PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. MERANTI NO. 53 TANJUNG SELOR Kodepos 77212 Telp. 0552-21630,22256 Fax. 0552-22256
PROVINSI : KALIMANT AN T IMUR(64) KABUPAT EN/KOT A : BULUNGAN(4) KECAMAT AN : T ANJUNG PALAS UT ARA(3) DESA/KELURAHAN : RUHUI RAHAYU(2004)

SURA T KETERA NGA N PINDA H WNI

Antar Kab./Kota dalam satu Prov. NO. SKPWNI/6404/13032014/0001
DATA DAERAH ASAL 1. Nomor Kartu Keluarga 2. Nama Kepala Keluarga 3. Alamat : 6404030412130001 : ARIF MAULANA : JL. BANGKIRAI RT 003 RW Dusun/Dukuh/Kampung : a. Provinsi : KALIMANTAN TIMUR(64) b. Kabupaten/Kota : BULUNGAN(4) c. Kecamatan : TANJUNG PALAS UTARA(3) d. Desa/Kelurahan : RUHUI RAHAYU(2004) Kode Pos : Telepon :: PERUMAHAN : JL. GIRI JAWA RT 018 RW Dusun/Dukuh/Kampung : a. Provinsi : KALIMANTAN TIMUR(64) b. Kabupaten/Kota : KOTA SAMARINDA(72) c. Kecamatan : SAMARINDA UTARA(5) d. Desa/Kelurahan : TANAH MERAH(1011) Kode Pos : Telepon :: ANTAR KAB/KOTA : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA : : Membuat KK Baru

DATA KEPINDAHAN 1. Alasan Pindah 2. Alamat Tujuan Pindah

3. Klasifikasi Pindah 4. Jenis Kepindahan 5. Status KK Bagi Yang Tidak Pindah 6. Status KK Bagi Yang Pindah 7. Keluarga Yang Pindah NO. 1 2 3 4 NIK 6473022606820011 6404034707840008 6404036511070002 6404036410090001 ARIF MAULANA LILI YULIA WILHANA LIAN NAZWA TAUZIAH

NAMA

MASA BERLAKU KTP S/D

SHDK KEPALA KELUARGA ISTRI ANAK ANAK

*) Surat Keterangan Berlak u 30 Hari, Sejak Tanggal Diterbitk an

Pemohon

BULUNGAN , 13-03-2014 Dikeluarkan Oleh : AN.KEPALA KASI MOBILITAS PENDUDUK

ARIF MAULANA NIK. 6473022606820011

SALIM. A GODAL NIP. 196006261986021010