Sarcoma de Partes Blandas

Med Clin (Barc). 2011;136(9):408.e1408.
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www.elsevier.es/medicinaclinica
Conferencia de consenso
a de pra ctica cl nica en los sarcomas de partes blandas Gu

n b, Joan Maurel c, Ricardo Cubedo d, Silvia Bague a Del Muro a,*, Javier Mart e, Xavier Garc f g h i lava , Antonio Lo pez Pousa , Jose Antonio Narva ez , Eduardo Ortiz , Jaume Pome s j, Enrique de A scar Tendero m y Joan M. Vin s Poveda k, Luis Pe rez Romasanta l, O n del als n, en representacio Andre n en Sarcomas (GEIS) ol de Investigacio Grupo Espan
a
n de Oncologa LHospitalet, LHospitalet de Llobregat, Barcelona, Espan dica, Instituto Catala a Servicio de Oncologa Me dica, Hospital Son Dureta, Palma de Mallorca, Espan a Servicio de Oncologa Me dica, Hospital Clnic, Barcelona, Espan a Servicio de Oncologa Me d dica, Hospital Puerta de Hierro, Madrid, Espan a Servicio de Oncologa Me e gica, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, Espan a Servicio de Anatoma Patolo f ncer Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca, Espan gica, Centro de Investigacio n del Ca a Servicio de Anatoma Patolo g dica, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, Espan a Servicio de Oncologa Me h a Servicio de Radiologa, Hospital de Bellvitge, LHospitalet de Llobregat, Barcelona, Espan i dica, Hospital de La Paz, Madrid, Espan a Servicio de Ciruga Ortope j a Servicio de Radiologa, Hospital Clnic, Barcelona, Espan k dica, Instituto Valenciano de Oncologa, Valencia, Espan a Servicio de Oncologa Me l pica, Hospital de Ciudad Real, Ciudad Real, Espan a Servicio de Oncologa Radiotera m dica, Hospital Son Dureta, Palma de Mallorca, Espan a Servicio de Ciruga Ortope n stica, Hospital de Bellvitge, LHospitalet de Llobregat, Barcelona, Espan a Servicio de Ciruga Pla
b c
N DEL ARTI CULO INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artculo: Recibido el 22 de diciembre de 2010 Aceptado el 8 de febrero de 2011 Palabras clave: Sarcoma Sarcoma de partes blandas a de pra ctica cl nica Gu Consenso
neo de tumores poco frecuentes Los sarcomas de partes blandas (SPB) son un grupo heteroge gicos que requieren un tratamiento constituidos por una amplia variedad de subtipos histolo multidisciplinario, con frecuencia especializado y complejo. A pesar de los avances obtenidos en el a de la enfermedad, en Espan a no hay unas recomendaciones conocimiento de la siopatolog stico y el tratamiento de los SPB. El objetivo de multidisciplinarias de consenso acerca del diagno as es proporcionar unas recomendaciones terape uticas pra cticas que puedan contribuir a estas gu uticos en esta enfermedad en nuestro medio. Con este propo sito, el mejorar los resultados terape n de Sarcomas (GEIS) celebro una reunio n con un grupo ol de Investigacio Grupo Espan multidisciplinario de expertos en el estudio y el tratamiento de los sarcomas. El resultado de n se recoge en este documento, en el cual se incluyen recomendaciones acerca del esta reunio stico, el tratamiento y el seguimiento de los sarcomas de partes blandas. En denitiva, lo que diagno as es facilitar la identicacio n y el manejo terape utico de SPB en la pra ctica se pretende con estas gu nica en Espan a. cl a, S.L. Todos los derechos reservados. 2010 Elsevier Espan
Soft tissue sarcomas: clinical practice guidelines

A B S T R A C T
Keywords: Sarcomas Soft tissue sarcomas Clinical practice guidelines Consensus
Soft tissue sarcomas (STS) constitute a rare heterogeneous group of tumours that include a wide variety of histological subtypes, which require a multidisciplinary and, frequently specialized and complex management. Despite advances in our understanding of the pathophysiology of the disease, there are no consensus multidisciplinary recommendations about its diagnosis and treatment in our country. The objective of these guidelines is to provide practical therapeutic recommendations that may contribute to improve the therapeutic results of this disease in our environment. With this purpose, the Spanish Group for Research in Sarcomas (GEIS) held a meeting with a multidisciplinary group of experts for the study and management of sarcomas. The results of this meeting are compiled in this document, in which
* Autor para correspondencia. nico: garciadelmuro@iconcologia.net (X. Garc a Del Muro). Correo electro a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ see front matter 2010 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2011.02.004
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X. Garca Del Muro et al / Med Clin (Barc). 2011;136(9):408.e1408.e18
recommendations on diagnosis, treatment and monitoring of soft tissue sarcomas are included. In summary, these guidelines aim to facilitate the identication and management of STS for clinical practice in Spain. a, S.L. All rights reserved. 2010 Elsevier Espan
n Introduccio Los sarcomas de partes blandas (SPB) constituyen un grupo neo de tumores poco comunes, que se amplio y heteroge caracterizan por requerir un tratamiento multidisciplinario ltimos an os se han frecuentemente complejo. Aunque en los u a y la producido avances notables en el conocimiento de la patolog a molecular de esta enfermedad, el tratamiento cl nico ha biolog s discreta y, en la pra ctica, debido evolucionado de forma ma principalmente a la rareza y complejidad de esta enfermedad, los ptimos. En Espan a hasta ahora no resultados no son siempre los o uticas multidisciplinahan habido unas recomendaciones terape cticas que puedan contribuir a mejorar esta situacio n. Las rias pra as de Pra ctica Cl nica proceden de una reunio n de presentes Gu n en ol de Investigacio consenso promovida por el Grupo Espan a especialistas con amplia expeSarcomas (GEIS), que incluyo reas implicadas en el tratamiento de los riencia en las diversas a sarcomas. Su objetivo fundamental es proporcionar unas reco cticas claras, que comprendan los diferentes mendaciones pra aspectos implicados en el manejo de esta enfermedad, destinadas a uticas y contribuir de ayudar en la toma de las decisiones terape este modo a mejorar la asistencia a los pacientes con sarcoma en a. Espan
Signos de alarma, referencia a centros especializados n cl nica de las tumoraciones A pesar de que la presentacio benignas y malignas de partes blandas con frecuencia puede nicos que ayudar an a diferenciar solaparse, hay algunos signos cl o de la masa de partes blandas y su ambas situaciones: el taman incremento, la profundidad de ella y la presencia de dolor. Rydholm1 encuentra una probabilidad relativamente mayor de diagnosticar sarcoma en tumoraciones iguales o mayores a 5 cm o s alla de la fascia muscular profundas (jas, ancladas ma o de una masa de partes supercial). El incremento del taman o mayor de 5 cm y la profundidad blandas, el dolor, un taman nicos evaluados como predictores de malignidad fueron signos cl por Johnson et al2 en 526 pacientes remitidos a un centro de esta referencia (CR) en Birmingham. Posteriormente, se amplio que el mayor predictor de serie a 1.100 pacientes, lo que conrmo o de la masa de malignidad/benignidad es el incremento de taman partes blandas. La profundidad y el dolor presentaron unos valores menores de sensibilidad y especicidad que el trabajo previo. El s discriminatorio se jo en o del tumor ma punto de corte del taman la edad como variable cl nica3. adio 8 cm y se an stico mediante biopsia se asocia a un riesgo El abordaje diagno importante de complicaciones. Los estudios realizados por la sculo-Esquele ticos4,5 muesSociedad Americana de Tumores Mu tran que este tipo de abordaje se asocia con frecuencia a errores sticos, muestras no representativas y complicaciones diagno neas o de partes blandas, entre otras. Adema s, en un 20% de cuta n de la biopsia hizo variar el tratamiento los pacientes, la realizacio respecto al previsto inicialmente5. En estos estudios se constato que las complicaciones y los errores eran mayores si la biopsia la a la realizaban los cirujanos de centros emisores, lo que llevo n de que los pacientes fueran referidos a centros recomendacio ctica de una biopsia. especializados antes de la pra Otro aspecto a tener en cuenta es el tipo de biopsia que se practica, ya que en muchas ocasiones la primera maniobra
stica coincide con la primera maniobra terape utica. En diagno a en un 50% de los tumores mayores de 5 cm se practica Espan a de exe resis no biopsia escisional, esto es, se realiza una cirug planicada (datos del Registro GEIS, no publicados). Varios autores a no han analizado las consecuencias que ocasiona una cirug planicada en SPB. Una de las claras consecuencias de operar una nica de SPB es la masa de partes blandas sin una sospecha cl n del lecho tumoral y la reseccio n con bordes contaminacio rgicos inltrados. La presencia circunscrita y encapsulada quiru cil justo en la osa, al ofrecer un plano de clivaje fa de los SPB es engan rgica de frontera tumoral cuando no hay sospecha prequiru metro tumoral lo forma una sarcoma. En realidad, el per psula siempre inltrada por ce lulas tumorales. Incluso seudoca lulas en un trabajo reciente se advierte de la presencia de ce tumorales en la zona de edema peritumoral (externa a la psula)6. seudoca stico de Stojadinovic et al7 analizaron el impacto prono rgenes positivos en 2.084 pacientes con SPB localizados y ma a, de los que 460 (22%) fueron operados con sometidos a cirug rgenes quiru rgicos positivos. Las consecuencias de presentar ma rgenes positivos respecto a ma rgenes negativos fueron un ma riesgo doble para la recidiva local (el 28 frente al 15%) y un incremento del 60% en el riesgo de morir por sarcoma (el 29 frente al 18%). Trovik et al8 analizaron 284 recidivas locales presentadas en 205 pacientes de una serie total de 1.224 pacientes con SPB tratados entre 1987 y 1995 en Suecia y Noruega. El porcentaje de amputaciones de toda la serie en SPB de extremidades fue del 9%, pero si consideramos los pacientes en recidiva local, el porcentaje de amputaciones fue del 22%. Eilber et al9 publicaron una serie de 753 pacientes con SPB de grado intermedio-alto en extremidades, intervenidos en el UCLA ngeles (Estados Unidos). Del total de la Medical Center de Los A serie, 607 fueron intervenidos inicialmente en el CR mediante a conservadora (95%) o amputacio n (5%). Un 10% de estos 607 cirug pacientes presentaron recidiva local. Un segundo grupo de n de recidiva pacientes, 146, fueron remitidos al UCLA en situacio a de preservacio n en un local, a los que reintervino mediante cirug n en el 13%. En los 607 pacientes que 87% y mediante amputacio fueron intervenidos en el CR, la recurrencia local fue del 10 y el 12% n con el 19 y el 22%, os en comparacio a los 5 y 10 an respectivamente, en los 146 pacientes remitidos con recidiva os, los local. En cuanto a la supervivencia global a los 5 y los 10 an resultados fueron para el primer grupo del 70 y el 60%, y para el segundo grupo del 67 y el 52%, respectivamente. Un paciente que a tres veces ma s riesgo de morir desarrolle una recidiva local tendr por la enfermedad. El grupo del Memorial Sloan-Kattering Center de Nueva York n estad sticamente signicativa entre los comunica la asociacio rgenes quiru rgicos positivos y una menor supervivencia en ma pacientes con SPB de extremidades y pared de tronco10. Respecto al impacto en el resultado obtenido si el seguimiento y s de lo el tratamiento de un paciente se realiza en un CR, adema n reciente analizada por el alado, disponemos de informacio sen NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) un ana lisis exhaustivo para nico11. Este organismo realizo brita sticos relacionados con el tratamiento determinar factores prono de SPB en centros especializados por equipos multidisciplinarios y s de la el momento de llegada del paciente al centro, antes o despue a. Las recomendaciones de esta revisio n es que los pacientes cirug
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an diagnosticar y tratar por equipos multidisciplinarios, se deber especializados en sarcomas, por beneciarse claramente en datos de control local, menor morbilidad y tendencia a una supervivencia mayor. Hay varios estudios observacionales en los que se ha analizado la relevancia de los CR12-18. Los dos estudios que analizaron la supervivencia global14,15 y los cuatro12,13,15,16 que valoraron supervivencia libre de enfermedad hallaron diferencias signicativas a favor del seguimiento y el tratamiento de estos pacientes en s especializados. CR, con equipos multidisciplinarios y comite s, algunos de estos estudios tambie n sen pida alan que la ra Adema transferencia y el consecuente seguimiento en un centro especia n se asocia a un mejor control local lizado de estos pacientes tambie de la enfermedad13 y a un riesgo menor de amputaciones14. Otras diferencias encontradas al estudiar el tratamiento de pacientes en CR n con centros no especializados fueron un mayor en comparacio as de pra ctica cl nica, mayor nu mero de cumplimento de las gu cnicas de imagen en los CR. biopsias preoperatorias y mayor uso de te s multidisciLos CR suelen ser los centros que tienen comite plinarios de sarcomas, que reciben gran cantidad de pacientes, se nen con asiduidad (semanalmente) y tratan el suciente reu mero de pacientes como para mantener una calidad asistencial nu ptima. Todos los expertos que diagnostican y tratan a pacientes o con sarcomas saben de la importancia de tratar al paciente desde el n. Todas las gu as internacionales, inicio con una buena planicacio n pa s, las pol ticas de los programas educativos y, en algu n coinciden en la recomendacio n de enviar a pacientes derivacio s de 5 cm a ser biopsiados en centros con masas de ma especializados en sarcomas. Recomendaciones mbito de aplicacio n A mbito de las recomendaciones siguientes debe limitarse a El a tumoraciones que afecten partes blandas de extremidades y pared n sustentadas en los estudios anteriormente citados, de tronco. Esta a observacionales, que proporcionan un nivel de la mayor n B. evidencia III y un grado de recomendacio Signos de alarma n considerarse potencialmente malignas las tumoracioDebera nes que afecten partes blandas con cualquiera de los signos siguientes: 1. Tumoraciones mayores de 5 cm. 2. Tumoraciones que hayan experimentado un crecimiento reciente. 3. Tumoraciones profundas (jas). ntoma que per se oriente, pero junto con El dolor no es un s n de cualquiera de los signos anteriores puede reforzar la presuncio malignidad. n a centro experto en sarcomas Criterios de derivacio s aplicado El concepto de Centro Experto en Sarcomas (CES) ma a es el que asegura una discusio n diagno stica y en la bibliograf utica multidisciplinaria de los casos de sarcomas. No hay terape nimo/an mero alen un volumen de casos m o o un nu datos que sen nimo en un equipo multidisciplinario. de especialistas m nimo estos CES deber an estar integrados por un Como m rgico experto en cirug a de sarcomas y que pueda equipo quiru a para determinadas circunstancias de coberofrecer microcirug logo experimentado en el diagno stico de sarcomas, tura, pato logo me dico y radiotera pico, y radio logo mu sculo-esquele tico. onco n recomendada (para ser operativa) ser a La frecuencia de reunio semanal o quincenal.
