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UNIVLISIDADL 1LCNICA DL LISLOA

INS1I1U1O SUILIIOI DL LCONOMIA L GLS1AO


Mosliaoo om Cioncias Acluaiiais
INFOIMAAO ASSIML1IICA NO MLICADO DL
SLGUIOS DL SADL LM IOI1UGAL
1oiosa Maiia Maiioiios Lago o`Uva
Oiionlaooi: Joao M. C. Sanlos Silva
n.&.n J J4:.
Joao M. C. Sanlos Silva (Iiosioonlo)
Joao M. Anoiaoo o Silva (Vogal)
Miguol Gouvoia (Vogal)
Maio oo 2002
Hesuno: Os pioLlomas oa infoimaao assimoliica no moicaoo oo soguios lom sioo
laigamonlo aLoioaoos na liloialuia, lonoo sioo mosliaoo quo oslos pioLlomas pooom,
nao so, causai inolcioncias no funcionamonlo oo moicaoo, como lamLom, lovai a sua
iupluia. As ompiosas soguiaooias lom poslo om pialica algumas soluoos visanoo mi-
nimizai as consoquoncias oa infoimaao assimoliica. O piincipal oLjoclivo ooslo osluoo
o conliiLuii paia a iosposla a quoslao: soiao os molooos pialicaoos aclualmonlo polas
ompiosas soguiaooias sulcionlos paia iosolvoi os pioLlomas oo infoimaao assimoliica
no moicaoo oo soguios oo saoo om Ioilugal
Noslo osluoo o avaliaoo ompiiicamonlo o ofoilo oo soguio na piocuia oo cuioaoos
mooicos, conoicional nas caiacloislicas inoiviouais o familiaios ooloiminanlos oaquola
piocuia. Lslima-so um mooolo Linaiio paia caoa lipo oo consulla mooica clnica
goial, ospocialisla (oxcoplo oonlisla) o oonlisla. Caoa mooolo oa o impaclo conoi-
cional oo soguio na pioponsao oo uma possoa ii ao mooico o poimilo isolai os ofoilos
oos oois pioLlomas oo infoimaao assimoliica.
O impaclo conoicional oo loi soguio na pioponsao paia um inoivouo so ooslocai a
uma consulla oo um mooico ospocialisla o signilcalivamonlo posilivo, soLioluoo paia
os oonlislas. Lxislo, poilanlo, oviooncia oo n:n| hn.n:J uma voz quo o faclo oo o
cuslo nao soi na lolalioaoo pago polo consumiooi, poi si so, aumonla a sua piocuia
oo cuioaoos oo saoo. Os mooolos oslimaoos nao ovioonciam claiamonlo a piosona
oo solocao aovoisa. No onlanlo, algumas iazoos lovam a cioi quo osla nao oovo soi
nogaoa. L possvol concluii quo oxislo oviooncia oo infoimaao assimoliica no moicaoo
oo soguios oo saoo om Ioilugal, ou soja, quo as pialicas aooplaoas polas ompiosas
soguiaooias com o oLjoclivo oo iosolvoi oslos pioLlomas nao sao ainoa sulcionlos.
IaIavras cLave: Soguio oo saoo, Cossoguio, Fianquias, Solocao aovoisa, `:n|
hn.n:J, Iiocuia oo cuioaoos mooicos.
2
ALstract: 1ho pioLloms iolaloo lo asymmoliic infoimalion havo Loon lho suLjocl of
sovoial sluoios. Il has Loon shown lhal asymmoliic infoimalion can loao lo inomcioncios
in lho insuianco maikols as woll as lo lhoii Lioak-oown. 1hoso sluoios havo pioviooo
somo molhoos lhal can minimiso lho consoquoncos of asymmoliic infoimalion. 1ho
insuianco companios havo Loon using lho molhoos pioposoo. 1ho main aim of lhis
sluoy is, lhus, lo piovioo an answoi lo lho quoslion: aio lho molhoos usoo Ly lho
insuianco companios onough lo solvo lho pioLloms of asymmoliic infoimalion in lho
Ioiluguoso hoallh insuianco maikol
A Linaiy moool foi oach lypo of oocloi gonoial piaclilionois, spocialisls (oxcopl foi
oonlisls) ano oonlisls is oslimaloo. Lach moool givos an oslimalion of lho olocl
of hoallh insuianco in lho oomano foi hoallh caio, conoilional on lho inoivioual ano
family chaiacloiislics iolaloo wilh lhal oomano. 1ho olocls of aovoiso soloclion ano
moial hazaio aio ioonliloo sopaialoly.
Loing covoioo Ly hoallh insuianco loaos lo a signilcanl incioaso on lho pioLaLilily
of oLsoiving a posilivo numLoi of visils lo a spocialisl (spocially oonlisls). 1hoso
iosulls suggosl lhoio is ovioonco of moial hazaio Locauso lho facl lhal lho oxponsos
aio pailially oi lolally suppoiloo Ly lho insuianco company incioasos lho oomano foi
hoallh caio. 1ho oslimaloo moools oo nol show a cloai ovioonco of aovoiso soloclion.
1ho main conclusion of lhis sluoy is lhal lhoio is ovioonco of asymmoliic infoimalion
in lho Ioiluguoso hoallh insuianco maikol. 1hus, lho molhoos cuiionlly aooploo Ly
lho insuianco companios aio nol onough lo solvo lhoso pioLloms in all lhoii oxlonl.
Keyvords: Hoallh insuianco, Coinsuianco, DooucliLlos, Aovoiso soloclion, Moial
hazaio, Domano foi hoallh caio.
8
IDICE
1. Inlioouao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
2. IioLlomas oo infoimaao assimoliica nos moicaoos oo soguios . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.1. Solocao aovoisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.1.1. Solocao aovoisa om moicaoos oo soguios compolilivos . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2.1.1.1. Hipolosos Lasicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
2.1.1.2. Iopulaao homogonoa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
2.1.1.8. Iopulaao holoiogonoa o infoimaao simoliica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.1.1.4. Iopulaao holoiogonoa o infoimaao assimoliica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
2.1.2. Um mooolo ospoclco paia o caso oos soguios oo saoo. . . . . . . . . . . . . . . . . 24
2.1.2.1. Lonofcios oo soguio oo saoo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
2.1.2.2. LquilLiio oo moicaoos oo soguios oo saoo compolilivos com infoi-
maao assimoliica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
2.2. `:n| hn.n:J . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
2.1.1. `:n| hn.n:J: o pioLloma o possvois soluoos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
2.1.2. O mooolo Lasico oo n:n| hn.n:J . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
2.1.8. Mooolos com poioa aloaloiia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
8. Iiocuia oo cuioaoos oo saoo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
8.1. O mooolo oo piocuia oo saoo oo Giossman. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
8.1.1. O mooolo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
8.1.2. Conoioos oo oquilLiio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
8.1.8. O mooolo oo invoslimonlo puio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
8.2. O `:n| hn.n:J na piocuia oo cuioaoos oo saoo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.2.1. Hipolosos Lasicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
8.2.2. Inconlivos o moial hazaio ox-anlo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
8.2.8. Inconlivos o n:n| hn.n:J r . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62
8.2.4. `:n| hn.n:J r oinamico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
4
4. Impaclo oo soguio oo saoo na piocuia oo cuioaoos mooicos om Ioilugal: um
osluoo ompiico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
4.1. Daoos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
4.2. O mooolo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
4.8. Impaclo oo soguio na piocuia oo cuioaoos oo saoo o oviooncia oo infoimaao
assimoliica no moicaoo oo soguios oo saoo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
4.4. Mooolos oslimaoos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
. Conclusao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 02
Iofoioncias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0

Agiaoocimonlos
Lslo osluoo oovo a sua oxisloncia ao Inslilulo Nacional oo Lslalslica pola poimissao
paia ulilizai a Laso oo oaoos oo Iainol oos Agiogaoos Familiaios oa Uniao Luiopoia.
Lm pailiculai, goslaiia oo agiaoocoi ao Di. Daniol Sanlos o ao Dopailamonlo oo Snloso
o Conjunluia Soivio oo Lsluoos o Dosonvolvimonlo Molooologico, polo apoio o polas
conoioos oo liaLalho piopoicionaoas.
A oiionlaao oo Iiofossoi Joao Sanlos Silva, maicaoa pola oisponiLilioaoo poima-
nonlo, foi, som ovioa, impioscinovol.
Aos cologas o amigos Daniol Mola, Iogina Soaios, Iaulo Iaionlo o Joso Figuoiiooo,
agiaooo o apoio pioslaoo oas mais oivoisas foimas.
6
1. INTRODUO
O tema da informao assimtrica tem sido largamente abordado na literatura da
rea dos seguros. A assimetria entre a informao das seguradoras e dos indivduos
quanto ao risco de ocorrncia do sinistro contra o qual esto segurados relevante
na medida em que pode ter consequncias negativas no funcionamento do mercado
de seguros. Este estudo aborda os problemas da informao assimtrica no mercado
de seguros de sade nas suas duas vertentes: o moral hazard
1
e a seleco adversa.
So apresentados alguns modelos tericos que permitem analisar o comportamento dos
consumidores face procura de seguros e de que forma os problemas de informao
assimtrica podem inuenciar o mercado.
Um seguro cobre o risco de um indivduo necessitar de incorrer numa despesa asso-
ciada ocorrncia de um sinistro. Em muitos casos, o montante dessa despesa no
determinado pelo segurado. O seguro de sade cobre o risco de um indivduo vir a ne-
cessitar de cuidados mdicos. Neste caso, a despesa em caso de doena uma varivel
de deciso do segurado que reecte o seu comportamento face procura de cuidados
mdicos. Como tal, no se pode deixar de ter em conta os aspectos relacionados com
a procura de cuidados mdicos e os factores que a determinam na anlise dos problemas
de informao assimtrica no mercado de seguros de sade. Na opinio de Grossman
(1972a), aquela procura derivada da procura de sade. Este autor construu um
modelo terico para a procura de sade que permite avaliar os efeitos de caractersticas
individuais e familiares nesta procura. Consequentente, o seu modelo d os factores
determinantes da procura de cuidados mdicos, razo pela qual apresentado neste
estudo.
A literatura existente sobre a informao assimtrica mostra como esta pode pertur-
bar o funcionamento dos mercados de seguros e apresenta alguns mecanismos passveis
1
A designao moral hazard a habitual na literatura em ingls. Apesar de alguns autores por-
tugueses utilizarem a expresso risco moral, optou-se pela designao em ingls que tambm comum
na literatura em portugus.
7
de minimizar o seu impacto. As empresas seguradoras tm adoptado as solues pro-
postas, desde a diferenciao dos riscos s coberturas parciais que impem ao segurado
parte do risco. Este estudo pretende transmitir uma ideia geral acerca destes problemas
e respectivas consequncias no mercado de seguros. de referir que no percorrida
exaustivamente toda a literatura disponvel neste campo mas apenas a que se julga
necessria para a compreenso do surgimento dos fenmenos em causa, bem como de
algumas das solues que tm sido propostas. O principal objectivo o de oferecer uma
contribuio para a resposta questo: sero os mtodos praticados actualmente pelas
empresas seguradoras sucientes para resolver os problemas de informao assimtrica
no mercado de seguros de sade em Portugal?
O valor do seguro de sade deriva da imprevisibilidade das despesas em cuidados
mdicos. Os indivduos podem conhecer de algum modo a sua necessidade de recorrer
a servios mdicos, no entanto, desconhecem o montante da despesa que iro, de facto,
suportar. A variabilidade da despesa dos indivduos faz com que o seguro de sade
represente um meio importante de diversicao do risco.
Um indivduo avesso ao risco deseja precaver-se contra a eventualidade de vir a
necessitar de dispender uma elevada quantia em cuidados mdicos. Pode pensar-se
que a soluo passa por contrair um emprstimo em caso de ocorrncia da doena.
Porm, possvel que o indivduo no viva o suciente, ou com a sade suciente, para
saldar a sua dvida, o que torna esta soluo invivel. Uma alternativa seria poupar
enquanto se est saudvel por forma a suportar as despesas em caso de doena. No
entanto, os tratamentos de algumas doenas muito graves so demasiado caros o que
implicaria uma reduo muito elevada do consumo. Uma soluo natural , portanto,
o seguro contra a ocorrncia de doena, atravs da combinao dos riscos de uma
populao, tendo o consumo anual de cada segurado que diminuir apenas no montante
do prmio. Sob certas hipteses razoveis acerca da atitude dos indivduos perante o
risco, possvel concluir que, existindo apenas uma doena cujo tratamento nico
e de custo xo, todos preferem comprar seguro a enfrentar o risco de doena na sua
8
totalidade. Se pudessem adquirir um seguro por um prmio igual ao valor esperado
das despesas, optariam sempre pela cobertura completa do risco.
O princpio de diversicao do risco justica que o prmio cobrado esteja de acordo
com o risco mdio da populao. Se a populao for homognea quanto probabilidade
de ocorrncia do sinistro, cada indivduo est disposto a pagar esse prmio uma vez
que coincide com o valor esperado das suas despesas. Se existir heterogeneidade na
populao e as seguradoras forem incapazes de distinguir os indivduos quanto ao seu
risco, estas tm que cobrar um prmio de acordo com o risco mdio. No entanto, a ati-
tude dos consumidores, conhecedores do seu risco, vai ser diferente. Aqueles cujo risco
estiver abaixo do risco mdio podem no querer comprar o seguro pois tero que pagar
um montante superior ao que esperam vir a dispender. Pelo contrrio, os indivduos de
risco superior tm a possibilidade de pagar um prmio inferior ao valor esperado das
suas despesas, o que constitui um incentivo adicional. Consequentemente, a carteira de
segurados vai ser uma seleco enviesada da populao. Este fenmeno, designado por
seleco adversa (Akerlof, 1970) constitui um problema de informao assimtrica pois
est relacionado com a diferena entre a informao que os consumidores e as segurado-
ras tm ao seu dispor. A seleco adversa afecta a ecincia do equilbrio no mercado
de seguros, podendo mesmo pr em causa a sua existncia, como o demonstrou Akerlof
(1970).
Um indivduo que possua um seguro v diminuir os seus incentivos para evitar o
acontecimento contra o qual est segurado, dado que a consequente despesa no
suportada, na sua totalidade, por si. Esta alterao do comportamento do segurado
habitualmente designada por moral hazard e tambm um problema de informao
assimtrica no sentido em que a seguradora no observa aquele comportamento.
As seguradoras tendem a encarar o fenmeno do moral hazard como um problema
moral e tico dos segurados. No entanto, Pauly (1968) considera que a reaco dos
consumidores no um caso de falta de moralidade ou tica mas, sim, um comporta-
mento econmico racional. Arrow (1985), adoptou uma designao mais informativa e
9
menos depreciativa, aco escondida, por se tratar da alterao do comportamento
dos segurados quando no observado pelas seguradoras.
Omoral hazard nos seguros umproblema pois limita o objectivo de diversicao do
risco. O seguro permite a transferncia de rendimento (entre uma situao em que ele
no necessrio para outra em que o ) que no perfeita se os indivduos aumentarem
a despesa quando so subsidiados. Este problema faz com que o seguro de sade
envolva um trade-o entre a diversicao do risco e os incentivos das seguradoras
(Cutler e Zeckhauser, 2000). O aumento da generosidade do seguro permite uma
maior diversicao do risco mas leva a custos mais elevados para as seguradoras pois
os consumidores procuram mais cuidados de sade, moral hazard. Outra consequncia
do seguro de sade que implica que a despesa em cuidados mdicos seja superior o
aumento da procura induzida pelos mdicos. Esta questo, habitualmente designada
por principal agent problems, tambm tem sido estudada na literatura (ver Mc Guire,
2000) no sendo, contudo, considerada aqui.
Segundo a teoria clssica da procura, os consumidores maximizam a sua funo de
utilidade, cujos argumentos so as quantidades consumidas de bens e servios, sujeita a
uma restrio oramental. Em contraste, a teoria da produo dos agregados familiares
(Becker, 1965; Lancaster, 1966, e Michael e Becker, 1973) considera que os bens e os
servios, por si s, no do utilidade ao consumidor. O consumo uma actividade
que tem como inputs bens individuais ou em conjunto e da qual resulta como output,
de acordo com a funo de produo das famlias, um conjunto de caractersticas. A
funo de utilidade depende directamente destas caractersticas e s indirectamente,
atravs das caractersticas que possuem, dos bens e servios.
No contexto da procura de cuidados mdicos, Grossman (1972a) assume que o com-
portamento dos consumidores est de acordo com a teoria da produo dos agregados
familiares. Como tal, a procura de cuidados mdicos e outras determinantes da sade
uma procura derivada da procura de sade, fonte directa de utilidade. Este autor
props um modelo de procura de sade, conhecido por modelo do Capital Humano
10
porque se baseia na teoria do investimento em Capital Humano (Becker, 1964, 1967;
Ben-Porath, 1967; Mincer, 1974). A procura de sade diminui com o aumento do
seu preo sombra que depende de muitas variveis para alm do preo dos cuidados
mdicos. O preo dos cuidados mdicos que um indivduo suporta depende em grande
medida do facto de o seu risco de doena estar ou no coberto por um seguro de sade
e, neste caso, da generosidade da cobertura. A resposta do consumidor descida de
preo proporcionada pelo seguro origina o moral hazard.
A forma como este estudo est organizado descrita nos pargrafos seguintes.
Na seco 2, so abordados os problemas da informao assimtrica e respectiva
inuncia no funcionamento dos mercados de seguros. So apresentados modelos que
explicam o comportamento dos consumidores face procura de seguros de sade na
presena de seleco adversa e como este fenmeno pode levar ruptura do mercado.
Quanto ao moral hazard, os modelos descritos mostram como o segurado antecipa o
seu comportamento em termos de preveno e opta por um contrato de seguro que
lhe impe parte do risco (atravs de franquias e cosseguro). Estes modelos assumem
que a dimenso da perda em caso de sinistro pode ser xa ou aleatria e, neste caso,
depender, ou no do nvel de preveno.
A seco 3 aborda o tema da procura de cuidados mdicos. apresentado o modelo
de procura de sade de Grossman (1972a) com o qual se pretende apontar os principais
factores determinantes da procura de cuidados mdicos. Seguidamente, analisa-se com
maior detalhe a importncia do seguro de sade na procura de cuidados mdicos e como
este pode originar o aumento da procura atravs do moral hazard. D-se especial relevo
procura de cuidados mdicos, pelo que a quantidade consumida vista como uma
varivel de deciso do consumidor, enquanto as caractersticas do contrato de seguro
so dadas.
A seco 4 apresenta um estudo emprico com o qual se pretende averiguar se os
problemas de informao assimtrica no mercado de seguros de sade em Portugal esto
a ser resolvidos pelas empresas seguradoras. Estuda-se o impacto que o seguro de sade
11
tem na procura de cuidados mdicos, em particular, na propenso dos indivduos para
se deslocarem ao mdico, condicionando num conjunto de variveis que aproximam
os factores determinantes da procura de cuidados mdicos. Pretende identicar-se
separadamente os efeitos relacionados com o moral hazard e a seleco adversa que,
a serem signicativos, evidenciam a existncia do respectivo problema no mercado de
seguros de sade em Portugal, ou seja, que as medidas tomadas pelas seguradoras no
permitem a completa resoluo do problema.
Por m, a seco 5 d conta das principais concluses.
12
2. PROBLEMAS DE INFORMAO ASSIMTRICA NOS
MERCADOS DE SEGUROS
Nesta seco aborda-se o tema da informao assimtrica nos mercados de seguros
nas suas duas vertentes: a seleco adversa e o moral hazard. O principal objectivo
transmitir uma ideia geral acerca destes problemas atravs dos modelos mais conheci-
dos, no se julgando, como tal, necessrio percorrer exaustivamente toda a literatura
disponvel.
2.1 SELECO ADVERSA
A possibilidade de escolha das caractersticas de um contrato de seguro uma forma
natural de satisfazer as preferncias de cada um pois o risco que os indivduos esto dis-
postos a correr varivel. A escolha , tambm, uma forma de promover a ecincia, na
medida em que a concorrncia entre as empresas seguradoras implica a diminuio dos
custos para os consumidores. Adicionalmente, as exigncias dos consumidores levam
adaptao das caractersticas dos produtos s suas necessidades e ao aparecimento
de outros. Em suma, os benefcios da concorrncia nos mercados aplicam-se, tambm,
aos mercados de seguros. No entanto, estes mercados diferenciam-se dos restantes por
sofrerem, tambm, consequncias negativas da concorrncia pois, ao contrrio do que
ocorre na produo de outros bens e servios, os custos relacionados com uma aplice
de seguro dependem da identidade do consumidor.
Cutler e Zeckhauser (2000) explicam de que modo a heterogeneidade dos indivduos
quanto propenso ao risco de doena e a assimetria na informao acerca desse risco
implicam consequncias negativas da concorrncia no mercado de seguros de sade.
natural que os indivduos com pior estado de sade, por esperarem recorrer com maior
frequncia a servios de sade, escolham planos de seguros mais generosos, sobretudo
se os prmios cobrados estiverem de acordo com o risco mdio da populao. Este
fenmeno deriva da informao assimtrica pois os indivduos conhecem o seu risco,
13
enquanto as seguradoras no tm informao acerca do risco dos seus segurados (ou no
podem utiliz-la) e habitualmente denominado por seleco adversa (Akerlof, 1970).
Como resultado da seleco adversa, os planos mais generosos tero que cobrar prmios
mais elevados porque oferecem maior cobertura e, tambm, porque o risco mdio da
carteira de segurados que os escolhe superior ao risco mdio da populao. Por seu
turno, os indivduos cujo risco menor escolhem planos mais moderados de modo a
evitar ter que suportar os custos dos indivduos de risco muito elevado. As segurado-
ras tendem a diminuir os benefcios oferecidos com o objectivo de atrair as pessoas
mais saudveis, o que pode levar a que algumas inovaes susceptveis de melhorar a
qualidade dos cuidados de sade no sejam oferecidas, nem mesmo cobrando um custo
adicional, por levarem seleco adversa. A seleco adversa afecta a ecincia do
equilbrio no mercado de seguros, podendo mesmo pr em causa a sua existncia, como
o demonstrou Akerlof (1970).
2.1.1. Seleco adversa em mercados de seguros competitivos
Num mercado sem informao assimtrica e sob as hipteses habituais dos modelos
de seguros, o ptimo de Pareto dado pela cobertura completa do risco para todos os
indivduos. Se existir informao assimtrica, no possvel proporcionar a cobertura
completa do risco a todos os indivduos.
Ao trabalho pioneiro de Akerlof (1970), seguiram-se diversos estudos que apresen-
tam alguns mecanismos para reduzir a inecincia resultante da seleco adversa (ver
Dionne e Doherty, 1992, para um resumo dos contributos mais importantes nesta rea).
Rothschild e Stiglitz (1976), Wilson (1977), Miyasaki (1977) e Spence (1978) propem
o mecanismo de auto-seleco que induz os consumidores a revelar a sua informao
escondida ao serem confrontados com a escolha de um contrato de seguro de entre um
conjunto oferecido.
Strohmenger e Wambach (2000) chamam a ateno para o facto de os modelos tradi-
cionais de mercados de seguros no serem adequados para o caso de seguros de sade e
14
apresentam um modelo especco. As condies de equilbrio do modelo proposto por
Strohmenger e Wambach (2000) so mais exigentes do que nos modelos tradicionais,
ou seja, mesmo vericadas as condies de equilbrio destes, pode no existir equilbrio
no mercado do seguros de sade.
2.1.1.1. Hipteses bsicas
Considera-se que os indivduos maximizam a sua utilidade esperada e que so avessos
ao risco. As seguradoras so indiferentes ao risco e maximizam o lucro.
Existem dois estados possveis da natureza, ocorrncia de sinistro e no ocorrncia
de sinistro. Para o indivduo i, o sinistro ocorre com probabilidade j
i
e implica uma
perda 1, pelo que o valor esperado da perda igual a j
i
1. O nico aspecto em que
os consumidores podem diferir na probabilidade de ocorrncia de sinistro. Todos
possuem uma riqueza inicial \
0
que se supe superior a 1 para evitar problemas de
falncia. Todo o rendimento recebido num perodo consumido nesse mesmo perodo,
no se considera a existncia de mercado de crdito. Os indivduos no podem inu-
enciar as probabilidades de ocorrncia de sinistro nem a perda em caso de sinistro, ou
seja, no se considera a hiptese de moral hazard.
Cada indivduo pode segurar-se contra a perda de rendimento resultante da ocor-
rncia de sinistro pagando um prmio c
i
que lhe garante uma cobertura ,
i
, lquida de
prmio. No mercado de seguros, comercializam-se os contratos de seguros, denidos
completamente pelo vector C
i
= {c
i
. ,
i
}. Geralmente, a cobertura em caso de sinistro
corresponde a uma proporo / da perda, nesse caso, tem-se ,
i
= /1c
i
. Cada pessoa
pode comprar apenas um contrato de seguro e no existem custos de transaco.
A procura individual de seguros determinada pela sua utilidade esperada. Segundo
o teorema da utilidade esperada, as preferncias do indivduo i so descritas pela funo:
\ (C
i
|j
i
) = j
i
l (\
0
1 +,
i
) + (1 j
i
) l (\
0
c
i
) . (1)
em que l (.) a funo de utilidade do rendimento monetrio que se supe indepen-
dente do estado, duas vezes diferencivel, estritamente crescente e estritamente cncava
15
(l
0
(.) 0, l
00
(.) < 0) e comum a todos os indivduos. O indivduo escolhe, de en-
tre os contratos oferecidos, o que maximiza \ (C
i
|j
i
) . S compra o seguro C
i
, caso se
tenha \ (C
i
|j
i
) _ \ (C
0
|j
i
) = j
i
l (\
0
1) + (1 j
i
) l (\
0
), em que C
0
= {0. 0}
corresponde situao de auto-seguro e \ (C
0
|j
i
) utilidade de reserva.
Seja C
i
=

