Enfermedad Tromboemblica Va Clnica: Trombosis Venosa Profunda

Dr. J. Ignacio Perell Gonzlez-Moreno

(Coordinador de Grupo)

Dr. Ricardo Guijarro Merino

(Servicio de Medicina Interna)

Dra. Anabel Heiniger Mazo

(Servicio de Hematologa)

Dr. Juan Jos Martn Villasclaras

(Servicio de Neumologa)

Dr. Jos Mara Sanz Atance

(Servicio de Radiodiagnstico)

Dr. Gonzalo Bentabol Manzanares

(Servicio de Urgencias)

Dr. Salvador Fernndez Jimnez

(Servicio de Cuidados Intensivos)

Dr. Julin Salas Milln

(Servicio de Ciruga Cardiovascular)

Dr Ricardo Gmez Huelgas

(Unidad de Hospitalizacin a Domicilio)

Dra. Patricia Martn Rico

(Subdireccin Mdica)

Mayo de 2003

FASE AGUDA ( da 1)
1.- Atencin de enfermera: constantes por turno. Vigilancia del miembro afecto y aparicin de sntomas de TEP (disnea, dolor torcico) o complicaciones hemorrgicas. Cursar pruebas complementarias. 2.- Atencin mdica: valoracin de los sntomas y signos de TVP o TEP as como de la aparicin de complicaciones hemorrgicas. Igual que en fase anterior.

INGRESO EN PLANTA ( das 2 a 4)

PRE-ALTA ( da 5-6)

1.

Atencin de enfermera a la mayor brevedad posible: el paciente en reposo con miembro afecto elevado, no debe caminar. Tomar constantes vitales. Si alto riesgo de TEP, realizar ECG y solicitar asistencia mdica urgente.

EVALUACIONES

2.

ASISTENCIAS

Atencin mdica inicial: anamnesis dirigida a estratificar el riesgo inicial del paciente: a) pacientes con sospecha de TVP: historia actual ( carcter, localizacin, comienzo y duracin de los sntomas) y exploracin fsica, ubicados en rea de policlnica vigilada (TVP sin signos de gravedad). b) si dolor torcico o disnea sugestivos de gravedad: anamnesis dirigida al proceso, antecedentes, factores de riesgo y exploracin fsica cardiovascular. Anlisis del ECG. Pasar a observacin o UCI segn situacin.

3.

Atencin medica ampliada: valorar antecedentes familiares y personales de ETEV, factores precipitantes. Evaluar la probabilidad clnica pre-test de TVP. Solicitar analtica y pruebas de imagen. Informar al paciente y familia. Hemograma. INR segn pauta de hematologa

EXPLORACIONES O TEST

Analtica: hemograma, coagulacin completa, dimero-D y bioqumica (GUCI). Si sospecha de TEP, gasometra arterial. Radiologa: PA y L de trax, ecografa venosa de compresin con Scan B. ECG si dolor torcico o disnea.

Analtica: hemograma, bioqumica general. Radiologa: si la ecografa de compresin fue negativa y la probabilidad pre-test para TVP es alta o moderada: realizar eco duplex-doppler color. Si negativo, valorar TAC helicoidal, flebografa, RNM. Si sospecha de TEP: Gammagrafa pulmonar de V/Q y si procede arteriografa o angio-TAC. Constantes vitales por turno. Vigilancia de los sntomas de TVP, posible TEP y hemorragias. Cursar H de C a hematologa para iniciar tratamiento anticoagulante oral (1-2 dia).

CUIDADOS DE ENFERMERIA

Reposo con el miembro afecto elevado. Utilizar siempre vas venosas fcilmente compresibles y evitar inyecciones IM.

Constantes vitales. Entregar cartilla de anticoagulacin al paciente con el alta mdica.

MEDICACION

En TVP confirmada, no complicada y en ausencia de comorbilidades: iniciar tratamiento anticoagulante con HBPM subc.: Bemiparina 115 UI/Kg/da o Enoxaparina 100 UI/Kg/12 h. Vs. 150 UI/Kg/da. Si la anticoagulacin est contraindicada y la TVP no es distal, valorar la colocacin de filtro de cava. En TVP complicada (flegmasa, TEP) o con comorbilidades: tratamiento individualizado. En alta sospecha no confirmada (probabilidad media o alta) iniciar tto con HBPM hasta completar estudio.

Iniciar tratamiento con Acenocumarol al 1- 2 da, manteniendo la HBPM, hasta obtener un INR > 2 en dos das consecutivos. Control de plaquetas al 3 da

Facilitar receta de la medicacin anticoagulante al alta. Soporte elstico (medias) en TVP proximales y sndrome postflebtico incipiente.

ACTIVIDAD

Restringida: reposo con el miembro afecto elevado.

Iniciar la deambulacin corta en cuanto haya mejora de los sntomas de TVP, evitando la bipedestacin prolongada. Igual que en FASE AGUDA.

Deambulacin progresiva, evitando la bipedestacin prolongada.

DESTINO

1.- Pacientes con TVP confirmada, no complicada y subsidiarios de tratamiento ambulatorio: alta hospitalaria a la unidad de hospitalizacin domiciliaria. 2.- Pacientes no subsidiarios de tratamiento domiciliario o TVP no confirmada de probabilidad clnica alta o intermedia: ingreso en planta de Medicina Interna. 3.- TVP complicada con signos de gravedad (flegmasa, TEP): valorar ingreso en UCI, Medicina Interna o Neumologa segn estado, necesidad de otros tratamientos (fibrinolticos) y disponibilidad de camas.

Alta a domicilio. Control en consulta externa. Control de Sintrom segn pauta de hematologa.

TRATAMIENTO DOMICILIARIO
a. b. c. Residencia en el rea urbana de Mlaga Disponibilidad de telfono Entorno familiar favorable: i. ii. iii. iv. Cuidador responsable. Nivel cultural adecuado. Ausencia de problemtica social. Consentimiento del paciente y su familia. Hacer ingreso en UHD a travs de S. de Admisin de Urgencias

1. 2. 3.

TVP no complicada. Buena reserva cardiorrespiratoria. No riesgo excesivo de sangrado.

4. Funcin renal normal. 5 . No sospecha de TEP. 6 . Posibilidad de ser atendido por la (UHD:

Fax 951 030 355.

Buscapersonas n 8752 8715

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Enfermedad Tromboemblica Venosa

Trombosis Venosa Profunda

Elementos que intervienen, recursos, caractersticas de calidad (Modificado y adaptado de: 1 Proceso Tromboembolismo Pulmonar. Junta de Andaluca, Consejera de Salud. 2001) ELEMENTOS ACTIVIDAD CRITERIOS O CARACTERSTICAS DE CALIDAD

1
1.1. Traslado inmediato, sin demora, del paciente desde la Puerta de Urgencias del Hospital, hasta la zona de atencin sanitaria del rea de Urgencias. Celadores de la "Puerta de Urgencias" Recepcin y traslado del paciente 1.2. El traslado se realizar en silla de ruedas o en camilla y evitando siempre que el paciente realice esfuerzo alguno. El paciente no debe caminar. 1.3. Trato amable y correcto con el paciente y su familia. 1.4. El paciente debe ser recibido por personal experimentado en esta labor.

2
2.1. El registro de los datos es una labor del sistema no del paciente. No debe provocar demora en la asistencia. En casos urgentes posponerlo hasta que el paciente se estabilice o hacerlo a travs de algn familiar o acompaante, y siempre con ayuda del sistema. 2.2. La entrada y registro del paciente debe estar coordinada para facilitar la atencin rpida y la disponibilidad de datos del paciente lo antes posible. 2.3. Registro informatizado de datos de filiacin / administrativos, con pacientes correctamente identificados, sin errores. 2.4. Trato amable y correcto.