Todas las tumoraciones que cumplan cualquiera de los criterios an remitirse a un CES antes de descritos anteriormente deber realizar una biopsia. n a la regla anterior ser an los casos superciales La excepcio an intervenirse directamente con menores de 3 cm que podr a escisional. cirug n diagno stica Aproximacio gico Estudios de imagen, biopsia con control radiolo Sarcoma de extremidades n de los gicas en el diagno stico y la estadicacio Exploraciones radiolo todo de eleccio n sarcomas de partes blandas de extremidades. El me stico y la estadicacio n local de una masa de partes en el diagno blandas indeterminada o sospechosa de sarcoma es la resonancia tica (RM) con administracio n de contraste intravenoso. magne contraindicada, deber a emplearse En caso de que la RM este a computarizada (TC) con contraste intravenoso, una tomograf preferiblemente con reconstrucciones adicionales en planos sagital y coronal. gico: Valoraciones a incluir en el informe radiolo o. Taman n (supercial o profunda; compartimental o extra Localizacio compartimental). mites de la lesio n. L n con estructuras neurovasculares. Relacio n del edema peritumoral. Extensio n de captacio n de contraste. Patro reas a biopsiar. Sugerencias de a as de la regio n afectada, dado Es aconsejable realizar radiograf que permite evaluar la existencia de calcicaciones, acotar el stico diferencial e incluso establecer el diagno stico en diagno algunas entidades benignas. n de radiograf as (frente y perl) y TC de to rax con La realizacio indicada en todos los casos de SPB para contraste intravenoso esta n tumoral metasta sica. descartar diseminacio indicada en caso de liposarcoma mixoide, La TC abdominal esta nicas en este dada la alta frecuencia de lesiones a distancia sincro gico. Debe valorarse individualmente en cada caso el subtipo histolo nico de realizar una TC abdominal en casos de sarcoma benecio cl epitelioide, sarcoma sinovial, angiosarcoma y leiomiosarcoma. n de RM de toda la columna en casos Se debe valorar la realizacio stasis de liposarcoma mixoide, dada su tendencia a presentar meta stas son extrapulmonares, especialmente vertebrales, ya que e ciles de detectar mediante gammagraf a o sea con tecnecio o dif a por emisio n de positrones (PET). incluso con tomograf nea guiada por me todos de imagen en sarcomas de Biopsia percuta partes blandas. El objetivo de la biopsia de los SPB es obtener el gico antes de instaurar el tratamiento. Las grado y el subtipo histolo distintas modalidades de biopsia y sus indicaciones se comentan stico anatomopatolo gico y con detalle en el apartado Diagno molecular. n de te cnicas radiolo gicas (ecograf a, TC) como La utilizacio todo de gu a para realizar una biopsia con aguja gruesa ha me stico, al permitir mejorado sustancialmente su rendimiento diagno n y dirigir la biopsia hacia las zonas localizar con exactitud la lesio stico, y as evitar las a reas s rentables para el diagno del tumor ma stico-necro ticas o hemorra gicas. qu mero de pases (igual o superior a 4) y la longitud del El nu cilindro obtenido en la biopsia con aguja gruesa son factores que stica. aumentan la rentabilidad diagno
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n local del tumor mediante RM, o en su defecto La estadicacio con TC, debe realizarse antes que la biopsia, ya que permitira reas del tumor en las que la biopsia puede ser ma s seleccionar las a a evitar que los cambios secundarios a la biopsia rentable y podr sticas y la extensio n del tumor en el distorsionen las caracter gico. estudio radiolo Es recomendable que la biopsia se realice en el hospital donde se al paciente, por parte de radio logos o cirujanos entrenados en tratara n un trabajo en realizar estos procedimientos. Es crucial tambie logo que interpretara los resultados. equipo con el pato sica Enfermedad metasta n. En la estadicacio n cl nica y patolo gica de los SPB se Estadicacio dulos recomienda utilizar el sistema TNM (Tumor primario, No ticos regionales, Meta stasis) (tabla 1) que incluye taman o, linfa a y localizacio n del tumor. grado, histolog a simple de to rax y la TC abdominal (para sarcomas La radiograf retroperitoneales, liposarcoma mixoide, sarcoma epitelioide, angiosarcoma y leiomiosarcoma) se consideran pruebas de n correctas para pacientes con enfermedad disemiestadicacio nada. lo afecta a los pulmones y es te cnicamente Si la enfermedad so dulos), deber a realizarse una TC de to rax resecable (menos de 5 no s lesiones. para descartar la presencia de ma
Tabla 1 n TNM para sarcomas de partes blandas. Clasicacio Tumor primario TX T0 T1
a o sea podr an estar indicadas en casos La RM o la gammagraf concretos. stico anatomopatolo gico y molecular Diagno Consideraciones generales n correcta de la biopsia inicial, y debido a que Para una valoracio diferentes tipos de SPB tienden a aparecer en determinadas logo debe disponer de todos localizaciones o grupos de edad, el pato nicos y radiolo gicos del paciente: edad, tiempo de los datos cl n, antecedente de neoplasias previas, localizacio n, proevolucio o del tumor. fundidad y taman En los casos de pacientes previamente biopsiados y remitidos desde otros centros hospitalarios, se recomienda solicitar el n (preferentemente bloques de material de biopsia y/o reseccio como el informe anatomopatolo gico, para revisio n y parana), as n histolo gica. conrmacio stico de los tumores de partes blandas Para el diagno lida la biopsia superciales y menores de 2-3 cm puede ser va n profunda y/o mayores de escisional. En los tumores de localizacio 5 cm se recomienda la biopsia cerrada (tru-cut) como procedi stico inicial. La biopsia abierta (incisional) debe miento diagno lo en casos seleccionados. usarse so n aspirativa con aguja na (PAAF) es rentable para el La puncio stico de los sarcomas de ce lulas redondas. En el resto de diagno
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Tumor primario que no puede evaluarse No hay evidencia de tumor primario metro mayor Tumor 5 cm en su dia T1a tumor superciala T1b tumor profundoa metro mayor Tumor > 5 cm en su dia T2a tumor superciala a T2b tumor profundo
ticos regionales dulos linfa No NX N0 N1 stasis a distancia Meta M0 M1 n patolo gica pTNM clasicacio as pT y pN se corresponden con las categor as T y N Las categor gicob Grado histopatolo TNM: Sistema de 2 grados Grado bajo Grado alto nc Estadicacio Estadio IA Estadio IB Estadio IIA Estadio IIB Estadio III Estadio IV T1a T1b T2a T2b T1a T1b T2a T2b Cualquier T Cualquier T N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1 Cualquier N Sistema de 3 grados Grado 1 Grado 2 Grado 3
dulos linfa ticos regionales no pueden evaluarse No stasis en no dulos linfa ticos regionales Sin meta stasis en no dulos linfa ticos regionales Meta
stasis a distancia Sin meta stasis a distancia Meta
Sistema de 4 grados Grado Grado Grado Grado 1 2 3 4
M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
Grado bajo Grado bajo Grado bajo Grado bajo Grado alto Grado alto Grado alto Grado alto Cualquier grado Cualquier grado
dulos linfa ticos regionales, Meta stasis. TNM: Tumor primario, No a El tumor supercial se localiza exclusivamente encima de la fascia muscular, sin llegar a invadirla; el tumor profundo se localiza o bien exclusivamente debajo de la ndola o atravesa ndola. Sarcomas retroperitoneales, mediast nicos o pe lvicos, se clasican como tumores profundos. supercie de la fascia muscular o sobre la fascia invadie b tico y los tumores neuroectode rmicos primitivos se clasican como de grado alto. Si el grado no puede evaluarse, clasicarlo como grado El sarcoma de Ewing extraesquele bajo. c Utilizar grado bajo para GX. Utilizar N0 for NX.