c
i
. ,
i

o contrato que reembolsa o segurado no total do montante da


perda e cujo prmio igual ao valor esperado do risco. Tem-se c
i
= j
i
1 e ,
i
=
1 j
i
1 = (1 j
i
) 1 pelo que este contrato proporciona ao indivduo i a seguinte
utilidade esperada:
\

C
i
|j
i

= j
i
l (\
0
1 + (1 j
i
) 1) + (1 j
i
) l (\
0
j
i
1) = l (\
0
j
i
1) . (2)
O rendimento ser o mesmo qualquer que seja o estado da natureza, ou seja, o risco
coberto na sua totalidade.
A descrio da deciso por parte das companhias de seguros acerca dos contratos de
seguros que devem oferecer e a que indivduos mais complicada do que a da procura.
O rendimento de uma aplice aleatrio, sendo o lucro esperado da venda do contrato
C
i
a um indivduo cuja probabilidade de sinistro j
i
igual a:
(1 j
i
) c
i
j
i
,
i
= c
i
j
i
(c
i
+,
i
) . (3)
As empresas seguradoras estaro dispostas a vender os contratos de seguros dos quais
esperem um lucro positivo. O mercado competitivo no sentido em que no existem
limitaes entrada. Estas hipteses implicam que qualquer contrato que seja procu-
rado e que se espere que seja lucrativo ser oferecido. Em equilbrio, o lucro esperado
dos contratos transaccionados no mercado competitivo nulo, ou seja:
c
i
(1 j
i
) ,
i
j
i
= 0. (4)
2.1.1.2. Populao homognea
Assuma-se que a populao homognea quanto probabilidade de ocorrncia de
sinistro, ou seja, para qualquer i, j
i
= j.
16
F
0
C
2
W
2 1
W W
1
W
) p | C ( V
C
Figura 1
Suponha-se que o ponto C
0
na gura 1 representa a situao em que no feito seguro
e que o vector que d os rendimentos associados aos dois estados possveis da natureza


\
1
.

\
2

. As curvas de indiferena representam conjuntos de vectores associados ao


mesmo nvel de utilidade. Se o indivduo comprar um seguro C
i
= {c
i
. ,
i
} desloca-se
do ponto C
0
para o ponto


\
1
c
i
.

\
2
+,
i

.
O conjunto de contratos que vericam a equao (4) representado gracamente
pelo segmento C
0
1 na gura 1. O contrato C maximiza a utilidade esperada individual
sujeita restrio de lucro esperado nulo. Localiza o consumidor no ponto de tangncia
entre a curva de utilidade e a linha de lucro esperado nulo.
Uma vez que os consumidores so avessos ao risco, o ponto C verica \
1
= \
2
(o rendimento igual em ambos os estados da natureza) e tem lucro nulo. Em equi-
lbrio, todos os consumidores pagam um prmio igual ao valor esperado do risco que
lhes garante a cobertura total do risco. O declive da linha C
0
1 igual ao rcio das
probabilidades associadas aos dois estados da natureza, (1 j) ,j, e o declive da curva
de indiferena igual taxa marginal de substituio entre o rendimento nos dois es-
17
tados possveis da natureza, [l
0
(\
1
) (1 j)] , [l
0
(\
2
) j], que igual ao primeiro se o
rendimento nos dois estados for igual.
2.1.1.3. Populao heterognea e informao simtrica
Considere-se agora que a probabilidade de sinistro varia de indivduo para indivduo.
Para simplicar, consideram-se dois tipos de risco na populao, i {H. 1}, sendo
j
1
j
1
. Os indivduos pertencentes classe de risco mais baixo e de risco mais
elevado sero designados, respectivamente, por bons riscos e maus riscos.
A informao sobre as caractersticas do risco individual pblica, portanto, todas
as seguradoras conhecem o tipo de risco de cada indivduo.
H
L
L
C
H
C
2 1
W W
1
W
2
W
0
C
) p | C ( V
L L
) p | C ( V
H H
Figura 2
A soluo do problema de maximizao da utilidade esperada sujeita restrio
de lucro nulo , tal como no caso anterior, a cobertura completa do risco para cada
indivduo. Neste caso, as seguradoras vo oferecer a cada indivduo um de dois tipos de
contratos, consoante o seu tipo de risco. Os pontos C
1
e C
1
na gura 2 representam as
solues para os bons e os maus riscos, respectivamente. Cada um destes contratos
proporciona aos indivduos da respectiva classe de risco um nvel de utilidade superior
18
ao que obteriam se no comprassem seguro (ponto C
0
). As restries de lucro nulo
para cada risco i passam pelo ponto C
0
e o valor absoluto do seu declive (1 j
i
) ,j
i
.
As solues correspondem aos pontos em que os declives das curvas de indiferena
so iguais ao quociente da probabilidade de no ocorrer sinistro e da probabilidade de
ocorrer sinistro.
2.1.1.4. Populao heterognea e informao assimtrica
Quando a informao acerca dos riscos individuais no do conhecimento das segu-
radoras, os contratos habituais no so adequados.
Os mercados competitivos com seleco adversa j foram estudados por diversos au-
tores (ver Dionne e Doherty, 1992) que propuseram diferentes conceitos de equilbrio.
De seguida, so apresentados dois dos modelos mais importantes, nos quais os con-
tratos oferecidos pelas seguradoras so denidos por forma a que o verdadeiro risco dos
consumidores seja sinalizado atravs da escolha que fazem.
Equilbrio de Rothschild-Stiglitz
Rothschild e Stiglitz (1976) apresentam um modelo em que se considera um jogo em
duas fases. Primeiro, a seguradora no informada oferece um conjunto de contratos
aos agentes informados que, numa segunda fase, escolhem um contrato. A natureza do
equilbrio funo da forma como as empresas antecipam o comportamento das suas
concorrentes. Rothschild e Stiglitz (1976) assumem que cada seguradora segue uma
estratgia Cournot-Nash pura, ou seja, toma as aces das suas concorrentes como
dadas. Estes autores denem equilbrio num mercado de seguros competitivo em que
os consumidores maximizam a utilidade esperada como o conjunto de contratos tal
que: nenhum proporciona um lucro esperado negativo para a seguradora e no existe
nenhum contrato fora desse conjunto que, ao ser includo nele, d origem a um lucro
esperado positivo.
Suponha-se que as seguradoras no conhecem o tipo de risco dos consumidores mas,
apenas, a proporo de cada classe na populao. A classe de menor risco representa
19
uma proporo o da populao, logo, o risco de um indivduo retirado ao acaso dessa
populao : j = (1 o) j
1
+ oj
1
(a recta C
0
1 na gura 3 representa os contratos
de lucro esperado nulo para esse risco mdio). Neste caso, cada seguradora pode
oferecer apenas um tipo de contrato a todos os consumidores ou dois tipos de contratos
diferentes destinados s duas classes de risco.
F
1
C
2
C
1
W
2
W
2 1
W W
0
C
H
L
) p | C ( V
L 1
) p | C ( V
H 1
Figura 3
simples vericar que a denio de equilbrio de Rothschild e Stiglitz (1976) no
compatvel com um equilbrio com um contrato nico. Suponha-se que a oferta de uma
seguradora constituda por um contrato nico de lucro esperado nulo. Este contrato
pode ser representado pelo ponto C
1
, na gura 3, sobre a linha C
0
1 cujo declive
(1 j) ,j.
O ponto C
2
situa-se abaixo da curva de indiferena da classe de risco mais elevado
que passa pelo ponto C
1
, \ (C
1
|j
1
), logo, os indivduos pertencentes quela classe
preferem C
1
a C
2
. Pelo contrrio, os bons riscos preferem C
2
a C
1
o que signica
que, se o contrato C
2
fosse oferecido, seria comprado pelos bons riscos originando
lucros esperados positivos. Portanto, a oferta do contrato C
1
a todos os indivduos no
obedece s condies de equilbrio de Rothschild-Stiglitz.
20
Consequentemente, o equilbrio s atingido se as empresas seguradoras oferecerem
dois contratos diferentes. Cada um destes destinado a uma classe de risco diferente e
o seu lucro esperado nulo. Na gura 4, o contrato dos indivduos de menor risco est
sobre a linha C
0
1, com declive (1 j
1
) ,j
1
, e o dos indivduos de risco mais elevado
sobre a linha C
0
H, com declive (1 j
1
) ,j
1
. O contrato que se situa sobre C
0
H e que
os maus riscos preferem d cobertura completa, C
1
. De todos os contratos sobre
C
0
1, os bons riscos preferem C
1
que tambm corresponde a cobertura completa. No
entanto, este ponto domina C
1
o que levaria os maus riscos a escolherem-no caso
fosse oferecido. Se fossem ambos oferecidos, todos os indivduos comprariam C
1
o que
no poderia ser evitado pelas seguradoras que desconhecem a classe de risco a que os
consumidores pertencem. Logo, o conjunto de contratos

C
1
. C
1

no de equilbrio
porque o lucro esperado da seguradora negativo.
F
F'
H
L
L
C

1
W
2
W
2 1
W W
0
C
) p | C

( V
L L
L
C
H
C
) p | C

( V ) p | C ( V
H L H H

Figura 4
Para evitar que os maus riscos escolham o contrato destinado aos bons riscos,
este no pode ser mais atractivo para aqueles do que C
1
, ou seja, no pode
situar-se acima da curva de indiferena \

C
1
|j
1

. Sob esta condio, o contrato


de lucro esperado nulo que os bons riscos preferem

C
1
, dado pelo ponto de in-
21
terseco entre \

C
1
|j
1

e a recta C
0
1. O conjunto de contratos

C
1
.

C
1

o
nico que pode ser de equilbrio no caso de um mercado com duas classes de risco e
informao assimtrica. Este equilbrio corresponde cobertura total do risco para os
maus riscos e cobertura parcial para os bons riscos.
No entanto, existem condies sob as quais o conjunto de contratos

C
1
. C
1

no
de equilbrio. Para isso, basta que exista outro contrato que, ao ser includo neste
conjunto, proporcione lucros esperados positivos. Considere-se o contrato

C, na gura
4, que prefervel a

C
1
e C
1
, respectivamente, para os bons e os maus riscos.
Logo, se for oferecido, comprado por todos os indivduos. O que determina se as
seguradoras esto dispostas a oferec-lo o lucro que proporciona e este positivo se

C
se situar abaixo da linha de lucro nulo de mercado. Portanto, o conjunto de contratos

C
1
. C
1

s de equilbrio se no houver nenhum outro contrato que se encontre


acima das curvas \

C
1
|j
1

e \

C
1
|j
1

e abaixo da linha de lucro nulo de mercado.


Dados j
1
e j
1
, o declive desta depende da composio do mercado. A gura representa
duas situaes possveis: se a linha de lucro nulo de mercado for C
0
1, aquele ponto
de equilbrio; caso seja C
0
1
0
, o equilbrio no existe. Ento, o equilbrio s existe
se existir se a proporo de maus riscos na populao for sucientemente elevada,
ou seja, se o for menor que o
1S
, tal que nenhum contrato prefervel a

C
1
e C
1
seja
lucrativo.
A separao de contratos tem uma vantagem para os bons riscos, o prmio que
pagam corresponde ao valor esperado do seu risco, no inclui nenhum subsdio para
os maus riscos. No entanto, a assimetria da informao impe-lhes um custo que
o de no terem acesso cobertura total do risco, soluo ptima no caso em que
h informao perfeita. Esta externalidade negativa causada aos bons riscos pela
existncia de uma classe com risco mais elevado no corresponde a uma externalidade
positiva no sentido contrrio, pois os maus riscos cam na mesma situao em que
estariam se fossem a nica classe no mercado. Este equilbrio no ptimo de Pareto
pois uma das classes poderia melhorar o seu bem-estar sem piorar a situao da outra.
22
Os resultados apresentados (a eventualidade de no existncia de equilbrio de mer-
cado e a complexidade do equilbrio, quando existe) no dependem das hipteses restri-
tivas assumidas. Rothschild e Stiglitz (1976) demonstram a robustez do seu modelo a
algumas das hipteses. Por exemplo, as concluses tambm so vlidas para o caso em
que a populao constituda por duas classes de risco varivel, em que o risco mdio
de uma das classes superior e os indivduos conhecem a classe a que pertencem.
Equilbrio de Wilson-Miyazaki-Spence
Os resultados negativos da investigao de Rothschild e Stiglitz (1976) motivaram
a continuao da investigao terica uma vez que, apesar da presena de seleco
adversa, muitos mercados de seguros funcionam.
Dionne e Doherty (1992) referem algumas extenses quele modelo. Uma possvel
extenso consiste em abandonar a hiptese de que as empresas adoptam uma estratgia
de Nash pura, permitindo que estas tenham em conta os comportamentos e reaces
das suas concorrentes. Wilson (1977) props um conceito de equilbrio em que as
empresas antecipam as reaces das suas concorrentes e abandonam os contratos de
modo a que os que restam tenham um lucro no negativo. O equilbrio resultante, quer
corresponda a contrato nico ou separado, existe sempre. Por denio, o equilbrio
de Wilson corresponde a uma situao em que nenhuma empresa pode oferecer um
novo contrato tal que: 1) tenha um lucro no negativo e 2) se mantenha lucrativo
depois de as empresas concorrentes retirarem do mercado todos os outros contratos
no lucrativos em reaco oferta.
Miyasaki (1977) e Spence (1978) desenvolveram a ideia de subsdios entre aplices
(cross-subsidy) e mostraram que possvel aumentar o bem-estar de ambas as classes de
risco se a classe de risco baixo subsidiar a classe de risco elevado. Spence (1978) mostrou
que, num modelo em que as empresas reagem, no sentido de Wilson, abandonando as
aplices no lucrativas, existe um equilbrio nico. O equilbrio resultante (chamado
Wilson-Miyasaki-Spence, WMS) uma carteira de lucro esperado nulo constituda por
23
contratos distintos e existe quaisquer que sejam as propores das classes de risco no
mercado. Se o _ o
1S
, o equilbrio WMS corresponde ao equilbrio Rothschild-Stiglitz.
A gura 5 mostra um equilbrio WMS em que a classe de baixo risco subsidia a
classe de risco elevado, o conjunto de contratos oferecido (
...
C1
.
...
C1
). A curva C
0
...
C1
2
representa os pares de contratos pertencentes ao conjunto admissvel, ou seja, que
fazem com que o lucro esperado da carteira de aplices seja nulo (para a denio do
conjunto admssivel, ver Crocker e Snow, 1986).
F
H
L
1
W
2
W
2 1
W W
0
C
Z
L
C

H
C

) p | C ( V
L L

) p | C ( V
H H

Figura 5
O lucro esperado das aplices dos bons riscos positivo, enquanto os contratos
efectuados com os maus riscos originam um lucro esperado negativo. Este equilbrio
um second-best ecient no sentido de Harris e Townsend (1981). Uma afectao de
recursos second-best ecient se um ptimo de Pareto no conjunto de afectaes que
respeitam as restries de auto-seleco e lucro nulo da carteira de aplices. Crocker
e Snow (1985) provaram que o equilbrio WMS verica esta condio para todos os
valores de o. Pode mostrar-se que um equilbrio Rothschild-Stiglitz verica-a se e s se
o inferior a um dado valor crtico

o que, por sua vez, inferior a o
1S
, permitindo a
24
existncia de um equilbrio de Nash. Se

o < o < o
1S
, o equilbrio de Rothschild-Stiglitz
no second-best ecient, pelo que um equilbrio de Nash pode no o ser.
2.1.2. Um modelo especco para o caso dos seguros de sade
Segundo Strohmenger e Wambach (2000), os modelos tradicionais de mercados de
seguros no so adequados para o caso de seguros de sade por no serem aceitveis
as hipteses de que a funo de utilidade no depende do estado da natureza e de que
a dimenso da perda no pode ser superior riqueza.
A doena implica, tambm, uma perda de bem-estar no nanceira o que justica
que a utilidade dependa do estado. Se existir um mtodo de tratamento, esta perda
de utilidade pode ser transformada numa perda nanceira, tendo em conta o custo dos
tratamentos mdicos. Sem seguro de sade, um doente racional compara os benefcios
esperados de receber o tratamento com o seu custo. Ele abdicar do tratamento se o
seu custo for superior ao montante que ele est disposto a pagar.
Nas ltimas dcadas, houve uma tendncia para a subida da proporo das despesas
em tratamentos de doenas crnicas que aliviam os sintomas mas no proporcionam a
cura nem modicam signicativamente a esperana de vida. Os custos dos tratamentos
podem ser muito elevados e exceder aquilo que o indivduo est disposto a pagar, ou
mesmo a sua riqueza. Strohmenger e Wambach (2000) defendem a necessidade de ter
este facto em conta na construo de um modelo adequado ao mercado dos seguros de
sade. Estes autores apresentam um modelo em que a funo de utilidade depende do
estado e os doentes que no possuem seguro optam entre submeter-se ao tratamento
ou sofrer a doena. Estes autores do especial ateno ao caso em que o custo do
tratamento excede o montante que o doente est disposto a pagar. Concluem que,
neste caso, a informao assimtrica pode levar no s cobertura parcial dos bons
riscos como nos equilbrios de Rothschild-Stiglitz e WMS mas, tambm, ruptura do
mercado.
25
2.1.2.1. Benefcios do seguro de sade
Hipteses bsicas
As hipteses bsicas diferem das que so consideradas nos modelos tradicionais de
seguros (descritas em 2.1.1.1) apenas em dois aspectos. Considera-se que a funo de
utilidade depende do estado da natureza e no se impe a restrio de que a perda
causada pela ocorrncia do sinistro, neste caso, o custo do tratamento da doena,
inferior riqueza inicial.
S existe uma doena e esta afecta os indivduos aleatoriamente e independente-
mente. A doena no provoca a morte mas limita a qualidade de vida ao reduzir
a utilidade de l
1
(\
0
) para l
2
(\
0
), em que l
1
(\) l
2
(\), para qualquer \.
Estas duas funes de utilidade tm as mesmas propriedades que a funo de utili-
dade, comum aos dois estados, dos modelos tradicionais (l
0
c
(\) 0, l
00
c
(\) < 0 e
|i:
W0
l
c
(\) 0, para : = 1. 2). Existe apenas um tratamento para a doena o qual
leva ao reestabelecimento total, mediante um pagamento de 1, que pode ser superior
a \.
A utilidade esperada de um segurado i cuja probabilidade de adoecer j
i
dada
por:
\ (C
i
|j
i
) = (1 j
i
) l
1
(\
0
c
i
) +j
i
l
1
(\
0
1 +,
i
) . (5)
em que o contrato C
i
denido como na seco 2.1.1.1.
Em caso de doena, um indviduo que no est coberto por nenhum contrato de
seguro de sade s vai submeter-se ao tratamento se o ganho de utilidade associado
cura compensar o seu custo, ou seja, se l
1
(\
0
1) l
2
(\
0
) . Portanto, a sua
utilidade esperada :
\

