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Casa de Oswaldo Cruz FIOCRUZ

Programa de Ps-Graduao em Histria das Cincias e da Sade

CLARICE DE S CARVALHO PEREIRA

CONVERSAS E CONTROVRSIAS: UMA ANLISE DA CONSTITUIO DO TDAH NO CENRIO CIENTFICO E EDUCACIONAL BRASILEIRO

Rio de Janeiro 2009

CLARICE DE S CARVALHO PEREIRA

CONVERSAS E CONTROVRSIAS: UMA ANLISE DA CONSTITUIO DO TDAH NO CENRIO CIENTFICO E EDUCACIONAL BRASILEIRO

Dissertao de mestrado apresentada ao Curso de Ps-Graduao em Histria das Cincias e da Sade da Casa de Oswaldo Cruz-Fiocruz, como requisito parcial para obteno do Grau de Mestre. rea de Concentrao: Histria das Cincias.

Orientadora: Profa. Dra. Cristiana Facchinetti

Rio de Janeiro 2009

P436

Pereira, Clarice de S Carvalho Conversas e controvrsias: uma anlise da constituio do TDA no cenrio cient!"ico nacional e educacional #rasileiro$ % Clarice de S Carvalho Pereira$ & 'io de (aneiro : )s$n*, +,,-$ ./6 "$ Dissertao 0 1estrado em ist2ria das Ci3ncias e da Sa4de5$6 7undao 8s9aldo Cru:$ Casa de 8s9aldo Cru:, +,,-$ ;i#lio<ra"ia: =$.>-6./, .$ Psi?uiatria +$ D"icit de Ateno e ist2ria 3$ @ducao 4$Transtorno do i=eratividade >$ ;rasil CDD 6.6$A-

CLARICE DE S CARVALHO PEREIRA

CONVERSAS E CONTROVRSIAS: UMA ANLISE DA CONSTITUIO DO TDAH NO CENRIO CIENTFICO E EDUCACIONAL BRASILEIRO

Dissertao de mestrado apresentada ao Curso de Ps-Graduao em Histria das Cincias e da Sade da Casa de Oswaldo Cruz-FIOCRUZ, como requisito parcial para obteno do Grau de Mestre. rea de Concentrao: Histria das Cincias. Aprovado em 8 de julho de 2009.

BANCA EXAMINADORA Profa. Dra. Cristiana Facchinetti (COC/FIOCRUZ) Orientadora Prof.Dr. Benilton Carlos Bezerra Junior (IMS/UERJ) Profa. Dra. Ana Tereza Acatauass Venancio (COC/FIOCRUZ)

Suplentes Dra. Luciana Vieira Caliman (CCHN/UFES) Prof.Dr. Jaime Larry Benchimol (COC/FIOCRUZ)

Rio de Janeiro 2009

Dedico este trabalho v Lea. Lembrando as Histrias deliciosas, as que escutamos, as que escrevemos.

AGRADECIMENTOS
Cristiana Facchinetti, que topou desde o incio as idiossincrasias desse percurso com generosidade rara. Agradeo imensamente pela orientao cuidadosa, pelas leituras de ltima hora, pela confiana, pelo envolvimento e pelas trocas intelectuais e afetivas. A minha me, com todo amor, pelo cuidado, por sempre vibrar e sofrer junto, pelo fogo em aprender e pela ajuda infinita e indistinta nas questes mais existenciais e nas tarefas mais banais. A meu pai, pelo apoio, pelo colo gostoso, pelas operaes de salvamento e pelas vezes que me surpreende. A meus avs, pelo carinho. A meus irmos queridos: Ju, pelo afeto concreto que me acompanha e me fortalece, de perto ou de longe; Carol, minha irm e amiga, com admirao profunda, por poder dizer com ela e depois dela por tudo que aprendemos juntas; ao Marcos, companheirssimo, por ser desses amores capazes de fazer, a qualquer momento, a vida ter sentido. Assim, simplesmente porque sim. Ilka, com carinho, pelas portas sempre abertas. Aos amigos, todos, pelo afeto que me move e pelos momentos de descon(cen)trao, to deliciosos quanto fundamentais para esta empreitada. Em especial queles que fizeram deste um trabalho menos solitrio: Mara, nova velha amiga, pela fora imprescindvel em todas as etapas do trabalho; Fernanda, com o prazer de sempre em partilhar pensamentos e intensidades, pela leitura cuidadosa e amorosa; ao Gustavo, pela presena acolhedora em momentos de impasse, pelas trocas e pelos toques; ao Igor, pelas viagens ao Leme e por ter estado delicadamente por perto; Letcia, pelo brilho intelectual e pela disposio tocante em ajudar; Nayara, amiga da vida toda, pela pacincia, pela suavidade de sempre e pelas atenes compartilhadas.

Ao Alexandre, sempre guerreiro, com suor e lgrimas, pelas aberturas que conquistamos. Ao CAP UFRJ, pela formao humana, poltica e intelectual que recebi; por fazer da Educao de qualidade, no sentido amplo do termo, uma realidade. Ao Jaime Benchimol, pelo incentivo, pela disponibilidade e pelas idias valiosas que marcaram este trabalho. Ana Venancio, pelas colocaes crticas e enriquecedoras desde a banca de seleo para o mestrado; pela leitura rigorosa e cuidadosa do projeto de qualificao. Luciana Caliman, por toda a ajuda desde o incio, pela bibliografia valiosssima e principalmente pelo jeito doce e intenso de compartilhar idias e interesses. Casa de Oswaldo Cruz, pela acolhida. Lauren, Renata e Andria, pela solidariedade incondicional, pela ajuda com os relatrios e por dividirem comigo as dores e as delcias do trabalho na educao. Marisa Rocha, pela receptividade e pelas boas dicas. prefeitura do Rio de Janeiro, por disponibilizar o material dos PAEEs para anlise e em especial Angela Israel, pela ajuda e disponibilidade. Aos Educadores de verdade com quem tive o prazer de trabalhar, por me darem a certeza de que vale a pena: Susana, Wilma, Marcelus, Regina, Paula, entre outros. Principalmente Anne, pelo carinho e incentivo.

Resumo

No presente trabalho investigamos o processo de expanso e legitimao social do diagnstico do Transtorno do Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH) no Brasil. Para tanto, analisamos publicaes cientficas brasileiras sobre comportamentos de desadaptao escolar, bem como um conjunto de materiais que se destina divulgao do TDAH disponveis no site da Associao Brasileira do Dficit de Ateno (ABDA), de forma a circunscrever o debate voltado para o estabelecimento deste conceito nosolgico. Procuramos mapear o processo recente de biologizao da compreenso dos comportamentos humanos no Brasil e como as diferentes concepes, quer organicistas ou no, se opem ou se conectam na construo da entidade TDAH. A investigao desses discursos mltiplos objetivou discutir como se constitui, a partir de um modelo cientfico e do empenho em torn-lo hegemnico, uma conceituao nosolgica para as condutas de desadaptao infantis, tendo em vista a interface que ela mobiliza entre os campos da sade e da educao. Pela indissociabilidade entre o transtorno e o que se produz de problemtico no ambiente escolar, propusemos que o TDAH funciona como instrumento de significao para a indisciplina e para a desateno e media as relaes que se estabelecem entre professor, aluno e famlia. Alm disso, ao situar o fracasso escolar enquanto manifestao engendrada no corpo do aluno, o diagnstico possibilita neutralizar certos conflitos educacionais sem questionar o prprio ambiente escolar, familiar ou as exigncias e normas sociais. Finalmente, articulamos a expanso do transtorno no Brasil e no mundo a aspectos scio-histricos mais amplos, como a crescente biologizao e objetivao da compreenso dos comportamentos humanos; a cientificizao da vida cotidiana; a perda de poder simblico da psicanlise no Brasil a elas relacionadas; os deslocamentos contemporneos nas fronteiras entre o normal e o patolgico; a eficcia de um medicamento na melhoria da adaptao social e educacional dos indivduos; e o ideal de controle das incertezas futuras.

Abstract
In this work we investigated the expansion and social legitimation process of the Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) in Brazil. Accordingly we analyzed the Brazilian scientific publications on unadapted school-children, as well as a set of written material prepared to ADHD popularization, available at the Internet site of the Brazilian Association of Attention Deficit (Associao Brasileira do Dficit de Ateno), in order to circumscribe the debate over the establishment of this nosological concept. We aimed to map the recent process of biologization of the human behavior understanding in Brazil, and how the different conceptions, either organicist or not, oppose or connect each other in building the ADHD entity. The investigation of those multiple discourses intended to discuss how the nosological concept of unadapted child behavior is built up, based on a scientific model and the commitment to make it hegemonic, keeping in mind the interface that this diagnostic marshal between the health and educational fields. Due to the inseparability between the disorder and what is produced as a problem in the school environment, we proposed that the ADHD acts as tool that gives meaning to indiscipline and to the inattention, and mediates the relationship established among teacher, pupil and family. Besides, attributing the school failure as related to the student body, the diagnostic allows the neutralization of some educational conflicts without questioning the school environment, the family or the social demands and norms themselves. At last, we articulated the expansion of the diagnostic in Brazil and worldwide to broader socio-historical aspects, such as the growing biologization and objetification of human behavior understanding; the scientification of everyday life; the loss of the related psychoanalytic symbolic power in Brazil; the contemporaneous shift of normal/pathological borders; the drug efficacy in enhancing the social and educational individual adaptation; and the ideal of controlling future incertitude.

Sumrio
1 Introduo..........................................................................................................3 2 O que o TDAH? Textos e contextos................................................................11 2.1 O discurso do consenso acerca do TDAH sob uma perspectiva crtica......11 2.2 O TDAH na Educao................................................................................16 2.3 Descrio e divergncias...........................................................................19 2.4 O DSM e a hegemonia da psiquiatria biolgica........................................23 2.5 As diferentes descries do transtorno nos DSMs: uma comparao diacrnica........................................................................................................33 2.6 Referncias histricas................................................................................39 3 O debate no Brasil ...........................................................................................49 3.1 Abordagem terica....................................................................................49 3.2 A cincia de revista...................................................................................53 3.2.1 As publicaes mdicas e o discurso do consenso.............................57 3.2.2 As publicaes no-mdicas emergncia da heterogeneidade........78 3.2.2.1 Os aliados..................................................................................80 3.2.2.2 Os outros................................................................................84 3.3 A divulgao cientfica: o material disponvel no site da ABDA................96 4 Articulaes....................................................................................................118 4.1 O monoplio...........................................................................................121 4.2 Psicanlise e psiquiatria no Brasil...........................................................125 4.3 O TDAH e a lgica do risco.....................................................................134 4.4 O TDAH como mediador dos conflitos escolares.....................................143

5 Consideraes finais.......................................................................................154 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS......................................................................159

ndice de Ilustraes
Figura 1: Artigos analisados segundo fonte e rea do conhecimento..................57 Figura 2: O site da ABDA.....................................................................................98

Lista de Anexos
Anexo 1: Descrio dos DSM a partir do II, transcritos dos documentos originais. ..........................................................................................................................171 Anexo 2: Lista de artigos analisados.................................................................174

1. Introduo
Nesta pesquisa abordamos alguns discursos que se ocupam do escolar desatento, hiperativo, impulsivo, indisciplinado, desorganizado, comportamentos esses descritos como sintomas que definem o diagnstico psiquitrico do Transtorno do Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH). O objetivo analisar como diferentes formas de compreenso desses comportamentos se organizam, no Brasil, no campo cientfico e social atual, considerando a posio de centralidade que o diagnstico do TDAH ocupa neste debate. Para tanto, buscamos analisar publicaes cientficas brasileiras sobre esses comportamentos de desadaptao escolar1, bem como um conjunto de materiais que se destina divulgao do TDAH e est presente no site da Associao Brasileira do Dficit de Ateno2 (ABDA). Intentamos, desta forma, circunscrever o debate voltado para o estabelecimento deste conceito nosolgico. A apropriao pelo discurso cientfico de tais comportamentos mobiliza diferentes campos, como a psiquiatria, a psicologia e a educao. Trata-se, portanto, de mapear as negociaes3 em torno da descrio cientfica destes comportamentos e, consequentemente, de certas prticas que as diferentes concepes supem e veiculam. Atentar para a diversidade e para as controvrsias nos campos discursivos a serem analisadas visa a compreenso do processo de legitimao do TDAH no meio cientfico e educacional brasileiro. Permitimo-nos aqui uma breve descrio do percurso que possibilitou os questionamentos que deram origem ao tema. Na contramo do discurso mdico1 Utilizamos o termo desadaptao para os comportamentos de desateno, agitao e impulsividade, posto que estes se tornam signos patolgicos se excessivos ou deficitrios em funo do que considerado adequado para determinada faixa-etria !rata-se de esta"elecer um limite quantitativo para indicar o "om ou o mau funcionamento do indiv#duo $ntretanto, os comportamentos que designam sintomas do !%&' expressam algumas, entre muitas, possi"ilidades de desadaptao escolar !rata-se da principal organizao "rasileira em torno do !%&' )eu principal ve#culo de comunicao a internet *ara +osen"eng ,1--(., o processo de delimitao de categorias nosolgicas um pro"lema pol#tico e cultural, sempre marcado por /negocia0es/ complexas e conflituosas, ligadas 1s disciplinas, 1s pol#ticas p2"licas, 1 relao mdico-paciente, entre outros

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cientfico com o qual dialogamos, inclumos o interesse e a parcialidade das posies aqui adotadas. Consideramos que permitir deslocar, ainda que por um momento, a ateno do produto do trabalho para o cruzamento de certas foras que o constituem , sobretudo, um exerccio de reflexo que, ao situar, engaja. A motivao inicial para esta pesquisa surgiu, em primeiro lugar, da constatao, enquanto psicloga da Secretaria de Educao do municpio do Rio de Janeiro, de que muitas crianas so diagnosticadas como portadoras do Transtorno do Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH). Estando ou no ancorado pela diagnstico mdica, o TDAH aparece tambm incorporado ao vocabulrio dos professores na descrio dos alunos que lhes trazem dificuldades em sala de aula. Por outro lado, outras formas de narrar comportamentos de desadaptao mostram-se fortemente presentes na fala dos professores. Podemos citar, como exemplos, a designao de criana-problema ou a suposio de problemas de conflito e desestrutura familiar, que aparecem muitas vezes relacionados aos mesmos problemas de conduta ligados ao TDAH. A experincia do cotidiano escolar e a participao nos espaos coletivos de discusso dos professores, como os Centros de Estudo ou Conselhos de Classe, nos fez deparar com uma classe profissional profundamente desestabilizada frente a alguns deslocamentos do lugar social que a escola e o professor ocupam na sociedade contempornea. O clima geral de nostalgia: os professores queixam-se da desvalorizao da escola enquanto meio formal para construo da cidadania, da desautorizao dos educadores e lamentam-se das inverses de valor da sociedade contempornea e da desestrutura familiar. As queixas dos professores com relao aos problemas de

comportamento e dificuldade de aprendizagem expressam a fragilidade por parte dos profissionais e a imobilidade em que se encontram diante das mudanas nas posies de autoridade com os quais tm que lidar. De fato, os professores, por um lado, no dispem dos mesmos instrumentos de punio formais pelos quais a disciplina se impunha e, por outro, ressentem-se da relativizao dos meios tradicionais de disciplinamento e doao de identidade,

entre eles a escola que, historicamente, estruturaram sua prtica e sua posio social. Os impasses do processo educacional so atribudos, quase que exclusivamente, ao mau comportamento. Ao apontar a indisciplina, a baguna, o desrespeito, o alheamento, a desateno, como o principal obstculo ao bom desenvolvimento do processo ensino aprendizagem nas escolas (Rocha, 2001, p.215), a sensao de impotncia por parte dos educadores frente ao aluno que desafia a norma escolar o que comparece como demanda de trabalho institucional para a rede de ateno da qual fao parte.4 Nesse contexto, percebemos que o diagnstico psiquitrico do TDAH, ao situar o fracasso escolar enquanto manifestao engendrada no corpo do aluno, funciona como instrumento de significao para a indisciplina e para a desateno e media as relaes que se estabelecem entre professor, aluno e famlia. Se o TDAH no a nica forma de narrar e dar sentido para o que escapa norma, este diagnstico ganha cada vez mais espao em nossa sociedade e, ao ser apropriado pelos professores, estrutura uma ao possvel frente aos comportamentos de desadaptao. Como exemplo, segue o relato de um encaminhamento de um aluno com diagnstico de TDAH, escrito por sua professora, a uma estrutura especial de atendimento para alunos com dificuldades de aprendizagem e desenvolvimento da educao5. A fala deste professor nos mostra como o TDAH se insere na interface entre a psiquiatria e a educao e funciona como um mediador das relaes de conflito que se do em sala de aula6:

*ro5eto da +ede de *roteo ao $ducando ,+*$.- em atendimento 1 resoluo n6 73 de 189119(88: ; tra"al<o de anlise da instituio escolar feito por equipe interdisciplinar ,psiclogos e assistentes sociais. e visa promover reflex0es so"re suas prticas auxiliando-a no enfrentamento de seus impasses *lo de &tendimento $xtra $scolar ,*&$$., pro5eto da )=$ em atendimento ao decreto 1- -83 d e 1: de maio de (881 ;s *&$$s surgiram com o o"5etivo de contemplar as necessidades levantadas por profissionais da educao "sica em situa0es que extrapolam as possi"ilidades de interveno puramente pedaggicas ,>srael et al, (881. +elato de encamin<amento para o *&$$ ?uri @agarin, (88( &gradecemos 1 *refeitura do +io de Aaneiro que disponi"ilizou o material para anlise

: O aluno apresenta rejeio por qualquer atividade de alfabetizao. Foi comprovado clinicamente, por profissional habilitado, que tem Transtorno do Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH) [...] Tem interesse nas atividades desenvolvidas na Educao Infantil e nas atividades de Educao Fsica. Tambm apresenta interesse pelas atividades ldicas. No segue nenhuma regra de conduta, est sempre aprontando. Est sempre ultrapassando o limite.

O relatrio tem, alm do mais, um espao para preencher com informaes fornecidas pela famlia:
Todas. Clinicamente comprovadas. Tenta ajudar a escola. Enviounos pesquisa sobre o TDAH realizada na Internet e me presenteou com o livro No mundo da Lua. [] Escrito pelo Dr Paulo Mattos que mdico psiquiatra, professor da UFRJ, mestre e doutor em psiquiatria e pesquisador e consultor do CNPq. Coordenador do GEDA e vice-presidente da ABDA [...] 7

Esse exemplo nos mostra como o transtorno mobiliza as relaes dentro da escola, j que modula uma enunciao sobre o aluno, possibilita uma compreenso sobre suas condutas e intervm na relao entre a professora e a famlia. Alm disso, possvel perceber nesses fragmentos que, se esse diagnstico se apresenta como instrumento potente de produo de sentido no espao escolar, na medida em que se reveste da autoridade cientfica que ele ganha fora e se reproduz. Nesse sentido, os saberes que se produzem e circulam no meio acadmico e suas formas privilegiadas de divulgao nos apontam para questionamentos mais amplos sobre suas produes sociais neste caso, por exemplo, a relao de parceria entre a famlia e a professora mediada pelo transtorno e sobre as condies scio-culturais para sua emergncia e difuso. Utilizando-nos novamente do nosso exemplo, podemos citar a importncia social da autoridade cientfica da qual o diagnstico se reveste e que a professora representa.
7 ; o"5etivo inicial desta pesquisa era analisar, tam"m, um con5unto de relatrios de encamin<amento para um *&$$ e, assim, o discurso dos professores da rede municipal de ensino do +io de Aaneiro so"re os alunos que l<es trazem pro"lemas em sala de aula &pesar de termos conseguido autorizao para tra"al<ar com esse material pela prefeitura do +io de Aaneiro, a aprovao da pesquisa no Bonsel<o de Ctica em *esquisa ,B$*. da Diocruz no foi o"tida a tempo de realiz-la dentro do prazo previsto para concluso desta dissertao

Nos voltamos, portanto, neste trabalho para: (i) a forma como o discurso cientfico da psiquiatria biolgica se apropria do fenmeno da desadaptao escolar e o descreve de acordo com seus prprios termos; (ii) os discursos dissonantes presentes em publicaes cientficas, que descrevem os mesmos comportamentos a partir de diferentes significados; (iii) a mobilizao em torno da divulgao das informaes sobre o TDAH para a populao. A partir da dcada de 1990 O TDAH foi legitimado, popularizado, universalizado e tornou-se motivo de polmica (Caliman, 2006, p.102). Esse foi o momento de ampla difuso social do diagnstico TDAH no Ocidente e, portanto, momento em que parece terem se generalizado novas formas de descrever essas crianas com comportamentos que desafiam a norma escolar. O aumento vertiginoso deste diagnstico e do tratamento

medicamentoso que o acompanha reflete-se tanto nos dados referentes ao aumento de pessoas diagnosticadas e do consumo de psicoestimulantes, quanto no interesse cientfico e miditico acerca do tema. Como exemplo, podemos citar o aumento da produo mundial de Ritalina o psicoestimulante normalmente associado ao tratamento do transtorno que era de 2,8 toneladas em 1990 chegou a quase quase 38 toneladas em 2006. No Brasil, seguindo essa tendncia, a produo de metilfenidato, cresceu 485% entre 2002 e 2006 (Itaborahy, 2009). Alm disso, segundo Vasconcelos et al., (2005) o TDAH o distrbio do neurodesenvolvimento peditrico mais estudado e, entre 1983 e 2000, publicaram-se mais de 1400 artigos cientficos apenas sobre o tratamento com psicoestimulantes (ibid., p.69). A difuso do TDAH um fenmeno ocidental contemporneo e mobiliza questes culturais, epistemolgicas e tecnolgicas que atravessam e transcendem as particularidades do campo cientfico brasileiro e mesmo do campo educacional, cenrio ao qual nos voltamos em nossas anlises. Situar esse fenmeno, o discurso cientfico que o encampa, as ferramentas das quais dispe para se impor e se tornar hegemnico, o objetivo do nosso primeiro captulo.

Esta contextualizao do fenmeno TDAH implica considerar as condies de possibilidade, que so produto de um processo histrico-social, de sua expanso e de sua importncia contra o argumento de que a nica histria possvel desse transtorno aquela que conta o caminho dos progressos cientficos em direo verdade sobre essa disfuno biolgica. Indicamos, em primeiro lugar, a perspectiva em que se d nossa abordagem. Algumas ideias presentes no livro La gnesis y el desenvolvimiento del hecho cientfico, de Ludwick Fleck (1986), publicado pela primeira vez em 1935, sero a principal ferramenta terica na abordagem que propomos, j que o autor defende que qualquer entidade nosolgica, ou fato cientfico, um produto scio-histrico e s pode ser compreendido se levarmos em considerao o contexto de seu desenvolvimento. Em seguida, ainda no primeiro captulo, apresentamos como se descreve a sintomatologia deste diagnstico no manual psiquitrico que o apresenta Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders IV, o DSM IV e como, nessa descrio, a escola comparece como um espao privilegiado para a emergncia e a deteco deste transtorno. O DSM, a lgica da psiquiatria biolgica que ele encampa, suas sucessivas verses e as diferenas na circunscrio do TDAH que ele veicula so objeto de nossas anlises. Por fim, discutimos como o recurso histria do TDAH as descries das designaes mdicas que seriam as precursoras deste transtorno ferramenta de legitimao do transtorno, na medida em que utilizado para confirmar seu carter biolgico e, portanto, sua a-temporalidade e a-culturao. Se, de fato, h um crescimento global dos diagnsticos de TDAH, Singh (2006) afirma que s possvel compreender os complexos fatores scioculturais inerentes a essa expanso a partir do estudo e das comparaes das histrias locais. A despeito ou talvez em funo da grande difuso social do TDAH, este se tornou o transtorno mais controverso na atualidade (Rose, 2006, p.472). Esta controvrsia, amplamente alardeada, certamente se expressa com especificidades locais na produo cientfica brasileira sobre o tema, bem como

na mobilizao que encontramos na ABDA em divulgar para a populao informaes acerca de sua realidade biolgica e de seu estatuto de entidade nosolgica vlida. A anlise destes debates o foco do segundo captulo deste trabalho. Neste material, procuramos elucidar como os comportamentos de desadaptao so enunciados e, concomitantemente, constitudos. Aqui, partimos principalmente das propostas metodolgicas de anlise da literatura cientfica presentes na obra Cincia em Ao (Latour 2000). O autor prope como metodologia de investigao a anlise das controvrsias, das incertezas, das decises, das concorrncias, que esto sempre presentes antes da postulao de um fato cientfico indubitvel ou, em suas palavras, antes que uma sentena ou uma mquina se torne uma caixa preta. Este recorte local como no Brasil diferentes saberes dialogam, se aliam ou divergem e como enunciam suas verdades a respeito dos comportamentos de desadaptao escolar nos ajuda a pensar o processo global de legitimao deste diagnstico. Aps contextualizarmos o transtorno com o qual nossas fontes dialogam e dar relevo s enunciaes e controvrsias a expressas, delineamos, no terceiro captulo, esse campo que se constri em torno do processo de legitimao do TDAH. Iluminamos, para tanto, alguns aspectos da sociedade contempornea que perpassam especialmente a questo do TDAH a cerebrizao das condutas, a quantificao do futuro em termos de riscos e probabilidades, a ateno e a capacidade de auto-controle tornados recursos centrais para o bom-desempenho, entre outros mas tambm especificidades da organizao brasileira dos campos de saber ligados educao, psiquiatria e psicanlise. A investigao desses discursos mltiplos sobre comportamentos desadaptados infantis objetiva discutir como se constri, a partir de um modelo cientfico e de seu empenho em se tornar hegemnico, a conceituao dos comportamentos de desadaptao infantis. Trata-se de analisar o processo

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brasileiro de legitimao deste transtorno tendo em vista o debate cientfico em torno deste diagnstico e a interface que ele mobiliza entre os campos da sade e da educao. Em outras palavras, investigamos como o discurso estritamente psiquitrico articula-se s vozes da psicologia e da educao e que formas discursivas se produzem atualmente na descrio desses comportamentos que resistem organizao escolar.

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2. O que o TDAH? Textos e contextos

2.1. O discurso do consenso acerca do TDAH sob uma perspectiva crtica A nomenclatura diagnstica TDAH surgiu em 1994, por ocasio da publicao da verso do Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders IV (DSM IV), editado pela American Psychiatric Association. O Distrbio do Dficit de Ateno (DDA), que guarda poucas diferenas sintomatolgicas com relao ao diagnstico TDAH, foi estabelecido pela primeira vez em 1980, com a publicao da verso anterior do manual diagnstico, o DSM III. Desde ento, esse diagnstico tem se disseminado crescentemente dentro e fora do meio psiquitrico e j o transtorno mais comum em crianas e adolescentes encaminhados para servios especializados (ABDA, 2008e). Ao investigar um conceito nosolgico recente, temos a oportunidade de levantar questes sobre o processo de legitimao da patologia na ocasio em que esta est sendo produzida, negociada, defendida ou atacada. Se Latour (2000) prope a abertura das caixas pretas para a investigao sociolgica dos conceitos cientficos j consensuais, estveis, comprovados, unvocos, o que nos move justamente a possibilidade de pensar o diagnstico psiquitrico do TDAH antes que as nossas caixas se fechem. Para investigar a construo e o processo de legitimao deste diagnstico no cenrio cientfico e educacional brasileiro, necessrio desnaturalizar esse conceito nosogrfico da psiquiatria e localiz-lo em um contexto e poca especficos. A proposta nos guiarmos por uma perspectiva crtica apoiada nas ideias de Latour, Fleck e Rosenberg, uma vez que esses autores concordam que a existncia e a compreenso de uma entidade nosolgica est condicionada ao seu contexto histrico-social. Fleck (1986) analisa a origem do conceito moderno de sfilis e, atravs deste estudo de caso, elabora sua epistemologia. Para o autor, o conceito atual

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de sfilis produto de todo um processo histrico e social do conhecimento. Assim, da mesma maneira, as concepes da cincia moderna e os fatos cientficos so tambm produtos surgidos historicamente e s podem ser realmente compreendidos e analisados na medida em que recorremos ao seu desenvolvimento histrico. O autor afirma que a apropriao cientfica dos objetos , de qualquer modo, sempre dependente de fatores ditos subjetivos, tanto no nvel individual as opinies particulares do cientista quanto no nvel coletivo as conexes e transformaes das ideias compartilhadas, dos estilos de pensamento. Ao propor em seus estudos a origem e a gnese do conceito moderno de sfilis, Fleck diz que uma entidade nosolgica no perfeitamente definvel por seus sintomas ou pelo organismo causador da doena: ingnuo pensar [...] que podemos alcanar o conceito da entidade nosolgica sfilis simplesmente e com segurana somente usando tcnicas correntes de observao e experimentao8 (ibid., p.68). Da a importncia da inteno de propor uma abordagem que leve em considerao a evoluo das linhas coletivas de pensamento. O ponto de vista histrico que defendemos a partir das ideias de Fleck considera as condies de possibilidade, que so produto de um processo histrico e social, da expanso e da importncia do TDAH na atualidade. Significa inseri-lo em um contexto e em uma poca, buscar seus sentidos a partir dos atores, das tecnologias, do vocabulrio, dos interesses financeiros, dos meios de divulgao, etc., envolvidos no processo de sua legitimao, o que permite compreend-lo historicamente, ainda que estejamos tratando de um transtorno contemporneo. O discurso mdico-psiquitrico hegemnico que se ocupa do TDAH defende que o crescimento no nmero de crianas e adultos diagnosticados seria resultado do progresso do conhecimento sobre a doena: o grande aumento do nmero de diagnsticos nos Estados Unidos deve-se, em grande parte, conscientizao sobre o transtorno. (Barkley, 2002, p.40). Nesta perspectiva, o
E !odas as tradu0es so nossas

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TDAH um fato biolgico e atemporal e, se o nmero de diagnsticos aumenta, porque o transtorno estava sendo subdiagnosticado e os portadores privados, portanto, dos benefcios que o conhecimento sobre o transtorno e seu tratamento trariam para suas vidas. Esse discurso dominante representado pela interpretao neurobiolgica, que considera que as contingncias locais, morais, sociais e polticas de uma poca no afetam a produo cientfica da patologia e a condio existencial que ela descreve (Caliman, 2006, p.70). Nesta viso, o fato mdico uma realidade independente, definitiva, no condicionada por fatores temporais e sociais; um evento puramente objetivo e sua descoberta resulta do progresso das cincias que o investigam. Fleck autoriza um questionamento radical sobre a existncia em si de qualquer entidade nosolgica em seu esforo de desconstruo da noo corrente de que existiria alguma relao necessria, lgica e intrnseca ao evento biolgico que levaria ao estabelecimento de um conceito cientfico. Nessa radicalidade, Fleck afirma que a prpria concepo moderna de conceito nosolgico, a classificao de doenas enquanto entidades especficas, tambm fruto do desenvolvimento histrico:
como a histria nos ensina, podem-se introduzir no s classificaes totalmente distintas das enfermidades, como tambm prescindir completamente do conceito de entidade nosolgica (Fleck, 1986, p. 68).

Aqui, podemos estabelecer um dilogo desta concepo com a viso contextualista sobre a constituio das doenas apresentada por Rosenberg (1992). A anlise desse autor tambm se direciona no sentido da compreenso histrica e social do prprio ato de diagnosticar, ou seja, de nomear e classificar uma doena enquanto uma entidade discreta. A metfora utilizada que nos indica seu foco da anlise no captulo: Framing disease: illness, society and History enquadramento (frame). Esse termo permite entender a doena como sendo enquadrada (framing disease), o que se refere necessidade atual de conceitu-la, coloc-la em um quadro classificatrio, taxonmico, como uma maneira de responder ao sofrimento por ela causado:

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ao tecer um quadro explicativo, os mdicos empregam um tipo de construo modular, e utilizam elementos de construo intelectual disponveis em seu espao e tempo. (ibid., p. 311).

O autor prope que uma doena s existe quando ela socialmente aceita enquanto tal, quando ela definida, nomeada. O processo de nomeao resulta de um acordo, um processo complexo de negociao em torno da doena, que condiciona a sua percepo por parte da sociedade e a maneira de responder a ela. Nesse sentido, o processo de legitimao da doena necessariamente social e implica uma negociao em diferentes nveis: no nvel profissional, institucional, cultural e etc. Isso significa que no podemos discutir o o qu da doena sem discutir o quando e o onde (Rosenberg, 1990, p. 496). A doena (enquanto evento biolgico, sofrimento, conceito, ou resposta teraputica) sempre definida e vivida dentro de um espao, de uma gerao, de um perodo de tempo. Essa viso nos ajuda a pensar a categoria diagnstica do TDAH como o produto dessa negociao complexa que intrnseca ao processo de legitimao de uma determinada doena. Com apoio das ideias de Rosenberg, pretendemos analisar faces do processo histrico de produo do conceito nosolgico com o qual pretendemos trabalhar. Um exemplo interessante da importncia desse processo de legitimao social no caso da entidade nosogrfica que nos interessa, a publicao, em 2002, de um Consenso Internacional, que teve o intuito de atestar a legitimidade do TDAH. Esse documento, que tem como primeiro autor Russel Barkley e assinado por cientistas de diversos pases, nos mostra, paradoxalmente: a negao expressa de qualquer processo de negociao social que implique no estabelecimento do conceito nosolgico e, ao mesmo tempo, a dependncia com relao opinio pblica explcita no prprio sentido do documento: convencer a populao da realidade da condio mdica e, portanto, biolgica, do TDAH. (International Consensus Statement on ADHD -ICS, 2002).

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Logo no incio, o texto afirma a preocupao profunda por parte dos cientistas com a divulgao miditica do TDAH como um mito e com a possibilidade de que isso provoque, na populao, a sensao de que o transtorno no consiste em um problema real. Para se opor a esse clima de desconfiana, os cientistas partem para o embate pblico contra a viso inteiramente no cientfica de alguns crticos sociais (ICS, 2002, p.90) e contra a mdia que veicula esse tipo de opinio. O texto legitima-se a partir de quem o assina (so pouco mais de duas pginas de texto e seis de assinaturas) e est permeado por afirmaes do tipo: Todas as grandes associaes mdicas e as agncias governamentais de sade reconhecem o TDAH como um transtorno genuno (Ibid., p.90) ou ainda: Segundo os cientistas signatrios deste documento, no h dvida entre os maiores pesquisadores do mundo que o TDAH significa uma deficincia sria (ICS, 2002, p.89). O argumento o da autoridade de um coletivo que, segundo os autores, representa um pensamento cientfico unvoco. A necessidade de afirmar que h um consenso no que se refere ao TDAH nos mostra o quanto as controvrsias e os debates sobre esse transtorno so intensos. nessa medida que analisamos os recursos de convencimento que encontramos no Consenso e que parecem nos demonstrar o esforo em suprimir todos os possveis conflitos envolvidos no processo de legitimao do diagnstico com base na argumentao da autoridade cientfica. Em momentos diferentes do texto podemos, por exemplo, atentar para certas analogias com outros fatos cientficos mais bem estabelecidos socialmente que parecem ter o intuito de ridicularizar as opinies ditas no-cientficas. Por exemplo, sobre um possvel desacordo cientfico com relao ao TDAH, os autores afirmam: no existe tal desacordo pelo menos, no mais do que os existentes a respeito do fumo ser uma causa de cncer, por exemplo, ou se um vrus causa o HIV/AIDS. (ICS, 2002, p. 90). Ou ainda, afirmar que o TDAH uma condio fictcia, para os autores, a mesma coisa que declarar que a terra achatada, as leis da gravidade so discutveis e a tabela peridica dos elementos qumicos, uma fraude. (ibid., p.90)

1:

Ao descrever aqui a posio do discurso psiquitrico oficial que concerne o TDAH, no pretendemos nos declarar contra ou a favor da existncia do transtorno em questo ou de suas bases biolgicas. O discurso dicotmico em termos da verdade e do erro, da existncia real ou da fico, exatamente o que pretendemos criticar. No Consenso, vemos como o TDAH apresentado como um fato fixo, imutvel e a-temporal, posto que biolgico. Em oposio a isso, o que nos interessa o processo que visa torn-lo um transtorno real, especfico, bem delimitado, reproduzido, que tem consequncias concretas para a vida das pessoas, que objeto de investigao cientfica e de debates sociais. Pretendemos refletir sobre outras formas de compreender esse transtorno e sua expanso, diversa desta que considera que o transtorno explicvel apenas pelo recurso e pelo avano dos mtodos cientficos propostos por seus especialistas. Consideramos que a construo de uma categoria diagnstica deve ser investigada levando-se em considerao seu contexto scio-histrico. Seguimos a sugesto de Latour (2000), e escolhemos a controvrsia como porta de entrada para a anlise da legitimao deste transtorno. Tanto a resistncia com relao a sua existncia e ao tratamento medicamentoso, usualmente prescrito, quanto a necessidade expressa de divulgar informaes corretas para a populao, fazem parte da negociao em torno do diagnstico que o constitui. So muitas as variveis, os atores, os cenrios, os interesses a envolvidos e no h uma, mas mltiplas histrias possveis deste processo.