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indicada principalmente para conrmar la presencia sarcomas esta stasis de un sarcoma ya conocido. Por lo tanto, de recidiva o meta salvo en centros con una gran experiencia, la PAAF no se todo diagno stico inicial. recomienda como me stico, se Siempre que sea posible y no interera con el diagno recomienda congelar fragmentos de tumor y conservarlos en el como tomar muestras para citogene tica banco de tumores, as (improntas sobre portaobjetos preparados para inmunohistoqu stico mica). Se trata de acciones importantes, tanto para el diagno (especialmente en tumores tratados mediante tratamientos n traslacional en neoadyuvantes), como para la investigacio sarcomas, que requieren el consentimiento informado del n del tejido tumoral, el paciente. Para una buena preservacio n no intervalo transcurrido entre la toma de biopsia y la congelacio debe ser superior a 30 minutos. Dicho de otro modo, cuando sea fano como si posible hay que enviar todo el material desde el quiro se tratase de un estudio intraoperatorio. stico anatomopatolo gico de los SPB se basa princiEl diagno a y la inmunohistoqu mica. El diagno stico palmente en la morfolog gico debe realizarse de acuerdo a la clasicacio n de del tipo histolo n Mundial de la Salud en los sarcomas publicada por la Organizacio gicos, inmunohistoqu micos, 2002, que integra datos morfolo ticos y moleculares19. El grado se establece mediante la citogene n de tres para metros histolo gicos: la diferenciacio n evaluacio ndice mito tico y el porcentaje de necrosis. En nuestro tumoral, el medio, y por tener mayor reproducibilidad, se recomienda utilizar n Nacional de Centros de Lucha contra los criterios de la Federacio ncer de Francia, que distinguen tres grados de malignidad. En el Ca gico dene por s mismo la algunos sarcomas, el tipo histolo n prono stica agresividad del tumor y el grado no aporta informacio mica permiten deteradicional. Los estudios de inmunohistoqu n tumoral (muscular, neural, etc.) y minar el tipo de diferenciacio descartar otros tipos de tumores que no son mesenquimales n caso da (carcinoma, melanoma o linfoma), pero en ningu n acerca de la benignidad o la malignidad del tumor. informacio gico e inmunohistoqu mico no Si a pesar del estudio morfolo stico, puede estar indicado el estudio puede establecerse un diagno molecular. Su objetivo habitual, en el caso de los SPB, es hallar la micas y sus fusiones ge nicas presencia de translocaciones cromoso n en cadena de la polimerasa (PCR) en transmediante reaccio n in situ uorescente (FISH). criptasa inversa (RT-PCR) o hibridacio n de te cnicas moleculares no es imprescindible para el La utilizacio stico de todos los casos de sarcomas. Algunas indicaciones diagno n de una variante morfolo gica poco habitual de un son: aparicio sarcoma (p. ej., un sarcoma sinovial pobremente diferenciado con a de ce lulas redondas); aparicio n de un sarcoma de una morfolog gico habitual, pero en una edad y/o localizacio n aspecto morfolo malos, o deteccio n de mutaciones puntuales en genes clave ano n celular. El grupo GEIS y la Sociedad Espan alizacio ola de para la sen a Patolo gica disponen de listados de CR para cada tipo de Anatom n estudio molecular. Conforme a la Ley 14/2007, de Investigacio dica, puede ser necesario contar con el consentimiento Biome informado del paciente para realizar estudios moleculares. Biopsia tru-cut todo recomendado La biopsia por aguja (tru-cut) es el me actualmente, porque resulta poco invasivo y no diculta actua rgicas posteriores. El papel de la biopsia por aguja es ciones quiru n es documentar la presencia de malignidad, establecer si la lesio mesenquimal y descartar que se trate de un carcinoma metasta sico, melanoma o linfoma. En los tumores mesenquimales permite gico) y proporcionar el grado. clasicar el tumor (tipo histolo n de la muestra, en ocasiones no es posible Debido a la limitacio stico histolo gico. En estas establecer con seguridad un diagno situaciones puede ser necesaria una biopsia incisional. Por otro neos y en una muestra pequen a lado, los SPB son tumores heteroge
gico. De este modo, a no ser puede infravalorarse el grado histolo que aparezca un alto grado obvio en la biopsia por aguja, el grado gico denitivo se establece en la pieza quiru rgica. histolo gico de una biopsia tru-cut de un En el informe anatomopatolo gico (cuando esto no es sarcoma deben constar: el tipo histolo til intentar clasicar en las categor as de posible puede ser u rco, fusocelular, mixoide o de ce lulas redondas), grado pleomo gico (con la salvedad expresada en el pa rrafo anterior) y el histolo resultado de las pruebas complementarias que se hayan llevado a mica y/o biolog a molecular)20,21. cabo (inmunohistoqu n Piezas de reseccio n, y de manera adicional respecto A partir de la pieza de reseccio logo debe aportar la informacio n a la biopsia tru-cut, el pato siguiente20-22: n macrosco pica de la pieza quiru rgica: medidas, Descripcio rgico (biopsia escisional, exe resis simple, procedimiento quiru n local amplia/compartimental, amputacio n), identicareseccio n de los tejidos (piel, tejido celular subcuta neo, fascia, cio sculo, vasos, nervios, hueso) y de los o rganos afectados mu lvicos o retroperitoneales, e en tumores toraco-abdominales, pe n de la zona de biopsia previa. identicacio n del tumor: taman n, aspecto, color, o, localizacio Descripcio presencia de necrosis y/o hemorragia (porcentaje aproximado), n de estructuras vecinas (vasos, nervios, hueso). invasio rgenes de reseccio n: la mayor a de las piezas contienen seis Ma rgenes (supercial/profundo, proximal/distal y medial/latma rgenes y eral). Debe medirse la distancia del tumor a los ma alar si un especicar los que se encuentran a menos de 2 cm. Sen constituido por una fascia, periostio o adventicia de margen esta n deben especicarse los ma rgenes en las piezas un vaso. Tambie n de meta stasis. de reseccio dulos sate lite y distancia al tumor principal. No ticos: la afectacio n ganglionar es poco frecuente en Ganglios linfa los SPB, salvo en algunos tumores, como sarcoma epitelioide, sarcoma sinovial y angiosarcoma. Debe realizarse un muestreo adecuado. En general se recomienda n por cada cent metro de tumor. En tumores muy grandes una seccio es suciente con un total de 10-12 bloques. Las secciones rgenes deben tomarse perpendicularcorrespondientes a los ma s de 5 cm no es mente a ellos. Si un margen se encuentra a ma necesario incluirlo, excepto si se trata de un sarcoma epitelioide o de un angiosarcoma, porque estos tumores tienen una tendencia mayor ntricos o contar con no dulos sate lites. a ser multice gico de las piezas de reseccio n por El informe anatomopatolo rgico; localizacio n y SPB debe incluir: procedimiento quiru gico; estado o, tipo y grado histolo profundidad del tumor; taman rgenes de reseccio n; e invasio n de estructuras adyacentes de los ma n ganglionar si la hay. En los tumores tratados con y afectacio quimioterapia y/o radioterapia neoadyuvante se recomienda n de la respuesta al tratamiento (porcentaje incluir una valoracio de necrosis), con sistemas basados en los empleados en los seos23. sarcomas o En caso de que se hayan realizado, deben incluirse los mica, resultados de los estudios complementarios (inmunohistoqu FISH, RT-PCR). Tratamiento de la enfermedad localizada Ciruga del tumor primario Biopsia En el caso en que se considere necesario realizar una biopsia incisional en lugar de una biopsia con aguja gruesa, la biopsia la
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el mismo equipo quiru rgico que llevara a cabo la cirug a realizara denitiva. En caso de que el paciente se vaya a derivar a un CR, no se debe realizar la biopsia. En los casos raros en que se indique la biopsia incisional o sta debe realizarse en el trayecto de la cirug a escisional, e n debe ser longitudinal al eje del miembro, y denitiva. La incisio stos deben estar en la l nea de la si se piensa dejar drenaje, e n denitiva con el objeto que puedan resecarse posteincisio rgico debe atravesar so lo un riormente. El abordaje quiru n intercompartimento. No se debe realizar una diseccio n, ya que la contaminacio n ser a muscular para llegar a la lesio importante. Ciruga nicamente se cirug a conservadora del miembro. U Se realizara la posibilidad de amputacio n cuando no sea posible planteara rgenes amplios y/o de reconstruccio n funcional del conseguir ma miembro. a conservadora son Las etapas fundamentales de la cirug n del tumor, la reconstruccio n y la cobertura de las la reseccio gica del partes blandas. La primera fase es la parte oncolo procedimiento, que debe ser independiente de las siguientes n se realiza fases y nunca debe ser inuida por ellas. La reseccio n los ma rgenes quiru rgicos oncolo gicos adecuados para cada segu rgenes se denen como: intralesional, marginal, tumor. Los ma amplio y radical. El margen ideal debe ser amplio o radical. Se considera margen amplio a aquel que es mayor de 1 cm o que mica indemne (fascia muscular, incluye una barrera anato periostio, perineuro). n amplia en la Habitualmente no es posible realizar una reseccio tea, tobillo, pie o tronco. zona inguinal, fosa popl a no se debe realizar expresio n del Para llevar a cabo la cirug miembro con venda de Smarch para exanguinar, sino que se debe n durante 10 minutos y, posteriordejar el miembro en elevacio rgica se mente, inar manguito de isquemia. La herida quiru longitudinalmente al eje del miembro (no se hara n realizara incisiones transversales). n previa (biopsia o reseccio n Si se ha realizado una incisio inadecuada), se debe resecar todo el trayecto de la biopsia y el trayecto del drenaje (por ello, es importante que el drenaje se n y lo ma s cercano a coloque en el mismo trayecto de la incisio ella). n del tumor se debe realizar una hemostasia Tras la reseccio cuidadosa. Si se ha colocado un manguito de isquemia, se debe soltar y realizar la hemostasia previo al cierre denitivo de la , entonces, un cambio de guantes y de herida. Se realizara rgico y se procedera a la realizacio n de biopsias instrumental quiru s conictivas y dudosas, dejando intraoperatorias de las zonas ma s conictivas para clips vasculares de titanio en las zonas ma n de la radioterapia. Adema s, se debe revisar la pieza planicacio picamente con el pato logo y asistirle en la orientacio n de macrosco genes ma s ella y en las zonas de duda, aportando las pruebas de ima demostrativas junto con la pieza tumoral. Se debe marcar la pieza tumoral (proximal, distal, etc.) con puntos de seda o grapas, y a describir claramente estas marcas en la hoja de anatom gica. patolo n de los tejidos blandos, posterior a la La reconstruccio n, es fundamental. En el caso que sea dif cil o imposible reseccio a replantear y cuestionar la cirug a conservadora. se deber n de los diferentes tipos de reconsEl lecho de implantacio n tiene que ser adecuado con buena vascularizacio n y con truccio una adecuada cobertura muscular. cnicas de cirug a pla stica, como son la transposicio n de los Las te sculos gemelos, del mu sculo dorsal ancho, los injertos libres o mu sculo-cuta neos, colaboran en la cobertura pediculados de piel o mu n y en el cierre sin tensio n de los diferentes tipos de reconstruccio
de la herida, lo que contribuye de manera signicativa a la n de la morbilidad. disminucio Ciruga inadecuada en sarcomas. Recurrencia local n Introduccio A pesar del consenso internacional existente sobre la necesidad de que los SPB sean tratados en un centro experto en sarcomas24, n estad sticas del como se ha comentado anteriormente, segu a el 50% de los SPB mayores de 5 cm son registro del GEIS, en Espan stico previo de sarcoma. De esta manera, intervenidos sin el diagno complejo, se ve con el tratamiento de estas neoplasias, de por s demasiada frecuencia muy dicultado. Si bien hay controversia en la trascendencia que una recurrencia local puede tener en la claro el seguro menoscabo funcional, sufrisupervivencia, esta sico y psicolo gico que se derivara de una segunda cirug a o miento f n. incluso una amputacio n clnica Informacio a inadecuada Al recibir a un paciente tratado mediante cirug ximo de informacio n: los cristales se debe intentar recabar el ma gicos para la revisio n anatomopatolo gica del con cortes histolo gicas realizadas anteriores a la cirug a caso; las pruebas radiolo n conocer la localizacio n anato mica del tumor que nos permitira n de ma rgenes quiru rgicos; y la hoja e intentar la ampliacio directamente con el operatoria (o, en su defecto, se contactara la intervencio n anterior) para recabar cirujano que realizo n sobre la intervencio n. Adema s, se solicitara una RM informacio al recibir al paciente con la nalidad de detectar recidivas a tempranas o restos tumorales que puedan quedar de la cirug previa. Tratamiento utica variara de acuerdo con la situacio n con la La actitud terape que nos encontremos25: gico de 1. En un sarcoma de grado I con informe anatomopatolo rgenes no afectados, pero sin precisar la naturaleza y la ma n de dichos ma rgenes, se aconseja so lo valorar la dimensio n de radioterapia postoperatoria. indicacio gico de 2. En un sarcoma de grado I con informe anatomopatolo rgenes afectados se aconseja cirug a de ampliacio n de ma rgenes quiru rgicos y valorar despue s la indicacio n de ma radioterapia postoperatoria. 3. En un sarcoma de grado II o III no considerado con seguridad a n los criterios de Enneking11,26 se aconseja cirug amplia segu n de ma rgenes y radioterapia postoperatoria. de ampliacio Recurrencia local a con ma rgenes de reseccio n amplia segu n Aconsejamos cirug n si cumple cualquiera de los criterios de Enneking26, o amputacio los criterios para ella. No se aconseja radioterapia postoperatoria si con anterioridad. el paciente la recibio n Amputacio n en ma s de sicos de amputacio n27 (localizacio Los criterios cla un compartimento, afectacion del paquete vascular o de un nervio principal), aunque deben tenerse en cuenta, pueden cuestionarse cnicas quiru rgicas con la en muchos casos. La mejora en las te n de injertos vasculares, las reconstrucciones de defectos utilizacio a pla stica o el uso de la perfusio n aislada masivos por parte de cirug s) pueden conseguir de extremidades (ILP, en sus siglas en ingle rminos de control local. Antes de resultados satisfactorios en te n, siempre se debe contar con la opinio n de plantear la amputacio cnicas reconstructivas que valore la un cirujano experto en te a conservadora. posibilidad de una cirug
