H E M O G RAM A

O hemograma compreende a contagem das clulas do sangue perifrico (hemcias, leuccitos e plaquetas) e a contagem diferencial dos cinco tipos leucocitrios, alm da quantidade dos valores da hemoglobina e do hematcrito e ainda o do clculo dos ndices hematimtricos. I ) - ERITROGRAMA a parte do exame hematolgico que avalia especificamente a srie vermelha, atravs dos seguintes parmetros: nmero de glbulos vermelhos, dosagens de hemoglobina e hematcrito e ndices hematimtricos. O eritrograma permite o diagnstico e o acompanhamento das anemias e poliglobulias. Define-se anemia como o estado no qual a concentrao de hemoglobina sangunea menor do que o limite inferior de referncia para a idade e sexo do paciente ; em geral, considera-se como anemia os nveis de hemoglobina : abaixo de 13,5g/dl em homens e de 11,5g/dl em mulheres adultos Ao nascimento, como os recm-nascidos tm nveis altos de hemoglobina, considera-se 15,0g/dl o limite inferior de referncia. Dos trs meses de idade at a puberdade, nveis abaixo de 11,0g/dl indicam anemia. Quando a concentrao de hemoglobina diminui, geralmente diminuem tambm as contagens de glbulos vermelhos do sangue. Poliglobulia a condio na qual a concentrao de hemoglobina sangunea maior do que o limite superior de referncia para o sexo e idade do paciente; considera-se, geralmente, valores acima de 18g/dl e de 16g/dl para homens e para mulheres adultos, respectivamente. Ao nascimento, as crianas so fisiologicamente poligloblicas, considerando-se como limite superior da normalidade, nessa faixa etria, valores de at 22g/dl.

Os ndices hematimtricos so valores fornecidos pelo contador eletrnico de clulas que ajudam a caracterizar o quadro anmico. Eles podem ser calculados pelas relaes apresentadas no quadro 1: NDICE CLCULO VCM Ht/GV Volume corpuscular mdio HCM ( pg ) Hb/GV Hemoglobina corpuscular mdia CHCM ( % ) Hb/Ht ou HCM/VCM Concentrao de hemoglobina corpuscular mdia RDW (% ) ________ Cell distribution width Ht ( % ) GV x VCM Hematcrito Hb = hemoglobina GV = glbulos vermelhos pg = picograma SIGNIFICADO Tamanho da hemcia Cor da hemcia

Cor da hemcia

Anisocitose Volume eritrocitrio

O hematcrito corresponde, em porcentagem, ao volume de hemcias em relao ao volume total de sangue. Ao mesmo nmero de hemcias podem corresponder valores de hematcrito diferentes, conforme o estado de hidratao do indivduo: desidratao e reduo no volume plasmtico geram valores mais elevados; hipervolemia e aumento no volume plasmtico resultam em valores menores. O nmero de hemcias, isoladamente, no tem grande valor, mas fundamental para o clculo dos ndices. Nos aparelhos automatizados, o hematcrito calculado e no medido diretamente e, por esta razo, no um ndice adequado para se avaliar anemia. Os ndices hematimtricos avaliam as hemcias em relao ao tamanho e contedo de hemoglobina, auxiliando na caracterizao dos quadros anmicos. Os contadores automatizados medem o VCM (volume corpuscular mdio) e calculam os demais ndices, razo pela qual o VCM e a hemoglobina so os parmetros de escolha para avaliao da anemia. O VCM um ndice de tamanho da hemcia: Hemcias com VCM abaixo de 80 : so consideradas microcticas, Valores acima de 95 : indicam macrocitose; O VCM normal nas chamadas hemcias normocticas. De maneira geral, as alteraes no tamanho das hemcias so referidas como anisocitose (microcitose e macrocitose). Recentemente, o uso de aparelhos automatizados permitiu a introduo de um novo ndice, o RDW - red cell distribution width, o qual corresponde amplitude de distribuio do tamanho das hemcias. mais um ndice de anisocitose, indicando o quanto a populao de hemcias se desvia do tamanho mdio. HCM e CHCM so ndices de cor, refletindo a concentrao de hemoglobina presente nas hemcias. Valores de CHCM abaixo de 30%: indicam hipocromia, condio em que as hemcias esto menos coradas que as normais por apresentarem uma concentrao hemoglobnica subnormal. A classificao hematimtrica das anemias relaciona ndices de cor e tamanho: As anemias hipocrmicas geralmente so microcticas; um exemplo desta condio a anemia ferropriva, j que o ferro fundamental para o processo normal de hemoglobinizao das hemcias. As anemias normocrmicas e normocticas apresentam ndices de cor e tamanho normais, porm, a concentrao de hemoglobina e o nmero de glbulos vermelhos so anormais; o caso das anemias da doena crnica ou por sangramento agudo. As anemias macrocticas apresentam VCM acima do limite superior de referncia; um exemplo a deficincia de vitamina B e/ou de folato, os quais so cofatores indispensveis para a maturao nuclear normal dos precursores eritrocticos.

