (sugestivo de diabetes) ou bilirrubina (sugestivo de hepatite). Medidas urinrias do nvel de -HCG podem sugerir uma possvel gravidez como fator confundidor na apresentao clnica do paciente e ajudar na deciso referente teraputica a ser adotada. Portanto, um teste de gravidez deve ser pedido para toda mulher em idade frtil com dor abdominal aguda. O feto de uma mulher grvida com abdome agudo melhor protegido fornecendo o melhor cuidado para a me, incluindo cirurgia, se indicado. A pesquisa de sangue oculto nas fezes pode ser til na avaliao dos pacientes, mas no especfica. Pesquisa de parasitas e ovos nas fezes (exame protoparasitolgico das fezes), assim como a cultura e pesquisa de toxina da Clostridium difficile, podem auxiliar o diagnstico se diarreia um componente da apresentao do paciente. O eletrocardiograma mandatrio para pacientes idosos e com histria de cardiomiopatia, disritmia, ou doena isqumica do corao. A dor abdominal pode ser a manifestao de uma doena miocrdico, e o stress fisiolgico do abdome agudo pode aumentar a demanda miocrdica de oxignio e induzir isquemia em pacientes com doena arterial coronria.

MedLearn Referncia Mdica

Tabela 3: estudos laboratoriais teis no abdome agudo. Adaptado de Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL: Sabiston Textbook of Surgery The biological basis of modern surgical practice, 19th ed. Elsevier Saunders, Philadelphia, 2012. 4. Estudos de Imagem: Os avanos nas tcnicas de imagem, especialmente a TC multidetectora, revolucionaram o diagntico do abdome agudo. Os mais difceis dilemas diagnsticos do passado apendicite em mulheres jovens e isquemia mesentrica em adultos mais velhos podem agora ser solucionados com maior certeza e velocidade. Isto resultou em uma correo cirrgica mais rpida, com menor morbidade e mortalidade. A despeito de sua utilidade, a TC no o nico mtodo de imagem disponvel e tambm no a primeira etapa no estudo de todos os pacientes. Alm disso, nenhuma tcnica de imagem pode substituir uma histria cuidadosa e o exame fsico minucioso. At recentemente, a avaliao radiolgica inicial do paciente com abdome agudo inclua o raio X do abdome em posio supina e ortosttica e raio X de trax. Atualmente, a tomografia computadorizada (quando disponvel) geralmente considerada potencialmente mais til na maioria das situaes. Ainda, permanecem algumas situaes em que o raio X pode ser mais til e seguro na investigao, como, por exemplo, quando obstruo estrangulante o diagnstico mais provvel e o raio X utilizado para confirmao rpida. Se o diagnstico de obstruo estrangulante no provvel, no entanto, a TC mais valiosa para fazer o diagntico definitivo e para identificar um estrangulamento no sugerido pelo exame clnico. Quando realizados no contexto clnico adequado, os estudos de imagem podem confirmar diagnsticos como pneumonia (sinalizada por infiltrados pulmonares), obstruo intestinal (nvel hidroareo e alas intestinais distendidas), perfurao intestinal (pneumoperitnio), clculo biliar, renal e ureteral (calcificaes anormais), apendicite (fecalito), hrnia encarcerada (intestino protraindo-se alm dos limites da cavidade peritoneal), infarto mesentrico (ar na veia porta), pancreatite crnica (calcificaes pancreticas), pancreatite aguda (sinal do cut off colnico), aneurismas viscerais (bordas calcificadas), hematoma ou abscesso retroperitoneal (apagamento da sombra do psoas) e colite isqumica (impresso digital na parede colnica).

MedLearn Referncia Mdica

Figura 1: Pancreatite aguda: sinal do "Cut off" colnico em paciente com pancreatite aguda, ou seja o corte abrupto da coluna de gs colnico na flexura esplnica (seta). A inflamao da pancreatite estende-se para o ligamento frenoclico, o que resulta no estreitamento da flexura esplnica. Extrado de http://radiology.rsna.org.