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Ciruga reconstructiva a reparadora debe contemplarse siempre y desde un La cirug inicio en el tratamiento de un SPB. Objetivos ximo la radicalidad de la ciruga. El primer Garantizar al ma stico. La radicalidad esta en tratamiento condiciona el prono n de las posibilidades reconstructivas que tengamos28. La funcio n primaria siempre es la mejor opcio n. reconstruccio xima calidad de vida a los pacientes. La Proporcionar la ma n primaria esta destinada a salvaguardar o rganos, reconstruccio funciones, extremidades y, en denitiva, a preservar la apariencia sica, pero tambie n esta destinada a facilitar los tratamientos de f radioterapia y quimioterapia29,30. todos reconstructivos Me nea. Ya sea por afectacio n tumoral directa, para Cobertura cuta rgenes adecuados por proximidad del tumor, o conseguir unos ma n tumoral haga falta una amplia diseccio n porque para la extirpacio nea que deje la piel desvascularizada, en muchas ocasiones la cuta piel debe extirparse ampliamente. todos reconstructivos deben estar disponibles para Todos los me tratamiento de los SPB. De una menor a mayor complejidad, estos todos incluyen31: me 1. Cierre simple. ticos reabsorbibles 2. Cierre simple + malla u otros materiales sinte sceras o proporcionar o no. Se utiliza para contener v rax, bo veda consistencia de pared (pared abdominal, pelvis, to craneal). neo. Tendra especial indicacio n en tumores super3. Injerto cuta ciales, de bajo grado y extensos que no dejen al descubierto elementos donde el injerto no puede prender, como hueso rbita), tendo n denudado de denudado de periostio (excepto o n. Es cuestionable la realizacio n de un injerto vaina o paratendo n recibir radioterapia compleen zonas que sabemos debera n objeto de mentaria, especialmente si estas zonas sera traumatismo continuado (p. ej., las zonas de carga [pie] y las n). pararticulares sometidas a movimientos de exo-extensio 4. Colgajos locales. Son procedimientos en general adecuados para os y medianos defectos no subsidiarios de cierre directo pequen neo. ni de injerto cuta s Dentro de los colgajos locales deberemos escoger el ma n y que, al mismo tiempo, cubra las able para cada ocasio ticas. Los colgajos de mejores expectativas funcionales y este n32. perforante son, en general, una excelente opcio 5. Colgajos a distancia. Entendemos por colgajo a distancia el uso de un tejido con nalidad reconstructiva obtenido de un lugar distante del punto a reconstruir. Los denominamos pediculados, culo vascular para que alcancen el si no seccionamos su ped culo vascular defecto33, y libres, si debemos seccionar el ped para que alcancen el defecto, lo que lleva asociado un a vascular. procedimiento de microcirug En general, los colgajos libres son los que cubren mejor las expectativas en el tratamiento de los SPB. Asociados o no a otros ticos, reconstruccio n vascular, procedimientos (p. ej., mallas, sinte sea), son adecuados para zonas de carga, pararticunerviosa y o rax y lares, o moderados y grandes defectos de las extremidades, to a de procedimientos abdomen, e imprescindibles en la mayor neo34. Hay un gran complejos de cabeza y cuello y de la base del cra abanico de posibilidades y, como regla general, elegiremos el
s able y que al mismo tiempo cubra los requerimientos colgajo ma tico35. Los colgajos libres tienen la ventaja de funcionales y este n propia, con un per odo de curacio n de tener una vascularizacio herida breve que posibilita una radioterapia y quimioterapia a dosis e intervalos adecuados. n vascular. Es posible la reparacio n primaria de los Reconstruccio n por ejes vasculares de las extremidades para evitar la amputacio n puede ser n de un eje importante36. Esta reconstruccio afectacio loga o con material sinte tico37. auto n nerviosa. Es posible la reconstruccio n nerviosa que, Reconstruccio en nervios como el facial, suele tener buenos resultados38. Sin embargo, en los principales nervios de las extremidades la n nerviosa tiene, por lo general, unos resultados reconstruccio malos desde el punto de vista motor, aunque pueden aportar una sensibilidad protectora. Por otra parte, existen los procedimientos reparadores mediante trasferencias tendinosas y modicaciones osteoarticulares, especialmente indicados en la extremidad n buenas posibilidades para paliar superior. Las ortesis son tambie lisis. Tambie n, en determinados casos, se puede determinadas para plantear el colgajo muscular con anastomosis motora39. n o sea. La reconstruccio n o sea esta ampliamente Reconstruccio documentada en los sarcomas de las extremidades mediante tesis, homoinjertos o seos de banco. Recientemente, la asociapro n de colgajos o seos vascularizados de perone en combinacio n cio con homoinjertos de banco se ha mostrado ecaz, consiguiendo s ra pidas40. consolidaciones ma n exclusiva con perone o cresta il aca La reconstruccio ampliamente demostrada como u til en cabeza vascularizada esta y cuello y en extremidades, sobre todo la superior41,42. n con materiales sinte ticos. Los diferentes tipos de Reconstruccio cido poliglico lico son malla de nailon o mixtas de nailon-a n de pared abdominal y pe lvica. apropiadas para la reconstruccio Es fundamental la cobertura adecuada e impedir el contacto n con estructuras vasculares, para evitar posibles directo a tensio bito. compresiones y roturas vasculares por decu cica merece especiales medidas reconstructivas La pared tora nica respiratoria. Las placas reabsorbipara salvaguardar la meca cido polila ctico han demostrado ser muy ecaces. Como bles de a siempre, una adecuada cobertura es fundamental43,44. Radioterapia Recomendaciones en STB de extremidades. Las recomendaciones n se basan en las del Grupo de que se exponen a continuacio a Radiotera pica ola de Oncolog Sarcomas de la Sociedad Espan (SEOR) y del GEIS. Los objetivos de la radioterapia en el tratamiento de los STB son: Control locorregional, evaluado mediante la supervivencia libre ca. de recidiva locorregional y la supervivencia causa-espec n funcional, evaluada mediante la aparicio n de Preservacio complicaciones locales o secuelas funcionales, como linfedema, nea, fractura o sea o de cit funcional. brosis, radionecrosis cuta n cl nica y los estudios iniciales de De acuerdo con la presentacio n, los pacientes pueden asignarse a una de las categor as evaluacio siguientes: Tumores de grado bajo (Estadio I). Tumores de grado alto (Estadios II y III) resecables. Tumores irresecables. Recidiva local.
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Tabla 2 n del estadio. Recomendaciones para la radioterapia en funcio a Categor Estadio I resecable G-TNM T1a-T1b N0 M0 Grado bajo T2a-T2b N0 M0 Grado bajo T1a-T1b-T2a N0 M0 Grado moderado-alto T2b N0 M0 Grado moderado-alto sico) M1 (multimetasta Condiciones rgenes > 1 cm o plano fascial intacto Ma rgenes 1cm Ma rgenes > 1 cm o plano fascial intacto Ma rgenes 1 cm Ma rgenes > 1 cm Ma rgenes 1 cm Ma No irradiado previamente Irradiado previamente GEIS GS-SEOR No RT adyuvante opcional RT adyuvante opcional RT adyuvante RT adyuvante opcional RT adyuvante RT adyuvante ticos RT paliativa en pacientes sintoma RT adyuvante n individual Valoracio
Estadio II resecable Estadio III resecable
Recidiva local
n en Sarcomas; GS-SEOR: Grupo de Sarcomas de la Sociedad Espan a Radiotera pica; RT: radioterapia; TNM: Tumor ol de Investigacio ola de Oncolog GEIS: Grupo Espan dulos linfa ticos regionales, Meta stasis. primario, No
En la tabla 2 se resumen las recomendaciones sobre la n de radioterapia en funcio n de las categor as menciorealizacio nadas. cnica de radioterapia. La te cnica de irradiacio n (disposicio n de Te a de la radiacio n deben adaptarse al caso campos) y la energ individual. No pueden establecerse reglas generales, salvo en los puntos siguientes: 1. La radioterapia debe ser tan conformada como sea posible con cnicas disponibles en cada centro. Es recomendable las te trico tridimensional basado en disponer de un estudio dosime genes de TC y completado con ima genes de RM. En la ima til contar con estudios de radioterapia postoperatoria es u imagen preoperatorios. n de las ima genes de TC debera realizarse cada 2. La adquisicio as digitales recon3 mm al menos, para conseguir radiograf struidas de suciente calidad. n con las ima genes diagnosticas de RM, 3. Para poder realizar fusio gicas incluyan la es necesario que ambas exploraciones radiolo n con garant as de pelvis, lo que permite realizar la fusio n. Ser a conveniente que la RM se realice con la misma precisio n que el tratamiento radiotera pico. inmovilizacio 4. La extremidad debe inmovilizarse de un modo efectivo y reproducible. 5. No debe irradiarse la circunferencia completa de un miembro. n de los huesos largos siempre 6. Debe respetarse parte de la seccio que sea posible. 7. Deben respetarse las articulaciones, siempre que sea posible. 8. Los tumores grandes y de grado alto se deben tratar con campos s grandes que los tumores pequen os y de grado bajo. ma neo y la piel no se encuentran en riesgo de 9. El tejido subcuta n tumoral, salvo que el tumor asiente en ellos o hayan inltracio sticas o terape uticas. sido transgredidos por maniobras diagno menes de tratamiento. Los SPB tienden a diseminar a lo largo de Volu los planos musculares y tendinosos, respetando las fascias, seas y periostio, barreras naturales de contenmembranas intero n de la diseminacio n del tumor. Por tanto, los ma rgenes cio s amplios que los radiales. Las longitudinales deben ser ma formuladas se aplican a los tumores de recomendaciones aqu rgenes puedan grado moderado/alto. Es posible que estos ma reducirse en tumores de grado bajo. nico En la radioterapia preoperatoria, el volumen blanco cl s Clinical Target Volume) inicial (CTV1) debe incluir (CTV, del ingle genes de RM en el volumen tumoral (GTV denido sobre ima secuencias T1 con gadolinio), el edema peritumoral (denido sobre genes de RM en secuencias T2) y un margen adicional de 1,5ima rgenes 2 cm. Si no pudiera evaluarse el edema peritumoral, los ma
