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RELACIN DE LA DIABETES Y LA SALUD BUCAL Independientemente del tipo de diabetes, es importante que el odontlogo oriente al paciente sobre la interrelacin

entre la enfermedad sistmica y la salud bucal, de tal manera que los pacientes comprendan que la diabetes puede aumentar la intensidad de las enfermedades bucales, y que la desatencin a la salud oral y el desarrollo de infecciones puede complicar el tratamiento de la enfermedad sistmica.

CLASIFICACIN DE LOS PACIENTES El contacto con pacientes diabticos en el consultorio dental ya sea con propsitos preventivos, curativos y de mantenimiento, permite identificar los distintos tipos. a. Pacientes sospechosos. Son aquellos que por su condicin bucal, nos hagan sospechar que padecen diabetes ya que pueden presentar resequedad bucal, aliento cetnico, enfermedad periodontal. Pacientes astnicos con prdida reciente y acelerada de peso que puede deducirse por la talla de su ropa, parestesia enextremidades. b. Pacientes en grupos de riesgo. En este grupo se encuentran los pacientes obesos, personas con historia de intolerancia a la glucosa o diabetes gestacional, hijos de padres con diabetes tipo 1,mujeres que hayan tenido bebs de ms de 4 kilos de peso al nacer, antecedentes de familiares con diabetes. c. Pacientes diabticos no controlados. En este grupo se encuentran los pacientes diabticos diagnosticados que no siguen un tratamiento teraputico o que lo han abandonado por voluntad propia ante una sensacin falsa de bienestar general. d. Pacientes diabticos estables. Son aquellos que responden adecuadamente a la terapia indicada y por lo tanto no representan riesgo para el manejo odontolgico. e. Pacientes diabticos mal controlados y que estn bajo tratamiento mdico. Estos pacientes presentan signos y sntomas que indican una respuesta deficiente ya sea por una dosis, o tratamiento teraputico inadecuado, o por un diagnstico reciente en donde la dosificacin esta en proceso de ajuste. En este grupo se incluye tambin a los pacientes apticos que hacen caso omiso a las indicaciones mdicas. f. Pacientes diabticos lbiles. En este grupo se encuentran aquellos pacientes responsables y comprometidos con su tratamiento mdico,

quienes a pesar de esto son susceptibles a sufrir descompensaciones (estados emocionales, ancianos, nios, deportistas, etc.).Para determinar la ubicacin de los pacientes en alguna de las categoras anteriores se recurre al interrogatorio o anamnesis y al examen fsico. MANIFESTACIONES ORALES EN EL PACIENTE CON DIABETES La salud bucal es bsica para poder alimentarse, lo que es de gran relevancia en los pacientes con diabetes, ya que si existe malestar o dolor en la boca, tal vez no puedan comer, sta es una de las peores situaciones que le pueden ocurrir a un diabtico, ya que un buen control de la glucosa depende del equilibrio entre la alimentacin y la Insulina disponible, por lo que es esencial mantener una buena salud bucal. Los pacientes con diabetes no tratada o mal controlada presentan una disminucin de la resistencia de los tejidos, que a una deficiente o nula higiene de la cavidad bucal, ocasiona alteraciones en las estructuras del aparato estomatolgico, por lo que el cuidado de la salud oral basado en la prevencin es crucial en estos pacientes. Las manifestaciones orales que se presentan con mayor frecuencia son las de origen periodontal que en sus etapas iniciales son prevenibles y reversibles. El riesgo de infeccin, enfermedades de las encas y otros problemas de la boca se pueden minimizar teniendo una buena higiene bucal y controlando el nivel de glucosa en sangre. Se debe orientar, educar y capacitar al paciente sobre medidas de prevencin, como tcnicas de cepillado, deteccin de placa dentobacteriana e instruccin en el uso del hilo dental.

