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ANAMNESIS
I.- DATOS IDENTIFICACIN
NIO
Nombre alumno:........................................................................
Fecha de Nacimiento:.................................................................
Edad:...........................................................................................
Escolaridad..................................................................................
Direccin:....................................................................................
....................................................................................................
Fono:...........................................................................................
PADRE
Nombre del Padre......................................................................
Edad:...........................................................................................
Escolaridad..................................................................................
Profesin u Ocupacin................................................................
MADRE
Nombre de la
Madre.........................................................................................
Edad:..........................................................................................
Escolaridad..................................................................................
Profesin u Ocupacin................................................................
En el caso de ser padrastro, u otro tipo, debern consignarse
los mismos antecedentes, con la finalidad de obtener
informacin respecto del grupo familiar al cual pertenece el
nio.
HERMANOS Y OTROS
Nombre
Edad
Escolaridad
1.....................................................................................................
2.....................................................................................................
3.....................................................................................................
4.....................................................................................................
5.....................................................................................................
II.- MOTIVO DEL INGRESO (Incluir perspectivas de los padres)
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III.- DESCRIPCIN DEL NIO
(segn la visin de los padres: Cmo describira usted a su
hijo?)
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Tranquilo.........
Desconfiado........
Obediente .......
Sociable ........
Inquieto...........
Alegre .........
Desobediente .......
Agresivo ........
Ansioso...........
Triste .........
Dependiente ......
Cooperador ........
Autoritario.......
Quejumbroso......
Independiente ......
Peleador ........
Emotivo..........
Llorn .........
Comunicativo .......
Introvertido ........
Lbil ...........
Miedoso .........
Retrado .......
Extrovertido ........
Estable...........
Seguro .........
....... Anorexia
....... Hipersomnia
....... Bulimia
....... Pesadillas
....... Vmitos
....... Sonambulismo
IV.- Desarrollo
Embarazo
Deseado:.....................................................................................
Enfermedades:............................................................................
Ingesta de
Medicamentos:...........................................................................
Otros
(especificar):...............................................................................
Positiva (Argumentar)
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....................................................................................................
Parto:..........................................................................................
Recin
Nacido:........................................................................................
Anoxia:........................................................................................
Ictericia:......................................................................................
Otro
(especificar):...............................................................................
Desarrollo Motor: Edad Present algn retraso evidenciado
por usted?
Sentarse : ...................
Pararse : ...................
Caminar : ...................
Negativa (Argumentar)
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VII.- HISTORIA FAMILIAR
( Estilos de crianza, relacin establecida entre hermanos y
otros familiares, actividades culturales y recreativas.
Antecedentes mrbidos del grupo familiar , epilepsia, retardo
mental, alcoholismo, psicosis, trastornos del lenguaje,
trastornos del aprendizaje, otros.)
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VIII Actualidad Logros evidenciados:
Comunicacin:
(Comunicacin y ejecucin de ciertas rdenes, manejo de
conceptos bsicos, vocabulario, capacidad de describir y
verbalizar)
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Fecha:......................................