en torno al GTV denido mediante secuencias T1 debe ser de 2 cm radial y 5 cm longitudinalmente. En caso de que el margen radial ste. En caso sobrepase un plano fascial, debe quedar limitado por e mites de un de que el margen longitudinal sobrepase los l mico, debe quedar limitado por las inserciocompartimento anato nes tendinosas, con un margen adicional no mayor de 2 cm. n (PTV) debe tener en cuenta El volumen blanco de planicacio tricas en la administracio n del tratalas incertidumbres geome stas dependientes de las te cnicas de inmovilimiento. Por ser e n y de la experiencia del personal te cnico en cada centro, no zacio pueden concretarse recomendaciones generales. Al menos debe adirse un margen de 0,5 cm al CTV para generar el PTV. Se an encuentran en curso estudios para evaluar la seguridad de rgenes de CTV inferiores a los especicados en la radioterapia ma preoperatoria (Estudio fase II RTOG 0630). En la radioterapia postoperatoria, no hay propiamente volumen n de un a rea de riesgo alto tumoral (GTV). Sin embargo, la denicio n de los volu menes subsiguientes. En el puede facilitar la denicio rgico, denido con rea de riesgo alto debe incluirse el lecho quiru a genes de RM postoperatoria (las secuencias T2 la ayuda de ima a y pueden identicar tejidos con cambios inducidos por la cirug genes de TC pueden identicar clips meta licos) y de RM las ima nea y los trayectos de drenajes preoperatoria, la cicatriz cuta rgicos. En caso de presentarse un hematoma o linfocele, quiru rea de riesgo alto. En caso de linfadenectodeben incluirse en el a a, el lecho quiru rgico de e sta se considerara tambie n a rea de m rea de riesgo alto con ma rgenes riesgo alto. El CTV debe incluir el a longitudinales de 5 cm45 y radiales de 2 cm, limitados por barreras micas naturales (planos fasciales y planos o seos). Es pra ctica anato s alta al a rea de riesgo alto, para habitual administrar una dosis ma lo que debe denirse un CTV2 que incluya la misma con un margen adirse al CTV para de 2 cm. Al menos, un margen de 0,5 cm debe an generar el PTV. Se encuentra en curso un ensayo fase III para rgenes reducidos (1,5 cm longitudinal-2 cm radial), comparar ma rgenes esta ndar (5 cm longitudinal-3 cm radial) en frente a ma radioterapia postoperatoria. n: La planicacio n geome trica de la radioterapia Recomendacio genes me dicas, particudebe hacer un uso intensivo de las ima larmente de la RM preoperatoria y postoperatoria, y de la TC de n. simulacio n. La dosis prescrita en la radioterapia adyuvante Dosis de radiacio ricamente a partir de estudios retrospecse ha determinado emp tivos. Hay pocos datos acerca de la respuesta de la dosis para n en cada situacio n concreta, por ejemplo, en orientar la prescripcio n del estado de los ma rgenes quiru rgicos45,46. funcio La dosis debe especicarse (prescribirse) de acuerdo con las n Internacional de Medidas y recomendaciones de la Comisio gicas (ICRU, en sus siglas en ingle s), es decir, en el Unidades Radiolo
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punto ICRU, punto incluido en el PTV y que representa la dosis recibida por la mayor parte del volumen PTV. Generalmente, este n de los ejes centrales punto se encuentra situado en la interseccio n. Es recomendable la aceptacio n de planes de los haces de radiacio tricos ajustados a las recomendaciones de homogeneidad dosime ICRU: la dosis en todos los puntos del PTV debe oscilar entre 5 y condicionada +7% de la dosis prescrita. La dosis prescrita quedara por la tolerancia de los tejidos normales anejos al PTV, por lo que frecuente realizar prescripciones adaptadas a situaciones sera particulares. s Radioterapia preoperatoria. La dosis en el PTV1 empleadas ma nmente son 50 Gy en fraccionamiento convencional (1,8comu rgenes de reseccio n positivos (reseccio n R1), la 2 Gy). En caso de ma dosis de radioterapia postoperatoria en el PTV2 prescrita nmente es de 16 Gy. Algunos estudios recientes ponen en comu duda la necesidad de este segundo tratamiento47. En los estudios n de quimioterapia a la radioterapia preoperatoria se de asociacio n ligeramente ma s bajas: han empleado dosis de radiacio 44 Gy48,49. s comu nmente Radioterapia postoperatoria. La dosis empleadas ma s en el PTV1 son 45-50 Gy y en el PTV2 de 60-66 Gy. Los valores ma rgenes bajos se prescriben sobre tumores de grado bajo con ma rgicos negativos y los valores ma s altos se prescriben sobre quiru rgenes quiru rgicos microsco picos tumores de grado alto con ma n macrosco pica de positivos o escasos (< 1 cm). En caso de afectacio rgenes de reseccio n y ante la imposibilidad cl nica o te cnica los ma rgicamente, la dosis total recomendada es de de ampliarlos quiru 70 Gy. Se emplea habitualmente fraccionamiento convencional (1,8-2 Gy)50,51. Braquiterapia La mayor experiencia en el tratamiento de los SPB se concentra en el tratamiento con radioterapia externa. El tratamiento con braquiterapia presenta varias ventajas frente a la radioterapia n en el acto operatorio del CTV con externa: la delimitacio n; la administracio n de una dosis uniforme y con dosis precisio n superior a la de la radioterapia externa (3-4 Gy), lo que por fraccio gica del tratamiento; la reduccio n del mejora la ecacia biolo tiempo total de tratamiento al administrarse la braquiterapia durante el tiempo de estancia postoperatoria del paciente, y la n de tejidos sanos, al presentar una ra pida ca da de mayor proteccio la dosis en cuanto nos alejamos del implante. n para realizar un tratamiento con Los criterios de seleccio braquiterapia como monoterapia son pacientes con SPB completamente resecados, de grado intermedio o alto y con bordes negativos (R0)52-56. n para tratamiento con braquiterapia como No hay indicacio monoterapia en los sarcomas de grado bajo, dado que no se ha a en el control local frente a cirug a sola57. podido demostrar mejor El tratamiento con braquiterapia asociado a radioterapia externa disminuye el porcentaje de recidivas locales en pacientes s ecaz en pacientes con factores desfavorables, con SPB, siendo ma rgenes positivos58. Los candidatos a como en el caso de ma tratamiento de braquiterapia asociada a radioterapia externa son rgenes pacientes con SPB de grado intermedio o alto con ma n inicial de la piel, negativos o positivos, pacientes con inltracio pacientes en los cuales no es posible cubrir perfectamente el CTV a para una monoterapia, o por el implante con total garant n del campo quiru rgico pacientes con sospecha de contaminacio por rotura intraoperatoria del tumor59. La dosis de braquiterapia se ha extrapolado de los tratamientos de tasa de dosis baja y calculadas mediante el modelo lineal tico60,61. En los tratamientos de monoterapia se recomienda cuadra administrar una dosis equivalente a 45-50 Gy de tasa baja que,
a una dosis equivalente a 32 Gy trasladada a tasa alta, representar en 8 fracciones de 4 Gy. En el tratamiento de braquiterapia como boost en tasa baja se recomienda administrar una dosis de 1525 Gy, seguido de una dosis de radioterapia externa de 45-50 Gy. En los tratamientos de tasa alta en SPB como boost hay una cierta metros variabilidad de dosis, teniendo en cuenta que los dos para n son la dosis por fraccio n y el nu mero que conforman la prescripcio de fracciones. El HDR Brachytherapy Working Group recomienda una dosis de braquiterapia de tasa alta como boost de 18 Gy administradas en 6 fracciones de 3 Gy en caso de R0 o R1, y de 21 Gy en 7 fracciones si R2. La dosis se prescribe a 0,5 cm de las n debe separarse de la anterior ma s de 8 fuentes y cada fraccio estar en el rango horas62. La dosis de radioterapia externa debera de 45-50,4 Gy. Aunque no hay estudios aleatorizados en SPB de n estudio comparativo se tasa alta comparado con tasa baja, en algu ala una tasa menor de complicaciones (grados 2-4 del National sen rgica en los pacientes tratados Cancer Institute) de la herida quiru con tasa alta del 18 frente al 40% de los tratados con tasa baja en la n63. misma institucio n: La braquiterapia es un tratamiento ecaz en el Recomendacio control local de la enfermedad, y su principal ventaja es la n del volumen irradiado y, por tanto, de las complicacioreduccio nes. Quimioterapia adyuvante La utilidad de la quimioterapia adyuvante como parte del tratamiento de los SPB de riesgo alto se ha evaluado en varios lisis publicado en 1997, se incluyo a un total estudios. En un metana nicos de 1.568 pacientes englobados en los 14 ensayos cl aleatorizados publicados hasta ese momento64. Se trataba de ensayos fase III que comparaban, tras el tratamiento local, an doxorruquimioterapia adyuvante con esquemas que conten n. Las pautas empleadas en los diferentes bicina frente a observacio an notablemente entre s , y tambie n estudios, sin embargo, difer n utilizados y el taman o muestral, lo que en los criterios de seleccio a explicar la disparidad en los resultados. Este parte podr lisis puso de maniesto una ventaja signicativa del 10% metana en la supervivencia libre de recidiva a favor del tratamiento adyuvante. En la supervivencia global, la diferencia fue del 4%, sticamente signicativa; esta aunque esta diferencia no fue estad a ser del 7% en el subgrupo de pacientes ventaja, sin embargo, llego con SPB de extremidades64. Posteriormente se han comunicado dos nuevos grandes en estudios de quimioterapia adyuvante. El primero se centro pacientes con SPB localizados en extremidades, cintura escapular o lvica, de grado alto, taman n o superior a 5 cm y localizacio pe a epirrubicina e profunda65. La pauta de quimioterapia inclu ifosfamida a dosis altas. Tras una mediana de seguimiento de 5 os, la supervivencia global a 5 an os fue signicativamente an superior para los pacientes tratados con quimioterapia. Sin lisis posterior con seguimiento de 7,5 an os, embargo, en una ana las diferencias en supervivencia dejaron de ser signicativas66. Por otro lado, los resultados preliminares de un estudio de la European Organisation for the Research and Treatment of Cancer, que a 350 pacientes con SPB de grado alto de cualquier incluyo n que fueron asignados de forma aleatorizada a recibir localizacio n, no mostraron diferendoxorrubicina e ifosfamida u observacio ltimo, un nuevo metana lisis cias en supervivencia67. Por u a 18 ensayos aleatorizados ha mostrado actualizado que inclu un efecto signicativo, aunque marginal (6%), de la quimioterapia n de sobre la supervivencia global, lo cual indica que la asociacio a tener un impacto mayor en la doxorrubicina e ifosfamida podr supervivencia que doxorrubicina sola68. En consecuencia, los datos disponibles procedentes de los n de estudios realizados no permiten recomendar la administracio
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ndar (nivel de recomendaquimioterapia adyuvante de forma esta sta debe desaconsejarse especialmente en los sarcomas n IIC). E cio o menor de 5 cm y en aquellos de de grado bajo, en los de taman n retroperitoneal o visceral. Aunque su benecio no esta localizacio n puede considerarse una claramente establecido, su administracio n, de forma individualizada, en pacientes seleccionados con opcio n SPB de extremidades, de grado alto, mayor de 5 cm y localizacio n y discusio n con el paciente de los profunda, tras una informacio benecios y riesgos potenciales. No obstante, la quimioterapia n caso a la administracio n adyuvante no puede sustituir en ningu sta puede indicada. E de radioterapia complementaria cuando este administrarse al nalizar la quimioterapia67 o inmediatamente s de la cirug a66. despue Tratamiento neoadyuvante: quimioterapia y quimioradioterapia neoadyuvante Los criterios que denen al grupo de pacientes con riesgo alto de da local o siste mica son la presencia de sarcomas de grado reca n profunda y taman o superior a 5 cm69. Algunos alto, localizacio estudios que han analizado el impacto de la quimioterapia sta tiene neoadyuvante en sarcomas de riesgo alto indican que e una ecacia superior a la observada en la enfermedad diseminada. Sin embargo, en un ensayo aleatorizado la quimioterapia benecio en comparacio n con la neoadyuvante no demostro nico aleatorizado en a sola70. Por su parte, en un ensayo cl cirug an criterios de pacientes con sarcomas de extremidades que cumpl un benecio riesgo alto71, la radioterapia preoperatoria mostro n con la radioterapia discreto sobre la supervivencia en comparacio postoperatoria, aunque con una tasa signicativamente superior n de la herida. de complicaciones en la cicatrizacio s recientes han evaluado la administracio n Algunos estudios ma concomitante de quimioterapia y radioterapia preoperatoria. En un la administracio n de doxorrubicina estudio de fase III se comparo intraarterial frente a intravenosa asociada a radioterapia en pacientes con sarcomas de extremidades, sin que se demostrara n intraarterial. En un estudio de un benecio de la administracio la viabilidad de administrar doxorrubicina fase I se demostro asociada a radioterapia72. De los 22 pacientes que recibieron ndar doxorrubicina combinada con radioterapia preoperativa esta a, 11 pacientes y que posteriormente fueron sometidos a cirug mostraron una necrosis tumoral de al menos el 90% y, entre ellos, 2 pacientes presentaron ausencia de tumor viable72. gimen En dos estudios se ha explorado el tratamiento con el re MAID intercalado con la radioterapia en dos fases de 22 Gy, para evitar la toxicidad de la doxorrubicina. En el primero de ellos, de los a 48 pacientes tratados en todos los casos se pudo realizar cirug conservadora y la mediana de necrosis tumoral fue del 95%; tanto gica como local fue importante en todos los la toxicidad hematolo o similar del Radiation Therapy casos73. En otro estudio de disen Oncology Group las conclusiones fueron similares48. El tratamiento con quimioterapia o quimioradioterapia neoad rgico denitivo de la enferyuvante previo al tratamiento quiru medad local debe considerarse como una estrategia en n en pacientes con enfermedad resecable. investigacio Tratamiento de los tumores localmente avanzados. Papel de la n aislada de extremidad perfusio Los pobres resultados obtenidos con frecuencia en el tratamiento de los tumores localmente avanzados han llevado a n en la cirug a de explorar objetivos como la mejora de funcio n de extremidad. Con este enfoque, la administracio n preservacio n aislada de extremidad neoadyuvante regional mediante perfusio s hiperthermic isolated limb perfusion), emerge como (ILP, del ingle an llegar al tumor una modalidad atractiva mediante la cual podr