Existe la tendencia generalizada de indicar la visita para la revisin odontolgica cada seis meses, pero en este tipo de pacientes se recomienda que sea cada tres o cuatro meses. En pacientes que cursen con procesos infecciosos de cualquier etiologa, que involucren espacios aponeurticos de cabeza y cuello, que condicionen descontrol metablico y pongan en peligro la vida se recomienda enviarlos al servicio de urgencia de hospitales del tercer nivel de atencin.

ENFERMEDAD PERIODONTAL Bajo este trmino se denominan los padecimientos inflamatorios de origen bacteriano que afectan a la enca, hueso alveolar, cemento y ligamento periodontal, mismos que constituyen el soporte del diente. Es una de las complicaciones ms frecuentes de la cavidad bucal, la causa principal de esta enfermedad es la placa dentobacteriana. Es por esto que en pacientes diabticos controlados pero con mala higiene bucal, la presencia de bolsas periodontales, inflamacin y prdida sea puede ser mayor que en un paciente diabtico mal controlado pero con una buena higiene oral. En la enfermedad periodontal el tejido que rodea, soporta y adhiere al diente, es daado por bacterias, por lo que se aminora la resistencia de ese tejido, a lo largo de un proceso que se realiza en tres etapas: gingivitis, periodontitis y enfermedad periodontal avanzada. Resulta primordial identificar la enfermedad periodontal en las fases ms tempranas, ya que representa la principal causa de prdida dental despus de los 40 aos de edad. En la diabetes no tratada o mal controlada existe un aumento en la prevalencia de la enfermedad periodontal que resulta ser adems muy severa. Cabe recordar, que en sus etapas iniciales es prevenible y reversible. En el paciente diabtico controlado solo el descontrol eventual requiere un cuidado especial en el tratamiento periodontal. Ya se ha mencionado que los pacientes con diabetes son ms propensos a padecer enfermedad periodontal, sin embargo segn actuales investigaciones han manifestado a la enfermedad periodontal como un posible factor de riesgo para el desarrollo de diabetes, a travs de la entrada de las bacterias al torrente sanguneo, activando a las clulas inmunes que a su vez producen seales biolgicas inflamatorias (citoquininas) con poder destructivo en todo el organismo; los altos niveles de estas clulas pueden afectar o destruir a las clulas del pncreas encargadas de producir insulina.

Prevencin: Para limitar el dao en el tejido periodontal es necesaria una higiene bucal adecuada a travs de una correcta tcnica de cepillado y uso de hilo dental, citar a los pacientes cada tres o cuatro meses. Adems de la vigilancia mdica de la diabetes para controlar los niveles de glucosa en sangre.

XEROSTOMA La xerostoma, o resequedad de la boca es definida como la disminucin o prdida de saliva en la cavidad oral provocada por disfuncin de las glndulas salivales, se piensa es causada por la neuropata diabtica. En los pacientes diabticos que reciben tratamiento farmacolgico para controlar su glucemia, la xerostoma presenta una prevalencia de 76%. Los sntomas de la resequedad de la boca son falta de saliva, mal sabor y olor, dificultad para tragar, comer y hablar. La xerostoma puede ser parcial o total, al presentarse esta ltima, la mucosa puede observarse seca, atrfica, su color se torna plido y presenta cierta translucidez, e incluso inflamacin. As mismo, el paciente puede presentar la lengua agrietada y manifestar problemas en el sentido del gusto, lo cual se describir ms adelante. Si la terapia es solo sintomtica se incluyen aplicaciones diarias de saliva artificial o productos a base de mucina o polietileno, estn indicados los hidratantes bucales, blsamos labiales y frmacos que estimulen la secrecin. Se recomienda consumir dentro de la dieta, ctricos tales como naranja, toronja, mandarina, etc.; ya que estimulan el arco reflejo para formar saliva, adems de que constituyen una fuente de potasio, magnesio y fibra. La dosis aconsejada es una porcin diaria cuyo tamao debe ser de una mitad de fruta grande o una fruta pequea. Se sugiere adems el uso de glicerina durante el da yen la noche antes de dormir en una proporcin de medio vaso de agua y otra mitad de glicerina para enjuagues bucales. Existen algunas sugerencias para evitar o disminuir los sntomas de la xerostoma como son: el beber frecuentemente agua o lquidos sin azcar, consumir lquidos durante las comidas, masticar goma de mascar sin azcar, evitar: la cafena, alimentos salados o condimentados, tabaco y alcohol.