2.2. O TDAH na Educao Ao analisarmos o processo e os critrios diagnsticos tal como postulados no DSM IV , podemos ter a dimenso do carter social deste diagnstico e da importncia da instituio e dos atores ligados educao nesta construo. Para Rafalovich (2002), a descrio do TDAH no DSM IV feita dentro do setting escolar e direcionada pra sua analise. Trata-se de comportamentos problemticos para a escola, h muito identificados como

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obstculos para o sucesso acadmico e para boa adaptao neste ambiente. O autor aponta para a relao reflexiva entre os discursos psiquitrico e educacional, na qual um usa o outro para validar uma compreenso determinada do TDAH (ibid., p.216). Nesse sentido, o diagnostico do TDAH une os pontos de vista neurolgico e escolar em uma nica descrio. Essa viso que aponta para aliana entre esses discursos pauta a nossa abordagem do transtorno e para ela que voltaremos nossas anlises. No momento, nos atemos na indissociabilidade entre a definio do TDAH e o ambiente escolar. Seguindo a lgica sintomatolgica e classificatria do DSM IV9, o diagnstico TDAH pode ser postulado para aqueles que tenham no mnimo seis sintomas de desateno dos nove listados e/ou seis sintomas de hiperatividade/impulsividade tambm em uma lista de nove itens. guiza de exemplo, listamos alguns itens que relacionam diretamente problemas de comportamento em sala de aula: frequentemente deixa a cadeira na sala de aula ou em outras situaes nas quais ficar sentado esperado, frequentente responde s perguntas antes de ouvi-las por inteiro ou frequentemente no segue a contento instrues ou no termina trabalhos, tarefas ou deveres no espao de trabalho10(APA, 1994, p.84). Alm disso, necessrio que os comportamentos sintomticos estejam presentes h pelo menos seis meses e que ocorram em, no mnimo, dois ambientes diferentes (como em casa e na escola, por exemplo). Outra ressalva que encontramos no DSM IV a de que esses comportamentos podem no aparecer em situaes novas e controladas, como no consultrio psiquitrico. Portanto, o mdico deve investigar os comportamentos individuais em diversas situaes e em cada ambiente (ibid., p. 80).
; %)= >>>, em 1-E8, inova a psiquiatria ao postular uma lista de sintomas e um ponto de corte como critrio nosolgico para o diagnstico psiquitrico, sem qualquer referFncia 1 etiologia do dist2r"io mental %iscutimos com detal<es a ruptura que correspondeu 1 pu"licao deste manual na psiquiatria contemporGnea no item 4 3

18 & lista sintomtica do !%&', de acordo com os %)=->> a >H, encontra-se no &nexo > A a discusso so"re a relao entre os sintomas listados no %)= e o am"iente educacional encontra-se no item ( 4

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Nesse sentido, o exame psiquitrico depende da avaliao no s do mdico, mas do prprio sujeito e, como comumente diagnosticado na infncia, dos seus pais e dos seus professores. A escola parece, portanto, um espao privilegiado de circulao, apropriao, reforo ou subverso deste saber, j que so os educadores, na maioria dos casos, os responsveis pelo encaminhamento ao psiquiatra, e j que participam da diagnose mdica. A escola tambm o lugar no qual os sintomas do TDAH se tornam mais explcitos. A criana deve obedecer a normas compartilhadas por outras crianas e sua ateno requerida de maneira mais sistemtica e por perodos mais longos. Encontramos no manual a afirmao de que ao ingressar na escola que as crianas so finalmente identificadas como portadoras do transtorno: Em geral, o transtorno inicialmente diagnosticado durante os primeiros anos na escola, quando a adaptao escolar comprometida (APA, 1994, p.82). Essa afirmao nos leva a uma questo cara ao nosso trabalho, e que diz respeito prpria construo social desse diagnstico, j que ele se relaciona diretamente no adaptao s normas e s exigncias sociais que nos so colocadas. Se a hiperatividade, a desateno e a impulsividade so comportamentos comuns, apresentados por todas as crianas, o seu excesso que se torna patolgico. Portanto, o nvel de tolerncia social para determinados comportamentos em uma instituio normativa como a escola participa nos deslocamentos e redefinies das fronteiras entre o que normal e o que patolgico. A questo da integrao escolar central para a este transtorno. A relao do TDAH com o fracasso escolar apresentada como o problema principal do transtorno e legitima sua teraputica medicamentosa11. Como vimos, muitos dos seus critrios diagnsticos so feitos em funo das normas escolares e os professores so cada vez mais os principais responsveis por identificar e encaminhar a criana potencialmente TDAH para o psiquiatra. Isso torna o ambiente escolar espao privilegiado para as investigaes psiquitricas e os professores atores fundamentais na legitimao do diagnstico.
11 $ssa questo ser aprofundada no terceiro cap#tulo

1-

2.3. Descrio e divergncias A seguir, apresentamos o discurso psiquitrico com o qual nossas fontes iro dialogar e o transtorno, objeto de nossos estudo, que ele designa. Essa reviso crtica, mais do que negar a existncia biolgica ou a realidade deste transtorno, volta-se para as condies determinantes para que ele se tornasse objeto de tantos estudos e tantas controvrsias pblicas, de tantos manuais para o pblico leigo e de tantos encaminhamentos para a rede de sade. Para que possamos remontar a essa contextualizao, nos guiamos tanto por representantes do discurso psiquitrico oficial, quanto por aqueles que se preocuparam em articular o percurso histrico e as possibilidades culturais e sociais que sustentam a legitimidade deste transtorno na atualidade. O objetivo desta reviso de que ela possa nos apontar alguns caminhos de compreenso scio-histrica desse discurso. importante ressaltar que a literatura brasileira, seja a biomdica, seja a sociolgica ou histrica que aborda o TDAH, sua descrio e sua histria, o faz baseado em literatura estrangeira. Assim, o discurso sobre o TDAH parece globalizado, e tanto os autores que o defendem quanto seus crticos partem das mesmas referncias e dos mesmos marcos histricos, predominantemente, como veremos, de origem anglo-saxnica. A descrio do TDAH, em linhas gerais, encontra um razovel consenso nas descries presentes nos manuais para pais, professores, profissionais de sade, bem como em informaes conseguidas em sites na internet sobre o assunto. Segundo tal perspectiva, trata-se de um transtorno do desenvolvimento de base gentica e neuroqumica que normalmente emerge em idade pr-escolar, mas que pode persistir at a idade adulta. caracterizado por sintomas de agitao motora, impulsividade e/ou dificuldade de realizar tarefas que demandem esforo concentrado da ateno, desde que essas caractersticas se apresentem excessivas com relao queles indivduos no-portadores no mesmo estgio de desenvolvimento. Atinge em mdia 3 a 5% das crianas e pode trazer prejuzos sociais, de aprendizagem e riscos para os indivduos e para a

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sociedade, caso no seja corretamente diagnosticado e tratado (c.f. ABDA, 2008j; Barkley, 2002; Mattos, 2003). Entretanto, existem tambm muitas controvrsias internas ao prprio discurso neuro-psiquitrico. Alguns pontos so alvo claro de contradio entre os cientistas que se ocupam das investigaes sobre esse transtorno. As variaes nas estimativas encontradas so enormes, e vo de 1,7 a 17,8% (Stefanatos, 2007). Essas diferenas encontradas so atribudas a diversos fatores. Atribui-se as variaes s caractersticas da amostra populacional de cada estudo e ao rigor (ou falta de rigor) com que os critrios diagnsticos do manual so aplicados (Faraone et al., 2003). Alm disso, admite-se que as variaes so resultado das revises sucessivas que sofreu o DSM desde a sua terceira verso, e das mudanas correspondentes na categoria diagnstica objeto de nossos estudos: as mudanas nas categorias e itens no DSM resultam em algumas mudanas na atribuio diagnstica assim como nas taxas de prevalncia (Wolraich & Baumgaertel, 2003, p.170 ). As diferenas na nomenclatura e critrio diagnstico nas verses DSM III, DSM III-R, e DSM IV sero detalhadamente discutidas mais adiante. Porm, digno de nota que elas representem cortes diferentes da nosologia, o que implica em diferentes formas de combinar e priorizar os sintomas hiperatividade, impulsividade e desateno em questo. A variedade dos sintomas circunscritos em uma mesma entidade nosolgica cria, tambm, divergncias entre os especialistas em TDAH. Barkley (2006), por exemplo, prope um modelo explicativo do TDAH segundo o qual a principal deficincia no transtorno um problema nas respostas de inibio do comportamento. O indivduo TDAH no consegue interiorizar um tempo que lhe externo, ou seja, no consegue agir guiado pelas consequncias futuras de suas aes, o que lhe exigiria inibio das suas respostas imediatas. Isso o leva hiptese de que o tipo predominantemente desatento, que no apresenta sintomas de comportamentos impulsivos e desregulados, talvez no tenha, de fato, sua deficincia na mesma forma que

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encontrada nos outros dois tipos (ibid. p.5). Ele prope, portanto, ao contrrio do que postulado na ltima verso do DSM, que se trataria de duas formas do transtorno, duas sndromes diversas no que diz respeito a sua etiologia. Se a nomenclatura e a hierarquizao dos principais sintomas do TDAH variou desde a terceira verso do DSM III, Singh (2002) especula que a teoria de Barkley talvez influencie ainda outro deslocamento na nomenclatura diagnstica que enfatize o auto-controle no lugar da ateno e da hiperatividade (ibid., p.361). Este exemplo nos mostra o quanto a questo do TDAH controversa e est sujeita a constantes renovaes. A prevalncia do TDAH varia tambm, consideravelmente, de acordo com o gnero, sendo pelo menos trs vezes mais comum entre meninos do que entre meninas. A causa dessa desproporo gera debates entre os pesquisadores do transtorno. Pode ser atribuda s complexas diferenas neuro-biolgicas entre os gneros, mas foi tambm sugerido que as pesquisas que definem os critrios diagnsticos utilizaram amostras predominantemente masculinas e que, portanto, contemplam melhor a sintomatologia tal como aparece nos meninos (Stefanatos, 2007). A explicao mais comum que encontramos, entretanto, que essa variao em reflete aos a maior sintomas exterioridade de dos sintomas ao que de sexo seriam hiperatividade/impulsividade, masculino relao mais frequentemente associados

desateno,

predominantemente femininos: a forma hiperativa mais comum no sexo masculino, os meninos tendem a incomodar mais em sala de aula [...] como so mais encaminhados, tambm so mais diagnosticados (Mattos, 2003, p.27). H muitas outras questes ainda consideradas problemticas sobre as quais os especialistas se debruam e para as quais ainda no encontram resposta unvoca. Sem a pretenso de sermos exaustivos, podemos citar: a dificuldade de identificao dos processos neuropsicolgicos fundamentais ligados ao desenvolvimento do TDAH, principalmente se levado em considerao a heterogeneidade do transtorno; o alto ndice de co-morbidade, ou seja, de transtornos associados, como o transtorno opositor-desafiador, cujos sintomas

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poderiam mascarar o TDAH, dificultar seu isolamento em uma entidade especfica, alm de colocar questes sobre qual seria o transtorno primrio; a diferena de prevalncia quando se leva em considerao o informante que referir os sintomas, se a famlia, o professor ou o prprio sujeito; remisso dos sintomas com o passar dos anos ou modificao nas suas formas de exteriorizao e etc.12 At o momento, apresentamos as divergncias internas ao campo da psiquiatria. Expusemos algumas das pesquisas e debates cientficos bastante atuais que concernem ao transtorno. A dificuldade em se postular os critrios garantidores do status cientfico do transtorno (mtodo vlido, amostras confiveis, critrios diagnsticos nicos, presena de um fator etiolgico identificvel) e a variedade das concluses, estudos e hipteses que permeiam o debate cientfico, entretanto, no o invalidam. Ao contrrio, sustentam sua lgica. As divergncias funcionam como argumento para o refinamento dos mtodos de pesquisa que visam, em ltima instncia, confirmar a hiptese biolgica do TDAH. Os questionamentos que essas divergncias levantam so produto de uma mesma perspectiva, que procura descrever e delimitar os desvios de comportamento e compreend-los como transtornos decorrentes de disfunes fsicas, cerebrais ou neuro-qumicas. Passemos agora discusso sobre a lgica que o DSM encampa a partir de sua terceira verso, contextualizando o aparecimento desse manual diagnstico e as mudanas em grande escala a ele ligadas. A anlise das ltimas verses do DSM e do funcionamento da psiquiatria biolgica da qual deriva tem dois objetivos que so, de fato, indissociveis: em primeiro lugar, pretendemos discutir de forma crtica sua organizao pretensamente emprica, objetiva e a-terica. O DSM apresenta-se como um manual democrtico e aberto ao debate, a crticas e controvrsias, o que levaria s constantes revises e renovaes em sua nosografia. Pretendemos mostrar como, ao contrrio, esta reorganizao dos transtornos mentais est, na realidade, ligada a uma
1( *ara um panorama das diversas pesquisas que concernem o !%&', c f )tefanatos, (887

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perspectiva terica bem definida. Se, como veremos, a lgica da psiquiatria biolgica que sustenta essa aparente perspectiva a-terica, por outro lado, as prprias incertezas e controvrsias presentes no interior do discurso cientfico psiquitrico hegemnico so mitigadas no manual pela forma objetivista e descritiva como organizado. A prioridade que dada para a confiabilidade e concordncia diagnstica acaba por deixar, para segundo plano, questes sobre a validade do transtorno. O manual ganha status de autoridade e debates sobre os processos cientficos utilizados para se chegar a concluses sobre a definio de uma determinada patologia so, em geral, ignorados pelos clnicos que o utilizam.

2.4. O DSM e a hegemonia da psiquiatria biolgica Os diagnsticos de DDA e, posteriormente, de TDAH esto inseridos na lgica da psiquiatria biolgica, o que implica descrever o sofrimento psquico ou o desvio comportamental como um distrbio fsico ou, utilizando termos mais atuais, como uma disfuno neuro-fisiolgica. Utiliza-se, para a psiquiatria biolgica, os termos reducionismo fisicalista j que ela aposta, de uma maneira geral, na reduo de qualquer descrio de acontecimentos mentais a descries obtidas atravs do emprego de vocabulrios fisicalistas e biolgicos (Serpa Junior, p.239, 1998). Nesta lgica, todos os fenmenos ditos subjetivos podem ser potencialmente traduzidos em termos fsico-qumicos. A publicao da terceira verso do DSM em 1980, manual amplamente adotado tambm por psiquiatras brasileiros, marcou a transformao no paradigma psiquitrico que correspondeu consolidao da hegemonia da psiquiatria biolgica. A biologizao da psiquiatria que se consolidou ao longo da dcada de 1970 nos Estados Unidos correspondeu a uma ruptura com uma psiquiatria na qual os pressupostos eram predominantemente psicolgicos e sociais. Esta ruptura representou a passagem de uma hegemonia de termos e conceitos psicanalticos para uma hegemonia de termos e conceitos fisicalistas (Russo, p. 44, 1999).

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Para entendermos a revoluo e a difuso desse manual que transformou-se rapidamente numa espcie de bblia psiquitrica (Russo & Venncio, 2006, p.469) retomamos brevemente o percurso do DSM at 1980, no contexto internacional. Procuramos tambm estabelecer alguns paralelos que as sucessivas verses do DSM mantiveram com as edies da Classificao Internacional de Doenas (CID). A CID desenvolvida pela Organizao Mundial de Sade e, oficialmente, a classificao nosolgica adotada no Brasil. Em 1952, mesmo ano de publicao da CID 6, foi publicada a primeira verso do DSM pela Associao de Psiquiatria Americana que se consistiu no primeiro manual oficial de transtornos mentais a se centrar no uso clnico (APA, 1994, p. XVII). O uso do termo reao ao longo do manual indica que a psiquiatria americana de ento era dominada pela perspectiva psico-dinmica (Russo, 1997). Nessa perspectiva, os transtornos mentais representariam reaes da personalidade a fatores psicolgicos, sociais e biolgicos (APA, 1994, p. XVII). Vale ressaltar ainda que no DSM I no h uma seo especfica para os distrbios infantis e no encontramos uma entidade nosolgica singular que corresponderia hiperatividade infantil. O DSM II foi publicado em 1968, dois anos aps a publicao da CID-8, e teve por objetivo alinhar sua nomenclatura a esta. Entretanto, no encontramos modificaes essenciais entre a primeira e a segunda verso. A nova publicao
no significou uma ruptura importante em termos das concepes dominantes no campo, sendo antes expresso da hegemonia psicanaltica no que diz respeito compreenso (e possvel tratamento) da doena mental (Russo & Venncio, 2006, p.463).

Tanto a primeira quanto a segunda verso do DSM no constituam ainda a referncia central para o uso clnico.

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Nesse manual encontramos dois termos que possuem sintomatologia semelhante ao TDAH: reao hipercintica da infncia e Disfuno cerebral mnima (DCM). interessante notar que ambas as categorias tm a mesma descrio sintomatolgica, mas se diferenciam por sua etiologia: a reao hipercintica da infncia teria origem psicolgica enquanto a DCM seria causada por disfunes supostamente orgnicas. Voltamos a essa distino adiante. O alinhamento nomenclatura da CID-9 e a adaptao nomenclatura da OMS consistiu em um dos argumentos oficiais para a realizao tambm da famosa terceira edio do DSM, no ano de 1980. Porm, os organizadores do DSM-III parecem ter se proposto a algo mais ambicioso do que adequar-se Classificao Internacional de Doenas. Seus autores consideraram este o primeiro instrumento diagnstico confivel para o uso prtico e para fins de pesquisa:
O CID-9 no incluiu critrio diagnstico ou um sistema multifatorial [...] Em contraste, o DSM-III foi desenvolvido como objetivo adicional de prover uma nomenclatura mdica para clnicos e pesquisadores.

E ainda, segundo a retrospectiva histrica que se encontra na introduo do DSM IV , o DSM III representou o maior avano em diagnsticos de transtornos mentais e facilitou enormemente a pesquisa emprica (APA, 1994, p.XVIII). O projeto empreendido pela APA e pela fora-tarefa reunida pelo ento chefe da biometria do instituto psiquitrico de Nova York, Bob Spitzer, a partir de meados dos anos 70, pretendia reformular completamente o DSM II. O novo manual deveria ser baseado em evidncias, em critrios diagnsticos (ao invs de utilizar descries gerais como era o caso dos manuais anteriores) e ser confivel, ou seja, possibilitar um grau alto de concordncia diagnstica entre diferentes psiquiatras (APA, 1994). De fato, o DSM III parece ter sido uma resposta crise de legitimidade que o saber psiquitrico americano vivenciou na dcada de 70. Diferentes estudos do perodo sugeriam que psiquiatras americanos super-diagnosticavam a doena mental, que no havia avaliaes clnicas sistemticas e que seus

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diagnsticos e avaliaes no eram confiveis (Andreasen, 2006, p.3). O resultado foi uma redefinio radical na atividade de diagnosticar: a interpretao de smbolos de sofrimento substituda por uma leitura de sinais de doena (Henning, 2000, p.125). O rompimento com o vocabulrio psicologizante das verses anteriores deste manual, cuja classificao para seus crticos se baseava em uma pretensa etiologia dos transtornos mentais, ou seja, em processos subjacentes inferidos pelo clnico, e no passveis de uma observao emprica rigorosa, resultou no abandono do termo neurose, de orientao claramente psicanaltica (Russo & Venncio, 2006, p.465). Em resumo, os organizadores do DSM III propunham criar uma linguagem universal, descritiva e a-terica. Os conceitos utilizados para a formulao diagnstica deveriam traduzir fielmente, e apenas, os dados brutos da observao clnica, de forma a garantir uma descrio segura e neutra. A psiquiatria, nesse momento, partia de uma lgica classificatria baseada em pressupostos empiristas e objetivistas de descrio dos fenmenos mentais. Tratava-se de prescrever uma forma descritiva que, por pretender-se mais cientfica, acredita-se mais prxima da verdade (Serpa Junior, 1998, p.239). Teixeira (1995) faz algumas objees a esse empiricismo radical no caso da psiquiatria: justamente por sentir-se em dbito em relao ao progresso tcnico das demais disciplinas mdicas, o psiquiatra sente a irresistvel necessidade de mostrar-se mais empirista que os empiristas (ibid., p.610). Em primeiro lugar, a complexidade do objeto da psiquiatria um obstculo para a tentativa objetivista, j que o comportamento e o psiquismo humano no so acessveis observao direta e distanciada exigida pelo empirismo. Em segundo, grande parte das definies do que so os sinais e sintomas relevantes na caracterizao de um transtorno deve-se linguagem psicopatolgica, cuja construo nunca foi aterica nem apenas cuidou da descrio isolada de fatos brutos (ibid, p.613), mas, ao contrrio, sempre dependeu de autores engajados em concepes etiolgicas diversas.

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O que Russo e Henning (1999) argumentam que o projeto a-terico , na realidade, sustentado por uma teoria organicista dos distrbios mentais. As autoras apontam para a relao direta entre o objetivismo a que se pretende a classificao diagnstica e a objetividade do substrato orgnico, que potencialmente observvel, quantificvel, reprodutvel. Ou seja, o pressuposto empiricista implicado nessa posio aterica implicou, de fato, a adoo de uma viso fisicalista da perturbao mental (Ibid., p.47). O abandono das relaes causais e a adoo de um quadro exclusivamente sintomatolgico reverberam em novas teorias sobre a etiologia biolgica dos fenmenos psiquitricos. Portanto, a ruptura com a linguagem e com as teorias psicodinmicas que embasavam as nomenclaturas e a organizao do DSM-I e II, no significou a adoo da postura a-terica como proclamavam seus organizadores, e sim a adoo de uma viso fisicalista dos fenmenos mentais. A adoo dessa linguagem objetivista e da organizao nosolgica em funo dos sinais e sintomas, e a correspondente ruptura com a perspectiva psicodinmica, teve consequncias fundamentais na compreenso e tratamento das perturbaes mentais. Segundo Henning (2000), as transformaes ocorridas na passagem do DSM-II para o DSM-III no abrangem apenas mudanas na nomenclatura, mas alteram o prprio conceito de doena. (ibid., p.127) A opo pelo termo transtorno em detrimento do grande grupamento das neuroses implica uma nova forma de compreender e lidar com a doena mental. A psicanlise est mais concernida com a natureza e a fonte dos conflitos psquicos do que com os comportamentos externalizados. A partir da revoluo terminolgica do DSM-III, o que ser considerado patolgico um conjunto de comportamentos discernveis, observveis, mensurveis, e sobre esse conjunto de sintomas funcionais que deve incidir a interveno teraputica. Essa deriva transforma a maneira de compreender e lidar com o sofrimento psquico:
Transtornos antes passveis de um tratamento diferenciado psicolgico transformaram-se em distrbios que, definidos em termos estritamente mdicos, deveriam ser tratados como

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qualquer outra doena, isto , medicamente. (Russo & Venancio, 2006, p.469).

Assim, os fenmenos ditos subjetivos podem ser, potencialmente, traduzidos em termos fsico-qumicos. A adoo do termo transtorno teve tambm como consequncia a multiplicao do nmero de categorias pela fragmentao das antigas entidades nosolgicas. O DSM III marcou o incio de um processo de delimitao rgida de fronteiras entre os diagnsticos que resultou numa especificao muito maior e em grande aumento do nmero das entidades diagnsticas. Como vimos, essa operao se deu atravs do abandono de termos como a neurose, que implicam uma concepo especfica da etiologia da doena, em favor da adoo de um recorte localizado e sintomtico do distrbio. Observa-se, com esse movimento, a multiplicao de alternativas diagnsticas e a possibilidade de sua generalizao:
a dessubstancializao da doena mental implicada no uso do termo 'transtorno' [...] tem como corolrio essa ampliao das possibilidades classificatrias da psiquiatria, e, portanto, da medicalizao generalizada dos comportamentos. (Russo & Henning, 1999, p.49).

O que era percebido at ento como da ordem do psicolgico, passa a ser medicalizvel. Uma das consequncias desta opo que qualquer comportamento que possa se inscrever no registro da perturbao, do distrbio, da desordem, passvel de ser designado como transtorno. Ao aumentar o espectro de comportamentos que podem ser includos nos termos do transtorno, crescem, em paralelo, as demandas por tratamento. Como, alm do mais, as disfunes mentais so reescritas em um vocabulrio fisicalista, a consequncia um aumento significativo dos quadros considerados possveis de serem tratados atravs da administrao farmacolgica (Henning, 2000, p.123).

(-

Russo e Venncio (2006) e Serpa Junior (1998) destacam, em outros termos, a relao entre o novo manual diagnstico e o aumento das possibilidades de tratamento farmacolgico. Aqui, o que enfatizado a relao entre a nosologia cientfica, que pretende aumentar a reprodutibilidade e a verificabilidade das suas classificaes nosogrficas, e a indstria farmacutica: o crescimento desmesurado do nmero de categorias diagnsticas do DSM III e verses posteriores parece manter uma relao estreita com a produo de novos medicamentos (Russo & Venncio, 2006, p.475). Os critrios claros, bem delimitados, quantificveis, objetivos, que sustentam a psiquiatria biolgica adequam-se pesquisa experimental financiada pelos grandes laboratrios da indstria farmacutica, j que a baixa confiabilidade dos critrios diagnsticos comprometia as pesquisas com novos medicamentos (ibid., 2006, p. 466). A nova classificao nosogrfica, portanto, articula-se estreitamente com o tratamento farmacolgico; seus critrios de classificao so coerentes com a necessidade de objetividade e conformidade na atribuio dos diagnsticos exigidos pelos testes de eficcia dos medicamentos. Por outro lado, a produo desses novos medicamentos parece consistir em um importante critrio de recorte nosogrfico, ajudando a validar algumas novas categorias. (Serpa Junior, 1993, p.98). Caponi (2009) discute a relao entre diagnstico e teraputica medicamentosa no caso do diagnstico de depresso. A autora nos mostra como a falta de um marcador biolgico confivel uma causa orgnica identificvel -, que caracterstica das enfermidades mentais em geral, permite uma explicao circular em que o efeito do antidepressivo que indica quais os possveis neuroreceptores afetados e permite, assim, postular a causa orgnica da doena. Ela argumenta, no entanto, que afirmar que uma substncia qumica tem efeitos sobre nossos comportamentos, como por exemplo o lcool, que nos torna menos inibidos, no nos autoriza a supor que por algum dficit dessa substncia no nosso sistema nervoso que somos inibidos. Ainda assim, a eficcia da teraputica medicamentosa tem sido um dos principais argumentos de legitimao e de postulao do carter orgnico de muitos transtornos presentes no DSM. dessa

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forma que medicamentos com aes diferenciadas permitem criar novas classificaes diagnsticas (ibid., p.5). At agora procuramos mostrar, de acordo com a viso de diversos autores, como a proposta de uma linguagem emprica, neutra, descritiva e aterica participou do processo de hegemonizao do vocabulrio fisicalista e de expanso do tratamento psico-farmacolgico. A segunda questo que nos concerne diz respeito aparncia de consenso que esse vocabulrio veicula e funo de autoridade que assume. De acordo com o pressuposto a-terico que defendem, os autores do DSM explicitam as precaues tomadas para que sua composio no reflita qualquer tendncia terica pessoal:
selecionamos um Grupo de Trabalho cujos membros representassem uma grande variedade de perspectivas e experincias. Os membros do Grupo de Trabalho foram instrudos a participar como se pertencessem a um grupo de consenso acadmico e no como advogados de suas opinies prvias (APA, 1994, p. XV).

O abandono das referncias etiolgicas em prol do consenso entre especialistas teve como objetivo criar um referencial diagnstico nico e, portanto, elevar ao mximo a adeso tanto dos pesquisadores quanto dos clnicos. A uniformizao da linguagem psicopatolgica em funo da replicabilidade e confiabilidade dos diagnsticos era fundamental para a hegemonizao desse instrumento diagnstico. Entretanto, o processo de estruturao do DSM-III baseou-se numa fora tarefa composta por acadmicos de vis marcadamente anti-freudiano. Esse grupo reuniu-se por quatro anos antes que um nico psicanalista fosse convidado (Lane, 2007). Dupanloup (2004) denuncia a trapaa presente nessa postura a-ideolgica, j que os membros do grupo de trabalho seriam drasticamente selecionados em funo de sua adeso ao princpio de uniformizao terico-prtica (ibid. p. 69). O DSM postula que psiquiatras de diferentes perspectivas participam de um debate sistemtico e explcito.

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Contudo, nesse processo, a maneira pela qual so selecionados os que tm direito de intervir, que obscurecida. A globalizao do DSM, possibilitada pela aparncia de consenso que ele veicula, provocou crticas, inclusive entre aqueles que defenderam a necessidade de um manual diagnstico confivel e que se baseasse em evidncias empricas. Andreasen (2006), que participou da Fora Tarefa do DSM-III e do DSM-IV , afirma que a grande expanso do DSM-III acabou levando a consequncias inesperadas, que transformaram a natureza e a prtica do campo psiquitrico. Ela aponta que, com a aceitao do DSM como autoridade final em psicopatologia e na prtica diagnstica,
houve um declnio regular no ensino da avaliao clnica cuidadosa dirigida aos problemas individuais da pessoa e ao contexto social, que deveria ser enriquecido por um bom conhecimento geral de psicopatologia (ibid., p.1).

A autora relata que o DSM agora a base para o ensino em psiquiatria, enquanto os estudos clssicos em psicopatologia so normalmente ignorados. Andreasen (2006) lista algumas causas, ligadas ao uso acrtico do manual, para o acontecimento que chama de morte da fenomenologia nos Estados Unidos: a utilizao do DSM como fonte primria e principal para estudos conduz ao estreitamento do conhecimento e pesquisa de outros sintomas no listados no manual; os clnicos muitas vezes limitam sua avaliao na checagem da lista sintomatolgica do DSM, ao invs de centrarem-se na histria do paciente; a confiabilidade e a padronizao dos transtornos nosolgicos tornou-se a tal ponto a questo central do manual que a validade da entidade nosogrfica foi sacrificada: Os diagnsticos presentes no DSM proveram aos pesquisadores uma nomenclatura comum mas, provavelmente, a nomenclatura errada (ibid., p.4) Para garantir a padronizao das nomenclaturas diagnsticas, a definio e a compreenso do que seja o transtorno tendem a restringir-se aos comportamentos observveis e mensurveis. Essa simplificao descritiva exclui

3(

qualquer questionamento sobre os fundamentos conceituais das definies diagnsticas. Os procedimentos de validao de um questionrio so complexos envolvem traduo e retraduo, teste e reteste, confiabilidade, e mtodos estatsticos como, por exemplo, anlise fatorial muitas vezes inacessveis para clnicos leigos em estatstica, o que impede todo questionamento sobre a validade dos critrios que utilizam. Como vimos no exemplo do TDAH, os debates que sustentam as concluses sobre a descrio dos transtornos no DSM so intensos. Essas concluses, ainda que provisrias, aps serem aceitas, acordadas e includas no DSM, tornam-se critrios objetivos e incontornveis no processo diagnstico. Garante-se a confiabilidade do instrumento no caso do uso sem distores do DSM em amostras equivalentes. Porm, os clnicos que empregam esse instrumento muitas vezes tm muito pouco acesso racionalidade que o embasa. Seu formato sintomatolgico e pretensamente a-terico e sua utilizao massiva e acrtica silenciam as controvrsias e os debates e as correspondentes opes metodolgicas, pressupostos cientficos, os fundamentos polticos que os constituem. Aps a definio e descrio sintomatolgica ter sido considerada satisfatria, aps a caixa preta ter sido fechada, o esforo de legitimao cientfica das entidades diagnsticas pela demonstrao de sua confiabilidade se esgota progressivamente e a questo se torna secundria. (Dupaloup, 2004, p.68) As definies que aparecem no manual so tomadas como definitivas no ato do diagnstico e no como referncia provisria. Esse carter provisrio das entidades nosogrficas, entretanto, declarado e manifesto nas prprias revises por que passou o DSM desde 1980. A nomenclatura, a descrio e a hierarquizao sintomatolgica variam e, quando o ponto de corte muda, mudam tambm os grupos que sero considerados portadores de um transtorno ou no. As constantes mudanas nas definies presentes no DSM, creditadas aos avanos cientficos, so evocadas apenas para atestar o progresso do saber psiquitrico e no para tornar possvel uma comparao histrica.

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Discutimos algumas caractersticas que fazem parte da organizao das verses do DSM desde 1980 e que foram fundamentais para sua legitimao: seu carter descritivo, sua organizao em funo dos sinais e sintomas, o aumento do nmero de transtorno, a insere nessa lgica. volatilidade das nomenclaturas diagnsticas, entre outras. O objetivo agora ser compreender como o TDAH se

2.5. As diferentes descries do transtorno nos DSMs: uma comparao diacrnica No DSM-II (Anexo 1), como vimos, duas sndromes com a

sintomatologia semelhante eram postuladas: Reao Hipercintica da Infncia, que admitia a existncia da sndrome como uma reao da personalidade a fatores psicolgicos e sociais do desenvolvimento; e a Disfuno Cerebral Mnima, na qual supunha-se uma disfuno cerebral implcita como causa do problema. Tratava-se de uma descrio geral das caractersticas da desordem, que ocupava apenas dois pargrafos. A j era admitida a associao da hiperatividade com a distrao, pouca persistncia da ateno (APA, 1968, p.50). Afirmava-se que tais comportamentos normalmente diminuam na adolescncia. Ao longo da dcada de 1970, o foco central das pesquisas deslocou-se dos comportamentos hiperativos para a questo da desateno e da impulsividade. No DSM-III, a reao hipercintica foi renomeada para Distrbio do Dficit de Ateno (DDA). Para Barkley (2006), as pesquisas empreendidas pelo grupo de trabalho de Virgnia Douglas contriburam particularmente para esta mudana de orientao. Segundo tais estudos, a falha na manuteno da ateno e a impulsividade seriam os pontos fundamentais na caracterizao do transtorno. Os sintomas deste distrbio derivariam fundamentalmente de quatro dficits: dficit de investimento, organizao e manuteno da ateno e do esforo; incapacidade de inibio de respostas impulsivas; incapacidade de modulao

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dos nveis de alerta para responder s exigncias das situaes; tendncia exagerada para obteno de recompensas imediatas. Para Caliman (2006), esse deslocamento deveu-se tentativa de tornar a sndrome mais consistente e empiricamente vlida: O objetivo era possibilitar a medida dos dficits atentivos e cognitivos em um nvel mais profundo do que permitido pela observao comportamental (ibid. 2006, p.101). Lima (2005) indica que colocar a ateno como o centro do transtorno permitiu distingui-lo melhor de outros transtornos em que a conduta hiperativa tambm encontrada; alm disso, fez com que o transtorno aumentasse sua abrangncia, incluindo em seu escopo crianas desatentas sem hiperatividade, mas principalmente adultos, j que a desateno seria um sintoma mais durvel do que a hipercinesia; finalmente, provocou o estreitamento da associao do transtorno com a administrao de psicofrmacos, mais especificamente a Ritalina: Com um pblico-alvo ampliado, cresce o interesse da indstria farmacutica neste diagnstico (ibid., p.68). No prprio manual, a explicao dada para a renomeao da desordem como Distrbio do Dficit de Ateno a de que as dificuldades atencionais so proeminentes e sempre virtualmente presentes entre crianas com estes diagnsticos. Alm disso, embora a atividade motora excessiva frequentemente diminua com a adolescncia, nas crianas que possuem esta desordem, dificuldades com a ateno frequentemente persistem (APA, 1980, p.41). Segundo essa declarao, vemos que a dificuldade atencional define o transtorno, na medida em que considerada essencial: est sempre virtualmente presente e no desaparece, no se trata de um acidente, ou de um fator secundrio na definio do problema. Para caracterizao do DDA no DSM-III (Anexo 1) trs dimenses comportamentais so definidas: desateno, hiperatividade e impulsividade. Dois subtipos so criados: DDA sem hiperatividade, no qual os sintomas so de desateno e impulsividade; e DDA com hiperatividade, que consiste nas trs dimenses sintomatolgicas. Para a dimenso da desateno h uma listagem de

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cinco itens, alm de seis itens para os sintomas de impulsividade e cinco para os sintomas de hiperatividade, sendo que para cada domnio, para que a criana seja considerada DDA com hiperatividade, ao menos trs sintomas devem estar presentes. No caso do subtipo DDA sem hiperatividade, o mesmo critrio permanece, mas com a excluso do ltimo domnio sintomatolgico. H ainda um terceiro tipo, pouco especificado, chamado DDA tipo residual, aplicado ao indivduo que no apresenta mais sinais de hiperatividade, contanto que esta j tivesse estado presente no passado. Em 1987, a APA revisou o DSM III e elaborou o DSM-III-R (Anexo 1). As trs dimenses centrais de desateno, hiperatividade e impulsividade foram reagrupadas em um transtorno unidimensional: Desordem do Dficit de Ateno e Hiperatividade (ADHD). Este passou a incluir todos os comportamentos listados no DSM III, com exceo de dois. Trata-se, portanto, de uma lista com catorze sintomas, dos quais ao menos oito devem estar presentes. Os dois subtipos (com ou sem hiperatividade) desaparecem, e no lugar includa uma condio chamada DDA no diferenciada, no qual os sintomas de hiperatividade e impulsividade no esto presentes, mas que no teve para si qualquer critrio especfico definido. Aqui, parece que a desateno perde lugar, com relao ao DSM-III, na hierarquizao dos sintomas definidores do transtorno. No DSM IV (Anexo 1), ltima verso publicada, so criados trs subtipos de TDAH, identificveis a partir de duas dimenses. A primeira dimenso caracterizada por uma lista de nove sintomas relativos desateno dos quais seis devem estar presentes de forma excessiva com relao a mdia da populao na mesma faixa de desenvolvimento. A segunda dimenso consiste em seis sintomas de hiperatividade e trs de impulsividade. A, seis sintomas devem estar presentes no total de nove (ou hiperatividade ou impulsividade). Os subtipos so: predominantemente desatento (encontra comportamentos enquadrados na primeira dimenso somente); predominantemente hiperativo (insere-se na segunda dimenso) ou o tipo combinado, que indica a presena do mnimo de sintomas de ambas as dimenses.

3:

Nessa nova classificao, podemos notar que o nmero de itens da lista de sintomas aumentou. Outra mudana patente foi a realocao dos subtipos da desordem. Se no DSM-III-R no era necessria a presena de qualquer grupo sintomatolgico especfico para que se postulasse o diagnstico, permitindo maior heterogeneidade no transtorno, o DSM-IV opera uma reorganizao que permite: a existncia de um tipo desatento, sem qualquer sinal de hiperatividade/impulsividade, e de um tipo hiperativo/impulsivo, ainda que no apresente sintomas de desateno. Essa subdiviso, aparentemente, leva a uma maior flexibilidade e abrangncia do diagnstico, permitindo incluir aqueles que no apresentam sintomas de agitao motora ou de impulsividade de forma to marcante, caracteristicamente os indivduos do sexo feminino e de idade adulta. Um estudo realizado com trs amostras de crianas concluiu que: o novo critrio para o DSM IV provavelmente aumentar a taxa de prevalncia do TDAH com relao ao DSM-III-R por causa da criao de dois novos subtipos (Wolraich & Baumgaertel, 2003 , p.184). Na CID 10, ltima classificao publicada pela OMS, contempornea ao DSM IV , os autores recusam uma sndrome especfica do dficit de ateno. Entre seus argumentos, encontramos a afirmao de que tal designao implicaria um conhecimento dos processos psicolgicos em causa e poderia incluir crianas sujeitas s preocupaes ansiosas ou as crianas apticas, dificultando a correta diferenciao nosolgica. A CID 9, publicada em 1978, classifica a sndrome hipercintica da infncia e a CID 10, de 1992, mantm a nfase na hiperatividade com o transtorno hipercintico. Enquanto a CID 10 exige a presena simultnea dos sintomas de desateno e hiperatividade, o DSM defende justamente a possibilidade de diagnsticos diferentes. Apesar de, em certo sentido, o DSM IV retomar a organizao em subtipos e a valorizao da desateno, ambas presentes no DSM III, pode-se estabelecer algumas diferenas entre o TDAH tipo predominantemente desatento, que encontramos no DSM IV , e o subtipo DDA sem hiperatividade, descrito no DSM-III. A primeira diferena marcante o isolamento das

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caractersticas da desateno no DSM IV , ao contrrio do DSM-III, j que a era necessrio tambm um nmero mnimo de sintomas de impulsividade para o diagnstico de DDA sem hiperatividade. Os itens para desateno no DSM IV incluem: cinco itens equivalentes aos que estavam presentes no DSM III; um que era, no DSM-III, atribudo ao grupo sintomatolgico da impulsividade (com frequncia tem dificuldades para organizar tarefas e atividades) e trs itens novos: frequentemente no presta ateno a detalhes ou comete erros por omisso em atividades escolares, de trabalho, ou outras; frequentemente perde coisas necessrias para tarefas e atividades (p.ex. Brinquedos, tarefas escolares, lpis, livros, ou outros materiais); com frequncia apresenta esquecimentos em atividades dirias. Aqui, vemos que dois dos itens includos fazem referncia direta a problemas com as tarefas escolares. Alm disso, se analisamos os itens que foram retomados do DSM III, vemos que pequenas mudanas tendem a incluir, na falha descrita, referncias a atividades escolares ou tarefas. Por exemplo: o item presente no DSM III: com frequncia falha em terminar o que comeou, transforma-se em: com frequncia no segue instrues e no termina seus deveres escolares, tarefas domsticas ou tarefas profissionais (no devido a comportamento de oposio ou incapacidade de compreender instrues) (APA, 1984, p.83, 84). Essa comparao nos permite levantar a hiptese de que um tipo especfico, diferente dos anteriores est sendo a legitimado. Trata-se do desatento, sem problemas de comportamento evidentes, possivelmente sem qualquer sinal de hiperatividade ou impulsividade, e cujos sintomas de desateno esto cada vez mais intimamente ligados a possveis problemas acadmicos. Essa associao com problemas acadmicos torna esse subtipo especialmente relevante para a nossa pesquisa. Ainda que os comportamentos de impulsividade e hiperatividade sejam problemticos na escola, so potencialmente perturbadores em outros ambientes. No caso da desateno, parece que os comportamentos anormais descritos no DSM IV (no caso das

3E

crianas) aparecem atrelados s falhas nas atividades escolares. Como se trata de comportamentos no externalizados e, portanto, no to visveis, um dos fatores que permite caracteriza-los como patolgicos a no realizao plena das exigncias escolares, que se relacionam, potencialmente, ao fracasso na escola. O mesmo estudo que compara a prevalncia a partir dos diferentes critrios diagnsticos analisou os principais problemas relacionados aos diferentes sub-tipos de TDAH. Seus resultados apontaram tambm para essa relao indissocivel entre o tipo predominantemente desatento e os problemas acadmicos:
os comportamentos que definem a desateno no DSM IV associam-se largamente s atividades acadmicas. Os resultados mostram que a performance acadmica insuficiente era o problema mais comum entre as crianas que se enquadravam no critrio da desateno (Wolraich; Baumgaertel, 2003, p. 182).

estudo

mostra

ainda

que

problemas

de

comportamento

no

so

significativamente associados com esse subtipo, e que so baixas as suas taxas de co-morbidade com transtorno de conduta e transtorno desafiador-opositor (que so muito frequentemente associados ao TDAH, e cuja presena costuma indicar um prognstico pior para a doena). A diferena clnica entre os subtipos que apresentam a hiperatividade e o TDAH predominantemente desatento to grande, que h diversos questionamentos sobre se, de fato, constituiriam uma mesma sndrome. Um dos argumentos mais comuns para mant-los sob a mesma sigla, e que Dupanloup (2004) analisa a partir do prprio Sourcebook do DSM IV , a eficcia de um tratamento comum. A resposta favorvel ao medicamento estimulante parece elemento crucial na definio do transtorno com o qual estamos trabalhando.

