Puesta en marcha de la

afresis
Conozca los numerosos tipos de aplicaciones de este tratamiento de separacin de los componentes de la sangre.
Saundra C. Leighton, RN, HP(ASCP)

DURANTE LA AFRESIS se utiliza un dispositivo denominado separador celular para extraer de la sangre algunos de sus componentes (hemates, leucocitos, plaquetas o plasma); despus de ello, el resto de la sangre se devuelve al donante o al paciente. Hay muchos tipos de afresis que se utilizan en el tratamiento de cuadros patolgicos diversos, desde el inicio del proceso de reproduccin de la mdula sea en los pacientes con cncer que han recibido quimioterapia, hasta el tratamiento de la enfermedad injerto contra husped. (Vase el cuadro anexo Las diversas caras de la afresis.) En este artculo se expone todo lo necesario referente a este verstil tratamiento, y tambin se repasa el papel que en todo ello desempea el profesional de enfermera. Nursing. 2009, Febrero 23

Cmo y por qu La conexin fsica entre el donante o el paciente por un lado y la mquina de afresis por otro se realiza mediante un dispositivo de acceso venoso. La mquina se puede programar para la extraccin de un componente especfico de la sangre, al tiempo que se devuelven los componentes restantes al paciente mezclados con lquidos de sustitucin siempre que sea necesario. En un momento dado slo se extrae alrededor del 15% del volumen sanguneo del paciente. En el interior de los conductos de la mquina de afresis la sangre extrada del donante se mezcla con un anticoagulante constituido por citrato para evitar su coagulacin. A continuacin la sangre se introduce en la centrfuga de la mquina, donde los distintos componentes se separan en funcin del peso y la densidad. El procedimiento se puede realizar de manera continuada o en ciclos. La duracin del procedimiento vara en funcin de muchos factores, como el tipo de procedimiento y el volumen del hemoderivado que hay que extraer. Una vez que el procedimiento se ha completado y se ha devuelto la sangre restante al paciente, se puede retirar el dispositivo de acceso intravenoso (i.v.), o bien lavarlo y cerrarlo. Antes del procedimiento Confirme que el paciente y el donante han otorgado su consentimiento informado y comprenden lo que se espera con el procedimiento, el resultado anticipado del mismo, sus posibles efectos adversos y la duracin del tratamiento. Tambin tiene que comprobar que tanto el paciente como el donante saben con quin tienen que establecer contacto si surgen dudas o problemas. El paciente debe otorgar su consentimiento para una transfusin de sangre si el procedimiento incluye la administracin de un sustituto de la sangre, como hemates concentrados, plasma reciente congelado (PRC) o plasma crioprecipitado y reducido (PCP). Tiene que explicar al donante que antes de la obtencin de la muestra de sangre es necesario que consuma una comida baja en grasas y que tome lquidos no alcohlicos en abundancia. La mayor parte de los medicamentos que deben interrumpirse antes de la hemodilisis tambin han de dejar de administrarse antes de la afresis: antihipertensivos (especialmente los 24 Nursing. 2009, Volumen 27, Nmero 2

Las diversas caras de la afresis

He aqu los tipos de procedimientos de afresis y sus indicaciones. Obtencin de clulas progenitoras perifricas, procedimiento que tambin se denomina recogida de clulas progenitoras o de clulas progenitoras hematopoyticas y en el que se obtienen leucocitos inmaduros de la sangre. Estas clulas progenitoras se pueden utilizar para la repoblacin de la mdula sea de un paciente que ha recibido quimioterapia con dosis elevadas. La obtencin de estas clulas se puede realizar de manera alognica (a partir de un donante genticamente no relacionado con el paciente) o de forma autloga (a partir del propio paciente, tras la quimioterapia de consolidacin); ambos tipos de donante reciben inyecciones de filgrastim antes de la obtencin de las clulas, lo que permite incrementar el recuento de leucocitos hasta cifras que permiten su extraccin.

La obtencin de granulocitos conlleva la extraccin de leucocitos de un

donante para su uso por parte de un paciente que ha recibido un trasplante de clulas progenitoras o de mdula sea y que presenta una infeccin masiva. El cuerpo del paciente todava no produce leucocitos con la funcin apropiada.