Prevencin: Debido a que la Xerostoma es causada por una neuropata, la mejor manera de evitarla es controlando el nivel de glucosa en sangre, lo que reduce el riesgo de una neuropata y por consiguiente se reduce tambin el riesgo de padecer resequedad de la boca. CARIES DENTAL En pacientes diabticos no tratados o mal controlados existe una mayor incidencia de caries dental atribuida al alto nivel de glucosa tanto en saliva como en el lquido de los surcos gingivales. Por lo que se ha observado en este tipo de pacientes, un aumento en la incidencia de caries dental principalmente a nivel de los cuellos dentarios de incisivos y premolares, tambin son ms frecuentes la alveolitis postextraccin y el edentulismo consecuentes a la caries dental. Sin embargo, en pacientes diabticos controlados existe una controversia ya que se ha encontrado que algunos presentan una incidencia normal, otros una mayor y un tercer grupo manifiesta una tendencia menor de padecer caries dental, esto ltimo se atribuye a la disminucin de los carbohidratos en la ingesta diaria, a un control metablico adecuado a la atencin odontolgica 3 o 4 veces por ao y a una mayor higiene bucal.

Prevencin: Mantener una buena higiene bucal y controlar el nivel glucosa en sangre.

CANDIDIASIS ORAL Este tipo de micosis oportunista es causada por el hongo cndida albicans, que es frecuente encontrarlo en el organismo de personas sanas sin causar dao, sin embargo en circunstancias predisponentes puede producir infeccin. Este padecimiento se presenta con mayor predileccin en pacientes diabticos con un inadecuado control metablico, ya que la cndida se reproduce rpidamente en presencia de altas concentraciones de glucosa, o en personas que toman antibiticos frecuentemente. La infeccin se presenta en forma de placas blancas sobre superficies inflamadas y enrojecidas de la mucosa bucal lo que puede provocar dolor o transformarse en lceras. Esta afeccin tambin se conoce como moniliasis o algodoncillo.

Prevencin: Mantener controlado el nivel de glucosa en sangre. Tratamiento: Puede tratarse con antimicticos disponibles en varias presentaciones y con un control adecuado del nivel de glucosa. En la mayora de las infecciones por cndida albicans se realizan aplicaciones tpicas de nistatina. Puede administrarse clotrimazol en tabletas; las aplicaciones tpicas de nistatina o clotrimazol deben continuar hasta una semana despus de la desaparicin de las manifestaciones clnicas. En algunos casos puede ser necesaria la administracin parenteral de medicamentos como anfotericina B, ketoconazol o flucitosina. MUCORMICOSIS O FICOMICOSIS Es una infeccin oportunista ya que se presenta cuando se padece una enfermedad sistmica pre existente, como en el caso de pacientes diabticos con cetoacidosis. Este tipo de micosis es causada por el hongo zygomycetes. Es una infeccin que inicialmente se presenta en la mucosa del paladar, de las fosas y senos nasales. Es de rpida extensin y se esparce con velocidad sorprendente al resto de las estructuras faciales e intracraneales,ya que puede llegar al fondo de los senos nasales e infectar nervios, vasos sanguneos hasta llegar al cerebro. El hongozygomycetes puede existir en el organismo sin causar ningn dao, sin embargo puede crecer rpidamente en presencia de altas concentraciones de glucosa y en un medio cido, ambas condiciones estn presentes en pacientes que padece acidosis diabtica, ocurre en especial en ancianos que padecen diabetes no tratada o mal controlada. Sus sntomas son dolor y edema con posterior ulceracin de la zona afectada, si se presenta alguno de estos sntomas y se ha tenido un episodio reciente de cetoacidosis diabtica, hiperglucemia o cetonas en sangre sedebe acudir al mdico especialista de inmediato. Prevencin: La cetoacidosis diabtica es el mayor factor de riesgo para que se presente la mucormicosis, por lo tanto para prevenir ambas, es indispensable mantener controlado el nivel de glucosa en sangre. Tratamiento: El medicamento de primera eleccin es la anfotericina B, no obstante, se recurre con frecuencia a la desbridacin quirrgica de las lesiones