3-

2.6. Referncias histricas O discurso psiquitrico hegemnico, apoiado no TDAH, utiliza o recurso histria como ferramenta de legitimao do transtorno. Podemos tomar como exemplo um manual ilustrado oferecido gratuitamente pela Associao Brasileira do Dficit de Ateno, apresentado na forma de 36 perguntas e respostas. A primeira pergunta que encontramos neste manual justamente: Esse um transtorno novo, descrito recentemente pela Medicina?(ABDA, S.D. p.4). No h dvida de que essa pergunta pretende representar uma indagao comum da populao sobre o possvel carter passageiro desse transtorno. Assim como o Consenso Internacional, o objetivo o de se contrapor ao clima de desconfiana com relao realidade (mdica, biolgica) do TDAH. A pergunta colocada para que se possa responder que:
A primeira descrio oficial do que hoje chamamos TDAH data de 1902, quando um pediatra ingls, George Still, apresentou casos clnicos de crianas com hiperatividade e outras alteraes de comportamento, que na sua opinio no podiam ser explicados por falhas educacionais ou ambientais, mas que deveriam ser provocadas por algum transtorno cerebral na poca desconhecido(ibid., p.4).

Essa resposta encerra uma srie de afirmaes caras ao discurso biomdico: o transtorno no apenas uma moda ou a medicalizao dos problemas causados pelo estilo de vida contemporneo e, principalmente, seu carter cerebral j era presumido no passado. Igualmente, encontramos nos artigos cientficos e manuais sobre o TDAH pesquisados uma descrio fortemente consensual acerca dos momentos histricos que marcam o progresso da designao mdica e da biologizao dos comportamentos que definem, atualmente, esse transtorno. Dupanloup (2004) coloca que esse recenseamento histrico, que acompanharemos a seguir, parcial, na medida em que
sendo heterogneos os quadros tericos que serviram s classificaes, fcil encontrar na perspectivao diacrnica tanto elementos que provam a permanncia dos quadros

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diagnsticos quanto dados reveladores de mudanas profundas que afetaram as categorias psiquitricas (ibid., p.55).

Essa descrio histrica destaca apropriaes mdicas organicistas de comportamentos prximos aos que so considerados atualmente sintomas do TDAH. Para ns, o valor dessas referncias histricas no est em compreender a evoluo do percurso biomdico em direo definio atual dessa entidade nosolgica. Estamos interessados na construo do discurso da psiquiatria biolgica sobre o TDAH. Se esse discurso inclui, entre seus argumentos, a existncia de algumas patologias que se caracterizam por comportamentos desadaptados e formas de manej-las do ponto de vista mdico-psiquitrico, consideramos que a escolha dessa referncia e aquilo que nelas ser realado participa da constituio desse diagnstico. Russel Barkley professor titular no Departamento de Psiquiatria na SUNY Upstate Medical University in Syracuse, Nova York, e especialista em TDAH h mais de trinta anos. Ele autor, co-autor ou co-editor de 20 livros e manuais clnicos, alm de ter publicado mais de 200 artigos cientficos e captulos de livro ligados natureza, avaliao e tratamento de TDAH e transtornos relacionados (Barkley, 2008). Esse autor particularmente engajado na descrio do que considera os fundamentos para a atual forma de conceitualizar o TDAH. Barkley (2006) afirma a importncia de que essa histria seja conhecida por
qualquer estudante srio do TDAH, porque mostra que muitos dos temas contemporneos acerca da sua natureza surgiram h muito tempo e foram recorrentes ao longo do sculo XX, enquanto os cientistas clnicos lutavam por uma compreenso mais clara e mais precisa da essncia verdadeira desta condio (ibid., p.3).

Essa postura nos mostra claramente o recurso histria como ferramenta de legitimao do transtorno e sua importncia para o discurso biomdico do TDAH. O autor busca, nos precursores do TDAH, investigar a emergncia das noes atuais sobre a etiologia do transtorno que, em

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consonncia com seu modelo terico, est ligada principalmente a falhas na inibio e na auto-regulao do comportamento e de seu tratamento.13 Nesta historiografia, as primeiras descries cientficas relativas a crianas agressivas, com problemas de controle dos impulsos, desafiantes e indisciplinadas so atribudas a George Still, em uma srie de trs conferncias para o Royal College of Physicians, proferidas em 1902, e intituladas: Algumas condies psquicas anormais em crianas. Para o pediatra, essas crianas possuiriam uma deficincia do controle moral e baixos nveis de inibio volitiva e, como problemas associados, apresentariam desonestidade, crueldade, desobedincia sistemtica e problemas de aprendizagem escolar. Barkley (2006) chama ateno para o que as descries de Still teriam em comum com a abordagem psiquitrica atual do TDAH. O autor enfatiza a concordncia etiolgica j que Still supunha predisposio biolgica, provavelmente hereditria, para um problema na inibio da vontade e sintomatolgica. Segundo o autor, Still pensava que haveria uma mesma causa uma deficincia neurolgica bsica para um dficit na inibio da vontade, no controle moral, e na ateno sustentada. Especulou sobre a possibilidade de que essas crianas portariam um limiar reduzido de inibio de resposta a estmulos ou uma sndrome de desconexo cortical, onde o intelecto teria se dissociado da vontade a tal ponto que isso poderia ser atribudo a uma modificao neuronal. Nesse sentido, a chave do problema estaria na necessidade de satisfao imediata, o que corresponderia a uma insensibilidade punio. Still tambm teria notado uma proporo maior de crianas do sexo masculino (3:1) e supunha que o transtorno apareceria, em geral, antes dos oito anos de idade. Alm disso, via nessas crianas uma ameaa s outras crianas, e tambm maior propenso criminalidade. (Barkley, 2006)

13 *retendemos nos "alizar pelas referFncias <istricas esta"elecidas por IarJleK

,(88:., pela importGncia do autor para o campo, por seu compromisso com a divulgao da <istria do !%&' e por no termos encontrado divergFncias marcantes em outros autores com relao a sua descrio sistemtica do que c<amaremos <istria oficial ou <egemLnica do !%&'

3(

Para alm desses e de outras similaridades enfatizadas por Barkley, Caliman (2006) e Rafalovich (2002) procuram destacar, a partir da anlise das conferncias de Still, o carter tendencioso da aproximao entre as duas patologias e da leitura neurobiolgica de Barkley. Por exemplo, na lista de sintomas apresentada por Still (fria emotiva; crueldade e malcia; inveja; ausncia de lei; desonestidade; promiscuidade e destrutividade; ausncia de modstia e vergonha; imoralidade sexual; vcio) no figurava nem a hiperatividade nem a desateno. Com relao etiologia do transtorno, Caliman coloca que o mdico ingls era extremamente cauteloso e vago em suas afirmaes sobre as causas da doena. Para Rafalovich, as pesquisas de Still sobre a criana imoral so apresentadas por Barkley de forma mais meticulosa do que o que indica a leitura de seu texto. Se Still, de fato, afirmava que tais comportamentos deviam-se a interferncias no funcionamento cerebral, admitia que, com base nos conhecimentos de ento, nada mais poderia ser afirmado. Caliman (2006) e Rafalovich (2002) analisam tambm as questes morais e culturais da virada do sculo XX que norteavam a pesquisa de Still. A patologia era postulada para aqueles que desobedeciam s regras da decncia e da moralidade. O dficit no controle moral era explicitado por atitudes que se contrapunham ao bem comum. Essas atitudes, que se supunha naturais, deveriam ser inibidas pelo controle normal da vontade, tambm de origem orgnica. Nesse sentido, Caliman (2006) coloca que essa operao ajudava a legitimar os valores morais da poca ao inscreve-los no corpo (ibid., p.134). A existncia de uma funo reguladora e inibitria natural era, segundo a autora, uma necessidade social deste momento da histria. Rafalovich (2002) situa a emergncia do processo de patologizao da moral nos discursos da imbecilidade e da imoralidade infantil. A imoralidade circunscrevia deficincias mentais menos graves que a imbecilidade e era normalmente associada criminalidade. Para o autor, estes discursos participavam do contexto que sustentava a opinio de Still.

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O objetivo dessa descrio sumria apenas apontar para a possibilidade de outras perspectivas relativas historiografia do TDAH, diversas da apresentada pelos defensores da abordagem neurobiolgica do transtorno. Caliman (2006), por exemplo, ao retomar as referncias do que chama de verso histrica oficial do TDAH, pretende mostrar o que as patologias reunidas nessa histria do diagnstico tm em comum. Se Barkley procura similaridades etiolgicas, sintomatolgicas e epidemiolgicas, para a autora, o que une essas patologias o fato de, cada uma em seu contexto, terem representado diagnsticos psiquitricos problemticos, situados nas fronteiras entre o normal e o patolgico, que ao mesmo tempo desafiaram o saber psiquitrico e ajudaram a legitim-lo. A autora diz que o melhor exemplo a Sndrome da Encefalite Letrgica, citada como uma das mais importantes patologias precursoras do TDAH. A epidemia de Encefalite, que ocorreu durante os anos de 1918-1919, nos Estados Unidos, deixou um grande nmero de crianas com problemas cognitivos e comportamentais posteriores. Essa epidemia teve grande repercusso e impulsionou uma vasta produo neuro-cientfica na poca. Segundo Caliman (2006), a patologia veiculou a possibilidade de vinculao do saber neurolgico ao campo da sade pblica e pesquisa laboratorial (ibid., p.l45) para uma neurologia cuja prtica ainda era pouco reconhecida no cenrio cientfico nacional e internacional. As descries dessas crianas apontavam problemas na ateno, na regulao da atividade e impulsividade, alm de deficincias cognitivas, dificuldades de relacionamento interpessoal, comportamentos de desafio e oposio e problemas de conduta e delinquncia. Reunia, portanto, muitas caractersticas que so relacionadas, atualmente, ao TDAH. Porm, o que torna essa sndrome de particular interesse para as descries da histria do TDAH, que ela era claramente o resultado de uma leso cerebral (Barkley, 2006, P .5). Ela permitia associar uma doena cerebral s patologias do comportamento.

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Se, em Barkley (2006), a inteno parece ser a constatao da semelhana entre os sintomas da encefalite e do TDAH, com o objetivo de reafirmar a organicidade do segundo por analogia ao primeiro, Caliman (2006) chama ateno para outras similaridades entre a Sndrome da Encefalite Letrgica e o transtorno do TDAH. Alm do fato de que ambas ajudaram a fortalecer a interpretao neurofisiolgica dos transtornos mentais, tratar-se-iam de patologias indefinidas e controversas; heterogneas, reunindo sob sua sigla uma grande variedade e diversidade de sintomas; e que foram objeto de ateno da populao, de medidas de sade pblica e de investimento poltico e financeiro. O projeto de estabelecer um saber neurolgico consistente com relao Sndrome da Encefalite devido a fracassou. Seu quadro nas sintomatolgico variou e enormemente controvrsias investigaes clnicas

epidemiolgicas, as possibilidades de tratamento no se mostraram eficazes, e ela terminou por ser descrita como uma sndrome de origem indeterminada (ibid., 145). Ainda assim, a epidemia permanece importante para o campo da neurofisiologia j que, ao relacionar afeces cerebrais a distrbios do comportamento, abriu um novo campo de investigaes sobre outras causas potenciais de danos cerebrais em crianas e suas manifestaes cerebrais (Barkley, 2006). Segundo Lima (2005), a pandemia de encefalite teria ajudado a legitimar, de forma ampliada, a suposio sobre as causas biolgicas para os comportamentos desviantes, criando condies para que crianas com sintomas semelhantes aos das vtimas da encefalite passassem a ser consideradas portadoras de um dano na estrutura cerebral que era apenas presumido (ibid., p.62). Seguindo a cronologia proposta por Barkley (2006), foi nesse contexto de impulso para pesquisas cientficas sobre os comportamentos infantis de desadaptao social que, durante a dcada de 1930, outras nomenclaturas foram designadas para crianas com distrbios de comportamento, como: organic driveness ou restlessness syndrome. O autor admite, entretanto, que esses

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diagnsticos indicavam quadros mrbidos muito mais graves, em geral associados ao retardo mental, do que aqueles apresentados pelos portadores do TDAH. Na dcada de 1940, o termo leso cerebral infantil foi designado para crianas que apresentavam comportamentos com as caractersticas do TDAH sem que fosse possvel determinar qualquer patologia cerebral, com o argumento de que um distrbio psicolgico j era indicativo da presena de uma leso cerebral como causa. Devido s crticas da falta de evidncias que comprovassem a leso cerebral, foram postulados, nos anos de 1950 e 1960 os termos: Leso Cerebral Mnima e, posteriormente, Disfuno Cerebral Mnima, para essas crianas cujo problema orgnico no era identificado. Para Dupanloup (2004), alm de orientar-se pelas explicaes neurofisiolgicas, a histria retomada pelo discurso atual sobre a hiperatividade funciona como instrumento de justificativa do tratamento medicamentoso. A utilizao e a verificao de sua eficcia para comportamentos disruptivos tem, na literatura da psiquiatria biolgica, a sua histria e seu marco inaugural. A primeira pesquisa com a ministrao de medicamentos estimulantes para crianas atribuda a Charles Bradley, e foi publicada no American Journal of Psychiatry, em 1937. A autora nos adverte, entretanto, que se essas experincias clnicas demonstram a antiguidade da administrao de anfetaminas para crianas, a comparao com a terapia medicamentosa atual para o TDAH comportaria certos anacronismos: Por um lado, a sndrome da hiperatividade teria sido descrita essencialmente como um sintoma de patologias mais globais e mais severas. Por outro, a experincia de Bradley no teve continuidade, manteve-se restrita quelas crianas institucionalizadas. Bradley foi psiquiatra e diretor do Emma Pendleton Bradley Home, uma instituio que abrigava crianas com diferentes patologias, tais como a sndrome da encefalite letrgica, epilepsia, transtornos neurolgicos e emocionais, mas que no possuam qualquer dficit intelectual. O psiquiatra administrou medicao estimulante para essas crianas disruptivas e constatou

3:

melhoras em seu comportamento e na performance escolar. Seus resultados demonstraram que o uso da benzedrina (uma anfetamina) teve efeitos positivos no comportamento dessas crianas, como a motivao incomum para trabalhar, melhora na leitura, e compreenso de aritmtica, alm de terem se tornado mais tranquilas (Singh, 2006). Para Rafalovich (2002), o estudo de Bradley participa do processo histrico que define as formas atuais de nomear um transtorno. Segundo o autor, foram os estudos como os de Bradley que iniciaram o atual discurso neurolgico sobre o TDAH, nos quais a reao ao medicamento que informa sobre a natureza da doena. As pesquisas sobre a natureza do TDAH esto fortemente vinculadas pesquisa farmacolgica (Dupanloup, 2004; Russo & Venncio, 2006; Serpa Junior, 1998; Rafalovich, 2002). As hipteses organicistas para os distrbios de comportamento encontram apoio na eficcia de uma substncia psicoativa e o prprio processo de organizao do diagnstico a reunio em uma mesma sndrome de sintomas to heterogneos quanto a desateno e a hiperatividade sustentada pela resposta positiva a uma mesma substncia. Embora Bradley seja descrito como o marco do princpio da terapia medicamentosa (particularmente estimulantes) para crianas com comportamentos disruptivos em particular e tambm da psicofarmacologia infantil em geral (Barkley, 2006, p.7), alguns autores mostram que essa experincia estava ancorada em princpios variados de compreenso e tratamento do comportamento infantil. Ainda que esse psiquiatra seja normalmente associado ao pensamento biomdico, suas explicaes para o comportamento desviante dessas crianas eram tambm psicodinmicas, e compreendiam a noo de conflito pessoal como causa para sua incapacidade no controle as emoes (Caliman, 2006). Singh (2006) descreve que a organizao institucional, na qual essas crianas estavam inseridas, combinava princpios psicanalticos, behavioristas e da higiene mental enfatizando um ambiente natural, saudvel e encorajador como essencial para o bem-estar mental da criana (ibid., p.441). No parecia incompatvel, naquele momento, a mistura

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de abordagens psicolgicas, educacionais, psiquitricas e medicamentosas no tratamento dessas crianas. Retomamos algumas das patologias mais citadas como precursoras do atual Transtorno do Dficit de Ateno e Hiperatividade. Procuramos compreender como cada uma dessas descries integra o discurso oficial da psiquiatria biolgica e ajuda a compor, portanto, o que se compreende atualmente por TDAH. Nesse sentido, consideramos simplista afirmar apenas que a historiografia do TDAH parte de referncias arbitrrias, escolhidas com o nico intuito de se legitimar e se proclamar uma abordagem melhor ou mais consistente que outras. Pelo contrrio, valorizamos essa historiografia como produtora de sentidos. Procuramos dar nfase tambm a outras perspectivas, que so crticas histria oficial do TDAH, mas que partem dos mesmos marcos para desenvolver suas anlises. O objetivo, mais uma vez, no apenas denunciar algumas falcias e reducionismos da histria oficial, mas torn-la mais complexa, ao incluir outros sentidos e outras possibilidades de compreenso para os mesmos acontecimentos. A psiquiatria biolgica, ao recorrer histria, ocupa-se com patologias que, no passado, pretenderam dar conta de comportamentos similares aos sintomas do TDAH. Retomar essa histria de forma crtica nos permite, alm de delinear o discurso com o qual dialogamos, uma outra perspectiva sobre a propagao atual desse diagnstico. Ainda que a apropriao mdica dos comportamentos instveis e as suposies etiolgicas organicistas no sejam novas, o que impressiona a expanso deste diagnstico e, consequentemente, a incluso, atualmente, de uma maioria de crianas menos gravemente afetadas do que aquelas que figuraram nas experincias aqui relatadas. No primeiro captulo, analisamos de forma crtica o discurso oficial do TDAH orientando nosso olhar para as derivaes que ele opera nas fronteiras entre o normal e o patolgico. Este direcionamento permitiu o mapeamento de alguns aspectos da constituio deste diagnstico no meio cientfico e de sua expanso na atualidade.

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A seguir, considerando a constituio do transtorno e o cenrio que descrevemos, analisamos como, no caso brasileiro, se d o debate em torno da legitimao do diagnstico: como o discurso estritamente neuro-psiquitrico articula-se a outras perspectivas tericas e como se insere no campo da educao. A investigao dos discursos mltiplos acerca dos comportamentos de desadaptao escolar objetiva interrogar sobre a construo desta faceta do TDAH, que se d a partir do debate cientfico e do empenho de um modelo em tornar-se hegemnico.

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3. O debate no Brasil

3.1. Abordagem terica No presente captulo, investigamos como se organizam os artigos cientficos brasileiros pertencentes a diferentes reas de saber que tm como tema o comportamento de desadaptao do escolar, alm da produo do site brasileiro da Associao Brasileira do Dficit de Ateno (ABDA) que divulga informaes sobre o TDAH para o pblico leigo. Voltamo-nos, portanto, para o discurso biomdico no Brasil: como se organiza, como enuncia suas verdades, como dialoga com outros campos de saber considerando suas divergncias e seus pontos de apoio e como, neste processo, ele circula e se legitima. Legitimar um transtorno significa torn-lo consenso no meio cientfico e na sociedade como um todo. A anlise empreendida por Fleck sobre a construo do fato cientfico (1986) e a investigao, proposta por Latour, acerca do momento em que as caixas pretas na cincia ainda no foram fechadas (2000), nos servem como principais ferramentas tericas para a anlise que ora empreendemos. Partindo de Fleck, quando este prope que a postulao de um fato cientfico depende tanto da circulao entre pares como da popularizao desse conhecimento, analisamos: como o TDAH circula no meio cientfico; e a partir de que argumentos e ferramentas esse conhecimento em construo divulgado e busca aliados, fundamentais para seu processo de consolidao. Em sua anlise acerca do estilo de pensamento14 cientfico moderno, Fleck (1986) empreende uma discusso que nos interessa, e que diz respeito circulao do conhecimento e produo de sentido, de fora, de coeso, de uma determinada forma de pensar que se d nessa circulao. Para refletirmos sobre a produo do fato TDAH na educao, priorizamos exatamente a
13 &s ideias compartil<adas por um coletivo

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circulao de concepes que concernem criana e seus comportamentos desadaptados. Ao nos interrogarmos sobre a legitimao do TDAH, temos em mente o princpio metodolgico proposto por Latour (2000), de que a construo de [...] fatos um processo coletivo (p.53). A nossa anlise leva, portanto, em conta tanto a necessidade de circulao e legitimao de concepes e conceitos entre as publicaes cientficas quanto a dependncia que o saber especializado tem com relao a sua popularizao, ou seja, a sua necessidade de legitimao social. Nas palavras de Fleck (1986), o estilo de pensamento determina aquilo que pode ser pensado, define-se como a disposio para o perceber orientado e como a elaborao correspondente do percebido (ibid., p. 191). Analisamos os modos de postular questes, respond-las, de proceder, de perceber certos fenmenos e de situar-se em funo de concepes diversas, do discurso psiquitrico que postula o TDAH. Esta anlise permite uma reflexo sobre a constituio de um estilo de pensamento ou, dito de outra forma, sobre a questo mais ampla das formas de conceber o sujeito na sociedade contempornea que orientam nossas percepes, nossas crenas, o nosso conhecimento, nossos valores, nossa relao com a verdade e o progresso, nossa categorizao dos sujeitos e dos comportamentos, entre outros. Quando analisamos a produo cientfica sobre comportamentos de desadaptao infantil, estamos lidando com o que Fleck (1986) chama cincia de revista. O autor divide a cincia especializada em cincia de revista, cujos resultados so considerados provisrios e levam a marca pessoal do cientista, e a cincia de manual, que supe um sistema fechado em que o saber se encontra estabelecido, ordenado, e j aceito e compartilhado pela comunidade cientfica. Os trabalhos de revista so muitas vezes contraditrios entre si e, portanto, no aditivos. atravs da circulao intracoletiva dos conhecimentos gerados pela cincia de revista, da discusso entre especialistas, de seus

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entendimentos e mal-entendidos, que o manual surge como um mosaico a partir das contribuies individuais dos especialistas (ibid., p.167). A anlise desse material que compe a cincia de revista sobre o escolar desadaptado no Brasil tem como objetivo uma reviso crtica das pesquisas locais empreendidas sobre o tema. Essa reviso nos possibilita um panorama sobre como diferentes disciplinas abordam a questo do escolar desadaptado no Brasil. A anlise das fontes selecionadas levou em considerao: as contradies ou as convergncias das diferentes pesquisas realizadas (quais as formas de compreenso do objeto e de propostas de interveno, se so incompatveis entre si); qual o campo de saber cientfico no qual almejam se inserir (quais as suas referncias tericas, implcitas ou explcitas), e como esse saber esotrico15 circula, se encontra reforo, ou ao contrrio, se contrariado em publicaes similares. A anlise da cincia de manual supe que haja um saber acumulado e legitimado na comunidade cientfica. No manual cientfico encontram-se os conceitos que se convertero em dominantes e sero obrigatrios para todo especialista (Fleck, 1986, p.171). importante levar em considerao, entretanto, a especificidade do objeto e do material com que estamos trabalhando. Lidamos justamente com um transtorno em processo de produo e no com um fato acabado, indubitvel, frio, para utilizar a expresso de Latour (2000). Nossas fontes, os artigos, por outro lado, so provenientes de disciplinas diversas. Portanto, no contamos com um terreno comum, j legtimo e obrigatrio, que sirva de manual para essas produes cientficas. Ainda assim, o saber estabelecido com o qual queremos investigar como dialogam nossas fontes, aquele da psiquiatria biolgica. As edies do DSM posteriores a 1980 e alguns de seus comentadores, aos quais dedicamos nosso primeiro captulo dada sua importncia para nossa discusso, constituem este corpo terico que se aproxima da proposta de Fleck sobre a Cincia de Manual, ou saber hegemnico.

14 )a"er circunscrito ao campo cient#fico especializado ,DlecJ, 1-E:.

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Como vimos, o TDAH um conceito nosolgico controverso, construdo a partir de uma lgica especfica, a da psiquiatria biolgica. Frequentemente, os autores, preocupados em defender o estatuto de entidade nosolgica real do TDAH, em outras palavras, seu estatuto de fato cientfico, afirmam que ele um dos transtornos mentais infantis mais bem estudados (Vasconcelos et al., 2005) na literatura atualmente. Latour (2000) nos mostra que, ao contrrio, exatamente porque uma sentena est longe de se tornar consenso, que ela objeto do interesse e da proliferao da literatura tcnica. Entrar em contato com os textos cientficos no significa deixar a retrica e entrar no reino mais tranquilo da razo pura. Significa que a retrica se aqueceu tanto ou ainda est to ativa que preciso buscar muito mais reforos (ibid., p.54). Propusemo-nos a seguir a sugesto de Latour (2000) e entrar no meio da controvrsia expressa no mais importante e menos estudado dos veculos retricos: o artigo cientfico (ibid., p.55). A disputa acirrada pela construo do fato TDAH tambm pode ser estudada a partir do esforo de divulgao por parte dos seus defensores para a populao. Fleck (1986) enfatiza o carter social do estabelecimento de um fato e a dependncia que os especialistas tm com relao opinio pblica. Assim, ao nos depararmos com os recursos de convencimento acerca da realidade e cientificidade deste transtorno, podemos ter a dimenso do campo de batalha que se estabelece em torno da estabilizao desse conceito. Com relao ao campo cientfico, mapeamos como os diferentes grupos de disciplinas abordam a questo do escolar desadaptado, os pontos comuns, os desacordos, o dilogo que esses artigos estabelecem ou deixam de estabelecer uns com os outros. Posteriormente, concentramos a nossa ateno em como a ABDA se prope a disseminar esse conhecimento.

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3.2. A cincia de revista A investigao do material que compe a cincia de revista sobre a criana com comportamentos que caracterizam desadaptao escolar no Brasil nos permite uma reviso crtica das pesquisas locais empreendidas sobre o tema para traar um panorama sobre se, e como, diferentes disciplinas abordam a questo do escolar desadaptado no pas. Os artigos por ns coletados pertencem, considerando a formao de seus autores e o peridico no qual o artigo foi publicado, aos campos de saber: Medicina; Psicologia; Educao. Como opo metodolgica para anlise, ns os organizamos em dois grupos: publicaes mdicas e publicaes no-mdicas. Desse modo, quisemos dar a ver como esses estudos e pontos de vista se organizam e disputam espao, quais as diferenas na forma como estruturam seus postulados, quais os principais aliados a que recorrem, contra quem se posicionam, considerando comparaes tanto dentro dos grupos, quanto intergrupais, sem perder de vista a posio de centralidade da lgica da psiquiatria biolgica e do processo de legitimao do TDAH para a questo que nos concerne. Para esta anlise, buscamos, em primeiro lugar, a produo brasileira referente ao tema indexada ao banco de dados Scielo (Scietific Electronic Library Online), biblioteca virtual, cujo objetivo expresso dar visibilidade e facilitar o acesso produo cientfica do Brasil, Amrica Latina e Caribe (Scielo, 2008). O Scielo possui uma estrutura padronizada para a preparao, armazenamento, disseminao e avaliao da produo cientfica e conta com critrios rigorosos para indexao dos peridicos. Por no ter restries de acesso e permitir a obteno gratuita do texto completo dos artigos um instrumento potente de circulao da produo cientfica brasileira. De acordo com Crespo et al. (2006):
pode-se verificar que a meta de ampliar a visibilidade est sendo alcanada, medida em que foram registrados mais de

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3 milhes de acessos aos seus artigos somente no primeiro trimestre de 2005 e que est entre os dez mais acessados do mundo, por meio do site de busca Google Scholar. (ibid., p.4)

Partindo ento do Scielo, nosso primeiro instrumento de mapeamento da produo cientfica brasileira, abrimos um leque amplo de possibilidades de modo a inserir uma variedade de artigos com alguma referncia ao comportamento desadaptado infantil.16 Encontramos 113 artigos, dos quais foram selecionados, aps a leitura dos resumos ou do artigo na ntegra, 24 pertinentes ao tema. Foram excludos artigos que no mencionavam comportamentos ligados sintomatologia do TDAH ou que no tinham qualquer relao com o ambiente escolar. Inclumos todos os artigos, sem restries temporais. As datas de publicao variaram entre 1998 e 2008 (Anexo 2). A seleo de artigos mostrou-nos que a maioria das publicaes sobre o tema se d em revistas que pertencem rea que circunscrevemos como Medicina (70,8%). A rea 'Psicologia' corresponde a 24% do total de artigos, enquanto encontramos apenas dois artigos da rea da Educao.17 Este formato de publicao parece representar majoritariamente, portanto, a produo cientfica da rea biomdica. Nesse sentido, formulamos duas hipteses: ou publica-se muito pouco na rea de educao sobre o tema do escolar desadaptado ou os peridicos em que estes artigos so publicados no esto indexados ao Scielo, que possivelmente valorizaria menos a rea das cincias humanas, campo no qual se inserem os peridicos de educao. Entretanto, de
1: & pesquisa foi feita a partir de "usca 2nica, na qual foram selecionados artigos que conten<am em seu resumo ou t#tulo qualquer um dos trinta descritores a seguir ,separados pelo operador or): !%&' ou !%&9' ou %%& ou <iperatividade ou <ipercintico ou <ipercinesia ou dficit de ateno ou criana-pro"lema ou alunopro"lema ou crianas-pro"lema ou alunos-pro"lema ou distrao ou desateno ou impulsividade ou agitao ou desadaptao ou inadaptao ou indisciplina ou desatento ou desatenta ou desatentos ou desatentas ou desadaptado ou desadaptada ou desadaptados ou desadaptadas ou impulsivo ou impulsiva ou impulsivos ou impulsivas, desde que as seguintes palavrasM criana ou escola ou infGncia ou crianas, tam"m estivessem presentes ,para tanto separamos o primeiro grupo e o segundo grupo pelo operador and) 17 Nista de revistas agrupadas por reaM *siquiatria O &rquivos de Peuro-*siquiatria, +evista de psiquiatria cl#nica, Aornal "rasileiro de psiquiatria, Aornal de *ediatria ,+io A ., +evista Irasileira de *siquiatriaQ *sicologia O *sicologiaM +eflexo e Britica, *sicologiaM !eoria e *esquisa, *sicologia em $studo, $studos de *sicologiaQ $ducao O +evista Irasileira de $ducao $specialQ $ducao e )ociedade

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maneira geral, a distribuio dos peridicos indexados por rea de publicao, levando-se em considerao apenas as reas cincias humanas e cincias da sade, no confirma essa discrepncia: a proporo de 44% e 66% respectivamente. A curiosidade sobre o interesse cientfico dos educadores acerca do tema da desadaptao escolar nos levou a novas investigaes pouco frteis, no final das contas no site de busca google scholar, nos programas de ps-graduao em educao (com a inteno de identificar reas de pesquisa que se relacionassem ao tema) e em alguns peridicos especializados em educao. Frente dificuldade de sistematizar os poucos resultados encontrados, iniciamos, ento, uma pesquisa no Banco de Teses da Capes, que tem recenseadas todas as teses e dissertaes defendidas a partir do ano de 1987 at o ano de 2006.18 Esta nos proporcionou um panorama das pesquisas em programas de ps-graduao estrito senso sobre o tema do aluno desadaptado, indisciplinado, desatento, hiperativo e impulsivo aps a publicao do DSM III. O Banco de Teses permite uma ideia mais precisa sobre o interesse cientfico pelo tema, no sendo levados em considerao, como no caso de um Banco de Dados como o Scielo, certas padronizaes e critrios especficos para aceitao e indexao de um trabalho. Selecionamos, no Banco de Teses Capes, 106 dissertaes e teses a partir da leitura do ttulo e do resumo. No temos a inteno de analisar teses e dissertaes no presente trabalho, j que a sua circulao entre os pares em geral ocorre quando so publicados artigos a partir das teses e o potencial de difuso cientfica do trabalho fundamental para a anlise que queremos empreender. Entretanto, este mapeamento inicial nos permitiu investigar, na base de currculos da Plataforma Lattes, se esses autores e seus orientadores publicam artigos em peridicos acadmicos sobre o tema. Selecionamos 139 artigos, a

1E & Iusca no Ianco de !eses da Bapes foi feita com as seguintes descritoresM !%&'Q !%&9 'Q %%&Q <iperatividadeQ <ipercinticoQ dficit de atenoQ criana-pro"lema, alunopro"lema, distrao, desateno, impulsividade, agitao, desadaptao, inadaptao, indisciplina, com"inadas, quando necessrio, com as palavras /criana/ , /escola/

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partir dos ttulos presentes nos currculos, desde que este sugerisse tratar de problemas de adaptao escolar.19 Para assegurar a acessibilidade dos artigos, nossa pesquisa restringiu-se internet e s bibliotecas das principais instituies de ensino superior e pesquisa da cidade do Rio de Janeiro (UFRJ, UERJ e PUC). Aps a leitura dos resumos e eventualmente do artigo completo, respeitando os mesmos critrios de seleo de nossa pesquisa inicial, selecionamos 19 artigos. Acrescentamos mais um critrio de seleo, baseado no sistema de classificao de peridicos adotado pelo setor de avaliao da CAPES, o QUALIS20, excluindo os artigos publicados em peridicos com classificao abaixo de B3 ou sem classificao, visando conservar para anlise os artigos que obtiveram extrato ao menos intermedirio de avaliao no sistema formal de avaliao da publicao cientfica brasileiro. Restaram, assim, 13 artigos dos quais sete j haviam sido includos. Ao final do processo analisamos 31 artigos. Considerando todos os artigos coletados, a distribuio por rea : 58% dos artigos na rea de Medicina, 9% da rea Educao e 33 % de Psicologia (Figura 1).

1- Pesta "usca, verificamos a ausFncia de curr#culos e curr#culos desatualizados Doram encontrados 3E autores e 1E orientadores com artigos pr-selecionados (8 $ssa classificao atualmente ,Bapes, (88-. composta pelos seguintes extratos, em ordem decrescente de valorM &1, &(, I1, I(, I3, I3, I4 e B ; qualis avalia os peridicos acadFmicos de acordo com a rea temtica focal de circulao e pu"licao, onde um mesmo peridico pode ser avaliado em mais de uma rea e rece"er diferentes classifica0es Pas reas consideradas em nossa investigao O $ducao, *sicologia, =edicina >>, >nterdisciplinar O consideramos apenas a mel<or pontuao dentre as rece"idas para qualificar o peridico como um todo, pois os peridicos, de forma geral, tendem a rece"er mel<or classificao nas reas em que dedicam a maior parte de sua produo

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Figura 1: Artigos analisados segundo fonte e rea do conhecimento.


20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

Lattes Ambos Scielo

Medicina (58%)

Psicologia (33%)

Educao (9%)

rea

3.2.1. As publicaes mdicas e o discurso do consenso Ao analisarmos as publicaes mdicas, buscamos compreender, no que diz respeito a comportamentos de desadaptao que qualificam o TDAH, como esse campo que compreende as publicaes nas reas da psiquiatria, neurologia, pediatria se delineia. Neste grupo, encontramos grande homogeneidade interna nos artigos quanto a sua estrutura, ao mtodo, aos objetivos dos artigos e aos referenciais tericos utilizados. Pretendemos descrever como se d, de maneira geral, essa organizao, e apontar as excees, quando for o caso. A nossa abordagem foi principalmente qualitativa e discutimos alguns artigos em maior detalhe, dependendo da sua relevncia para nosso trabalho.

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De forma geral, com pouqussimas excees, trata-se de revises bibliogrficas ou estudos quantitativos, que se interessam por: estimar a prevalncia do TDAH em um grupo amostral de escolares; avaliar associaes positivas entre fatores de risco e TDAH ou TDAH como fator de risco (por exemplo, para o fracasso escolar); verificar testes e escalas como possveis ferramentas diagnsticas.21 possvel traar um roteiro sobre sua estrutura de organizao, dado o formato padronizado que estes apresentam. Assim, acompanhamos e analisamos criticamente como esses artigos so tipicamente construdos, tanto no aspecto formal, como quanto ao contedo. Propomos, para essa anlise, a composio de um artigo padro, que rene as caractersticas presentes em todas ou quase todas as publicaes presentes no grupo Medicina. Construmos este artigo como um mosaico, utilizando-nos de fragmentos presentes em uma ou mais publicaes com a expectativa de que, dado seu carter padronizado, as citaes por ns escolhidas reflitam a produo do grupo como um todo. Essa descrio que propomos qualitativa e seleciona algumas dimenses pertinentes ao nosso tema. Corremos o risco de abandonar, em parte, o respaldo quantitativo em nossas anlises. O nosso objetivo, ao produzir este roteiro, traar uma verso possvel para o perfil deste grupo. A parcialidade dessa descrio deliberada e se contrape, tambm do ponto de vista metodolgico, pretenso de neutralidade e objetividade emprica que encontramos nos artigos que submetemos anlise. O nosso artigo padro introduzido com a seguinte informao: O transtorno de dficit de ateno e hiperatividade (TDAH) o distrbio neurocomportamental mais comum da infncia.22(Fontana et al., 2007, p.134). Em seguida, descreve-se o impacto que o transtorno tem na vida do portador:
O TDAH est frequentemente associado a comprometimentos acadmico, social e profissional, alm de
(1 Nista com os artigos selecionados para anlise no &nexo ( (( )uprimimos em todas as cita0es dos artigos por ns analisados as notas de referFncia para uma mel<or fluidez do texto

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haver maior incidncia de transtornos psiquitricos em portadores quando comparados populao geral, e os sintomas frequentemente permanecem durante a vida adulta. (Coutinho et al., 2007a, p.216)

Delineia-se assim a importncia do tema. Trata-se de um transtorno grave, muito comum, crnico, e que merece, portanto, a ateno de todos. A alta incidncia do transtorno e os danos que frequentemente traz para a vida dos portadores so apresentados como postulados inquestionveis, que sustentam e do sentido para o estudo que se empreende a seguir. Aqui, estamos lidando com o que Latour (2000) chama de modalidades positivas, sentenas que afastam o enunciado de suas condies de produo, fortalecendo-o suficientemente para tornar necessrias algumas outras consequncias (ibid., p.42). Um dos mais fortes ataques contra o conceito nosolgico do TDAH a acusao de que se trataria de comportamentos comuns que, na sociedade contempornea, esto sendo rotulados e medicalizados. Nesse contexto, percebese a necessidade de enfatizar os graves dficits funcionais que o transtorno pode causar. Para reforar a sentena que trata dos comprometimentos sociais, acadmicos, profissionais citados no artigo padro recorre-se a um ponto muito caro para todos os que estudam o TDAH: o alto ndice de co-morbidade com outros distrbios psiquitricos que este apresenta. A comorbidade no TDAH , geralmente, a regra e no a exceo (Moraes et al., 2007, p.21) e est intimamente relacionada ao mau prognstico do transtorno: O problema no se resume aos dficits trazidos pela doena, mas associao co-mrbida com outros transtornos, que pode resultar em comprometimento social grave (Freire & Ponde, 2005, p.474). Se os sintomas clssicos do TDAH podem ser confundidos com comportamentos no patolgicos, se algum alegar que, afinal de contas, os problemas trazidos pelo transtorno no so to graves assim, a provvel co-morbidade com outros transtornos do comportamento serve como argumento, como sinal de alerta, de que este transtorno no deve ser negligenciado.