Precursores:

Os precursores das hemcias maduras so os chamados eritroblastos, clulas nucleadas que se encontram, normalmente, apenas na medula ssea; tais clulas s passam ao sangue perifrico em condies de estmulo aumentado gnese da srie vermelha, como por exemplo na anemia hemoltica. O precursor imediato da hemcia madura o reticulcito (nl =1 a 2%; no RN mais elevado: a termo, 5%, prematuro, at 10%, normaliza-se ao fim da primeira semana), clula anucleada com restos ribossmicos em seu citoplasma e cuja contagem til para se avaliar a formao de novas hemcias. Reticulcitos acima de 2,0% indicam maior estmulo eritrognese: anemias hemolticas, ps-hemorrgicas. Reticulcitos tambm aumentam nas anemias ferroprivas quando se administra ferro (modo indireto de se diagnosticar anemia ferropriva) Contagem inferior a 0,5% sugere falta de produo medular de glbulos vermelhos (provvel anemia ferropriva ou aplstica). Alteraes de forma , cor e tamanho de hemcia: A avaliao da srie vermelha inclui o exame microscpico do esfregao sanguneo, porque muitas alteraes morfolgicas de importncia diagnstica no so identificadas apenas pelas contagens e clculo dos ndices. A observao microscpica das hemcias pode fornecer informaes adicionais importantes, sendo particularmente til no diagnstico das anemias. Alteraes da forma: anisocitose a variao de tamanho das hemcias, medida pelos ndices VCM e RDW poiquilocitose a variao da forma das hemcias Alteraes de forma das hemcias podem sugerir tipos especficos de anemias, necessitando-se eventualmente de outros exames para confirmao diagnstica. So tipos de poiquilcitos: esfercitos (esferocitose hereditria), ovalcitos (ovalocitose), hemcias em alvo (talassemia ou HbC), hemcias em lgrima ou dacricitos (mielofibrose), estomatcitos (estomatocitose), esquizcitos (coagulao intravascular disseminada, prtese valvar, microangiopatia), equincitos ou crenadas (uremia), acantcitos (dislipidemia) e hemcias em foice ou drepancitos (anemia falciforme). Alteraes da cor: hipocromia e hipercromia referem-se variao de cor e so indicadas pela CHCM o termo policromasia refere-se cor azulada que as hemcias mais jovens reticulcitos - assumem quando presentes no sangue perifrico.

Ateno:

A anemia carencial ferropriva a mais comum das anemias da infncia A idade de aparecimento geralmente de 6meses a 2 anos, com pico de 6 a 10 meses, mas os sintomas geralmente se tornam evidentes mais tarde So fatores de risco: prematuridade ou baixo pesos ao nascer, anemia materna, ingesto exagerada de leite de vaca (ou de cabra), dieta prolongada com mamadeiras (atraso em iniciar alimentos slidos), perda gastrointestinal ( diarria crnica, ancilostomse, RGE, alergia a leite de vaca, anomalias anatmicas, lcera pptica). HIPOCMICA E MICROCTICA COM REICULCITOS BAIXOS E RDW ELEVADO Adinamia, fraqueza, desnimo, mau desempenho fsico e escolar so comuns. Pode haver vontade de comer terra ou gelo. Esplenomegalia pode ser palpada em 15% dos doentes. Deficincia de ferro est relacionada com dficit de aprendizado, menor desempenho intelectual e de ateno, tanto em crianas quanto em adolescentes. Geralmente e microcitose e hipocromia e poiquilocitose mais a histria clnica so suficientes para o diagnstico e incio do tratamento. Quando a histria tpica e a palidez inquestionvel o tratamento pode ser iniciado mesmo antes do resultado do laboratrio Quando persiste dvida estuda-se o ferro srico e suas protenas transportadoras O ferro srico est baixo na anemia ferropriva mas em lactentes seu valor se superpe faixa normal, portanto, O FERRO SRICO ISOLADO UM MAU MARCADOR DE ANEMIA FERROPRIVA (o valor limite normal varia com a idade) A ferritina srica a protena que se liga ao ferro nos tecidos. Reflete o total de ferro no organismo. Est diminuda na anemia ferropriva, exceto nos casos associados de infeco/inflamao. O valor da Ferritina Srica pode ter aumento de duas a quatro vezes na presena de infeces e processos inflamatrios , o que faz diminuir o seu valor diagnstico. Quase todo o ferro do soro est ligado transferrina, a protena de transporte do ferro. Na anemia ferropriva aumenta muito a sntese de transferrina para compensar o transporte e a absoro. Valor normal varia de 300 a 360 microg/dL O ndice de saturao da transferrina baixo.Valores abaixo de 10% da saturao de transferrina so indicativos de anemia ferropriva, entre 10 e 16%, duvidoso e acima de 16% normal.

Ateno:

Suspeitar de anemia hemoltica quando no hemograma aparecerem sinais de estmulo acentuado eritropoiese, como presena de: eritroblastos circulantes (precursores nucleados das hemcias) incluses no citoplasma das hemcias: corpsculos de Howell-Jolly (restos de cromatina nuclear) pontilhado basfilo (restos ribossmicos, instabilidade do RNA) anel de Cabot (restos de membrana nuclear) corpsculos de Pappenheimer (grnulos contendo ferro

II ) - LEUCOGRAMA a parte do hemograma que inclui a avaliao dos glbulos brancos. Compreende as contagens global e diferencial dos leuccitos, alm da avaliao morfolgica do esfregao sanguneo ao microscpio. Este exame est indicado no diagnstico e acompanhamento dos processos infecciosos, inf lamatrios, alrgicos, txicos e neoplsicos. Os valores de referncia para leuccitos totais e para os diferentes tipos leucocitrios variam com a idade. Crianas costumam apresentar contagens globais mais altas, com porcentagens relativas de linfcitos superiores s dos adultos, diferena esta que tende a desaparecer aps a puberdade. nmero global de leuccitos alto no recm-nascido, e comea a cair ano fim de 2 ou 3 dias. Leucopenia definida pela contagem de leuccitos abaixo de 4 000 por mm3 Leucocitose corresponde contagem acima de 10 000 leuccitos por mm3.