Personal Administrativo del Servicio de Admisin de Urgencias

Registro de datos del paciente

3
3.1. El profesional encargado del Triage, debe tener la suficiente capacidad y experiencia. Personal sanitario encargado del "Triage" en "Puerta de Urgencias" Triage: Preevaluacin de gravedad, para atencin inmediata o diferida 3.2. Existencia de protocolos bsicos de estratificacin de riesgo (tipo NHAAP = National Heart Attack Alert Program, modificados y ampliados). 3.3. En los casos definidos de "alto riesgo", segn los protocolos previos, el personal del triage: (1) Se anticipar en solicitar un ECG y las constantes vitales, (2) Requerir asistencia mdica urgente. 3.4. Existencia de un circuito de atencin rpida protocolizado para casos de emergencia.

4
Personal mdico y de enfermera del SCCUH Evaluacin inicial (inmediata) de gravedad / urgencia 4.1. La evaluacin inicial de un paciente que consulta por sntomas en las piernas, sospechosos de TVP, se har a la mayor brevedad posible. En caso de Dolor Torcico agudo, persistente y con indicios de gravedad, o disnea se har de forma urgente mediante la valoracin clnica del enfermo y de su ECG.

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Enfermedad Tromboemblica Venosa

ELEMENTOS

ACTIVIDAD

CRITERIOS O CARACTERSTICAS DE CALIDAD

4.2. El paciente que consulta por inflamacin, dolor en MMII sospechosos de TVP en ausencia de otra clnica debe ser colocado en reposo, con los miembros inferiores elevados, en espera de evaluacin detallada. 4.3. En casos de dolor torcico, disnea o signos de gravedad, para evitar demoras, la evaluacin inicial se basar en datos que puedan ser obtenidos de forma muy rpida: (1) Anamnesis dirigida (enfocada al Dolor Torcico, factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares), (2) Exploracin fsica cardiovascular (constantes vitales, auscultacin cardiorrespiratoria, signos de hipoperfusin, shock o IC) y (3) Anlisis del ECG. 4.4. Esta evaluacin inicial tendr el objetivo concreto de estratificar el riesgo inicial del paciente, por lo que ser una "evaluacin dirigida", en la que siempre se considerarn las patologas de mayor gravedad potencial: Cardiopata Isqumica, Sndrome Artico Agudo (Diseccin artica / Hematoma Artico intramural / Ulcera Artica Penetrante / Aneurisma artico expansivo) y TEP. 4.5. Las medidas teraputicas generales que se adoptarn ante todo paciente con sospecha de TVP (dolor en la extremidad inferior, hinchazn, aumento de calor, edema) estarn protocolizadas e incluirn: Reposo, con piernas elevadas. Evaluacin detallada. Extraccin de analtica que debe incluir sangre para hemograma, bioqumica general y coagulacin completa, incluyendo Dmero-D. Utilizar vas fcilmente compresibles, y evitar inyecciones im ante la posibilidad de anticoagulacin y/o fibrinolisis. Tras la evaluacin inicial se completara el estudio con Rx de trax y las exploraciones de imagen que se consideren (ver ms adelante protocolo diagnstico). 4.6. En caso de dolor torcico con indicios de gravedad, o disnea incluirn: (1) Monitorizacin ECG. (2) Cercana (relativa) a desfibrilador y medios de RCP. (3) Reposo. (4) Va venosa perifrica con extraccin sangunea para analtica basal urgente. Teniendo en cuenta la posibilidad de una fibrinolisis posterior esta va ser fcilmente compresible y deber ser canalizada por personal experimentado, de forma que se eviten punciones repetidas. (5) Evitar inyecciones im. (6) Pulsioximetra. (7) Oxigenoterapia. (8) Tratamiento del dolor torcico: Siempre se tratar de aliviar rpidamente el Dolor Torcico, (9) Considerar sedacin si las circunstancias lo requieren. 4.7. Puesta en marcha de las medidas teraputicas especficas, tan pronto se sospeche una etiologa concreta del Dolor Torcico (ver protocolo). Si se sospecha TEP, considerar anticoagulacin urgente (segn protocolo para TEP)

5
5.1. Si la evaluacin inicial no es concluyente, se ampliar mediante una evaluacin ulterior que incluir: Ampliacin de la historia clnica y de la exploracin fsica iniciales, junto con solicitud de las exploraciones complementarias pertinentes. 5.4. Si se sospecha TEP, se solicitar Gasometra arterial, Dmero D (por tcnica ELISA, si no estuviera ya solicitado)) y se considerar anticoagulacin urgente, salvo contraindicaciones, independientemente de que se solicite algunas de las siguientes pruebas diagnsticas de imagen: Gammagrafa pulmonar Ventilacin/Perfusin, TAC torcico espiral con contraste, eco-doppler de miembros inferiores

Personal mdico y de enfermera del SCCUH

Ampliacin de la Evaluacin inicial

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ELEMENTOS

ACTIVIDAD

CRITERIOS O CARACTERSTICAS DE CALIDAD

o flebografa (ver protocolo diagnstico). 5.5. En cualquier caso, informar a paciente y familia sobre el proceso. La informacin al paciente le ser proporcionada por el mismo personal sanitario que lo atiende. Para mantener informada a la familia peridicamente, sin causar interrupciones frecuentes al personal sanitario de urgencias, podr efectuarse a travs del Servicio de Informacin al Usuario (SIU). En cualquier caso, una vez evaluado el paciente, su mdico responsable en el rea de urgencias se dar a conocer a la familia y proporcionar informacin clnica sobre el paciente. La actividad del SIU debe comenzar desde el mismo momento en que el paciente y su familia llegan al SCCUH y sus funciones deben realizarse con las siguientes caractersticas de calidad: (1) Deben tranquilizar a familiares asegurando la correcta atencin al paciente. (2) Informar del proceso de atencin general al paciente. (3) Informar de los cauces de informacin y los plazos en que sta se ir produciendo. (4) Informar sobre donde pueden esperar, cuando pueden ver al paciente, y de las posibles ayudas por parte del asistente social (alojamiento, etc.). (5) Recabar informacin sobre forma de localizacin para caso de necesitar contactar con familiares. (6) Contactar con el personal sanitario que atiende al paciente para trasladar informacin preliminar sobre su estado. (7) Toda esta informacin se deber realizar en un lugar adecuado, preservando la intimidad.

6
6.1. La ubicacin de los pacientes que consultan por sospecha de TVP con signos/sntomas en piernas, sin criterios de gravedad, se efectuara en el rea de policlnica mientras se completa su evaluacin. Debe encontrarse en rea vigilada y en reposo con los miembros inferiores elevados hasta su ingreso a alta. En caso de DT, disnea o signos de gravedad en Unidad de Observacin o UCI en funcin de su estado y las necesidades de tratamiento. Los pacientes que consulten con signos de flegmasa, dado la gravedad potencial del cuadro deben ser ubicados en la Unidad de Observacin hasta su ingreso.

Segn Protocolo Interservicios del Hospital

Ubicacin y manejo inmediato del paciente segn 6.2. Los pacientes diagnosticados de TVP ser ingresados para valoracin tratamiento inicial en el Servicio de Medicina Interna, salvo aquellos en inicial los que se decida tratamiento ambulatorio segn protocolo (ver ms adelante). Todos los pacientes en que se sospeche TEP deben ser tratados de inmediato e ingresado en MI, Neumologa, o UCI segn gravedad y necesidades de tratamiento. 6.3. En cualquier caso, volver a informar a paciente y familia sobre el proceso.