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Voltando para o artigo que estamos construindo, ainda na introduo descreve-se a lista sintomtica do TDAH tal como aparece no DSM IV . Ainda que, posteriormente, ao longo do artigo este instrumento seja questionado ou que se proponha a importncia de outras ferramentas diagnsticas complementares, as publicaes que analisamos no fogem a essa filiao. Nos artigos que compem o grupo Medicina, tratar de problemas de desateno e hiperatividade no contexto escolar implica referir-se ao diagnstico de TDAH tal como aparece no DSM-IV . Depois de apresentarmos as premissas no questionadas e, portanto, estveis que sustentam os estudos sobre o TDAH, podemos nos voltar para o problema que movimenta um artigo tpico. Seu objetivo investigar algum aspecto que, admite-se, no est ainda bem estabelecido e que, portanto, precisa ser melhor estudado. Para justificar uma investigao, preciso circunscrev-la na literatura cientfica. Essa descrio conta com o que diversos estudos apontaram sobre o tema em questo, mostra as discordncias e a necessidade de que um ponto qualquer seja aprofundado. Nesse momento, as controvrsias ficam explcitas. Aqui, interessa iluminar os vos da caixa-preta. Utilizamos, como exemplo, um estudo (Guardiola et al., 2000) que visa comparar a prevalncia do transtorno em uma amostra de estudantes utilizando os critrios do DSM-IV e critrios neuropsicolgicos. Os autores citam os problemas relatados na literatura que concernem aos instrumentos diagnsticos e, em seguida, justificam sua pesquisa:
Na ausncia de um critrio diagnstico homogneo, e na insuficincia de dados epidemiolgicos brasileiros relacionados sndrome TDAH, desenvolvemos esse estudo propondo um novo critrio diagnstico que considera aspectos neuropsicolgicos, complementando o critrio diagnstico do DSM-IV (1994) (ibid., p.402)

O que descrevemos at aqui um roteiro mais ou menos padronizado: parte-se de uma modalidade positiva, para outra mais negativa, ou seja, para aquilo que deve ser discutido. Ao escrevermos este artigo, portanto, temos que

:1

ter em mente o que pode ou no ser colocado em questo o que de fato interessa (o que especialmente importante!) e o que se admite ser discutvel. (Latour, 2000, p.92-93) A pergunta que se quer fazer orientar o que pode ser questionado. Em nosso exemplo, Guardiola, Fuchs e Rotta (2000) propem uma ferramenta diagnstica mais complexa, que considera critrios neuropsicolgicos, alm dos aspectos psicomtricos e comportamentais. Alega-se a maior acuidade dessa ferramenta, o que levaria a um diagnstico supostamente mais preciso e menos subjetivo que aquele feito a partir da lista sintomtica do DSM. Esta uma aposta em direo consolidao do fato, neutralizao de importantes argumentos de oposio que rondam o TDAH e, nesse caso, possvel a crtica categrica do manual psiquitrico:
A prevalncia do diagnstico de TDAH usando o DSM-IV , foi de 18% [...] e de 3,5 % usando o critrio neuropsicolgico. Isso mostra que o critrio do DSM-IV superestima a prevalncia, provavelmente por incluir outros transtornos de comportamento. (Guardiola et al., 2000, p.406)

Em contraste, podemos citar outra publicao (Fontana et al., 2007) cujo objetivo foi determinar a prevalncia de transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade (TDAH) em crianas de quatro escolas pblicas brasileiras, por meio dos critrios do DSMIV . Nesse estudo, o que determina um caso TDAH o preenchimento dos critrios diagnsticos do DSM. A prpria concepo da pesquisa depende da definio de TDAH presente no Manual. Para que o TDAH exista, nesse caso, o manual deve ser confivel. Os autores deixam clara essa filiao quando afirmam que A utilizao desse instrumento vlido e confivel para aferio de TDAH foi um dos pontos positivos do estudo (ibid., p.136). A relevncia de uma investigao, como dissemos, est muitas vezes ancorada em algum ponto polmico na literatura sobre o tema. Os desacordos so revisitados e o terreno para discusso preparado. Optamos, para continuarmos esta discusso, pelo estudo tpico de prevalncia. A justificativa

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mais comum para esse tipo de pesquisa a escassez de estudos dentro da amostra especfica escolhida e os desacordos de taxas encontrados na literatura nacional e internacional sobre o tema. O primeiro passo , portanto, relatar as divergncias, em nosso caso, mostrar a variao das taxas de prevalncia nos diferentes estudos. A partir disso, so apresentadas razes para esta variao que preservem o TDAH enquanto entidade nosolgica e que sejam compatveis com o objetivo da pesquisa. Podemos citar, por exemplo, o tipo de amostra ou o mau uso do instrumento diagnstico como possveis razes para tais variaes. Fontana et al. (2007) alegaram que as taxas de prevalncia tendiam a ser mais elevadas quando estudos epidemiolgicos analisavam amostras extradas de escolas (ibid.. p.136). J Pastura et al. (2007), ao relatar achados de estudos que divergiam, ressaltaram que estes estudos utilizaram o inventrio de sintomas para o diagnstico de TDAH, sem levar em considerao todos os critrios da DSM-IV (ibid., p.1082). Agora nosso artigo-padro j conta com uma introduo e um objetivo. Depois de explicitado o problema, passamos ao mtodo. Descreve-se a amostra, os instrumentos (as escalas, os testes, as entrevistas) e o procedimento de aplicao destes. Os resultados so ento distribudos em tabelas ao lado dos testes de significncia estatstica. Chegamos ento discusso, que, em geral, resume-se comparao dos resultados com aqueles presentes em outros estudos do mesmo tipo:
A prevalncia de TDAH foi maior no sexo masculino que no sexo feminino, corroborando achados de outros estudos. No entanto, a distribuio por subtipos mostra maior prevalncia de subtipo combinado, contrapondo-se queles mesmos estudos, porm encontrando respaldo em outro estudo de nosso meio tambm com amostra no-clnica (Coutinho et al., 2007b, p.15).

Latour (2000), a esse respeito, coloca a importncia de se interrogar o contexto da citao. Quando um autor cita um estudo de prevalncia necessrio

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torn-lo til para a sua tese. No se trata de ligar passivamente seu texto a outros, mas de modific-los ativamente, de forma que o artigo no s citado como referncia, tambm qualificado, ou, [] modalizado. (Latour, 2000, p.61). O nosso exemplo (Coutinho et al., 2007b) nos mostra como o status da referncia depende da maneira como o autor a integra em seu texto. O estudo citado neste artigo ao mesmo tempo corrobora a maior prevalncia do TDAH no sexo masculino e se contrape distribuio encontrada por subtipos. No quesito onde houve divergncia, busca-se apoio em outro aliado, o qual possui o mesmo tipo de amostra (no-clnica). Quando h concordncia, o tipo de amostra no importa, uma vez que os resultados j esto corroborados. O esforo, quando h contradio, sempre no sentido de neutralizar ou abrandar as diferenas. Temos, a seguir, um outro exemplo de como fazer a literatura concordar, ignorando as diferenas:
Os resultados encontrados no presente estudo foram similares aos de outros trabalhos realizados em diferentes pases, sendo que as diferenas encontradas possam ser devidas, principalmente, aos instrumentos utilizados (Poeta & Rosa Neto, 2004, p.154).

Podemos

inferir

que

clculo

da

prevalncia

os

estudos

epidemiolgicos so importantssimos no estabelecimento do nosso fato, ao menos no contexto cientfico brasileiro. So eles que definem algumas das modalidades mais positivas e divulgadas como as informaes cientificamente comprovadas acerca do TDAH: trata-se do transtorno psiquitrico mais comum na infncia que acomete 3% a 5% dessa populao; a proporo entre os sexos de trs meninos para cada menina, sendo que o sub-tipo mais comum em meninos o predominantemente hiperativo, enquanto que, nas meninas, o sub-tipo desatento; este transtorno tem alto ndice de co-morbidade, sendo o transtorno co-mrbido mais comum o Transtorno Opositivo-desafiador (TOD); est relacionado ao mau-desempenho escolar e ao fracasso acadmico, e etc. Mattos e Rohde (2003), ao introduzirem uma coletnea de artigos brasileiros sobre o TDAH, nos indicam a importncia desse tema no

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estabelecimento do transtorno enquanto uma entidade nosolgica vlida. Segundo os autores, o TDAH:
no pode ser considerado meramente como secundrio a problemas na educao recebida dos pais ou cuidadores, uma vez que a prevalncia do transtorno muito semelhante em culturas muito distintas entre si: prevalncias similares so vistas nos Estados Unidos, na Austrlia e no Brasil, quando mtodos diagnsticos semelhantes so utilizados (ibid., p.12).

Aqui fica claro que a servio da lgica organicista e contra a concepo psicodinmica que esses aliados (as taxas de prevalncia, os testes de significncia estatstica, as escalas sintomticas, os testes neuropsicolgicos) so convocados. ao excluir a histria psicolgica do sujeito, sua educao e as diferenas culturais associadas produo do transtorno, que a hiptese fisicalista ganha corpo e se firma. Ao contrrio do que os autores colocam sobre a concordncia de prevalncia em diferentes culturas, os nmeros parecem no garantir ainda terreno estvel para a consolidao do consenso acerca do transtorno. Nesse sentido, quando um estudo confrontado com divergncias, preciso, ao mesmo tempo, no invalidar os estudos de prevalncia o que implica justificar a sua variao sem questionar o que essencial no transtorno, a lgica que o sustenta e afirmar a validade da pesquisa em questo. Pastura et al. (2007) demonstram a importncia de manter a modalidade positiva sobre a prevalncia de TDAH, ainda que, para isso, tenham pago o preo da incoerncia:
A prevalncia do transtorno do dficit de ateno e hiperatividade (TDAH) varia entre 3 e 5% das crianas em idade escolar, porm a prevalncia se modifica de acordo com os critrios diagnsticos utilizados e o tipo de amostra estudada. No Brasil, h estudos utilizando critrios da quarta edio do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) que revelam prevalncias distintas de TDAH em escolares, variando de 5,8 a 17,1% (Pastura et al., 2007, p.1078)

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Vimos como o recurso prevalncia, e a consequente proliferao de artigos com este tema, est inserido em uma forma de compreenso do comportamento e de seus desvios. A explicao para os distrbios de comportamento, segundo essa lgica, essencialmente cerebral. Ao analisar o grupo Medicina, acompanhamos at agora o esforo de, atravs das pesquisas locais, transformar em fato este modelo de compreenso. Acompanhamos, agora, esse movimento a partir do exemplo de dois artigos, que so, de fato, variaes de estudos sobre uma mesma amostra: o primeiro artigo (Gomes et al., 2005) compara medidas de Funes Executivas (FEs) entre portadores de TDAH e um grupo controle em uma amostra de 304 escolares do Colgio de Aplicao da UFRJ enquanto o segundo (Pastura et al. 2007) tem como objetivo calcular a prevalncia do TDAH na mesma amostra de 304 escolares. Gomes et al. (2005) compararam a performance de estudantes do ensino fundamental matriculados regularmente no CAP da UFRJ no ano de 2003 com e sem TDAH em testes neuropsicolgicos. Nessa pesquisa no foram encontradas diferenas em quaisquer das medidas de FEs. Aqui, os resultados obtidos vo de encontro a uma hiptese muito cara ao modelo fisicalista, de que o TDAH seria causado por falha nos lobos frontais responsveis pelas Funes Executivas (Barkley, 1997). O que os autores fazem dos prprios resultados, a maneira como os articulam literatura sobre o tema, nos proporciona, como veremos a seguir, um exemplo muito explcito da fidelidade ao modelo que se quer consolidar. A primeira frase que encontramos no resumo do artigo : Dficits de funes executivas (FEs) j foram demonstrados no Transtorno do Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH) (Gomes et al., 2005, p.178), o que nos mostra qual a modalidade positiva que o artigo quer preservar. Ao discutir seus resultados, o autor coloca, entre as possveis razes para que as medidas das FEs no tenham variado de acordo com o grupo, que poderia se tratar de um artefato da amostra, j que o CAP UFRJ uma das melhores escolas da cidade e

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h uma seleo competitiva atravs de prova para o ingresso. Essa explicao no leva em considerao o fato, mencionado por Pastura et al. (2007) de que o ingresso no CAP/UFRJ desde 1998 feito atravs de sorteio: a utilizao de amostra no-clnica de uma escola onde a entrada se faz por sorteio permite uma extrapolao maior que outros estudos nacionais realizados em amostras clnicas (ibid., p.1083). Para Pastura et al.(2007), a seleo aleatria para ingresso na escola valoriza o potencial de extrapolao do estudo, o que o tornaria menos limitado. J no artigo de Gomes et al. (2005), preciso enfatizar o alto QI da amostra, ignorando, para tanto, que a maior parcela do ensino fundamental no ano de 2003 ingressou na escola atravs de sorteio. Isso porque, o suposto alto QI utilizado para justificar como j foi sugerido por outros autores (ibid., p.180) o fato de Disfunes Executivas no diferenciarem o grupo TDAH do grupo controle. A concluso dos autores neste estudo postulada de maneira a restringir ao mximo a validade externa do estudo:
Os resultados deste estudo sugerem que crianas e adolescentes com QI acima da mdia, que pertencem a classe socioeconmica mais alta e estudando em uma escola onde a admisso feita por seleo competitiva apresentam performance similar aos controles nos teste neuropiscolgicos de funes executivas (ibid.).

Parece, nesse caso, que mais importante manter intocada a hiptese de que o TDAH se relaciona a disfunes executivas do que valorizar o potencial de um estudo que demonstrou, segundo seus parmetros, que no h diferena no desempenho entre o grupo casos de TDAH e o grupo controle. Para finalizar o artigo-padro, aps a comparao dos resultados com aqueles presentes na literatura, dedica-se um pargrafo s limitaes do estudo, ao que no foi feito, e/ou ao cuidado que devemos ter em transpor os resultados encontrados para a populao em geral. Aqui, alude-se ao carter local das concluses, devido a possveis vieses relacionados ao tamanho ou tipo da

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amostra, ao instrumento utilizado, ao no atendimento a todos os critrios de rastreamento (por exemplo, contar com um s informante), entre outros. Colocar as limitaes do estudo parece ter algumas vantagens: em primeiro lugar, a potncia parcial do estudo protege-o de possveis ataques ou divergncias com outros estudos que poderiam invalidar seus resultados: Quando o autor est em terreno perigoso, proliferam as afirmaes atenuadas (Latour, 2000, p.93). porque os estudos de prevalncias so todos limitados s suas amostras e aos seus instrumentos, que variaes to grandes nos resultados convivem pacificamente. Em segundo lugar, a cautela frequentemente vista como sinal do estilo cientfico, o que diferencia a literatura tcnica da literatura em geral. Latour nos mostra, no entanto, que as modalidades negativas (as afirmaes atenuadas) no discurso cientfico so to importantes quanto as modalidades positivas. Ainda que as modalidades negativas protejam o autor de tornar um artigo questionvel, os pontos essenciais da perspectiva que orienta o artigo no so atenuados: Sempre que no se deve discutir uma caixa-preta, no h meias afirmaes (Latour, 2000, p.93). Os resultados alcanados pelos autores devem ser circunscritos s suas condies limitadas de produo, enquanto as modalidades positivas so aquelas compartilhadas por todos os que participam do mesmo estilo de pensamento. Assim, tanto a cautela nas colocaes, quanto a preocupao em articular seu contedo e adequar seu estilo ao establishment do campo cientfico no qual est inserido so consideradas caractersticas tpicas do discurso cientfico. Fleck (1986), quando divide o estilo cientfico em cincia de revista e cincia de manual, enfatiza o carter local, pessoal, que marca o estilo discursivo dessas pesquisas em contraste com a cincia j aceita e coletivizada do manual. Localizar um estudo em um campo maior de investigaes e enfatizar sua provisoriedade com relao a esse campo indicam o carter coletivo, social, do fazer cientfico. Para o autor, o especialista que participa de uma investigao eminentemente nova recorre cincia de manual para justificar suas hipteses, ainda que saiba que seu contedo esteja j ultrapassado. A cincia de revista

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Aspira comunidade como expresso da supremacia da massa do coletivo de pensamento sobre sua elite (ibid., P .167), j que s atravs da circulao intracoletiva o pensamento legitima-se. Em nosso trabalho tratamos de um transtorno psiquitrico recente, ainda muito controverso mesmo no meio mdico. A anlise que empreendemos nos permite acessar um campo onde h muitas incertezas e as disputas esto acirradas. Ainda que no haja um saber ou um manual inconteste que embase o nosso conceito nosolgico, podemos dizer que a lgica organicista que procura no crebro e na gentica a causa da desadaptao comportamental sustenta e orienta as pesquisas que analisamos. At aqui, enfatizamos em nossas anlises as caractersticas tpicas das publicaes do grupo Medicina. A marca do artigo-padro que compusemos o seu carter descritivo. As afirmativas sobre o transtorno, o procedimento metodolgico e os respectivos dados objetivos que essas pesquisas alcanam prescindem qualquer problematizao. As divergncias encontradas so apresentadas como desajustes pontuais e, portanto, discute-se, no mximo, o aperfeioamento do instrumento e do mtodo utilizados. O artigo-padro em Medicina, portanto, coloca em funcionamento uma engrenagem e, ao faz-la operar, refora a perspectiva neuro-biolgica que a sustenta. Finalizada sua descrio e anlise, iluminamos agora algumas especificidades presentes nesses artigos que so relevantes para nossa investigao. Alguns artigos arriscam pisar terrenos mais delicados e trazem tona as polmicas exgenas que rondam o TDAH. Dada a controvrsia em torno do transtorno, necessrio enfraquecer as oposies quando se tem a disposio de tornar hegemnica a perspectiva terica que o embasa. Nas palavras de Latour (2000), Embora seja prtico incorporar referncias que possam ajudar a fortalecer uma posio, tambm necessrio atacar as referncias que possam opor-se explicitamente s suas teses (ibid., p.63).

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Quando um artigo explicita em seu texto as oposies que partem de perspectivas externas ao modelo com o qual trabalha, obrigado a adotar uma posio e a articular a sua lgica, o que permite uma anlise mais aprofundada das perspectivas tericas que sustentam o modo de operao dessas publicaes cientficas. Temos, entre os artigos do grupo Medicina, apenas dois (Vasconcelos et al., 2005 e Vasconcelos et al., 2003) que citam, em suas referncias bibliogrficas, os crticos exgenos do TDAH. Outros se posicionam criticamente s perspectivas contrrias ao TDAH, porm se resguardam de nomear o alvo das crticas. Discutiremos, a seguir, essas duas formas de se posicionar nesta batalha. Vasconcelos et al. (2005) colocam que o diagnstico do TDAH se baseia em critrios clnicos, o que gerou alguma controvrsia em torno de sua natureza subjetiva (ibid., p.68) Essa colocao, entretanto, no comentada ou rebatida, o que no nos permite analisar a posio do artigo. J Vasconcelos et al. (2003) discutem crticas contundentes ao TDAH. Os autores colocam que tanto a definio do limiar para estabelecimento do diagnstico, quanto o questionamento do instrumento utilizado para medir os sintomas foram salientados pelos opositores dos princpios do diagnstico e tratamento do TDAH. O autor procura rebat-las e insere os problemas inerentes ao mtodo diagnstico em um campo mais amplo e menos questionado do que aquele que circunscreve o TDAH:
no uso clnico de qualquer exame complementar em medicina, o processo de diagnstico depende da definio 'arbitrria' de limiar que implicar em determinada sensibilidade e especificidade daquele instrumento. (ibid., p.72)

A resposta crtica poderia ser reescrita da seguinte forma: se os exames laboratoriais em medicina, pouco questionveis em nosso meio cientfico e em nossa sociedade, tambm usam limiares arbitrrios, essa arbitrariedade no invalida o diagnstico que defendemos. Porm, ao dizer que os exames laboratoriais em medicina tambm dependem de pontos de corte arbitrrios, os

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autores no colocam em questo a diferena, por exemplo, entre a definio da quantidade objetivamente mensurvel de acar no sangue considerada saudvel e escalas psicomtricas subjetivas que dependem da tolerncia para determinados comportamentos por parte dos respondentes. Para Latour (2000), o autor dar um jeito de atar a sorte do seu artigo sorte de fatos cada vez mais duros (ibid. p.99). Parece que, em nosso exemplo, o jeito utilizar o recurso retrico da comparao. Ao comparar o diagnstico psiquitrico aos exames em medicina com o intuito de legitimar-se, este artigo reflete relaes histricas entre a psiquiatria e as outras especialidades mdicas. Segundo Bercherie (1989) a psiquiatria seguiria com meio sculo de atraso a evoluo da medicina ( ibid. p.33) e essa relao dbia de pertencimento ao campo mdico e de defasagem em sua legitimidade cientfica e social marca toda a evoluo da histria da psiquiatria. Essa questo parece central na abordagem deste discurso cientificista, j que o movimento da psiquiatria biolgica se vale da recurso da interveno psicofarmacolgica e do vocabulrio de natureza fisicalista como possibilidade de uma sada para as incertezas que o exerccio da psiquiatria coloca para seus praticantes (Serpa Junior, 1998, p. 248). Vasconcelos et al. (2003) seguem sua defesa, dessa vez no comparando, mas filiando o TDAH ao seu campo de pertencimento, a neuropsiquiatria:
Como em toda a neuropsiquiatria no existe um padro-ouro que permita esclarecer o diagnstico 'com certeza', clnicos e pesquisadores devem contemporizar com os limites inerentes de seus recursos diagnsticos. Conclui-se que as dificuldades resultantes da ausncia de um padro-ouro no devem servir para invalidar determinado diagnstico. (ibid., p.72)

Ao estender a crtica feita ao TDAH para toda neuropsiquiatria, os autores fortalecem seu diagnstico, que agora no est mais sozinho. Essa ao no neutraliza a crtica. Admite-se sua fundamentao e sugere-se tolerncia para com os limites apontados. Mas a enfraquece na medida em que, para invalidar o diagnstico do TDAH, passa a ser necessrio atacar

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todo um campo mais slido, mais bem estabelecido, de conhecimento. Latour (2000) descreve as regras do embate cientfico que, ao nosso ver, explicam satisfatoriamente as tticas ora utilizadas:
enfraquea os inimigos, paralise os que no puder enfraquecer () ajude os aliados se eles forem atacados; garanta comunicaes seguras com aqueles que o abastecem com dados inquestionveis () se voc no tiver certeza de que vai ganhar, seja humilde e faa declaraes atenuadas. (ibid., p.63).

Este foi o nico artigo, dentre os selecionados por ns, que teve a ousadia de trazer os opositores do TDAH para o seu texto, expor suas crticas mais fundamentadas e se posicionar diante destas. Ao incluir em suas reflexes os discordantes, esses autores nos possibilitam analisar o debate, para o qual se pressupe dilogo e no monlogo, inerente luta pela construo de um fato. Esse debate pode ser percebido tambm em outras das publicaes em anlise que, entretanto, mantm velados os discordantes. A resistncia que o TDAH e a interveno medicamentosa enfrentam explicitada e combatida no exemplo a seguir:
Apesar de sua descrio e o uso de estimulantes datarem de longa data, os problemas enfrentados no tratamento do TDAH ainda ocorrem mais por ideias preconcebidas do que por desconhecimento dos sintomas e teraputica preconizada (Moraes et al., 2007, p.20).

Aqui, afirma-se um diagnstico, uma teraputica preconizada, recorre-se autoridade histrica para positiv-los e, ao mesmo tempo, ataca-se, sem nomear, as objees existentes para a aderncia ao tratamento. No so apontadas quais so e de onde partem as ideias preconcebidas, mas o prprio termo utilizado tem j uma conotao pejorativa. No artigo assinado por Gomes et al. (2007), os opositores ficam mais bem definidos. Neste trabalho, os autores se propem a analisar o nvel de conhecimento da populao, de mdicos, psiclogos e educadores acerca do TDAH. A concluso final do artigo que todos os grupos relataram crenas no

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respaldadas cientificamente, que

podem contribuir para

diagnstico

tratamento inadequados (ibid., p.94) e que, portanto, preciso capacitar profissionais e informar corretamente a populao acerca do transtorno. A, fica muito clara a inteno de defesa da perspectiva da psiquiatria biolgica com base em argumentos de autoridade cientificistas, muito prximos da argumentao que encontramos na anlise da divulgao cientfica que empreenderemos a seguir. O artigo recheado de palavras como mito e crenas para designar compreenses com as quais os autores divergem. Para anlise dessa publicao, citamos apenas alguns trechos que dizem respeito polmica pela prerrogativa de tratamento do transtorno. O artigo, em sua introduo, cita exemplos de estudos que demonstram que h lacunas no conhecimento do transtorno, como a crena no mito de que o TDAH pode ser causado por acar ou outros aditivos alimentares, por parte de pais de classe mdia com filhos em tratamento por TDAH. Esse estudo citado pelo nosso artigo informa que alm disso, 38% dos pais acreditavam que o acompanhamento psicoterpico era o melhor tratamento para TDAH e 55% manifestaram hesitao em usar a medicao com base em informaes sobre estimulantes veiculadas na imprensa leiga (Gomes et al. 2007, p.95). J ao apresentar os resultados do estudo, seus autores informam que:
o percentual de entrevistados que acreditam, por exemplo, que o TDAH esteja de alguma forma relacionado ausncia relativa ou absoluta dos pais no dia-a-dia das crianas e adolescentes foi elevado em todos os grupos [...], evidenciando lacunas importantes no conhecimento tcnico de profissionais (ibid., p.100-101).

Consideramos que esses exemplos so auto-explicativos e, portanto, faremos apenas dois comentrios adicionais. Em primeiro lugar, patente a disputa de campo com a perspectiva psicanaltica. Ao chamar de lacuna importante no conhecimento acreditar que o TDAH esteja de alguma forma relacionado ausncia dos pais desconsiderar inclusive a prpria concepo da psiquiatria de que o transtorno teria mltiplas etiologias, dependendo de

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fatores genticos e adversidades biolgicas e psicossociais (Poeta & Rosa Neto, 2004, p.151). Um dos artigos por ns analisado, que avalia a associao de fatores psicossocias ao TDAH utilizando como instrumentos: o questionrio de sintomas do DSM-IV , um questionrio psicossocial especfico, anamnese e exames fsico e neurolgico completos concluiu que As crianas expostas a brigas conjugais no passado entre os pais correram risco 11,66 vezes mais alto de ter o diagnstico de TDAH (Vasconcelos et al., 2005, p.68). Parece, nesse caso, mais importante no deixar brechas ao tratamento psicanaltico para as queixas que poderiam configurar o TDAH do que ser coerente com a prpria definio do transtorno. Em segundo lugar, consideramos importante ressaltar que, embora Gomes et al. (2007) no faam meno a conflito de interesse, o primeiro autor vinculado Novartis Biocincias S.A., o terceiro autor23 palestrante dos laboratrios Abbott, Astra-Zeneca, Janssen-Cilag e Novartis, e outros dois autores24 pertencem ao Grupo de Estudos de Dficit de Ateno (fianciado pelo Laboratrio Janssen-Cilag) e Prodah (financiados pelos laboratrios: BristolMyers Squibb, Eli- Lilly, Janssen-Cilag e Novartis). Embora outras publicaes sejam tambm direta ou indiretamente patrocinadas pelos laboratrios farmacuticos, nesse exemplo nos pareceu declarada a disputa por territrio de interveno teraputica em crianas com comportamentos de desadaptao. Por fim, analisamos como a educao, os escolares e os educadores so convocados pelos pesquisadores para esta mise em scne que nos propomos a acompanhar. Como vimos, as escolas so, em muitos dos artigos analisados, o local de coleta da amostra a ser estudada. Em geral, alm disso, o maudesempenho acadmico relacionado entre os impactos do TDAH na vida do portador, listados na introduo do artigo padro que compusemos. Por um lado, na escola que os portadores devem ser rastreados. Afirma-se, inclusive, que as taxas de prevalncia tendem a ser mais elevadas quando so analisadas

(3 Da"io =ello Iar"irato Pascimento )ilva (3 *aulo =attos e Nuis &ugusto +o<de

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amostras extradas de escolas (Fontana et al., 2007; Vasconcelos et al., 2003). Por outro, os problemas acadmicos so justificativa para o diagnstico precoce e tratamento do transtorno. Do ponto da vista da insero do saber psiquitrico no espao da educao, a escola o local privilegiado de visibilidade do transtorno: Em geral, os sintomas se tornam mais evidentes ao ingresso na escola, por serem prejudiciais e menos tolerados neste ambiente (Araujo, 2002, p.107). Alm disso, os educadores esto em posio privilegiada para triar e encaminhar possveis casos de TDAH para especialistas (Gomes et al., 2007, p.99). Se, de outro modo, analisarmos a importncia da associao do transtorno com o mau desempenho escolar, veremos que a problemtica educacional que ocupa o campo psiquitrico. O tratamento do TDAH enquanto possibilidade de interveno mdica na desadaptao ao ambiente e s normas escolares ser nosso enfoque na anlise desses artigos. Propomos investigar como se constri essa dupla pertinncia na busca pela legitimao do transtorno: a educao deve adquirir conhecimentos psiquitricos e aliar-se aos psiquiatras ao passo que o saber psiquitrico refora-se na medida em que se relaciona problemtica educacional e se prope a abrand-la. O TDAH articula a abordagem mdica e individualizante da questo educacional da desadaptao. na anlise da relao entre um discurso mdico e um comportamento mal adaptado em situao escolar que se estabelece a interface entre os campos da educao e da psiquiatria no delineamento deste transtorno. Para essa discusso, ser necessrio compreender como so estabelecidas as associaes entre o TDAH e o mau-desempenho escolar em nossos artigos. O mau rendimento acadmico e os comportamentos disruptivos e antisociais configuram-se como desadaptao ao ambiente escolar. Freire & Ponde (2005) mostram, em seus resultados, associao positiva entre o tipo predominantemente desatento e as dificuldades de aprendizagem, por um lado,

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e o tipo predominantemente hiperativo/impulsivo e o comportamento anti-social por outro. Serra-Pinheiro et al (2008) estudam o papel da desateno (DA), hiperatividade/impulsividade (H/I) e sintomas opositivo-desafiadores (OP) no fracasso escolar e concluem que apenas a DA se associou ao mau rendimento: embora H/I seja mais perturbadora para pais e para a sala de aula, a desateno (DA) , de fato, o maior preditor de fracasso escolar (ibid., p.828). Discutimos, no primeiro captulo, a centralidade que o sintoma da desateno adquire na definio do transtorno no DSM IV e a consolidao e legitimao correspondente de um tipo especfico de TDAH, que no tem problemas de comportamento evidentes. Os exemplos corroboram a suposio de que o tipo desatento se consolida no DSM IV , ao menos em parte, por causa do seu impacto no desempenho acadmico. Freire & Ponde (2005) nos oferecem um bom exemplo da articulao entre os campos da sade e da educao que o tipo desatento engendra. Seu objetivo estimar a prevalncia de TDAH em uma escola pblica e utiliza um instrumento de avaliao no qual os professores, antes do preenchimento da escala, indicam a sua impresso inicial a respeito do aluno. Comparando a impresso inicial do professor com o resultado da escala que discrimina portadores de no portadores o resultado foi o seguinte:
Para os casos diagnosticados como alta-probabilidade de dficit de ateno houve um ndice de discordncia de 47% entre a impresso inicial do mestre e o resultado final da anlise dos dados contidos na escala. J para os casos de alta probabilidade de hiperatividade/impulsividade e de problemas de aprendizagem houve 100% de concordncia. (ibid., p.476)

Ao citar os resultados de Freire & Ponde (2005), a concluso presente em SerraPinheiro et al (2008) a de que, dada a maior tolerncia social com respeito aos sintomas de desateno, informaes a respeito do DA deveriam ser o foco dos programas educativos para professores e pais (ibid., p.476).

7:

Ao pensarmos na relao entre a educao e a psiquiatria, vemos que o sub-tipo predominantemente desatento tem papel central e diferenciado na articulao desses saberes. A desateno ao mesmo tempo sublinhada como o sintoma responsvel pela associao com o mau prognstico de desempenho acadmico e como o foco dos programas de informao para professores, dado seu carter silencioso. O fracasso escolar, que altamente associado ao sintoma de desateno, trazido por nossos artigos como um dos principais impactos para o portador de TDAH e como justificativa da importncia do diagnstico e tratamento precoces deste transtorno:
As repercusses do mau desempenho escolar (MDE) na vida do aluno com TDAH, como necessidade de turmas especiais de apoio, sofrimento pessoal e familiar, bem como a influncia na vida adulta, justificam o investimento no diagnstico e manejo precoces do problema (Pastura et al., 2005, p.324).

Reportamo-nos a duas questes interligadas: a necessidade da apropriao por parte das escolas e educadores do conhecimento psiquitrico relativo ao TDAH; e a assuno do fracasso escolar como problema mdico. Assumir o fracasso escolar do ponto de vista psiquitrico implica problematizar tanto o fracasso quanto a norma escolar a partir da naturalizao do binmio 'padro e desvio'. Considerar o fracasso escolar desde o ponto de vista mdico implica assumir que, se a boa adaptao ao ambiente escolar, o relacionamento interpessoal adequado com os pares e as boas notas so padres esperados de uma criana em idade escolar (Souza et al., 2007, p.16) a m adaptao ou as ms notas devem ser tratadas medicamente. Propomos acompanhar, no caso do TDAH, essa operao que torna o fracasso escolar medicalizvel. Em princpio, o mau-desempenho escolar no caracterstica imprescindvel para o diagnstico de TDAH. Os estudos que relacionam o TDAH ao mau desempenho acadmico so estudos de associao. Pode-se afirmar que o diagnstico de TDAH ocorre com frequncia junto com o fracasso escolar e no que um seja causa do outro: se uma relao encontrada entre duas variveis isso no significa causalidade (Czeresnia & Albuquerque,

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1996). Isso significa que igualmente invlido afirmar que o problema neurocomportamental do TDAH causa para o mau-desempenho escolar, quanto que as dificuldades acadmicas oriundas de uma estrutura falha de ensino so causa dos sintomas caractersticos do transtorno. Entretanto, em nossos artigos, encontramos uma espcie de colagem entre o mau desempenho acadmico e o TDAH. Pastura et al. (2007), que estudaram a prevalncia do TDAH no CAP/UFRJ, nos oferecem um bom exemplo deste deslocamento. Ao propor uma hiptese para o maior nmero de perdas na amostra (devidas a no autorizao para participao na pesquisa por parte dos responsveis) observado nas sries mais avanadas, os autores afirmam que:
Uma das explicaes possveis refere-se ao fato de que exista uma menor quantidade de portadores de TDAH neste grupo, uma vez que este grupo foi admitido no colgio atravs de prova e no atravs de sorteio como nas turmas mais novas. Assim sendo, portadores de TDAH, que frequentemente possuem baixo rendimento escolar, no seriam admitidos em um sistema de provas (ibid., p.1082)

A metonmia que se opera tomar o mau desempenho pelo TDAH tem como consequncia tornar necessrio tratar o TDAH para curar o mau desempenho: O TDAH, como uma das potenciais causas tratveis de MDE [Mau Desempenho Escolar] merece ser investigado e adequadamente tratado (Pastura et al., 2005, p.327). Ao ligarmos de forma direta o mau desempenho e o TDAH, a problemtica educacional perde sua dimenso cultural, subjetiva, histrica, para se tornar um dficit individual e medicalizvel. A interveno proposta para o TDAH receitada para melhorar o desempenho acadmico: o tratamento medicamentoso com estimulantes, antidepressivos ou clonidina, associado ao acompanhamento multidisciplinar, concorre para o melhor desempenho das crianas com TDAH na escola. (Araujo, 2002, p.104)

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Por outro lado, o mau desempenho acadmico considerado um prejuzo importante exatamente na medida em que um problema social, alm de um problema individual:
A presena de MDE deletria e custosa, tanto em termos financeiros devido necessidade de ateno especial para o aluno quanto em termos pessoais em virtude do sofrimento trazido para o aluno e para a famlia, levando, na vida adulta, baixa auto-estima e dificuldades nas relaes interpessoais (Pastura et. al., 2005, p.326).

Ou ainda: aprender implica em sucesso individual tanto na sociedade como na vida em famlia, e, consequentemente, influencia todo o desenvolvimento de uma nao, levando-os [indivduos TDAH] a empregos no-especializados e mal pagos. Esses exemplos nos mostram como a questo educacional enquanto problema social, que envolve investimentos do Estado, que diz respeito organizao do trabalho e ao desenvolvimento da nao como um todo, participa dos questionamentos da psiquiatria nessa interface que se cria entre os dois campos que investigamos. Entretanto, seu carter social desloca-se para a dimenso da consequncia e perde sua espessura ao ser atrelada ao manejo do problema individual. A anlise dos artigos em Medicina nos mostrou que, apesar de apresentar um discurso coeso e padronizado, no h consenso em torno de muitos aspectos que sustentam este conceito diagnstico. A anlise das publicaes no mdicas nos dar a oportunidade de escutarmos as outras vozes com as quais o discurso da Medicina por vezes dialoga e debate e, assim, mapear as controvrsias e as alianas com mais exatido e mais elementos. 3.2.2. As publicaes no-mdicas emergncia da heterogeneidade Selecionamos o total de treze artigos, sendo dez na rea da Psicologia e trs na rea da Educao, para nossa anlise das publicaes no mdicas.

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A pequena quantidade de publicaes em Educao nos mostra que esta rea de saber pouco publica artigos em peridicos qualificados sobre nosso tema. importante ressaltar que, segundo nosso critrio, foram selecionadas publicaes que mencionassem os comportamentos que caracterizam o TDAH, excluindo aquelas que se referem ao mau comportamento de forma genrica. Ainda assim, constatamos que apenas um artigo deste grupo se refere diretamente s prticas pedaggicas para com alunos que trazem problemas em sala de aula, referindo-os como TDAH. Esta falta de publicaes na rea de educao sobre tais comportamentos de desadaptao nos leva a supor que a problemtica no foco de interesse de pesquisadores da rea. O aluno com comportamentos problemticos em sala de aula, quer seja ou no descrito como TDAH, parece no ser, portanto, objeto dos educadores em sua atividade cientfica. O nosso objetivo compreender como esses artigos estabelecem relaes de apoio ou de conflito com o saber mdico, que procura legitimar seu conhecimento e seu modo interventivo junto aos comportamentos hiperativos e desatentos. Ainda que tenhamos optado por analisar os artigos da rea da Psicologia e da Educao em conjunto, mantemos em evidncia a rea qual pertencem. Ao contrrio do grupo Medicina, esses artigos so heterogneos quanto a sua organizao, metodologia e abordagem e quanto compreenso etiolgica com respeito aos comportamentos que investigamos. Esses artigos portam diferentes concepes tericas que sustentam suas pesquisas. Nesse sentido, consideramos: concepo psiquitrica para aquelas que assumem as premissas psiquitricas que embasam o TDAH; psicognica, para as que consideram a desadaptao infantil como reao ao contexto ambiental e estrutura familiar; e, finalmente, social, para as pesquisas que no se voltam para as condutas de desadaptao, mas discutem as instituies e as relaes de poder-saber que fixam as suas descries.

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Apenas para ilustrar a maior variabilidade que encontramos nas publicaes no-mdicas, podemos apontar para a adoo da metodologia qualitativa, que conta com relatos de experincias ou estudos de caso, por 50 % das pesquisas do grupo Psicologia. J a compreenso que embasa a abordagem da problemtica que o artigo apresenta tambm diversificada: se considerarmos ambos os grupos ('Psicologia' e 'Educao'), 38,5 % parte de uma perspectiva compatvel com a psiquiatria biolgica, 38,5 % parte da perspectiva psicodinmica e 23% dos artigos possui abordagem que chamamos social. Essa diversidade, quando comparada ao carter tipificado do discurso que encontramos no grupo Medicina, nos impede de analisar esses artigos como um grupo coeso. No se pode, por exemplo, contrapor as publicaes em Psicologia viso do grupo 'Medicina', j que, como veremos, h mais identidade de parte das publicaes no-mdicas com o grupo Medicina do que com os outros artigos do mesmo grupo de pertencimento. Mesmo os artigos que defendem a etiologia psicognica para os comportamentos TDAH, por exemplo, so particulares em sua abordagem do transtorno e no posicionamento crtico com relao perspectiva biolgica. Essa diversidade de perspectivas , ela prpria, objeto de anlise, na medida em que traz consequncias para a construo do campo de foras envolvido no projeto de legitimao do transtorno. A multiplicidade de perspectivas tericas nos permite, nesse sentido, apontar as relaes que se estabelecem entre abordagens que se aliam ou que divergem e como elas se posicionam umas em funo das outras. 3.2.2.1. Os aliados Em primeiro lugar, nos voltamos para os artigos que compartilham a lgica da psiquiatria biolgica. So cinco artigos, sendo quatro do grupo Psicologia e um do grupo Educao. Estas publicaes adotam (i) metodologias quantitativas; (ii) fazem referncia ao transtorno tal como aparece no DSM, sendo a defesa de seu uso para os problemas de ateno por vezes explcita:

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a referncia mais utilizada e de aceitao mundial para a classificao dos problemas de ateno a da American Psychiatric Association (1994), no Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), que define critrios especficos e rigorosos (Tonelotto, 2002);

(iii) destacam os impactos do TDAH na vida dos portadores As dificuldades comportamentais manifestadas nos diversos contextos constituem-se frequentemente em fracassos na vida social, emocional e principalmente acadmica. (Tonelotto & Gonalves, 2002, p.34); (iv) e descrevem a prevalncia na literatura:
Quanto aos ndices de prevalncia, so muito controvertidos, devido essencialmente grande diversificao de metodologia utilizada nos estudos, que utilizam sistema variado de classificao e tipos de avaliao e sistematizao de coleta de dados diferenciados (Tonelotto, 2001).