C
0
|j
i

= (1 j
i
) l
1
(\
0
) +j
i
max [l
2
(\
0
) ; l
1
(\
0
1)] . (6)
O montante mximo que o doente est disposto a pagar pelo tratamento, 1(\),
dado pela igualdade.
l
2
(\) = l
1
(\ 1(\)) . (7)
26
Como |i:
W0
l
c
(\) 0, o montante que ele est disposto a pagar inferior sua
riqueza.
Se todos os indivduos tivessem igual probabilidade de adoecer, j, as seguradoras
ofereceriama todos umcontrato que cobre a totalidade do custo do tratamento emtroca
do pagamento do prmio puro, C = {j1. (1 j) 1}. O benefcio, 1, proporcionado
pela compra do seguro dado por:
1 = \

C|j

C
0
|j

= l
1
(\
0
j1) (1 j) l
1
(\
0
) jl
1
(\
0
min[1; 1(\
0
)]) . (8)
Se 1 < 1(\
0
), 1 no negativo para qualquer 0 < j < 1. Neste caso, todos
os indivduos avessos ao risco que maximizam a utilidade compram uma aplice de
seguro cujo preo igual ao prmio puro e podem aplicar-se os modelos tradicionais
de mercados de seguros.
Benefcios do seguro de sade no caso em que o custo do tratamento
superior ao montante que o indivduo est disposto a pagar
O custo de grande parte dos tratamentos mdicos superior ao montante que as
pessoas esto dispostas a pagar, podendo mesmo acontecer que seja superior sua
riqueza, 1 \.
Se 1 1(\
0
) . a equao (8) equivalente a:
1 = l
1
(\
0
j1) (1 j) l
1
(\
0
) jl
1
(\
0
1(\
0
)) . (9)
Uma vez que o custo do tratamento superior a 1(\
0
), um indivduo que no possua
seguro e que adoea opta por car doente, ou seja, obtm uma utilidade l
2
(\
0
) que,
por (7), igual a l
1
(\
0
1(\
0
)) . Portanto, emtermos de utilidade, isso equivalente
a efectuar o tratamento pagando apenas 1(\
0
) .
1 pode ser visto como uma funo de j que, neste caso, pode tomar valores positivos
e negativos. Derivando 1 em ordem a j e igualando a zero, obtm-se a condio de
27
maximizao:
l
0
1
(\
0
j1) = [l
1
(\
0
) l
1
(\
0
1(\
0
))] ,1. (10)
Para que 1 tenha um valor positivo para algum j, necessrio que a sua derivada
em j = 0 seja positiva:
l
0
1
(\
0
) < [l
1
(\
0
) l
1
(\
0
1(\
0
))] ,1. (11)
Supondo vericada a condio (11), Strohmenger e Wambach (2000) mostram que
1 s positivo para os indivduos cuja probabilidade de adoecer menor do que um
determinado valor, j
cvit
. Estes autores concluem, ento, que, se o custo do tratamento
da doena for superior ao montante que um indivduo de risco j est disposto a pagar,
ele compra o seguro se e s se a condio (11) se vericar e j < j
cvit
. Para valores de j
acima deste valor crtico, o benefcio esperado de comprar seguro negativo pelo que
apenas os indivduos com risco sucientemente baixo compram o seguro.
2.1.2.2. Equilbrio de mercados de seguros de sade competitivos com in-
formao assimtrica
Considera-se agora o caso em que as seguradoras no tm acesso informao sobre
o tipo de risco. Caso no haja regulamentao que a isso obrigue, o equilbrio nunca
corresponde a um contrato nico para todos os consumidores (mesmo que exista essa
regulamentao, o equilbrio pode no existir e, quando existe, a cobertura oferecida
parcial). Discutem-se os equilbrios de Rothschild-Stiglitz e WMS, vericando-se que
as condies para a sua existncia no modelo proposto por Strohmenger e Wambach
(2000) so mais exigentes do que nos modelos tradicionais apresentados em 2.1.1.
Equilbrio Rothschild-Stiglitz
Nos modelos tradicionais, se a proporo de maus riscos for sucientemente ele-
vada, existe equilbrio Rothschild-Stiglitz. No entanto, esta condio no suciente
para garantir a existncia de equilbrio se o montante que os indivduos esto dispos-
tos a pagar pelo tratamento for inferior ao seu custo. Dois factores inuenciam neste
28
sentido: em primeiro lugar, os maus riscos podem optar por no fazer o seguro; em
segundo lugar, a restrio de participao dos bons riscos mais exigente uma vez
que, sem seguro, estes no suportam a totalidade do custo do tratamento mas, sim,
1(\) . Vejamos como estes efeitos interagem.
No equilbrio com contratos separados necessrio que se verique uma restrio
de incentivo para que os maus riscos no escolham o contrato destinado aos bons
riscos:
\ (C
1
|j
1
) _ \ (C
1
|j
1
) (12)
Devem vericar-se, tambm, as restries de participao de ambos os tipos de risco.
Cada indivduo opta por comprar o seguro se a utilidade esperada associada no for
inferior que obteria sem seguro:
\ (C
i
|j
i
) _ \

C
0
|j
i

=(1 j
i
) l
1
(\
0
j
i
/
i
1) + (13)
+j
i
l
1
(\
0
1 + (1 j
i
) /
i
1) _ (1 j
i
) l
1
(\
0
) +j
i
l
1
(\
0
1(\
0
)) . i = 1. H
No caso de o custo do tratamento ser superior a 1(\
0
), a restrio de participao
dos bons riscos torna as condies de existncia de um equilbrio do tipo Rothschild-
Stiglitz mais exigentes, como se explicar de seguida, fazendo uso da gura 7.
29
W
0
H*
L
1
W
2
W
2 1
W W
0
C
W
0
-T
W
0
-R(W
0
)
L
C
~
) p | C ( V ) p | C
~
( V
L L L
0

) p | C
~
( V ) p | C ( V
*
H L
*
H * H

* H
C
crit
C
) p | C ( V
) p | C ( V
crit
crit crit
0

L
C
Figura 7
Um indivduo que no possua seguro situa-se sobre o ponto de coordenadas
(\
0
. \
0
1(\
0
)). No caso dos bons riscos, esta situao proporciona a mesma
utilidade esperada que possuir o contrato de seguro

C
1
que oferece uma cobertura par-
cial. Portanto, no comprar seguro prefervel a comprar um seguro que se situe sobre
o segmento C
0

C
1
. A cobertura oferecida pelo contrato

C
1
, ento, a mnima que os
bons riscos aceitam comprar pelo prmio equivalente ao seu risco e ser designada
por /
nia
1
.
Tal como j foi visto na descrio do equilbrio de Rothschild-Stiglitz em 2.1.1.4, para
evitar que os maus riscos escolham o contrato destinado aos bons riscos, a utilidade
proporcionada pelo seu contrato, \

C
1
|j
1

, no pode ser inferior a \ (C


1
|j
1
), ou
seja, a que obteriam se adquirissem a aplice dos bons riscos. Por outras palavras, a
cobertura oferecida aos bons riscos no pode exceder a que corresponde interseco
da curva de indiferena cujo nvel de utilidade igual a \

C
1
|j
1

com C
0
1. Dado
j
1
, aquela cobertura mxima, /
noa
1
, varia com j
1
da seguinte forma: quanto maior for
j
1
, menor o declive (em valor absoluto) da recta C
0
H, logo, menor /
noa
1
. A gura
30
7 representa o caso em que j
1
= j

1
, sendo a recta de lucro nulo dos maus riscos
representada por C
0
H

. Como pode ver-se, para um valor de j


1
superior a j

1
, /
noa
1

inferior a /
nia
1
. Portanto, necessrio ter-se j
1
_ j

1
para que sejam simultaneamente
vericadas a restrio de participao dos bons riscos (C
1
tal que /
1
_ /
nia
1
) e a
restrio de incentivo dos maus riscos (C
1
tal que /
1
_ /
noa
1
). Em suma, dado
j
1
, para que este tipo de equilbrio exista no modelo de Strohmenger e Wambach,
deve vericar-se, para alm da condio de que a proporo de maus riscos seja
sucientemente elevada, vista em 2.1.1.4, a desigualdade j
1
< j

1
, em que j

1
< j
cvit
.
Equilbrio Wilson-Miyasaki-Spence
Esta noo de equilbrio permite que uns contratos sejam subsidiados por outros,
o que leva a uma soluo second-best ecient nos modelos tradicionais de seleco
adversa. As condies de existncia de equilbrio WMS so menos restritivas do que
as de existncia de equilbrio com um contrato nico.
Ao subsidiar os contratos dos maus riscos, os contratos dos bons riscos podem
tomar valores no conjunto admissvel. No equilbrio WMS, o contrato dos bons riscos,
C
1
, dado pelo ponto de tangncia entre a sua curva de indiferena e o conjunto
admissvel, enquanto os indivduos de risco mais elevado obtm a cobertura completa,
C
1
, que est sobre a sua curva de indiferena que cruza aquele ponto de tangncia,
\ (C
1
|j
1
) = \ (C
1
|j
1
) . O equilbrio WMS s existe se os bons riscos preferem o
contrato C
1
sua utilidade de reserva, ou seja, se /
1
/
nia
1
. Para que isto se verique,
j ter que ser sucientemente pequeno.
Para um dado valor de j
1,
a condio necessria que j _ j
0
noa
. Se j
1
j
cvit
e
j j
0
noa
. nenhum indivduo, qualquer que seja o seu tipo de risco, opta por comprar
um seguro, o que provoca a ruptura do mercado.
31
2.2. MORAL HAZARD
Esta seco introduz outro problema de informao assimtrica: o moral hazard.
So apresentados alguns modelos tericos que tentam explicar a procura de seguros
tendo em conta que os segurados diminuem o seu nvel de preveno devido cober-
tura do risco. O segurado sabe que uma reduo no nvel de preveno implica um
aumento da probabilidade de ocorrncia de sinistro e do montante da perda associada.
Consequentemente, tambm aumenta o prmio do seguro cobrado pela seguradora. A
maximizao da sua utilidade em relao ao nvel de preveno e ao contrato de seguro
resulta num contrato que no oferece cobertura total, ou seja, o segurado opta por um
contrato que lhe impe uma parte do risco por forma a poder poupar no prmio.
2.2.1. Moral hazard: o problema e possveis solues
O moral hazard est relacionado com o efeito negativo do seguro nos incentivos de
um indivduo para evitar a perda. O acontecimento contra qual esse indivduo est
segurado pode no ser evitvel mas a probabilidade de que este ocorra e a dimenso da
consequente perda so quase sempre inuenciadas pelas suas aces. Qualquer pessoa
que possua um seguro contra determinado risco no benecia na totalidade do esforo
para reduzir a perda, o que compromete os seus incentivos para evit-la ou diminuir o
seu montante.
Erlich e Becker (1972) introduziram a distino entre dois tipos de moral hazard rela-
cionados comduas situaes nas quais o comportamento do segurado pode modicar-se.
Por um lado, o facto de o seu risco estar coberto pode lev-lo a diminuir o esforo de
preveno, o que faz aumentar a probabilidade de ocorrncia. Por outro lado, depois
de acontecer a perda, o segurado pode inuenciar a despesa associada por esta no ser
suportada, na sua totalidade, por si.
Pauly (1968) analisa de que modo o seguro de sade pode alterar o comportamento
de um indivduo face procura de cuidados de sade, assumindo que este no pode
32
inuenciar a probabilidade de doena. Um consumidor avesso ao risco que esteja sujeito
a uma perda aleatria opta por comprar um seguro que lhe garanta uma cobertura
total, pelo qual paga um prmio igual ao valor esperado da perda. Os seguros de sade
cobrem a perda ocorrida em caso de doena, ou seja, a despesa em cuidados mdicos,
pelo que a cobertura total do risco neste caso corresponde a reduzir a zero o preo a
pagar pelos cuidados mdicos. Se a curva de procura for elstica, esta reduo implica
um aumento da quantidade procurada que, por sua vez, vai ser reectido no prmio.
Segundo Pauly (1968), este indivduo poder preferir no comprar o seguro de sade
pelo prmio que o seu comportamento como consumidor de seguros e cuidados mdicos
torna necessrio. Este autor conclui que o moral hazard pode fazer com que algum
tipo de despesas no possam ser cobertas por um seguro.
Ainda que cada indivduo reconhea que o seu comportamento pode fazer aumentar
o prmio cobrado, no existem incentivos para restringir a procura uma vez que o
excesso lhe proporciona um benefcio adicional superior ao custo adicional que suporta,
que repartido por todos os segurados. Todos sairiam beneciados se restringissem
a procura, porm, nenhum adopta essa atitude uma vez que ela dominada pela
estratgia de uso excessivo. O moral hazard nos seguros um problema na medida em
que limita o objectivo de diversicao do risco. O seguro proporciona a transferncia
de rendimento, entre uma situao em que ele no necessrio para outra em que o ,
que no perfeita se as pessoas aumentarem a despesa quando so subsidiadas.
Segundo Winter (1992), para que exista moral hazard necessrio que se veriquem
duas condies. A primeira exige que o risco associado a um indivduo possa ser
inuenciado pelas suas decises e aces depois do contrato ser rmado. Vericada esta
condio, o moral hazard s existe se o comportamento do segurado que relevante
para a determinao do risco no for observado pela seguradora, no podendo, assim,
ser tido em conta no prmio.
Comeando por Arrow (1963) e Pauly (1968), foram propostas algumas solues
para este problema como a observao por parte das seguradoras das atitudes dos
33
segurados no que diz respeito preveno da perda ou a cobertura parcial do risco
(que motiva a preveno na medida em que o segurado passa a suportar uma parte do
risco a que est exposto). Um contrato com cobertura parcial pode signicar que uma
proporo do custo suportada pelo segurado (cosseguro) ou que o custo suportado
na totalidade pelo segurado at uma determinada quantia, acarretando a seguradora
com a totalidade, ou uma proporo, do montante em excesso dessa quantia (franquia).
Voltando ao caso analisado por Pauly (1968), a cobertura parcial faz com que o preo
dos cuidados mdicos no seja nulo, pelo que ser menor a procura adicional devida
elasticidade. Este autor conclui que existe a possibilidade de que o mesmo consumidor
que prefere car sem seguro a comprar uma cobertura total opte por comprar uma
cobertura parcial.
No modelo de Shavell (1979), em que se considera que o segurado pode inuenciar
apenas a probabilidade de ocorrncia da perda e no a sua dimenso, a vantagem
da cobertura parcial depende do incentivo preveno que proporciona que, por sua
vez, depende do custo dessa preveno. Se o custo da preveno for muito elevado, a
cobertura total ptima. medida que esse custo diminui, a cobertura parcial torna-se
mais desejvel. Porm, a cobertura ptima nunca ser nula - o moral hazard no pode
eliminar completamente as possibilidades de seguro. Quando o custo da preveno
tende para zero, a cobertura ptima aproxima-se da cobertura total, sem a alcanar.
A observao do comportamento susceptvel de inuenciar a probabilidade de ocor-
rncia do sinistro tambm motiva a preveno pois permite que a seguradora faa
depender do que observa quer o prmio que cobra quer a indemnizao paga em caso
de sinistro. A hiptese de que as seguradoras observam o comportamento dos segura-
dos pode justicar-se no caso de seguros contra eventos como o acidente automvel,
34
fogo e roubo. Esta hiptese no considerada aqui por no parecer muito realista no
caso do seguro de sade.
2
2.2.2. O modelo bsico de moral hazard
O modelo mais simples de moral hazard (Shavell, 1979) considera um indivduo que
enfrenta uma perda cujo montante conhecido com uma probabilidade que depende da
preveno. A preveno representada por uma despesa podendo ser tambm encarada
como um esforo. O indivduo maximiza a utilidade da riqueza nal lquida do custo
da preveno e avesso ao risco. Supe-se informao simtrica entre o segurado
e a seguradora aquando da assinatura do contrato, em particular, a distribuio da
ocorrncia de perda como funo da preveno do conhecimento de ambos, o que
corresponde a excluir a hiptese de seleco adversa. O moral hazard surge porque o
nvel de preveno escolhido pelo segurado depois do estabelecimento do contrato de
seguro e no tido em conta na aplice. Consequentemente, os termos do contrato
no podem depender do nvel de preveno que, por sua vez, depende daqueles.
Sejam l (.), \
0
e 1 como denidos em 2.1. Adicionalmente, tem-se c, : e j (c),
respectivamente, o nvel de preveno, o seu custo unitrio e a probabilidade de ocor-
rncia de sinistro. A funo j (c) tal que j
0
< 0 e j
00
0. Se a preveno for vista
como uma despesa num bem, : seu preo e c a quantidade adquirida. Em alter-
nativa, se a preveno for vista como um esforo, 1,: a ecincia desse esforo e c
medida em unidades de ecincia. O contrato de seguro caracterizado pelo prmio,
c, e pela cobertura, ,.
Pretende determinar-se o contrato de lucro nulo que maximiza a utilidade esperada,
o chamado contrato ptimo com moral hazard. Para um dado contrato, o nvel de
2
Shavell (1979) analisa, para alm do caso em que a preveno no observada pela seguradora,
o caso em que existe informao a esse respeito, separando as hipotses de informao exacta e
imperfeita.
35
preveno c ser determinado por forma a maximizar a utilidade esperada:
1l = (1 j (c)) l (\
0
c :c) +j (c) l (\
0
c :c 1 +,) . (14)
Assume-se que o nvel c escolhido, c (c. ,), nico, portanto, se for positivo, dado
pela condio de primeira ordem,
1
:
j
0
(c) [l (\
0
c :c 1 +,) l (\
0
c :c)] =
= (1 j (c)) l
0
(\
0
c :c) +j (c) l
0
(\
0
c :c 1 +,) . (15)
que iguala o benefcio marginal ao custo marginal da preveno. Se (15) no se vericar,
tem-se c (c. ,) = 0 e:
1
:
j
0
(0) [l (\
0
c 1 +,) l (\
0
c)] <
(1 j (0)) l
0
(\
0
c) +j (0) l
0
(\
0
c 1 +,) . (16)
Os lucros esperados da seguradora so nulos, portanto, tem-se:
c = j (c (c. ,)) ,. (17)
Assume-se que, para cada nvel de cobertura ,, existe um prmio nico c(,) que
satisfaz (17). Notando que c (c. ,) = c (c(,) . ,), pode substituir-se este termo por
c (,) e denir a utilidade esperada em funo de ,:
1l (,) = (1 j (c (,))) l (\
0
c(,) :c (,)) (18)
+j (c (,)) l (\
0
c(,) :c (,) 1 +,) .
O contrato ptimo, ( c. ,), que se supe nico, dado pela maximizao de (18) em
ordem a ,. Notando que c
0
= c
0
j
0
, + j e substituindo a condio de primeira ordem
(15), obtm-se:
1l
0
(,) = c
0
j
0
,[(1 j) l
0
(\
0
c :c) +jl
0
(\
0
c :c 1 +,)] (19)
j [(1 j) l
0
(\
0
c :c) +jl
0
(\
0
c :c 1 +,)]
+jl
0
(\
0
c :c 1 +,) .
36
As trs parcelas do segundo membro reectem, respectivamente, as seguintes variaes
devidas a um acrscimo na cobertura, com o ajustamento do prmio por forma a que
o lucro seja nulo:
a) A variao do prmio devida variao da taxa de prmio por unidade de cober-
tura
b) A variao do prmio devida ao aumento do nvel de cobertura
c) A variao do nvel de cobertura
No caso em que o comportamento do indivduo no inuencia a probabilidade de
ocorrncia do sinistro, a primeira parcela nula. Portanto, a segunda e a terceira
parcelas dizem respeito aos benefcios e custos de adquirir uma cobertura adicional
pagando o prmio justo, na ausncia de moral hazard. A primeira parcela depende da
forma como a cobertura do risco inuencia o nvel de preveno e esta, por sua vez,
inuencia a probabilidade de ocorrncia do sinistro. O moral hazard , ento, reectido
apenas por (a).
Shavell (1979) demonstrou que, quando as seguradoras no observam o comporta-
mento dos segurados, o contrato ptimo com moral hazard:
a) oferece sempre uma cobertura positiva, ou seja, o moral hazard, por si s, no
pode eliminar as possibilidades de seguro (partindo de uma situao em que a
cobertura nula, a primeira parcela de (19) nula pois no pago nenhum
prmio).
b) oferece cobertura parcial se o custo da preveno for sucientemente baixo mas
o nvel de cobertura aproxima-se do total quando aquele custo tende para zero.
Se a preveno no for muito cara, o incentivo induzido pela cobertura parcial
grande, portanto, a vantagem da cobertura parcial para o segurado ultrapassa
a desvantagem de este ter que suportar parte do risco. Se o custo da preveno
for inferior a um determinado valor crtico, espera-se que a cobertura parcial seja
ptima. No entanto, se esse custo for muito baixo, basta uma pequena exposio
37
ao risco para motivar a preveno pelo que, quando o custo tende para zero, a
cobertura ptima tende para a cobertura total.
Este modelo permite apenas prever a cobertura do contrato de seguro ptimo e no
sua forma. De seguida, so apresentados modelos que permitem dizer se a reduo da
cobertura induzida pelo moral hazard surge sob a forma de uma franquia, cosseguro,
ou imposio de um limite superior ao valor coberto.
2.2.3. Modelos com perda aleatria
Winter (1992) apresenta dois modelos em que a perda aleatria que permitem pre-
ver a forma do contrato. No primeiro, supe-se que o montante da perda varivel, no
dependendo, no entanto, da preveno que s inuencia a probabilidade de ocorrncia
do sinistro. No segundo, admite-se que o montante da perda pode ser inuenciado por
aces e decises do indivduo.
Consequncias do moral hazard quando o segurado inuencia a probabili-
dade da perda
Exceptuando a hiptese de perda xa, admitam-se todas as hipteses do modelo
anterior. Adicionalmente, para simplicar, tome-se : = 1. Em caso de sinistro, o
segurado sofre uma perda aleatria cujas funes densidade e distribuio so, respec-
tivamente, 1 (|) e ) (|) (1 a funo distribuio de 1 dado que 1 0). O segurado
pode inuenciar a probabilidade de a perda ser nula (ou seja, no ocorrncia de si-
nistro) mas no a funo distribuio condicional. O contrato de seguro denido por
um prmio c e pela funo ,(|) que d a cobertura para cada montante |. Assume-se
que a seguradora observa o montante da perda (Winter, 1992, considera tambm o
caso em que a perda no observada pela seguradora, que no apresentado aqui).
38
O problema de deciso do consumidor o seguinte:
max
c,,(|),c
(1 j (c)) l (\
0
c c) (20)
+j (c)
Z
l (\
0
c c | +,(|)) ) (|) d|
sujeito a
c j (c)
Z
,(|) ) (|) d| _ 0 (21)
c = arg max
i
(1 j (i)) l (\
0
c i)
+j (i)
Z
l (\
0
c i | +,(|)) ) (|) d| (22)
,(|) _ 0 (23)
Winter (1992) demonstra que a resoluo deste problema o contrato [c