A contagem relativa dos leuccitos de uso corrente na prtica clnica, mas pode no traduzir uma real alterao; esta deve ser comprovada pela contagem absoluta, a qual considera o nmero global dos leuccitos. Os glbulos brancos podem ser classificados em: granulcitos : neutrfilos (segmentados), eosinfilos e basfilos. Os neutrfilos jovens so formas no segmentadas (bastonetes, metamielcitos, mielcitos e pr-mielcitos) no granulcitos :linfcitos e moncitos.

O nmero global de leuccitos no RN alto e comea a cair no fim de 2 a 3 dias. Valores hematolgicos normais no RN: Ao nascer Neutrfilos totais 1.800-5.000 (bastes + segmentados) Neutrfilos 1.100 imaturos (bastes) 12 horas 8100-14.400 24horas 7.000-12600 >72h 1.800-5.400

1.400

>60h: 800

Frmula leucocitria Na frmula do RN predominam os neutrfilos (segmentados), mais ou menos at o dcimo dia. A partir dessa poca: 2 semanas a dois anos: 30% de segmentados 60% de linfcitos (predomnio de linfcitos) aos 3 ou 4 anos: equilbrio 1:2

 10 ou 12 anos: semelhante ao adulto: 60% de segmentados (predomnio novamente) 30% de linfcitos 2:1

O aumento de segmentados denominado de neutrofilia e ocorre principalmente nas infeces bacterianas .

Cada um dos tipos de leuccito est envolvido com uma funo particular. Desvio esquerda corresponde ao aparecimento, no sangue perifrico, de precursores granulocticos, que normalmente se localizam na medula ssea. Estes precursores incluem os bastonetes, os mielcitos e os metamielcitos. O desvio esquerda ocorre em resposta aos processos infecciosos bacterianos ou na leucemia mielide crnica nos primeiros existe um desvio escalonado por todos os precursores. Na avaliao dos resultados devem-se considerar os valores de referncia para idade, sexo e etnia, bem como as condies de coleta do sangue. Situaes de estresse, gravidez, exerccio fsico, alimentao e uso de corticides podem aumentar a leucometria, mais especificamente o nmero de neutrfilos circulantes. Leucocitose aumento global de leuccitos verifica-se: Na maior parte dos casos de infeces bacterianas, agudas e crnicas. Nas infeces bacterianas supuradas Na coqueluche, no fim do perodo catarral e no comeo do paroxstico ( atinge de 15.000 a 45.0000), havendo predomnio de linfcitos Na mononucleose infecciosa, h elevao de leuccitos a partir da segunda semana, podendo exceder 30.000, e linfocitose, com presena de linfcitos atpicos Na cetoacidose diabtica ( na ausncia de qualquer processo infeccioso), cifras podem atingir 20.000 a 30.000. NAS INFECES BACTERIANAS SO OBSERVADOS: leucocitose por neutrofilia (aumento dos neutrfilos) ; desvio esquerda escalonado dos neutrfilos: corresponde presena de neutrfilos jovens, as formas no segmentadas (bastonetes, metamielcitos, mielcitos e pr-mielcitos), no sangue perifrico. O desvio dito escalonado quando existe predomnio dos neutrfilos mais maduros. alteraes txico-degenerativas nos neutrfilos: caracterizadas pela presena de granulaes txicas, corpsculos de Dle e vacolos no citoplasma dos neutrfilos eosinopenia A resoluo do processo infeccioso caracteriza-se por: diminuio do nmero de neutrfilos aumento do nmero de linfcitos retorno de eosinfilos

Tanto o desvio esquerda quanto as granulaes txicas so indicadores do aumento da produo e da velocidade de maturao dos neutrfilos pela medula ssea. Esta reao comumente associada s infeces graves como pneumonias, endocardites, peritonites, pielonefrites, abscessos, etc. O surgimento de leucopenia no curso destas infeces um sinal de mau prognstico.

Alteraes hematolgicas na sepse do recm-nascido: Leucopenia: < 5000 ou Leucocitose: > 25000 Neutropenia (diminuio de neutrfilos) : < 2500 Granulocitopenia :< 500 (mau prognstico) Granulaes txicas e vacolos neutroflicos Bastonetose: mais de 1400 bastes entre 12 e 18 horas de vida e aps maior que 800 ndice neutroflico: relao N bastes/neutrfilos totais maior que 0,2 (mais sensvel; sensibilidade maior que 90% e valor preditivo negativo em 100% dos RN normais Plaquetopenia: <100.000 (tardio)