s elevadas de fa rmacos citoto xicos, hasta 15-25 dosis mucho ma mica. La perfusio n aislada de veces, evitando la toxicidad siste extremidades en hipertermia es un procedimiento en el que, tras n de una extremidad de la del resto del separar la circulacio n extracorpo rea, se organismo mediante un circuito de circulacio xicos. El l quido de trata la extremidad aislada con agentes biocitoto n esta a mayor temperatura que el cuerpo (hipertermia perfusio 39 8C), lo que aumenta su efecto. El uso de quimioterapia exclusiva en ILP no parece reducir el mero de cirug as de amputacio n previstas antes de la ILP, segu n nu un 43% de se desprende de un estudio en el que se consiguio debido a los resultados respuestas parciales74 y que se abandono rmaco considerado ma s activo, la frustrantes, incluso con el fa n de factor de necrosis tumoral alfa doxorrubicina75. La introduccio (TNF-a) en la ILP ha permitido conseguir entre un 20 y un 30% de respuestas completas y un 50% de respuestas parciales76-80. La en 4 n y el registro del TNF-a para ILP en Europa se baso aprobacio ntricos, cuyo objetivo principal era conseguir una estudios, multice a de preservacio n de extremidad. Este objetivo se consiguio cirug s de la ILP. Un comite en un 76% de los casos 2-4 meses despue a los 246 pacientes tratados en estos 4 independiente evaluo a la conclusio n que el 71% de la serie so lo estudios y se llego a de amputacio n. hubiera podido ser tratado mediante cirug evaluo la supervivencia de estos Adicionalmente, este comite ndola con un grupo similar del registro pacientes compara que el TNF-a no tuvo un efecto escandinavo de SPB. Se concluyo negativo en la supervivencia (p = 0,96); la supervivencia a los 5 n como os estuvo alrededor del 50%. Se ha considerado al melfala an neo en la combinacio n con TNF-a. el agente ido mbito de aplicacio n: Tras lo expuesto, la Recomendaciones y a n puede n aislada de extremidad con TNF-a y melfala perfusio considerarse en las indicaciones siguientes: 1. Pacientes con sarcoma de extremidad no abordable mediante a conservadora en los que la amputacio n fuera la u nica cirug n para intentar ejecutar posteriormente una cirug a de opcio n funcional de la extremidad. preservacio n siste mica y local en los que no se 2. Pacientes con afectacio a radical de la extremidad (por recomendara efectuar una cirug sico) y se buscara un control local paliativo. el contexto metasta
sica Tratamiento de la enfermedad metasta stasis pulmonares Ciruga de las meta n Estadicacio n ido nea para pacientes con La prueba de estadicacio enfermedad diseminada es la TC helicoidal toraco-abdominal. stasis pulmonares son las ma s frecuentes, siendo la u nica Las meta n metasta sica en el 20% de los casos. localizacio Tratamiento stasis pulmonares exclusivas pueden Los pacientes con meta a como primera opcio n terape utica. Son beneciarse de cirug sticos favorables para metastasectom a: un intercriterios prono valo libre de enfermedad (ILE) inferior a 12 meses, el grado gico, la existencia de no ma s de 3 no dulos pulmonares, un histolo o tumoral inferior a 2 cm y una edad por debajo de 40 taman ndice prono stico en funcio n de los os81-84. Se ha denido un an os en los pacientes sin factores de riesgo, y la supervivencia a 5 an factores de riesgo es del 60%, con un factor de riesgo del 20-30%, y con 2 factores de riesgo del 0%84. Por lo tanto, al menos en los stico (ILE > 12 meses y de 3 pacientes sin criterios de mal prono dulos), la metastasectomia deber a ser la primera opcio n no utica. Estos pacientes deber an quiza s de excluirse de los terape
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nicos con quimioterapia paliativa. El benecio del estudios cl a radical no esta establecido. tratamiento adyuvante tras cirug ndar Quimioterapia esta Enfermedad avanzada. Tratamiento de primera lnea Los pacientes con enfermedad avanzada y con mejor estado funcional (esto es, performance status [PS] 2) se benecian de quimioterapia paliativa, con una mediana de supervivencia de 12 rmacos con actividad: las antraciclinas meses. Hay dos grupos de fa (doxorrubicina y 4-epi-doxorrubicina), con una actividad como nea terape utica, conrmada por mu ltiples estudios, que primera l a entre el 9 y el 23%, y las oxazafosforinas (ciclofosfamida e var ifosfamida). La ifosfamida administrada a dosis superiores a 10 g/ nico, hasta un 40% de m2 (HD-IFOS) proporciona, como agente u respuestas objetivas85. Los esquemas de poliquimioterapia no han ndar en demostrado una superioridad sobre la tratamiento esta rminos de supervivencia, por lo que deber an utilizarse te nicamente en el contexto de un ensayo cl nico86,87. Mientras la u doxorrubicina o la 4-epidoxorrubicina son bien toleradas por la a de los pacientes, la HD-IFOS y sus combinaciones con una mayor antraciclina provocan una toxicidad elevada, y no se ha demos rminos de mejora en la trado que sean superiores en te ndar de supervivencia y calidad de vida88-92. El tratamiento esta as. nea es la doxorrubicina a dosis de 75 mg/m2 cada 21 d primera l Recientemente se ha propuesto el porcentaje de pacientes libres n (PFR) como para metro principal de valoracio n de de progresio rmacos en pacientes con SPB93,94. El PFR ecacia de nuevos fa a ser u til no so lo para valorar la ecacia de los fa rmacos podr xicos convencionales, sino tambie n de los nuevos fa rmacos citoto cos. En nuestra opinio n, el PFR es un para metro diana-espec lido so lo en el contexto de un ensayo cl nico aleatorizado y con va n y exclusio n adecuados. Los pacientes unos criterios de inclusio an estraticarse en funcio n del estado general (PS de 0-1 deber frente a PS de 2) y del ILE (> 12 meses frente a < 12 meses)95,96. s de ensayos cl nicos, es necesario desarrollar estudios Adema traslacionales que permitan profundizar en el conocimiento de los a de los estudios traslacionales deber a seguir SPB. La metodolog los criterios REMARK97. rmacos QT Tratamientos de segunda lnea con nuevos fa nea en los SPB con enfermedad El tratamiento de segunda l avanzada es siempre paliativo. Por lo tanto, en pacientes ticos la opcio n de no tratar debe tenerse en cuenta. asintoma ticos deben ser incluidos Preferentemente, los pacientes sintoma nicos98. Si los pacientes no pueden o no quieren ser en ensayos cl incluidos en ensayos, hay varias opciones paliativas para el control ntomas, como la radioterapia local, el tratamiento me dico de de s n apoyo y el tratamiento con quimioterapia de apoyo. A continuacio rmacos de que disponemos para la se revisan los escasos fa quimioterapia de apoyo. Como se ha comentado anteriormente, se ha propuesto el PFR metro principal de valoracio n de ecacia para nuevos como para rmacos en pacientes con SPB93,94. fa Ifosfamida a altas dosis rmaco perteneciente al grupo de las oxazoLa ifosfamida, fa s de 300 fosforinas, con un 25% de respuestas objetivas en ma pacientes tratados en estudios fase II99, es, junto a la doxorrubicina rmaco considerado activo en el tratamiento y la dacarbazina, un fa de estos tumores. La ifosfamida no presenta resistencia cruzada a con la doxorubicina. Sin embargo, la ifosfamida plantea todav l es la mejor forma de adminisalgunos interrogantes sobre cua n (infusio n continua o administraciones ma s cortas ambutracio latorias) para obtener mejores respuestas y una mayor calidad de
s, se sabe que su efecto es dependiente de la dosis, pues vida. Adema se observaron respuestas a dosis altas en pacientes tratados previamente con dosis convencionales100. Diversos estudios establecieron posteriormente el concepto de ifosfamida a dosis altas ( 10 g/m2 por ciclo), que ha proporcionea una tasa de respuestas objetivas de al menos nado en segunda l un 30%87. a en infusio n La ifosfamida administrada a dosis de 2 g/m2/d as, y con una dosis de carga inicial de 2 g/m2 (14 g/ continua de 6 d un ndice de respuestas del 38% en m2/4 semanas), proporciono rmaco administrado a nea87. La principal toxicidad del fa primera l gica, aunque tambie n se debe la dosis mencionada es la hematolo vigilar la toxicidad digestiva, neurocortical y renal; en este sentido, n renal y un es fundamental disponer de una correcta funcio sta, ya que su alteracio n se relaciona con adecuado control de e a. episodios de encelafopat Trabectedina rmaco antitumoral derivado del La trabectedina es un fa tunicado marino Ectenascidia turbinata, que se ha estudiado de nicos tanto de fase I como de manera amplia en diversos ensayos cl fase II, en los que ha mostrado actividad antitumoral como agente nico en diversos tipos de sarcomas en pacientes con enfermedad u progresiva o refractarios a quimioterapia. Aunque la actividad del rmaco se ha comprobado especialmente en liposarcomas y fa leiomiosarcomas, se han producido respuestas en otros tipos gicos, entre ellos el sarcoma sinovial. histolo Al margen de la tasa de respuestas objetivas observadas en los s evidente obtenido con este estudios fase II (7,5%), el benecio ma rmaco se reeja en la mediana de supervivencia (10,3 meses), con fa s de 2 an os. un 30% de los pacientes que sobreviven ma mero En el liposarcoma mixoide se ha observado un elevado nu rmaco que incluye un patro n de respuesta de respuestas con este fa n radiolo gico de restisular particular que precede al patro puesta101. ntrico con revisio n En un estudio aleatorizado y multice menes de trabectedina en independiente se compararon dos reg n a pacientes con leiomiosarcomas y liposarcomas en progresio n doxorubicina y a ifosfamida: trabectedina 1,5 mg/m2 en perfusio intravenosa de 24 horas cada 3 semanas frente a 0,58 mg/m2 en n intravenosa de 3 horas los d as 1, 8 y 15 cada 4 semanas. El perfusio n (TTP) y entre los objetivo primario fue el tiempo hasta la progresio secundarios se incluyeron supervivencia libre de enfermedad, n de la supervivencia global, tasa de respuestas y la evaluacio a 227 pacientes en progresio n con una media de toxicidad. Se incluyo menes previos. En el ana lisis especicado en el protocolo la 2 reg mediana del TTP fue de 3,7 frente a 2,3 meses (hazard ratio n [HR] = 0,734; p = 0,0302) a favor del primer esquema de infusio intravenosa de 24 horas cada 3 semanas. La mediana de supervivencia libre de enfermedad fue de 3,3 frente a 2,3 meses (HR = 0,755; p = 0,0418) y la mediana de supervivencia global (n = 175 eventos) fue de 13,8 frente a 11,8 meses (HR = 0,823; n, este estudio conrmo la actividad de p = 0,1984). En conclusio trabectedina en sarcomas, especialmente en leiomiosarcomas y ndose liposarcomas con un perl de seguridad aceptable,no observa reacciones adversas acumuilativas102-104. la En 2007 la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) aprobo n de trabectedina con la indicacio n de tratamiento de administracio n a doxorubicina e pacientes con SPB resistentes, en progresio rmacos. Para su ifosfamida o no susceptibles de recibir dichos fa n debe incluirse premedicacio n con dexametasona. administracio Gemcitabina con o sin dacarbazina o docetaxel La gemcitabina es una pirimidina con amplio espectro de actividad antitumoral. Su actividad frente a los SPB se ha evaluado n en pacientes con en varias dosis y pautas de administracio
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n a esquemas que inclu an enfermedad avanzada tras progresio ifosfamida y, al menos, una antraciclina. Se recomienda su n en infusio n a dosis de 10 mg/m2/minuto, ya que administracio se consigue una mayor concentracio n intracelular del fa rmaco. as actividad en leiomiosarLa gemcitabina en monoterapia mostro n ecaz en histolog as, como el coma uterino105, siendo tambie brohistiocitoma maligno y los angiosarcomas106. En un estudio fase II aleatorizado del GEIS recientemente la combinacio n de gemcitabina y nalizado107, se comparo n, en general dacarbazina (DTIC)108 a DTIC solo. La combinacio un elevado cumplimiento de los bien tolerada y que permitio a un aumento signicativo de la supervivencia pacientes, se asocio gimen constituye global (16,8 frente a 8,2 meses), por lo que este re una alternativa ecaz y habitualmente con toxicidad leve o moderada para estos pacientes. ndice escaso de El docetaxel en monoterapia ha conseguido un respuestas. En cambio, al utilizar un esquema que combina la n de gemcitabina y docetaxel en pacientes con administracio una mayor actividad, especialsarcomas avanzados, se observo rmente en el leiomiosarcoma uterino y en los sarcomas pleomo cos indiferenciados109. Los resultados de un estudio fase II, gemcitabina con la combinacio n aleatorizado, en el que se comparo sico, de gemcitabina y docetaxel en pacientes con SPB metasta n tanto en la mostraron una superioridad de la combinacio supervivencia libre de enfermedad (6,2 frente a 3 meses) como en la supervivencia global (17,9 frente a 11 meses)110. Dacarbazina nea a una dosis de 1,2 g/ La DTIC, administrada como segunda l m2 cada 3 semanas, induce un 18% de respuestas objetivas de corta n. Es considerado un fa rmaco secundario en el tratamiento duracio de estos tumores111. uticas en subtipos espec cos Particularidades terape Dermatobrosarcoma protuberans El dermatobrosarcoma protuberans (DFSP) es un sarcoma de la piel, infrecuente, poco letal y de crecimiento generalmente indolente, que comprende un 5% de todos los sarcomas. Suele afectar a venes, aunque hay formas infantiles112. Aproximadaadultos jo mente el 80-90% de ellos son de grado bajo, mientras que el resto gicos de grado alto. Menos del 5% dan contiene elementos histolo stasis, pero las reca das locales son muy frecuentes. lugar a meta stico Recomendaciones de diagno n de la t(17;22) por FISH o RT-PCR no es 1. La determinacio stico de la mayor a de los casos de DFSP. necesaria para el diagno co del DFSP, el estudio Sin embargo, dado el tratamiento espec sticas en el molecular es obligado cuando haya dudas diagno contexto de la enfermedad avanzada. n cl nicamente jados a planos 2. Los DFSP superciales que no esta n estudio de imagen. Cuando se profundos no necesitan de ningu n de planos profundos, la RM es el estudio sospecha la afectacio n. Dada la baja frecuencia de meta stasis, preoperatorio de eleccio n estudio de extensio n, salvo el guiado por no es necesario ningu ntomas o anomal as de laboratorio. s Recomendaciones de tratamiento local a microgra ca de Mohs es una opcio n posible en DFSP 1. La cirug reas anato micas delicadas, o o localizados en a de gran taman como las de la cabeza y el cuello113. nicos aleatorizados respecto al papel 2. No hay ensayos cl complementario de la radioterapia, ya sea en modalidad