Figura 2: Hrnia encarcerada: o TC axial mostra a herniao do clon (seta) preenchido com fezes e com parede espessada atravs de um defeito estreito da parede abdominal. Extrado de http://radiographics.rsna.org. Apesar de suas limitaes, o raio X continua a exercer um papel significativo no estudo de imagem do paciente com dor abdominal aguda. O raio X de trax ortosttico pode detectar 1 mL de ar injetado na cavidade peritoneal. Raio X do abdome em decbito lateral tambm pode detectar o pneumoperitnio de forma eficiente em pacientes que no podem ficar em p. Quantidades de ar a partir de 5-10 mL podem ser detectadas com esta tcnica. Estes estudos so particularmente valiosos para pacientes com suspeita de lcera duodenal perfurada, porque

MedLearn Referncia Mdica

aproximadamente 75% destes iro apresentar pneumoperitnio grande o suficiente para ser visvel. Isto torna bvio a necessidade de avaliao mais profunda na maioria dos pacientes, permitindo que a laparotomia seja realizada com pouco atraso.

Figura 3: Pneumoperitnio: o raio X de trax evidencia a presena de ar livre subdiafragmtico. O pneumoperitnio pode ser um fenmeno iatrognico decorrente das laparoscopia. lcera ou divertculo perfurados podem levar a esta condio. Extrado de http://www.rad.msu.edu. O raio X tambm mostra calcificaes anormais. Aproximadamente 5% das apendicites, 10% dos clculos biliares e 90% dos clculos renais contm quantidades suficientes de clcio para serem radiopacos. Calcificaes pancreticas visualizadas em muitos pacientes com pancreatite crnica so visveis ao raio X do abdome, assim como so as calcificaes no aneurisma de aorta abdominal, aneurisma de artria visceral e aterosclerose em vasos viscerais. Os raios X em decbito e ortosttico so valiosos para identificar obstruo do esvaziamento gstrico e obstruo do intestino delgado prximal, mdio e distal. Eles tambm podem ajudar a determinar se a obstruo do intestino delgado completa ou parcial pela presena ou ausncia de gs no clon. O gs colnico pode ser diferenciado do gs do intestino delgado pela presena de dobras das haustras causadas pelas taenia coli presentes na parede colnica. O clon obstrudo aparece como um intestino obstrudo com marcas austrais. Distenso associada ao intestino delgado pode tambm estar presente, especialmente se a vlvula ileocecal for incompetente. O raio X tambm pode sugerir vlvulo do ceco ou do clon sigmoide. O vlvulo cecal identificado como uma ala distendida do clon em forma de vrgula, com a concavidade voltada inferiormente e para a direita. O vlvulo sigmoide caracteristicamente tem a aparncia de uma cmara de ar, com seu pice no quadrante superior direito do abdome.

MedLearn Referncia Mdica

Figura 4: Obstruo do intestino delgado: Raio X do abdome ortosttico evidenciando alas intestinais dilatadas e ar coletado produzindo o padro caracterstico denominado "nivel hidroareo". Extrado de lifeinthefastlane.com. A ultrassonografia abdominal (US) extremamente acurada na deteco de clculos biliares e na pesquisa do espessamento da parede da vescula biliar e da presena de fluido em torno da vescula. Tambm valiosa para determinar o dimetro dos ductos biliares intrahepticos e extra-hepticos. Sua utilidade na deteco de clculos do ducto heptico comum limitada. A ultrassonografia abdominal ou transvaginal pode ajudar na deteco de anormalidades dos ovrios, anexos e tero tais como cistos ovarianos, gravidez ectpica tubria e gravidez intrauterina. O ultrassom pode detectar fluido intraperitoneal. A presena de quantidades anormais de ar intestinal na maioria dos pacientes com abdome agudo limita a habilidade da ultrassonografia em avaliar o pncreas ou outros rgos abdominais. Existem limites importantes para o valor da ultrassonografia no diagnstico de doenas que se apresentam como abdome agudo. As imagens do ultrassom so mais difceis de interpretar para a maioria dos cirurgies do que as do raio X e TC. Muitos hospitais tem um tcnico em radiologia disponvel a todo momento para realizar TC, mas frequentemente este no o caso da ultrassonografia. Como a TC se tornou amplamente disponvel e menos propensa a ser afetada pelo ar abdominal, ela est se tornando a segunda modalidade de escolha em pacientes com abdome agudo, seguindo o raio X. Vrios estudos demonstraram a acurcia e utilidade da TC de abdome e pelve na avaliao da dor abdominal aguda. Muitos das causas mais comuns de abdome agudo so prontamente identificadas pela TC, assim como suas possveis complicaes. Um exemplo notvel a apendicite. O raio X e mesmo o enema de brio contribuem pouco para o diagnstico de apendicite. No entanto, uma TC bem realizada utilizando contraste oral, retal ou endovenoso apresenta elevada acurcia na avaliao desta doena. Tambm igualmente importante que um radiologista experimente, habituado leitura de tomografias abdominais, interprete o estudo para maximizar a sensibilidade e especificidade do exame.