de vas respiratorias superiores. El pronstico depende de la gravedad de la enfermedad principal y dela instauracin de un tratamiento adecuado.

GLOSITIS Dentro de los cambios bucales observados en pacientes con diabetes sta la glositis con indentaciones en el borde de la lengua, es un signo que junto con la aparicin de abscesos periodontales y el aumento de la movilidad dentaria, puede estar asociado a diabetes qumica o latente, lo cual es de gran relevancia para el odontlogo, ya que le permite hacer diagnsticos tempranos de esta enfermedad sistmica. La mayora de los pacientes son asintomticos, sin embargo, en ocasiones presentan irritacin o sensibilidad especialmente cuando consumen especias y bebidas alcohlicas, o al fumar. En pacientes que presentan este tipo de glositis es comn encontrar sobre infeccin de las fisuras linguales por cndida albicans.

Prevencin: Controlar el nivel de glucosa en sangre y mantener una buena higiene bucal. Tratamiento: Esta alteracin desaparece al tratar la enfermedad sistmica.

ARDOR BUCAL Definida por los pacientes como una sensacin de sensibilidad parecida a una quemadura en la parte lingual, aunque muchos de los pacientes refieren un franco dolor intenso que se presenta de manera permanente con exacerbaciones durante el da. Se piensa que en el caso de los pacientes diabticos est relacionada con los cambios metablicos. Clnicamente el tejido se encuentra normal en forma, color y sin signo evidente de lesin. Al no existir una lesin anatomopatolgica especfica est contraindicado realizar biopsias. El dolor y el ardor de la boca pueden relacionarse con alteracin del gusto y xerostoma. Prevencin: Controlar el nivel de glucosa en sangre y mantener una buena higiene bucal.

Tratamiento: Aunque no existe tratamiento especfico se recomienda evitar los alimentos irritantes o muy condimentados. En casos severos la lidocana en solucin viscosa alivia de modo temporal el ardor doloroso.

AUMENTO DE TAMAO DE LAS GLNDULAS SALIVALES Esta alteracin es frecuente en pacientes con diabetes tanto moderada como severa y especialmente en aquellos que no estn adecuadamente controlados. Se atribuye a una hiperplasia para compensar el descenso en los niveles de insulina y de flujo salival. Aunque tambin se piensa que este agrandamiento es causado por la neuropata perifrica y por los cambios histolgicos inducidos por la hiperglucemia, con lo que aparecen alteraciones en la membrana basal de los acinos parotdeos.

Prevencin: Control adecuado de los niveles de glucosa en sangre. LIQUEN PLANO Esta alteracin se puede presentar en forma de placa similar a la leucoplasia con distribucin multifocal. La lesin ms caracterstica se presenta en forma de alteraciones reticulares o lneas de color blanco o blanco azulado, cortadas en ngulos ms o menos abiertos, muy finas, interconectadas, semejantes a mallas, hilos o estras, constituye un ligero relieve sobre el plano de la mucosa de apariencia normal. Pueden estar acompaadas de sntomas subjetivos tales como el ardor y la sensacin de quemadura de la mucosa, se localizan con mayor frecuencia en la mucosa del carrillo, mucosa lingual, labial, vestibular, palatina y enca. En pacientes diabticos especialmente tipo 1 se observa una mayor frecuencia de algunas formas clnicas de liquen plano, principalmente formas atrficas y erosivas con tendencia a localizarse principalmente en la lengua.