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Enfermedad Tromboemblica Venosa

Trombosis Venosa Profunda (TVP). Algoritmo Diagnstico 1

Sntomas sospechosos en extremidades inferiores

Sospecha clnica de TVP? s

no

Fuera de la Va

Ir a diagnstico de TEP

Signos o sntomas de TEP?

Dmero D positivo?

no

Si probabilidad pretest baja: considerar otros diagnsticos

no

Ecografa de compresin

Ecografa positiva? s

no

Persiste la sospecha de TVP?

s

no

6
TVP confirmada

Otros estudios

Ir a tratamiento

Estudio positivo?

no

Trombosis Venosa Profunda: Anotaciones al Algoritmo diagnstico

1. Sntomas en extremidades inferiores
Comienzo reciente de dolor unilateral y/o hinchazn de la extremidad. Puede aparecer eritema, aumento del calor y tromboflebitis superficial con un cordn venoso palpable, doloroso. Es bien conocido que los sntomas clnicos son pobres predictores de la presencia o severidad de una trombosis. En la forma ms severa (Flegmasa cerlea dolens) el drenaje venoso de la extremidad inferior se obstruye de forma aguda y severa provocando edema a tensin, incluso con compromiso arterial, amenazando la viabilidad de la extremidad. Esta situacin puede requerir un tratamiento especial (ver tratamientos especiales)

2. Sospecha Clnica de TVP?

La probabilidad pretest de la TVP esta basada en los criterios de Wells2 (ver cuadro)

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Enfermedad Tromboemblica Venosa

Antecedentes: Hay un aumento del riesgo en los pacientes con alteracin de la intima, estasis venoso o hipercoagulabilidad. Se investigarn antecedentes de enfermedad tromboemblica previa, o historia familiar de enfermedad tromboemblica, cncer, traumatismo reciente, ciruga o inmovilizacin, existencia de varices, y uso de estrgenos. Vuelos de duracin superior a 5-6 horas se consideran un factor de riesgo3. La historia actual debe precisar: carcter, localizacin, comienzo, y duracin del dolor en la extremidad as como de cualquier aumento del tamao. Una hinchazn dolorosa reciente de la pierna, sin explicacin clara es altamente sospechosa de TVP. Aunque la probabilidad de TVP es menor en un paciente sin factores de riesgo o sin claros signos clnicos el riesgo que supone dejar una TVP sin tratar (embolismo pulmonar) hace necesario descartar el diagnstico de forma objetiva.

Modelo de probabilidad clnica prepre-test en la Trombosis Venosa Profunda

Puntuacin 1 1 1 1 1 1 1 1 -2 Cancer activo (Bajo tratamiento actual, o en los 6 meses previos, o en tratamiento paliativo). Parlisis, paresia, o inmovilizacin reciente (frula) en extremidad inferior. Encamado recientemente ms de 3 das o ciruga mayor en las 4 semanas anteriores. Molestias localizadas a lo largo de la distribucin del sistema venoso profundo. Hinchazn de toda la pierna. Aumento del permetro de la pantorrilla mayor de 3 cm comparado con la otra pierna (medido 10 cm por debajo de la tuberosidad tibial). Edema con fvea (mayor en la pierna sintomtica). Circulacin venosa colateral superficial (no varicosa). Diagnstico alternativo tanto o ms probable que una TVP.

Si ambas piernas estn sintomticas la escala se hace en el lado ms afectado

Riesgo alto Riesgo moderado Riesgo bajo

3 o ms 1o2 0 o menos

Adaptado de Wells PS, Anderson DR, Bromanis J et al. Value os assessment of pretest probability of deep vein thrombosis in clinical management. Lancet 350:1795-98, 1997. (Evidencia clase B)

La evaluacin clnica puede determinar la realizacin de nuevas exploraciones pero no puede por si misma confirmar o excluir el diagnstico de TVP

3. Dmero D positivo?
Debe determinarse en todos los pacientes con sospecha de TVP/TEP. Un dmero D mayor de 500 (mediante ELISA), tiene una sensibilidad de 98-100% y una especificidad del 35-40%4. Por tanto sus valores normales prcticamente excluyen TVP/TEP si la probabilidad clnica pre-test es baja5-7

4. Signos o sntomas de tromboembolismo pulmonar (TEP)?

Se debe sospechar TEP en pacientes que se presenten con disnea o taquipnea y dolor pleurtico. Con menos frecuencia tos, hemoptisis, fiebre, sncope, diaforesis, dolor torcico no pleurtico, inquietud, crepitantes, hipotensin taquicardia, cianosis, roce pleural. Los sntomas y signos clnicos en el TEP son inespecficos7 8 (ver tabla probabilidad pre-test).

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Modelo de probabilidad clnica prepre-test para Embolismo pulmonar

Signos y sntomas clnicos de TVP (como mnimo: hinchazn de la pierna y dolor a la palpacin de los trayectos venosos) Un diagnstico alternativo es menos probable que el TEP Frecuencia cardiaca mayor de 100 Inmovilizacin o ciruga en la 4 semanas previas Episodio anterior de TVP o TEP Hemoptisis Cncer (Bajo tratamiento actual, o en los 6 meses previos, o en tratamiento paliativo). Puntuacin < 2 Puntuacin 2 - 6 Puntuacin > 6 Baja probabilidad clnica pretest Probabilidad pretest intermedia Alta probabilidad pretest

3 puntos 3 puntos 1,5 puntos 1,5 puntos 1,5 puntos 1 punto 1 punto

Adaptado de: Wells PS, Anderson Dr, Rodger M, et al. Derivation of a Simple Clinical Model to Categorize Patients Probability of Pulmonary Embolism: Increasing the Models Utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost 83:416-20, 2000

5. Ecografa:
La ecografa de compresin transversal en modo Scan-B debe ser el primer test para confirmar TVP9. El uso combinado de la probabilidad clnica y la ecografa de compresin suele ser suficiente para conformar o excluir TVP en la mayora de los casos. Una Ecografa negativa con una probabilidad pre-test baja prcticamente excluye el diagnstico. La tcnica sin embargo no es fiable para explorar por encima de la femoral comn. Pueden ser difcil de apreciar trombosis distales. Depende en alto grado de la experiencia del operador

VENTAJAS Y LIMITACIONES DE LA ECOGRAFA DE COMPRESIN EN MODO B EN EL DIAGNSTICO DE LA TVP

Ventajas
No invasiva Segura Disponible Relativamente barata Porttil Sin contraindicaciones No radiacin til en TVP proximal sintomtica til en TVP de las extremidades superiores Puede diagnosticar otras patologas Numerosos estudios publicados

Limitaciones
Depende en alto grado de la experiencia del operador Menos segura para la TVP crnica Poco til en la TVP distal sintomtica o n No es til para la TVP plvica Obesidad masiva / edema importante No utilizable con frulas o sistemas de inmovilizacin

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CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE TVP MEDIANTE ECOGRAFA DE COMPRESIN EN MODO B Criterios Diagnsticos Primarios Vena no compresible Criterios Diagnsticos Secundarios Distensin venosa Trombos ecognicos dentro de la luz de la vena

Es el signo ms seguro de TVP Los trombos agudos pueden ser anecoicos. Ecos intraluminales pueden ser un falso positivo. El estudio debe ser completado con Doppler color)

CRITERIOS DIAGNOSTICOS QUE AYUDAN A DISTINGUIR ENTRE TVP AGUDA Y CRNICA*

Caractersticas Ecogenicidad del trombo Tamao de la luz venosa*** Compresibilidad Venas colaterales Aguda Hipoecognico** Distendida Parcial Ausentes Crnica Ecognico Disminucin de calibre, cordn fibroso Rgido, incompresible Presentes

* Estudios seriados revelan que el 50% de los pacientes con un episodio agudo de TVP documentada tienen cambios persistentes en la ecografa, como compresibilidad incompleta a los 6 y 12 meses de seguimiento. Hay que tener precaucin al interpretar la prdida parcial de compresibilidad de la vena en un paciente con TVP previa. Una zona nueva no compresible es signo de nueva TVP ** El trombo se vuelve ecognico a los pocos das de su formacn *** El tamao de la luz debe ser interpretado en el contexto de otros signos.