MedLearn Referncia Mdica

Figura 5: Apendicite com apendicolito: a TC mostra um apndice aumentado (setas slidas) com um apendicolito (seta tracejada) na base. Extrado de mghradrounds.org. A TC excelente para diferenciar a obstruo intestinal mecnica do leo paraltico e pode usualmente identificar o ponto de transio da obstruo mecnica. Alguns dos mais difceis dilemas diagnsticos, incluindo a isquemia intestinal aguda e leso intestinal por trauma abdominal fechado, podem frequentemente ser identificados por este mtodo. Injrias traumticas do intestino delgado podem ser um desafio diagnstico. Injrias da parede abdominal, pelve ou medula espinhal podem atuar como distratores que podem comprometer a obteno da histria clinica e a realizao do exame fsico. Adicionalmente, muitos pacientes vtimas de trauma abdominal fechado tero um estado mental alterado por traumatismo crnioenceflico ou substncias txicas. Quando suspeita-se de leso intestinal, deve-se realizar TC com contraste oral e intravenoso. Estudos relataram sensibilidade de 64%, especificidade de 97% e acurcia de 82% no diagnstico de injria do intestino delgado resultante de trauma abdominal fechado usando TC com duplo contraste. Pistas diagnsticas incluem o reconhecimento de espessamento da parede intestinal, identificao de gs fora do lmen intestinal, quantidade moderada a grande de fluido intraperitoneal sem leso visvel de rgos slidos abdominais.

MedLearn Referncia Mdica

Figura 6: Isquemia difusa do intestino delgado em paciente de 60 anos com isquemia mesentrica oclusiva. A TC axial obtida no nvel da artria mesentrica inferior mostra o grande calibre deste vaso. Extrado de ajronline.org. Apesar de existirem relatrios que asseguram que os riscos da radiao da TC podem ser gerenciados em crianas e mulheres grvidas com dor abdominal, ainda permanecem preocupaes tericas no tocante teratogenicidade da dose de radiao. Portanto, parece prudente considerar a ultrassonografia o mtodo de imagem inicial para estes pacientes. Nestas circunstncias, a TC empregada somente se o diagnstico permanecer obscuro e se o potencial atraso no diagnstico (por no obter uma TC) tem maior chance de causar dano. 5. Laparoscopia Diagnstica Um grande nmero de estudos confirmaram a utilidade da laparoscopia diagnstica em pacientes com dor abdominal aguda. As vantagens propostas incluem a alta sensibilidade e especificidade, a habilidade de tratar vrias condies causadoras de abdome agudo laparoscopicamente, menores morbidade e mortalidade, tempo de internao e custos hospitalares. Tal tcnica especialmente til em pacientes crticos internados em UTI, principalmente se a laparotomia pode ser evitada. A acurcia diagnstica alta, variando de 90% a 100%, com a limitao primria sendo o reconhecimento de processos retroperitoneais. Ela se compara favoravelmente com outros estudos diagnsticos, mostrando superioridade lavagem peritoneal diagnstica, TC e US do abdome. Devido aos avanos no equipamento e disponibilidade aumentada, esta tcnica tem sido usada mais frequentemente nestes pacientes. O vdeo abaixo mostra uma laparoscopia diagnstica realizada em um paciente vtima de acidente automobilstico. laparoscopia, ficou evidente o hemoperitnio e a ruptura esplnica foi diagnosticada como sua causa (vdeo no site). 6. Lavagem Peritoneal Diagnstica Por vezes, alguns pacientes estaro instveis demais para passar por avaliaes abrangentes que exijam transporte para outros departamentos, tais com o departamento de radiologia. Nesta situao, a lavagem peritoneal pode fornecer informaes que sugerem uma patologia que requer interveno cirrgica. A lavagem pode ser realizada sob anestesia local beira do leito. Uma pequena inciso feita na linha mdia adjacente ao umbigo e o tecido dissecado at a cavidade peritoneal. Um pequeno cateter ou tubo endovenoso inserido e 1000