. ,

(.)]
tal que, para uma constante 1, ,

(|) = max (0. | 1). Portanto, o contrato ptimo


impe uma franquia acima da qual a cobertura completa. O moral hazard leva a que
a transferncia do risco para a seguradora no seja total, parte do risco suportado pelo
segurado como forma de induzir a preveno. Se se permitir que o custo : seja varivel,
semelhana do que foi concludo no modelo bsico, a franquia tende para zero quando
: tende para zero, positiva para : pequeno e nula se : for sucientemente grande.
Consequncias do moral hazard quando o segurado inuencia o montante
da perda
Assuma-se que o segurado pode inuenciar o montante da perda atravs do esforo
de preveno. Suponha-se que uma unidade adicional de despesa leva a uma reduo
da perda no sentido da dominncia estocstica de primeira ordem. Dada a ocorrncia
de sinistro, a perda pode tomar um nmero nito de valores, |
1
. |
2
. .... |
a
. Cada um
dos valores |
i
ocorre com probabilidade j
i
(c), i = 1. .... :, dado que 1 0. Supe-se
que a despesa c inuencia a distribuio condicional da perda mas no a probabilidade
de que esta seja positiva, j. O contrato ptimo para o segurado, (c; ,
1
. ,
2
. .... ,
a
),
39
corresponde soluo do problema:
max
c;,
1
,,
2
,...,,

;c
(1 j) l (\
0
c c) (24)
+j
a
X
i=1
j
i
(c) l (\
0
c c |
i
+,
i
)
sujeito a
c j
a
X
i=1
j
i
(c) ,
i
_ 0 (25)
c = arg max
i
(1 j) l (\
0
c i)
+j
a
X
i=1
j
i
(i) l (\
0
c i |
i
+,
i
) (26)
,
i
|
i
_ 0 (27)
Winter (1992) demonstra que, sob algumas condies
3
, o contrato ptimo tem as
seguintes caractersticas:
a) (|
i
,
i
) no decrescente em i, ou seja, o risco suportado pelo segurado uma
funo no decrescente do montante da perda
b) Existe um : tal que: para i _ :, ,
i
= |
i
; para i :, ,
i
< |
i
. O contrato oferece
a cobertura completa das perdas de montante mais baixo e cobertura parcial se
o montante da perda for elevado.
O objectivo desta seco era ilustrar a forma como os problemas de informao
assimtrica afectam os mercados de seguros.
Os modelos tericos apresentados mostram que a seleco adversa pode pr em causa
o funcionamento dos mercados de seguros de sade.
3
A funo de utilidade tal que a averso absoluta ao risco no decrescente e a distribuio da
perda satisfaz a condio do rcio de verosimilhanas montono (esta condio discutida em Arnott,
1991).
40
No que diz respeito ao moral hazard, no contexto dos modelos descritos, conclui-se
que o consumidor opta por um seguro que lhe impe parte do risco (atravs de franquias
e cosseguro). Pode argumentar-se que os modelos apresentados no se adequam ao
caso dos seguros de sade pois a despesa em caso de doena uma varivel de deciso
do segurado que reecte o seu comportamento face procura de cuidados mdicos.
Apesar desta limitao, julga-se que as suas concluses so relevantes no sentido em
que permitem justicar as formas que os contratos de seguros podem tomar.
No se pode deixar de ter em conta os aspectos relacionados com a procura de cuida-
dos mdicos e os factores que a determinam na anlise dos problemas de informao
assimtrica no mercado de seguros de sade. O tema da procura de cuidados mdicos
introduzido na seco 3 atravs do modelo terico mais importante da literatura, o mo-
delo de Grossman. Posteriormente, analisa-se como o seguro pode inuenciar a procura
de cuidados de sade, considerando, tambm, o caso em que a quantidade procurada
uma varivel de deciso dos indivduos, sendo o contrato de seguro (denido em funo
da franquia e taxa de cosseguro) determinado a priori.
41
3. PROCURA DE CUIDADOS DE SADE
Esta seco d especial ateno ao comportamento dos consumidores face procura
de cuidados mdicos. apresentado o modelo terico mais conhecido, o modelo de
Grossman, que considera que a procura de cuidados mdicos derivada da procura
de sade, uma vez que esta uma fonte directa de utilidade. Seguidamente, analisa-
-se como o seguro pode inuenciar a procura de cuidados mdicos. A abordagem do
problema do moral hazard apresentada na seco 2.2 diz respeito procura de seguros
e no considera a perda em caso de sinistro, ou procura de cuidados mdicos, no caso
dos seguros de sade, como uma varivel de deciso. Esta abordagem permitiu, no
entanto, justicar as formas que os contratos de seguros podem tomar. Na seco 3.2,
considera-se, tambm, o caso em que a quantidade de cuidados mdicos procurada
uma varivel de deciso dos indivduos, sendo o contrato de seguro (denido em funo
da franquia e taxa de cosseguro) determinado a priori.
de referir que a notao utilizada nesta seco no est completamente de acordo
coma que foi utilizada na seco 2. Apesar de se reconhecer que isso pode prejudicar um
pouco a compreenso, no foi possvel obter uma coerncia total da notao. Nalguns
casos, a alterao da notao iria contra o que habitualmente utilizado nas diferentes
reas de estudo, o que poderia tambm prejudicar a compreenso. Optou-se, ento,
por manter a notao original nestes casos. Por exemplo, nesta seco, j o preo dos
cuidados mdicos, enquanto nos modelos da procura de seguros era a probabilidade de
ocorrncia de sinistro, agora designada por :.
3.1. O MODELO DE PROCURA DE SADE DE GROSSMAN
Esta seco baseada em Grossman (2000) que descreve o modelo de procura de
sade inicialmente apresentado por este autor nas suas publicaes de 1972 e d conta
de alguns desenvolvimentos mais recentes, estudos empricos e crticas a este modelo.
42
Segundo a teoria clssica da procura, os consumidores tm uma funo de utilidade
que ordena combinaes de bens e servios de mercado. As quantidades consumidas de
cada bem resultam da maximizao da utilidade sujeita a uma restrio oramental.
Becker (1965), Lancaster (1966) e Michael e Becker (1973) defendem uma abordagem
diferente da teoria do consumidor, a teoria da produo dos agregados familiares. Esta
teoria diferencia-se da clssica ao dizer que os bens e os servios, por si s, no do
utilidade ao consumidor. O consumo uma actividade que tem como inputs bens in-
dividuais ou em conjunto e da qual resulta como output, de acordo com a funo de
produo das famlias, um conjunto de caractersticas. A funo de utilidade tem como
argumentos estas caractersticas, dependendo s indirectamente, atravs das caracters-
ticas que possuem, dos bens e servios. Esta abordagem considera, ainda, que um bem
pode possuir mais do que uma caracterstica que, por sua vez, pode ser partilhada por
mais do que um bem. Uma combinao de bens pode dar origem a caractersticas
diferentes das dos bens individuais.
Grossman assume que o comportamento dos consumidores est de acordo com a
teoria da produo dos agregados familiares pelo que a procura de cuidados mdicos
e outras determinantes da sade uma procura derivada da procura de sade, fonte
directa de utilidade.
O modelo de procura de sade de Grossman conhecido por modelo do Capital
Humano porque se baseia na teoria do investimento em Capital Humano (Becker,
1964, 1967; Ben-Porath, 1967; Mincer, 1974).
A teoria do investimento em capital humano considera que o rendimento futuro de-
pende do stock de capital humano que pode ser aumentado atravs do investimento.
O investimento em capital humano faz-se atravs de actividades como a educao, for-
mao prossional, cuidados mdicos, consumo de vitaminas e procura de conhecimento
acerca do sistema econmico. Estas actividades desenvolvem as capacidades fsicas e
mentais e, consequentemente, aumentam a produtividade e elevam os rendimentos reais
futuros. O capital humano constitudo, essencialmente, pelo conhecimento, no en-
43
tanto, alguns autores (Becker, 1964; Mushkin, 1962, e Fuchs, 1966) consideram tambm
a sade como sua componente.
Segundo Grossman, a sade no pode ser considerada apenas como mais uma com-
ponente do capital humano. Enquanto o conhecimento inuencia a produtividade,
tanto no mercado como na produo familiar de fontes de utilidade, a sade determina
o tempo que o consumidor poder afectar a estas funes de produo. Este autor
considera que, para alm do ponto de vista do investimento em capital humano, h que
ter em conta que a sade uma fonte directa de utilidade e que, como tal, no s pro-
duzida mas tambm procurada. Estas particularidades do capital sade justicaram a
construo de um modelo especco para a procura de sade.
Existe uma ligao importante entre a teoria do investimento em capital humano e
a teoria da produo das famlias, na medida em que ambas consideram uma funo
de produo familiar que tem como outputs, na primeira, um stock que determina
os rendimentos ao longo da vida e, na segunda, as fontes de utilidade. No modelo
de Grossman, o stock de sade um bem de consumo que entra directamente na
funo de utilidade e um bem de investimento na medida em que determina o tempo
disponvel para executar actividades, sendo o valor monetrio do tempo ganho devido
a um aumento do stock de sade um indicador da rendibilidade do investimento.
semelhana das outras componentes do capital humano, existe um stock de sade
inicial nascena que se deteriora com a idade e que pode ser aumentado atravs do
investimento; o momento em que o stock desce abaixo do nvel mnimo o momento
da morte.
A funo de produo da famlia relaciona o output sade com inputs como cuidados
mdicos, regime alimentar, exerccio fsico e consumo de tabaco ou lcool. A ecin-
cia ou produtividade, ou seja, a quantidade de sade obtida atravs de uma dada
quantidade de inputs, depende das caractersticas pessoais do consumidor.
A procura de sade diminui com o aumento do seu preo sombra que depende de
muitas variveis para almdo preo dos cuidados mdicos. Grossman mostra que aquele
44
preo aumenta ao longo da vida, se a taxa a que a sade se deprecia evoluir no mesmo
sentido, e diminui com a educao, se a pessoas com mais habilitaes corresponder
uma maior ecincia na produo.
3.1.1. O modelo
A funo de utilidade de um consumidor denida por:
l
t
= l
t
(c
t
H
t
. 2
t
) . t = 0. 1. ...: (28)
em que H
t
o stock de sade na idade t ou no perodo t, c
t
o uxo de sade por
unidade de H
t
, sendo /
t
= c
t
H
t
o nmero de horas com sade, e 2
t
o consumo
de outras fontes de utilidade. O stock de sade inicial, H
0
, dado e o dos restantes
perodos endgeno tal como a idade da morte, :, que tal que H
a
_ H
min
_ H
a+1
.
A longevidade determinada pelas quantidades de stock de capital que maximizam a
utilidade sujeita s restries de produo e de recursos.
O investimento lquido em stock de sade no perodo t :
H
t+1
H
t
= 1
t
o
t
H
t
(29)
em que 1
t
o investimento bruto e o
t
a taxa de depreciao durante o perodo t
(0 < o
t
< 1) que se considera exgena mas que depende da idade.
Os consumidores produzem investimento bruto em sade e as outras fontes de utili-
dade de acordo com um conjunto de funes de produo familiares:
1
t
= 1
t

`
t
. 1
1
t
; 1

. (30)
2
t
= 2
t

A
t
. 1
Z
t
; 1

. (31)
em que `
t
um vector de inputs adquiridos no mercado que contribuem para o inves-
timento bruto em sade, A
t
um vector de inputs que contribuem para a produo de
2
t
, 1
1
t
e 1
Z
t
so inputs tempo. 1 o stock de conhecimento ou capital humano para
alm do capital sade, assume-se que exgeno e que faz aumentar a ecincia das
45
funes de produo. Admite-se que estas funes so homogneas nos seus argumentos
endgenos.
O vector `
t
pode ser composto por vrios bens de mercado que inuenciam a sade
tais como o alojamento, a alimentao e o tabaco, tendo o ltimo uma produtividade
negativa ( consumido por ser input do prazer de fumar que tambm entra na funo
de utilidade). O modelo aqui apresentado no considera a possibilidade de produo
conjunta de argumentos da funo utilidade (considerada em Grossman, 1972b) e con-
sidera que `
t
e A
t
so escalares, em particular, `
t
a quantidade de cuidados mdicos,
nico input da produo de sade, para alm do tempo.
A restrio oramental iguala o valor actual dos gastos em bens soma do valor
actual dos rendimentos ao longo da vida com os activos iniciais:
a
X
t=1
j
t
`
t
+
t
A
t
(1 +:)
t
=
a
X
t=1
n
t
1
W
t
(1 +:)
t
+
0
. (32)
j
t
e
t
so os preos de `
t
e 2
t
, n
t
o salrio horrio, 1
W
t
so as horas de trabalho,

0
so os activos iniciais e : a taxa de juro de mercado.
A restrio de tempo determina que o tempo total disponvel em cada perodo,
(igual a 365 24 = 8760 horas para um perodo de um ano), seja igual soma dos
tempos gastos com todas as utilizaes possveis:
1
W
t
+1
1
t
+1
Z
t
+1
1
t
= . (33)
sendo 1
1
t
o tempo perdido devido a umproblema de sade que se assume ser decrescente
com o stock de sade. Como /
t
o nmero de horas com sade, tem-se:
1
1
t
= /
t
. (34)
Substituindo 1
W
t
da equao (33) na equao (32) obtm-se a restrio da riqueza
total:
a
X
t=1
j
t
`
t
+
t
A
t
+n
t
(1
1
t
+1
1
t
+1
Z
t
)
(1 +:)
t
=
X
n
t

(1 +:)
t
+
0
. (35)
46
A riqueza total, dada pela soma dos activos iniciais com o valor actual dos rendi-
mentos que um indivduo obteria se todo o seu tempo fosse gasto a trabalhar, gasta
em bens de mercado, na funo de produo familiar e perdida por doena.
As quantidades H
t
e 2
t
podem ser determinadas maximizando a utilidade sujeita s
restries dadas pelas equaes (29) a (31) e (35), sendo as quantidades ptimas de
capital sade determinadas pelas quantidades ptimas de investimento bruto, uma vez
que as taxas de depreciao e o stock inicial de sade so dados.
3.1.2. Condies de equilbrio
A derivao das condies de equilbrio do modelo apresentada em Grossman
(1972a). Optou-se por apresentar aqui apenas as condies de primeira ordem de
maximizao da utilidade e no a sua derivao remetendo-se o leitor interessado para
o referido artigo.
As condies de primeira ordem para determinar o investimento bruto ptimo no
perodo t-1 so
4
:
t
t1
(1 +:)
t1
=
n
t
G
t
(1 +:)
t
+
(1 o
t
) n
t+1
G
t+1
(1 +:)
t+1
+...
+
(1 o
t
) ... (1 o
a1
) n
a
G
a
(1 +:)
t+1
(36)
+
l
I
t
`
G
t
+... + (1 o
t
) ... (1 o
a1
)
l
I
a
`
G
a
t
t1
=
j
t
01
1
0A
1
=
n
t
01
1
0T

1
(37)
em que l
I
t
= Jl,J/
t
a utilidade marginal do tempo com sade, ` a utilidade mar-
ginal da riqueza, G
t
= J/
t
,JH
t
=

J1
1
t
,JH
t

a produtividade marginal do stock


4
O aumento do investimento bruto no perodo t 1 leva ao aumento do stock de sade em todos
os perodos futuros. Estes aumentos so iguais a:
0H

01
1
= 1,
0H
+1
01
1
= (1 c

) , . . . ,
0H

01
1
= (1 c

) (1 c
+1
) . . . (1 c
1
) .
47
de sade na produo de tempo com sade e t
t1
o custo marginal do investimento
bruto em sade no perodo t 1.
A equao (36) iguala o valor actual do custo marginal do investimento bruto em
sade no perodo t 1 ao valor actual dos benefcios marginais. O valor actual do
benefcio marginal do nmero de horas com sade idade t dado por
G
t

n
t
(1 +:)
t
+
l
I
t
`

.
necessrio ter em conta duas quantidades monetrias para converter G
t
em valores
monetrios uma vez que os consumidores desejam sade por duas razes. O valor
actual do salrio mede o valor monetrio do acrscimo de uma unidade na quantidade
total de tempo disponvel para executar as actividades e o termo l
I
t
,` mede o valor
monetrio actual do acrscimo de utilidade causado pelo acrscimo de uma unidade de
tempo com sade.
A equao (36) determina a quantidade ptima de investimento bruto no perodo
t 1 ao igualar o custo marginal aos benefcios marginais futuros. A equao (37) d a
condio de minimizao do custo de produzir uma dada quantidade de investimento
bruto, ou seja, exige que o aumento na produo resultante de um gasto adicional no
input cuidados mdicos iguale o aumento na produo devido ao mesmo gasto adicional
no input tempo.
Como a funo de produo de investimento bruto em sade homognea nos seus
inputs endgenos (`
t
e 1
1
t
) e os seus preos so independentes das quantidades, o
custo mdio do investimento constante e igual ao custo marginal.
Das duas condies de primeira ordem resulta:
G
t

n
t
+
l
I
t
`
(1 +:)
t

= t
t1
(: t
t1
+o
t
) . (38)
em que t
t1
a taxa de variao percentual do custo entre o perodo t1 e t (assume-se
que o
t
t
t1
~
= 0).
A equao (38) implica que o valor actual da produtividade marginal do stock ptimo
de sade em qualquer idade iguala t
t1
(: t
t1
+o
t
) que envolve a taxa de juro, a
48
depreciao e os ganhos de capital e pode ser interpretado como um preo de utilizao
do capital sade.
Dividindo ambos os membros da equao pelo custo marginal do investimento,
obtm-se:

t
+c
t
= : t
t1
+o
t
. (39)
em que
t
= n
t
G
t
,t
t1
dene a taxa de rendibilidade monetria do investimento em
sade e c
t
=

l
I
t
,`

(1 +:)
t
G
t

,t
t1
est relacionado com o aumento da utilidade,
chame-se-lhe taxa de rendibilidade subjectiva
5
. Em equilbrio, a taxa de rendibili-
dade total do investimento em sade,
t
+c
t
, igual ao custo de utilizao do capital
em termos do preo do investimento bruto, o custo de oportunidade do capital sade,
que denido como a soma da taxa de juro real para o consumidor, : t
t1
, e a taxa
de depreciao, o
t
.
Grossman descreve o efeito das variveis exgenas no stock de sade, investimento
bruto emsade e inputs da funo de produo para duas simplicaes do modelo geral
apresentado acima: o modelo de investimento puro em que a taxa de rendibilidade
subjectiva nula e o modelo de consumo puro em que se ignora a rendibilidade
monetria do investimento em sade. A maior parte dos estudos dos investimentos
em capital humano, conhecimento, considera que a rendibilidade monetria mais
importante que a subjectiva (Lazear, 1977, obtm mesmo uma estimativa negativa
para esta) mas h outros (Currie, 2000) que referem os benefcios do investimento em
sade do ponto de vista da utilidade. O modelo de investimento puro mais utilizado
por fornecer boas previses para anlises simples e permitir a incorporao de alguns
aspectos relacionados com o consumo na procura de sade na estimao emprica sem
grande perda de generalidade. Pelas razes expostas, optou-se por apresentar apenas
o modelo de investimento puro.
5
A condio correspondente para o ltimo ano de vida, :,