La leucoafresis (agotamiento de leucocitos) reduce los recuentos leucocitarios hasta cifras aceptables antes de la quimioterapia y tambin previene o reduce el sndrome de lisis tumoral durante la quimioterapia. Plaquetoafresis (agotamiento de plaquetas), mtodo similar a la
leucoafresis que puede estar indicado para reducir los recuentos plaquetarios hasta valores aceptables antes de la quimioterapia. Se observa un exceso de plaquetas en la trombocitosis y en algunas leucemias; adems, de manera infrecuente, tras la esplenectoma.

La eritrocitoafresis (intercambio de hemates) elimina los glbulos rojos del

paciente al tiempo que los sustituye mediante perfusiones de hemates. Este tipo de afresis se utiliza con frecuencia en el tratamiento de los pacientes con anemia drepanoctica, talasemia o malaria. Tambin se puede llevar a cabo antes del trasplante de mdula sea o de clulas progenitoras en los pacientes con incompatibilidad ABO.

La plasmafresis (intercambio de plasma) consiste en la extraccin del

plasma y en su sustitucin por otro lquido cuya composicin va a basarse en el componente extrado y en la enfermedad tratada; por ejemplo, el sndrome de Guillain-Barr. La plasmafresis permite la sustitucin del plasma del paciente por PRC, con un aporte de los factores de la coagulacin necesarios sin incrementar la sobrecarga de lquido.

Fotoafresis o tratamiento fotoinmunitario extracorpreo, uno de los procedimientos de afresis ms recientemente aprobados por la Food and Drug Administration para el tratamiento del linfoma cutneo de linfocitos T (micosis fungoide). Los leucocitos obtenidos se mezclan con un frmaco que se activa por la luz y que se denomina metoxaleno; la mezcla de ambos componentes se expone a la luz ultravioleta, que la activa. Cuando el frmaco se vuelve a administrar el paciente, destruye los linfocitos T circulantes con caractersticas similares.
inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina [ECA]), medicamentos administrados por va i.v. y cualquier frmaco que se una a las protenas plasmticas, como la fenitona. Si se consideran necesarios los analgsicos, se pueden administrar por otra va. En los pacientes y en los donantes que requieren afresis se debe establecer un acceso venoso perifrico apropiado. Cuando el acceso venoso es inadecuado o los tratamientos mediante afresis se deben realizar con frecuencia, puede estar indicado un dispositivo de acceso venoso central similar al catter de hemodilisis. Segn el tipo de procedimiento, el donante tambin puede requerir un acceso venoso doble. Por ejemplo, los procedimientos continuados de afresis

obligan a disponer de un acceso en los dos brazos. Cuando el acceso venoso es nico siempre se utilizan las venas antecubitales, aunque en los accesos dobles se pueden usar otras venas perifricas. Es necesario determinar los resultados analticos ms recientes, con un seguimiento estrecho de los mismos, especialmente en lo que se refiere a los parmetros analticos relacionados con la enfermedad a consecuencia de la cual se lleva a cabo la afresis; por ejemplo, en un paciente en el que se realiza la afresis de los leucocitos (leucoafresis) se precisa una vigilancia especial del recuento leucocitario. Compruebe que dispone de todos los lquidos de sustitucin y de los hemoderivados necesarios para el procedimiento. Adems, es importante la documentacin de los signos vitales del paciente, del equilibrio hdrico y de la tolerabilidad del procedimiento por parte del paciente, as como del destino del componente de la sangre extrado durante la afresis. Sustitucin de lquidos Si se necesita una sustitucin de los lquidos, los hemoderivados y los expansores volumtricos utilizados deben estar en funcin de la enfermedad del

Los pacientes con trastornos de la coagulacin u otros problemas hematolgicos deben recibir PRC o PCP como lquido de reposicin, segn la preferencia del mdico. Hay que tener en cuenta que el PRC y el PCP son hemoderivados y que, por tanto, su preparacin y almacenamiento requieren precauciones especiales. El plasma carece de especificidad de tipo, pero siempre que sea posible hay que intentar que exista compatibilidad sangunea. Evitar las complicaciones Mediante el control estrecho del paciente, usted puede minimizar los riesgos de muchas complicaciones posibles. Veamos cmo solucionar los problemas ms frecuentes.