neoadyuvante o adyuvante, en este tipo de SPB. Sin embargo, n de las varios estudios retrospectivos indican una disminucio das locales cuando se utiliza radioterapia. Respecto tasas de reca s exime a ello, se puede recomendar que: a) la radioterapia jama a adecuada, si e sta es te cnicamente posible; b) la de una cirug indicada tras la cirug a con ma rgenes radioterapia no esta a de los DFSP, y c) a partir de estudios no adecuados en la mayor ctica cl nica habitual, as como a la aleatorizados y de la pra n del conocimiento adquirido en otras variedades de traslacio SPB, se puede recomendar radioterapia neoadyuvante en casos n o, particularmente cuando esta de DFSP de gran taman a dicultosa, como la cara, las localizados en zonas de cirug manos o los genitales; asimismo, la radioterapia adyuvante es n razonable cuando la cirug a es incapaz de obtener una opcio rgenes positivos, o e stos so lo son posibles a expensas de ma ticos graves. defectos funcionales o cosme mico Recomendaciones de tratamiento siste 1. El DFSP es insensible a la quimioterapia convencional para los nea. SPB, por lo que no debe utilizarse, al menos en primera l nea de tratamiento para los infrecuentes casos de 2. La primera l sica es enfermedad localmente avanzada inoperable o metasta imatinib. 3. Los pacientes resistentes a imatinib pueden responder a menes de quimioterapia como los empleados para los reg tumores desmoides, basados en metotrexato a dosis bajas y vinblastina114. Tumor desmoide n conocidos como broLos tumores desmoides (TD), tambie matosis agresiva o bromatosis difusas agresivas, son una clase infrecuente de tumores benignos del estroma musculoaponeuro tico de lento crecimiento. Las variedades extraabdominales suelen s fa cilmente con cirug a. Estas gu as se reeren resolverse ma principalmente a las variedades abdominales, que pueden formar ndrome de la poliposis familiar adenomatosa (PFA) parte del s ndrome de Gardner). Ninguna variedad de TD metastatiza, pero (s da, al los tumores intraabdominales tienen tendencia a la reca aumento de la agresividad local con el paso del tiempo, a n difusa del mesenterio, convertirse en irresecables por inltracio y a ocasionar nalmente la muerte por complicaciones intestinales n de o rganos vitales. o destruccio Recomendaciones de tratamiento local n terape utica es 1. Al tratarse de tumores benignos, la abstencio n aceptable en el caso de tumores extraabdominales una opcio ticos, sin afectacio n cosme tica, que no os, asintoma pequen amenazan estructuras importantes y son susceptibles de dica. Lo mismo cabe decir en el caso de tumores vigilancia perio sticas similares, en ancianos cuya abdominales, de caracter gica previsible sea menor que el tiempo supervivencia biolo pico de evolucio n del TD. t a radical. Si 2. El tratamiento primario y curativo del TD es la cirug sta suele ser simple en el caso de los TD de las bien e extremidades y de la pared del tronco, puede llegar a ser muy complicada en el caso de la enfermedad abdominal, particundrome de Gardner, que suele requerir larmente en el caso del s ltiples. El objetivo quiru rgico es resecciones intestinales mu n macrosco pica de los tumores minimiobtener la extirpacio zando la morbilidad en la medida de lo posible. No esta nicas justicado empeorar signicativamente las secuelas cro rgenes amplios o incluso microsco picacon tal de alcanzar ma stico de los pacientes con mente negativos, por cuanto el prono
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n macrosco pica completa depende poco del estado reseccio pico del margen115. microsco os, 3. La radioterapia puede controlar la enfermedad durante an sea voluminosa116. Es el tratamiento recomendable aunque esta para pacientes con enfermedad irresecable, con enfermedad pica, que rechazan la cirug a, con comorbiresidual macrosco llos en los que se lidades que la contraindican, o bien para aque una cirug a radical con graves secuelas digestivas, como preve ndrome de Gardner. suele ser el caso de muchos pacientes con s 4. La radioterapia adyuvante es muy controvertida y su papel parece dudoso a la luz de la escasa importancia del estado pico de los ma rgenes quiru rgicos115. En espera de microsco nicos aleatorizados, no recomendamos el nuevos ensayos cl pitratamiento adyuvante con radioterapia de los TD macrosco a inicial, si bien podr a ser una camente extirpados en una cirug n en el caso de pacientes con ma rgenes positivos tras la opcio a de una reca da, cuando la ampliacio n de ma rgenes cirug tico o funcional conllevara necesariamente un menoscabo este importante. mico Recomendaciones de tratamiento siste mico es apropiado para casos con enferme1. El tratamiento siste ltiples reca das o tambie n dad irresecable, antecedentes de mu llos con enfermedad operable, pero en los que la cirug a aque conlleva alteraciones funcionales graves, como es el caso de los ndrome de Gardner y os pequen os o de los pacientes con s nin ltiples resecciones intestinales previas. mu 2. Dada la baja prevalencia de la enfermedad, es probable que s lleguen a realizarse ensayos cl nicos aleatorizados que jama comparen las distintas opciones de tratamiento. Ante este nea de escenario, recomendamos el imatinib como primera l tratamiento por ser el que cuenta con datos de mayor tasa de s duradera118 nico117 (hasta un 80%) y respuesta ma benecio cl xico ventajoso. o), junto con un perl to (superior a un an a, con incrementos Recomendamos la dosis inicial de 400 mg/d n. a 600 u 800 mg en caso de resistencia o progresio 3. Para los pacientes resistentes o que no toleran imatinib, el empleo de tamoxifeno, toremifeno y/o antiinamatorios no esteroideos (como el sulindac), puede estabilizar la enfermedad odos en la mitad de los casos, aunque, generalmente, por per o119. inferiores al an ltimo, una vez agotadas las alternativas no citoto xicas, 4. Por u n sintoma tica e inoperable se algunos pacientes en progresio pico con agentes y pueden beneciar del tratamiento quimiotera combinaciones como metotrexato a dosis bajas y vinblastina120, metotrexato y vinorelbina121 o doxorrubicina liposomal122. Sarcomas uterinos Los sarcomas uterinos (SU) pueden ser puros (leiomiosarcomas n conocido como SU de grado uterinos, SU indiferenciado, tambie alto, y sarcomas del estroma endometrial) o mixtos (adenosarcomas y carcinosarcomas uterinos, anteriormente denominados llerianos mixtos). Los rabdomiosarcomas aparecen en tumores mu rico de los edades juveniles y no se suelen incluir en el grupo gene SU. Los SU tienden a aparecer en mujeres maduras, no suponen s del 5% del total de los ca nceres uterinos, y su prono stico es ma signicativamente peor que el de los carcinomas endometriales, n local, como a las meta stasis a con tendencia tanto a la invasio distancia. stico Recomendaciones de diagno a es insuciente para excluir la existencia de un SU en 1. La citolog ntomas sospechosos, como aque llas con una mujer con s
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cas incidentales. Tambie n hemorragia vaginal o masas ecogra stico primario exacto. El suele ser insuciente para el diagno todo tanto de exclusio n como de conrmacio n es la mejor me histeroscopia con biopsias endometriales. stico de extensio n no es diferente del de cualquier otro El diagno lvico. Dada la alta incidencia de meta stasis sarcoma pe rax debe incluirse en el diagno stico pulmonares, la TC de to ntomas o ante un Ca125 preoperatorio, aun en ausencia de s normal. s importantes para predecir el comportamiento Los factores ma ndice de los SU, particularmente de los leiomiosarcomas, son el tico y la atipia citolo gica123 que, por este motivo, deben mito gicos de los tumores exigirse siempre en los informes patolo n curativa. extirpados con intencio n sigue los criterios de la Federation of La estadicacio Gynecologists and Obstetricians para los carcinomas endometriales. n intraoperatoria es similar a la de los La estadicacio a de lavados peritocarcinomas endometriales, con citolog a, examen manual de todas las neales, doble anexectom supercies, biopsia de lesiones sospechosas de ser implantes n de adenopat as macrosco picas. Si el SU se y extirpacio a, se aconseja no reintervenir, siempre diagnostica tras la cirug a completa y no hayan que se haya practicado una histerectom picas. quedado masas macrosco Los sarcomas del estroma endometrial pueden responder a los n de la tratamientos hormonales, por lo que la determinacio n de receptores de estro genos y progesterona forma expresio stico patolo gico. parte de su diagno
Recomendaciones de tratamiento local rgico esta ndar de cualquier SU es la 1. El tratamiento quiru a abdominal con anexectom a doble y exploracio n histerectom de la cavidad abdominal. Las consideraciones respecto a la n de meta stasis solitarias, en particular las pulmonares, reseccio son las mismas que en cualquier otro SPB. n ova rica124 y la cirug a conservadora, en el caso 2. La preservacio a, de SU de grado bajo hallados en el curso de una miomectom as de curacio n que el tratamiento no ofrecen las mismas garant ndar. No obstante, son aceptables en mujeres jo venes esta nuligestas, con deseos de concebir, capaces de comprender las sticas de su decisio n y de ajustarse a un plan implicaciones prono estricto de vigilancia postopeatoria. a de citoreduccio n en los SU irresecables o diseminados 3. La cirug lo se debe indicar no modica la supervivencia125, por lo que so cuando tenga un papel paliativo concreto. 4. La ecacia de la radioterapia adyuvante es uno de los aspectos s debatidos en el tratamiento de los SU. La mayor a de los ma nicos realizados plantean problemas de disen o: ensayos cl a sola o de una adecuada carecen de un brazo control de cirug n del riesgo, o la clasicacio n de los grupos estraticacio gicos es confusa. Se ha comunicado de forma consistente histolo n del riesgo de reca da local con la radioterapia una disminucio adyuvante, particularmente en el grupo de los carcinosarcomas n ensayo ha demostrado que la uterinos126. Sin embargo, ningu a127. radioterapia aumente la supervivencia frente a la cirug Ante este panorama, no se considera incorrecto omitir la n estadio, pero se acepta su radioterapia adyuvante en ningu n siguiendo pol ticas institucionales, sobre todo en los aplicacio carcinosarcomas uterinos en estadios I (excepto el estadio Ia, lipo) y II. connado a un po 5. Es un hecho que un porcentaje de los sarcomas del estroma genos y progesterona, endometrial expresan receptores de estro n esta bien documentada la respuesta de la enfermedad y tambie genos, inhibidores de la aromatasa y antagavanzada a gesta