Prevencin: Control adecuado de los niveles de glucosa en sangre. Tratamiento: El liquen plano es resistente al tratamiento y tiende a recidivar. La medicina tpica es eficaz y debe emplearse antes de administrar medicamentos deaccin general: son benficos la aplicacin de cremas, lociones o ungentos de triamcinolona o beta-metasona, especialmente en combinacin con corticoides. INFECCIONES POSTEXTRACCIN Los pacientes con diabetes son ms propensos a la aparicin de infecciones despus de realizada alguna extraccin dentaria, debido probablemente a la disminucin del riego sanguneo causado por la arteriosclerosis y bacteremias postextraccin.

Es importante resaltar que en los pacientes diabticos que presenten mucho dolor despus de una extraccin o ciruga, posiblemente requerirn modificaciones de insulina o cambio en su dieta, por lo que ser necesario remitirlo con su mdico ya que l es el indicado para realizar estas modificaciones. Los pacientes que cursen con procesos infecciosos, que involucren espacios aponeurticos de cabeza o cuello, que condicionen descontrol metablico y ponga en peligro la vida del paciente, se recomienda su canalizacin al servicio de urgencias de hospitales del tercer nivel de atencin. Tambin hay que recordar que los pacientes con diabetes son especiales por lo que no se debern realizar extracciones en dos lados diferentes de la boca durante la misma sesin, ya que afecta la masticacin y por lo tanto los

pacientes no pueden seguir su rgimen alimenticio, adems se incrementa el riesgo potencial de infecciones y/o problemas de cicatrizacin. Prevencin: Control adecuado de los niveles de glucosa en sangre. Mediante la administracin preoperatoria de vitaminas C y de Complejo B, se pueden disminuirlos riesgos de infecciones secundarias y adems la cicatrizacin ser mejor.

ALTERACIONES DEL GUSTO En muchos pacientes diabticos se han descrito alteraciones en el sentido del gusto. El proceso es descrito como una disminucin progresiva en este sentido iniciando en la base de la lengua (donde se perciben los sabores amargos), hasta la punta lingual (donde se perciben los sabores dulces). Otro sntoma comn en estos pacientes, es la sensacin de un sabor metlico. En el paciente con diabetes la xerostoma puede causar modificaciones en el gusto, esto se entiende por dos razones: 1.-Las papilas gustativas de la lengua pueden volverse atrficas. 2.- La saliva funciona como lubricante de los alimentos en el proceso inicial de la digestin lo que ayuda en la sensacin gustativa, al no estar sta presente se produce una disminucin en ese sentido. Prevencin: Las alteraciones del gusto pueden ser causadas por la xerostoma y esta a su vez por la neuropata diabtica por lo que la mejor manera de evitarlas ser controlando el nivel de glucosa en sangre.

CONSIDERACIONES PARA LA CONSULTA ODONTOLGICA Asegurarse de que el paciente este recibiendo control metablico de su enfermedad.

Posponer el tratamiento odontolgico si existen dudas en cuanto al control metablico. Interconsultar con el mdico (endocrinlogo, especialista en medicina familiar, internista, etc.) que atiende al paciente diabtico antes de realizar cualquier tratamiento extenso en la boca.

Si la diabetes esta controlada, puede realizarse el tratamiento odontolgico.