6. Otros Estudios:10 11
1. 2. Una probabilidad clnica pre-test baja junto a un dmero D negativo (mediante ELISA) prcticamente excluye la existencia de trombosis venosa5 12. El uso combinado de la probabilidad clnica pre-test y la ecografa de compresin es suficiente para confirmar o descartar la existencia de TVP en la mayora de los casos (dependiendo de la experiencia del ecografista) Si la sospecha es alta (probabilidad pre-test intermedia o alta) y la ecografa de compresin es negativa debe repetirse el estudio con eco-doppler color a la maana siguiente por personal experto. Si se sospecha trombosis proximal y la ecografa es negativa considerar TAC helicoidal con contraste (ha demostrado excelentes resultados en el estudio de trombosis a nivel ileo-cava y permite excluir compresin extrnseca). En sospecha de TVP de MMSS hacer Eco-Doppler color. Si el estudio es negativo valorar flebografa y/o RNM La flebografa con contraste esta considerada como prueba gold estndar. Se reserva para casos difciles (ver cuadro de ventajas y limitaciones). Eco-doppler seriados: Si se sospecha trombosis distal (por debajo de la popltea), y el primer estudio es negativo la seriacin puede ser una buena alternativa (eco-duplex-color realizado por un experto)13. RNM: Ha demostrado una excelente sensibilidad (95-100%) y especificidad (97-100%)14. Por el momento su indicacin ha de ser individualizada a casos seleccionados.

3.

4.

5. 6. 7.

8.

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VENTAJAS Y LIMITACIONES DE LA FLEBOGRAFA CON CONTRASTE EN EL DIAGNSTICO DE LA TVP Ventajas

Sensibilidad (*) Especificidad (*) Generalmente disponible Depende menos de la experiencia del operador que la ecografa. Ayuda a diferenciar entre TVP aguda y crnica Test ms seguro para TVP distal

Limitaciones
Invasiva Cara Contraindicaciones:
Insuficiencia renal Alergia al contraste Embarazo Tracciones

Efectos adversos: (dolor, trombosis venosa profunda) No porttil

(*) Tanto para extremidades inferiores como para superiores

VENTAJAS Y LIMITACIONES DE LA TAC HELICOIDAL EN EL DIAGNSTICO DE LA TVP

Ventajas
Disponible Sensible en trombosis plvica Tiempo corto de exploracin Sensibilidad muy alta Especificidad muy alta No dependiente del operador Menos riesgo que la flebo-TAC directa Mas ventajas en pacientes obesos que el eco-doppler y la flebo-TAC directa

Limitaciones
Insuficiencia renal Alergias al Yodo Volumen de contraste alto Embarazo Trombo fresco Radiaciones ionizantes No desplazable Limitado a exploracin de pelvis, cava, iliaco-femorales y poplteas)

VENTAJAS Y LIMITACIONES DE LA RESONANCIA NUCLEAR MAGNTICA EN EL DIAGNSTICO DE LA TVP

Ventajas
Muy sensible Muy especfica Segura Disponible til para exploracin plvica/cava inferior til en sospecha de TVP de MMSS Permite examen bilateral Estudia diagnsticos alternativos No radiaciones ionizantes No es necesario contraste Puede repetir o detallar el examen de reas dudosas Puede ayudar a distinguir la TV aguda o crnica Posiblemente de ayuda en el diagnstico de TEP

Limitaciones
Claustrofobia Coste No porttil Menos segura en TVP distal Contraindicada con dispositivos metlicos No se puede realizar en obesidades mrbidas Requiere un interpretador experto Pocos estudios en sospecha de TEP Pacientes en mal estado o con frulas, tracciones, etc.

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Enfermedad Tromboemblica. Algoritmo de Tratamiento

s Tromboembolismo complicado u otras comorbilidades? no Heparina / Heparina bajo peso molecular (HPBM) Tromboembolismo complicado o Tromboembolismo complicado o Comorbilidades Comorbilidades Embolismo pulmonar masivo Embolismo pulmonar masivo Contraindicaciones para anticoagulacin Contraindicaciones para anticoagulacin Antecedentes de trombocitopenia inducida Antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina. por heparina. Trombosis ileofemoral extensa / Flegmasa. Trombosis ileofemoral extensa / Flegmasa. Embarazo Embarazo Alteraciones de la coagulacin. Alteraciones de la coagulacin. renal con CCr 30 cc/m Insuficiencia Insuficiencia renal con CCr<< 30 cc/m s

Anticoagulantes orales

Es candidato a tto. ambulatorio? no Ingreso Hospitalario

Protocolo de tto. ambulatorio

Educacin al paciente

Otros Tratamientos

Complicaciones durante el tto? no

Fracaso de la anticoagulacin? no

Continuar anticoagulacin. Seguimiento y prevencin secundaria

Fuente : Health Care Guideline: Venous Thromboembolism. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI): Enero 2002.

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Enfermedad Tromboemblica Venosa

Anotaciones al Algoritmo de tratamiento:

1. Tromboembolismo Venosos complicado o existencia de comorbilidades?
Los pacientes con TEP complicado o ciertas comorbilidades pueden precisar un tratamiento diferente. Estos pacientes deben ser identificados y tratados de forma individualizada y no por una va estndar. A. Embolismo pulmonar masivo (ver Protocolo para TEP): Los pacientes que se presenten con sntomas de TEP masivo con compromiso respiratorio o hemodinmica deben ser valorados como posible TEP masivo. Estos pacientes requieren tratamiento especfico NOTA: Los pacientes con compromiso hemodinmica pueden necesitar tratamiento tromboltico inmediato y deben ser ingresados en UCI. Paciente con EP con tensin normal y disfuncin de VD deben ser tratado en unidades donde estn estrechamente monitorizados (observacin-UCI), al menos inicialmente. Estos pacientes pueden ser candidatos a trombectoma (mediante catter o directa), trombolisis, y/o colocacin de un filtro, si precisa medidas para mantener la TA (vasopresores o aumento del volumen intravascular). B. Contraindicaciones de anticoagulacin con heparina15: 1. Contraindicaciones absolutas son: 1.1. Hemorragia activa severa, incluyendo hemorragia intracerebral en las ltimas dos semanas y hemorragia subaracnoidea hasta que este definitivamente tratada 1.2. Hipersensibilidad a la heparina 1.3. Trombocitopenia inducida por heparina (la historia conocida de trombocitopenia inducida por heparina contraindica el uso de cualquier heparina) 1.4. Tratamiento con trombolticos en las ltimas 24 horas para un ACVA 2. Situaciones en las que hay que tener especial precaucin: 2.1. Ulcera gastroduodenal activa o historia de hemorragia gastrointestinal reciente 2.2. Endocarditis bacteriana 2.3. Ditesis hemorrgica 2.4. Tratamiento concomitante con antiagregantes plaquetarios 2.5. Alteraciones de la coagulacin congnitas o adquiridas 2.6. ACV hemorrgico 2.7. Postoperatorio de ciruga cerebral, columna u oftalmolgica 2.8. Hipertensin arterial no controlada 2.9. Retinopata diabtica. Estos pacientes requieren una monitorizacin ms intensa si se decide dar anticoagulantes, ecografas seriadas si se deja una TVP distal sin tratar o colocacin de un filtro en cava para trombosis proximales. C. Trombosis iliofemoral extensa con compromiso vascular. Pueden precisar ms tiempo de observacin hospitalaria y mayor tiempo de tratamiento con heparina. El tratamiento tromboltico puede ser de ayuda en estos pacientes por la posible mejora de la isquemia y la reduccin de complicaciones postrombticas (ver tratamientos especiales). Grado de recomendacin 2C D. Embarazo: En el embarazo los dicumarnicos estn contraindicados en el 1 trimestre y ltimo mes. HNF o HBPM es el tratamiento indicado16. La anticoagulacin es necesaria durante 4-6 semanas despus del parto por el alto riesgo de trombosis. Grado de recomendacin 1C E. Coagulopatas familiares y enfermedades de la coagulacin: Estos pacientes estn excluidos de la gua y se trataran e forma individualizada segn su patologa F. Insuficiencia renal severa (CCr < de 30 cc/m): estos pacientes requieren vigilancia estrecha por la posibilidad de sangrados y ajuste de dosis si se usan HBPM.

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2. Heparina / Heparinas de bajo peso molecular (HBPM)

La heparina/HPBM debe ser considerada como tratamiento de eleccin inicial de La TVP. La HPBM es tan efectiva como la heparina no fraccionada continua, ofrece mejor perfil de seguridad y puede ser utilizada en rgimen ambulatorio. No necesitan controles especiales de laboratorio excepto en situaciones especiales17-19. (Grado de recomendacin 1A) A. HBPM: De indicacin como tratamiento inicial de la TVP no complicada. Se deben mantener hasta al menos 5 das de iniciada la anticoagulacin con anticoagulantes orales y el INR este por encima de 2 durante dos das seguidos (Objetivo 2,5 rango entre 2 y 3) (Grado de recomendacin 1A)

Heparinas de Bajo Peso Molecular

Heparina Dosis (tratamiento) 115 UI /kg / da Marca HIBOR Presentaciones
Jeringas precargadas

Bemiparina

2500 UI (0,2 ml) 3500 UI (0,2 ml) Dalteparina 100 UI/kg /12 h 200 UI/kg/ da FRAGMIN
Jeringas precargadas

5000 UI (0,2 ml) 7500 UI (0,3 ml) 10000 UI (0,4 ml) 12500 UI (0,5 ml) 15000 UI (0,6 ml) 18000 UI (0,72 ml) 60 mg (6000 UI) 80 mg (8000 UI) 100 mg (10000 UI) 120 mg (12000 UI) 150 mg (15000 UI) 0,6 ml (5700 UI) 0,8 ml (7600 UI) 0,8 ml (15200 UI) 1 ml (19000 UI) 20000 UI

2500 UI (0,2 ml) 5000 UI (0,2 ml) 10000 UI (0,4 ml) CLEXANE DECIPAR CLEXANE FORTE DECIPAR FORTE FRAXIPARINA
(9500 UI/ml) Jeringas precargadas

Enoxaparina

1 mg /kg /12 horas

20 mg (2000 UI) 40 mg (4000 Ui)

Jeringas precargadas

1,5 mg/kg/da Nadroparina 85,5 UI (anti-Xa)/kg/12 h

90 mg (9000 UI)
Jeringas precargadas

0,3 ml (2850 UI) 0,4 ml (3800 UI)

Jeringas precargadas

171 UI (anti-Xa)/kg/da Tinzaparina 175 UI (anti-Xa)/kg/da

FRAXIPARINA FORTE
(19000 UI/ml)

0,6 ml (11400 UI)

Jeringa

INNOHEP

10000 UI

Dosis para tratamiento de TVP La va de administracin en todas ellas es subcutnea. Se administran en cintura abdominal ntero y posterolateral alternando el lado. Las HBPM son frmacos distintos y no intercambiables y con cada producto vara su capacidad antitrmbica (aunque posean igual actividad anti-Xa) y su riesgo hemorrgico. En negrita heparinas disponibles en el Hospital en el momento de confeccionar esta gua

La decisin de hospitalizar o tratar ambulatoriamente no es mutuamente excluyente. El paciente puede iniciar tratamiento con HBPM en el hospital y continuar en el domicilio. B. Heparina no fraccionada: Heparina Heparina Sdica Dosis 1 Bolo iv 80 UI/kg peso, seguido de 2 18 UI/kg/hora en perfusin continua Comentario Determinar TPTA a las 6 horas para ajustar dosis (TPTA objetivo: 1,5 a 2,5 veces el control) Suspender la heparina despus de al menos 4-5 das de tratamiento combinado con ACO y cuando el INR este en el rango deseado (2-3) durante 2 das consecutivos.

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C: Tanto la heparina no fraccionada como la HBPM pueden provocar trombocitopenia. Se debe monitorizar las plaquetas (se har control de plaquetas el 3 y 7 da). Deben ser suspendidas si la cifra de plaquetas baja ms del 30% o por debajo de 100.000/mm3.

3. Anticoagulantes orales:
El rango de anticoagulacin teraputico adecuado es un INR entre 2 y 3 (objetivo 2,5). El anticoagulante utilizado habitualmente en nuestro medio es el Acenocumarol Anticoagulante Warfarina Dosis 5 mg /da durante 4-5 das solapado con la heparina hasta INR en rango (2-3) durante 2 das seguidos. Seguir segn control INR. 2-3 mg/da durante 4-5 das solapado con la heparina, hasta INR en rango teraputico (2-3) durante 2 das seguidos. Seguir segn control INR Marca ALDOCUMAR Presentaciones Comp. de 1,3,5 y 10 mg Comp. de 1 mg Comp. de 4 mg

Acenocumarol

SINTROM UNO SINTROM

Contraindicaciones de los anticoagulantes orales: A. Absolutas Alergia o intolerancia. Hemorragia activa. En caso de hemorragia reciente valorar riesgo/beneficio Hemorragia que afecte al sistema nervioso (SN) si no hay afectacin del SNC es prudente no administrar ACO durante 4-6 semanas. Este tiempo puede ser mayor para casos que afecten al SNC y necesita ser valorado caso a caso. Embarazo (puede usarse HBPM) (Grado recomendacin 1C)16 B. Relativas (Situaciones de especial precaucin) Alteraciones conocidas de la coagulacin. Trombocitopenia (<50.000) Imposibilidad de mantener un control adecuado (no cumplidores, demencia o deterioro cognitivo severo, psicopatas que afecten a la cumplimentacin del tratamiento). Cadas y traumatismos (3 en el ao previo, frecuentes o acompaadas de lesiones) Alcoholismo Hipertensin no controlada Uso diario de AINEs Previsin de un procedimiento invasivo o ciruga mayor.