As leucocitoses reacionais intensas so chamadas de reaes leucemides e devem ser diferenciadas principalmente da leucemia mielide crnica. Nesta, o desvio esquerda no escalonado, com aumento de mielcitos e presena de poucos blastos. So comuns os aumentos no nmero de eosinfilos e de basfilos. A pesquisa de fosfatase alcalina nos neutrfilos pode ajudar nos casos mais difceis. Ausncia de atividade da fosfatase alcalina neutroflica sugere a origem leucmica dos neutrfilos. Em raras ocasies verifica-se a presena de neutrfilos jovens no escalonados e eritroblastos no sangue perifrico, caracterizando a reao leuco-eritroblstica. Esta reao, que deve ser diferenciada dos quadros reacionais, sugere a presena de infiltrao de medula ssea por metstases, por exemplo, permitindo o escape de clulas medulares. Leucopenia diminuio global dos leuccitos encontra-se: Na maior parte das viroses h leve leucopenia com linfocitose, mas s vezes o nmero de leuccitos no se modifica ou se mostra um pouco elevado Em certas infeces bacterianas, como febre tifide e paratifide Em infeces bacterianas habitualmente acompanhadas de leucocitose, em condies particulares, o aparecimento de leucopenia traduz um prognstico de gravidade em relao infeco (falha dos meios de defesa do organismo). Nas riquetsioses (primeira semana de evoluo do tifo exantemtico) Malria crnica Leishmaniose visceral Incio do choque anafiltico Vrias doenas do sangue: anemia aplstica, leucemia aguda (formas leucopnicas) Carncia de cido flico ou vitamina B12. desnutrio grave. LES Certas doenas acompanhadas de esplenomegalia (como a doena de Gaucher)

Como efeito de agentes depressores da medula ssea: medicamentos (cloranfenicol, imunodepressores), txicos ( DDT), irradiao. NAS INFECES VIRAIS SO OBSERVADAS, EM GERAL: Leucopenia ou leucocitose por aumento no nmero de linfcitos atipia linfocitria : caracterizada pela presena de linfcitos maiores, com citoplasma mais volumoso e basoflico, ncleos irregulares e com cromatina mais aberta. Esta reao mais comum em crianas e adolescentes, sendo rara em adultos; a doena mais comumente associada a atipia linfocitria a MONONUCLEOSE INFECCIOSA. Algumas vezes, o polimorfismo dos linfcitos atpicos pode ser confundido com blastos ( que ocorrem nas doenas linfoproliferativas neoplsicas, como as leucemias). O aumento no nmero de eosinfilos (eosinofilia: >500 eosinfilos) est comumente associado a: processos alrgicos como asma, rinite e dermatite ; processos parasitrios, especialmente as verminoses intestinais; reaes a medicamentos: penicilina, cefalosporinas,nitrofurantona, clorpromazina; convalescena de doenas infecciosas agudas; sndrome de Leffler e outros. O aumento de moncitos est associado aos processos inflamatrios ou infecciosos crnicos. Linfocitose -aumento dos linfcitos ocorre: . nas infeces virais . na coqueluche (acompanhada de leucocitose) . Nas infeces ou processos inflamatrios de evoluo crnica ou subaguda (tuberculose, sfilis) . Na convalescena de molstias infecciosas agudas Dentre as principais causas de erro laboratorial na execuo do hemograma destaca-se a coleta inadequada da amostra. Para este exame, o sangue deve ser obtido por puno venosa minimamente traumtica, evitando-se, sempre que possvel, o acesso de cateteres. O sangue assim colhido deve ser prontamente colocado em tubo de vidro contendo proporo adequada de EDTA (cido etilenodiaminotetraactico) e homogeneizado com delicadeza. A formao de agregados plaquetrios causa de falsa plaquetopenia, podendo os microcogulos resultar em grandes variaes nas contagens celulares. EXAMES DE URINA Num indivduo adulto normal, aproximadamente um litro de sangue perfunde os dois rins a cada minuto, possibilitando a formao de um ultrafiltrado do plasma. Este filtrado possui pH e osmolalidade semelhantes aos do plasma sanguneo, ou seja, 7,4 e 285mOsm/kg de gua, respectivamente. A densidade de aproximadamente 1010. medida que o ultrafiltrado flui pelos tbulos de cada nfron e pelos duetos coletores de cada rim, ocorrem modificaes em sua constituio qumica e suas caractersticas fsicas, que resultam em um volume de urina com composio final extremamente diferente daquela inicial do ultrafiltrado, seja pela reabsoro da maioria das substncias, seja pela secreo de outras tantas.

O volume final de urina formada depende do estado de hidratao do indivduo. Os 180 litros de filtrado glomerular formados a cada 24 horas so reduzidos a um ou dois litros de urina. A tabela 8 apresenta os volumes de urina habitualmente observados nas diferentes faixas etrias. Tabela 8: Volume de urina nas diferentes faixas etrias Faixa etria Volume (ml/24 horas) 1 a 2dias 30 - 60 3 a 10 dias 100 300 11 a 60 dias 250 450 61 dias a 1 ano 400 500 2 a 3 anos 500 600 4 a 5 anos 600 700 6 a 8 anos 650 - 1.000 9 a 14 anos 800 - 1.400 Adultos 600 - 1.600 Idosos 250 - 2.400