Conclumos que h adeso formal e terica ao modelo da psiquiatria biolgica, j discutido por ns. Traremos apenas alguns pontos que podemos desenvolver em nossas anlises e que dizem respeito relao de aliana e reforo mtuo que as reas estabelecem e abordagem do fracasso escolar. Apresentamos, a seguir, um exemplo de como se opera uma diviso nos campos de atuao entre o psiclogo e o psiquiatra (Ourofino & Fleith, 2005). Este estudo visa comparar alunos superdotados, hiperativos e superdotados/hiperativos em relao criatividade, inteligncia, autoconceito, dficit de ateno e hiperatividade/impulsividade, comportamento anti-social e dificuldades de aprendizagem. Neste sentido, ele aproxima-se dos estudos em Medicina que discutem a co-morbidade e a dificuldade do diagnstico diferencial. Entretanto, a concomitncia de condies chamada dupla excepcionalidade (caracterizando que a super dotao no uma condio mrbida), e o autor divide o foco das avaliaes de acordo com a disciplina:
Profissionais da rea mdica devem solicitar avaliao psicolgica quando suspeitar de dupla excepcionalidade. Da mesma forma, psiclogos e psicopedagogos devem solicitar

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exame clnico quando suspeitar de quadro de TDAH (Ourofino & Fleith, 2005, p.172).

No que diz respeito ao campo de interveno teraputica, fica clara a relao de aliana que a se estabelece. Para parte das publicaes em 'Psicologia', a interveno nos comportamentos que configuram um quadro de TDAH deve ser psiquitrica. Em nosso exemplo, refora-se o TDAH como objeto por excelncia do saber mdico. J o artigo que pertence rea Educao (Duarte & de Rose, 2006), foca em tecnologias de ensino que poderiam reduzir as consequncias dos comportamentos impulsivos e desatentos no desempenho escolar. Uma proposta pedaggica na rea da educao comparece ativamente no acompanhamento do aluno TDAH. Nesse artigo, afirma-se que a aprendizagem discriminativa depende da capacidade de manuteno do contato com estmulos relevantes e diminuio dos contatos com os estmulos distrativos (Duarte & de Rose, 2006, p.347), ou seja, preciso focar e sustentar a ateno no que esperado que se aprenda. Sugere-se uma tcnica educativa que diminua os estmulos distrativos e evite (pela aplicao sistemtica, sequenciada em pequenos passos) a necessidade de ateno a um mesmo estmulo por perodos prolongados de tempo. Ao ligar essa tecnologia de ensino, que visa evitar a distrao no processo ensino-aprendizagem, ao diagnstico, ela passa a fortalecer, dentro da educao, esse conceito nosolgico e o saber que o embasa, ao mesmo tempo em que ganha legitimidade nessa operao. Trata-se de uma relao de aliana: a tcnica consolida-se na medida em que se recobre do saber psiquitrico e possui um pblico alvo bem definido, o qual j se considera de antemo que precisa de cuidados especiais. Ao mesmo tempo, ao assumir o TDAH como conceito nosolgico vlido e dispor-lhe uma tecnologia especfica de ensino, o diagnstico fortalecido dentro do campo educacional. Mostramos possveis formas de reforo entre diferentes reas de saber e atuao que o tema do TDAH propicia. Para finalizar, trazemos um exemplo de

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como a questo do fracasso escolar sublinhada na sua relao com o TDAH. Tonelotto (2002) coloca em evidncia as exigncias escolares s quais os alunos devem se ajustar e as competncias de ordem fsica, emocional, social, cognitiva necessrias para tal:
O ambiente escolar em si, sobretudo no que diz respeito sala de aula, relativamente restrito e aprova um nmero limitado de comportamentos admissveis que, por sua vez, no devem ser apenas bons, mas eficazes e que levem obteno de resultados acadmicos satisfatrios. Assim, atender s exigncias desse ambiente envolve ajustes referentes aos aspectos cognitivos, fsicos, emocionais e sociais do desenvolvimento da criana (Tonelotto, 2002).

No processo de aprendizado, enfatiza-se a eficcia do comportamento, ou seja, a capacidade de produzir respostas acordes com as expectativas do ambiente escolar. No basta que os comportamentos sejam genericamente bons, mas devem produzir os efeitos esperados, corresponder s exigncias impostas. Neste exemplo, ilumina-se o espao escolar e suas difceis imposies e exigncias. Ainda assim, como verificamos nos artigos do grupo Medicina, a habilidade ou inabilidade de corresponder a estas o que, de fato, est em questo. A dificuldade de aprendizagem e o problema de comportamento apresentado pelo aluno so considerados a priori como intrnsecos ao indivduo:
Trata-se de um grupo de crianas [com dficit de ateno] que, alm de manifestarem desempenho escolar pobre desde a infncia at a vida adulta, so destacadas tambm por serem consideradas ineficazes nas relaes sociais, no podendo usufruir os benefcios por elas oferecidos. (Tonelotto, 2002)

Paradoxalmente, a causa do mau funcionamento nas relaes sociais est no sujeito e no na prpria relao. Naturaliza-se o comportamento esperado e a capacidade de ter boas relaes sociais. O contexto e os outros atores que participam dessa interao no so, portanto, a includos:
essas relaes [do aluno com o professor] so melhores quando se observa por parte dos alunos comportamento cooperativo e responsvel. Alunos disruptivos, agressivos e

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com poucas habilidades sociais costumam ser menos valorizados por seus professores (Tonelotto & Gonalves, 2002, p.33).

Nesse exemplo, o professor apenas reage ao mau comportamento do aluno. Escola e professor so retirados da cena do estabelecimento das relaes sociais e voltam a ela apenas quando do seu manejamento, ou seja, quando preciso lidar em sala de aula com alunos inbeis. Analisamos algumas formas de alinhamento e reforo mtuo entre publicaes no-mdicas e o estilo de pensamento prprio psiquiatria biolgica: circunscrio do TDAH como campo de interveno por excelncia do saber mdico; elaborao de tcnicas educativas que contemplam os dficits do TDAH; identidade formal entre os artigos de um e outro grupo; naturalizao das habilidades sociais e etc. Discutiremos agora como se posicionam as outras publicaes que no compartilham destes mesmos paradigmas. 3.2.2.2. Os outros Consideramos, neste item, todas as publicaes que no encampam a perspectiva terica dos artigos em Medicina. Temos aqui um verdadeiro saco de gatos: h artigos que se opem radicalmente existncia do TDAH (Santiago, 2006); que enfatizam etiologias no orgnicas para o transtorno (Antony & Ribeiro, 2004); que nem mesmo o mencionam na sua abordagem de comportamentos desadaptados (Ferreira & Marturano, 2002); que tm como objeto de anlise, no os alunos e seu comportamento, mas certas prticas da sade ou da educao (Freller et al., 2001; Lima, 2006 e Ratto, 2006). Avaliamos em nossa pesquisa o processo de hegemonizao nas publicaes cientficas da perspectiva da psiquiatria biolgica na descrio dos comportamentos de desadaptao escolar. Esse discurso se auto-proclama o nico verdadeiramente cientfico e vlido e, portanto, exclui outras perspectivas tericas e mesmo abordagens metodolgicas diversas da sua. Nesse sentido, os artigos alternativos a esse discurso so potenciais adversrios legitimao do

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TDAH, na medida em que apresentam outras possibilidades na abordagem e compreenso do mesmo fenmeno e podem servir como ferramentas de questionamento e complexificao das explicaes reducionistas que encontramos nos artigos em Medicina. Consideramos os artigos que partem da perspectiva psicognica aqueles que enfatizam o ambiente familiar e social do sujeito como estando na origem dos problemas de comportamento que estudamos. O a priori terico para compreenso da sade/doena mental a educao familiar considerada a chave principal para a sade de toda e qualquer criana (Mondardo & Valentina, 1998). Ainda que tenham em comum essa premissa, qual seja, a compreenso dos comportamentos que caracterizam o TDAH como uma reao da personalidade ao ambiente (familiar ou social), as concepes tericas subjacentes psicanlise lacaniana (Santiago, 2006); gestalt terapia (Antony & Ribeiro, 2004), apenas para citar alguns exemplos so heterogneas. Trata-se de cinco artigos do grupo Psicologia. Um dos artigos (Ferreira & Marturano, 2002) difere-se dos outros tanto por possuir metodologia quantitativa quanto por no mencionar diretamente o TDAH. Este estudo trata de problemas de comportamento externalizante, menciona os sintomas de agitao e falta de ateno, mas no os nomeia TDAH. Apesar de apresentar estrutura diversa da dos outros artigos, sua hiptese central psicognica:
as manifestaes externalizantes refletem processos de trocas contnuas entre caractersticas da criana nas interaes sociais e caractersticas dos cuidadores [...] Nessas trocas, o ambiente familiar apresenta prticas de socializao violentas, exposio a modelos adultos agressivos, falta de afeto materno e conflitos entre os pais (Ferreira & Marturano, 2002, p.42).

Os demais artigos utilizam a nomenclatura diagnstica do TDAH e, ao faz-lo, abrem um debate, muitas vezes explcito, com o DSM e com as concepes que o embasam. Este debate expressa-se na metodologia utilizada, em questionamentos quanto cientificidade do transtorno e ataques explcitos s

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consequncias que este pode trazer para a vida do sujeito. Focamos nesse dilogo nossas anlises. Os artigos que possuem metodologia qualitativa de pesquisa trabalham com apresentao de um ou mais estudos de caso. Essa opo metodolgica est articulada a uma proposta epistemolgica alternativa ao empiricismo descritivo que encontramos nos artigos do grupo Medicina. Ao apresentar um caso, visa-se uma compreenso particular do objeto por meio da descrio da realidade observada e experienciada (Antony & Ribeiro, 2004, p.131) e no a explicao neutra, objetiva e universal para os fenmenos estudados. Antony & Ribeiro (2004), ao sustentarem o uso da metodologia qualitativa e sua opo epistemolgica, abrem debate com o mtodo descritivo apresentado pelo DSM IV: O enfoque gestltico, portanto, visa ir alm da descrio dos sintomas que define uma doena, busca o sentido da patologia e as vivncias subjetivas da pessoa adoecida. (ibid., p.127) Os autores defendem que seu enfoque permitiria abranger a complexidade envolvida no transtorno. Essa abordagem contrapor-se-ia quela da psiquiatria biolgica, que desenvolve seus estudos com objetivos especficos, seja de aprimorar o processo diagnstico do TDAH ou estabelecer definitivamente sua etiologia. Quanto questo etiolgica, os autores apontam, de forma crtica, para o fato de que, ainda que muitos estudos se voltem para uma causa biolgica especfica para o TDAH, evidncias conclusivas de leso ou disfuno neurofisiolgica so pouco substanciais e continuam incertas. (Antony & Ribeiro, 2004, p.127). Ainda em dilogo com a pesquisa e o discurso prprios da psiquiatria biolgica, essa publicao discute a questo to valorizada do alto ndice de comorbidade presente no TDAH. Se, em geral, as altas taxas de co-morbidade so argumentos que justificam, devido ao pior prognstico, a importncia do diagnstico precoce, do tratamento medicamentoso e da necessidade do acompanhamento do portador por parte do psiquiatra, questiona-se aqui se as

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co-morbidades no colocam a prpria entidade ou individualidade nosolgica em jogo: no h estudos que expliquem as razes para que ocorram as comorbidades. A escassa existncia da sua condio pura revela a fragilidade de seu status de entidade nosolgica diferenciada que nos alerta para a questo de que a essncia do TDAH ainda no foi encontrada (Antony & Ribeiro, 2004, p. 128). O movimento operado por esse questionamento do diagnstico aquele que leva um conceito nosolgico forte que, pelos altos ndices de comorbidade, requer intervenes rpidas, diagnsticos precoces, necessita da interveno de especialistas e que traz srios riscos ao indivduo e sociedade em direo a uma entidade nosolgica inespecfica, portanto inexistente. Para que uma doena seja legtima em nossa sociedade, necessrio que esta se organize enquanto uma entidade individualizada que conduz a um diagnstico prprio e a uma teraputica correspondente: se no uma entidade especfica, no uma doena (Rosenberg, ano, p.310). Nas palavras de Latour (2000), a ao oposta dos dois grupos empurra uma alegao em nosso caso: o TDAH uma entidade nosolgica vlida que requer uma srie de prticas mdicas e sociais para uma das duas direes: esse diagnstico empurrado em direo ao fato, quando se agrega ao TDAH o impacto trazido pelas comorbidades e a correspondente urgncia nas intervenes mdicas e sociais. E empurrado em direo fico, quando apontada a sua heterogeneidade fenomenolgica e a raridade de sua existncia pura. Ainda que este texto dialogue de forma crtica com a classificao nosolgica do DSM, no h rompimento radical com o transtorno. Assume-se a entidade nosolgica e propem-se outras formas de abord-la e compreend-la. Antony & Ribeiro (2004) chegam inclusive a sugerir mudanas na nomenclatura do TDAH no DSM, o que mostra sua adeso, ao menos parcial, a esta nosologia psiquitrica:
Uma vez que a desateno acompanha o fluxo da excitao, no se deveria diagnosticar hiperatividade sem sintomas de

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desateno, ou seja, DDA sem hiperatividade, como indicado no DSM-IV . [...] Face s reflexes apresentadas, propomos que seja pensada uma diferente terminologia: Transtorno de Hiperatividade/Ateno. (Antony & Ribeiro, 2004, p.133).

J Santiago (2006) no sugere apenas outra explicao terica para o TDAH, mas se coloca claramente em oposio aos termos do transtorno: No raro, na infncia e adolescncia, o sujeito manifestar seu mal-estar por meio de atuaes no ambiente escolar e social. Estas atuaes [...] so tomadas de maneira geral como distrbios do comportamento (Santiago, 2006). Chamar essas atuaes de distrbios do comportamento , aqui, colocado no registro do engano. Trata-se, para o autor, de tomar uma coisa por outra. No desenrolar do texto o ataque torna-se ainda mais radical. A designao do transtorno no apenas um erro, mas tem consequncias negativas para a vida do sujeito que acabam por reforar ainda mais a desadaptao e, portanto, a suposio do diagnstico:
A nomeao do mal-estar de Rafael com o significante da hiperatividade produziu um efeito sobre seu corpo: ele deprime-se. [...] As limitaes cognitivas ressaltam-se e intensificam-se. [] Em suma, essas manifestaes satisfazem um nmero considervel de critrios estipulados pelo DSM-IV para o diagnstico de TDAH. (Santiago, 2006).

A produo que o diagnstico opera, de fracasso, de prognstico de limitao no futuro, apontada segundo a perspectiva da psicanlise. Para os autores, o TDAH um sintoma de nossa poca, um significante produzido pelo saber cientfico que, revelia do sujeito, marca seu corpo, no sem acarretar consequncias para sua existncia, pela prpria associao dessa marca com o fracasso em seu acesso vida civilizada (Santiago, 2006). Neste artigo, apresenta-se a oposio mais contundente ao TDAH e ao discurso cientfico que o embasa. Alm de negar qualquer realidade biolgica do transtorno, essa perspectiva ataca as consequncias produzidas por este e pela lgica que o sustenta. A abordagem psiquitrica no est apenas equivocada em sua

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interpretao e interveno: ela produz signos ou etiquetas cientficas que marcam e submetem o sujeito. A anlise aqui apresentada no leva em considerao os termos, as pesquisas, as concluses do discurso psiquitrico. A crtica feita de fora, a partir de um outro corpo de significados. No h dilogo, posto que no h vocabulrio comum. Entretanto, o objeto o mesmo: o indivduo que apresenta comportamentos extravagantes, que sofre, que procura ou que encaminhado a um especialista. Gomes et al. (2007) do grupo Medicina, que analisamos acima, mostram que essa guerra pode se explicitar de lado a lado. Em seu artigo, a justificativa para a pesquisa sobre o nvel de conhecimento da populao e de setores profissionais sobre o TDAH a de que o diagnstico e o tratamento podem ser dificultados pela existncia de mitos acerca da doena (Gomes et al. 2007, p.95), sendo a interpretao psicanaltica claramente colocada entre esses mitos. Configuram-se, portanto, dois plos opostos, onde uma opo terica ou de tratamento exclui necessariamente a outra. Calderaro & Carvalho (2005), por sua vez, inserem-se de outro modo neste debate. Os autores discutem a necessidade do reconhecimento da depresso em crianas, j que seus sintomas podem ser mascarados e evidenciados atravs do TDAH: Considerando-se que vrias dessas crianas estavam sendo qualificadas como desatentas, hiperativas, portadoras de tendncia anti-social, v-se a importncia do psicodiagnstico para que elas pudessem ser atendidas naquilo que seus sintomas significavam: um pedido de ajuda (Calderaro & Carvalho, 2005, p.188). Nesse artigo, a diagnose do TDAH enfrenta resistncia, j que essa qualificao pode impedir o acesso aos significados mais profundos ligados desateno, hiperatividade, etc. Entretanto, importa apontar e diferenciar o psicodiagnstico de depresso. O conceito do TDAH, de forma isolada, no criticado, ou mesmo colocado em questo. A relao de foras que se estabelece entre as diferentes perspectivas tericas acerca dos distrbios mentais se expressa, tambm, na disputa pela

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primazia na interveno teraputica. Alguns de nossos artigos enfatizam o papel do psiclogo, que se sustenta, justamente, pela suposio de que os problemas so originalmente de ordem ambiental e/ou psquica. Mondardo & Valentina (1998), por exemplo, apresentam o caso clnico conduzido atravs de psicoterapia breve de uma criana de oito anos cujos sintomas apontavam para a possibilidade de TDAH. O relato conclui sobre a falha materna que gerou problemas importantes em seu processo primrio de estruturao psquica e sobre a importncia da interveno psicolgica:
Estas constataes diagnsticas e prognsticas corroboram a importncia do papel materno, no s nos primeiros meses de vida, mas ao longo de todo desenvolvimento infantil, contribuindo para a estruturao sadia do aparelho psquico da criana. Papel este que, falhando ou apresentando comprometimentos, pode ser reparado e reforado mediante a interveno psicolgica (Mondardo & Valentina, 1998, grifo nosso).

Nesse artigo os autores parecem reivindicar para o psiclogo a prerrogativa de, mediante sua interveno, ajustar no sujeito o que se apresenta como falha, compartilhando, em um certo sentido, com a psiquiatria biolgica sua viso adaptativa. Finalizando a anlise dos artigos que compartilham da perspectiva psicognica, examinamos como estes incluem a problemtica educacional em suas reflexes. A maioria dos artigos lista sintomas que so considerados problemticos na escola. Quer seja na descrio da motivao para o encaminhamento para clnicas psicolgicas (Ferreira & Marturano, 2002), ou na descrio de casos, como ocorre nos demais artigos, relatam-se os problemas de mau desempenho escolar e as queixas frequentes por parte dos professores:
A agitao, o desinteresse pela aprendizagem e as dificuldades de relacionamento com os colegas, levam a orientadora pedaggica a suspeitar para Rafael esse diagnstico de hiperatividade. [] Para os professores, ele um aluno indesejado, desrespeitoso (Santiago, 2006).

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O aluno indesejado, que se impe para a equipe escolar, abre o espao de interlocuo ou de simples encaminhamento entre os atores escolares e os especialistas, quer sejam eles psiclogos, psiquiatras ou neurologistas. Nesse caso, como nos artigos do grupo Medicina, o ambiente escolar no includo na problematizao sobre as causas do mau desempenho escolar. A exceo o artigo de Antony & Ribeiro (2004), no qual se afirma que o aluno TDAH, por sua diferena, mobiliza a escola e coloca em cheque os modelos tradicionais e rgidos de educao:
Essa criana lana um desafio aos educadores, aos pais, aos profissionais da sade para uma mudana em seus modelos de pensamento, de interveno, de interao. Ela no aceita ser vtima de mtodos padronizados de ensino ou modelos educacionais rgidos. Anseia por criatividade, flexibilidade, afetividade e, sobretudo, ser tratada como sujeito responsvel por seu processo de aprendizagem.(ibid., p.133)

A, as diferenas de comportamento que a criana apresenta so ressaltadas como forma de questionamento do ambiente. Colocar em questo o processo educacional, nesse caso, no apenas dizer que os professores e a escola devem ter ateno e mtodos especiais para com os portadores do transtorno, de modo que eles possam adaptar-se s demandas escolares e alcanar o sucesso acadmico.25 A prpria ideia dicotmica de bom e mau desempenho escolar deve ser revista quando se apontam tais comportamentos como forma de resistncia aos mtodos educacionais rgidos. Vimos que mesmo as publicaes que compartilham a perspectiva etiolgica psicognica e, portanto, assumem posies crticas s concepes tericas que embasam o TDAH tm posturas muito distintas no debate com a psiquiatria biolgica. Analisamos, em seguida, os artigos que possuem abordagem que chamamos sociais, em outras palavras, artigos que se voltam mais para o contexto em que determinadas prticas so engendradas do que para as condutas de desadaptao.
(4 ; discurso acerca da incluso do aluno !%&' e da necessidade de adaptao da escola aos seus dficits ser discutido no prximo cap#tulo

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Trata-se de trs publicaes, duas da rea Educao e uma da rea Psicologia. Nenhum dos artigos menciona diretamente o TDAH ou mesmo a psiquiatria biolgica. Todos partem de objetos, objetivos e abordagens diferentes entre si. Em comum, tm o questionamento de certas prticas, quer sejam da educao ou da sade. Analisamos os artigos um a um, naquilo que trazem de contribuio para o campo que estamos delineando. O primeiro artigo que discutimos (Freller et al., 2001), do grupo Psicologia, tem estrutura semelhante aos outros artigos que possuem metodologia qualitativa. Trata-se do relato de experincia de uma interveno feita por psiclogos com crianas e adolescentes com queixas escolares. O caso apresentado o de um menino recomendado para o servio de psicologia com relatos de comportamento de agitao e falta de concentrao, que foi submetido a uma avaliao psicolgica e cujo laudo solicitava atendimento neurolgico, psiquitrico e psicolgico. Contudo, exatamente contra a psicologia clnica tradicional que estes autores se posicionam. Essa interveno breve e focal, tem por objetivo despatologizar as crianas e evitar tratamentos psicoterpicos, segundo os autores, longos e desnecessrios. A principal crtica feita abordagem psicolgica tradicional, que esta excluiria a escola da produo das queixas de mau desempenho escolar:
O atendimento psicolgico tradicional, alm de demorado, foca os mecanismos intrapsquicos e as relaes familiares, excluindo processos e prticas escolares que participam da produo e manuteno das dificuldades apresentadas pela criana na escola. (Freller et al. 2001, p.130)

A proposta do atendimento trabalhar com as situaes que se relacionam com as dificuldades escolares com metodologia singular para cada caso que se apresente. Os casos mais graves, cujas questes extrapolam a problemtica educacional devem ser encaminhados para atendimento teraputico. Escutar todas as verses, da famlia, da criana e dos atores escolares, fazer as informaes circularem, promover espao de reflexo e tentar

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potencializar a escola para que utilize seus recursos no manejo do problema apresentado, so algumas das orientaes gerais relatadas. Chamamos de social sua perspectiva etiolgica porque o enfoque da problematizao so as relaes engendradas em um contexto polticoeducacional especfico. Esse artigo considera que as dificuldades enfrentadas pela criana na escola tm sua origem em uma rede de relaes que inclui a criana, a famlia e a escola, que se desenrolam dentro de um contexto socioeconmico que engendra uma poltica educacional especfica (Freller et al. 2001, p.130). Consideramos que sua sugesto de incluir a escola no manejo das crianas com dificuldades educacionais; sua suposio de que as dificuldades educacionais tm origem em uma rede de relaes que inclui a escola; e sua crtica ao automatismo dos encaminhamentos e pedidos de laudos psicolgicos e neurolgicos, podem ser ferramentas de questionamento da lgica do TDAH. Ainda assim, digno de nota que seja contra a psicologia clnica tradicional que os autores se posicionam explicitamente. Por um lado, no so os encaminhamentos psiquitricos e o tratamento correspondente que esto sendo questionados explicitamente. Por outro, pode-se supor, pela mobilizao crtica que suscita, que so ainda comuns os encaminhamentos de crianas com dificuldades escolares para tratamentos psicolgicos tradicionais, com os quais o tratamento neuro-psiquitrico disputa terreno. Ratto (2006) analisa, de forma crtica, as narrativas presentes nos livros de ocorrncia que registram comportamentos de indisiciplina com o objetivo de corrigi-los. O texto parte de uma abordagem foucaultiana dessa prtica da educao. O autor analisa os livros de ocorrncia como parte de um conjunto mais amplo de prticas disciplinadoras prprias escola em que especialmente as crianas so caracterizadas, classificadas e avaliadas, tendo por meta principal a ortopedia dos comportamentos avaliados como indisciplinados (ibid., p.1261). Nesse sentido, este artigo no dialoga diretamente com a sade, mas coloca em questo uma prtica da educao. A narrativa de certos

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comportamentos e dos encaminhamentos que se pensou necessrios, aos setores psicolgicos, mdicos, assistenciais, ao Conselho Tutelar (ibid.) pode ser compreendida em meio a um leque mais amplo de tcnicas de classificao e objetivao das crianas. Lima (2006) tem por objetivo desnaturalizar, a partir de uma investigao histrica, tambm de orientao foucaultiana, o fenmeno que, de to comum parece inevitvel: a presena de um contingente de alunos problemticos que enfrentam dificuldades de adaptao ao ambiente escolar (ibid., p.127). Trata-se de uma investigao histrica sobre como os discursos especializados produziram, a partir da dcada de trinta, a criana-problema, como a tornaram visvel e governvel. As crianas-problema no eram consideradas portadoras de anomalias fsicas como as crianas anormais, mas sim psicolgicas e eram, portanto, educveis. Analisa-se o discurso e as prticas de mdicos, psicanalistas e pedagogos de avaliar as crianas de acordo com certos regimes de verdade e critrios de normalidade:
Verificou-se como a criana difcil de educar foi mapeada, mediante o recurso s observaes de suas atitudes na escola, o emprego de testes psicolgicos e a elaborao de estudos de caso que procuravam registrar as mltiplas determinaes dos desajustamentos escolares. (ibid.)

Nesse artigo, portanto, o foco so os discursos especializados da dcada de trinta, em especial a psicanlise. Para esses especialistas era necessrio conhecer as individualidades para que as crianas pudessem se adaptar e agir com autonomia no espao de liberdade regulada que so as escolas. Os dois artigos em Educao partem de uma perspectiva crtica de anlise pelo vis foucaultiano e, portanto, no focam o aluno ao abordar sua problemtica educacional e comportamental. Ainda que no neguem a diferena desses alunos atos indisciplinados foram cometidos, crianas antes excludas do sistema educacional puderam frequentar escolas, ainda que tivessem

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dificuldade de adaptao segundo os padres educacionais na dcada de trinta essas publicaes orientam-se, em seus questionamentos, para o contexto no qual essas crianas se tornam objeto de olhar e de interveno, seja por partes de profissionais da sade ou da educao. Nesse sentido, podem ser pensados como alternativas ao discurso naturalizante da psiquiatria biolgica. Importante ressaltar novamente que nenhum destes tem por objeto a psiquiatrizao dos comportamentos desadaptados na educao na atualidade ou o diagnstico de TDAH. A anlise das publicaes no-mdicas nos aponta para uma diversidade terica e metodolgica que se contrape pasteurizao que marca as produes do grupo Medicina. Ao estabelecer como critrio para seleo de artigos apenas o fato destes tomarem por objeto de anlise ou investigao certos comportamentos de desadaptao infantil, colocamos em dilogo uma literatura potencialmente heterognea. Ao fazer essas publicaes, algumas primeira vista muito diferentes entre si, entrarem em contato ou tenso, iluminamos uma articulao possvel entre os diversos elementos que compem nosso campo de estudos. A seguir, nos voltamos para o discurso psiquitrico engajado na legitimao do TDAH, porm o analisamos na sua verso popular. Trata-se de trabalhar mais uma conexo, outro ponto de articulao e reforo. O dilogo que este discurso estabelece com o pblico leigo, por nos fornecer um outro leitor e outras regras de enunciao sobre a nossa problemtica, nos ajudar a complexificar e acrescentar outros elementos para nossa anlise.

3.3. A divulgao cientfica: o material disponvel no site da ABDA Investigamos como o discurso que se volta especificamente para o pblico leigo se organiza. A Associao Brasileira do Dficit de Ateno (ABDA) a principal associao para divulgao do TDAH no Brasil e conta entre seus membros com especialistas em TDAH, com portadores e familiares.

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responsvel pelo site brasileiro sobre TDAH mais acessado atravs das pesquisa Google, recebendo, em mdia, mensalmente, 40.000 visitas.26 Seu ncleo cientfico tem participao de pesquisadores ligados a todos os cinco principais grupos de pesquisa sobre o TDAH no Brasil27 (apud. Itaborahy, 2009, p.69). A entidade conta o patrocnio da Novartis, empresa farmacutica responsvel pela produo de Ritalina, e da Janssen-Cilag Farmacutica, que produz o Concerta, ambos medicamentos prescritos para o tratamento do TDAH (ABDA, 2009a). O site disponibiliza gratuitamente informaes sobre a prpria ABDA e o TDAH, bem como sobre eventos a serem realizados pelas colaboradoras, como congressos, cursos de capacitao e inaugurao de novas colaboradoras. Deixa tambm textos, reportagens e vdeos, sendo alguns abertos para todos e outros somente para associados. O site estimula ainda a associao de interessados ABDA e oferece um curso distncia de atualizao para educadores (Figura 2). Os textos disponibilizados, um total de treze, trazem depoimentos e informaes sobre o transtorno. So trinta e trs reportagens com informativos de eventos j realizados; esclarecimentos sobre o transtorno e suas consequncias; respostas a reportagens veiculadas por jornais e revistas, bem como informaes sobre grupos de apoio e sobre direitos do portador. Dessas, doze tratam de questes relativas educao. Os vdeos disponibilizados de forma livre so seis, num total de trs programas. So participaes de membros da ABDA em programas de televiso, alm de um vdeo informativo patrocinado/produzido pela Janssen-Cilag. Analisamos todo esse material de forma qualitativa. Os argumentos e temas so bastante recorrentes. De maneira geral, trazem informaes sobre o TDAH e sobre seu tratamento com linguagem acessvel. Trata-se de histrias pessoais em forma de depoimento, com forte carga emocional e textos e
(: >nformao prestada por e-mail pela equipe &I%&, em (7 de novem"ro de (88E (7 @$%&- @rupo de $studos de %ficit de &teno Nigado ao >nstituto de *siquiatria, >*UI da UD+AQ *ro%&'- *ro5eto de %ficit de &teno e 'iperatividade ,adultos. Nigado 1 Daculdade de =edicina da Universidade do +io @rande do )ul ,D&=$%9UD+@).Q )anta Basa de =isericrdia do +io de AaneiroQ &%'%& - &m"ulatrio para %ist2r"ios 'iperativos e %ficit de &teno ,crianas e adolescentes.Q UP>&%9 UP>D$)*- & Unidade de *esquisa em Rlcool e %rogas ,UP>&%., ligada 1 UP>D$)*

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reportagens que defendem rdua e sistematicamente o carter cientfico e biolgico do TDAH.

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Figura 2: O site da ABDA.

Menu principal esquerda na pgina principal, com acesso s sees e sub-sees fixas.

Corpo da pgina chamadas a algumas sees fixas, organizados de forma central na pgina

Canto lateral direito !!"#$%-!%& e #onhea as %'()%! !

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A Associao Brasileira do Dficit de Ateno foi fundada em 1999. Sua sede fica no Rio de Janeiro e possui sete colaboradoras no pas (So Paulo; Volta Redonda; Salvador; Vitria; Passos; Belo Horizonte; Caxias do Sul). Segundo a ABDA (2009b), a funo das entidades colaboradoras est circunscrita a: promover a educao sobre o TDAH, aumentando o entendimento dos portadores, familiares e profissionais de sade e educao; promover o reconhecimento do transtorno e seu tratamento adequado; e orientar e apoiar portadores e familiares. O site disponibiliza uma Carta de Princpios (ABDA, 2009c) norteadores que devem ser defendidos pelos associados, na qual encontramos afirmaes sobre a sua condio de transtorno mdico verdadeiro, passvel de ser diagnosticado e tratado. Uma grande importncia dada, na Carta, para o direito e a responsabilidade que a sociedade tem de tornar possvel o reconhecimento do transtorno e o encaminhamento para tratamento especializado. Transcrevemos aqui alguns itens listados nela, e que remetem diretamente afirmao da necessidade de circulao de informaes sobre o transtorno: O TDAH muito pouco diagnosticado e tratado na populao em geral. O portador do transtorno tem o direito de ser reconhecido como portador de um transtorno mdico srio e o de tomar decises baseadas nas informaes cientficas disponveis acerca dos benefcios, riscos e custos do tratamento de acordo com a individualidade de cada caso. O aluno TDAH, segundo essa carta de princpios, deve receber um atendimento especial pelos educadores e instituies e, por sua vez, os educadores tm a responsabilidade de conhecer os sintomas de TDAH, informar a famlia e encaminhar para servios especializados que ofeream aconselhamento e atendimento (ABDA, 2009c). Para que familiares, portadores e profissionais de educao possam tornar-se associados da ABDA, necessrio que concordem em ser signatrios da Carta de Princpios e em contribuir com uma nica doao de R$ 110,00. Ao final da lista de benefcios individuais adquiridos ao se tornar um associado,

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observa-se que este ajuda a divulgar o TDAH no nosso meio e permite que mais pessoas com o transtorno possam ser diagnosticadas e tratadas adequadamente (ABDA, 2009d). A Associao est firmemente engajada na divulgao deste diagnstico para o pblico leigo e na sua legitimao na sociedade. A insistncia na necessidade de oferecer informaes verdadeiras sobre o TDAH parte da suposio de que os interlocutores aos quais se dirige, provavelmente a sociedade como um todo, so carentes de informao ou, ao menos, de informaes corretas. A investigao desse material contempla as seguintes questes: com quem e contra quem a ABDA pretende afirmar um determinado tipo de discurso? Como apresenta suas informaes quais recursos ela utiliza para apresentar a sua verdade? Quais as conexes que estabelece com o discurso presente nas publicaes cientficas? Quem so seus interlocutores privilegiados e o que pretende ao se dirigir a eles? A anlise deste material nos permitiu discutir a importncia da divulgao do TDAH para o pblico leigo no processo de estabelecimento do fato TDAH. Utilizamos, mais uma vez, alguns conceitos propostos por Fleck (1986), quando este afirma a necessidade de legitimao social para o estabelecimento de qualquer conceito nosolgico. O autor coloca que h uma relao de interdependncia entre o crculo dos especialistas, o crculo esotrico, que produz o conhecimento, e o crculo exotrico, no qual estariam os outros membros que participam do mesmo coletivo de pensamento, mas que teriam com esse conhecimento uma relao perifrica, mediada pelos especialistas. Fleck, ao postular essa interdependncia, valoriza o saber popular como um problema epistemolgico. O saber exotrico surge a partir do saber esotrico. Essa relao passa necessariamente por um processo de simplificao artificial do conhecimento e tem como condio a confiana nos especialistas, na comunidade cientfica.

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Simplificar supe expor o saber cientfico de forma dogmtica. Isso se d porque, ao suprimir as provas lgicas s quais os especialistas recorreram para postularem suas concluses, essa comunicao intelectual convence, no pela lgica, mas pela confiana nos iniciados. Nesse sentido, o discurso de autoridade produz efeitos sociais, cria hbitos de pensamento, forma a opinio pblica: As palavras que anteriormente eram termos simples, convertem-se em gritos de guerra [...] adquirem fora mgica, pois j no influenciam intelectualmente por seu sentido lgico [...] mas por mera presena (ibid., p.89). Assim, muito omitido: o processo sempre complexo de construo de um saber, as possveis divergncias entre os cientistas, as limitaes, bem como as ressalvas a que o especialista obrigado a recorrer para fazer uma afirmao. A caracterstica dos materiais destinados divulgao a omisso dos detalhes e, principalmente, das concepes discutveis (Fleck, 1986, p.161). Pode-se dizer que esses conceitos so postulados de tal modo dissociados do seu processo de produo, que aparecem como se possussem uma existncia objetiva, como se sempre estivessem estado potencialmente presentes a espera apenas da grande descoberta cientfica. Ao ocultar os desvios e as contradies inerentes ao processo pelo qual um conceito forjado e legitimado dentro de uma comunidade cientfica, esse tipo de edio tende a criar uma relao especfica com a ideia de verdade. Assim, na sub-seo O que o TDAH, organizada em forma de perguntas e respostas, as quatro primeiras perguntas so as seguintes: O que o TDAH?; Existe mesmo o TDAH?; No existe controvrsia sobre a existncia do TDAH?; Por que algumas pessoas insistem que o TDAH no existe? (ABDA, 2009e). A preocupao acerca das divergncias quanto realidade deste transtorno evidente. As respostas nos indicam o que, de acordo com a ABDA, garantiria sua credibilidade junto aos leitores. Vamos a elas. A resposta segunda pergunta :
Ele reconhecido oficialmente por vrios pases e pela Organizao Mundial da Sade (OMS). Em alguns pases,

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como nos Estados Unidos, portadores de TDAH so protegidos pela lei quanto a receberem tratamento diferenciado na escola (ibid.).

Essa resposta nos indica que o que confere existncia ao Transtorno seu reconhecimento no campo social e no campo cientfico. Essa afirmao formulada de maneira a encerrar a questo. Entretanto, se a colocarmos no centro de nossas interrogaes, ela pode, ao contrrio, abrir novos debates. Ao nos perguntarmos, aproveitando-nos da resposta da ABDA, o que faz deste um transtorno reconhecido oficialmente por vrios pases e pela OMS, alm de objeto de leis especficas no campo educacional em um pas como os Estados Unidos?, a questo: o TDAH existe mesmo? deixa de ter uma resposta simples e unvoca, tal como aparece no site. A terceira e a quarta respostas respectivamente s perguntas: No existe controvrsia sobre a existncia do TDAH?; Por que algumas pessoas insistem que o TDAH no existe? - so: No, nenhuma. Existe inclusive um Consenso Internacional publicado pelos mais renomados mdicos e psiclogos de todo o mundo a este respeito [...] e
Pelas mais variadas razes, desde inocncia e falta de formao cientfica at mesmo m-f. Alguns chegam a afirmar que 'o TDAH no existe', uma 'inveno' mdica ou da indstria farmacutica, para terem lucros com o tratamento. [...] (ibid.)

Essas respostas nos mostram que mais fcil obter-se consenso quando, deliberadamente, se excluem todas as possibilidades de posies contrrias ao TDAH. A controvrsia no meio cientfico negada ou afirmando-se que os discordantes no so cientistas ou denunciando as intenes daqueles que que pretendem vender alguma forma de tratamento diferente daquilo que atualmente preconizado (ibid.). Essa acusao idntica anloga quela que o prprio TDAH sofre, de que este transtorno seria uma inveno mdica ou da indstria farmacutica para ter lucros com o tratamento. A controvrsia, ao contrrio do que afirma a ABDA, mostra-se, portanto, acirrada e polarizada.