Son aconsejables las citas en las primeras horas de la maana, ya que durante ese lapso, la concentracin de corticoides endgenos es generalmente mayor y el organismo soporta mejor los procedimientos estresantes. Dar citas breves y matutinas especialmente en pacientes con diabetes tipo 1, que se apliquen una dosis nica de insulina de accin intermedia (es la ms frecuentemente utilizada), misma que inicia su efecto teraputico a las dos horas de aplicada, alcanzando la cspide de accin insulnica entre las ocho y las doce horas posteriores a su administracin. Es por esto que con citas vespertinas o nocturnas existe un mayor riesgo de descompensacin hipoglucmica. En las pacientes diabticas gestantes con control metablico se puede llevar a cabo el tratamiento estomatolgico. En caso contrario se recomienda la atencin a nivel hospitalario, en donde se realizar nicamente el tratamiento de urgencia, cuando el beneficio de este sea mayor que el riesgo y siempre en interconsulta con el mdico tratante.

Medir el nivel de glucosa (con glucmetro, tiras reactivas, etc.) antes y despus del tratamiento odontolgico ya que el estrs, el dolor, la ansiedad y las infecciones pueden afectar el nivel de glucosa.

El paciente debe seguir con su dieta y tratamiento habitual, sin modificarlos ni omitirlos por motivo de la consulta odontolgica.

El paciente no debe asistir en ayunas, para evitar el riesgo de una descompensacin como el choque hipoglucmico. Los procedimientos odontolgicos deben ser breves, atraumticos y con el menor grado de estrs posible. Proporcionar al paciente un ambiente de seguridad y tranquilidad. Adems de las manifestaciones orales asociadas a la diabetes, se deben considerar las enfermedades sistmicas secundarias a complicaciones de dicha enfermedad, tales como alteraciones renales, neurolgicas, oftalmolgicas, psicolgicas, etc. Los odontlogos deben evitar las inyecciones intramusculares de medicamentos en pacientes diabticos con enfermedad perifrica importante, ya que pueden causar infecciones cuando existe deterioro de la vascularidad perifrica. La profilaxis antibitica debe ser cuidadosamente valorada, ya que su administracin puede alterar la flora bucal del paciente diabtico, sin embargo debe indicarse en los tratamientos que comprometan algn riesgo quirrgico.

En pacientes diabticos que estn bajo tratamiento de hipoglucemiantes con base en las sulfonilureas, debe evitarse el uso de barbitricos, fenilbutazona y otros antiinflamatorios no esteroides, acetaminofen, salicilatos, cloranfenicol, sulfonamidas y bloqueadores beta como el propanol y antigotosos como el probenecio, ya que potencializan el efecto hipoglucemiante.

Si las intervenciones odontolgicas limitan la capacidad masticatoria del paciente se debern incluir suplementos alimenticios lquidos.

La atencin odontolgica de urgencia debe ser paliativa en el paciente con diabetes mal controlada, hasta que tenga un estado metablico adecuado. El uso de anestsicos locales con adrenalina o epinefrina, no est contraindicado en el paciente diabtico con control adecuado si se emplea en dosis teraputicas, esto se consigue utilizando un anestsico local que contenga una concentracin no mayor de 1:100,000 de adrenalina o su equivalente. Sin embargo la eleccin anestsica en el paciente con diabetes de larga duracin y/o severa debe ser selectiva en cuanto al uso de vasoconstrictores adrenrgicos, esto es por las enfermedades cardiovasculares y renales (hipertensin)que en ocasiones acompaan a este tipo de diabetes. En los pacientes insulinodependientes inestables que presenten fluctuaciones muy variadas en su glucemia y en los que no sigan las indicaciones mdicas o tengan un control inadecuado es preferible la hospitalizacin, en donde estn bajo vigilancia mdica estricta, as como una dosificacin correcta de la cantidad de insulina necesaria antes, durante y despus de los procedimientos odontolgicos.

El manejo integral del paciente con diabetes debe incluir la evaluacin y control oral. La difusin de esta indicacin entre la sociedad mdica debe ser responsabilidad del odontlogo.

El odontlogo debe orientar sobre medidas de prevencin en salud bucal enseando al paciente tcnicas de cepillado, uso de hilo dental y de auxiliares en la higiene oral e indicarle que acuda a revisin estomatolgica cada tres o cuatro meses.

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