4. Tratamiento domiciliario?20 21
Pueden ser candidatos a tratamiento domiciliario pacientes con los siguientes criterios: 1. 2. 3. 4. 5. 6. TVP no complicada. Buena reserva cardiorrespiratoria. No riesgo excesivo de sangrado. Funcin renal normal. No sospecha de TEP. Posibilidad de ser atendido por la Unidad de Hospitalizacin Domiciliaria (UHD): a. Residencia en el rea urbana de Mlaga b. Disponibilidad de telfono c. Entorno familiar favorable: i. Cuidador responsable. ii. Nivel cultural adecuado. iii. Ausencia de problemtica social. iv. Consentimiento del paciente y su familia.

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En caso de decidir tratamiento en rgimen ambulatorio el mdico responsable (SCCU) deber: Ajustar tratamiento con HBPM en una sola dosis. Iniciar el tratamiento en el hospital previo a su alta. Asegurar la disponibilidad del tratamiento para las siguientes 24 horas (mientras es atendido por la UHD). Contactar con la UHD para comunicar el alta hospitalaria del paciente cursando cartn de ingreso para la UHD a travs de Admisin de Urgencias que se encargar de: o Avisar del ingreso al buscapersonas de la UHD (8752 8715). La UHD contactar telefnicamente con Admisin para confirmar la recepcin del aviso. o Se remitir copia del informe de alta que obligatoriamente deber incluir la direccin y el telfono de contacto del paciente al fax n 951 030 355 La Unidad de Hospitalizacin Domiciliaria se encargar de: Ponerse en contacto con el paciente en el plazo de 24 horas. Supervisar la evolucin clnica y el tratamiento del paciente Iniciar el paso a anticoagulantes orales, segn la pauta establecida Gestionar su cita para revisin en las consultas de Medicina Interna antes de la finalizacin del tratamiento anticoagulante.

5. Educacin y medidas generales:

No hay evidencia que la deambulacin precoz tenga efectos adversos. La actividad estar limitada por la aparicin de dolor y edema. Se instruir al paciente en que debe hacer reposo con las piernas elevadas, evitando bipedestacin prolongada. Las medias elsticas de compresin fuerte (30-40 mmHg), ayudan a aliviar los sntomas del Sd. postflebtico y pueden ayudar a reducir su incidencia hasta en un 50%22, por lo que es aconsejable su uso. En caso de lcera venosa debe valorarse el caso.

6. Complicaciones durante el tratamiento:

Pacientes con Tromboembolismo venoso complicado o ciertas comorbilidades deben ser individualizados en su tratamiento. Los pacientes anticoagulados con heparinas pueden presentar hemorragias, trombocitopenia, osteoporosis, que puede requerir ajuste individualizado o suspensin de tratamiento. La trombocitopenia se debe sospechar si las plaquetas bajan de 100.000 o su recuente cae un 30% o ms Pacientes en tratamiento con ACO pueden experimentar: o Hemorragias o Necrosis de piel: entre el 3 y el 8 da generalmente, obliga a la suspensin y cambio a HBPM. o Sndrome del dedo azul: entre las 3 y las 10 semanas del inicio del tratamiento. Hay que investigar otras causas. o Otros efectos adversos menos importantes: alopecia, osteoporosis, molestias gastrointestinales y rash. En caso de embarazo deben ser suspendidos y sustituidos por HBPM. La presentacin de complicaciones requiere decisiones individualizadas de tratamiento ya que este debe ser reajustado o suspendido segn situacin y riesgos.

7. Fracaso de la anticoagulacin:
La recidiva de la TVP o del embolismo pulmonar en presencia de anticoagulacin adecuada se considera fracaso de tratamiento. Precisa ser documentada de forma objetiva (una nueva TVP puede ser difcil de distinguir de un sndrome postflebtico). En ciertas circunstancias puede precisarse un tratamiento alternativo, como un filtro en cava Si el paciente no se controla con ACO puede ser necesario instituir tratamiento con heparina o HBPM.

8. Otros tratamientos:

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A. Filtros en vena cava 1. Indicaciones absolutas: (Grado de recomendacin 1B)23

Contraindicacin absoluta para anticoagulacin en pacientes con TVP y/o TEP probado. Complicacin hemorrgica mayor por el tratamiento anticoagulante (hemorragia intracraneal, retroperitoneal o sangrado que requiere hospitalizacin o transfusin). Trombopenia (< 50.000 /mm3). Recurrencia del TEP en paciente correctamente anticoagulado (si la reembolizacin ocurre antes de estar bien anticoagulado el 1 paso antes de filtro es conseguir niveles adecuados). Imposibilidad de garantizar una anticoagulacin adecuada. 2. Otras indicaciones propuestas (a valorar de forma individualizada): Trombos flotantes en territorio fmoro-iliaco o VCI. Pacientes con TEP masivo y repercusin hemodinmica grave que presentan trombos amenazantes en extremidades inferiores o en sector ileocavo. Embolismo pulmonar recurrente en el tiempo de poca significacin clnica a pesar de tratamiento correcto. Ciruga ortopdica en pacientes de alto riesgo (prtesis de cadera o rodilla en pacientes con TVP previa). Profilaxis en pacientes con politraumatismos. Pacientes con TVP ileofemoral y enfermedad cardiopulmonar severa. Pacientes neoplsicos con TVP ileofemoral. TVP ileofemoral en el embarazo. En asociacin con fibrinolisis / trombectoma / embolectoma. Trombosis distal con contraindicacin de anticoagulacin. Fracaso de un filtro previo.

La propuesta de colocacin de un filtro debe ser individualizada. Las secuelas a largo plazo incluyen la posibilidad de trombosis de cava y aumento del riesgo de la recidiva de TV, migracin del filtro. B. Ecografas seriadas en sospecha de trombosis distales ( a los 3 y los 7 das): deben utilizarse para valorar la posible progresin de una trombosis en los siguientes subgrupos: a. Pacientes diagnosticados de una trombosis distal, pero con contraindicacin de anticoagulacin (en este subgrupo es correcta la actitud de no tratar y esperar evolucin) b. Pacientes con sospecha inicial de trombosis distal pero eco negativa. C. Tratamiento de la trombocitopenia inducida por heparina : Debe suspenderse la heparina (tanto no fraccionada como HBPM) e individualizarse su tratamiento. En estos casos (trombocitopenia tipo II inducida por heparina) esta indicado el tratamiento con inhibidores directos de la trombina: Lepirudina (REFLUDIN, viales de 50 mg)a dosis de 0,4 mg/kg iv en bolo, seguido de 0,15 mg/kg/h infusin iv, ajustando segn TPTA. D. Tratamiento tromboltico (sistmico o loco-regional): No existe evidencia concluyente en ensayos controlados sobre su beneficio en comparacin con heparina aunque parece que reduce el sndrome postrombtico. a. Debe plantearse su utilizacin en pacientes con TVP proximal masiva o flegmasa b. Aunque produce una ms rpida solucin del trombo, no ha demostrado claramente reduccin de la mortalidad en o el riesgo de TEP. c. La fibrinolisis sistmica tiene un riesgo superior de hemorragia mayor e intracraneal que el tratamiento con heparina. E. Trombectoma quirrgica: Se ha utilizado en un reducido nmero de pacientes con trombosis extensa proximal y contraindicaciones para anticoagulacin y tratamiento ltico. Procedimiento de ltima eleccin.