+ a

= r + 1
49
3.1.3. O modelo de investimento puro
Se o tempo com sade no entrar na funo utilidade ou se a sua utilidade marginal
for nula, a sade apenas um bem de investimento e a quantidade ptima de stock
de sade (para t < :) pode ser determinada igualando a taxa de rendimento monetrio
marginal do investimento em sade ao custo de oportunidade do capital:
n
t
G
t
t
t1
=
t
= : t
t1
+o
t
. (40)
O stock de capital ptimo no ltimo perodo de vida dado por
n
a
G
a
t
a
=
a
= : + 1. (41)
A gura 8 ilustra a determinao do stock ptimo de sade na idade t. A curva de
procura MEC (marginal eciency of capital ) mostra a relao entre o stock de sade
e a taxa de rendibilidade do investimento, ou ecincia marginal do capital sade.
Assumindo que a produtividade marginal do capital sade, G
t
, decrescente com o
capital sade e dado que o salrio e o custo marginal do investimento so independentes
deste stock, a curva MEC descendente. A curva de oferta S mostra a relao entre o
stock de sade e o custo do capital e innitamente elstica pois a taxa de juro real,
: t
t1
, e a taxa de depreciao so independentes do stock. O stock de equilbrio
corresponde ao ponto em que as funes de procura e oferta se cruzam, H

t
.
S
t
H
MEC

t
H
*
t
*
t
* ~
r
1
t t t
~
r ,
1
Figura 8
50
A gura 9 apresenta uma relao possvel entre o stock de sade e o nmero de horas
com sade que pode ser designado por funo de produo de tempo com sade. O
nmero de horas com sade igual a zero para o stock de sade mnimo e tem uma
taxa de crescimento decrescente para valores superiores a esse mnimo.
8760
h
t
min
H
t
H
Figura 9
As guras 8 e 9 e as equaes (40) e (41) permitem a anlise do efeito das variveis
exgenas no stock de sade e no investimento bruto. Analisam-se dois tipos de efeitos:
temporais (diferenas ao longo do tempo para o mesmo consumidor, por exemplo,
taxa de depreciao do stock de sade com a idade) e paramtricos (diferenas entre
consumidores da mesma idade, por exemplo, taxa de depreciao, salrios, stock de
conhecimento ou capital humano para alm do capital sade, 1).
Efeitos de depreciao
Considere-se o efeito de um aumento na taxa de depreciao do stock de sade, o
t
,
com a idade. A curva de oferta move-se para cima o que provoca a diminuio do stock
ptimo.
Assuma-se que o salrio e o custo marginal do investimento bruto em sade no
dependem da idade, t
t1
= 0. Diferenciando a equao (40) em relao idade,
51
obtm-se:

H
t
= :
t

o
t
. (42)
em que r
t
= (dr
t
,dt) (1,r
t
), :
t
= o
t
, (: +o
t
) a proporo da taxa de depreciao
no custo do capital sade e

t
=
J ln H
t
J ln (: +o
t
)
=
J ln H
t
J ln
a elasticidade da curva MEC.
O sinal de

H
t
contrrio ao de

o
t
pois a elasticidade negativa e :
t
positiva, ou
seja, o stock de sade diminui ao longo da vida. A evoluo do investimento bruto em
sade no necessariamente a mesma porque um acrscimo na taxa de depreciao no
s diminui a quantidade de capital sade procurada pelos consumidores como tambm
diminui a quantidade de capital oferecida por uma dada quantidade de investimento
bruto. Se a variao na oferta exceder a variao na procura, os consumidores tendem
a reduzir a diferena aumentando o investimento bruto. Pelo contrrio, se a variao
na procura for superior da oferta, o investimento bruto diminui ao longo da vida.
Verique-se que o investimento bruto pode no diminuir ao longo da vida analisando
a evoluo da depreciao total, 1
t
= o
t
H
t
. Assume-se que

o
t
e
t
so constantes, logo:

1
t
=

o (1 :
t
) R 0 se Q
1
:
t
.
A depreciao total aumenta com a idade se a elasticidade da curva MEC for inferior ao
inverso da proporo da taxa de depreciao no custo do capital sade, o que acontece
se < 1.
A variao percentual do investimento bruto com a idade dada por:

1
t
=

o (1 :
t
)

o
t
:
t

+:
2
t

o
2

o
t
:
t

o
(43)
Como o capital sade no pode ser vendido, o investimento bruto no pode ser negativo,
portanto, o
t
_

H
t
6
e o
t
_ :
t

o. Otermo o
t
:
t

o positivo desde que o investimento


bruto seja positivo, donde, < 1,:
t
implica que

1
t
0.
6
Da equao (29) obtm-se 1

= H

+ c

, logo 1

_ 0 =c

52
de salientar que, se a elasticidade da curva MEC for inferior a um, o investimento
bruto e a taxa de depreciao esto positivamente correlacionados ao longo da vida,
enquanto a correlao entre o investimento bruto e o stock de sade negativa. A
relao entre quantidade de tempo com sade e o stock de sade sugere que < 1.
Uma equao geral para a produo de tempo com sade representada pela gura 9 :
/
t
= 8760 1H
C
t
. (44)
em que 1 e C so constantes positivas. A curva MEC correspondente :
ln
t
= ln 1C (C + 1) lnH
t
+ lnn lnt. (45)
A elasticidade desta curva = 1, (1 +C) < 1.
A taxa de depreciao cresce com a idade pelo que provvel que os menos saudveis
(mais velhos) faam maiores investimentos brutos em sade do que os mais saudveis
(mais novos). Isto signica que o tempo de doena (1
1
t
) est positivamente correla-
cionado com o input cuidados mdicos (`
t
) e com o input tempo (1
1
t
) na funo de
produo de investimento bruto ao longo do ciclo de vida.
Adaptando esta anlise ao efeito de uma diferena entre as taxas de depreciao de
duas pessoas da mesma idade pode concluir-se que, pessoa cuja taxa de depreciao
mais elevada corresponde uma menor procura de sade ao mesmo tempo que uma
maior procura de investimento bruto, se < 1.
Efeitos do salrio e do capital humano
Entre as pessoas que enfrentam o mesmo custo do capital sade, a procura de sade
s ser a mesma se os factores determinantes da rendibilidade do investimento forem os
mesmos. As variaes no valor da produtividade marginal do capital sade e no custo
marginal do investimento bruto fazem deslocar a curva MEC modicando a quantidade
de capital procurada, ainda que o custo do capital se mantenha. A taxa salarial, n,
53
e o stock de conhecimento, 1, so os principais factores que fazem deslocar a curva
MEC.
7
O valor da produtividade marginal do capital sade, nG, aumenta com o salrio, ou
seja, quanto maior o salrio, maior o valor de um aumento de tempo com sade. Se
a variao da taxa salarial no tivesse efeito algum no custo marginal do investimento
bruto, um aumento de um ponto percentual daquela taxa provocaria igual aumento na
taxa de rendibilidade, , associada a um stock de capital xo. No entanto, isto no se
verica uma vez que o tempo um input na produo de investimento bruto. Seja / a
proporo do custo total do investimento bruto relativa ao tempo, se n aumentar 1%,
o custo marginal, t, aumenta /% e aumenta (1 /) %. Portanto, a quantidade de
capital sade procurada aumenta com o aumento do salrio de acordo com a frmula
da elasticidade:
c
1 &
= (1 /) . (46)
Apesar de a taxa salarial e a procura de sade ou investimento bruto estarem positi-
vamente correlacionadas, n no inuencia a produo de investimento bruto para um
dado input de cuidados mdicos pelo que a procura de cuidados mdicos aumenta com
o salrio. Se o tempo e os cuidados mdicos forem empregues em propores xas na
funo de produo de investimento bruto, a elasticidade de ` relativamente ao salrio
a mesma que a elasticidade de H. Se a elasticidade de substituio na produo, o
j
,
entre ` e 1
1
for positiva, ` cresce mais rapidamente que H pois os consumidores
tm um incentivo para consumir mais cuidados mdicos e menos do seu tempo que
relativamente mais caro. Esta substituio reecte-se na elasticidade da procura de
cuidados mdicos relativamente ao salrio:
c
A &
= / o
j
+ (1 /) . (47)
A anlise acima pode ser adaptada aos casos em que o preo dos cuidados mdicos
nulo por ser nanciado por seguros de sade ou pelo governo e em que o acesso a estes
7
Nesta seco, consideram-se efeitos de variveis que fazem com que a taxa de rendibilidade dira
entre pessoas da mesma idade. Assume-se que estas variveis so constantes com idade.
54
cuidados implica um gasto de tempo em espera e deslocaes. Suponha-se que o acesso
a cuidados mdicos requer um gasto de tempo e que existem trs inputs endgenos na
funo de produo de investimento bruto: `, 1
1
e um bem de mercado, A, cuja
aquisio no requer tempo. Se / representar a proporo do custo do investimento
bruto relativa a ` e 1
1
, a igualdade (46) mantm-se, alterando-se a equao (47)
para:
c
A &
= (1 /) ( o
A A
). (48)
em que o
A A
a elasticidade parcial de substituio entre ` e A na produo que
positiva se estes inputs forem substitutos. Tem-se:
c
A &
R 0 se Q o
A A
ou seja, neste modelo modicado, a elasticidade pode ser nula ou negativa.
Tal como j foi referido, assume-se que um aumento do stock de conhecimento,
1, aumenta a ecincia do processo de produo familiar, efeito anlogo ao de uma
melhoria na tecnologia no processo produtivo de mercado. A educao, medida em
nmero de anos de escolaridade completos, considerada o factor determinante do
stock de conhecimento. As funes de produo dadas por (30) e (31) so homogneas
nos seus factores de produo endgenos pelo que um aumento do stock de conheci-
mento, exgeno, apenas levar a um aumento do output se provocar um aumento das
produtividades marginais dos inputs endgenos.
Suponha-se que um aumento de uma unidade de 1 faz aumentar as produtividades
marginais dos inputs da produo de investimento bruto em sade, ` e 1
1
, na mesma
proporo, j
1
. Neste caso, no existe incentivo substituio do tempo por cuidados
mdicos medida que o stock de capital humano, conhecimento, aumenta.
Um aumento de 1 faz diminuir a quantidade de inputs necessria para produzir
uma determinada quantidade de investimento bruto o que signica que, se no houver
variao nos seus preos, o custo marginal ou mdio do investimento decresce.
55
possvel provar que:
t = j
1
. (49)
em que t a variao percentual de t originada por uma variao de uma unidade
de 1. Se a taxa salarial se mantiver constante, um aumento de 1 faz aumentar a
ecincia marginal de um dado stock de sade, ou seja, desloca a curva MEC para
cima e aumenta o stock de sade ptimo.
O aumento percentual da procura de sade em resposta a um aumento de uma
unidade de 1 dado por:

H = j
1
. (50)
Se, em resposta a um aumento de 1, o investimento produzido por uma dada quan-
tidade de inputs aumentasse na mesma proporo que a procura de stock de sade,

H = j
1
, manter-se-ia a quantidade de inputs procurada. Ento, a diferena entre

H e
j
1
reectida no efeito da variao de 1 na procura daqueles inputs:
c
` =
c
1
1
= j
1
( 1) . (51)
A equao acima indica que os mais habilitados procuram mais sade mas menos
cuidados mdicos se a elasticidade da curva MEC for menor do que um. Esta concluso
vai contra o que seria de esperar depois de analisar a variao da procura de sade e
de cuidados mdicos medida que a idade avana.
3.2. O MORAL HAZARD NA PROCURA DE CUIDADOS DE SADE
Esta seco baseada em Zweifel e Manning (2000) onde dada especial ateno
relao entre os incentivos dos consumidores e a despesa em cuidados mdicos. Os
incentivos resultam da interaco entre os objectivos a atingir e as restries impostas
(no s a habitual restrio restrio oramental em termos do rendimento e dos preos
mas tambm a restrio do tempo, uma vez que o acesso aos cuidados de sade tem
associado o custo de oportunidade do tempo e este limitado) e reectem-se emdecises
como a cobertura do seguro de sade, o esforo de preveno que feito, o incio de um
56
episdio de doena e o tipo de cuidados mdicos que escolhido (cuidados ambulatrios
ou hospitalares, servio pblico ou privado).
Os incentivos dos consumidores inuenciam o montante e a composio da despesa
em cuidados mdicos. O seguro de sade importante pelo seu impacto no preo dos
servios de sade suportado pelo segurado, o seu rendimento e o custo de oportunidade
do tempo em caso de doena. O moral hazard nos seguros de sade corresponde
variao do comportamento de um segurado face ao consumo de cuidados mdicos
induzida pela reduo do risco suportado. Zweifel e Manning (2000) chamam a ateno
para trs distines essenciais:
entre moral hazard ex ante e ex post (devida a Erlich e Becker, 1972): moral
hazard ex ante diz respeito situao anterior ocorrncia de doena. Supe-se
que os indivduos, atravs do seu esforo de preveno, inuenciam a probabi-
lidade de adoecerem. A presena de seguro pode enfraquecer os incentivos para
evitar a perda. O moral hazard ex post tem a ver com o comportamento depois
de a doena ter ocorrido. O seguro de sade reduz o preo dos cuidados mdicos
o que pode levar ao aumento da quantidade procurada.
entre fontes de moral hazard: para alm do impacto do moral hazard nas aces
dos segurados, h que ter emconta o efeito do seguro no comportamento dos mdi-
cos. O volume e a estrutura dos servios produzidos pelos hospitais e fornecedores
de inovaes na medicina tambm podem reectir as condies dos seguros.
entre moral hazard ex post esttico e dinmico: o moral hazard esttico est
relacionado com os incentivos dada a tecnologia existente. O seguro pode pro-
porcionar o acesso a uma tecnologia mais avanada nas mesmas condies do
que a antiga, incentivando o consumidor a procurar a tecnologia mais recente
e originando o moral hazard dinmico (Godderis, 1984a e 1984b, Baumgardner,
1991).
Os incentivos dos consumidores reectem-se nas suas escolhas que so inuenciadas
pelo seguro, podendo ser fontes de moral hazard. Pode argumentar-se que o moral
57
hazard causa uma externalidade negativa na medida em que leva a seguradora, incapaz
de identicar os indivduos que alteram o seu comportamento por possurem seguro,
a cobrar prmios mais elevados a todos. Como tal, deve ser evitado. No entanto,
Zweifel e Manning (2000) defendem que o moral hazard pode trazer alguns benefcios.
Em primeiro lugar, encarando o mercado de cuidados de sade como um monoplio
colectivo, a quantidade consumida menor do que a ptima, sendo o acrscimo induzido
pelo moral hazard benco em termos de ecincia. Em segundo lugar, o moral hazard
pode encorajar o uso de servios mdicos mais ecazes. Na opinio destes autores,
estas razes fazem com que a quantidade ptima de moral hazard seja positiva e no
nula.
Se, na relao do mdico com o seu doente, este receber informao perfeita na base
da qual toma as suas decises, a quantidade de cuidados mdicos procurada reecte os
incentivos dos consumidores. Porm, alguns autores (ver McGuire, 2000) defendem que
as aces dos mdicos so ditadas pelos seus prprios objectivos, pelo que a procura
dos seus servios reectir mais os seus incentivos do que os dos consumidores. Parece
indiscutvel que a relao mdico-paciente envolve sempre delegao de autoridade na
deciso sobre a quantidade de cuidados mdicos a consumir. O grau de delegao de
autoridade uma escolha do consumidor e pode ser inuenciado por trs factores:
Desvantagem do doente em termos de informao - esta uma razo impor-
tante pois o paciente no possui o mesmo conhecimento que o mdico, nem pode
adquiri-lo sem enfrentar um custo considervel. No contexto do moral hazard ex
ante, a produtividade marginal dos cuidados de sade de preveno, isto , a re-
duo na probabilidade de adoecer que proporcionam, um parmetro relevante
na deciso da quantidade a consumir que desconhecido do consumidor na maior
parte dos casos.
Transferncia de responsabilidade - mesmo que o doente esteja bem informado,
ele pode desejar delegar uma grande parte da autoridade no processo de deciso
por forma a aliviar a sua responsabilidade na perda implicada pela doena.
58
Cobertura do seguro - as consequncias nanceiras das escolhas do consumidor,
nomeadamente, o grau de delegao de autoridade ao mdico, so inuenciadas
pela existncia de seguro de sade e respectiva cobertura. Espera-se que a moti-
vao para delegar a autoridade seja menor caso o indivduo no possua seguro.
O grau de delegao de autoridade ao mdico depende dos incentivos dos consumi-
dores e determina at que ponto a utilizao dos cuidados mdicos reecte, tambm,
os incentivos dos seus fornecedores.
Seguidamente, so apresentados modelos que procuram explicar o comportamento
face procura de cuidados mdicos de um indivduo que possui seguro de sade, na
presena de moral hazard.
3.2.1. Hipteses bsicas
Considera-se um indivduo que pode adoecer com probabilidade :. Em caso de
doena, ele enfrenta uma perda equivalente ao custo dos cuidados mdicos, 1. A
oferta de trabalho, 1
W
, nula em caso de doena pelo que existe uma perda adicional
associada ao rendimento salarial que no auferido. O salrio igual a n.
O indivduo possui um seguro de sade destinado a nanciar as despesas com cuida-
dos mdicos que lhe proporciona um benefcio igual a 1 mediante o pagamento do
prmio 1. A eventual perda do salrio compensada pelo recebimento de um mon-
tante o, sendo o prmio desta cobertura igual a 1.
Os rendimentos disponveis em caso de doena e em caso de sade so representados,
respectivamente, por
c
e
c
.
3.2.2. Incentivos e moral hazard ex-ante
Considera-se que o indivduo pode inuenciar a probabilidade de ocorrncia de
doena atravs do esforo de preveno. Seja \ esse esforo (medido em unidades
de tempo) que se supe ter um impacto negativo na probabilidade de doena, :
0
(\ ) =
59
J:,J\ < 0. Para simplicar, exclui-se a hiptese de moral hazard ex post, ou seja,
supe-se xa a perda em caso de doena, 1. A oferta de trabalho 1
W
(que nula no
caso de doena), o salrio n, as coberturas 1 e o, bem como os respectivos prmios, 1
e 1, so determinados previamente. Consequentemente, o custo da preveno n\ ,
quer o indivduo adoea, quer se mantenha saudvel. O comportamento do segurado
dado pela maximizao da sua utilidade esperada em funo da sua nica varivel de
deciso, \ :
1l (\ ) = : (\ ) l [o 1 1n\ 1 +1] +
+[1 : (\ )] l

1
W
\

1 1

. (52)
Geralmente, a compensao pela incapacidade de trabalhar proporcional ao salrio,
tendo-se o = (1 :) n1
W
, com 0 < 1 : _ 1. Considerando apenas as solues
interiores, \ 0, a condio de primeira ordem do problema de maximizao :
d1l (\ )
d\
= :
0
(\ ) l [
c
] : (\ ) .n.l
0
[
c
]
:
0
(\ ) l

[1 : (\ )] nl
0

= 0, (53)
em que
c
= (1 :) n1
W
1 1 n\ 1 + 1 e
I
= n

1
W
\

1 1 .
Substituindo : (\ ) l
0
[
c
] + [1 : (\ )] l
0

por 1l
0
() na equao (53), obtm-se:
:
0
(\ )

l [
c
] l

= n1l
0
(). (54)
O primeiro membro desta condio de primeira ordem representa o benefcio marginal
de uma unidade adicional de esforo, ou seja, a diminuio da probabilidade de sofrer
a perda de utilidade associada doena (que depende das duas coberturas, 1 e o).
O segundo membro o custo marginal da preveno, dado pelo produto do salrio (o
preo sombra do tempo do indivduo) pela perda de utilidade devida ao aumento do
esforo.
A importncia do custo de oportunidade do tempo pode ser ilustrada atravs da
diferenciao total da equao (54) em ordem a n. Como o impulso dn s pode ser
60
neutralizado por um ajustamento d\ no modelo, tem-se:
d

d1l
d\

=
J
2
1l (\. n)
J\
2
d\ +
J
2
1l (\. n)
J\ Jn
dn = 0. (55)
donde resulta:
d\
dn
=
J
2
1l (\. n) ,J\ Jn
J
2
1l (\. n) ,J\
2
=
J1l
\
,Jn
J1l
\
,J\
. (56)
O sinal de d\,dn depende apenas do sinal do numerador de (56), pois o denominador
sempre negativo, pela condio de segunda ordem. Derivando a equao (54) em
ordem a n, obtm-se:
J1l
\
Jn
= :
0
(\ )

(1 :) 1
W
\

l
0
[
c
]

1
W
\

l
0

1l
0
()
n

(1 :) 1
W
\

l
00
[
c
] + (1 :)

1
W
\

l
00
[
c
]

. (57)
O primeiro termo do segundo membro reecte o efeito rendimento, pois um aumento
do salrio causa uma variao na diferena de rendimento entre os dois estados, sendo
essa variao ponderada pelo impacto do esforo no risco de doena. O segundo termo
representa o efeito substituio, que sempre negativo, indicando o aumento do custo
de oportunidade devido ao aumento do salrio. O terceiro termo reecte a averso ao
risco que importante na medida em que a variao do salrio tambm afecta a riqueza
esperada do segurado.
Mesmo ignorando a averso ao risco, no possvel determinar o sinal da equao
(57). Se se tiver l
0
[
c
] = l
0

e l
00
[.] = 0, o segundo membro de (57) igual a
:
0
(\ )