Frente a algumas situaes clnicas, pode ser til a realizao de dosagens bioqumicas na urina coletada por perodos de 12 ou 24 horas. A coleta de urina por perodos longos, ainda que mais representativa, pode se constituir em grande obstculo nos pacientes peditricos. Uma possvel soluo para este problema a adoo de valores de referncia parametrizados em relao excreo urinria de creatinina. A excreo urinria de clcio, por exemplo, pode ser avaliada em amostras de urina de 24 horas ou isoladas, sendo expressa por creatinina (mg/g). Os intervalos de referncia nas diferentes faixas etrias so: Relao clcio/creatinina 0 a 6 meses inferior a 0,86 7 a 18 meses infenor a 0,60 19 a 24 meses inferior a 0,42 acima de 2 anos inferior a 0,2 Para as relaes cido rico/creatinina e oxalato/creatinina, os intervalos de referncia, nas diferentes faixas etrias, esto listados na tabela 9. Tabela 9: Relao cido rico / creatinina (mg/g) e oxalato / creatinina (mg/g): intervalos de referencia nas diversas faixas etrias Idade 1 a 6 meses 6 meses a 1 ano 1 a 2 anos 2 a 3 anos 3 a 5 anos 5a7anos 7 a 10 anos 10 a 14 anos 14 a 17 anos cido rico/ Creatinina 1189 2378 1040 2229 743 2080 698 1932 594 1635 446 1189 386 832 297 654 297 594 Oxalato/creatinina 56 175 48 139 40 103 32 80 24 64 24 56 16 48 16 48 16 48

Exame de urina de rotina (tipo I)

O exame de urina de rotina um dos procedimentos laboratoriais mais solicitados para os pacientes com as mais diferentes queixas clnicas, ou mesmo para indivduos normais que apenas se submetem avaliao peridica, sem sintomatologia alguma. Este exame pode fornecer informaes teis para o diagnstico de processos irritativos, inflamatrios e infecciosos, bem como de alguns distrbios metablicos, como por exemplo, diabetes e acidose. Graas s diferentes substncias pesquisadas possvel, tambm, a deteco at mesmo de algumas doenas no relacionadas com o rim ou vias urinrias, como distrbios hemolticos, hepatite, etc. Como todos os demais exames laboratoriais, a ocasio e as condies de coleta so fundamentais para a obteno de resultados teis e confiveis. Idealmente, deve-se utilizar amostra recente coletada aps um perodo de, pelo menos, duas horas sem que o indivduo tenha urinado. A urina deve ser colhida aps assepsia local, desprezando-se o primeiro jato sempre que possvel. O exame constitudo por trs fases: anlises fsica, qumica e de elementos figurados.

Anlise fsica
Compreende a observao do aspecto, da cor e da densidade. Aspecto: a urina normal possui aspecto claro, transparente. Pode, porm, se apresentar turva devido presena de formaes de uratos ou fosfatos amorfos. Cor: a cor da urina normal varia do amarelo ao mbar e devida presena de um pigmento chamado urocromo. As coloraes rsea, vermelha ou castanha podem indicar presena de sangue, enquanto a cor mbar escuro sugere nveis elevados de urobilina ou bilirrubina; j as urinas que assumem uma tonalidade amarela-viva, verde ou mesmo azul podem ser compatveis com o uso de medicamentos, tais como antisspticos e vitaminas, ou de alimentos corados. Densidade: o uso da densidade como ndice de avaliao parcial da integridade renal baseado no conceito de que o tbulo renal normal capaz de modular o volume de lquido a ser reabsorvido a partir do filtrado glomerular, poupando ou no gua na dependncia das necessidades imediatas do organismo. Em condies habituais, considera-se como densidade adequada aquela cujo valor se situa no intervalo entre 1 015 e 1 021 (1 018 + 0,003).

Anlise qumica
Inclui a determinao do pH, a pesquisa de protenas, glicose, corpos cetnicos, bilirrubinas e urobilinognio e a quantificao dos valores de protenas e glicose. pH: os rins so reguladores do equilbrio cido-bsico. A regulao se d pela secreo de hidrognio e de cidos orgnicos fracos, bem como pela reabsoro de bicarbonato do