Hipotensin. La hipovolemia y el desplazamiento de lquidos pueden causar hipotensin. En estos casos el procedimiento se debe realizar con lentitud, con administracin de un bolo de lquido y comprobacin de que el paciente no est tomando inhibidores de la ECA. Siempre hay que avisar al mdico ante esta eventualidad y tambin realizar un control estrecho del equilibrio de los lquidos. El procedimiento se reanuda cuando el paciente alcanza una situacin estable.

Los intercambios de grandes volmenes de plasma incrementan el riesgo de hemorragia debido al agotamiento de los factores de la coagulacin.
paciente o del hemoderivado extrado. Por ejemplo, en un paciente con anemia drepanoctica se realiza la extraccin de hemates y debe recibir hemates con negatividad para la hemoglobina S. En los pacientes con enfermedades que no se acompaan de hemorragia ni de problemas con la coagulacin, se puede prescribir como lquido de sustitucin la administracin de albmina, de una solucin de cloruro sdico al 0,9% o de una fraccin proteica plasmtica. Si el paciente recibe albmina como lquido de sustitucin, es necesario vigilar sus valores de fibringeno. Los intercambios de grandes volmenes de plasma incrementan el riesgo de hemorragia debido al agotamiento de los factores de la coagulacin. (La albmina no sustituye a los factores de la coagulacin.)

Complicaciones en el acceso venoso

central. Las complicaciones ms habituales en el acceso venoso central son el neumotrax en el momento de la introduccin del catter, la infeccin, la hemorragia o el hematoma en la zona de puncin venosa, la recirculacin de la sangre en la va y la coagulacin de la va con necesidad de administrar un fibrinoltico. Usted debe intervenir de la manera apropiada siempre que se d cualquiera de estas complicaciones. Otra complicacin es la colocacin inadecuada del catter, que puede quedar situado en ciertas localizaciones incmodas para el paciente y que obligan a cambios frecuentes de posicin o a su sustitucin. Toxicidad por citrato. El citrato presente en el anticoagulante utilizado durante la afresis puede unirse al calcio y producir hipocalcemia. Hay que recordar que el

PRC y el PCP presentan aditivos de citrato, de manera que el paciente va a recibir una perfusin extra de anticoagulante con citrato adems de la que se utiliza normalmente durante el procedimiento. Descarte la aparicin de parestesias en la boca, la cara, los dedos de las manos, las manos o los pies del paciente, as como tambin de calambres musculares, nuseas y vmitos, sensacin de aprensin y tetania en los casos graves. Los signos y sntomas pueden iniciarse durante la afresis y duran hasta 1 h despus de sta. Para evitar estos sntomas, se administra calcio por va oral o i.v., segn lo prescrito, antes del procedimiento o durante l. Complicaciones relacionadas con los productos de reposicin lquida. Los hemoderivados pueden causar reacciones transfusionales como la reaccin hemoltica aguda o la sobrecarga circulatoria. De la misma manera que en la transfusin de sangre, hay que comprobar que el paciente recibe el producto correcto y determinar de antemano los tipos de sangre tanto del paciente como del donante. Puede ser necesario premedicar al paciente con difenhidramina, paracetamol o esteroides, a criterio del mdico. Fotosensibilidad. Si el tratamiento consiste en la fotoafresis, el paciente debe protegerse frente a la luz ultravioleta durante las 24 a 36 h posteriores al procedimiento, utilizando para ello gafas de sol bien ajustadas, pantalones largos, mangas largas y un elemento de proteccin de la cabeza cuando permanece en el exterior. Tambin es importante que se aplique un protector solar en la piel expuesta. Mediante el conocimiento de la afresis y de la anticipacin de los posibles problemas que acompaan a este tratamiento, usted puede hacer que los resultados conseguidos con este mtodo teraputico sean los mejores. N
BIBLIOGRAFA GENERAL American Association of Blood Banks. Technical Manual, 15th edition. American Association of Blood Banks Publications, 2005. McLeod BC. Apheresis: Principles and Practice, 2nd edition. American Association of Blood Banks Publications, 2003. McLeod BC. Therapeutic Apheresis: A Physicians Handbook. American Association of Blood Banks Publications, 2005.
Saundra C. Leighton es enfermera especializada en afresis en el departamento de medicina transfusional en un hospital de la zona de Los ngeles, California.

Nursing. 2009, Febrero 25