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Miedo y Angustia por Alberto Abaigar,27/03/2002 Los trminos miedo, angustia, fobia y pnico son sentimientos que estn

relacionados. Nos proponemos identificar sus diferencias y su conexin con la vida psquica. La angustia Todos sabemos qu es el miedo. Es una sensacin experimentada por un sujeto frente a un peligro. La angustia comparte ese sentimiento, pero est relacionada a su vez con una cierta expectativa. Es angustia ante algo. Tiene carcter de indeterminacin y ausencia de objeto. Es la diferencia que hay entre lo que padece, por ejemplo, la vctima de un asalto por un lado y lo que experimenta un empleado que ha sido citado a la oficina de su jefe por otro. Las reacciones de angustia pueden ser neurticas y no neurticas. La diferencia surge pues en relacin al peligro. La angustia real es la que se siente ante un peligro real, externo y del que se tiene noticia. La angustia neurtica es inconsciente, el peligro es interno, pulsional. Aparece el sentimiento pero no la causa. Esta espera angustiosa se caracteriza por una prdida de relacin a la contingencia, es decir que pueda ocurrir o no. En vez de que algo pueda ocurrir dice seguro que ocurrir algo malo. Se da tambin una situacin mixta y es aquella que proviene de un peligro real y notorio, pero la reaccin es desmedida. Este exceso es lo que le da el carcter de neurtica. Concepto de Trauma y Ataque de Pnico Si bien la diferencia entre la angustia real y la neurtica tiene que ver con que el peligro sea interno (libidinal) o externo, ante las situaciones psquicas que se registran como amenazantes el sujeto reacciona con los mismos mecanismos que usara ante un peligro externo. Llamamos traumtica a la sensacin de desvalimiento ante ese peligro. Se debe tener en cuenta el monto de peligro que se presenta. Pongamos un ejemplo. La soledad y la oscuridad en un nio de dos aos puede ser vivida como una situacin peligrosa debido a la prdida de su objeto protector, si algo doloroso ocurre en ese momento, probablemente har que en una situacin similar y posterior el nio se anticipe promoviendo un estado de angustia reaccionando con grito o llanto para evitar que se repita la antigua situacin de dolor. Ahora bien , en la medida en que su desarrollo motor y cognitivo progrese, la actitud frente a la soledad y la oscuridad ir cambiando. Su desvalimiento disminuye. Decamos entonces que trauma es aquella exigencia que ha sobrepasado los recursos psquicos del sujeto. Cuando los recursos del sujeto son arrasados masivamente es lo que se denomina ataque de pnico. Una cosa es tener miedo porque se supone mucho a lo que est del otro lado. El otro o lo otro, supera al sujeto y lo amenaza, pero algo muy distinto es suponer la nada del lado del sujeto. Esto es el pnico, el terror. Desaparece el sujeto queda como puro objeto. Por esa razn el tratamiento deber sostenerse en un llamado. Si responde hay sujeto. Su restitucin vendr al poner en palabras lo que le pasa, que pueda disponer de su voz para poder decir algo de lo que hasta el momento solamente tiene estatuto de catstrofe, de terror. Las Fobias Decamos que en el caso de la angustia neurtica , el conflicto psquico es generalmente reprimido, no se tiene noticia de l ,sin embargo el yo reacciona ante la