MedLearn Referncia Mdica

ml de salina so infundidas. Uma amostra de fluido reflui para o frasco de salina vazio e , ento, analisado procura de anormalidades celulares e bioqumicas. Esta tcnica pode fornecer evidncias sensveis de hemorragia ou infeco, assim como de alguns tipos de injria de rgos slidos ou vsceras ocas. Diagnstico Diferencial

Uma vez obtida a histria, o examinador pode gerar uma tentativa de diagnstico diferencial e executar o exame fsico procura de sinais especficos ou achados que ou excluam ou confirmem as possibilidades diagnsticas. Dada a diversidade de condies que podem causar dor abdominal aguda, no existe nenhum substituto para a vigilncia quanto s causas mais comuns de dor abdominal aguda e a influncia da idade, gnero e geografia na probabilidade de qualquer dessas causas potenciais. Apesar de a dor abdominal aguda ser a emergncia cirrgica mais comum e ser responsvel pela maioria das internaes cirrgicas no relacionadas ao trauma (e 1% de todas as internaes hospitalares), existe pouca informao disponvel no tocante ao espectro clnico das doenas desses pacientes. No entanto, informaes epidemiolgicas detalhadas podem ser um recurso valioso no diagnstico e tratamento da dor abdominal aguda. Apesar do valor do conhecimento epidemiolgico detalhado, compensa manter em mente o trusmo de que coisas comuns so comuns. No tocante ao que comum, a informao mais extensiva disponvel atualmente vem de um estudo em andamento iniciado em 1977 pelo comit de pesquisa da WOG. Segundo o ltimo relatrio parcial do estudo, publicado em 1988, mais de 200 mdicos, em 26 centros, em 17 pases acumularam dados de 10.320 pacientes com dor abdominal aguda. O diagnstico mais comum nestes pacientes foi dor abdominal inespecfica que o diagnstico retrospectivo de excluso em que nenhuma causa de dor pde ser identificada. A dor abdominal inespecfica foi responsvel por 34% de todos os pacientes pesquisados. Os quatro diagnsticos mais comuns responderam por 75% do total. O diagnstico cirrgico mais comum no estudo da WOG foi o de apendicite aguda, seguido pela colecistite aguda, obstruo do intestino delgado e desordens ginecolgicas. Relativamente poucos pacientes tiveram lcera pptica perfurada, um achado que confirma a tendncia atual de diminuio na incidncia desta condio. Cncer foi indicado como uma causa significante de abdome agudo. Foi verificada uma pequena variao na distribuio geogrfica das causas cirrgicas de abdome agudo entre os pases desenvolvidos. Entre os pacientes necessitaram de operao, as causas mais comuns foram apendicite aguda (42,6%), colecistite aguda (14,7%), obstruo do intestino delgado (6,2%), lcera pptica perfurada (3,7%) e pancreatite aguda (4,5%). Os dados descritos at agora fornecem uma imagem abrangente dos diagnsticos mais provveis em pacientes com dor abdominal aguda em muitos centros ao redor do mundo. Contudo, tal imagem no leva em considerao o efeito da idade na probabilidade relativa dos vrios diagnsticos potenciais. em conhecido que o espectro de doenas do abdome agudo diferente em diferentes faixas etrias, especialmente nos muito idosos e nos muito jovens. No estudo da WOG, mais de 90% dos casos de abdome agudo foram diagnosticados como apendicite aguda (32%) ou dor abdominal inespecfica (62%). Esta variao no espectro de doenas se torna bastante evidente quando os 10.320 pacientes do estudo so segregados por idade (tabela 10). Em pacientes com 50 anos ou mais, colecistite foi mais comum que a dor abdominal inespecfica e apendicite aguda. Obstruo do intestino delgado, doena diverticular e pancreatite so todas aproximadamente 5 vezes mais comuns que em pacientes com menos de 50 anos. Hrnias so tambm um problema muito mais comum em pacientes idosos. No grupo inteiro de pacientes, somente 1 em cada 10 casos de obstruo intestinal foi atribudo a hrnia, enquanto que em pacientes com 50 anos ou mais, 1 em cada 3 casos foi causado por uma hrnia no diagnosticada at ento. Cncer foi 40 vezes mais

MedLearn Referncia Mdica

provvel como causa de dor abdominal aguda em pacientes com 50 anos ou mais. Doenas vasculares (incluindo infarto agudo do miocrdio, isquemia mesentrica e ruptura de AAA) foram 25 vezes mais comuns nos maiores de 50 anos e 100 vezes mais comuns nos com mais de 70 anos. Alm disso, o prognstico foi claramente relacionado com a idade: a mortalidade foi significantemente maior em pacientes com 70 ou mais (5%) do que naqueles com menos de 50 anos (<1%). Enquanto o pico da incidncia de abdome agudo ocorreu em pacientes jovens (em torno dos 20 anos), a grande maioria das mortes ocorreu no grupo com mais de 70 anos.