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onistas de la hormona liberadora de la luteotropina (LHRH). En base a ello y tomando los datos de otras enfermedades ncer de mama o el de pro stata, hormonosensibles, como el ca algunos autores han recomendado el tratamiento adyuvante odo de 5 an os. No hormonal, generalmente durante un per obstante, la ausencia total de ensayos prospectivos en este mbito impiden realizar alguna recomendacio n concreta. a 6. Recientemente se ha comunicado una alta tasa de respuestas n de gemcitabina y paclitaxel en el caso con la combinacio particular de los leiomiosarcomas. En un ensayo prospectivo y el papel adyuvante de esta no aleatorizado, se investigo n en un pequen o grupo de pacientes, obteniendo combinacio rico128. datos muy favorables respecto al comparador histo a fundamentar el tratamiento adyuvante Aunque este dato podr de casos concretos bien informados, no es suciente como para n positiva respecto al comu n de las sentar una recomendacio pacientes. mico Recomendaciones de tratamiento siste s activos frente a los carcinosarcomas uterinos 1. Los esquemas ma son, por este orden, los compuestos de platino, los taxanos, la n. No existen ensayos ifosfamida, la doxorrubicina y el topoteca nicos comparativos entre estos compuestos, o entre las cl opciones de monoterapia frente a las de poliquimioterapia. rmacos en monoterapia, como Recomendamos favorecer los fa carboplatino, o las combinaciones de toxicidad moderada, como s to xicas y sin platino-paclitaxel, frente a otras posibilidades ma evidencia de superioridad, como doxorrubicina-ifosfamida o paclitaxel-ifosfamida. 2. Algunos estudios indican que el acetato de megestrol puede n de algunos pacientes con sarcomas del controlar la progresio n de receptores hormonales estroma endometrial con expresio durante largo tiempo. En ocasiones, las dosis altas (160-320 mg/ a) obtienen respuestas o estabilizaciones en pacientes que d a). Otras opciones progresan con dosis bajas (40 u 80 mg/d logos de la hormona liberadora de hormonales son los ana gonadotropinas (Gn-RH) y los inhibidores de la aromatasa. El contraindicado, aunque algunas mujeres que tamoxifeno esta desarrollan SU durante el tratamiento con tamoxifeno pueden responder al suspenderlo129. Se recomienda ensayar el tratamiento hormonal antes que la quimioterapia, sobre todo en ticos. pacientes poco sintoma n una parte de los leiomiosarcomas expresan recep3. Tambie tores hormonales. No todos ellos responden al tratamiento hormonal, ni todos los que los hacen mantienen la respuesta durante mucho tiempo. No obstante, se han comunicado nicamente u tiles a los inhibidores de la respuestas cl utica, esta aromatasa130. Dada la excelente ratio terape justicado un corto ensayo de tratamiento hormonal en casos inapropiados para la quimioterapia o en los que no se precisa pida. En cuanto a la quimioterapia, se han una respuesta ra n de publicado resultados muy buenos con la combinacio gemcitabina y docetaxel, tanto en primera como en segunda nea131. Aunque se trataba de ensayos en fase II, la ecacia del l rico, y no so lo en tratamiento es muy superior al control histo n a supervivencia. Es aceptable cuanto a respuesta, sino tambie nea. seleccionar este esquema como tratamiento de primera l n con lo comprobado en leiomiosarcomas de otras En relacio n razonable de localizaciones, la trabectedina es otra opcio a de la evidencia publicada se tratamiento, aunque la mayor reere a pacientes pretratados132. cos, los SU de grado alto pueden 4. En ausencia de estudios espec tratarse tanto con esquemas orientados al sarcoma (adriamicina, trabectedina, ifosfamida), como con quimioterapias gicos (platino y taxanos). propias de los tumores ginecolo
Sarcomas retroperitoneales Los sarcomas retroperitoneales (SRP) comprenden entre el 10 y stica el 15% del total de los SPB de los adultos. Su principal caracter stico, debido, en parte, a que ma s de la diferencial es el mal prono n a la dicultad de obtener mitad son de grado alto y tambie rgenes adecuados en tumores que suelen crecer mucho antes de ma ntomas. La mayor parte de los SRP son dar lugar a los primeros s leiomiosarcomas o liposarcomas. stico Recomendaciones de diagno a de los SPB, la citolog a por PAFF no es 1. Como en la mayor stico primario, por lo que se preere adecuada para el diagno una biopsia con aguja sacabocados. Es obligatoria si se planea stico diferencial con otros neoadyuvancia, se plantea el diagno nica razonada tumores abdominales o si no hay una sospecha cl n retroperitoneal. Habitualmente el de sarcoma ante una lesio todo de gu a para realizar biopsias percuta neas de mejor me a puede ser suciente para estas lesiones es la TC. La citolog da en pacientes con antecedentes de SPB. diagnosticar la reca Hay casos en los que, ante una masa retroperitoneal resecable, se puede excluir razonablemente la existencia de un linfoma o nica, la anal tica y la un tumor germinal a partir de la cl a. Muchos de esos pacientes presentan una TC casi radiolog nica de liposarcoma. En esta clase de situaciones, es patognomo a en ausencia de conrmacio n razonable programar la cirug gica. histolo 2. El estudio de imagen es el habitual de cualquier tumor n SRP debe ser dado por irresecable tan so lo abdominal. Ningu o, ya que es posible, sobre todo en el caso de en base a su taman los liposarcomas de grado bajo, que crezca apartando estruc ndolas. El me todo de eleccio n en el turas antes que inltra stico y la estadicacio n local de una lesio n sospechosa de diagno sarcoma retroperitoneal es la TC abdominal con contraste. La n de una TC de to rax con contraste intravenoso esta realizacio n indicada en todos los casos de SPB para descartar diseminacio sica. La realizacio n de RM abdominal es tumoral metasta n adicional en casos opcional y puede proporcionar informacio n vascular suele ser el principal seleccionados. Como la invasio criterio de irresecabilidad, los estudios de angioTC o angioRM tiles. son particularmente u Recomendaciones de tratamiento local a es el u nico tratamiento curativo para los SRP, y la 1. La cirug n completa con ma rgenes negativos, el factor prono stico reseccio s importante para la reca da local, la aparicio n de meta stasis ma rgico ha de estar y la supervivencia127. El equipo quiru n necesaria, para realizar preparado, o contar con la colaboracio cnicas como resecciones intestinales, nefrectom as o reconte n de grandes vasos y la strucciones de diafragma. La afectacio nicos criterios sarcomatosis peritoneal extensa son los u absolutos de irresecabilidad. nicos aleatorizados que demuestren 2. Aunque no hay ensayos cl que la radioterapia adyuvante tenga un papel en la supervivencia global, los estudios restrospectivos indican una n apreciable del riesgo de reca da local133. Dada la reduccio das y su impacto en la calidad de vida, se frecuencia de estas reca recomienda el uso de radioterapia adyuvante a dosis elevadas y sobre campos amplios en los pacientes con un estado general apropiado. La radioterapia adyuvante es particularmente rgenes importante en los casos de grado alto y/o con ma cnicas especiales, como la radioterapia preafectados. Las te a con operatoria, intraoperatoria, conformada o de alta energ an mejorar los resultados de la radioterapia protones, podr
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convencional, por lo que se alienta su uso en el seno de proyectos n, alla donde sea posible hacerlo. de investigacio das 3. La radioterapia es un tratamiento apropiado para las reca irresecables de pacientes que no han recibido radioterapia previa. mico Recomendaciones de tratamiento siste indicada en los SRP. 1. La quimioterapia adyuvante no esta 2. La quimioterapia neoadyuvante tampoco es recomendable en rminos generales, aunque puede estar indicada en casos te concretos cuando haya expectativas realistas de favorecer la resecabilidad. 3. La quimioterapia paliativa de los SRP sigue los principios de la de los SPB. Angiosarcoma del cuero cabelludo y cara neos Los angiosarcomas son SPB que surgen de los vasos sangu ticos. El 90% aparece en la cara o en el cuello, con una o linfa stico es incidencia anormalmente alta de multifocalidad. El prono rgenes malo debido a la dicultad de obtener resecciones con ma n a metastatizar. adecuados y a su alta propensio Recomendaciones de tratamiento local
ndar es la reseccio n completa con ma rgenes 1. El tratamiento esta a se ve a menudo seriamente adecuados, si bien la cirug dicultada por la multicentricidad, la naturaleza inltrativa del ticas. tumor y consideraciones cosme rgenes indudables, la radioterapia 2. Salvo en los casos con ma n134. adyuvante es el tratamiento postoperatorio de eleccio mico Recomendaciones de tratamiento siste n 1. La quimioterapia con paclitaxel es el tratamiento de eleccio ntricas muy extensas, para pacientes con lesiones multice das en territorio radiado, o tumores en zonas cosme ticareca mente delicadas135. 2. El paclitaxel es un tratamiento neoadyuvante razonable en lesiones extensas que, aun siendo operables, mejoran su stico este tico tras la reduccio n del volumen. prono 3. El tratamiento de la enfermedad diseminada sigue los principios generales de los SPB, teniendo en cuenta la especial sensibilidad de esta enfermedad al paclitaxel. SEGUIMIENTO DE LOS SARCOMAS gicas en el seguimiento postoperatorio de los Exploraciones radiolo pacientes de sarcomas de partes blandas ctica de una radiograf a simple de to rax y la evaluacio n La pra nica del lecho quiru rgico es una estrategia correcta de cl seguimiento en los tumores resecados en la extremidad. a de to rax se realizara En lesiones de grado alto, la radiograf os y, posteriormente, cada 6 cada 3 meses durante los primeros 2 an os, mientras que en lesiones de grado bajo se meses hasta los 5 an n cada 4 y 6 meses, respectivamente. realizara a de to rax es patolo gica o dudosa, se conrmara Si la radiograf rax. Segu n las pra cticas institucionales, es mediante una TC de to cica, en lugar de la radiograf a simple. aceptable realizar una TC tora justicado realizar TC abdominal o PET de En cambio, no esta rutina. gicas en el seguimiento El papel de las exploraciones radiolo bien establecido. local de los SPB de extremidades no esta
n de la lesio n La RM con contraste intravenoso de la regio cnica de eleccio n, si hay sospecha cl nica de primaria es la te n de la RM, deber a recidiva local. En caso de contraindicacio realizarse una TC con contraste intravenoso. En la visita de los 2-3 meses, se recomienda obtener una RM del n para disponer de un mapa posquiru rgico. Es lugar de la lesio s de la importante que la RM se realice unas 8-10 semanas despue n quiru rgica, para minimizar los falsos positivos intervencio gicos. debidos a cambios edematosos y hemorra n sistema tica de exploraciones radiolo gicas de la La realizacio n tumoral en el seguimiento es objeto de controversia. La regio n f sica es u til en la evaluacio n de recidivas locales en exploracio micas accesibles, como en el caso de tumores localizaciones anato s efectiva en la deteccio n de superciales. La RM puede ser ma n profunda o que han recidivas locales de tumores de localizacio recibido radioterapia. Sin embargo, no se ha demostrado que la n sistema tica de RM de la regio n tumoral sea beneciosa realizacio n cl nica de la regio n o coste-efectiva, comparada con la exploracio tumoral. n anual de una RM Algunos autores abogan por la realizacio rgico para os de seguimiento posquiru durante los primeros 5 an lo en los casos de tumores de grado detectar recidivas locales so alto. n de un re gimen de seguimiento, consistente en un La realizacio o, y anual hasta completar 5 estudio semestral durante el primer an n tumoral, ha demostrado ser coste-efectivo os, de RM de la regio an al menos en los casos con tumores de grado alto o de grado bajo con rgenes de reseccio n afectados. ma gicas en el seguimiento de los pacientes con Exploraciones radiolo sarcomas retroperitoneales En el seguimiento de los tumores retroperitoneales de grado n de TC abdominal repetida cada 4 alto, se aconseja la realizacio os, y luego cada 6 meses, hasta los meses durante los primeros 2 an os. 5 an a espaciarse cada 6 En lesiones de grado bajo el estudio podr os. meses durante los primeros 2 an a de to rax se realizara En lesiones de grado alto, la radiograf os y, posteriormente, cada 6 cada 3 meses durante los primeros 2 an os, mientras que en lesiones de grado bajo se meses hasta los 5 an n cada 4 y 6 meses, respectivamente. realizara a de to rax es patolo gica o dudosa, se conrmara Si la radiograf rax. mediante TC de to Agradecimiento Los autores agradecen a Pharma Mar SA su ayuda a este n de los aspectos log sticos de la proyecto, limitada a la nanciacio n del grupo de elaboracio n de estas gu as. No obstante, reunio Pharma Mar SA no ha intervenido en las discusiones que dieron as, ni ha participado de ningu n modo en la lugar a estas gu n o revisio n del contenido de este manuscrito. elaboracio n al Dr. Fernando Rico-Villademoros su Agradecemos tambie n y las correcciones editoriales de un borrador ayuda en la revisio de este manuscrito; esta ayuda ha sido nanciada por Pharma Mar SA. a Bibliograf
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a de pra ctica cl nica en los sarcomas de partes blandas Gu

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Soft tissue sarcomas: clinical practice guidelines

Keywords: Sarcomas Soft tissue sarcomas Clinical practice guidelines Consensus

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stasis a distancia Sin meta stasis a distancia Meta

Sistema de 4 grados Grado Grado Grado Grado 1 2 3 4

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Estadio II resecable Estadio III resecable

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