:1
W

l
0
l
0
que pode ser negativo para valores pequenos de |:
0
|, 1
W
e :.
Portanto, se a eccia marginal da preveno e a oferta de trabalho forem baixas e
a taxa de compensao salarial for elevada, tem-se J\,Jn < 0, ou seja, existe um
efeito moral hazard. Se o segurado for avesso ao risco, tem-se l
0
[
c
] l
0

o que
faz com que o sinal do primeiro termo seja indeterminado; o terceiro termo positivo
se (1 :) 1
W
\ . Consequentemente, pode ter-se J\,Jn 0. Num modelo mais
geral em que a oferta de trabalho determinada endogenamente (como o modelo de
Grossman), a diminuio de : provocada por \ permite a produo de tempo com
61
sade que pode ser afectado ao trabalho, transformando-se, assim, em rendimento.
Neste modelo, o salrio tambm pode ter um efeito positivo na preveno.
A reaco a um aumento da cobertura dada pelo seguro, 1, tambm ambgua. O
sinal de J\,J1 depende do sinal de J1l
\
,J1. A partir de (53), e notando que o prmio
aumenta com os benefcios (0 < 1
0
:= J1,J1 < 1), obtm-se:
J1l
\
J1
= :
0
(\ )

(1 1
0
) l
0
[
c
] +1
0
l
0

n{(1 1
0
) :l
00
[
c
] 1
0
(1 :) l
00
[
c
]} 0. (58)
A ambiguidade do sinal deve-se ao facto de um aumento de 1 afectar no s a diferena
da utilidade entre os dois estados mas, tambm, o valor esperado da utilidade marginal
do rendimento (equao 54). Se o indivduo for avesso ao risco, pode ter-se J\,J1 0,
o que vai contra o que seria de esperar. Pode mostrar-se que estes resultados tambm
se aplicam ao efeito de um aumento da taxa de compensao salarial, (1 :).
Em resumo, pode concluir-se que o moral hazard ex ante depende do custo de opor-
tunidade da preveno que, em muitas circunstncias, aproximadamente proporcional
ao salrio. No entanto, este tipo de moral hazard pode ser neutralizado pela averso
ao risco que torna ambguos os efeitos das coberturas.
Se for considerada uma extenso do modelo apresentado na qual a preveno pode
ser constituda no s pelo tempo mas, tambm, por cuidados mdicos, o moral hazard
ex ante dever reectir a generosidade da cobertura dos cuidados mdicos de preveno.
O efeito substituio adicional implica que, quanto menor for o custo suportado, maior
ser a quantidade consumida. No entanto, esta extenso no elimina a ambiguidade
da resposta ao aumento da generosidade do plano.
3.2.3. Incentivos e moral hazard ex post
O moral hazard ex-post diz respeito ao comportamento do segurado depois da ocor-
rncia de doena. Assume-se que a perda pode variar, tem-se 1 = j`, em que j o
preo dos cuidados mdicos e ` a sua quantidade (por exemplo, idas ao mdico ou
62
nmero de dias no hospital), varivel de deciso do indivduo. O benefcio do seguro
de sade tambm varivel, dependendo do valor da despesa em cuidados mdicos,
1 = 1 (j`) . Considera-se que o indivduo possui um rendimento adicional que provm
de outras fontes que no o trabalho, 1
0
.
Efeitos da generosidade do seguro de sade
Se o segurado adoecer, enfrentar a seguinte restrio de consumo:
C
c
=
c
= 1
0
+o +1 (j`) 1 1 j`. (59)
O rendimento lquido
c
dever ser suciente para nanciar o consumo, C
c
.
Caso o segurado se mantenha saudvel, a sua restrio ser:
C
I
=
I
= 1
0
+n1
W
1 1. (60)
As preferncias do segurado so descritas pela sua funo de utilidade que se consi-
dera, agora, dependente da procura de cuidados mdicos, derivada da procura de sade.
O seu problema de deciso a maximizao da utilidade esperada:
1l

`. C
c
. C
I
. 1. o

. (61)
Considera-se como perodo de referncia o episdio de doena pelo que faz sentido
considerar os benefcios do seguro de sade e de incapacidade, 1 e o, determinados
a priori. A quantidade de servios de sade procurada controlada pelo segurado o
que signica que o grau de delegao de autoridade ao seu mdico no total. As
variveis de deciso so `. C
c
e C
I
. Em caso de doena, o problema de deciso ex post
resume-se maximizao de:
l (`. C
c
) . (62)
O aspecto mais importante prende-se com a relao entre os benefcios dados pelo
seguro, 1, e a despesa em cuidados de sade, j`. Considera-se uma aplice de seguro
denida pelos parmetros 1, a franquia, e c, a taxa de cosseguro. O benefcio do seguro
63
pode ser representado pela seguinte funo:
1 (j`) =

/j` 1 se j` 1
0 se j` _ 1
, com / = 1 c. 0 < c _ 1. (63)
Substituindo (63) em (59), conclui-se que o preo marginal dos cuidados mdicos
(1 /) j = cj para j` 1. Se a despesa for inferior ao valor da franquia, o segurado
suporta a totalidade do custo relativo dos cuidados mdicos, j. Caso a despesa exceda
a franquia, o seguro cobre uma proporo, (1 c), do custo excedente. Esta cobertura
d origem restrio oramental 11G na gura 10. A forma da restrio oramental,
devida diferena de preo dos cuidados mdicos para alm da franquia, pode originar
um problema. A soluo ptima nem sempre nica, o consumidor pode ser indiferente
a duas solues que correspondem a consumos de cuidados mdicos muito diferentes. A
gura 10 ilustra este exemplo, as solues admissveis C

1
e C

1
do a mesma utilidade.
C
h
, C
s
E
H
K
F
L G
E'
M
N
J
1
J
2
*
M
2
*
M
1
*
C
1
*
C
2
* *
C
1
D/p
Figura 10
64
A procura de cuidados de sade pode ser inuenciada pela generosidade do seguro,
denida pelas suas duas componentes:
Franquia reduzida: quanto menor for 1, mais generoso o seguro pois a reduo
no preo dos cuidados de sade de j para cj ocorre para um valor mais baixo da
despesa. Na gura 10, isto corresponde a mover o vrtice 1 para cima ao longo de
11, o que faz deslocar 1G para fora. Assim, a soluo sobre 1G, ou seja, a que
corresponde a um tratamento mais caro, deixa de ser equivalente a C

1
, passando
a domin-la. Uma diminuio da franquia, ceteris paribus, causa um aumento da
procura de cuidados mdicos. Se o segurado se situar acima da franquia, uma
diminuio desta implica um aumento do rendimento disponvel. Para alguns
segurados que estejam abaixo da franquia, ou seja, cuja soluo ptima se situa
sobre 11, a diminuio daquela far com que a soluo ptima passe a situar-se
sobre 1G.
Taxa de cosseguro reduzida: Quanto menor for c, mais generoso o seguro pois a
passagem de j para cj corresponde a uma maior diminuio do preo. Na gura
10, uma diminuio de c provoca uma rotao de 1G para fora, levando a que o
ponto de tangncia sobre este segmento (novo C

1
) domine C

1
. No limite, para
um seguro com cobertura completa para alm da franquia, 1G horizontal e,
consequentemente, a quantidade ptima de cuidados mdicos innita (este pro-
blema pode ser resolvido pela limitao da oferta, ver Zweifel e Manning, 2000).
A diminuio da taxa de cosseguro causa o aumento da procura de cuidados de
sade. Esta diminuio levar, tambm, alguns consumidores a deslocarem-se de
um ponto abaixo da franquia para um acima.
A localizao da restrio oramental depende dos prmios, 1 e 1, e das componentes
do rendimento, 1
0
e o. Em particular, a restrio oramental 11G na gura 10 reecte
a restrio (59), enfrentada quando o indivduo est doente. No entanto, especialmente
quando a doena no grave, este pode optar por continuar a trabalhar e no iniciar
65
um episdio de doena. Neste caso, ele situa-se em 1
0
e no em 1 porque enfrenta a
restrio (60) e
I

c
. A distncia entre 1 e 1
0
dada por:

c
= n1
W
o = C
I
C
c
. (64)
ou seja, tanto menor quanto maior for a compensao salarial em caso de doena,
o. Contudo, quanto mais perto 1 estiver de 1
0
, menos provvel ser que este domine
qualquer ponto de 11G. Portanto, o aumento da generosidade da cobertura da perda
salarial diminui a propenso para abdicar do tratamento mdico e continuar a traba-
lhar.
Em resumo, quanto mais generosas forem as coberturas (franquia e taxa de cosseguro
baixas e elevada compensao salarial), maior a quantidade procurada de cuidados
mdicos.
Efeito combinado da franquia e do cosseguro
De seguida, analisa-se com maior detalhe a relao entre a taxa de cosseguro e a
franquia na determinao da quantidade de cuidados de sade consumida. Geralmente,
estabelecida uma franquia para o perodo da aplice de seguro (por exemplo, o ano)
e no para cada episdio de doena. Uma vez que o perodo referente ao processo
de deciso no est de acordo com o perodo de referncia do seguro, a medida da
resposta do consumidor ao parmetro do cosseguro, ou preo lquido, no fcil. Como
o demonstraram Keeler e outros (1977), utilizando um modelo dinmico, o consumo
de servios de sade num primeiro perodo de doena, aumenta a probabilidade de
ultrapassar a franquia num perodo de doena seguinte, durante o mesmo ano. Atravs
de simulaes, aqueles autores mostraram que o preo lquido efectivo decresce com o
nmero de visitas ao mdico previstas.
Zweifel e Manning (2000) apresentam uma formalizao que considera dois pero-
dos de doena. Sejam `
1
e `
2
as quantidades de cuidados mdicos consumidas nos
66
perodos 1 e 2. O benefcio do seguro no segundo perodo dado por:
1
2
=

/ [j (`
1
+`
2
) 1] = /j`
2
/ (1j`
1
) se j (`
1
+`
2
) 1
0 se j (`
1
+`
2
) _ 1.
(65)
O benefcio do seguro nulo se a despesa acumulada for inferior franquia. Caso con-
trrio, coberta a proporo / da diferena entre os dois montantes. A representao
do benefcio do seguro no segundo perodo obtido neste caso em termos de (1j`
1
)
indica como o primeiro perodo pode fazer diminuir o preo lquido dos cuidados de
sade adicionais.
Retome-se a gura 10, para a ilustrao deste problema. Considere-se o mesmo
indivduo da seco anterior e que, no segundo perodo, ele sofre um problema de
sade idntico, donde, J
2
e J
1
so homotticas. No primeiro perodo, o segurado
suportou o custo de `

1
unidades de cuidados mdicos na sua totalidade, o que desloca
paralelamente a restrio oramental de 11G para H11. A quantidade a consumir
para atingir a franquia reduzida, no segundo perodo, em `

1
unidades.
Verica-se facilmente atravs da gura 10 que, enquanto no perodo 1 os tratamentos
de custo elevado e de custo reduzido, C

1
e C

1
, so, por construo, equivalentes, no
perodo 2, a alternativa de custo mais elevado, C

2
, dominante porque a curva J
2
no
tangente a H1. Portanto, o consumidor opta pelo tratamento de custo mais elevado no
perodo 2, apesar do rendimento disponvel ter sido reduzido pelo valor do pagamento
dos cuidados mdicos do perodo 1. Isto signica que existe necessariamente uma
reduo do preo lquido efectivo. Esta reduo representada pela linha H` que indica
o preo relativo dos cuidados mdicos que permitiria ao indivduo alcanar a curva de
indiferena J
2
, apesar de limitado pela restrio oramental do segundo perodo.
Analise-se agora o que acontece quando a taxa de cosseguro tende para zero. Na
gura 10, isto corresponderia a aproximar as linhas 1G e 11 da horizontal e rotao
da linha H` para cima, indicando uma reduo cada vez maior do preo efectivo
dos cuidados mdicos no perodo 2. Este efeito representado na gura 11, utilizada
por Keeler e outros (1977) para resumir as concluses do seu modelo dinmico. Numa
67
aplice semcosseguro, c = 0, a procura agregada nos dois perodos atinge o seu mximo.
No extremo oposto, se a taxa de cosseguro for c = 1, no existem os vrtices nos pontos
1 e 1 da gura 10, provocando a rotao da linha H` para baixo e o consequente
aumento do preo efectivo. A reduo do preo efectivo dos cuidados mdicos para
alm da franquia varia no sentido inverso da taxa de cosseguro.
Tomando xa a taxa de cosseguro, considere-se o efeito da franquia na procura. Um
decrscimo da franquia torna as linhas 11 e H1 mais curtas, causando a deslocao
dos ptimos C

1
e C

2
, tal como as respectivas curvas de indiferena. Portanto,
a reduo do preo dos cuidados mdicos que permite alcanar a nova curva de
indiferena J
2
tem que ser superior (H` sofre uma rotao para cima). Pelo contrrio,
um acrscimo da franquia reduz a contribuio do consumo efectuado no perodo
1 para atingir aquele montante, provocando uma aproximao do preo efectivo ao
preo sem seguro.
P
r
o
c
u
r
a

a
g
r
e
g
a
d
a

d
e

c
u
i
d
a
d
o
s

d
e

s
a

d
e

Franquia
c=1
c=0.5
c=0.2
c=0
Figura 11
Estes resultados esto de acordo com os obtidos por Keeler e outros (1977). A leitura
da gura 11 na vertical indica que a procura depende muito do preo lquido (taxa de
cosseguro, c) para valores baixos da franquia, variando menos com o preo se a franquia
for elevada.
68
O facto de o perodo natural de deciso corresponder ao episdio de doena, fre-
quentemente, inferior ao perodo relevante da aplice de seguro, faz com que o preo
pago pelos cuidados mdicos num perodo dependa do consumo nos perodos anteriores.
A probabilidade de exceder a franquia durante o resto do perodo da aplice depende
da quantidade j consumida. A procura agregada de cuidados mdicos e a sua reaco
ao preo lquido tem de ser condicionada pelo valor da franquia.
At este ponto, os cuidados de sade foram tratados como um bem ou servio que os
consumidores valorizam directamente. No modelo de Grossman, a sade uma fonte
directa de utilidade, sendo os cuidados mdicos apenas um meio para a sua produo
ou o atraso do seu declnio. Se o stock de sade H for produzido usando os cuidados
mdicos `, a funo de utilidade na equao (62) pode ser reescrita:
l (`. C
c
) = l (H (`; H
0
) . C
c
) . (66)
sendo H
0
o stock inicial. Os resultados obtidos acima mantm-se se a funo de
produo H (`; H) tiver as propriedades habituais. A soluo para as condies de
primeira ordem uma funo procura em que o stock de sade ptimo uma funo
decrescente do preo que o segurado tem de suportar pelos cuidados mdicos.
Na formalizao considerada at aqui, os efeitos do moral hazard ex post foram
derivados apenas em relao ao custo monetrio dos cuidados de sade e no em relao
ao custo do tempo, que desempenha um papel importante no modelo do moral hazard
ex ante. Zweifel e Manning (2000) consideram tambm o custo total do tempo (despesa
em cuidados mdicos e custo de oportunidade do tempo) na produo de sade. Estes
autores apresentam um modelo terico em que a funo de utilidade dos consumidores
depende da sade, do consumo de outros bens e do lazer, dependendo dos cuidados
mdicos apenas atravs da sade que produzem. Neste modelo, o aumento do prmio
do seguro, 1, por si s, faz diminuir o consumo de cuidados mdicos se a sade no
for um bem inferior. No entanto, o efeito de um aumento do prmio combinado com
uma diminuio da taxa de cosseguro ambguo. O prmio 1, ceteris paribus, diminui
69
a procura, efeito que reforado pela conjugao com o aumento da generosidade
da compensao salarial uma vez que o preo marginal total dos cuidados mdicos
aumenta. A variao do custo de oportunidade do tempo tem um efeito ambguo em
todos os bens e servios. Para os cuidados mdicos, existe o habitual efeito positivo
atravs do rendimento total, o efeito substituio negativo atravs do impacto no preo
do lazer e um efeito negativo causado pelo aumento do preo total.
3.2.4. Moral hazard ex post dinmico
Ao nvel macroeconmico, a explicao do aumento das despesas em sade que ocor-
reu nos ltimos anos recorre, sobretudo, a trs factores (Newhouse, 1992): aumento
dos rendimentos, evoluo demogrca das populaes e progresso tecnolgico ao nvel
da medicina.
A questo relevante no contexto do moral hazard dinmico a de saber at que ponto
o seguro de sade est relacionado com estes factores. pouco provvel que o seguro de
sade tenha provocado o crescimento econmico e a sua inuncia no envelhecimento
da populao poder dever-se apenas ao efeito do acesso facilitado a cuidados mdicos.
Segundo Zweifel e Manning (2000) o factor mais importante ser o terceiro, sendo
que o seguro de sade pode acelerar o desenvolvimento tecnolgico ao incentivar os
doentes a procurar as tecnologias mais recentes. Estes autores concluem que o seguro
de sade pode afectar o progresso tecnolgico de duas maneiras (ver Zweifel e Manning,
2000, para explicao mais detalhada). Por um lado, a utilizao de um tratamento
mais caro pode diminuir o preo efectivo nos perodos seguintes. Por outro lado, pode
aumentar a importncia do seguro na diminuio do preo total (que inclui o custo de
oportunidade do tempo) reforando, assim, os efeitos do moral hazard para alm da
franquia.
70
4. IMPACTO DO SEGURO DE SADE NA PROCURA DE
CUIDADOS MDICOS EM PORTUGAL: UM ESTUDO EMPRICO
Como foi visto nas seces anteriores, o seguro de sade uma determinante fun-
damental da procura de cuidados mdicos, podendo os problemas de informao as-
simtrica levar ao mau funcionamento do mercado de seguros e mesmo sua ruptura.
Tm sido propostas algumas solues para estes problemas que passam, nomeada-
mente, pela diferenciao dos riscos e pela imposio de parte do risco ao segurado por
forma a incentivar a preveno.
Uma forma de averiguar se as solues adoptadas permitem ultrapassar os problemas
de informao assimtrica estudar o efeito do seguro na procura de cuidados mdicos,
condicional nas caractersticas de cada indviduo e sua famlia que so passveis de
inuenciar o seu comportamento face quela procura.
Caso haja evidncia de que o efeito condicional do seguro de sade na procura
de cuidados mdicos signicativo, pode concluir-se que as solues que esto a ser
adoptadas no so, ainda, sucientes para que os problemas de informao assimtrica
sejam resolvidos.
Neste estudo emprico, no existe a pretenso de estimar o modelo terico proposto
por Grossman dado que o objectivo principal no o de modelizar a procura de sade
e de cuidados mdicos. No deixa de haver, no entanto, a preocupao de incluir como
variveis de controlo factores determinantes da procura de cuidados de sade e, nesse
sentido, o contributo deste autor no foi descurado. Estima-se o impacto condicional
do seguro de sade na propenso de uma pessoa ir ao mdico (distinguindo-se este
efeito para os mdicos de clnica geral, dentistas e outros especialistas).
4.1. Dados
Os dados utilizados na estimao dos modelos provm do Painel dos Agregados
Familiares da Unio Europeia, inqurito anual efectuado nos pases da Unio Europeia
71
desde 1994. A recolha da informao da responsabilidade do Instituto Nacional de
Estatstica, estando o tratamento necessrio construo das variveis do interesse
dos utilizadores e posterior disseminao a cargo do EUROSTAT. Neste estudo, so
utilizados dados referentes aos agregados familiares portugueses no ano de 1997 uma
vez que, a partir do ano seguinte, as perguntas que dizem respeito ao seguro de sade
deixaram de fazer parte do inqurito. Utilizou-se, tambm, informao acerca dos
hbitos de fumo dos indivduos no ano de 1998, por ser este o primeiro ano em que ela foi
recolhida (supe-se, implicitamente, que esta varivel no se alterou signicativamente
de um ano para o outro).
Quanto procura de cuidados de sade, sabe-se quantas vezes cada indivduo foi
consultado por um mdico nos doze meses anteriores, sendo o nmero total repartido
por mdicos de clnica geral, dentistas e restantes especialistas.
A escolha das variveis explicativas foi feita de acordo com os factores que tm
sido apresentados na literatura como determinantes da procura de cuidados mdicos e
condicionada pela informao existente. Um desses factores o stock de capital sade
que medido no estudo emprico efectuado por Grossman (1972b) pela opinio que
os indivduos tm acerca do seu estado geral de sade. Considera-se aqui a mesma
varivel, Saude, que pode tomar os valores apresentados na tabela 1. Para que se
obtenha uma melhor aproximao do stock de sade tem-se em conta, para alm da
opinio individual, a varivel Cronic que igual a 1, caso a pessoa sofra de uma doena
crnica (fsica ou psicolgica) e a 0, caso contrrio.
A varivel Hosp indica se a pessoa esteve hospitalizada durante mais de sete noites
nos ltimos doze meses e a varivel Fumo diz respeito aos seus hbitos de fumo.
O efeito da idade considerado atravs desta varivel e do seu quadrado, respec-
tivamente, Idade e Idade2. Tem sido constatado em diversos estudos empricos (por
exemplo, Pohlmeier e Urlich, 1995, e Deb e Trivedi, 1999) que as mulheres tm uma
maior propenso para ir ao mdico, o que leva a incluir a varivel H que indica se o
indivduo um homem.
72
Os rendimentos auferidos por um indivduo e sua famlia esto relacionados com
alguns factores determinantes da procura de cuidados mdicos. Tal como na procura
de outros bens e servios, espera-se que os recursos monetrios disponveis desempe-
nhem um papel importante. Adicionalmente, os cuidados de sade implicam um gasto
de tempo cujo custo de oportunidade depende do rendimento do trabalho. Grossman
considera o rendimento familiar como proxy para a riqueza, enquanto o salrio aproxi-
ma o custo de oportunidade do tempo perdido por doena e gasto na procura de
cuidados mdicos. Neste estudo, considerou-se como varivel explicativa o rendimento
individual. Esta varivel permite, no s, ter em conta os recursos monetrios que um
indivduo tem ao seu dispor, como tambm, o custo de oportunidade do tempo. Se
bem que esta opo no permita a identicao dos dois efeitos que a incluso de duas
variveis como o rendimento familiar e o salrio permitiriam, ela leva um modelo mais
parcimonioso que tem a vantagem de permitir uma maior preciso na estimao dos
parmetros. A varivel Rend d o intervalo a que o rendimento individual pertence.
A varivel Activ permite controlar o efeito relacionado com o facto de o indiv-
duo trabalhar ou no e, naquele caso, com o sector de actividade em que trabalha.
Distinguem-se, ainda, as pessoas que no trabalham entre inactivas e desempregadas.
Outro factor explicativo considerado por Grossman o stock de capital humano,
conhecimento, que, na sua opinio, determinado essencialmente pelo nmero de anos
de escolaridade. Neste estudo, por indisponibilidade desta varivel, o stock de capital
humano tido em conta atravs do nvel de escolaridade mais elevado que o indviduo
completou, dado pela varivel Educ.
A rea geogrca onde um indivduo reside pode permitir captar o efeito de alguns
factores ainda no includos no modelo, como os relacionados com a acessibilidade aos
servios de sade, razo pela qual se toma a varivel Regiao.
Relativamente ao seguro de sade, a informao disponvel permite fazer a distino
entre as pessoas que esto cobertas por um seguro de sade privado em seu prprio
nome, aquelas que beneciam de um seguro que est em nome de um familiar e aquelas
73
cujo risco de necessitar de recorrer a servios mdicos no est coberto de uma forma
nem de outra. Para as pessoas que tm um seguro em seu prprio nome sabe-se, ainda,
se os prmios so pagos por si ou pelo seu empregador. Pelo contrrio, no possvel
distinguir os benecirios de um seguro em nome de um familiar quanto a este aspecto.
Constroem-se, assim, as seguintes variveis:
Tem_Seguro =