Tabela 4: frequncia de diagnsticos especficos segundo faixa etria em pacientes com abdome agudo (OMGE Study). Extrado de de Dombal FT: The OMGE acute abdominal pain survey. Progress Report, 1986. Scand J Gastroenterol 144(suppl):35,1988. O diagnstico diferencial desenvolvido com base na histria clnica refinado com base no exame fsico e estudos investigativos realizados, e um diagnstico presumido gerado. Uma vez que o diagnstico presumido foi estabelecido, o manejo subsequente depende do tratamento aceito para a condio particular que se acredita estar presente. Em geral, o curso do manejo segue 4 caminhos bsicos, dependendo se o paciente (1) tem uma condio cirrgica aguda que necessita de laparotomia imediata, (2) provavelmente tem uma condio cirrgica subjacente que no necessita de laparotomia imediata, mas exige cirurgia de urgncia ou precoce, (3) tem um diagnstico incerto que no necessita de laparotomia imediata ou urgente e que pode provar ser no-cirrgica, ou (4) provavelmente tem uma condio no-cirrgica subjacente ao seu quadro. Deve ser enfatizado que o paciente deve ser constantemente reavaliado (preferivelmente pelo mesmo examinador) mesmo depois que o diagnstico presumido tenha sido estabelecido. Se o paciente no responde ao tratamento como esperado, o diagnstico presumido deve ser reconsiderado, e a possibilidade de que outra condio exista deve ser imediatamente considerada e investigada retornando ao diagnstico diferencial. A tabela abaixo apresenta achados associados doena cirrgica em pacientes com abdome agudo:

MedLearn Referncia Mdica

Tabela 5: achados relacionados com doena cirrgica em pacientes com abdome agudo. Adaptado de Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL: Sabiston Textbook of Surgery The biological basis of modern surgical practice, 19th ed. Elsevier Saunders, Philadelphia, 2012. O diagnstico do abdome agudo frequentemente impe srias dificuldades e uma abordagem diagnstica apurada, estruturada e bem coordenada essencial para a tomada da deciso certa. O aperfeioamento do poder de deciso do cirurgio quando frente a casos complexos o piv bsico do diagnstico e teraputica, especialmente em pases em desenvolvimento, onde os recursos diagnsticos so limitados.

Referncias Bibliogrficas:

Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL: Sabiston Textbook of Surgery The biological basis of modern surgical practice, 19th ed. Elsevier Saunders, Philadelphia, 2012. Souba, Fink, Jurkovich, Kaiser, Pearce, Pemberton, Soper: ACS Surgery Principles and Practice, 6th ed. WebMD, New York, 2007. Flasar, MH, Goldberg, E: Acute Abdominal Pain. Med Clin North Am. 2006 May;90(3):481-503. Laal M, Mardanloo A: Acute Abdomen: Pre and Post-Laparotomy Diagnosis. International Journal of Collaborative Research on Internal Medicine & Public Health. 2009. Vol. 1 No. 5: 157-165.

MedLearn Referncia Mdica

Brunetti A, Scarpelini S: Abdmen Agudo. Medicina, Ribeiro Preto, Simpsio: Cirurgia de Urgncia e Trauma, 2007; 40 (3): 358-67. de Dombal FT: The OMGE acute abdominal pain survey. Progress Report, 1986. Scand J Gastroenterol 144(suppl):35,1988. Chhetri RK, Shrestha ML: A Comparative study of preoperative with operative diagnosis in acute abdomen. Kathmanolu university Med. J, Vol. 3 No. 2, pp. 107-110. Saraiva, HM, Awasa, SB, Damasceno, MCT: Pronto-Socorro: diagnstico e tratamento em emergncias, 2a ed. Manole, So Paulo, 2008.