ultrafiltrado pelos tbulos contornados. A determinao do pH urinrio pode auxiliar no diagnstico dos distrbios eletrolticos sistmicos de origem metablica ou respiratria e no acompanhamento de tratamentos que exijam manuteno da urina num determinado intervalo de pH. No exame de rotina, algumas vezes, a determinao do pH substituda pela simples referncia reao (cida, alcalina ou ligeiramente cida). Esta determinao, para ter algum significado clnico, deve ser feita em amostra de urina recente. Protenas: proteinria pode ser indicadora de leso renal. Em relao intensidade, ela pode ser classificada em: proteinria elevada: excreo superior a 3,5g de protenas em 24 horas. tpica de sndrome nefrtica, mas pode ocorrer em casos de glomerulonefrite, nefroesclerose, amiloidose, lupus eritematoso disseminado, trombose da veia renal, insuficincia cardaca congestiva ou pericardite. proteinria moderada: excreo entre 0,5 e 3,5g de protenas em 24 horas. detectada em doenas renais como glomerulonefr,ite crnica, nefropatia diabtica, mieloma mltiplo e nefropatia txica, na pr-eclmpsia e ainda nas alteraes inf lamatrias malignas, degenerativas e irritativas do trato urinrio, incluindo a presena de clculo urinrio. proteinria mnima: excreo inferior a 0,5g de protenas em 24 horas. Est associada a doenas como glomerulonefrite crnica, enfermidade policstica renal, afeco tbulo-renal, fase de convalescena de glomerulonefrite aguda e vrios distrbios do trato urinrio inferior. proteinria postural: ocorre apenas quando o indivduo permanece em posio ereta e pode atingir at 1,0g de protenas em 24 horas. proteinria funcional: associada a estados febris, exposio ao calor ou ao frio intensos e a exerccios fsicos. microalbuminria: presena de albumina na urina em quantidade varivel de 20 a 200 microgramas por minuto ou de 30 a 300mg em 24 horas. No diabetes mellitus insulina-dependente, a microalbuminria indicador de doena renal inicial, refletindo a existncia de leso microvascular. Em relao etiologia e local de origem, a proteinria pode ser classificada como se segue: proteinria glomerular: o tipo mais comum, havendo predomnio de albumina entre as protenas excretadas. decorrente do aumento da permeabilidade glomerular, como ocorre nas glomerulonefrites, sendo a proteinria geralmente superior a 2,0 g em 24 horas. proteinria tubular: excreo urinria de protenas de baixo peso molecular, as quais, em condies normais, so reabsorvidas pelas clulas tubulares. As protenas excretadas so a beta-2 microglobulina, a lisozima, a pr-albumina, a protena carregadora do retinol, a alfa-1 glicoprotena cida, a alfa-2 macroglobulina e a siderofilina. A proteinria tubular pode ocorrer agudamente, em situaes de estresse, tais como queimaduras, pancreatite aguda ou administrao de drogas nefrotxicas. A proteinria tubular crnica pode ser

decorrente de doenas hereditrias, como a sndrome de Fanconi, ou de doena renal, como a pielonefrite crnica. Em geral, estas proteinrias so de 1,0 a 2,0 g em 24 horas. proteinria por sobrecarga: ocorre quando a concentrao plasmtica de uma determinada protena filtrvel est anormalmente elevada, como acontece com a hemoglobina, nos casos de hemlise intravascular intensa, e com a mioglobina, nas leses extensas de tecido muscular. Nas doenas linfoproliferativas, ocorre produo anormal de grandes quantidades de cadeias leves de imunoglobulinas, caracterizando a proteinria de BenceJones. proteinria ps-renal: resultante do extravasamento de protenas plasmticas em decorrncia de processos inf lamatrios, infecciosos ou neoplsicos em vias urinrias. Glicose: em circunstncias normais, praticamente toda a glicose filtrada pelos glomrulos reabsorvida no tbulo contornado proximal e a pesquisa de glicose na urina negativa. O nvel sanguneo no qual a reabsoro tubular superada chamado de limiar renal e est situado na faixa entre 160 e 180 mg/dl. Esse conceito deve ser considerado nas situaes em que a glicose aparece na urina. Outros acares podem ser encontrados na urina, seja por simples sobrecarga alimentar, seja por deficincia de algumas enzimas responsveis pelo metabolismo dos carboidratos. Estes erros inatos do metabolismo podem resultar em galactosria, frutosria e pentosria. As fitas reagentes utilizadas na realizao dos exames de urina de rotina so baseadas na reao com glicose-oxidase, o que lhes confere elevadas sensibilidade e especialidade. Para a identificao de outros acares, necessria a utilizao de metodologias especficas. Corpos cetnicos: cetonria ocorre no jejum prolongado, em estados febris, aps exerccios fsicos intensos, no frio intenso e no diabetes mellitus mal controlado. Os trs corpos cetnicos presentes so: cido acetoactico (20%), acetona (2%) e cido beta hidroxibutrico (78%). Bilirrubina e urobilinognio: em condies normais, aps a conjugao, a bilirrubina direta excretada pelas vias biliares, chegando ao intestino. Nesse local, por ao bacteriana, ela metabolizada, gerando urobilinognio. Cerca de 50% do urobilinognio formado no intestino reabsorvido pela circulao ntero-heptica e posteriormente excretado pelo fgado e pelo rim. Qualquer falha neste mecanismo, seja pela maior quantidade de bilirrubina formada, seja por leso heptica que impea a excreo do urobilinognio, acarretar modificaes na excreo urinria. H dois grupos de doenas que podem alterar os nveis de excreo urinria de bilirrubina e de urobilinognio: doena heptica: a bilirrubina direta no excretada, como ocorre, por exemplo, na obstruo biliar, ref luindo para o sangue. Como essa bilirrubina filtrada pelos glomrulos renais, medida que sua concentrao aumenta no sangue, aumenta sua excreo renal. Como no chega bilirrubina no intestino, a produo de urobilinognio reduzida, chegando a ser negativa sua pesquisa na urina. doena hemoltica: H aumento acentuado na produo da bilirrubina indireta. Como o fgado est normal, grande quantidade de bilirrubina direta produzida e lanada no intestino, com consequente converso em urobilinognio. H, portanto, um aumento da reabsoro intestinal de urobilinognio, elevando a excreo renal. No ocorre excreo urinria de bilirrubina, pois a frao aumentada a indireta, no solvel e que circula ligada s protenas, o que a torna no filtrvel.