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O tom dogmtico, a simplificao das contradies, como vimos em Fleck (1986), so prprios, de maneira geral, s ferramentas de popularizao do saber cientfico. Ainda assim, no caso do TDAH, as contradies internas ao discurso, as omisses das controvrsias e dos meios de produo e legitimao do diagnstico nos convocam a uma posio crtica com relao aos efeitos benficos to alardeados pelos portadores e familiares em seus depoimentos publicados no site e pelos especialistas, que se colocam a misso de salvar a sociedade da ignorncia e do sofrimento. Transcrevemos aqui um texto apresentado no site na ntegra, o que se justifica pela quantidade de questes importantes que condensa para nossa problemtica. Trata-se da descrio da histria de uma menina que teve a vida mudada aps a descoberta do transtorno. Comparecem, aqui, questes que atravessam todo o material da ABDA e que constituem os eixos de anlise deste item: a colocao da cincia e do conhecimento, representados pelo saber neuropsiquitrico sobre o TDAH, como o caminho da verdade; o embate com a psicanlise; o trabalho contra a resistncia ao uso da medicao, que tem por argumento o carter biolgico da doena, mas cujo uso parece curar desajustes sociais, mais do que a prpria desfuno biolgica; a problemtica do (bom) desempenho social e acadmico, que nos coloca a questo de qual a performance adequada para que sejamos considerados normais. Discutimos essas questes, que, de fato, se misturam, a partir do texto e de outros exemplos presentes no material da ABDA. Vamos ao texto. Seu autor, Paulo Bitencourt, aps assinatura, refere si como jornalista e portador de TDAH (ABDA, 2009f).
Marcinha (nome fictcio) tem hoje 7 anos. Distrada e avoada, frequentemente passeia pelo mundo da lua, sonhando com seres imaginrios e com mil fantasias na mente. Gosta de desenhar e muito meiga e carinhosa. Com as irms mais velhas, porm, estava sempre em desvantagem, no pela idade inferior, mas pelo seu temperamento bonacho, passivo e desarmado. As outras sempre lhe pregavam peas, pois estava sempre distrada e despreparada. Fazem piadas, joguetes e provocaes para testar a ateno e

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a presena de esprito de quem estiver por perto. Algumas crianas no sabem lidar com este tipo de jogos e esto sempre perdendo, formando um conceito interno de molenga, boba, retardada e outros adjetivos semelhantes. Gradualmente, desde a tenra infncia, vo-se acumulando, camada aps camada, rtulos de incompetncia pessoal em relao aos outros. O autoconceito formado de inadequao, inferioridade, incompetncia, etc. A auto-estima destruda, ou nunca se forma. A criana cresce tmida, inibida, inferiorizada e com dificuldades de ajustamento que vo durar por toda a vida [...].

Nos artigos cientficos vimos como os comprometimentos sociais trazidos pelo transtorno so citados como um dos principais impactos na vida do portador. Ao analisar os depoimentos e textos que encontramos na ABDA, esse impacto ganha outro colorido. No caso de Marcinha, pode-se compreender como se d a passagem dos dficits primrios do TDAH para os problemas de ordem social a que a criana fica exposta. Neste texto, descreve-se como uma menina doce e boa, mas com problemas de ateno, acaba por ter problemas sociais e de auto-estima. Sua dificuldade no parece ser a desateno em si. Ela descrita como uma menina fantasiosa e sonhadora, de bom temperamento. O problema aparece como sendo exclusivamente de adaptao, so os rtulos de incompetncia e o autoconceito de inadequao que a fazem crescer como uma menina tmida, inferiorizada e frustrada. Nesse texto podemos apreender duas operaes, de fato indissociveis, muito comuns neste uso que se faz da histria pessoal para legitimar e universalizar o sofrimento trazido pelo TDAH, em outras palavras, o impacto do transtorno: em primeiro lugar, naturaliza-se uma cena de disputa e competitividade. Em segundo lugar, a histria individual de Marcinha adquire fora na medida em que ela anuncia um destino comum de sofrimento para qualquer outro indivduo que se identifique com suas caractersticas. Esta histria nos conta como necessrio, para se sair bem nas relaes sociais, ser esperto e estar ligado. Define-se o que valorizado em

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nosso mundo hostil (ABDA, 2009f), j que no parece haver quaisquer vantagens no comportamento avoado e sonhador de Marcinha. No so questionadas a relao entre as crianas ou a atitude das irms mais velhas e no parecem haver outras possibilidades para esta menina que no a frustrao social. Nesse sentido, se a cena de competitividade inelutvel, a Marcinha generalizada. Diz-se que algumas pessoas so simplesmente incapazes de lidar bem com as provocaes e jogos para testar a presena de esprito e, nesse caso, perdem, ficam em desvantagem. O destino irremedivel e devastador para todas as crianas com esse comportamento passa a ser o da frustrao e o da rejeio. Se os rtulos de incompetncia social so acumulados camada aps camada, porque a cena se repete indefinidamente. Continuemos a histria de Marcinha:
[...] O que Marcinha tem foi diagnosticado, recentemente, como Transtorno do Dficit de Ateno, ou, conforme a sigla, TDAH. Este transtorno j foi motivo de centenas de estudos cientficos em todo o mundo. De modo semelhante, existem outros distrbios causados por mau funcionamento qumico dos neurotransmissores. Desde os anos 70/80 do sculo passado a Psiquiatria sofreu uma retumbante transformao. O conhecimento do funcionamento do crebro era ignorado, pois predominavam as teorias da mente, principalmente a Psicanlise. Como no se conhecia o funcionamento do crebro, os tericos agarraram-se s hipteses sem comprovao e ao achismo, mas sem curas. Hoje, o cenrio inverteu-se: os psiquiatras abandonaram estas teorias e passaram a estudar o funcionamento fsico-qumico do crebro, descobrindo porque uma criana, como Marcinha, distrada e avoada: uma deficincia qumica, de causa gentica! [...]

Aps a descrio da histria individual e dos comportamentos de Marcinha, com os quais, alis, muitos de ns podem se identificar, o autor parte para uma defesa contundente do TDAH. Por um lado, afirma sua cientificidade, j que foi objeto de centenas de estudos cientficos, por outro, defende, por comparao, o mesmo estatuto para o TDAH que teriam outros distrbios de mau funcionamento de neurotransmissores.

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O que sustenta a defesa do TDAH e atravessa toda a argumentao publicada no site a afirmao do seu carter cientfico. Em um texto-resposta a uma matria intitulada Hiperatividade: isto explica tudo? do jornal O Globo, a ABDA (2009p) critica a mistura de opinies a veiculadas sobre o TDAH. Os jornalistas, segundo essa concepo, deveriam ter formao cientfica suficiente para valorizar o que demonstrado cientificamente:
A 'opinio' de alguns dos entrevistados [] so fundamentadas em alguma pesquisa? Onde foram publicadas? Os entrevistados fazem parte de um grupo de pesquisa? Quais as suas publicaes que so mencionadas em documentos oficiais, consensos internacionais, etc? (ibid).

O adjetivo cientfico pode ser compreendido como um recurso retrico, diretamente ligado legitimao social do TDAH. O leitor reportado aos estudos cientficos que conferem ao transtorno carter de verdade automtico. Desse modo, ele convocado a se posicionar diante dessa verdade, que adquire status de autoridade. No apenas se afirma a maior cientificidade dessa forma de compreenso em detrimento de outras, mas as pessoas so remetidas aos instrumentos que garantiriam esse status. Assim, a organizao do crculo esotrico, os acordos cientficos em torno do diagnstico e o tipo de pensamento e de pesquisa que est sendo produzido tm impacto direto sobre a vida cotidiana das pessoas, ainda que suas informaes se apresentem amputadas das controvrsias, das divergncias e das limitaes que a anlise dos estudos cientficos revela. Deve-se conhecer, portanto, as verdades cientficas, que adquirem tanto mais autoridade quanto mais desvinculadas do seu processo de produo. Em um programa de entrevistas do J Soares disponibilizado pelo site ABDA (sem referncia de data), Mattos (ABDA, 2009w) nos mostra a importncia de que todos ns nos apropriemos das informaes cientficas. Nesse sentido, as informaes corretas, por intermdio de quem as divulga, assume o lugar de prestgio que j foi conferido s personalidades, aos grandes mdicos ou professores.

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O melhor que voc, vocs todos do mundo inteiro, podem fazer pelas pessoas, simplesmente explicar o que medicina baseada em evidncias. [] hoje em dia no h mais lugar pra essa medicina das opinies pessoais dos grandes professores, dos mdicos eminentes. Eu sou professor, sou professor adjunto, tenho mestrado, tenho doutorado e t fazendo ps-doutorado, mas isso no me qualifica a emitir opinio sobre TDAH, tudo que t falando aqui, foram publicadas em revistas cientficas. (ABDA, 2009w, sic)

As relaes de confiana humanas so substitudas pela crena em uma verdade objetiva que as transcenderia. O tom messinico que muitas vezes encontramos nos textos disponveis no site contrastam, entretanto, com esses argumentos de rigor cientfico. A cincia e o conhecimento aparecem como a salvao para as humilhaes e rtulos que as crianas esto condenadas a sofrer. Como veremos a seguir, Marcinha encontra o seu caminho graas ao medicamento e orientao de um psiquiatra que abandonou as teorias do passado e estuda a cincia do presente (ABDA, 2009f). A imagem da diviso entre o caminho certo e o caminho errado fica evidente, tambm, na seguinte citao: Por cada consultrio que passamos, sentimos a dor de contar mais uma vez nossa histria e temos que acreditar que, desta vez seremos compreendidos, que desta vez nos mostraro o caminho certo a seguir (ABDA, 2009g). Nessa disputa entre consultrios, atravs da relao que se estabelece com a ideia de verdade, que a psiquiatria biolgica se ope psicanlise. Desfiam-se os antnimos: conhecimento e teoria sem comprovao; crebro e mente; descoberta e achismo, entre outros (ABDA, 2009f). O embate que podamos presumir na anlise dos artigos cientficos ganha, nas publicaes da ABDA, ares de uma guerra declarada. A importncia desta disputa com a psicanlise fica ainda mais evidente em outro exemplo, presente em um texto intitulado: TDAH em adultos: um transtorno oculto de Srgio Bourbon Cabral (ABDA, 2009i), psiquiatra e membro da diretoria da ABDA. O autor, em uma linguagem bem psicologizada,

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aponta para a possibilidade de comprometimentos da dinmica psquica do portador, devido ao no reconhecimento precoce do transtorno. A criana, nesse caso, cresceria com escassez de elogios e respostas positivas de admirao, essenciais para a estruturao de um self saudvel (ABDA, 2009i). Os problemas de interao social da resultantes, ainda segundo o autor, podem persistir mesmo depois que o transtorno j est sendo tratado. Para esses casos, sugere:
uma psicoterapia conduzida por profissional com boa informao sobre o TDAH, do contrrio podero surgir interpretaes sobre os atrasos, os esquecimentos, as desatenes, que s faro aumentar a carga de culpa do portador (ibid.)

Nem para os problemas psicolgicos a psicanlise admissvel como ferramenta teraputica. O argumento o de que a interveno psicanaltica prejudica o paciente com TDAH. O sintoma da desateno parece constituir, de fato, um objeto de interveno comum que, em cada caso, adquire significaes opostas. A descoberta de que a distrao de Marcinha , na realidade, uma deficincia qumica, de causa gentica (ABDAf) impede qualquer incluso da sua histria de vida na compreenso do sintoma. Se o esquecimento interpretado psicanaliticamente, se a desateno torna-se ato falho, a explicao neuro-psiquitrica (ao menos a mais reducionista) colocada em xeque. Quando acessamos o item Tratamento (ABDA, 2009j), alm de uma tabela com os medicamentos utilizados para o TDAH, que contm informaes como a dosagem e a durao do efeito da medicao, encontramos a seguinte observao:
A psicoterapia que indicada para o tratamento do TDAH chama-se 'Terapia Cognitivo Comportamental'. No existe at o momento nenhuma evidncia cientfica de que outras formas de psicoterapia auxiliem nos sintomas de TDAH (ibid.).

Itaborahy (2009), que analisou publicaes cientficas brasileiras acerca do uso do metilfenidato, coloca que nessas publicaes no h qualquer pesquisa

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que indique maior eficcia da associao do tratamento medicamentoso terapia cognitivo-comportamental. Ao contrrio, nos peridicos de psiquiatria, o uso do estimulante isolado superior ao uso combinado com terapia (Itaborahy, 2009, p.90). A insistncia com que a terapia cognitivo-comportamental indicada como a nica com eficcia cientificamente comprovada, a despeito das evidncias produzidas pelos prprios partidrios do TDAH, parece ligada tanto a uma compatibilidade terica e metodolgica importncia fenomenolgica dos sintomas quanto necessidade de se romper com a psicanlise e, junto, com a ideia de uma dimenso psquica que porta o sentido do sujeito. A psicanlise criticada por sua falta de cientificidade e acusada de culpabilizar o ambiente familiar pelos problemas de origem biolgica infantis, gerando ainda mais frustraes. A presidente da ABDA, Iane Keltsman, dedica a melhora de seu filho aps a descoberta do transtorno, ironicamente, aos:
'terapeutas' que tanto insistiram na tese de que TDAH no existe, que era uma doena inventada pela Indstria Farmacutica, que a medicao era absolutamente perigosa e desnecessria, que se tratava de falta de limites, culpa minha, complexo de dipo, bl, bl, bl.... (ABDA, 2009k)

e agradece-os por poder ver o quanto estavam equivocados . O discurso psiquitrico na sua verso popularizada investe, assim, na ideia de que a aceitao do TDAH possibilita a desculpabilizao do portador. Trata-se de uma diferena biolgica com a qual o indivduo e sua famlia tm que aprender a lidar. Se o portador descrito como no culpado pelo seu problema biolgico, acentua-se a necessidade de aceitar-se TDAH e de assumir uma determinada postura subjetiva em funo desta aceitao. Nesse sentido, a despeito da afirmao reiterada da sua causalidade orgnica, a dimenso propriamente psicolgica no seu manejo est o tempo todo presente nos depoimentos sobre a descoberta do TDAH. Em alguns depoimentos declara-se que a significao biolgica que os comportamentos desadaptados adquirem, a possibilidade de se identificar com

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outros portadores que passam pelas mesmas dificuldades, j leva resoluo dos problemas: Saber que eu tenho dficit de ateno, ler o quanto outras pessoas sofrem como eu sofria, j uma grande cura. (ABDA, 2009l). A cura, nesse caso, est longe de ser uma reparao puramente qumica para os problemas presumidamente orgnicos. preciso saber-se e aceitar-se TDAH. Descobrir o transtorno, dar um sentido para o sofrimento, identificar-se com outras pessoas, aparece em muitas das narrativas que analisamos como soluo. Os relatos, em geral, apontam para a transformao possibilitada por esta nova compreenso: por saber que durante toda a minha vida fui tratado como um problema e, de repente, descobri que, em boa parte, as coisas aconteceram devido a um transtorno. Eu sempre fui diferente, mas agora estava encontrando o meu lugar. (ABDA, 2009m) As sensaes relatadas so de alvio, de compreenso, de pertencimento e de ter encontrado o caminho certo a seguir. O alvio, as possibilidades de identificao com outros portadores, e de sentido para o sofrimento, esto atrelados compreenso de que se portador de um dficit biolgico, o que necessariamente levar o indivduo que se aceitou TDAH a administrar o transtorno medicamente. Finalizamos, a seguir, a histria de Marcinha e voltamo-nos para a relao que se estabelece entre disfuno biolgica, interveno qumica e cura social.
[...] Marcinha est diagnosticada corretamente. Sua me entendeu e aceitou a orientao mdica e j est vendo os resultados positivos. Uma medicao especfica para balancear o desequilbrio qumico do crebro de Marcinha est permitindo que ela tenha uma capacidade de concentrao semelhante de outras crianas e no fique mais voando, distrada, sendo alvo de pilhrias e humilhao. Sua auto-estima est crescendo e progride na sua integrao social. O melhor de tudo ver que a felicidade est estampada no seu rosto, porque agora ela tem desempenho equivalente ao das demais crianas e no mais segregada. O acompanhamento mdico mnimo, apenas para avaliao. Nem mesmo terapias cognitivas, aulas particulares, ou turmas especiais no seu caso.

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Marcinha est encontrando o caminho da integrao social neste mundo exigente e hostil graas a um medicamento e uma orientao segura e atualizada, por um psiquiatra que abandonou as teorias do passado e estuda a cincia do presente. Marcinha tem um bom prognstico. O palpite que conseguir integrar-se socialmente e aprender a conviver com o seu desequilbrio qumico natural. Enquanto isto, milhes de outras crianas ainda esto condenadas a sofrerem humilhaes e serem rotuladas como incapazes, inferiores ou pasmem , como estpidas ou burras, sem futuro, etc. Por este motivo, este esforo de divulgar informaes cientficas atuais e comprovadas, para que mais e mais indivduos alcancem uma melhor qualidade de vida.

A orientao mdica que a me de Marcinha precisou entender e aceitar, como vemos, equivalente ao seguimento da teraputica medicamentosa. No material presente no site da ABDA, demonstra-se grande preocupao com a resistncia social ao uso do psicoestimulante, a que se chama preconceito (ABDA, 2009q). O investimento que encontramos em afirm-lo como um remdio seguro, conhecido pelos pouqussimos efeitos colaterais (ABDA, 2009r) proporcional controvrsia que a temtica suscita. A mdia torna-se, acerca dessa temtica, um dos principais focos da reao da ABDA. A Associao critica reportagens que teriam o intuito de manipular a opinio pblica contra o TDAH e seu tratamento. Em um exemplo desse tipo, Mattos (ABDA, 2009s) responde no site a uma reportagem da BAND, sem referir sua localizao, que o teria acusado de influenciar os demais mdicos com publicaes encomendadas pela indstria farmacutica. O autor, em sua defesa, entre outros argumentos, afirma que as publicaes em revistas mdicas so sempre custeadas com publicidade, independente da especialidade, e uma publicao destinada a psiquiatras ter, por conseguinte, publicidade de medicamentos de uso psiquitrico(ibid.). Alm disso, afirma que em obedincia aos princpios de transparncia que regem as publicaes cientficas, todos os autores, sem exceo, informaram todos os potenciais conflitos de interesses (verbas para pesquisa, participao em comits de indstrias farmacuticas, etc.) (ABDA, 2009s).

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Com relao ao primeiro argumento, podemos nos questionar em que medida a relao de necessidade entre publicidade e publicao no acaba por produzir um campo onde todos os autores concordam com uma mesma perspectiva.28 O argumento de autoridade conferido pela ABDA s informaes sobre o TDAH que foram publicadas em revistas de prestgio (ABDA, 2009p), que discutimos acima, relativiza-se na medida em que as regras que regem as publicaes cientficas no so isentas de questes polticas, econmicas e, mesmo, culturais. J o segundo argumento, que ressalta os princpios de transparncia cientfica, nos faz questionar porque o prprio autor quando publica artigos no se preocupa em relatar seus possveis conflitos de interesse. Mattos participa de um grupo de pesquisa financiado pela Jancen-Cilag (GEDA) e, dos sete artigos que assina, dentre os analisados por ns, apenas em um consta observao sobre o patrocnio, descrita da seguinte forma: Potenciais conflitos de interesse: O GEDA UFRJ recebe suporte de pesquisa do Laboratrio Janssen-Cilag. Isabella Souza palestrante do Laboratrio JanssenCilag (Souza et al, 2007, p.18). Uma reportagem da revista Nova Escola foi, tambm, alvo de rplica por parte da ABDA (2009t). Paulo Mattos teria sido entrevistado para uma matria sobre a prescrio excessiva do medicamento em crianas. Ele explicou que, ao contrrio do que a jornalista pensava o aumento das vendas no era suficiente para tratar nem 5% dos portadores no Brasil (ABDA, 2009t), dado este que a revista teria omitido para confirmar uma opinio pr-concebida (ibid). O argumento da taxa de prevalncia parece servir para neutralizar a crtica recorrente sobre o excesso medicamentoso. Apesar do aumento de 95% nas vendas dos remdios em quatro anos Em 2000, foram vendidas 71 mil caixas de metilfenidato. Em 2004, 739 mil (ibid) muitas crianas TDAH ainda estariam sem tratamento, segundo essa lgica, que desconsidera, por exemplo, diferenas regionais na prescrio de Ritalina em um pas com a diversidade e o tamanho do Brasil.

(E &profundamos essa discusso no terceiro cap#tulo

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Neutralizadas as crticas e os preconceitos, o grande argumento para se administrar uma substncia qumica para regular uma disfuno dita biolgica tratar as dificuldades sociais, como vimos no caso de Marcinha. Rohde (ABDA, 2009u) nos convida a comparar o uso da medicao com os malefcios trazidos pelo TDAH:
Quando se tem a opo de se medicar uma pessoa, preciso fazer uma comparao com a opo de no medic-la. O TDAH no tratado est associado a diversos problemas, que vo de dificuldades na escola, problemas no emprego e nas relaes interpessoais a maior risco de dependncia qumica, uso de drogas e acidentes de trnsito (ibid.).

Nessa fala, o remdio aparece como a salvao para uma srie de possveis problemas sociais futuros. No caso de Marcinha, o remdio possibilitou que ela apresentasse capacidade de concentrao semelhante a das outras crianas e, em consequncia alcanasse desempenho equivalente (ABDAf) a estas. Essa uma questo cara nossa investigao, na medida em que ela se relaciona ao problema da expectativa social e do desempenho que nos exigido. Aqui, a questo acadmica comparece novamente com fora. A ideia de desempenho equivalente, que supe que a criana TDAH est em desvantagem com relao s demais pauta a abordagem da ABDA sobre a questo educacional. H duas reportagens que tratam do desenvolvimento de legislao para incluir o TDAH como necessidade educacional especial29 (ABDA, 2009u; ABDA, 2009v) e que partem do princpio que so necessrias adaptaes no sistema educacional para que o portador de TDAH possa ter um desenvolvimento escolar equivalente ao das outras crianas. Um exemplo o relato de uma vitria judicial de um menino com TDAH a quem foi concedido, aps parecer jurdico solicitado pela ABDA, que avanasse srie correspondente ao seu nvel de conhecimento (ABDA, 2009w) at que fosse elaborada uma avaliao que levasse em conta suas deficincias.
(- &s implica0es da participao da &I%& no Gm"ito das pol#ticas p2"licas ser aprofundada no terceiro cap#tulo

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O portador deste transtorno aquele a quem faltam certas habilidades importantes para um bom desempenho acadmico, mas que tem inteligncia normal. Reclama-se o direito de que ele possa se desenvolver ao mximo dentro das suas capacidades, sem ser prejudicado por sua condio de TDAH. Quando se afirma, por exemplo, que as meninas, por serem mais cordatas, dificilmente so identificadas, e vo passando ano aps ano na escola sem usar todo o seu potencial (ABDAn), naturaliza-se o potencial mximo, ou a capacidade mxima de uma pessoa. Todos aqueles comportamentos que denunciam a presena do transtorno aparecem como impedimento para sua plena realizao. Compartimenta-se, assim, as caractersticas da criana: de um lado sua inteligncia ou a sua capacidade mxima e, de outro, seus supostos dficits. Essa operao tende a valorizar o aspecto produtivo, responsivo, da ateno, posto que esta organiza a experincia em funo da realizao de metas. Desconsidera-se, na circunscrio do potencial mximo do indivduo, o que pode haver de criativo, de prazeroso e de transformador nos momentos de distrao ou descontrole. Ser muito produtivo, atento, auto-controlado , portanto, natural. Somos requisitados a ter foco e este que nos d a medida do quanto estamos, de fato, realizando tudo aquilo que podemos. Algumas questes, nesse sentido, se impem: existe alguma medida objetiva para potencial, ou para o que se deve esperar de uma pessoa? Se, como os prprios psiquiatras afirmam, os sintomas do TDAH comparecem em maior ou menor grau em todas as pessoas, qual a quantidade de desateno ou de impulsividade que podemos atribuir ao dficit neuro-qumico? Nesse caso, no ser justo que todos possam melhorar seu desempenho de modo a alargar seu potencial? O argumento politicamente correto da incluso educacional esbarra na impossibilidade de se definir qual o nvel de desempenho pessoal que no acarretar frustrao ou baixa auto-estima sem problematizar as expectativas do sujeito e do seu entorno. As expectativas sociais, por seu turno, no so independentes, nem do discurso mdico que naturaliza a performance tima, nem da possibilidade de aprimoramento da capacidade atentiva atravs da administrao farmacolgica.

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Pensar no potencial de um indivduo como uma meta a ser atingida possibilita a deriva, dada a indefinio da fronteira entre o normal e o patolgico, entre o aprimoramento da performance da memria, da organizao, da capacidade produtiva e o cuidado mdico. Localizamos a a paulatina expanso do diagnstico na atualidade. O diagnstico ganha fora na medida em que se argumenta ser necessrio reconhecer e tratar os sintomas, posto que prejudicam o desempenho ideal de um indivduo, mesmo quando esses no so aparentes ou marcadamente patolgicos. Nesse sentido, as meninas seriam prejudicadas pelo silncio de seus sintomas: ser menos difcil em vez de ajudar, s dificultou o reconhecimento do problema (ABDA, 2009n). A mesma ideia est presente na discusso sobre a dificuldade de reconhecimento do transtorno nos adultos: A crena desta remisso na vida adulta pode ser explicada pelo desenvolvimento por parte do paciente de uma srie de estratgias que permitiriam a ele reduzir os prejuzos dos sintomas. [...] Outra possvel explicao para esta crena seria a dificuldade por parte dos portadores de TDAH em reconhecer seus prprios sintomas (ABDA, 2009o). Se possvel desenvolver estratgias para lidar com o TDAH e se o paciente tem dificuldades em reconhecer o sintoma, o que, de fato, caracteriza o TDAH? Abandona-se, assim, um critrio importante do DSM que requer graves desfuncionamentos sociais na vida do indivduo para a postulao do transtorno. Temos um depoimento em primeira pessoa que nos conta como uma das melhores alunas da turma, que se tornou uma pessoa bem sucedida profissionalmente, sempre rodeada de pessoas influentes, engraada e conselheira dos amigos, sem que ningum pudesse imaginar, se descobriu portadora do transtorno. A partir dos sintomas auto-relatados de impulsividade, podemos analisar como outra dimenso sintomatolgica se relaciona com os ideais sociais de comportamento e de performance adequados:
Algumas vezes, era assim que conduzia a vida: 'Comer um pedao de chocolate? No, coma tudo! Muito, tenha um orgasmo gastronmico! Voc merece! Chega de limites! Beber com os amigos, s se for um porre daqueles! Libera, vive,

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voc tem direito! Est com vontade de curtir intensamente com algum que acabou de conhecer? O que vo pensar de mim? Pare de se controlar... viva o agora!' Enfim, impulsividade total. Sinal amarelo era raro, sempre verde ou vermelho (ABDA, 2009l).

O que no depoimento chama a ateno, que essas queixas parecem relatar um tipo de comportamento atualmente incentivado: satisfazer-se a qualquer custo, ser intenso nas experincias e intolerante s restries, que so sentidas como um atentado contra a liberdade individual. De acordo com essa lgica, as pessoas se conduzem em funo da auto-satisfao e prestam menos contas s tradies e aos interditos morais da sociedade. Elas devem ser livres para fazer suas prprias escolhas desde que no infrinjam a liberdade individual de outrem. Em suma, a nica forma de controle aceitvel o auto-controle. O que torna esses comportamentos sintomas de uma patologia, portanto, parece ser o ideal do indivduo auto-controlado e ponderado que sabe e pode fazer as melhores escolhas. O relato nos conta o sucesso do tratamento e, assim, nos indica qual a forma adequada de se comportar e lidar com a liberdade. Em primeira pessoa, a autora nos conta que: com o incio do remdio e com ele a possibilidade de foco aliado ao auto-conhecimento aps a descoberta do transtorno a possibilitaram, em suas palavras: cuidar de mim, ter mais controle sobre minha impulsividade, e seguir o que sei que me far mais feliz (ABDA, 2009l). O material que encontramos na ABDA retoma muitas das questes discutida por ns ao longo do primeiro captulo. Entretanto, analis-lo importante na medida em que nos d elementos para refletir sobre o que, neste transtorno, estabelece conexo com o que valorizado em nossa sociedade contempornea. Esse discurso localiza o TDAH em funo de questes caras nossa sociedade, como a incluso educacional, a localizao de matrizes biolgicas para desfuncionamentos sociais, a maximizao da capacidade produtiva e etc. Essas colocaes nos ajudam a compreender sua expanso

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social, na medida em que o transtorno e o discurso que o embasa coadunam com certas necessidades ou demandas prprias nossa sociedade.

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4. Articulaes
Apresentamos, no primeiro captulo, o TDAH, bem como a lgica que o embasa, e discutimos algumas das condies de possibilidade para a grande difuso que o diagnstico encontra na atualidade. Este panorama serviu de base terica para a anlise dos textos brasileiros (cientficos e de divulgao) que dialogam com esse transtorno. Buscamos compreender as diferentes construes retricas presentes nessa literatura e como elas se articulam entre si. A partir dos textos cientficos e de divulgao, do seu estilo e do seu contedo, expusemos as formas diversas de insero neste campo de batalhas que se constri em torno da legitimao do diagnstico do TDAH. Este recenseamento visou apontar, por meio da leitura do material selecionado para anlise a partir daquilo que os textos dizem e de como o dizem como o TDAH se modula e se estabelece. Em outras palavras, procuramos analisar em que medida ele se consolida como fato ou desacreditado enquanto fico, considerando que essas operaes se do quando este enunciado defendido ou atacado mas tambm quando ignorado. Se todas as proposies a que demos relevo mobilizam esse campo de foras complexo que se forma no estabelecimento de um fato cientfico, temos conscincia que para lhes dar sentido, nexo, direo, preciso estabelecer, ainda, outras conexes. Aps o mergulho nas fontes, necessrio, portanto, um certo afastamento. Para que as posies levantadas possam ser colocadas em perspectiva, para podermos traar um panorama da sua interao dinmica, preciso olhar do alto. Fixamos alguns pontos de apoio para esta perspectivao. Se estes partem das narrativas que investigamos, nos permitimos agora algumas transcendncias, visando contextualizar as questes mais relevantes que surgiram de nossas anlises. Em suma, o que nos move neste captulo so duas questes: pode-se dizer, a partir das nossas anlises, que o discurso sobre o TDAH hegemnico na literatura cientfica Brasileira? E, em segundo lugar, o que faz deste um transtorno em expanso?

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Algumas anlises quantitativas e comparaes objetivas nos permitem abordar a primeira questo. O grupo Medicina representa, como vimos, a maioria (58%) das publicaes que coletamos. Alm disso, este tem quase todas as suas publicaes indexadas no Scielo, com exceo de uma (5,5%), ao passo que entre as publicaes no-mdicas apenas 61% esto disponveis nesse ndex. Esse um indicador de maior circulao e impacto das publicaes em 'Medicina'. Vale dizer, dentro do grupo Medicina, dez dos dezoito artigos (56%) pesquisados so ligados ao Grupo de Estudos de Dficit de Ateno (GEDA) do IPUB coordenado por Paulo Mattos, que tambm presidente do conselho editorial do Jornal Brasileiro de Psiquiatria e autor de sete artigos. Paulo Mattos o autor que mais assina artigos entre as nossas publicaes (participando de 39% dos artigos do grupo Medicina e 22,5% do total de artigos que analisamos). Destaca-se que alm de ser o autor mais produtivo em termos quantitativos, Paulo Mattos citado vinte vezes nas publicaes de Medicina, alm de uma vez por uma publicao em Psicologia. Isso nos mostra que ele referncia frequente e que aquilo que produz, circula e apropriado por outros autores. Neste quesito, Paulo Mattos s perde para Luis Augusto Rohde, que foi citado vinte e nove vezes, sendo que quatro dessas citaes foram feitas por autores do grupo Psicologia. J nas publicaes no-mdicas, no h sequer um autor que seja referido por outro autor brasileiro, quer seja ou no da mesma rea de conhecimento. No pretendemos nos estender mais nas anlises quantitativas. Mas se considerarmos que: 100% dos artigos no grupo Medicina compartilha da perspectiva organicista para os comportamentos de desadaptao escolar; que este um grupo expressivo e coeso, que faz circular seus autores; que autores de outras disciplinas tambm adotam a perspectiva organicista, que representa, dessa forma, 74% do total de artigos, podemos supor que a concepo biologizada para a compreenso dos comportamentos de desadaptao, do ponto de vista das produes acadmicas, mais forte ou, nas palavras de Latour

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(1998, p.67), angaria muito mais reforos no processo de legitimao do seu saber. O autor considera que a fora de uma afirmao, sua definio como fato ou fico, no reside nela mesma, mas depende do modo como inserida em outros textos e na sequncia de debates ulteriores. nesse sentido que Latour (2000) afirma que o processo de legitimao de um fato cientfico coletivo: um fato algo que retirado do centro das controvrsias e coletivamente estabilizado (ibid., p.72). Sua afirmao nos leva a duas concluses: o TDAH, pela intensa controvrsia cientfica e social que mobiliza, est longe de se tornar um fato como querem nos fazer crer declaraes de consenso e defesa do transtorno. Ainda assim, o discurso biolgico encontra forte eco na sociedade e luta pela hegemonia no campo cientfico com maior nmero de reforos, parecendo mais bem equipado do que os discursos discordantes. O maior arsenal com que conta a perspectiva biolgica atrela-se a uma srie de fatores, que embora no sejam objetos especficos desta pesquisa, so fundamentais para a compreenso do cenrio de ampliao do TDAH no meio cientfico e social. Esse cenrio composto por uma trama interligada e associada a questes econmicas, polticas, culturais e tcnicas, sem que se possa fazer de fato uma distino entre estas dimenses. Pode-se investigar o apoio econmico e tcnico da indstria farmacutica; a eficcia do medicamento; o grande investimento e os avanos tcnico-cientficos nas pesquisas em neurocincias; a cultura contempornea da competitividade e da performance ligadas s polticas neo-liberais, que supem a compreenso do indivduo como responsvel por gerir sua sade; e a naturalizao da capacidade de planejar o tempo, o futuro e a ateno. O que, nesta cena, leva o TDAH em direo legitimao a despeito das controvrsias e da sua fragilidade epistemolgica, o foco do presente captulo.

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4.1. O monoplio Expusemos, no segundo captulo, algumas das pesquisas cientficas e debates bastante atuais que concernem ao TDAH para dar a dimenso da distncia entre, por um lado, a dificuldade em se postular os critrios garantidores do seu status cientfico (mtodo vlido, amostras confiveis, critrio diagnstico nico, presena de fatores etiolgicos orgnicos identificveis) e a variedade das concluses, estudos e hipteses que o permeiam; e, por outro, as estatsticas aparentemente seguras e as descries consensuais que se validam exatamente por referncia a essas pesquisas. Conclumos que ainda que haja pouco acordo sobre as diversas questes que rodeiam o TDAH, os debates originam-se das mesmas indagaes, do mesmo conjunto de pressupostos ou, dito de outra forma, as divergncias esto todas de acordo com o mesmo estilo de pensamento (Fleck, 1986). Esses estudos metodizados, locais, restritos, replicveis, quantitativos, esto conformados ao estilo de pensamento cientfico atual, o que os fortalece em detrimento de outras formas de pesquisa. A valorizao do mtodo quantitativo nas pesquisas em sade fica evidente em um exemplo trazido por Itaborahy (2009), sobre uma pesquisa que demonstrou que no foi possvel encontrar um nico artigo atravs de busca com o termo qualitative research nas trs revistas mdicas mais importantes do mundo entre os anos de 2004 e 2006 (Camargo Jr., 2008 apud. Itaborahy, 2009, p. 30). Para a autora, a desvalorizao das pesquisas qualitativas contribui para que tais pesquisas fiquem, muitas vezes, em uma posio de inferioridade diante das agncias financiadoras de pesquisa e dos editores de peridicos especializados (Itaborahy, 2009, p.31). Por mais importantes que as pesquisas quantitativas em sade possam ser, se levarmos em considerao o objeto da psiquiatria digno de nota que no haja espao em absoluto para pesquisas que no partam do princpio de que a nica maneira de pesquisar sobre as condutas humanas seja objetivando-as.

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A valorizao deste tipo de pesquisa se d, indiretamente, tambm pelo formato predominantemente quantitativo e essencialmente objetivo do sistema de avaliao da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (CAPES) no Brasil. Quando da avaliao dos programas de ps-graduao realizada em 2001 pela CAPES, seu mtodo avaliativo foi considerado por observadores estrangeiros como mais orientado para a pesquisa do que para a qualidade do ensino (Hortale, 2003, p.1839). Isso quer dizer que faltam indicadores especficos e qualitativos para avaliar os mtodos de ensino, como por exemplo, a opinio dos alunos sobre sua qualidade. Por outro lado, o nmero de publicaes est entre os principais indicadores deste instrumento que avalia o Programa de Ps Graduao. Para esclarecer como a avaliao quantitativa pode refletir no recorte do tema feito pelos autores, citamos seis artigos na realidade, trs duplas de artigos entre os que pesquisamos (Coutinho et al., 2007b e Coutinho et al., 2007a; Pastura et al., 2007 e Gomes et al., 2005; Tonelotto & Gonalves, 2002 e Tonelotto, 2002). Todos os seis artigos tm metodologia quantitativa e compartilham a perspectiva organicista. Falamos em duplas de artigos, na medida em que estas so pesquisas feitas a partir de uma mesma amostra, mas que possuem objetivos ligeiramente diferentes, como por exemplo: Coutinho et al.,(2007b) comparam o desempenho dos subtipos de TDAH em um teste computadorizado de ateno visual em uma amostra de crianas de duas escolas particulares e uma pblica, enquanto Coutinho et al., (2007a) visam identificar se o mesmo teste capaz de discriminar os portadores de TDAH utilizando a mesma amostra comparada a um grupo controle. Quatro dos seis artigos so assinados pelo psiquiatra Paulo Mattos, que vimos ser o mais produtivo especialista que mais assina artigos e o segundo mais citado entre os autores dos artigos que coletamos. Aparte a duplicao das pesquisas, esses so exemplos que podem ser generalizados quanto lgica das publicaes desse grupo: possuem objetivos simples, restritos, aos quais os autores devem responder com nmeros, e que excluem qualquer discusso terica que os embase. Se o que conta o nmero

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de artigos publicados, parece que esse formato, que permite a multiplicao das pesquisas com resultados pontuais, acaba sendo valorizado. Alm do mais, essa formalizao est de acordo com a proposta emprica e a-terica do DSM e da lgica organicista e objetivista, que descrevemos como sendo prpria da psiquiatria biolgica. No primeiro captulo, ocupamo-nos em abordar a pretensa neutralidade e objetividade desse modus operandi da psiquiatria, j que, ao adotar o mtodo quantitativo, ao privilegiar o estudo epidemiolgico, ao utilizar um mtodo diagnstico como o DSM, encampam-se certas premissas tericas. Como vimos30, este modelo quantitativo e objetivista est, tambm, a servio das exigncias das pesquisas experimentais que medem a eficcia de um medicamento, comparando-os a placebos em experimentos de duplo-cego, e definem quais sero colocados no mercado financiadas pelos laboratrios da indstria farmacutica. Essa engrenagem poderosa movimenta o enorme volume de pesquisas em neurocincias, o que no nos espanta, j que, por um lado, as pesquisas necessitam de financiamento e, por outro, os laboratrios dependem destas para sua produo e posterior venda. A associao entre produo e patrocnio, entretanto, acaba por ter como consequncia a homogeneizao dos resultados da produo cientfica nesta rea. Os artigos da rea Medicina parecem todos concordar, apontar na mesma direo, o que impede debates importantes para o desenvolvimento em cincia. Itaborahy (2009) investigou as reportagens publicadas nos principais veculos de comunicao impressos brasileiros e as publicaes cientficas que constam nos principais peridicos de psiquiatria sobre a Ritalina nos ltimos dez anos, fazendo a partir dessas anlises uma discusso interessante sobre o tema do monoplio nas publicaes cientficas brasileiras. A autora constatou que nos veculos de comunicao em massa h divergncias sobre o tratamento medicamentoso do TDAH, que ocorreram denncias quanto ao excesso de prescrio da Ritalina, ou quanto ao aumento do uso recreativo (no-mdico) do psicoestimulante e que h questionamentos sobre os seus efeitos colaterais. Essas
38 *rimeiro cap#tulo, item ( 3

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importantes discusses que tangenciam a problemtica do metilfenidato, surpreendentemente, so inexistentes na literatura cientfica brasileira sobre o assunto. A falta de debates acompanha a falta de divergncias: todas as publicaes sobre o tema que abordam a temtica do TDAH se posicionam a favor do tratamento medicamentoso. A autora constatou que as publicaes cientficas acerca do metilfenidato ligadas ao TDAH31 so monopolizadas pelos principais grupos de pesquisa sobre o TDAH do Brasil32 sendo que todos estes so, direta ou indiretamente, financiados pela indstria farmacutica: O monoplio do discurso biolgico nos peridicos mdicos, patrocinado pelos fabricantes, reduz as possibilidades de um debate verdadeiro sobre os benefcios e riscos do uso dos psicoestimulantes (Itaborahy, 2009, p.108). Finalmente, a autora coloca que a adeso total aos pressupostos biolgicos dos grupos que recebem financiamento e a facilidade maior que estes encontram para realizar e publicar suas pesquisas no exclui o fato de que esses pressupostos no so compartilhados por todos os especialistas, inclusive por psiquiatras. Isso fica evidente no debate mais aberto e nas posies divergentes encontradas nas reportagens que analisou. Rafalovich (2002) coloca que nos ltimos 140 anos as perspectivas psicodinmicas e neurolgicas se alternaram e se opuseram na compreenso e proposta teraputica para os comportamentos que posteriormente vieram a caracterizar o TDAH, a despeito da descrio histrica consensual do discurso oficial do transtorno, que destaca apenas apropriaes mdicas e organicistas destes comportamentos33: Ambas posies receberam considervel legitimidade
31 < artigos que tratam do metilfenidato com outros propsitos, como a discusso so"re depresso em pacientes com '>H, ou a apatia na doena de &lz<eimer, s para citar alguns exemplos 3( @$%& O @rupo de estudos de %ficit de &teno, ligado ao >*UI9UD+AQ UP>D$)*9UP>&% O Unidade de *esquisa em Rlcool e %rogasQ *ro%&' - *rograma de !ranstornos de %ficit de &teno9'iperatividade, ligado 1 UD+@)Q &%'%&9 *+;%&!' - &m"ulatrio para %ist2r"ios 'iperativos e9ou %ficit de &teno9 *ro5eto de %ficit de &teno e 'iperatividade ,para adultos., ligados ao >nstituto de *siquiatria do 'ospital das Bl#nicas da Daculdade de =edicina da U)* e )anta Basa de =isericrdia do +io de Aaneiro 33 c f cap#tulo 1, item :

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pblica e acadmica na compreenso de problemas do comportamento infantil. Ambas tambm foram sujeitas ao ceticismo (ibid., p.49). Neste sentido, no nos parece intil questionar por que as publicaes mdicas acerca dos comportamentos de desadaptao infantil no Brasil, atualmente, s o monopolizadas pelo discurso da psiquiatria biolgica. Se discutimos, at agora, a dimenso homognea da produo cientfica brasileira, que aponta para encerramento das controvrsias, tentemos responder a este questionamento, iluminando seus opositores.