9. Anticoagulacin y seguimiento:
A.

Duracin de la anticoagulacin: Segn el consenso general debe ser 24 (ver cuadro) a. Riesgo transitorio (ej: ciruga, inmovilizacin, uso de estrgenos, trauma) 3 a 6 meses b. Idioptica o mdica: 6 a 12 meses25 26 (Grado de recomendacin 2A) c. Enfermedad recurrente (a partir del 2 episodio) o factores de riesgo continuados: indefinida26 27 (Grado de recomendacin 2C)

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En todo caso hay que valorar las condiciones particulares de cada paciente. B. Control de anticoagulacin: Para minimizar los riesgos el tratamiento ser controlado por una nica unidad (Consulta de anticoagulacin del Servicio de Hematologa) que programara sus controles. C. Vigilar complicaciones a largo plazo. Incluyen fundamentalmente a. Tromboembolismo recurrente. Los pacientes deben ser advertidos sobre esta posibilidad tras la suspensin del tratamiento anticoagulante al objeto de que consulten de forma inmediata si hay sospecha de un nuevo episodio. b. Sndrome postflebtico: los signos y sntomas incluyen: sensacin de pesadez, cansancio, dolor en la pierna afectada, con signos de edema, cambios en la pigmentacin cutnea y aparicin de varicosidades. Alrededor de un 60% de los pacientes lo desarrollaran en los siguientes 2 aos. c. Sangrado durante el tratamiento anticoagulante D. Los pacientes que se presentan con TVP idioptica pueden ocultar un cncer. Sin embargo los estudios sistemticos no han demostrado beneficio por lo que en ausencia de datos de sospecha no estn justificados. E. Trombofilias: En algunos pacientes hay que descartar la existencia de una trombofilia. El estudio no debe hacerse en la fase aguda (se aconseja a los 6 meses) y debe hacerse tras un mnimo de dos semanas de suspendida la anticoagulacin28. Son candidatos al estudio (Ver Grficos). a. Pacientes con enfermedad tromboemblica recurrente b. Pacientes con una TVP idioptica si: i. Tienen menos de 45 aos ii. Tienen historia familiar de Tromboembolismo en uno o ms de sus familiares cercanos iii. Tienen una trombosis espontnea en un sitio infrecuente iv. Tienen una trombosis venosa masiva En caso de que se decida mantener la anticoagulacin habr que dividir el estudio en dos fases: Test que se pueden realizar en tratamiento con dicumarnicos: AT-III y Anticoagulante Lpico. Test que se pueden realizar en tratamiento con heparinas: Protena C, Protena S, Resistencia a la protena C activada Las determinaciones de anticuerpos anticardiolipina, homocisteinemia, y los test moleculares de DNA para la deteccin del Factor V de Leiden y/o de la mutacin del gen de la protrombina G20210A no se afectan por el tratamiento anticoagulante por lo que pueden determinarse en cualquier fase. F. Nivel de actividad: No hay evidencia que la limitacin de la actividad sea beneficiosa. La movilizacin estar limitada por el edema o el dolor.

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TEST PARA EL ESTUDIO DE TROMBOFILIAS Modificado de: Selighsohn U, Lubetsky A. Genetic Susceptibility to venous trombosis. N Eng J Med 2001; 334:12221231

Test
Alta prioridad Aumento resistencia a Protena C Activada

Estados que pueden justificar los resultados

Embarazo, uso de anticonceptivos, anticoagulante lpico, anticoagulantes oprales, ACV, Aumento de niveles de Factor VIII, presencia de autoanticuerpos contra la protena C activada Deficiencia de ac. flico, vit B12, Vit. B6, edad, insuficiencia renal, tabaquismo. Tratamiento con heparina

Factor V de Leiden homicogoto o heterocigoto Mutacin del gen de la protrombina heterocigoto u homocigoto Incremento del nivel de homocisteina Presencia de antociagulante Lpico Prioridad intermedia Descenso de la actividad de protena C Descenso del nivel del antgeno libre de la protena S Descenso de la actividad antitrombina Aumento de los Ac anticardiolipina Baja prioridad Disfibrinigenemia (fibringeno normal o bajo y aumento del tiempo de trombina Aumento del nivel de fibringeno Incremento del nivel de factor VIII Aumento actividad del factor IX Aumento del Factor XI Mutacin del gen de la metileno-tetrahidrofolato reductasa C6677T homocigoto (*) (*) No disponible actualmente en el hospital

Enfermedad heptica, anticoagulantes orales, deficiencia de vit K, CID, autoanticuerpos contra la protena C Enfermedad heptica, infancia, anticoagulantes orales, deficiencia de vit K, CID, embarazo, anticonceptivos orales, sd nefrtico, autoanticuerpos contra protena S Enfermedad heptica, uso de heparina, CID, sd nefrtico Enfermedades Infecciosas

Recin nacidos Respuesta de fase aguda, embarazo, edad, arterioesclerosis, tabaquismo Stress, ejercicio, uso de anticonceptivos orales, edad, respuesta de fase aguda -

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Aproximacin al diagnstico y tratamiento de la trombofilia 1. Evaluacin clnica, tratamiento inicial y test diagnsticos
Trombofilia es muy probable en un paciente con una TV idioptica que tenga uno de los siguientes criterios: Edad < 45 aos Trombosis recurrente Historia familiar de TV Trombosis venosa a nivel cerebral o visceral Muerte fetal Tres o ms abortos espontneos Una trombofilia es posible en un paciente que rene uno de los siguientes criterios 1 episodio idioptico Episodio provocado por embarazo o en el puerperio o con el uso de anticonceptivos o tratamiento de sustitucin hormonal TVP proximal, TEP o ambas provocado por ciruga, trauma o inmovilizacin Una trombofilia es improbable en: TVP distal provocada por ciruga, trauma o inmovilizacin

Tratamiento con anticoagulantes orales durante 6 meses

Tratamiento con anticoagulantes orales durante 6 meses

Tratamiento con anticoagulantes orales durante 3 meses

Hacer los test para trombofilia de prioridad alta e intermedia

Hacer los test para trombofilia de prioridad alta

El tratamiento debe ser suspendido. Hacer profilaxis si es necesario

Tomado de: Selighsohn U, Lubetsky A. Genetic susceptibility to venous thrombosis. N Eng J Med 2001; 344:1222-1231

Aproximacin al diagnstico y tratamiento de la trombofilia 2. Criterios para la continuacin del tratamiento y profilaxis
El tratamiento debe ser continuado de forma indefinida en pacientes que renen los siguientes criterios: Episodio que ha amenazado la vida Trombosis venosa cerebral o visceral Episodios recurrentes Dficit de antitrombina (AT-III) Factor V de Leiden homocigoto Trombofilias combinadas Presencia de anticuerpos antifosfolpido El tratamiento con anticoagulanytes orales debe ser continuado durante 6 a 18 meses ms en pacientes que renen los siguientes criterios Cancer activo Inmovilizacin continuada Insuficiencia venosa Deficiencia de protena C o S Factor VIII elevado No aumento del riesgo hemorrgico El tratamiento debe ser suspendido en pacientes que renan los siguientes criterios: No trombofilia Factor V de Leyden heterocigoto o mutacin del gen de la protrombina G20210A Alto riesgo de sangrado (edad mayor de 70 aos, historia de homorragia gastrointestinal, AVC, insuficiencia renal, mal control y uso de antiagregantes)

El tratamiento debe ser suspendido a menos que el cncer este todava activo, la inmovivlizacin contine o presenta una insuficiencia venosa severa. Debe hacerse profilaxis (con HBPM) en situaciones de riesgo (ciruga, trauma o inmovilizacin prolongada, vuelos de ms de 4 horas. Debe desaconsejarse el uso de anticonceptivos orales y tratamientos de sustitucin hormonal. Mantener niveles normales de homocistena Mantener peso normal.