Hemoglobina: as fitas reagentes possuem reas que permitem o reconhecimento da presena de hemoglobina na urina, seja na hemcia ntegra (hematria) ou livre (hemoglobinria). Esse dado importante e deve ser relacionado com a observao do exame morfolgico da urina. possvel a ocorrncia de hemoglobinria sem a presena de grande nmero de hemcias ntegras, em decorrncia, por exemplo, de hemlise intravascular.

Anlise dos elementos figurados

Pode ser realizada por microscopia ptica ou por citometria de fluxo. A microscopia realizada no sedimento urinrio obtido por centrifugao, enquanto na citometria de fluxo, a identificao e a contagem de elementos figurados so realizadas por equipamentos automatizados, em urina no centrifugada. Os elementos figurados da urina incluem: Clulas epiteliais: trs diferentes tipos de clulas epiteliais podem ser observados na urina, quais sejam: escamosas, transicionais e tubulares renais. Na prtica diria, pouca ateno dispensada a estes elementos, uma vez que podem raramente ref letir alguma doena; no entanto, a presena de clulas com morfologia anmala deve ser considerada como indicativa de eventual processo neoplsico, havendo necessidade de exames mais especficos. Clulas sanguneas: clulas do sangue perifrico esto normalmente presentes em pequeno nmero na urina, sendo as mais frequentes os leuccitos polimorfonucleares e os eritrcitos. leuccitos: so visualizados cerca de 3 a 5 por campo e a elevao desse nmero indica, geralmente, a existncia de processo inf lamatrio ou infeccioso em algum nvel do sistema urinrio. A presena de um corpo estranho em via urinria, como clculo, por exemplo, tambm pode ocasionar aumento no nmero de leuccitos. A deteco de mais de 50 leuccitos por campo, ou de grumos de leuccitos degenerados fortemente sugestiva de infeco bacteriana aguda. Quando o exame realizado por citometria de fluxo, considera-se como elevados mais de 20000 leuccitos por ml para os homens e mais de 30 000 leuccitos por ml para as mulheres; hemcias: no h um consenso sobre o nmero de hemcias que podem estar presentes na urina normal. Por esta razo, cada laboratrio assume um valor de referncia e o informa no lauda. Para a populao peditrica, em especial, o sedimento urinrio obtido por centrifugao, quando examinado ao microscpio, apresenta de duas a cinco hemcias por campo; j na urina analisada por citometria de fluxo, considera-se como referncia at 25 000 hemcias por ml. Em urinas muito diludas, com densidade entre 1002 e 1005, as hemcias podem se romper, liberando hemoglobina. Nesta eventualidade, o exame negativo para hemcias, mas a pesquisa de hemoglobina se mantm positiva. Como a membrana celular bastante flexvel e distintamente permevel a solutos e gua, a morfologia tpica de disco bicncavo dos eritrcitos pode ser alterada, em resposta a modificaes na osmolalidade urinria. Quando a urina hipertnica,

verifica-se um deslocamento de gua intracelular para o meio externo e a clula assume uma forma irregular, descrita como crenada. Quando a urina, ao contrrio, est hipotnica, o fluxo de gua ocorre em sentido contrrio, fazendo com que as hemcias assumam a forma esfrica. Processos inflamatrios, infecciosos ou traumticos das vias urinrias causam aumento do nmero de eritrcitos. A hematria tem relao mais prxima com distrbios de origem renal ou geniturinrios, nos quais o sangramento resultado de trauma ou irritao das mucosas. As principais causas de hematria so: clculos renais, glomerulonefrite, tumores, trauma, pielonefrite e exposio a produtos qumicos txicos. Pacientes com doenas glomerulares, como os diversos tipos de glomerulonefrites, nefropatia por IgA e nefroesclerose, apresentam eritrcitos com morfologia bizarra, denominados dismrficos, enquanto aqueles com leses no glomerulares mostram eritrcitos com morfologia tpica ou com alteraes mnimas. Estas caractersticas podem ser assim descritas: evaginaes e/ou invaginaes celulares com alta densidade ptica; rupturas da membrana celular, com perda de citoplasma; depsitos granulares com alta densidade ptica circundando internamente a clula; e clulas com aspecto de timo de navio, com evaginaes pequenas circundando externamente a membrana. Estas caractersticas dismrficas no so devidas s modificaes do meio ambiente urinrio, mas sim da estrutura intrnseca da membrana celular e tm sido detectadas, com altos graus de sensibilidade (99%), e especificidade (93%) nos processos glomerulares. A referncia ao dismorfismo eritrocitrio s tem sentido quando se constata a presena de hematria, uma vez que a maioria das hemcias observadas na urina de indivduos normais apresenta algum grau de dismorfismo, sem nenhum significado clnico relevante. Hematria macroscpica evento relativamente raro na clnica peditrica, sendo relatada uma incidncia anual de 1,3 por mil. Hematria microscpica, porm, encontrada com grande frequncia na prtica diria (ver definies de hematrias macroscpica e microscpica no pargrafo abaixo). A ocorrncia descrita na literatura varia na dependncia dos critrios utilizados para diagnstico, dos mtodos laboratoriais, do nmero de amostras por indivduo e das caractersticas da populao estudada, entre outros fatores. Vehaskari e colaboradores, pesquisando crianas com idades entre oito e quinze anos, encontraram prevalncia de 4,1% de hematria microscpica definida como pelo menos uma amostra positiva em quatro; esta prevalncia caiu para 1,1% quando houve exigncia de duas amostras positivas em quatro. Doodge e colaboradores, ao analisarem amostras seriadas de urina de crianas com idades entre seis e doze anos, encontraram prevalncia de 3,5 casos de hematria por mil meninos e de 6,4 casos por mil meninas, considerando a ocorrncia de pelo menos duas amostras positivas em trs. Com relao intensidade, as hematrias podem ser macroscpicas, quando o nmero de hemcias presentes tal que o aspecto e a cor da urina esto alterados simples inspeo visual, ou microscpicas, nas quais apenas ao exame mais minucioso se constata a presena de um nmero anormal destas clulas. A intensidade da hematria no guarda relao com a gravidade do processo patolgico que a ela deu origem; porm, as hematrias microscpicas so, mais