1. se a pessoa est coberta por um seguro de sade


0. caso contrrio
Paga_Seguro =

0. se a pessoa no paga seguro de sade


1. se a pessoa paga seguro de sade
2. caso no se saiba quem paga o seguro de sade
A categoria das pessoas que no pagam seguro inclui as que no esto cobertas por
nenhum seguro de sade e aquelas cujos prmios so pagos pelo empregador. O caso
em que no se sabe quem paga corresponde s pessoas que esto cobertas por um
seguro privado em nome de um familiar. Para as pessoas que tm seguro, o facto de
o terem pago signica que esta situao se deve a uma deciso tomada por si, o que
contrasta com o caso daquelas em que o seguro um benefcio dado pelo empregador,
no correspondendo a uma opo prpria. No pode interpretar-se o caso das pessoas
cujo seguro est em nome de um familiar como uma opo tomada em funo das
suas caractersticas uma vez que no se sabe se aquele pago pelo titular ou pelo seu
empregador. A utilizao das variveis Tem_Seguro e Paga_Seguro como regressores
permite avaliar o efeito da seleco adversa e do moral hazard na procura de cuidados
mdicos, como ser explicado em 4.3.
As variveis Regiao, Saude, Fumo, Rend, Educ, Activ e Paga_Seguro so transfor-
madas em conjuntos de variveis dummy tomando-se como base a regio da Madeira
e o valor 0, respectivamente, para a primeira varivel e para as restantes.
74
Tabela 1: Descrio das variveis
Geral 1 se foi a um mdico de clnica geral nos ltimos 12 meses
Especialista 1 se foi a um mdico especialista (que no dentista) nos ltimos 12 meses
Dentista 1 se foi a um dentista nos ltimos 12 meses
Idade idade em anos
H 1 se homem
Cronic 1 se sofre de doena crnica (fsica ou psicolgica)
Saude 1 se estado de sade geral muito bom
0 se estado de sade geral bom
1 se estado de sade geral razovel
2 se estado de sade geral mau
Hosp 1 se passou mais do que 7 noites no hospital nos 12 meses anteriores
Fumo 0 se nunca fumou
1 se no fuma mas j fumou ocasionalmente
2 se no fuma mas j fumou diariamente
3 se fuma ocasionalmente
4 se fuma diariamente
Rend 0 se o rendimento anual menor do que 500 contos
1 se o rendimento anual est entre 500 e 900 contos
2 se o rendimento anual est entre 900 e 1200 contos
3 se o rendimento anual est entre 1200 e 1700 contos
4 se o rendimento anual superior a 1700 contos
Activ 0 se desencorajado ou inactivo
1 se trabalha na agricultura
2 se trabalha na indstria
3 se trabalha nos servios
4 se desempregado
Educ 0 se completou no mximo o 2
c
ciclo do ensino bsico
1 se completou o 3
c
ciclo do ensino bsico
2 se completou o ensino secundrio
Regiao Norte se vive na regio Norte
Centro se vive na regio Centro
LVT se vive na regio de Lisboa e Vale do Tejo
Alent se vive na regio do Alentejo
Alg se vive na regio do Algarve
Aores se vive na regio dos Aores
Mad se vive na regio da Madeira
Tem_Seguro 1 se tem seguro de sade privado
Paga_Seguro 0 se no paga seguro
1 se paga seguro
2 se no se sabe quem paga o seguro
75
Considera-se, ainda, como variveis explicativas, os cruzamentos entre a varivel
Idade e as variveis Norte, Centro, LVT, Alent, Alg e Aores.
8
A base de dados original constituda por 11624 indivduos, com idades a partir dos
16 anos, pertencentes a 4797 agregados familiares de cada um dos quais seleccionada
apenas uma pessoa para garantir a independncia entre as observaes. A escolha da
pessoa de cada agregado tem em conta o objectivo deste estudo. Por um lado, pretende-
-se que o grupo de pessoas que possuem seguro privado pago por si seja representativo
na amostra nal, caso contrrio, ser difcil estimar o efeito respectivo (na amostra
original, apenas 172 dos 11624 indivduos possuem seguro em seu prprio nome e pago
por si). Por outro lado, convm notar que tanto a compra de um seguro como as
idas ao mdico so vistas aqui como decises individuais. No entanto, natural que
estas decises nem sempre sejam da responsabilidade do prprio indivduo devido,
por exemplo, sua idade ou dependncia em termos nanceiros. Seria ideal que
a amostra sobre a qual so estimados os modelos fosse composta por pessoas res-
ponsveis pelas decises referidas, podendo admitir-se que este o caso das pessoas
que auferem o rendimento mais elevado dentro de cada agregado familiar. Para cada
agregado familiar, a seleco da pessoa que entra na amostra faz-se, ento, do seguinte
modo: se houver pelo menos uma pessoa com seguro em seu prprio nome e pago por
si, escolhe-se a de rendimento mais elevado, de entre estas; caso contrrio, escolhe-
-se a de rendimento mais elevado, de todo o agregado familiar. A utilizao destas
duas variveis na seleco do representante do agregado familiar no compromete o
signicado dado aos coecientes estimados se ambas forem regressores do modelo, na
medida em que se tratam de efeitos condicionais. Condiciona-se no facto de a pessoa
ter seguro em seu prprio nome e pago por si atravs das variveis Tem_Seguro e
8
Como se ver adiante, estimam-se separadamente modelos para as consultas de clnica geral,
dentistas a restantes especialistas. A incluso dos cruzamentos necessria para que no se rejeite a
hiptese de boa especicao do modelo dos dentistas. Quanto aos restantes modelos, esta hiptese
no rejeitada com o conjunto de regressores original tendo-se, no entanto, optado por incluir os
cruzamentos referidos nos trs modelos para garantir a comparabilidade entre eles.
76
Paga_Seguro. O rendimento individual tambm considerado atravs da varivel
Rend.
Da amostra obtida foram retiradas as pessoas que no beneciam de um sistema
nacional de sade, nanciado pelo Estado, que lhes permita ter assistncia mdica
gratuita, total ou parcialmente (apenas 97), bem como as observaes com valores des-
conhecidos para pelo menos uma das variveis explicativas, resultando uma amostra
nal composta por 4152 observaes. A tabela 2 apresenta algumas estatsticas des-
critivas para as variveis explicativas ( excepo dos cruzamentos e Idade2) e para
cada uma das variveis dependentes.
77
Tabela 2: Estatsticas descritivas
Varivel Soma Mdia Desvio padro Mnimo Mximo
Geral 2702 0.651 0.477 0 1
Especialista 1476 0.355 0.479 0 1
Dentista 841 0.203 0.402 0 1
Idade - 51.757 17.467 17 97
H 2796 0.673 0.469 0 1
Cronic 1060 0.255 0.436 0 1
Saude0 78 0.019 0.136 0 1
Saude1 1674 0.403 0.491 0 1
Saude2 1428 0.344 0.475 0 1
Saude3 973 0.234 0.424 0 1
Hosp 112 0.027 0.162 0 1
Fumo0 2188 0.527 0.499 0 1
Fumo1 298 0.072 0.258 0 1
Fumo2 539 0.130 0.336 0 1
Fumo3 201 0.048 0.215 0 1
Fumo4 927 0.223 0.417 0 1
Rend0 845 0.203 0.403 0 1
Rend1 838 0.202 0.401 0 1
Rend2 816 0.196 0.397 0 1
Rend3 797 0.192 0.394 0 1
Rend4 857 0.206 0.405 0 1
Activ0 1301 0.313 0.464 0 1
Activ1 528 0.127 0.333 0 1
Activ2 893 0.215 0.411 0 1
Activ3 1372 0.330 0.470 0 1
Activ4 59 0.014 0.118 0 1
Educ0 3613 0.870 0.336 0 1
Educ1 330 0.080 0.270 0 1
Educ2 210 0.051 0.219 0 1
Norte 752 0.181 0.385 0 1
Centro 887 0.214 0.410 0 1
LVT 464 0.112 0.315 0 1
Alent 428 0.103 0.304 0 1
Alg 557 0.134 0.341 0 1
Aores 542 0.131 0.337 0 1
Mad 523 0.126 0.332 0 1
Tem_Seguro 437 0.105 0.307 0 1
Paga_Seguro0 4007 0.965 0.184 0 1
Paga_Seguro1 121 0.030 0.168 0 1
Paga_Seguro2 25 0.006 0.077 0 1
78
4.2. O modelo
A informao disponvel determina em que medida possvel estimar o impacto do
seguro de sade na procura de cuidados mdicos. Como j foi referido, a informao
sobre a procura de cuidados de sade resume-se ao nmero de consultas nos doze meses
anteriores ao inqurito, repartido por mdicos de clnica geral, dentistas e restantes es-
pecialistas. O desconhecimento dos custos destas consultas e outros custos relacionados
com os cuidados mdicos impossibilita a construo de um modelo para a despesa total.
As bases de dados utilizadas em estudos empricos na rea da procura de cuidados
de sade caracterizam-se, frequentemente, por esta limitao. Consequentemente,
habitual recorrer-se a modelos de dados de contagem em que a varivel dependente
o nmero de consultas mdicas, como o modelo Hurdle (Mullahy, 1986; Pohlmeier
e Urlich, 1995) e o modelo NegBinX (Santos Silva e Windmeijer, 2001). Os modelos
referidos permitem ter em conta que o nmero de consultas mdicas resulta de dois
processos de deciso diferentes. O indivduo comea por decidir se vai ou no ao mdico.
O segundo processo de deciso determina o nmero de vezes que o indivduo se desloca
ao mdico, dado que o nmero de consultas positivo.
O facto de o perodo de referncia do nmero de idas ao mdico ser um ano pode
propiciar erros de medida. A inteno de estimar um modelo para o nmero de consul-
tas mdicas neste estudo ca, assim, comprometida, na medida em que os respondentes
ao inqurito sejam incapazes de indicar o nmero exacto de vezes que se deslocaram
ao mdico num perodo to longo. De facto, a anlise dos histogramas do nmero de
consultas mdicas de cada tipo que declarado no inqurito permite constatar a sim-
patia por nmeros como o 2 e mltiplos de 5 e de 6. Foram feitas diversas tentativas
utilizando os modelos referidos acima, contudo, os resultados obtidos no foram satis-
fatrios, tendo contribudo para reforar a ideia de que o nmero de consultas mdicas
no medido com a exactido desejvel.
79
Optou-se, ento, por no ter em conta toda a informao disponvel, distinguindo
apenas os indivduos que foram ao mdico dos que no foram. A perda de informao
inerente a esta opo compensada por uma maior abilidade das observaes da
varivel dependente.
A natureza da varivel dependente determina a utilizao de um modelo binrio.
importante notar que o modelo binrio tem uma interpretao bem denida, fornece
os efeitos das variveis explicativas na probabilidade de ir ao mdico, ou a deciso de
primeiro contacto. Esta deciso pode ser explicada por caractersticas individuais e
familiares.
natural supor que a deciso acerca do nmero de vezes que o doente volta ao mdico
, mais do que uma deciso prpria, uma deciso do mdico. Como tal, mesmo que
no houvesse a censura dos dados que o modelo binrio implica, seria difcil modelizar
o nmero positivo de consultas pois este depende de aspectos desconhecidos, como as
caractersticas dos mdicos e o grau de delegao de autoridade. Pelo contrrio, a
deciso do primeiro contacto, de facto, tomada pelo indivduo, pode ser explicada por
um modelo binrio que tem como variveis explicativas caractersticas suas.
Como j foi referido, o nmero de consultas est discriminado entre consultas de
clnica geral, dentistas e restantes especialistas. Portanto, possvel distinguir o im-
pacto do seguro de sade na propenso de um indivduo para se deslocar a cada um dos
tipos de mdico, considerando trs variveis dependentes binrias. de esperar que as
trs decises inerentes no sejam independentes. Por exemplo, uma pessoa que queira
marcar uma consulta de um mdico especialista num hospital, precisa de visitar previa-
mente o seu mdico de famlia. A estimao de um sistema de equaes simultneas
em que cada varivel dependente fosse explicada pelas variveis exgenas e restantes
variveis dependentes corresponderia a estimar a forma estrutural do processo de de-
ciso conjunto. Neste estudo, consideram-se as trs equaes separadamente, tendo
como regressores apenas as variveis exgenas, o que corresponde a estimar a forma
reduzida do modelo. Se as decises no forem independentes, o efeito estimado de um
80
regressor em cada uma delas conter, tambm, a relao com as restantes, atravs da
forma como estas dependem daquele regressor. Os modelos estimados do o impacto
de cada varivel explicativa na propenso para o indviduo visitar o tipo de mdico
respectivo, condicional nas restantes variveis explicativas.
As variveis dependentes dos trs modelos so denominadas por Geral, Especialista
e Dentista e encontram-se denidas na tabela 1. Assume-se que a probabilidade de
uma pessoa ir ao mdico depende de um conjunto de variveis exgenas, r, da seguinte
forma:
P[1 = 1|r. ,. :] =

exp(r,)
1 + exp(r,)

(1 :) . (67)
em que : um parmetro, , um vector de parmetros e 1 a respectiva varivel
dependente.
Se : for igual a zero, este modelo reduz-se ao Logit e 0 _ P[1] _ 1. A incluso do
parmetro : permite relaxar a restrio de que a probabilidade condicional de uma
pessoa consultar um mdico varia entre zero e um, ou seja, tem-se 0 _ P[1] _ 1 :.
Um limite superior para P[1] inferior a 1 implica que h indivduos que no vo ao
mdico durante os doze meses observados, quaisquer que sejam os valores das variveis
explicativas consideradas no modelo.
A formalizao do modelo no tem em conta a possvel endogeneidade das variveis
relativas ao seguro, o que pode ser criticvel. No entanto, vrias razes levam a crer que
este procedimento no compromete as concluses que pretendem retirar-se do presente
estudo. Por um lado, podem encarar-se todas as variveis explicativas como exgenas
pois os efeitos estimados so condicionais. Por outro lado, mesmo que a deciso de
comprar seguro seja endgena, no existe a pretenso de estimar o efeito das restantes
variveis nesta deciso mas, sim, a de testar se tem um efeito signicativo na propen-
so para ir ao mdico. O modelo estimado d este efeito, condicional nos factores
explicativos da procura de cuidados mdicos.
Ainda que fosse imprescindvel considerar a endogeneidade do seguro, a informao
disponvel dicilmente o permitiria. Tal procedimento requer a utilizao de variveis
81
instrumentais diferentes dos regressores que j esto a ser considerados e o mais possvel
correlacionadas com o seguro. Os factores susceptveis de inuenciar a opo por
comprar um seguro de sade que no faam, j, parte do modelo passam, sobretudo,
pela averso ao risco de cada indivduo. No s este aspecto no observvel, como
dicilmente haver disponibilidade de informao que permita aproximar o seu efeito.
4.3. Impacto do seguro na procura de cuidados de sade e evidncia de
informao assimtrica no mercado de seguros de sade
A utilizao da informao que diz respeito ao seguro de sade atravs das variveis
Tem_Seguro e Paga_Seguro permite isolar os efeitos dos dois problemas de informao
assimtrica na procura de cuidados mdicos.
Omoral hazard est relacionado como aumento de despesas emcuidados mdicos por
parte das pessoas cujo risco est coberto por um seguro de sade. razovel supor que
o nmero de idas ao mdico est positivamente correlacionado com a despesa total em
servios de sade, composta pelo custo das consultas e pelas despesas em tratamentos
e medicamentos prescritos. Portanto, uma maior probabilidade de ir ao mdico est
relacionada com uma maior despesa em cuidados mdicos. Se o efeito estimado da
varivel Tem_Seguro for signicativamente positivo, existe evidncia de moral hazard,
uma vez que o facto de uma pessoa ter seguro de sade, por si s, implica uma maior
propenso para ir ao mdico.
Veja-se at que ponto o modelo permite identicar os dois tipos de moral hazard
descritos nos modelos tericos que introduziram este problema.
O impacto de ter seguro de sade na probabilidade de adoecer corresponde ao moral
hazard ex ante. Neste modelo, o efeito de ter seguro teria esta interpretao se houvesse
uma correspondncia directa entre o facto de adoecer e a deciso de ir ao mdico,
excluindo-se, portanto, as hipteses de um indivduo poder ir ao mdico sem estar
doente (por uma questo de preveno) e de um indivduo doente poder abdicar de
uma consulta mdica (por questes relacionadas com o custo associado, monetrio e
82
custo de oportunidade do tempo, ou porque opta pela auto-medicao). De facto, os
dois acontecimentos no so equivalentes, no entanto, no deixa de ser natural supor
que esto relacionados, pelo que o efeito de ter seguro na probabilidade de ir ao mdico
pode ser visto como o moral hazard ex ante, com as devidas reservas.
A despesa em servios de sade dada a ocorrncia de doena afectada pelo seguro
de sade se existir moral hazard ex post. Suponha-se que deciso de ir ao mdico pelo
menos uma vez corresponde a uma doena e que o nmero de consultas mdicas est
positivamente correlacionado com a despesa total em cuidados mdicos. Neste caso,
um efeito positivo no nmero de vezes que a pessoa vai ao mdico, dado que adoece
(ou seja, dado que vai ao mdico pelo menos uma vez) evidencia a existncia de moral
hazard ex post. Este efeito poderia ser estimado num modelo de dados de contagem
que considerasse a deciso de procurar um mdico e o nmero de consultas, dado que
este nmero positivo, como dois processos diferentes. Este tipo de modelos no
considerado aqui pelas razes expostas em 4.2.
Um empregador que d como benefcio aos trabalhadores um seguro de sade no
faz distino entre as pessoas no que diz respeito ao seu risco, pelo que o conjunto de
pessoas cujo seguro pago pelo empregador no uma seleco adversa da populao.
9
O caso das pessoas que tm seguro de sade pago por si diferente. possvel que
o risco mdio deste grupo de pessoas seja superior pois as pessoas que esperam vir a
necessitar de incorrer numa despesa superior tm um maior incentivo para comprar um
seguro. O efeito estimado da varivel Paga_Seguro1 d a diferena na probabilidade
de ir ao mdico entre uma pessoa cujo seguro pago por si e uma pessoa cujo seguro
pago pelo empregador, condicional nas restantes variveis explicativas. Se aquele
efeito for positivamente signicativo, existe evidncia de seleco adversa no mercado
de seguros de sade em Portugal.
9
Implicitamente, assume-se que os indivduos no escolhem o emprego em funo dos planos de
sade oferecidos.
83
Atente-se no facto de a probabilidade de ir ao mdico estar a ser condicionada por
variveis que dizem respeito ao estado de sade. Se esta informao for do conheci-
mento das seguradoras, elas podem t-la em conta no clculo do prmio. A evidncia de
que o risco condicional nestas variveis ainda superior, signica que existe informao
desconhecida das seguradoras que relevante, ou seja, que existe seleco adversa. Se
as caractersticas individuais e familiares consideradas no forem do conhecimento das
seguradoras, o facto de o efeito estimado no ser signicativamente diferente de zero no
signica necessariamente que a seleco das pessoas no seja adversa. Pode acontecer
que as pessoas comprem o seguro com base em informao desconhecida das segu-
radoras, portanto, pagando um prmio inferior, e que esse efeito de seleco adversa
no seja detectado aqui porque o efeito estimado condicional nessa informao. Por
outro lado, o facto de a amostra ser relativamente pobre, no que diz que diz respeito ao
nmero de observaes para as quais Paga_Seguro1 = 1, pode levar a que a existncia
de seleco adversa no seja evidenciada.
4.4. Modelos estimados
O modelo estimado para as consultas de clnica geral um Logit (estimou-se, tam-
bm, o modelo (67), tendo-se obtido uma estimativa no signicativamente diferente
de 0 para o parmetro :). Quanto s consultas de mdicos especialistas, o modelo Logit
no seria adequado pois o parmetro : no modelo (67) signicativo, sendo o limite
superior da probabilidade de ir ao mdico igual a 0.813 e 0.550, respectivamente, para
os dentistas e restantes especialistas. A tabela 3 apresenta os trs modelos estimados.
Os testes de especicao a que estes modelos foram submetidos, descritos abaixo, no
evidenciam a m especicao de nenhum deles.
Para cada um dos modelos estimados, foi efectuado o teste RESET (Ramsey, 1969)
que consiste em vericar se a introduo da varivel