4.2. Psicanlise e psiquiatria no Brasil Em primeiro lugar, necessrio reconhecer o nosso terreno, distinguir quais so as foras contrrias expanso do diagnstico do TDAH. Para tal, tomamos como referncia nossas investigaes na produo acadmica e nos textos presentes na ABDA, ainda que tenhamos conscincia de que as resistncias ao transtorno compem um campo muito amplo e heterogneo. Para esta pesquisa importa questionar como, em nossas fontes, aparecem os discursos discordantes do discurso organicista. Ao nos depararmos com a posio defensiva, claramente reativa em alguns momentos, da ABDA, pudemos inferir uma srie de obstculos para sua legitimao social. Fala-se em desconhecimento do transtorno por parte da sociedade e dos grupos profissionais, e trabalha-se muito, como vimos, a resistncia ao tratamento medicamentoso, que visto como preconceituosa, conservadora ou como simples falta de informao. A misso da ABDA, segundo a prpria entidade, justamente transmitir conhecimentos cientficos populao desinformada ou mal informada. Aqui entram os opositores a serem combatidos: aqueles que malinformam a sociedade. contra profissionais que portam outras compreenses acerca do comportamento de desadaptao os que se posicionam contra a nomeao diagnstica do TDAH e seu tratamento ou simplesmente possuem

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pressupostos conflitantes com este que a ABDA se posiciona. Trata-se de uma guerra em nome da autoridade em cincia. Vimos que a psicanlise o alvo das mais duras ofensivas nos textos da ABDA. As principais crticas que neles encontramos so sua falta de cientificidade, s suas interpretaes equivocadas sobre a etiologia do transtorno, culpabilizao familiar e prpria resistncia que os psicanalistas imporiam ao tratamento medicamentoso e s concepes biologizadas da conduta humana. Ao tomarmos como referncia os artigos analisados, vemos que as concepes psicodinmicas so aquelas que se opem diagnose do TDAH. Todos os autores que compartilham desta perspectiva so ligados ao grupo que denominamos neste trabalho como Psicologia. Ainda assim, este um grupo extremamente heterogneo: apesar de serem poucos os artigos psicodinmicos, h uma variedade impressionante de linhas de pensamento, que vo desde a gestalt-terapia, perspectiva lacaniana, passando por um relato de psicoterapia breve. A oposio entre as abordagens psicodinmicas, e mais especificamente a psicanlise, e o discurso do TDAH no contexto brasileiro s pode ser compreendida a partir de questionamentos mais amplos sobre como se deu o recente processo de biologizao da psiquiatria no Brasil. Os psicanalistas so os principais opositores da perspectiva organicista e do tratamento medicamentoso. Para Dupanloup (2004), a fora da tradio psicanaltica em alguns pases, como a Frana, responsvel pelas diferenas nacionais na intensidade do uso do metilfenidato, e na resistncia que suscita (ibid. p.145).. Sendo a cultura brasileira historicamente marcada pelo pensamento psicanaltico, no de se estranhar a posio deliberada da ABDA contra os pressupostos psicanalticos ou, mais amplamente, contra a concepo psicodinmica. De fato, estas parecem perspectivas opostas e inconciliveis. A descrio reducionista atual dos comportamentos humanos em termos qumicos e genticos expulsa do campo da psiquiatria o que no pode ser objetivvel. Se a revoluo psicofarmacolgica, que teve incio em 1952, permitiu que a

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psiquiatria finalmente partilhasse os mesmos referenciais e acedesse a um estatuto cientfico, preciso para este campo profissional rechaar as teorias da mente (ABDA, 2009f) e questionar a causalidade psquica ou histrica das perturbaes mentais, sob o risco de afetar a identidade mdica e cientfica da psiquiatria (Birman, 1999, p.182). Se a alegao mais comum para essa inverso dos poderes a de que a eficcia dos psicotrpicos em relao ao tratamento psicoterpico justifica a vitria da psiquiatria biolgica, ela, entretanto, no explica tudo. A administrao psicofarmacolgica conviveu durante muito tempo com a hegemonia psicanaltica e, at h pouco tempo atrs, as duas formas de tratamento conviviam pacificamente, sendo que essa combinao era relatada por muitos psiquiatras como aquela que obtinha os melhores resultados (BorchJacobsen, 2002). Se nos voltarmos para a histria da psiquiatria brasileira, veremos, do mesmo modo, que a psiquiatria organicista j se harmonizou com uma concepo psicodinmica, como o caso do movimento da higiene mental, que nas primeiras dcadas do sculo passado uniu as ideias eugnicas de determinismo racial e de preveno adoo de certos princpios psicanalticos. Nesse sentido, um breve recuo histrico nos permite uma melhor compreenso das especificidades do caso brasileiro no embate entre os saberes que aqui tratamos. A apropriao da psicanlise em nossa cultura, as relaes que estabeleceu com a instituio psiquitrica e com o campo da psicologia, nos ajudam a contextualizar o processo brasileiro de legitimao e de resistncia ao discurso segundo o qual o TDAH enunciado. A psicanlise est presente no Brasil desde a dcada de 1920. Este pensamento foi inicialmente incorporado pela instituio psiquitrica brasileira como mais uma entre outras tcnicas teraputicas (Birman, 1988). Neste perodo, a psicanlise articulou-se ao campo da higiene mental, da psiquiatria, da eugenia e da pedagogia. A entrada da psicanlise se deveu, assim, iniciativa de alguns mdicos, auto-didatas, e ao interesse de parte da intelectualidade brasileira, como os modernistas, pensadores sociais, educadores e etc

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(Facchinetti, 2001). No havia neste perodo uma maior preocupao com a formao de uma categoria profissional especializada. Na dcada de 1930 ocorreu uma articulao curiosa entre os preceitos eugnicos que se apoiavam no modelo organicista Kraepeliano, que orientou a psiquiatria brasileira at o perodo ps-guerra, e uma certa interpretao da psicanlise, que era ento utilizada como um instrumento psiquitrico de preveno e de educao moral. Em um pas cujo atraso ou a mistura de raas denunciava a degenerao de seu povo, essa aliana possibilitava um projeto para a nao que fosse, ao mesmo tempo, compatvel com a cincia de ento e com a viabilidade do pas e de seu desenvolvimento (Russo, 2000, p.12). Nesse momento, os preceitos psicanalticos, que se inseriam nas polticas preventivas, e que se baseavam na compreenso da sublimao dos instintos primitivos como condio para o processo civilizador, no pareciam incompatveis com o determinismo orgnico. a partir de meados dos anos 40, no contexto da modernizao brasileira, que se organiza, de fato, o movimento psicanaltico brasileiro 34 com a organizao das sociedades psicanalticas autorizadas pela International Psychoanalytical Association (IPA). No mbito pblico, nas dcadas de 1940 e 1950, a psicanlise se tornaria uma especialidade mdico-psiquitrica. Houve, assim, forte investimento poltico e financeiro na especializao psicanaltica dos mdicos (Melloni, 2009). O contexto internacional o fim da segunda guerra mundial e da desmontagem, em consequncia, do modelo eugnico de superioridade racial e da perda de fora da psiquiatria kraepeliana de orientao alem. Nos Estados Unidos, e posteriormente no Brasil, esse perodo redunda no abandono do modelo biolgico na psiquiatria e na adoo paulatina do modelo psicodinmico. Neste momento, portanto, no h contradio entre psicanalistas e psiquiatras, mas um acoplamento terico que resulta em uma psiquiatria dinmica.
33 )o"re a organizao do movimento psicanal#tico no +io de Aaneiro c f D&BB'>P$!!> ,(88:.Q *;P!$ ,(883.Q *;P!$ ,1---., e em )o *aulo, c f )&@&S& ,1--:. e ;N>H$>+& ,(88:.

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movimento

psicanaltico

brasileiro

foi

constitudo

de

forma

hierarquizada e exclusivista j que, na prtica, quase todos os associados eram mdicos e organizado em torno das sociedades psicanalticas autorizadas pela IPA. A formao psicanaltica era quase inteiramente monopolizada, ento, pelos grupos ligados IPA e, a partir de 1967, quando foi fundada, Associao Brasileira de Psicanlise (ABP) (Facchinetti, 2006). At o final dos anos oitenta esse modelo permaneceu. Contudo, j ao longo da dcada de 1960, em especial depois da regulamentao da profisso de psiclogo em 1962, e da possibilidade de sua prtica clnica35, os psiclogos comearam a se interessar cada vez mais pela formao psicanaltica. Por um lado, estes constituam grande parcela da clientela dos psicanalistas mdicos, por outro a tenso entre as categorias profissionais se acirrou. Os psiclogos buscaram alternativas ao monoplio mdico: vrias formaes de base psicanaltica sem carter oficial foram criadas, alm de associaes entre psiclogos e psicanalistas mdicos ligados IPA para discutirem e compartilharem ideias de cunho psicanaltico. Estes, ao longo da dcada de 1970, passaram a ministrar cursos para psiclogos e davam superviso para que realizassem atendimentos clnicos de base analtica que, entretanto, possuam menor valor simblico que aquele da psicanlise tradicional (Facchinetti, 2006; Figueiredo, 1988). Estas alternativas mantiveram os psiclogos ainda submetidos aos verdadeiros psicanalistas mdicos e formados pelas sociedades ligadas ABP . Foi apenas na segunda metade da dcada de 1970 que, com a entrada do movimento lacaniano no Brasil e com a vinda de muitos psicanalistas argentinos exilados pela ditadura em seu pas, que no compactuavam com a exclusividade mdica no exerccio da psicanlise, foram constitudas alternativas, de fato, s sociedades oficiais, e a relao de distino entre psiclogos e mdicos comeou
34 &lm do interesse pela formao psicanal#tica, esse momento tam"m con<ece a diversificao da prtica cl#nica ;s cursos de psicologia se multiplicam aps o incentivo 1 privatizao do ensino por ocasio da reforma universitria em 1-:E, assim como as cl#nicas psicoterapFuticas, o que ocasionou o aumento da disputa terica e a constituio do que se c<amou /cl#nica psi/ ,Dacc<inetti, (88:.

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a se modificar, de modo a desaparecer a partir da dcada de 1980 (Figueiredo, 1988). Na dcada de 1970 ocorreu o que se passou a conhecer como boom da psicanlise no Brasil. A psicanlise tornou-se, ento, um movimento poderoso, tanto institucional quanto culturalmente. Ela se fazia presente em diferentes reas de saber ligadas s cincias humanas, na sade, na pedagogia, na mdia e em quase todos os dispositivos do imaginrio brasileiro (Birman, 1999, p.80). A demanda por psicanlise entre as classes mdias e altas brasileiras era enorme, tanto que a modalidade de psicanlise em grupo, ligada ainda s sociedades autorizadas pela IPA, comeou a se difundir, aliando a adequao entre oferta e a grande procura, e possibilitando uma imagem mais democrtica e menos burguesa da psicanlise em tempos de ditadura. Na dcada de 1970, portanto, a psicanlise era o saber hegemnico tanto na psiquiatria, quanto tambm na cultura brasileira de forma mais ampla, ao menos nos grandes centros urbanos. Em um cenrio altamente psicanalisado, a fora do movimento lacaniano no pas, a disperso das formaes psicanalticas, sua difuso geogrfica Brasil adentro, a ampliao das correntes tericas, e a entrada da psicanlise na universidade, (Facchinetti, 2006), marcaram a dcada de 1980. Neste contexto, a luta pela pureza psicanaltica deixou de ser contra os psiclogos que, a essa altura j eram aceitos inclusive nas formaes tradicionais ligadas IPA, mas contra a ameaa de descaracterizao ocasionada por sua ampliao e diversificao (Figueiredo, 1988). Ao longo da dcada de 1980, no contexto da redemocratizao brasileira, se deu tambm o incio da organizao do movimento pela reforma psiquitrica e a intensa mobilizao poltica que esta suscitou. O movimento, que questionou os parmetros da psiquiatria tradicional e conquistou amplas modificaes na organizao da assistncia em sade mental no Brasil, seguiu uma tendncia contempornea de reespacializao da clientela psiquitrica e do cuidado mdico: dos asilos aos dispositivos de cuidado, dispersos na comunidade. Entretanto, se em outros pases, a origem antipsiquitrica do

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movimento se opunha clnica de forma radical, no Brasil o movimento da luta antimanicomial, cuja bandeira a luta pelos diretos de cidadania do louco, no pde ser discutida sem levar em conta a difuso da psicanlise no meio psiquitrico (Russo, 1997, p.18). A especificidade brasileira da aliana dos partidrios da reforma com a psicanlise nos mostra, de outro modo, a fora do movimento psicanaltico no Brasil. Foi apenas na dcada de 1990 que o modelo asilar comeou a ser, de fato, superado, com a construo de dispositivos de cuidado alternativos aos asilos, como os CAPS e o NAPS, e com a promulgao de importantes leis de viabilizao para a reforma (Tenrio, 2001). Entretanto, paralelamente consolidao da reforma psiquitrica, que colocou em xeque a psiquiatria tradicional, e apenas uma dcada depois do processo irreversvel de heterogeneizao e horizontalizao da psicanlise e dos psicanalistas no Brasil, o poder simblico desse saber comeou a dar mostras de enfraquecimento. na dcada de 1990, portanto, que a crise da psicanlise, que se fizera presente nos Estados Unidos nas dcadas de 1960 e 197036, na Frana nos anos 80, chega ao Brasil, ainda que tardiamente (Birman, 1999). Se este era o saber de referncia dos psiquiatras brasileiros at a dcada de 1980, a partir de 1990 o campo da psiquiatria comea a se autonomizar frente ao da psicanlise. Esta crise reflete-se tambm na diminuio da demanda de anlise nos consultrios particulares. Se essa diminuio foi inicialmente confundida com a crise econmica brasileira (Birman, 1999) em poca de abertura poltica, ndices inflacionrios brutais, planos econmicos frustrados, achatamento da classe mdia, aos poucos a perda da hegemonia da psicanlise foi ganhando contornos mais ntidos. Essa dcada, no por acaso, marcada pela consolidao da psiquiatria biolgica no Brasil. A psicanlise ainda hoje se faz presente nos servios pblicos37, principalmente entre os psiclogos e referncia terica para importantes

3: +edundando na formulao da terceira verso do %)=, que discutimos no primeiro cap#tulo

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dispositivos de acolhimento em sade mental, como os grupos de recepo38. Mas, se a psicanlise ainda sobrevive nas instituies, inegvel que perdeu muito do seu espao tanto no campo estrito psiquitrico, o que se reflete nos atendimentos pblicos nos servios de sade mental e na produo acadmica, como vimos, quanto como na escolha individual para tratar o mal-estar psquico das classes mdias e altas. Neste quadro, o futuro da psicanlise passa a ser interrogado e atualmente pauta de simpsios, congressos, livros, e intensos debates.39 Um exemplo paradigmtico da ameaa que paira sobre os profissionais da rea da sade, entre eles os psicanalistas, da perda de autonomia frente ao poder mdico, foi o Projeto de Lei 25/2002, denominado Ato Mdico, que visou regulamentar o campo de atuao da medicina. A partir deste PL, os psiclogos e os outros profissionais de sade seriam obrigados a trabalhar somente sob encaminhamento e superviso mdica de acordo com o artigo que determina que: so atos privativos de mdicos a formulao do diagnstico e a respectiva prescrio teraputica. Alm disso, o Ato Mdico garantiria aos mdicos prerrogativa na ocupao de cargos de chefia em servios de sade. O PL do Ato Mdico causou grande polmica e resistncia por parte das diversas categorias da sade, que alegaram que o projeto subordinava a atuao dos chamados no mdicos aos mdicos oficiais. Nesse sentido, o ato mdico foi interpretado como um vetor de fora que busca explicao unicausal para a complexidade do processo sade-doena-cuidado (MELO & BRANT, 2005).

37 Digueiredo ,1--7. realizou uma pesquisa so"re a cl#nica psicanal#tica no am"ulatrio p2"lico >nclu#am-se no escopo da pesquisa alm dos psiclogos, psiquiatras que s medicam, mas que se dizem psicanalistas fora do servio p2"lico e que a autora c<amou de /cl#nicos do ps#quico/ e psiquiatras que oferecem sistematicamente algo mais do que apenas medicao, normalmente psicoterapias 3E &col<imento em grupo nos servios de sa2de mental, coordenado por equipe multiprofissional, que tem como norte Tdesmedicalizar a demanda e su"5etivar a queixaU ,!enorio, (881, p -4. 3- c f M Iunge ,1-E(.Q Iirman ,1---., *oian ,1--:.Q =agal<es ,1--:.Q &lonso V &ra25o ,(88(.

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O Projeto foi aprovado pela Comisso de Constituio, Justia e Cidadania (CCJ) do Senado, e seguiu para a Comisso de Assuntos Sociais (CAS). O movimento contra a aprovao do PL pela CAS conseguiu mais de 5 milhes de adeptos, entre profissionais, parlamentares e autoridades governamentais. As negociaes entre as categorias profissionais acabaram por culminar na elaborao de um substitutivo consensual que abandonou o conceito de Ato Mdico (Facchinetti, 2006). Facchinetti (2006), entretanto, ressalta que, ainda que essa batalha tenha sido ganha, importante questionar o nvel de desvalorizao simblica do elemento psicoteraputico que o Ato Mdico representa. Nesse sentido, a autora se pergunta em que medida o afastamento mdico das instituies psicanalticas (ibid.) no pesou nesta proposta. No contexto da crescente biologizao e medicalizao da prtica psiquitrica, uma proposta de lei como esta no sem consequncias para os que propem outras formas de interveno no cuidado em sade mental. O Ato Mdico nos faz questionar, tambm, se tal corporativismo e reivindicao pela supremacia no campo da sade no contribuiu para o afastamento dos mdicos da psicanlise quando esta deixou de ser sua exclusividade. Corremos o risco de nos desviar momentaneamente da nossa discusso central sobre o TDAH para que pudssemos compreender a representao do saber psicanaltico em nossa cultura e, assim, contextualizar o recente processo de biologizao da psiquiatria no Brasil. Esse percurso nos mostra que a psiquiatria e a psicanlise tm caminhado juntas no Brasil de diferentes maneiras e que a polarizao entre os saberes e o exerccio de excluso da psicanlise do horizonte da psiquiatria recente. Os resultados de nossas investigaes refletem a perda do poder da psicanlise no campo da psiquiatria. A heterogeneidade observada nos artigos do grupo Psicologia, nos indicam, tambm, a diminuio da centralidade do saber psicanaltico, mesmo entre a produo que valoriza os estudos de caso e os aspectos psicognicos da constituio dos sintomas. A prpria incorporao dos

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referenciais tericos do discurso psiquitrico, como por exemplo, a adoo do termo TDAH, pelo discurso psicanaltico, aponta para sua descaracterizao (Birman, 1999). Esse fenmeno complexo e ainda muito recente para que possamos compreender todos os seus aspectos ou prever seus destinos possveis. Ainda assim, nossas investigaes acerca do TDAH nos indicam alguns fatores, articulados a mudanas culturais mais amplas, que parecem fazer pender, cada vez mais, o fiel da balana para a compreenso biologizada das condutas humanas. Para Birman (1999), o boom da psicanlise na dcada de 1970 significou uma insero tal em nossa cultura que se produziu um ethos para a subjetividade sustentado em valores e premissas psicanalticas (ibid., p.80). Se a psicanlise enquanto projeto revela atualmente um certo descompasso com as demandas da nossa cultura as pessoas parecem menos dispostas a tratamentos sabidamente longos, que muitas vezes no oferecem alvio imediato e que no se comprovam eficazes segundo certos parmetros da racionalidade cientfica atual, s para dar alguns exemplos propomos que essas mudanas esto associadas, exatamente, aos fatores que acompanham a expanso do TDAH. Aps a constatao de que a psicanlise vem, tambm no Brasil, perdendo seu posto como o saber legtimo para lidar com mal-estares psquicos, nos voltamos para alguns aspectos mais propriamente scio-culturais ligados a esse processo.

4.3. O TDAH e a lgica do risco Como vimos em nossa anlise dos artigos em Medicina, a importncia atribuda diagnose precoce do TDAH atrelada a sua associao a comprometimentos acadmicos, sociais e profissionais. Os riscos aos quais os portadores de TDAH esto expostos so enfatizados em detrimento dos sintomas primrios do transtorno, como ser distrado, ou mexer-se demais quando se deve permanecer parado. A noo de risco ligada ao transtorno to forte que esta se transforma no principal argumento para tornar patolgicas as condutas a ele

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associadas. Trata-se de uma operao curiosa de deslocamento: parte-se do princpio de que a realidade do transtorno, seu argumento ontolgico, reside em sua organicidade. por ser essencialmente um problema biolgico que a administrao farmacolgica se justifica: reposio qumica para um dficit qumico. Entretanto, na falta de marcadores biolgicos identificveis, aceita-se a premissa biolgica, mas enfatizam-se os riscos associados ao transtorno, o que acaba por conferir a definio da realidade da patologia atravs da medida de seus possveis danos (Caliman, 2006, p.89) Utilizamos a noo de risco40 para discutir certas transformaes na cultura contempornea que podem nos ajudar a compreender melhor a expanso do diagnstico de TDAH. O risco uma medida de correlao estatstica. Dada a imprevisibilidade do futuro ou a indefinio dos processos causais ligados a fenmenos complexos, quantifica-se a incerteza em forma de probabilidade. Em estudos epidemiolgicos comuns na rea da sade, a impossibilidade de determinar causas necessrias e suficientes para as doenas crnico-degenerativas, provocou um deslocamento do tratamento conceitual e metodolgico da causalidade para a quantificao do risco (Czeresnia e Albuquerque, 1995, p.415). O maior risco para desenvolver cncer de pulmo a que esto expostos os fumantes das mais clssicas associaes deste tipo. Este conceito, que supe um conjunto de tcnicas de clculo da relao entre diferentes fenmenos, opera um modo de viver a vida, na medida em que o saber advindo desses clculos orienta aes no presente em funo de um futuro possvel. Trata-se da injuno a tomar decises no presente em funo da probabilidade da ocorrncia de um evento no futuro: A opo de agir no presente para gerenciar o futuro rapidamente se transforma em uma quase obrigao (Rose, 2002, p.214. ).

38 ; conceito de risco assume formas variadas e insere-se em diferentes campos de sa"er C, nas palavras de Haz ,1---., um conceito nLmade Po presente tra"al<o, iluminamos algumas especificidades da constituio do !%&' no interior de sua lgica *ara uma discusso mais aprofundada so"re a filosofia do risco, remeto o leitor 1 IecJ ,1--(.Q Bastel ,1--1.Q %ouglas ,1--(.Q $ricson V %oKle ,(883.Q +ose ,(888a, (888", (881, (88(.

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O tempo todo nos deparamos, nos veculos de comunicao ou nas propagandas de sade pblica, com advertncias, respaldadas por nmeros e clculos de probabilidades, sobre como devemos nos conduzir. Para que esta lgica opere, para que, de fato, as pessoas mudem seus hbitos alimentares, sua frequncia na prtica de esportes ou restrinjam certos prazeres necessrio que confiem nas informaes veiculadas, ainda que no tenham acesso racionalidade que as embasa. Vaz et al.(2007) argumentam que esta lgica do risco produz uma relao especfica entre a mdia e a cientifizao da vida cotidiana. A mdia propaga as recomendaes sobre como evitar riscos. A mudana de comportamento associada s recomendaes depende da credibilidade da fonte e da ausncia de controvrsia (ibid., p.149). Assim, necessrio que acreditemos no que diz a cincia e que estejamos dispostos a nos orientar segundo essa verdade. A ideia na qual se pauta a ABDA, de que a divulgao cientfica sobre o TDAH absolutamente necessria para que o transtorno possa ser reconhecido precocemente e para que sofrimentos e danos secundrios a ele associados possam ser evitados, depende da crena em sua cientificidade. No nos espanta, portanto, a negao das controvrsias que rondam o transtorno. Os argumentos retricos de convencimento so, em geral, numricos, e a cincia que os informa a epidemiologia, tanto na divulgao cientfica quanto em sua produo acadmica. Essas informaes supostamente objetivas e desprovidas de valor moral convocam as pessoas a conhecer e a regular-se em funo deste saber. Quer seja a auto-regulao ou a regulao de um terceiro, no caso de crianas, os leigos so convocados enquanto agentes ativos do diagnstico e do tratamento. Uma das consequncias dessa sociedade super cientifizada, o que Castel (1991) chama de crise da clnica, que representa uma transio da clnica do indivduo para uma clnica epidemiolgica, [...] que suplanta a velha

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relao mdico-paciente (ibid., p. 282). No se trata mais, na lgica do risco, da crena na autoridade do saber mdico, personificado na figura do clnico, que tem o poder de nomear, tratar e curar uma patologia. Cada um responsvel por, de posse das informaes cientficas, regular-se e cuidar da sua sade. Portanto, so os nmeros que adquirem o status de autoridade, como bem definiu Paulo Mattos, quando argumentou que nos tempos de hoje no h mais espao para a opinio dos grandes professores ou mdicos eminentes, mas apenas para a medicina baseada em evidncia (ABDA, 2009w). Trata-se aqui de eliminar qualquer elemento de subjetividade da medicina. As relaes numricas, a especificao e a quantificao, as provas objetivas, substituem, ou tornam mnima, a relao entre o mdico e o paciente. A relao entre leigos e mdicos, que esteve pautada por sculos pelo binmio doena e cura, modifica-se nesta lgica. Quando a avaliao dos riscos torna-se central na nossa relao com a sade cria-se um estado de quasedoena generalizado (Vaz, 2007b, p.8) em que nem bem estamos doentes, nem bem despreocupados com as recomendaes mdicas. Esse deslocamento do lugar que o saber mdico ocupa se opera a partir dos apelos s mudanas comportamentais individuais que responsabilizam o indivduo pelo surgimento de suas doenas. Outra consequncia da cientifizao da vida cotidiana, portanto, a responsabilizao do indivduo pelos possveis desfechos futuros que suas aes podem acarretar. Entretanto, cabe lembrar que todas as medidas de risco extradas dos estudos epidemiolgicos so vlidas apenas para grupos populacionais, ou seja, valem em mdia. Nenhuma afirmativa feita para indivduos isolados, quantifica-se o risco mdio em populaes. Essas medidas tomadas como elementos de sade pblica podem gerar aes de carter coletivo, por exemplo, o estmulo comercializao de produtos alimentares com menos sal. Nesse sentido, no inocente que a lgica da construo dos modelos de risco privilegie, atualmente, as mudanas comportamentais

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individuais. A individualizao do gerenciamento dos riscos participa da lgica neo-liberal de esvaziamento das aes coletivas de proteo social. Esta perspectiva tem consequncias para a significao social das doenas e para os modos de se lidar com elas. A solicitao social a de que cada um de ns seja responsvel, diante das inmeras ameaas e riscos que nos atravessam, por agir de forma a minimizar os possveis danos futuros. Vaz (2007b) chama ateno para a moralizao inerente a essa lgica, segundo a qual somos convocados a nos controlar e a nos sentir culpados diante dos prazeres e dos excessos: A medicina moderna e contempornea a secularizao dessa interpretao da doena como pecado (ibid., p. 6). O entendimento geral o de que nosso sucesso e o nosso bem-estar futuro dependem de condutas bem administradas e pautadas pelas informaes cientficas disponveis. A Carta de Princpios da ABDA (2009c) ilustra bem como o TDAH se insere na lgica que aqui descrevemos: ao passo que o portador tem o direito de tomar decises baseadas nas informaes cientficas disponveis, os familiares tm a responsabilidade de aderir ao tratamento proposto (ibid.). A me no culpada porque seu filho falha constantemente em suas responsabilidades escolares, mas se torna culpada caso no se comporte adequadamente em relao a seu transtorno. Se nos reportamos aos textos da ABDA, lembramos como a questo da desculpabilizao dos indivduos consiste em um dos principais argumentos contra a psicanlise. O discurso do TDAH se pretende desculpabilizante e desestigmatizante na medida em que considera que o indivduo porta um dficit que deve ser controlado, mitigado, minimizado. Trata-se de algo que o acomete e do qual se fala como se dele fosse distinto. Se o TDAH um evento biolgico, ele externo histria ou subjetividade do portador. Assim como no caso de outras patologias fsicas, ningum responsvel por suas deficincias, portanto, no podemos punir uma criana ou culpar sua famlia por ser incapaz de se

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organizar ou de ter condutas adequadas em sala de aula. O remdio entra nesta equao como restaurador de um estado natural das coisas. Nesse contexto, o discurso psicanaltico denunciado como

culpabilizante e, paradoxalmente, como um agravante para o bem-estar psquico do portador de TDAH. As interpretaes psicanalticas para certas condutas que tm, na realidade, uma origem biolgica, s aumentam a carga de culpa e impotncia da famlia. Alm disso, segundo esse discurso, o tratamento analtico no eficaz na resoluo dos sintomas do paciente, que so a grande fonte de mal-estar para a famlia e da frustrao e baixa auto-estima da criana. O lugar que o sintoma ocupa representa uma diferena fundamental nas duas abordagens do sofrimento, a biolgica e a psicanaltica. Para esta ltima, os sintomas no so apenas os geradores de sofrimento, a causa de todos os problemas do sujeito, mas a expresso de conflitos e de resistncias que transcendem a dimenso do observvel. Nesse sentido, o sujeito no porta uma doena que, no mais, no lhe diz respeito. Ao contrrio, seus sintomas se confundem com sua histria, com suas relaes familiares, com seus desejos. O tratamento psicanaltico implica o sujeito em suas queixas ou sintomas. J para o discurso da psiquiatria biolgica, a culpa do dficit neurolgico, que produz condutas desadaptadas, geradoras, a sim, de sofrimento psquico para o indivduo. Marcada esta diferena, a partir do engajamento com o diagnstico e com o manejo de sua condio de portador que a responsabilidade do indivduo e da famlia retornam no discurso do TDAH. As recomendaes de seus experts so na direo da adaptao do indivduo: seu dficit deve ser equilibrado para que suas aes possam ser controladas por sua vontade consciente e, por sua vez, o entorno do paciente (escola, famlia) deve adequar-se ao transtorno, com exigncias diferenciadas e empenhando-se no tratamento. Se o sentido dos comportamentos de desadaptao encontra-se no corpo, na posse do diagnstico e das informaes corretas o portador deve aceitar-se TDAH e a famlia deve comprometer-se com essa condio.

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Alguns depoimentos que analisamos nos mostram bem como as operaes de desresponsabilizao/ re-responsabilizao so, de fato, indissociveis. O momento do recebimento do diagnstico relatado como um alvio: o fim da busca interminvel por respostas, a compreenso, afinal, das dificuldades de agir de acordo com a vontade. Esse alvio visto como parte da cura. Mas o processo de alienao - isso que est em mim, mas que no sou eu s funciona na medida em que, paradoxalmente, o indivduo torna-se integralmente um TDAH. O alvio envolvido no fato da criana deixar de ser preguiosa, encapetada, mal-educada, aparece atrelado aceitao completa da identidade diagnstica, que implica uma ressignificao da sua histria passada e uma reestruturao das aes no presente e dos planejamentos para o futuro. Isso porque, cada vez mais, esse transtorno compreendido como um problema crnico, com o qual o indivduo deve aprender a conviver. A prpria noo de cura relativizada, na medida em que ela apenas funcional. Trata-se, do ponto de vista do indivduo, de manter-se em tratamento, do manejo dos sintomas, de uma aprendizagem, de um saber lidar com os problemas que acarreta. Este um transtorno que potencialmente acompanha o indivduo por toda sua vida e que requer um tratamento/cuidado paliativo e, portanto, constante. Se considerarmos que, alm disso, o que diferencia o portador do no portador a frequncia e a intensidade de certos comportamentos comuns ao humano, vemos que este um transtorno de fronteira, uma condio que est na fronteira com a normalidade (Rose, 2006, p.466). Segundo Dupaloup (2004), um dos objetivos declarados da psiquiatria cientfica dos Estados Unidos o de desestigmatizar a doena mental. O termo transtorno seria menos pejorativo e, ao mesmo, tempo garantiria o reconhecimento e o tratamento daqueles que sofrem pelo sistema de proteo social em vigor. A direo implcita neste argumento a de, ao mesmo tempo, normalizar o patolgico e patologizar o normal. Recusa-se a ideia de que o indivduo doente, deve-se encarar o TDAH como uma diferena fsica com a

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qual necessrio aprender a lidar. Mas, ao mesmo tempo, o indivduo TDAH no chegar nunca a alcanar aquilo que denominam como um estado de normalidade. Nesse sentido, pode-se dizer que esse discurso no perde de vista uma performance adequada ou ideal. Assim, este, como outros transtornos de fronteira, colocam em cheque a distino moderna entre o normal e o patolgico. Argumentamos41 que a revoluo terminolgica que teve lugar no DSM III expandiu enormemente as possibilidades diagnsticas. Rose (2006), ao comentar a concluso de uma pesquisa nos Estados Unidos trata-se de um levantamento caseiro que mostra que metade dos americanos se encontraro dentro dos critrios para um transtorno presente no DSM IV em algum momento de suas vidas, com a primeira ocorrncia acontecendo na infncia ou adolescncia (Kessler et al., 2005 apud. Rose, 2006, p. 472), levanta a hiptese que a prpria ideia de normalidade ou sade mental est em risco (Rose, 2006, p.472). Consideramos que ela est em risco na medida em que no mais uma categoria fixa, com contornos bem definidos. Se quase todos ns somos potencialmente localizveis nas categorias diagnsticas do DSM em algum momento de nossas vidas, a ameaa permanente de sair do estado de normalidade, que no obstante fluido como as categorias do DSM, que devemos constantemente gerenciar. No caso do TDAH, o convite permanncia do cuidado no necessariamente est ligado a qualquer manifestao de mal-estar. Todos somos candidatos ao transtorno. Por isso a importncia da sua divulgao e da diagnose precoce, que se justificam pela hiptese do sub-diagnstico, baseada nas taxas abstratas dos estudos epidemiolgicos. com apoio no argumento de que em cada sala de aula deve existir pelo menos uma criana com esse problema (ABDA, S.D., p.11) que professores so convocados a procurar o seu TDAH, antes que os problemas apaream de fato. Age-se por antecipao, e no apenas diante de uma situao de conflito.

31 Po primeiro cap#tulo, item ( 3

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A lgica do risco opera exatamente na diluio destas fronteiras e das distines binrias da sociedade disciplinar. A expanso dos diagnsticos psiquitricos est ligada re-espacializao do controle psiquitrico e desinstitucionalizao dos loucos. Com a crise das instituies da sociedade disciplinar de uma maneira geral que definiam espaos fechados no interior dos quais determinadas formas de subjetividade eram produzidas de maneira regular o controle nas sociedades de controle (Deleuze, 1992) funciona no mais por confinamento, como nas sociedades disciplinares teorizadas por Foucault, mas por regulao nos espaos abertos, atravs de todo campo social. Nas instituies asilares, a periculosidade era considerada uma caracterstica patolgica inerente a alguns pacientes que demandavam certas medidas especiais de observao e controle. Na sociedade contempornea, tratase de calcular e, em funo destes clculos, gerenciar as condutas das pessoas potencialmente perigosas para a sociedade ou para si prprias. So formas de administrar condutas nocivas que se fazem necessrias em nossa Idade da Liberdade, como nos diz Rose (2002). A internalizao por parte de cada um de ns de um perigo abstrato, posto que matematizado, funciona como limite e como tentativa de dominao das incertezas sobre nosso futuro: As tarefas da objetividade so impostas s disciplinas da sade mental, pois parece que a incerteza s pode ser domada gradeando o espao livre e liberal da comunidade com vigilncia, clculo, comunicao e controle (ibid., p.228). Trata-se, portanto, de novas formas de controle na passagem da sociedade da norma para a sociedade do risco. Ainda que colocado como um saber objetivo, a noo de risco, como ferramenta de controle social necessariamente moral, j que envolve decises sobre quais so os comportamentos que devemos controlar, bem como os eventos futuros que devemos evitar. A ideia de comportamentos perigosos depender sempre do julgamento social sobre o que conta ou no conta como risco para uma determinada populao aquela na qual as escalas foram desenvolvidas (Rose, 2002, p.229).

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Nesse sentido, a importncia social do TDAH reside justamente no tipo de risco que este transtorno representa. O processo de difuso do alcance deste diagnstico psiquitrico nos d a ideia do ideal de normalidade a que somos convocados. Se, como vimos, este transtorno habita a fronteira com a normalidade, ainda assim falar de transtorno, de dficit, de disfuno, implica supor e, por oposio, construir, um estado fsico normal e uma performance comportamental adequada. Question-lo significa refletir sobre as expectativas sociais s quais somos convocados a corresponder. O que o indivduo TDAH seno justamente aquele que coloca a si e ao outro em risco por sua incapacidade de autocontrole? Em uma sociedade regulada pelo risco, que pressupe a capacidade de planejamento do futuro e do controle do comportamento, as atitudes impulsivas, irrefletidas, a incapacidade de ateno orientada para ao, a desorganizao e falta de planejamento, tornam-se signo patolgico.