Iniciar profilaxis (con HBPM) en situaciones de alto riesgo (ciruga, trauma, inmovilizacin o vuelo de ms de 4 horas Evitar el uso de anticonceptivos o tratamiento hormonal sustitutivo Mantener niveles de homocistena normales. Matener peso normal.

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DOSIS ACONSEJADAS DE LAS PRINCIPALES HBPM EN LA PREVENCIN DE LA TVP

INDICACIN Ciruga General Riesgo moderado Dalteparina: Enoxaparina: Nadroparina: Tinzaparina: Bemiparina: Alto riesgo Dalteparina: Bemiparina: Enoxaparina: Ciruga Ortpdica Dalteparina: Enoxaparina: Bemiparina: Nadroparina Tinzaparina: Lesin Espinal Aguda Trauma Mltiple Otras patologas mdicas Enoxaparina: Enoxaparina: Dalteparina: Bemiparina: Enoxaparina: 2500 UI 1-2 h antes de la ciruga y 1 vez al da despus 2000 UI 1-2 h antes de la ciruga y 1 vez al da despus 3100 UI 2 h. antes de la ciruga y 1 vez al da despus 3500 UI 2 h antes de la ciruga y 1 vez al da despus 2500 UI 2 h antes de la ciruga o 6 h. despus. Seguir 2500 UI sc/da 5000 UI 10-12 h. antes de la ciruga y 1 vez al da despus 3500 UI 2 h antes 6 h despus de la intervencin. Seguir con 3500 UI sc/da 4000 UI 10-12 h. antes de la ciruga y 1 vez al da despus o 3000 UI/12 h comenzando 12-24 h despus de la ciruga 5000 UI 8-12 h antes de la ciruga y 1 vez al da comenzando 12 h. despus de la ciruga 4000 UI 10-12 h antes de la ciruga y 1 vez al da despus o 3000 UI/12 h comenzando 1012 h despus de la ciruga 3500 UI 2 h antes 6 h despus de la intervencin. Seguir con 3500 UI sc/da 40 UI/kg comenzando 2 h antes de la ciruga y 1 vez al da depsus durante 3 das. La dosis se incrementar luego a 60 Ui/Kg/24 h 50 UI/Kg 2 h antes de la ciruga y 1 vez al da despus o 75 UI/Kg 1 vez al da comenzando 1224 h despus de la ciruga 3000 Ui/12 h 3000 UI/12 h comenzando 12-36 h tras la lesin 2500 UI/24 h 2500 3500 UI sc da segn riesgos 4000 UI/24 h
HEPARINA

DOSIS RECOMENDADA

Pacientes que sufren una ciruga abdominal o plvica, no complicada que dura como mnimo 30 minutos Pacientes que sufren una ciruga abdominal o plvica por cancer o aquellos con antecedentes de tromboembolismo Modificado de Jeffrey I, Weitz. N Eng J Med 1997; 337:688-698

Otros Frmacos Antitrmbicos diferentes a las HBPM: Deshirudina (antitrombina directo) REVASC : Inyectables de 15 mg. Indicacin: Profilaxis en TVP en ciruga ortopdica de cadera. Dosis: 15 mg/12 h sc. Fondaparinux (anti-Xa directo) ARIXTRA. Indicacin: profilaxis de TVP en Ciruga de Cadera. Dosis: 2,5 mg sc/da 6 horas tras la intervencin (ha demostrado una reduccin del riesgo de TVP 30 del 55-56% frente a enoxaparina en ciruga ortopdica de cadera) .
31 29

Indicacin de Profilaxis con Dispositivos Mecnicos (Medias elsticas de compresin / dispositivos de compresin neumtica secuencial): 1. Pacientes mdicos o quirrgicos de riesgo en los que estuviera contraindicada la utilizacin de HBPM 2. Ictus hemorrgico 3. Traumatismo Espinal (considerar en combinacin con HBPM) 4. Pacientes con traumatismos en los que no se puede usar HBPM por alto riesgo de sangrado. 5. Neurociruga

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Recomendaciones para pacientes anticoagulados que han de someterse a un procedimiento invasivo

Das antes del procedimiento 5 das antes Anticoagulantes orales (ACO) ltima dosis si INR es 3 INR Controlar si no se ha hecho en las 2 semanas previas Controlar si no se ha hecho en las 2 semanas previas No No INR 1. Si INR>1,52,5 mg po de Vit K Segn criterio Diario si es necesario Diario si es necesario Diario hasta alcanzar INR 2 das HBPM Comenzar 4-5 das antes del procedimiento tras la primera dosis suspendida de ACO Comenzar 4-5 das antes del procedimiento tras la primera dosis suspendida de ACO 2 dosis maana y tarde 2 dosis maana y tarde Dosis de la maana. Al menos 18 horas entre la ltima dosis y la intervencin Comenzar al menos 12 horas tras intervencin Reiniciar si se ha conseguido hemostasia Reiniciar si se ha conseguido hemostasia Diario hasta alcanzar INR 2 das

4 das antes

ltima dosis si el INR es 2,5 No No No Reiniciar de nuevo Dosis regular Dosis regular Dosis regular

3 das antes 2 das antes 1 da antes Da de la intervencin 1 da despus 2 das despus 3 das despus

Suspender 5 das antes para la Warfarina y 3 das antes el Acenocumarol

GRADOS DE RECOMENDACIN
A m e r i c a n C o llege o f C h e s t P h i s i c i a n s. Sixth A C C P C o n s e n s u s C o n f e r e n c e o f A n tith r o m b o t i c T h e r a p y. C h e s t 2 0 0 1 ; 1 1 9 :3S -7 S G rado de Evidencia 1A C laridad del r i e s g o / b e n e ficio C laro S o lid e z m e t o d o l g i c a d e l o s t r a b a j o s q u e l o sustentan Ensayos aleatorizados y controlados (EAC) sin lim i t a c i o n e s i m p o r t a n tes Ensayos aleatorizados con limitaciones (resultados inconsistentes, problemas metodolgicos) Ensayos no aleatorizados pero a los que se puede inequvocamente extrapolar resultados de EAC, o hay evidencia abrumadora de e s t u d i o s o b s e r v a c i o n a l e s. Estudios observacionales Implicaciones Fuerte recomendacin. Se puede aplicar a la mayora de los pacientes en la mayora de las circunstancias sin reservas Fuerte recomendacin: probablemente indicado en la mayora de los pacientes Fuerte recomendacin: puede aplicarse a la mayora de los pacientes en la mayora de las circunstancias Recomendacin de fuerza intermedia. Puede cambiar cuando haya nueva evidencia disponible Recomendacin de fuerza intermedia. El beneficio puede diferir dependiendo de las circunstancias del paciente.

1B

C laro

1C+

C laro

1C

C laro

2A

Incierto

E A C s i n lim i t a c i o n e s i m p o r t a n t e s . ( o b jetivos poco potentes, efecto beneficioso pequeo, p o c o rie s g o d e l o b je tivo estudiado, alto riesgo d e l tto , c o s tes altos, diferentes valoraciones del beneficio) Ensayos aleatorizados con limitaciones (resultados inconsistentes, problemas metodolgicos) Estuduios observacionales

2B

Incierto

Recomendacin de fuerza intermedia. O t r a s a p r o x i m a c i o n e s p u e d e n s e r m e jores para algunos pacientes segn las circunstancias. D e b il evidencia. O t r a s a l t e r n a t i v a s p u e d e n ser igualmente razonables.

2C

Incierto

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C.H.Carlos Haya

Enfermedad Tromboemblica Venosa

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