2
proporciona uma melhoria
signicativa, caso em que se rejeita a hiptese de boa especicao do modelo. O
logaritmo da verosimilhana dos modelos auxiliares que incluem a varivel adicional
84
, respectivamente para as consultas de clnica geral, dentistas e outros especialistas,
2176.03, 1785.23 e 2312.99, sendo as respectivas estatsticas do teste da razo
de verosimilhanas para a hiptese de nulidade do novo coeciente iguais 0.71, 0.72 e
0.59. Estes valores so claramente inferiores ao valor crtico (5%) da distribuio do

2
com um grau de liberdade, 3.84, donde se conclui que o teste no evidencia a m
especicao de nenhum dos modelos.
Para os mdicos especialistas (excepto dentistas) e de clnica geral, os modelos em
que o conjunto dos regressores no inclui os produtos cruzados entre a varivel Idade
e as dummies relativas s regies tambm passam o teste Reset. Pelo contrrio, a
hiptese de boa especicao do modelo dos dentistas sem estes regressores rejeitada,
justicando-se a sua incluso. Uma vez que se pretende a comparabilidade entre os
trs modelos, optou-se por inclu-los tambm nos modelos dos mdicos especialistas
(excepto dentistas) e de clnica geral.
Os modelos apresentados podem, ainda, ser submetidos a outro teste de especicao
relacionado com a restrio de simetria imposta pelo modelo (67). A adequabilidade
desta restrio pode ser testada atravs da estimao de modelos auxiliares que no a
imponham. Consideram-se os modelos alternativos (68) e (69) que permitem a assime-
tria, reduzindo-se ao modelo (67) se c = 1.
1 [1 = 1|r. ,. :] =

exp(r,)
1 + exp(r,)

o
(1 :) (68)
1 [1 = 1|r. ,. :] =

1
1 +c exp(r,)

1o
!
(1 :) (69)
A hiptese nula de simetria pode ser testada contra os dois modelos alternativos
atravs do teste da hiptese c = 1 em cada um deles. No caso das consultas de clnica
geral, em que o modelo apresentado na tabela 3 no inclui o parmetro : por no ser
signicativo, este parmetro tambm no considerado nos modelos alternativos (ou
seja toma-se : constante e igual a 0).
85
Tabela 3: Modelos estimados para os trs tipos de consultas mdicas
Clnica geral Especialistas Dentistas
(excepto dentistas)
Varivel estim. d.p. estim. d.p. estim. d.p.
Constante -2.823 0.587 -3.031 0.677 -1.343 0.969
H -0.526 0.099 -0.680 0.124 -0.504 0.169
Idade 0.031 0.017 0.044 0.019 0.007 0.027
Idade21000 -0.001 0.149 -0.323 0.170 -0.658 0.246
Cronic 0.287 0.134 0.697 0.146 0.076 0.196
Saude1 0.194 0.241 0.201 0.343 0.069 0.467
Saude2 1.047 0.251 1.159 0.353 0.542 0.488
Saude3 2.069 0.293 1.918 0.385 0.073 0.518
Hosp 0.183 0.291 4.270 2.098 0.431 0.369
Fumo1 0.205 0.150 0.135 0.177 0.009 0.270
Fumo2 0.459 0.129 0.519 0.153 0.688 0.212
Fumo3 0.104 0.176 0.130 0.215 0.284 0.310
Fumo4 -0.181 0.098 -0.095 0.125 -0.008 0.180
Rend1 -0.059 0.135 0.382 0.155 0.211 0.215
Rend2 -0.015 0.143 0.854 0.173 0.523 0.227
Rend3 0.038 0.145 1.026 0.176 1.046 0.234
Rend4 0.316 0.155 1.460 0.190 1.687 0.264
Activ1 -0.370 0.147 -0.605 0.166 -0.809 0.248
Activ2 -0.297 0.155 -0.620 0.181 -0.685 0.253
Activ3 -0.320 0.144 -0.149 0.165 -0.007 0.228
Activ4 -0.169 0.329 0.043 0.392 -0.102 0.495
Educ1 0.188 0.143 0.426 0.172 0.919 0.297
Educ2 -0.296 0.179 1.004 0.238 2.206 1.099
Norte 3.253 0.467 0.143 0.513 0.951 0.880
Centro 3.153 0.466 0.760 0.508 0.718 0.827
LVT 2.807 0.538 0.571 0.590 -0.169 0.986
Alent 2.538 0.534 -0.236 0.633 0.460 0.993
Alg 3.778 0.497 0.045 0.575 -0.773 0.872
Aores 3.402 0.480 0.059 0.566 -1.260 0.866
IdadeNorte -0.026 0.009 0.000 0.010 0.030 0.017
IdadeCentro -0.025 0.008 -0.014 0.009 0.019 0.017
IdadeLVT -0.018 0.010 -0.010 0.011 0.040 0.019
IdadeAlent -0.017 0.010 -0.002 0.011 0.009 0.020
IdadeAlg -0.042 0.009 -0.006 0.010 0.039 0.018
IdadeAores -0.041 0.009 0.004 0.011 0.046 0.018
Tem_Seguro 0.207 0.152 0.499 0.185 1.358 0.375
Paga_Seguro1 -0.492 0.254 0.284 0.313 0.233 0.600
Paga_Seguro2 -0.669 0.473 0.061 0.545 4.313 2.872
r 0.187 0.040 0.450 0.043
Log-likelihood -2176.386 -2313.351 -1785.530
86
Tabela 4: Resultados do teste de assimetria
Clnica geral Especialistas Dentistas
(excepto dentistas)
Alternativa 1
Log-likelihood -2176.0880 -2313.0469 -1785.4202
p-value 0.4401 0.4354 0.6391
Alternativa 2
Log-likelihood -2175.6794 -2313.0430 -1785.5297
p-value 0.2345 0.4347 0.9754
Os resultados da estimao dos modelos auxiliares e os p-values do teste da razo de
verosimilhanas so apresentados na tabela 4, correspondendo as hiptese alternativas
1 e 2, respectivamente, aos modelos (68) e (69). A hiptese nula no pode ser rejeitada
para nenhum dos tipos de consulta, quer a hiptese alternativa seja a 1 ou a 2.
O objectivo deste estudo emprico avaliar os efeitos das variveis Tem_Seguro
e Paga_Seguro. Contudo, no deixa de ser importante analisar os coecientes das
variveis de controlo includas no modelo e vericar se os seus efeitos estimados esto
de acordo com o que seria de esperar.
Quando se pensa em procura de servios de sade, um factor que se assume como
determinante o estado de sade, o que conrmado nos modelos das consultas de
clnica geral e mdicos especialistas pelo efeito das variveis Saude e Cronic. De acordo
com estes modelos, a deteriorao do estado de sade tem um impacto positivo na
probabilidade de ir ao mdico. A propenso para ir ao dentista estar relacionada mais
especicamente com a sade dentria que as pessoas no tero em conta ao dar a sua
opinio acerca do estado de sade geral, pelo que o seu efeito no signicativo. O
facto de uma pessoa ter estado hospitalizada durante pelo menos sete noites nos doze
meses anteriores est relacionado com uma maior probabilidade de esta ter consultado
um mdico especialista (excepto dentista) nesse perodo.
As pessoas que deixaram de fumar e as que fumam apenas ocasionalmente vo mais
ao mdico do que aquelas que nunca fumaram, no entanto, apenas para aquelas que
87
deixaramde fumar depois de isso ter constitudo umhbito dirio o efeito signicativo.
Indubitavelmente, o hbito de fumar prejudica a sade o que, segundo os modelos
estimados, s se reecte signicativamente na procura de cuidados mdicos quando
a pessoa deixa de fumar. O efeito estimado de fumar diariamente negativo, no
signicativo para os mdicos especialistas mas o valor da estatstica t no se afasta
muito do valor que faz com que seja considerado signicativo no caso das consultas de
clnica geral, o que pode indiciar uma menor preocupao com os cuidados de sade.
O efeito estimado do rendimento individual na probabilidade de ir ao mdico po-
sitivo. Estes resultados so coerentes com a concluso de Grossman (1972a) acerca do
efeito da riqueza na procura de cuidados de sade, tambm vericada empiricamente
por este autor (Grossman, 1972b). Este efeito mais signicativo para os mdicos
especialistas do que para os mdicos de clnica geral.
O nvel de habilitaes tem um impacto positivo na probabilidade de uma pessoa
procurar um mdico especialista (Grossman, 1972b, obteve um efeito positivo na des-
pesa em cuidados mdicos que, no entanto, no signicativo). natural que a um
nvel de habilitaes mais elevado corresponda uma maior informao, logo, maior
apetncia pelos cuidados de sade. Quanto s consultas de clnica geral, os coecientes
das variveis Educ1 e Educ2 no so signicativos com 5% de conana, porm, este
signicativo com 10% de conana. Tem interesse analisar conjuntamente os coe-
cientes desta varivel nos trs modelos. As pessoas que completaram o ensino se-
cundrio tm uma maior propenso para ir a um mdico especialista, enquanto se
deslocam menos aos mdicos de clnica geral, o que pode querer dizer que aquelas
optam por servios mdicos especializados particulares, os quais no requerem uma
consulta de clnica geral prvia.
A actividade outro factor que importa ter em conta. Verica-se que o facto de
trabalhar, condicional nas restantes variveis explicativas, tem um efeito negativo na
probabilidade de consultar um mdico de clnica geral, o que se justica pelo maior
custo de oportunidade do tempo. Aquele efeito no difere signicativamente consoante
88
o sector de actividade (no se rejeita a hiptese de que os coecientes das dummies
Activ1, Activ2 e Activ3 so iguais). Para os mdicos especialistas aquele efeito s
signicativamente negativo para as pessoas que trabalham na agricultura ou na inds-
tria.
Os modelos estimados no vo contra o que tem sido vericado em estudos empricos
acerca da maior propenso das mulheres para ir ao mdico, sendo o efeito estimado
semelhante para os mdicos de clnica geral e especialistas e menor para os dentistas.
Grossman (1972b) estima um efeito linear crescente para a procura de cuidados mdicos
ao longo da vida. Nos modelos aqui estimados, teve-se em conta que o efeito pode
no ser montono e pode depender da regio de residncia. Obtiveram-se os seguintes
resultados para a probabilidade condicional de ir ao mdico de uma pessoa cujos valores
das variveis discretas so iguais moda da amostra: no modelo das consultas de
clnica geral, aumenta ligeiramente ao longo da vida; para os dentistas aumenta no
signicativamente at aos 23 anos, decrescendo depois, e para os restantes especialistas
aumenta at aos 51 anos, idade a partir da qual comea a decrescer. de referir
que apenas fazem parte da amostra pessoas com idades a partir dos 17 anos, no se
detectando, portanto, o efeito decrescente nos cuidados mdicos depois dos primeiros
anos de vida.
Analisem-se agora os efeitos das variveis Tem_Seguro e Paga_Seguro.
Os modelos estimados indicam a presena de moral hazard, pois o facto de ter se-
guro, por si s, aumenta a probabilidade de ir a um mdico especialista, sobretudo,
dentista. No modelo da clnica geral, o impacto tambm positivo, no sendo, con-
tudo, signicativo. O moral hazard est associado ao aumento da procura induzido
pelo seguro de sade, na medida em que este diminui o preo a pagar pelos cuidados
mdicos. Uma vez que o preo a pagar por uma consulta de clnica geral quase nulo,
o incentivo causado pelo seguro no signicativo. No caso dos seguros que impem
uma franquia, o custo a suportar pela consulta no diminui sequer por ser, certamente,
inferior quela.
89
Qualquer contrato de seguro faz descer signicativamente o preo a suportar pelo
indivduo por uma consulta de um mdico particular. No modelo das consultas de
mdicos especialistas, no feita distino entre servio particular e servio pblico.
de esperar que o efeito moral hazard neste caso esteja relacionado com uma maior
propenso para consultar um mdico particular. Uma consulta de um mdico especia-
lista num hospital tem um custo monetrio quase nulo. Considerando apenas este
custo, o seguro poderia no ter um impacto positivo na procura de consultas de es-
pecialistas, apenas na tendncia para optar pelo servio particular em detrimento do
servio pblico, no identicvel neste modelo. No entanto, h que ter, tambm, em
conta o custo de oportunidade do tempo e, sem dvida, este maior para as consultas
nos hospitais. O seguro de sade pode reduzir signicativamente o custo total associado
a uma consulta levando a uma maior procura, evidenciada no modelo estimado atravs
de uma maior probabilidade de ir ao mdico. O que acaba de ser dito em relao aos
mdicos especialistas aplica-se, tambm, aos dentistas.
A tabela 5 resume o efeito estimado de possuir seguro nas probabilidades de ir ao
dentista e a outro mdico especialista para um indivduo cuja idade igual mdia
da amostra e para o qual as variveis explicativas discretas so iguais moda. Sendo
r
1
o vector das variveis explicativas excepo de Tem_Seguro, r
1
o vector que
d a mdia das observaes para a varivel Idade e moda para as restantes variveis
discretas e P = P[ = 1| r
1
. Tem_Seguro = 1] P[ = 1| r
1
. Tem_Seguro = 0].
Tabela 5: Efeitos de ter seguro na probabilidade de consultar um mdico
Especialistas Dentistas
(excepto dentistas)
Tem_Seguro P[y = 1|x
1
.Tem_Seguro] P P[y = 1|x
1
.Tem_Seguro] P
1 0.355 0.095 0.453 0.153
0 0.260 0.300
90
O efeito do moral hazard na probabilidade de ir ao mdico particularmente notrio
no caso dos dentistas. No caso dos especialistas, menor, no deixando, contudo, de
ser importante.
O facto de o custo total dos cuidados mdicos utilizados ser desconhecido impossi-
bilitou a construo de um modelo que explique esta varivel. Contudo, uma maior
probabilidade de ir a uma consulta de um mdico especialista dever estar relacionada
com um custo total superior, tanto pelo preo das consultas, como pelo custo dos
medicamentos e tratamentos prescritos. Neste sentido, os resultados obtidos indiciam
que o custo associado a um indivduo que esteja coberto por um seguro de sade
superior ao que seria se o mesmo no possusse seguro.
Quanto seleco adversa, as concluses devem ter em conta os trs modelos em
conjunto. Convm lembrar, tambm, o que foi dito em 4.3 acerca da possibilidade da
existncia de seleco adversa no ser detectada.
A anlise apenas dos modelos de mdicos especialistas indicaria que no existe evi-
dncia de seleco adversa uma vez que a probabilidade condicional de ir ao mdico
das pessoas que optaram por ter seguro no signicativamente superior das pessoas
cujo seguro proporcionado pelo empregador.
No entanto, h que analisar com cuidado o coeciente da varivel Paga_Seguro1 no
modelo das consultas de clnica geral que negativo e cuja estatstica t igual a 1.94.
Uma menor propenso para se deslocar a um mdico de clnica geral pode indiciar
a preferncia por mdicos especialistas particulares (pois, como j foi referido, estes
no requerem a consulta de clnica geral prvia). No ter que haver necessariamente
um efeito signicativamente positivo na procura de cuidados mdicos especializados,
quer porque essa preferncia apenas causa a transferncia entre o servio pblico e
privado, quer porque o efeito de aumento da procura est distribudo por dentistas e
restantes mdicos especialistas. Em qualquer dos casos, apesar de no haver impacto
signicativo na probabilidade de ir ao mdico, existiria um aumento das despesas em
cuidados mdicos.
91
Os resultados obtidos evidenciam a existncia de informao assimtrica no mercado
de seguros de sade em Portugal. Os dados no permitem concluir acerca da existncia
de seleco adversa. Porm, esta no deve ser negada, pelas razes expostas. Quanto
ao impacto de possuir seguro de sade, as estimativas signicativamente positivas para
os modelos dos mdicos especialistas so evidncia da presena de moral hazard. A
presena de informao assimtrica signica que as solues adoptadas pelas empresas
seguradoras a operar, actualmente, no mercado de seguros de sade em Portugal no
esto a ser bem sucedidas.
92
5. CONCLUSO
Os problemas da informao assimtrica no mercado de seguros tm sido largamente
abordados na literatura. Diversos autores mostraram que estes problemas podem,
no s, causar inecincias no funcionamento do mercado, como tambm, levar sua
ruptura. Em simultneo com a anlise do funcionamento dos mercados de seguros com
informao assimtrica entre consumidores e seguradoras, foram propostos mecanismos
que visam minimizar as suas consequncias.
As empresas seguradoras tm vindo a pr em prtica as propostas resultantes dos
estudos efectuados, como a diferenciao dos riscos e a imposio de parte do risco ao
segurado. Surge, ento, a questo: sero as solues adoptadas pelas empresas segu-
radoras sucientes para resolver os problemas de informao assimtrica no mercado
de seguros? Este estudo prope-se contribuir para a resposta a esta questo, no caso
do mercado dos seguros de sade em Portugal. A resposta ser negativa se houver
evidncia de moral hazard ou de seleco adversa.
O efeito do seguro na procura de cuidados mdicos, condicional nas caractersticas
de cada indviduo e sua famlia que so passveis de inuenciar o seu comportamento
face quela procura, avaliado empiricamente. Para aproximar aquele efeito, faz-se uso
de um modelo binrio para cada tipo de consulta mdica clnica geral, especialista
e dentista. Cada modelo d o impacto condicional do seguro na propenso de uma
pessoa ir ao mdico respectivo.
possvel isolar os efeitos dos dois problemas de informao assimtrica, construindo
duas variveis explicativas a partir da informao sobre o seguro. A primeira indica se
o indivduo est coberto por um seguro e permite avaliar o impacto do moral hazard.
Se o seu efeito for signicativamente positivo, existe evidncia de moral hazard, uma
vez que o facto de uma pessoa ter seguro de sade, por si s, implica uma maior
propenso para ir mdico. A segunda indica se o indivduo paga algum seguro privado
em seu nome, ou seja, permite distinguir, de entre os que possuem seguro, aqueles
93
em que esta situao se deve a uma deciso tomada por si. Um efeito positivo desta
varivel signica que o risco dos indivduos que optam por comprar seguro superior
ao daqueles que o recebem como benefcio do trabalho, ou seja, que existe evidncia
de seleco adversa no mercado de seguros de sade em Portugal.
O estudo emprico apresentado tem algumas limitaes decorrentes da natureza da
informao disponvel para a estimao dos modelos. Destacam-se a impossibilidade de
ter em conta a generosidade do seguro de sade e a amplitude do perodo de referncia
da procura de cuidados mdicos.
Apenas se teve em conta se as pessoas possuem ou no seguro e no a generosidade
do seguro por no haver informao disponvel a esse respeito. O estudo do impacto do
seguro na procura de cuidados mdicos podia ser enriquecido se se estimasse, tambm,
a resposta generosidade do contrato e aos prmios pagos. Quanto ao fenmeno
da seleco adversa, poderia analisar-se at que ponto a diferena entre o risco dos
indivduos que optam por comprar o seguro e os que o possuem sem que isso constitua
uma deciso sua depende da generosidade do contrato. A seleco adversa implica que
aquela diferena seja tanto maior quanto mais generoso for o seguro.
O facto de o perodo de referncia dos dados utilizados ser muito longo pode propiciar
erros nas variveis, na medida em que os respondentes ao inqurito sejam incapazes de
indicar o nmero exacto de vezes que se deslocaram a cada um dos tipos de mdicos. A
inteno inicial de utilizar toda a informao disponvel acerca do nmero de consultas
mdicas atravs de modelos de dados de contagem cou, assim, comprometida.
Se estas limitaes pudessem ser ultrapassadas, o estudo seria, certamente, enrique-
cido, contudo, elas no pem em causa a validade das concluses que os modelos
estimados proporcionam.
O impacto de possuir seguro signicativamente positivo na propenso para um
indivduo se deslocar a uma consulta de um mdico especialista, dados os factores
determinantes da procura de cuidados de sade considerados no modelo. Isto signica
que o facto de o custo destes cuidados no ser na totalidade pago pelo consumidor,
94
por si s, aumenta a probabilidade de ir a este tipo de mdico. Este efeito ainda
mais importante no caso dos dentistas. Estes resultados evidenciam a existncia de
moral hazard. Os modelos estimados no evidenciam claramente a presena de seleco
adversa. No entanto, algumas razes levam a crer que esta no deve ser negada.
possvel concluir que existe evidncia de informao assimtrica no mercado de
seguros de sade em Portugal. Portanto, pode dizer-se que as prticas adoptadas
pelas empresas seguradoras com o objectivo de resolver estes problemas no so ainda
sucientes.
95
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