4.4. O TDAH como mediador dos conflitos escolares Como vimos, o TDAH um transtorno original e predominantemente infantil. Enfatiza-se cada vez mais a sua persistncia na idade adulta, ainda que os sintomas se tornem menos evidentes. Alega-se que os riscos aos quais ele est associado a no adaptao social e o fracasso escolar tm impacto tanto para a criana e para o seu entorno, quanto para o adulto em que esta criana se transformar. A lgica de preveno do risco, portanto, parece radicalizada neste transtorno. Por ser fundamentalmente diagnosticado na infncia, quem se queixa dos sintomas, em geral, no o paciente, e sim os adultos que esto a sua volta. Alm disso, toda a empreitada de divulgao de informaes para a sociedade que visa a identificar portadores em potencial nos mostra que o objeto da psiquiatria no so apenas as crianas gravemente afetadas, mas todas aquelas que podem vir a ter comportamentos de desadaptao. Em suma, no

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necessrio que a criana expresse mal-estar nem que possua comportamentos marcadamente distantes da norma para que estes sejam patologizados. nesse sentido que o discurso do TDAH naturaliza as capacidades de autocontrole e eficincia, caractersticas valorizadas em nossa sociedade como nunca antes. O movimento de naturalizar a boa adaptao ao ambiente escolar e social supe que o que se percebe como no adaptao ser necessariamente vivido como sofrimento atual ou no futuro. Para que a m conduta seja tornada patolgica, no se pode admitir qualquer outra motivao, interesse ou prazer nas atitudes de indisciplina ou de distrao. Entende-se que a criana que incomoda ou se alheia do seu ambiente o faz porque no capaz de agir de outra maneira: a criana que perturba considerada uma criana perturbada (Dupanloup, 2004, p.307). A patologizao dos comportamentos desviantes supe interpretar: que a criana gostaria, mas no pode agir de outra maneira a criana naturalmente boa; que necessariamente ela ir sofrer em sua consquncia. a partir da suposio de que h uma relao necessria entre desadaptao e baixa auto-estima que se torna admissvel a administrao de um psico-estimulante para crianas ainda muito pequenas. O argumento de que pelo bem da criana uma justificativa moralmente necessria para que se possa intervir quimicamente no sentido de melhor adapt-la. Homogeneiza-se, desta forma, o processo de amadurecimento infantil em nossa sociedade que preza pela liberdade e pelo respeito diferena: pressupe-se, por um lado, a inteno infantil de corresponder a certas expectativas e, por outro, que um processo de adaptao social e de constituio de si, para ser normal, sem conflitos e sem rejeies. A adaptao social da criana se d fundamentalmente na escola e a que so impostos os maiores desafios para a criana com comportamentos de TDAH. A ideia da criana eficaz, performtica e bem sucedida socialmente relaciona-se ao seu sucesso neste ambiente. Nesse sentido, A ameaa do fracasso escolar se imps como leitmotiv das prescries de Ritalina (Dupanloup, 2004,

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p. 303), j que o bom desempenho na vida escolar parece, de fato, requisito para a boa adaptao e sucesso social no futuro. Aqueles com dificuldade de se organizar, de focar a ateno em meio avalanche informacional em que vivemos, de bem gerenciar as aes e de controlar o prprio corpo, correm mais riscos de fracassar nesse processo educacional; por sua vez, este parece operar cada vez mais por competio e menos por adequao a modelos rgidos de composio da identidade do aluno. A escola, cenrio privilegiado de construo e regulao das nossas vidas, acompanha as transformaes do nosso mundo organizacional por excelncia e aproxima-se cada vez mais da empresa em sua organizao (Batista-dos-Santos, 2008, p.1). A tendncia contempornea de aproximar a escola da lgica empresarial encampada inclusive por setores pblicos, como o exemplo da poltica da atual secretaria de educao do Rio de Janeiro. No ano de 2009, no municpio do Rio de Janeiro, foram realizadas avaliaes objetivas e padronizadas para todos os alunos da rede bsica de ensino com o objetivo de detectar aqueles que precisam de reforo e, assim, criar metas para a educao: o objetivo das avaliaes detectar precocemente os problemas de aprendizagem e agir sobre eles (Multirio, 2009). Uma das medidas anunciadas so prmios em dinheiro diferenciados de acordo com a idade dos alunos para os professores e coordenadores pedaggicos que conseguirem alfabetizar todas as crianas at os oito anos. Outra medida uma gratificao para a equipe das escolas que atingirem as metas de aprendizagem que ser concedida de acordo com o desempenho dos alunos numa avaliao externa, aplicada no fim do ano (Multirio, 2009). Um blog da empresa multinacional INTEL elogia essa poltica que demonstrou a importncia de medir resultados para formulao de polticas pblicas que gerem competitividade (Intel, 2008). A viso empresarial da educao, que busca resultados objetivos e estatsticos, acaba por desconsiderar processos mais globais da formao humana, que s poderiam ser avaliados de forma qualitativa. Alm disso, centrar o processo de alfabetizao de um aluno na competncia do professor pode levar

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desvalorizao de outros aspectos importantes no processo educacional, como a relao professor-aluno, a estrutura da escola, o exerccio da construo e implementao de um projeto poltico-pedaggico e a realizao de atividades pedaggicas extra-curriculares importantes para o seu desenvolvimento. Um sistema de avaliao e de premiao que visa gerar competitividade e melhores resultados tem, como contrapartida, a valorizao dos indivduos produtivos, adaptveis, flexveis. A escola-empresa tem como objetivo formar indivduos que possam se inserir em um mercado de trabalho altamente competitivo que funciona segundo as regras da acumulao de capital flexvel e assim contribuir para o aumento da produtividade e competitividade empresariais (Santos, 2008), criando um novo nexo entre cincia e tecnologia e o trabalho. Essa escola-empresa, que seleciona os indivduos no por sua conformidade norma, mas pela maior eficincia, ainda no se materializou. O momento parece ser de transio. Nossas escolas so serializadas e normativas, sua organizao disciplinar e seus profissionais ainda convocam para si os ideais de autoridade e de tradio. Esses, entretanto, confrontam-se cotidianamente com a prpria incapacidade de faz-los valer. Assistimos, nas palavras de Dubet (1998), a um processo de desinstitucionalizao, que corresponde a desagregao do espao escolar e a precarizao do papel de autoridade conferido ao professor. A funo da instituio escolar de constituir as individualidades de acordo com modelos de normalidade e anormalidade e de manter rgidas as fronteiras entre o seu interior a disciplina escolar e o exterior a comunidade e a famlia vem paulatinamente se desestabilizando. As regras disciplinares da escola tradicional abrandaram-se em sucessivas reformas pedaggicas e esta cada vez mais invadida pelo mundo da criana, sua famlia, seus hbitos, suas reivindicaes. Se as regras de comportamento esto menos rgidas, isso no significa que as expectativas sociais com relao criana diminuram. Cada vez mais, nas escolas, a capacidade da criana de fazer as escolhas certas que condiciona

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sua incluso ou excluso, seguindo a tendncia contempornea que parece definir diferentes destinos sociais para indivduos de acordo com suas capacidades variadas de viver segundo os requerimentos de competitividade e lucro (Castel, 1991, p.294). Em um ambiente competitivo, o discurso que afirma que a criana tem o direito de funcionar de acordo com o seu potencial mximo, adquire fora e sentido. O discurso psiquitrico busca aliar-se aos educadores. Em primeiro lugar, preciso que estes saibam reconhecer os portadores, na medida em que na escola que o transtorno se faz presente. Se nos voltarmos, alm disso, anlise dos nossos artigos, retomamos a ideia recorrente de que o tratamento do TDAH proposto como cura para o fracasso escolar. Neste contexto de transio e desestabilizao do lugar de autoridade e saber do professor, que no desvinculada da crise mais ampla de autoridade que inclui a flexibilizao da hierarquia familiar, propomos que o diagnstico do TDAH pode funcionar como mediador das relaes de conflito dentro da escola. O recurso principal de muitos professores em casos de desadaptao ao ambiente escolar chamar a famlia escola. Trata-se de ameaar a criana com uma medida disciplinar, partindo-se do princpio de que a autoridade da famlia possa lhe valer e de exigir providncias de conteno da criana problemtica, j que o prprio professor no conta mais com muitos recursos, sejam simblicos ou prticos, para sua correo. Dessa forma, quando reconhece na criana um potencial portador de TDAH, muitas vezes o professor quem encaminha ou mesmo pressiona a famlia a procurar assistncia mdica. De posse do diagnstico psiquitrico, e em funo deste, as relaes se reorganizam. Os atores escolares podem ficar mais satisfeitos em suas reivindicaes, seja porque, de fato, a criana melhora de comportamento, mas tambm porque se constri uma inteligibilidade para suas atitudes de no adequao. Por outro lado, a prpria famlia sente-se aliviada, ao mesmo tempo desresponsabilizada e responsvel pelas medidas de cuidado tomadas.

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Outra consequncia para a relao famlia-escola apoiada pelos defensores do TDAH a posio de reivindicao por parte da famlia de que a escola tenha atitudes de cuidado e ateno especiais para com o portador. A escola deve estar preparada para o aluno TDAH. O diagnstico possibilita exigncias com base em argumentos caros ao discurso educacional: incluso social e aceitao das diferenas, tudo isso ancorado e legitimado pelo discurso de autoridade mdico-cientfico. Vimos que uma das grandes lutas encampadas pela ABDA a incluso do transtorno nas leis de educao especial do pas, para que assegurem tratamento e condies especiais ao portador do transtorno. Nos Estados Unidos, j em 1998, vinte e um Estados possuam uma poltica educacional especial destinada a estas crianas com determinaes de medidas para o aprimoramento das escolas na educao dos portadores de TDAH (Rafalovich, 2002, p.215). J no Brasil, at o momento, no existem leis que tratem especificamente da questo do TDAH, mas propostas de que o transtorno seja considerado como uma necessidade especial e, desta forma, seja includo na legislao e programas de Educao Especial do Ministrio da Educao e Cultura (MEC). Podemos citar como exemplo a proposta do Deputado federal Alceni Guerra (DEM), mdico, que requereu e presidiu audincia pblica para discusso do TDAH e suas consequncias na vida escolar e social do aluno. Esta audincia realizou-se no dia 25 de outubro de 2007 e foram depoentes Iane Kestelman presidente da Associao Brasileira do Dficit de Ateno; Daniel Segenreich Professor e Pesquisador do Grupo de Estudos em Dficit de Ateno (GEDA) e Denise de Oliveira Alves Coordenadora-Geral de Articulao da Poltica de Incluso da Secretaria de Educao Especial do Ministrio da Educao. Os dois primeiros so membros da ABDA, vale lembrar. Em linhas gerais, a audincia consistiu em exposies com a finalidade de demonstrar que o TDAH um transtorno bem estudado e estabelecido no mundo todo (CSSF, 2007), que conta com embasamento cientfico e com relatos de experincias profissionais e pessoais. Foi defendida a ideia da

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necessidade de ateno poltica e legal aos portadores deste transtorno. O deputado Alceni Guerra finalizou a sesso dizendo estar se preparando para apresentar um projeto de lei obrigando o sistema de sade a diagnosticar precocemente todos os transtornos de dficits psicomotores da criana, incluindo artigos e pargrafos especficos para TDAH, a exemplo dos Estados Unidos. Ele entende que, com polticas de preveno e tratamento, ser possvel atenuar o impacto desses na sociedade mundial. Em nvel federal, no encontramos informaes a respeito da concretizao da proposta de elaborao de projeto de lei. Entretanto, em janeiro de 2008, um grupo de trabalho coordenado pela Secretaria de Educao Especial (Seesp/MEC) elaborou o documento: Poltica Nacional de Educao Especial na Perspectiva da Educao Inclusiva, que sistematizou as diretrizes para nortear a educao especial (MEC, 2007). Neste documento, o TDAH abordado na seo V alunos atendidos pela educao especial e includo como um transtorno funcional especfico. Seus portadores so tambm considerados pblico-alvo desta poltica. Este quadro nos mostra mais uma face do processo de legitimao do TDAH que, seguindo a tendncia norte-americana, est cada vez mais se tornando pauta de polticas pblicas em nosso pas. Neste sentido, vale ressaltar que atualmente a ABDA se engaja na ideia de incluir o TDAH em uma legislao j em vigor. Nas Diretrizes Nacionais para a Educao Especial na Educao Bsica Resoluo nmero 02/2001 do CNE, artigo V , consideram-se alunos com necessidades educacionais especiais aqueles que apresentam dificuldades acentuadas de aprendizagem ou limitaes no processo de desenvolvimento que dificultem o acompanhamento das atividades curriculares, compreendidas em dois grupos: aquelas no vinculadas a uma causa orgnica especfica e aquelas relacionadas a condies, disfunes, limitaes ou deficincias. Nesse sentido, todos os alunos que tm comprometimentos educacionais graves so considerados alunos com necessidades educacionais especiais. Parece, portanto, que a incluso da condio especfica do transtorno na legislao visa,

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por um lado, o maior reconhecimento pblico do TDAH e, por outro, orquestra uma sobreposio, uma relao de necessidade, entre o direito integrao escolar que direito de todos e o diagnstico psiquitrico. Machado (2006) promove uma discusso sobre a questo da incluso educacional que, ao nosso ver, denuncia como o discurso dos defensores do TDAH sobre a integrao escolar acaba, paradoxalmente, reforando a excluso escolar. Para a autora, a radicalidade da incluso est no fato de que a presena da criana diferente na escola possa proporcionar a problematizao das prticas escolares de excluso, de competitividade, de individualizao dos problemas. Visar exclusivamente a maior adaptao do aluno s leis de melhor competncia do sistema educacional refora, ainda segundo a autora, a lgica perversa da excluso. H, ento, que se pensar em que medida o discurso que enfatiza o direito ao melhor desempenho possvel no produz, ele prprio, frustrao. O sistema diagnstico, que procura nas deficincias do aluno as causas para os fenmenos de desadaptao social produz e intensifica a excluso e impede que se perceba o transbordamento que se produz por no caber os sujeitos no funcionamento institucional da maneira como est (ibid., p.133). Nesse sentido, o diagnstico do TDAH pode ajudar a manter intactos e no questionados alguns problemas de ordem institucional, como a intolerncia diferena por parte dos professores, a falta de gerenciamento adequado da unidade escolar, as salas de aula cheias demais, o desgaste das relaes interpessoais, que se produz e se perpetua nesse ambiente, s para dar alguns exemplos. Ainda que este transtorno seja indissocivel do ambiente educacional e encontre em seus atores seus principais interlocutores, os educadores no parecem engajados na produo de saber e nas lutas polticas que se desenrolam em torno deste. Assim como no encontramos em nossa pesquisa uma produo cientfica em Educao expressiva sobre o tema, tambm no nos pareceu que este seja relevante em outros espaos de produo de saber desta rea. Nas reunies anuais organizadas pela ANPED (Associao Nacional de Ps-

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Graduao e Pesquisa em Educao), que so os principais encontros de pesquisa em Educao latu sensu42 e que possuem um grupo de trabalho especfico para discusses sobre Educao Especial, o TDAH no foi tema de discusso nos ltimos 8 anos. Da mesma forma, os direitos educacionais do portador de TDAH no mbito legal tm sido mais discutidos por mdicos, portadores e familiares, muitos deles associados ABDA, do que pelos prprios educadores. Entretanto, as reivindicaes so muitas vezes feitas em nome do professor. Tratar-se-ia, alm do benefcio da criana, de uma proteo para este e de uma forma de denunciar que no pode ficar isolado ou solitariamente enfrentando questes que demandam a interveno de vrios profissionais43 (Cmara, 2007). So os especialistas, portanto, que devem apoiar o professor e orientar seu olhar para a criana com comportamentos de desadaptao. O discurso psiquitrico se prope a auxili-lo, corrigindo no aluno aquilo que dificulta o processo educacional. Em uma conjuntura em que o professor tem, ele prprio, um currculo e regras a seguir, e uma turma inteira da qual no pode descuidar, o que desvia precisa ser justificado e manejado. A postura de encaminhamento automtico de alunos problemticos, que ao nosso ver condiz com o pequeno interesse acadmico na rea 'Educao' sobre o tema da desadaptao em geral e do TDAH em particular, fazem parte de um mesmo processo de expulso da escola daquilo que seu sistema inevitavelmente produz. Os comportamentos de desadaptao infantil a indisciplina, a indiferena, a rebeldia so, em geral, tudo aquilo que se quer eliminar do cotidiano escolar. No discurso do TDAH, a desadaptao s normas escolares aparece como um problema, um dficit, uma falha, que inerente ao aluno, e que , portanto, exterior instituio na qual tais normas so engendradas.
3( ;s demais encontros so menores e sem grande pro5eo acadFmica &lm destes, existem in2meros encontros das reas mais espec#ficas da $ducao, denominadas como Tensino deU, relacionando a $ducao 1s disciplinas espec#ficas comoM $nsino de BiFncias, de D#sica, de 'istria, de $ducao f#sica e assim por diante 33 ; deputado federal $duardo Iar"osa, mdico, mem"ro titular representante do $stado de =inas @erais pelo *)%I, por ocasio da audiFncia p2"lica de outu"ro de (887 para discutir o !%&'

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Entretanto, ao refletirmos sobre o comportamento indisciplinado, disruptivo, desajustado, vemos que no possvel descontextualiz-lo. Ele caracteriza-se, justamente, em funo e em oposio s expectativas e regras sociais. A indisciplina, desse ponto de vista, no contingente ou exterior organizao educacional, a sua funo poltica, ao corpo de leis que a embasa e estrutura, a sua gesto, s relaes interpessoais que a se estabelecem e etc., mas representa uma forma de expresso das instituies scio-polticas-pedaggicas implicadas com certos modos de fazer/pensar a educao. (Rocha, 2001, p. 214). Se a escola uma instituio homogeneizadora por excelncia, tanto o que se espera quanto o que transgride inerente ao processo educacional. A maioria dos artigos que analisamos compartilha de uma mesma concepo: a que considera que os comportamentos desviantes infantis so perturbaes internas ao sujeito e, portanto, que o aluno desadaptado porta uma patologia, quer seja subjetiva ou fsica. A valorizao dos problemas de conduta ou de adaptao infantil como objeto de saber cientfico e como alvo de interveno especializada indissocivel da prpria histria da expanso do sistema nacional de ensino que se deu nas dcadas de 1920 e 1930 do sculo XX, quando, com a incluso de crianas at ento excludas dos dispositivos formais de instruo, tornou-se necessrio explicar e intervir nas diferenas de rendimento da clientela escolar44. A apropriao dos comportamentos de desadaptao infantil pelos especialistas da rea da sade no prtica privativa, portanto, dos psiquiatras que defendem a diagnose do TDAH. Entretanto, se podemos falar em termos de continuidade, nos voltamos, principalmente, para certas rupturas que este discurso psiquitrico representa em nossa sociedade. Quando um professor se refere a um aluno como algum com um dficit de ateno ou o encaminha ao neurologista, porque este lhe parece mais agitado do que o normal, isso nos aponta para um contexto no qual esperado que procuremos uma causa cerebral, neuronal, fsica a qual supe interveno medicamentosa para a ao de no respeitar as regras no
33 c f *atto ,1--8.Q Nima ,(88:.

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momento proposto. Foi para as transformaes na concepo da desadaptao e no ideal de normalidade, que participam do processo de expanso e legitimao do TDAH em nossa sociedade, que nos voltamos nesse captulo. Procuramos compreender como esse discurso psiquitrico, ao mesmo tempo, prope ajustar os indivduos a uma determinada ordem social e participa, ele prprio, da produo desta ordem.

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5. Consideraes finais
No incio desta pesquisa fui movida pela sensao de perplexidade diante de um transtorno que ganhou ares de fenmeno na rea da educao. Se me deparei com muitas crianas medicadas, famlias muito bem informadas, professores peritos na identificao dos alunos TDAH, tambm presenciei algumas demonstraes de revolta, falas enrgicas contra o diagnstico, mes recusando encaminhamentos e crianas reclamando do remdio de gente maluca. Essa mobilizao, de qualquer forma, atesta a penetrao social, especialmente dentro do espao escolar, que o TDAH vem adquirindo. O que nos orientou ao longo deste trabalho foi a anlise de alguns fatores scio-histricos que tornaram possvel que este transtorno mobilizasse tanto interesse cientfico, tantas controvrsias pblicas e se tornasse motivo de tantos encaminhamentos para a rede de sade. Ao final do percurso, penso que foi possvel delinear, no uma sntese, mas uma inteligibilidade possvel para o processo de difuso e legitimao do diagnstico do TDAH no Brasil. Orientamo-nos pela concepo de que o processo de construo do saber cientfico intrinsecamente social, posto que construdo no tempo e na cultura e, por isso, buscamos compreender como a circulao no campo esotrico de certas formas de compreender e de pesquisar sobre o nosso tema so parte de mudanas mais amplas da nossa cultura. Escolhemos como porta de entrada para nossa investigao a anlise das controvrsias nas publicaes cientficas, espao de circulao de conhecimento sobre os comportamentos que caracterizam o TDAH. Esse mapeamento visou compreender o processo recente de biologizao da compreenso dos comportamentos humanos no Brasil e como as diferentes concepes, quer organicistas ou no, se opem ou se conectam na construo do TDAH. Vimos como, mesmo nas publicaes psiquitricas brasileiras, que so monopolizadas por uma mesma perspectiva biologizada sobre os

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comportamentos de desadaptao, no possvel estabelecer um diagnstico de TDAH unvoco e epistemologicamente slido. Entretanto, dada a padronizao dessas publicaes o seu carter descritivo e ausncia de problematizao terica as controvrsias nos resultados das pesquisas tornam-se divergncias pontuais, que motivam mais investigaes do mesmo tipo. Refora-se, assim, ao fazer circular esse tipo de pesquisa, ou dito de outra forma, ao fazer operar sua lgica, o transtorno e o modelo neuro-biolgico que o sustenta. Aliado a isso, os artigos que possuem abordagens alternativas compreenso reducionista que constituem potenciais adversrios legitimao do TDAH, na medida em que servem como ferramenta de questionamento das explicaes reducionistas do grupo Medicina por sua menor circulao e coeso, no parecem impor grande resistncia ao processo patente de hegemonizao do discurso biolgico no meio cientfico. Apesar da intensa controvrsia cientfica que o TDAH mobiliza e da dificuldade em se postular os critrios garantidores do seu status cientfico, pudemos perceber, particularmente na anlise do discurso de divulgao, que justamente recorrendo sua legitimidade acadmica que se postulam as estatsticas aparentemente seguras e as descries consensuais que garantem a validade do transtorno. A anlise do material presente no site da ABDA nos permitiu delinear com mais nitidez o carter inegavelmente social do TDAH, que, no obstante, parece ter como condio de existncia e legitimidade a negao da sua relao com as expectativas sociais. Esse material rene, ao mesmo tempo, os depoimentos sobre as experincias pessoais de sofrimento, de alvio pela descoberta do transtorno e da possibilidade de ressignificao da vida e as afirmativas reiteradas sobre o carter objetivo das informaes cientficas. O TDAH legitima-se tanto pela funo poltica que adquirem as histrias privadas em nome do sofrimento individual (atual ou antecipado) relatado pelas famlias ou portadores, que se justifica a investigao cientfica, o investimento financeiro, as polticas de incluso, a mobilizao social quanto pela objetivao dos comportamentos

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associados a esses sofrimentos. Desse modo, a divulgao do TDAH naturaliza as diferenas individuais e pressupe que cada um conhea, se aproprie e conduza sua vida de acordo com informaes cientficas e objetivas. Se a vida cotidiana cientificizada, vimos, por outro lado, como, no discurso cientfico do TDAH, o sofrimento publicizado e a vida particular, que funcionam como o leitmotiv para o diagnstico e tratamento do transtorno. Os sofrimentos relatados e os riscos aos quais o transtorno se associa so os de desadaptao social e de insucesso escolar. Cria-se um padro de criana naturalmente cordata e boa aluna. Para aqueles que se diferenciam desse modelo, pressupe-se um dficit de origem orgnica que impede o bom funcionamento do autocontrole. Em suma, se a boa adaptao, para este discurso, natural, os comportamentos de indisciplina e alheamento, quando excessivos, so desvios biologicamente determinados. Pela indissociabilidade entre o transtorno e o que se produz de problemtico no ambiente escolar, o diagnstico e tratamento do TDAH possibilitam uma interveno mdica sobre a desadaptao ao ambiente e s normas escolares. O fracasso escolar se torna, nessa perspectiva, um dficit individual e medicalizvel e, portanto, a-cultural e a-histrico. Essa concepo biologizada dos comportamentos infantis se impe, entre outros fatores, na medida em que ela possibilita neutralizar certos conflitos educacionais sem questionar o prprio ambiente escolar, familiar ou as exigncias e normas sociais. Propusemos que este transtorno e sua expanso tm como condio de existncia algumas transformaes contemporneas que se operaram nas fronteiras tipicamente modernas entre o normal e o patolgico, entre o pblico e o privado, entre os espaos institucionais, como a escola ou o asilo, e os espaos abertos da comunidade. A crescente biologizao e objetivao da compreenso dos comportamentos humanos, a cientificizao da vida cotidiana, a perda de poder simblico da psicanlise no Brasil a elas relacionadas, a eficcia de um medicamento na melhoria da adaptao social e educacional dos indivduos, o

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ideal de controle das incertezas futuras atravs do aprimoramento das qualidades de auto-controle, fazem todos parte desse processo, que possibilita a grande expanso desse diagnstico no pas e das expectativas sociais de desempenho timo que ele veicula. Se a teraputica medicamentosa eficaz no controle dos comportamentos desadaptados, a sua eficincia social, institucional, econmica e moral que no podemos perder de vista se quisermos circunscrever a representao deste transtorno em nossa sociedade. Postular sua eficincia social significa compreend-lo como uma ferramenta til, posto que responde, de maneira mais ou menos satisfatria, a certas formas de sofrimento ou desamparo humano, e a uma srie de demandas sociais que se nos impem. Entretanto, a despeito do fato de que esse diagnstico possa, de fato, ter consequncias positivas para o desenvolvimento de algumas crianas para sua auto-estima, sua integrao social ou seu desempenho educacional cabe lembrar que o discurso que o veicula tem implicaes sociais que no so desvinculadas da prpria produo de sofrimento e de frustrao que ele visa resolver. Assim, propomos que a questo no deva ser tratada apenas do ponto de vista da cura pessoal, como retratada, por exemplo, nos depoimentos veiculados no site da ABDA. Se socialmente que o TDAH adquire sentido e potncia, justamente para essa dimenso que sua lgica individualista nos cega. Do ponto de vista coletivo, esse transtorno parece acompanhar e alimentar a tendncia para a crescente homogeneizao das condutas e das expectativas sociais, tanto pelo processo de naturalizao e objetivao que engendra, quanto pela maior intolerncia para as diferenas humanas de comportamento. Aqui, entretanto, cabe uma ressalva. Analisamos, fundamentalmente, sua dimenso discursiva. Tudo aquilo que se enuncia sobre o diagnstico e sobre a eficcia de seu tratamento, inevitavelmente subvertido quando da sua apropriao social. Discutimos algumas tendncias contemporneas s quais o transtorno se liga. Entretanto, consideramos que a complexidade humana resiste, em parte, ao

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processo de padronizao e objetificao que encontramos nas publicaes cientficas. Reportamo-nos aqui s diferentes formas com que o diagnstico apropriado na vida cotidiana: quais as transformaes que inevitavelmente ele sofre ao se tornar vocabulrio comum; como certas condutas passam a ser organizadas a partir da adeso ao diagnstico; em que medida as pessoas, no Brasil, se sentem de fato dispostas a fazer uso de medicao controlada; como se do as recusas ao diagnstico por parte de professores e mesmo de mdicos; como os professores que encaminham uma criana ao neurologista lidam e se relacionam com ela no cotidiano e o que se produz de afeto e de conflito nessas relaes a partir do diagnstico ou apesar dele; como os sujeitos diagnosticados e tratados criam modos de lidar com o sofrimento e o desamparo, j que, apesar da medicao, as categorizaes e teraputicas psiquitricas podem no ser capazes de encerrar as incertezas humanas, e etc. Nesse sentido, nossas investigaes nos permitem dialogar com algumas questes sociais que o TDAH coloca em evidncia. Mas se quisermos complexificar a compreenso do fenmeno TDAH e suas implicaes sociais, h que se explorar todo um campo ao qual no nos voltamos nesta investigao. As nossas escolhas, a seleo das fontes e as conexes scio-histricas que elas nos possibilitaram a construo de um certo campo de foras que se estabelece em torno do TDAH. Quando iluminamos diferentes modos discursivos que se ocupam do escolar desadaptado no Brasil, diversas formas de conexo, de convergncia, de bifurcao, de oposio, puderam surgir. Assim, participamos tambm, medida que recortamos nosso objeto e que adotamos uma perspectiva de anlise, deste campo de batalhas que descrevemos. Nosso objeto de estudo um transtorno recente, em construo e em transformao. Se isso nos possibilitou acessar com menos mediao o processo complexo de construo histrica e social de um conceito nosolgico, talvez o preo que tenhamos pago tenha sido o da impossibilidade de nos mantermos distncia.

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171

6. Anexo 1: Descrio dos DSM a partir do II, transcritos dos documentos originais.
DSM
DSM-II* Hyperkineti c Reaction of childhood DSM-III Attention Deficit Disorder

Descrio

Lista de sintomas

This disorder is characterized by reactivity, restlessness, distractibility, and short attention span, specially in young children[...] If this behaviou is caused by organic brain damage it should be diagnosed under the appropriate non-psycotic organic brain sindrome. The essential features are signs of developmentaly inappropriate inattention and impusivity [...]. There are two types of the active disorder, Attention Deficit Disorder with Hyperactivity, and Attention Deficit Disorder without Hyperactivity, although it si not known whether they are two forms of a single disorder or represent two distinct disorders. Inattention At least three of the following: often fail to finish things he or she starts often doesn't seem to listen easily distracted has difficulty concentrating on schoolwork or other tasks requiring sustained attention Impulsivity At least therr of the following: often acts before thinking shifts excedssively form one activity to another has difficulty organizing work needs a lot of supervision frequently calls oput in class has difficulty awaiting turn in games or group situations Hyperactivity At runs about or climbs on things least two of the excessively following: has difficulty sitting still or fidgets excessively has difficulty staying seated moves about excessively during sleep moves about excessively during sleep is always on the go or acts as if driven by a motor

W X

%)=->>M %iagnostic and )tatistical =anual of =ental %isorders, (nd $dition ,1-:E. %)=->>>M %iagnostic and )tatistical =anual of =ental %isorders, 3rd $dition ,1-E8.

17(

DSM
DSM-III-R

Descrio

Lista de sintomas
At least six months during which at least eight of the following are present: often fidgets with hands or feet or squirms in seat has difficulty ramaining seatd whrn required to do so is easily destracted by extraneous stimuli has difficulty following through on instructions from others has difficulty sustaining attention ino tasks or play activities often shifts from one uncompeted activity to another has difficulty playing quietly often talks excessively often interrupts or intrudes on others often does not seem to listen to what is being said to him or her often loses things necessary fot tasks or activities at school or at home often engages in physically dangerous activities without considering possible consequences

The child displays, for is or her mental Attention and chronological Deficit age, signs of Disorder developmentally with inappropriate Hyperactivit inattention, y impulsivity, and hyperactivity. The signs must be reported by adults in child's environment, such as parents and teachers. Because the symptoms are typically variable, they may not be observed directly by the clinician.

DSM-IV#

Attention Deficit Hyperactivity AttentionDisorder, ADHD, is deficit one of the most Hyperactivit common mental y Disorder disorders that (ADHA) develop in children. Children with ADHD have impaired functioning in multiple settings, including home, school, and in relationships with peers. If untreated, the disorder can have long-term adverse effects into adolescence and adulthood.

Criteria A: Six or more of the following symptoms of inattention have been present for at least 6 months to a point that is disruptive and inappropriate for developmental level

Often does not give close attention to details or makes careless mistakes in schoolwork, work, or other activities. Often has trouble keeping attention on tasks or play activities. Often does not seem to listen when spoken to directly. Often does not follow instructions and fails to finish schoolwork, chores, or duties in the workplace (not due to oppositional behavior or failure to understand instructions). Often has trouble organizing activities. Often avoids, dislikes, or doesn't want to do things that take a lot of mental effort for a long period of time (such as schoolwork or homework). Often loses things needed for tasks and activities (e.g. toys, school assignments, pencils, books, or tools). Is often easily distracted. Often forgetful in daily activities.

%)=->>>-+M %iagnostic and )tatistical =anual of =ental %isorders, 3rd $ditionZ+evised ,1-E7.

173

DSM

Descrio

Lista de sintomas
Criteria B: Six or more of the following symptoms of hyperactivityimpulsivity have been present for at least 6 months to an extent that is disruptive and inappropriate for developmental level Hyperactivity: Often fidgets with hands or feet or squirms in seat. Often gets up from seat when remaining in seat is expected. Often runs about or climbs when and where it is not appropriate (adolescents or adults may feel very restless). Often has trouble playing or enjoying leisure activities quietly. Is often "on the go" or often acts as if "driven by a motor". Often talks excessively. Impulsiveness: Often blurts out answers before questions have been finished. Often has trouble waiting one's turn. Often interrupts or intrudes on others (e.g., butts into conversations or games).

%)=->HM %iagnostic and )tatistical =anual of =ental %isorders, 3t< $dition ,1--3.

173

7. Anexo 2: Lista de artigos analisados


ARTIGO
P@'BCDBC8 AD8 E'@A 78DT@ FGAHBS

ADT8DI, S$J 'B;@B'8, ($ P$ A criana hi=erativa: Psic. Teor. e +,,4 uma viso da a#orda<em <estltica$ Pesq A'AG(8, A$ P$ F$ C$ Avaliao e maneKo da criana com di"iculdade escolar e dist4r#io de ateno$ CAHD@'A'8, '$ S$ S$J CA'LAH 8, C$ L$ De=resso na in"Mncia: um estudo eN=lorat2rio$ C8GTBD 8, O$J 1ATT8S, P$J A'AG(8, C$ Desem=enho neuro=sicol2<ico de ti=os de transtorno do d"icit de ateno e hi=eratividade 0TDA 5 em tare"as de ateno visual$ C8GTBD 8, O$J 1ATT8S, P$J A'AG(8, C$J DGC @SD@, 1$ Transtorno do d"icit de ateno e hi=eratividade: contri#uio dia<n2stica de avaliao com=utadori:ada de ateno visual$ CG'I, C$ '$J O8H7@T8, ($ $ Stren<ths and di""iculties ?uestionnaire 0SDF5: a studP o" school children in 'i#eiro Preto$ DGA'T@, O$ 1$J D@ '8S@, ($ C$ C$ A a=rendi:a<em sim#2lica em crianas com de"icit atencional$ J. Pediatr. Psicol. Estud. J. Bras. Psiquiatr. +,,+ +,,>

PSBC

SCB@H8

A+ ;. A+

1@D A1;8S PSBC SCB@H8

+,,/

1@D SCB@H8

;+

Rev. psiquiatr. cln. Rev. psiquiatr. cln. Rev. Bras. Educ. Espec.

+,,/

1@D SCB@H8

;.

+,,3

1@D SCB@H8

A+

+,,6 @DGC SCB@H8

A+

7@''@B'A, 1$ C$ T$J 1A'TG'AD8, @$ 1$ Am#iente "amiliar e os =ro#lemas do Psicol. +,,+ com=ortamento a=resentados =or crianas com #aiNo Reflex. Crit. desem=enho escolar$ 78DTADA, '$ S$J LASC8DC@H8S, 1$ 1$J Q@'D@' (r, ($J O8@S, 7$ L$J HB;@'AH, @$ 7$ Arq. Neuro+,,/ Preval3ncia de TDA em ?uatro escolas =4#licas Psiquiatr. #rasileiras$ 7'@B'@, A$ C$ C$J P8DD@, 1$ P$ @studo =iloto da =reval3ncia do transtorno de d"icit de ateno e Arq. Neuro+,,> hi=eratividade entre crianas escolares na cidade do Psiquiatr. Salvador, ;ahia, ;rasil$ 7'@HH@', C$ C$J S8GRA, ;$ P$J ADO@HGCCB, C$ ;$J ;8DADB8, A$ D$J DBAS, A$ C$J HBDS, 7$ '$ S$J 1AC@D8, T$ @$ C$ '$ 8rientao S ?ueiNa escolar$ O81@S, 7$J 1ATT8S, P$J PASTG'A, O$J AI'T8, L$J SA;8IA, @$$ @Necutive "unctions in a non6 clinical sam=le o" children and adolescents 9ith 0AD D5$ O81@S, 1$J PAH1BDB, A$J ;A';B'AT8, 7$J '8 D@, H$ A$J 1ATT8S, P$ Conhecimento so#re o transtorno do d"icit de ateno%hi=eratividade no ;rasil$ Psicol. Estud. +,,.

PSBC A1;8S

A.

1@D SCB@H8

;.

1@D SCB@H8

;.

PSBC

SCB@H8

A+

J. Bras. Psiquiatr.

+,,>

1@D HATT@S

;+

J. Bras. Psiquiatr.

+,,/

1@D SCB@H8

;+

174 ARTIGO
P@'BCDBC8 AD8 E'@A 78DT@ FGAHBS

OGA'DB8HA, A$J 7GC S, 7$ D$J '8TTA, D$ T$$ Prevalence o" attention6de"icit hP=eractivitP Arq. Neuro+,,, disorders in students: com=arison #et9een DS16BL Psiquiatr. and neuro=sPcholo<ical criteria$ HB1A, A$H$O$ A Ucriana6=ro#lemaU e o <overno da "am!lia$ Estilos da Clnica

1@D SCB@H8

;.

+,,6 @DGC HATT@S

;.

1@BST@', @$ V$J ;'GCV, B$J ADT8DBGV, S$ A$J C'BPPA, A$ C$ S$J 1GRR8H8D, S$ '$ ;$J Arq. Neuro+,,. SP@SSATT8, A$J O'@O8HBD, '$ Hearnin< Psiquiatr. disa#ilities: analPsis o" 6- children$ 18DDA'D8, A e LAH@DTBDA, D D$ Psicol. Psicotera=ia in"antil: ilustrando a im=ortMncia do .--A Reflex. Crit. v!nculo materno =ara o desenvolvimento da criana$ 18'A@S, C$J SBHLA, 7$ 1$ ;$ D$J ADD'AD@, @$ '$ Dia<n2stico e tratamento de transtorno #i=olar e TDA na in"Mncia: desa"ios na =rtica cl!nica$ 8G'87BD8, L$T$ A$ T$ de e 7H@BT , D$S$ Gm estudo com=arativo so#re a du=la =rsonalidade su=erdotao%hi=eratividade$ PASTG'A, O$ 1$ C$J 1ATT8S, P$J A'AG(8, A$ P$ F$ C$ Desem=enho escolar e transtorno do d"icit de ateno e hi=eratividade$ J. Bras. Psiquiatr. Aval. Psicol. Rev. psiquiatr. cln. +,,/

1@D SCB@H8

;.

PSBC

SCB@H8

A+

1@D SCB@H8

;+

+,,>

PSBC HATT@S

;3

+,,>

1@D A1;8S

;.

PASTG'A, O$J 1ATT8S, P$J A'AG(8, A$ P$ F$ C$ Preval3ncia do transtorno do d"icit de ateno e Arq. Neuro+,,/ hi=eratividade e suas comor#idades em uma amostra Psiquiatr. de escolares$ P8@TA, H$ S$J '8SA D@T8, 7$ @studo e=idemiol2<ico dos sintomas do transtorno do d"icit de ateno%hi=eratividade e transtornos de com=ortamento em escolares da rede =4#lica de 7lorian2=olis usando a @DA $ Rev. psiquiatr. cln.

1@D A1;8S

;.

+,,4

1@D A1;8S

A+

'ATT8, A H$S$ Disci=lina, in"antili:ao e resist3ncia dos =ais: a l2<ica disci=linar dos livros de Educ. Soc. ocorr3ncia$ SADTBAO8, A$H$ cor=o$ i=eratividade: marca invis!vel no Asep allus

+,,6 @DGC SCB@H8

A.

+,,6

PSBC HATT@S

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S@''A6PBD @B'8, 1$ A$J 1ATT8S, P$J '@OAHHA, 1$ A$J S8GRA, B$J PABWT8, C$ Arq. Neuro+,,A Bnattention, hP=eractivitP, o==ositional6de"iant Psiquiatr. sPm=toms and school "ailure$ S8GRA, B$ O$ S$ de, S@''A6PBD @B'8, 1$ A$J 78'T@S, D$J PBDDA, C$$ Di"iculdades no dia<n2stico de TDA em crianas$ J. Bras. Psiquiatr. +,,/

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T8D@H8TT8, ($ 1$ 7$ A utilidade do 9isc na Psicol. Esc. +,,. deteco de =ro#lemas de ateno em escolares$ Educ.

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17: ARTIGO
P@'BCDBC8 AD8 E'@A 78DT@ FGAHBS

T8D@H8TT8, ($ 1$ 7$ Aceitao e reKeio: Psicol. Esc. =erce=o de escolares desatentos no am#iente +,,+ Educlivi. escolar$ T8D@H8TT8, ($ 1$ 7$J O8DCAHL@S, L$ 1$ O$ Auto=erce=o de crianas desatentas no am#iente escolar$ Estud. Psicol. +,,+

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LASC8DC@H8S, 1$ 1$J 1AH @B'8S, A$ 7$ A$J Q@'D@' (r, ($J ;'BT8, A$ '$J ;A';8SA, ( ;$J Arq. NeuroSADT8S, B$ S$ 8$, HB1A, D$ 7$ D$ Contri#uio dos +,,> Psiquiatr. "atores de risco =sicossociais =ara o transtorno de d"icit de ateno%hi=eratividade$ LASC8DC@H8S, 1$ 1$J Q@'D@' (r, ($J 1AH @B'8S, A$ 7$ A$J HB1A, D$ 7$ D$J Arq. NeuroSADT8S, B$ S$ 8$J ;A';8SA, ($ ;$ Preval3ncia do +,,3 Psiquiatr. transtorno de d"icit de ateno%hi=eratividade numa escola =4#lica =rimria$

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