frequentemente, de origem glomerular, enquanto os sangramentos francos acompanhados de cogulos sanguneos so, quase que exclusivamente, de causas urolgicas. As hematrias so ditas isoladas quando o aumento no nmero de hemcias a nica anormalidade presente. Em muitas ocasies, a presena de hemcias est associada a outras alteraes urinrias, das quais a proteinria a mais frequente. A hematria pode, ainda, ser transitria, intermitente ou persistente.

Hematria pode ser consequncia de diferentes tipos de leses em variados locais do trato urinrio, dos rins at a uretra. Ainda que um mesmo evento possa causar sangramento em diferentes locais do trato urinrio, pode-se definir, sob o aspecto didtico, quatro locais como fontes potenciais de hematria: glomrulos, interstcio renal, sistema vascular e vias urinrias. O reconhecimento da origem do sangramento, se renal ou ps-renal, til no direcionamento da elucidao etiolgica, na escolha dos procedimentos diagnsticos e na definio da conduta a ser instituda. Quadro 2: Causas de hematria

Cilindros: so precipitados proticos formados na luz tubular. Na dependncia do contedo da matriz protica, os cilindros so classificados como: hialinos: compostos de protena, sem incluses. Possuem pouco significado clnico, podendo estar associados proteinria. Grandes quantidades destes cilindros aparecem na urina colhida aps a realizao de atividade fsica intensa; celulares: compostos por clulas epiteliais descarnadas. A presena de cilindros epiteliais renais indicativa de doena tubular e varia de acordo com a natureza do processo lesivo; leucocitrios: aparecem em inflamaes intersticiais e doenas glomerulares. Podem conter uns poucos leuccitos ou estarem completamente saturados, sendo muito difcil a sua identificao se houver degenerao celular; hemticos: caracterizam-se pela presena de eritrcitos no interior. Pode ocorrer lise dos eritrcitos, com liberao de hemoglobina, identificada pela cor amarelada na matriz protica. A presena deste tipo de cilindro significativa de doena glomerular; granulosos: caracterizam-se pela presena de restos celulares no interior da matriz protica. Cilindros mais velhos tendem a ser finamente granulosos. Estes cilindros indicam, quase sempre, a presena de doena renal e as excees incluem os breves surtos de cilindros granulosos que podem aparecer aps exerccios intensos; creos: ref letem a fase final dos cilindros granulosos e significam obstruo prolongada do nfron e oligria. Ocorrem em estgios finais de doena renal crnica; gordurosos: tambm chamados de cilindros lipodeos, apresentam gotculas de gordura em seu interior. Este tipo de cilindro observado em associao com grandes proteinrias. Cristais: podem ser observados ao exame microscpico de pessoas normais. Alguns so decorrentes de alteraes posteriores coleta, tais como rebaixamento da temperatura ou variaes do pH, no possuindo nenhuma importncia diagnstica; outros ref letem caractersticas da composio da dieta habitual do indivduo ou situaes metablicas particulares, mas no patolgicas; por fim, raros tipos de cristais podem indicar a presena de distrbios metablicos especficos. Incluem-se entre estes os cristais de cistina, de fosfatoamonaco-magnesiano, de tirosina e de leucina. Os principais descritos so: oxalato de clcio: esto presentes em grande nmero em urinas de indivduos normais com dietas ricas em alimentos contendo precursores do cido oxlico, tais como tomate, ma, laranja e bebidas carbonatadas; cido rico: so vistos com frequncia em urinas de crianas durante as fases de crescimento corporal acelerado, em razo do intenso metabolismo de nucleoprotenas; cistina: observados em urinas de portadores de cistinria. A cistinria responsvel por cerca de 1 % dos clculos urinrios; fosfato-amonaco-magnesiano: tambm denominados de cristais triplos. Quando observados em urina recm emitida, sugerem a presena de processo infeccioso por germe produtor de urease; tirosina e leucina: so aminocidos resultantes do catabolismo protico e podem aparecer na forma de cristais em urinas de pacientes com degenerao ou necrose tecidual importante. Outros elementos figurados incluem fungos e bactrias. Se as condies de coleta e preservao no so adequadas, o exame pode fornecer informaes incorretas e at mesmo prejudiciais ao

raciocnio clnico. Se o tempo entre a coleta e o exame excessivo, pode ocorrer o crescimento de microrganismos que induzem o diagnstico de infeco urinria. Ainda que seja possvel a ocorrncia isolada de bactrias, os processos infecciosos caracterizam-se, geralmente, por um conjunto de alteraes que inclui aumento no nmero de leuccitos, de hemcias, bactrias e proteinria.