exigencia pulsional de la misma manera, adelantndose, (como en el ejemplo del nio) y padeciendo, recordando la situacin traumtica anterior, la angustia entonces dispara la defensa, esta puede tanto ser una inhibicin como un sntoma. Una inhibicin es una restriccin parcial o total de una funcin y el sntoma una modificacin extraordinaria de una funcin nueva, es una produccin nueva. La fobia cumple con esta caracterstica, lo particular de ella es que un peligro interior se ha transformado en un peligro exterior (del que se puede huir). Debemos diferenciar aquellas fobias de la primera infancia, como las referidas a la soledad, la oscuridad o las personas extraas que podran comprenderse como una reaccin ante el peligro de la prdida de objeto protector. Cuando estas fobias se fijan, se intensifican y perduran hasta pocas posteriores, el anlisis muestra que su explicacin se relaciona a exigencias pulsionales angustiosas. En otras palabras el objeto de la fobia es un sustituto del verdadero peligro registrado inconscientemente. El anlisis psquico provee los recursos necesarios para descubrir dichos enlaces y deshacer las fantasas generadoras de angustia Inhibiciones y Sntoma Una inhibicin , decamos ms arriba, es una restriccin parcial o total de una funcin., pero no toda inhibicin es patolgica. El control de esfnteres es una inhibicin esperada en determinado momento del desarrollo. Las inhibiciones neurticas son renuncias para evitar la angustia, y llevan el sello distintivo de la estructura psquica que la promueve ya sea histeria, obsesin, fobia o cualquier otra. Los actos obsesivos son prevenciones y en ltima instancia evitaciones, tanto como la evitacin fbica lo es para evitar la angustia. En otras palabras una fobia a los espacios abiertos es en realidad miedo a la angustia que dispara el espacio abierto. Entendemos entonces porque un sujeto se resiste tanto a la curacin de ciertos sntomas, inhibiciones o precauciones que limitan su vida normal. Si fallan los sntomas aparece la angustia. Es que prefiere la mezquina tranquilidad, o en palabras de Freud, la ganancia secundaria del sntoma, a enfrentar la angustia y resolver el conflicto psquico que lo encadena. Trastornos de la Ansiedad La ansiedad es una sensacin, un estado emocional, que experimentan todos los individuos. Aparece siempre que un sujeto se enfrenta a situaciones estresantes cotidianas, ya que supone una seal de alerta, que pone en marcha una serie de respuestas adaptativas que ayudan a superar el factor amenazante. Bsicamente la sensacin de ansiedad es muy similar al estado que domina al individuo con miedo. En ambos casos, adems de la sensacin subjetiva y psicolgica de temor, existen una serie de sntomas y respuestas corporales del organismo (taquicardia, elevacin de la presin arterial, respiracin profunda, dilatacin pupilar, etc.) cuya finalidad es adaptarse a la nueva situacin y reaccionar de modo adecuado. Cul es la diferencia entre miedo y ansiedad? En el miedo, el sujeto conoce el objeto externo y delimitado que le amenaza y se prepara para la huida o el afrontamiento gracias a una respuesta fisiolgica breve. Es por tanto, agudo y provocado por un estmulo conocido, siendo una la reaccin normal ante un atentado contra la vida. En la ansiedad, el sujeto desconoce el objeto, la amenaza es interna, vaga, existiendo una prolongacin de la reaccin. Es, por ejemplo, la reaccin normal al estar en un

ambiente extrao donde no se conoce a nadie y la persona se siente incmoda, inquieta, e incluso experimenta leves sntomas fsicos. Cmo diferenciar entre ansiedad normal y patolgica? La ansiedad es una seal de alarma; advierte de un peligro inminente y permite a una persona tomar medidas para prevenir la amenaza o reducir sus consecuencias. Cierto grado de ansiedad es deseable para el manejo normal de las exigencias de la vida cotidiana. Juega un papel muy necesario en la respuesta general de adaptacin al estrs. Este nivel de ansiedad permite mejorar el rendimiento personal y la actividad, pero cuando rebasa un cierto lmite aparece una evidente sensacin de malestar y se deteriora el rendimiento. Si el estado descrito se mantiene, an en ausencia de demandas exteriores o de forma exagerada respecto a la entidad del estmulo, es cuando se habla de ansiedad patolgica3, ya que provoca un malestar clnicamente significativo interfiriendo en todos los aspectos de la vida del individuo (deterioro social, laboral, familiar o de otras reas). (Ver tabla 1). TABLA 1: ANSIEDAD NORMAL Y PATOLGICA DIFERENCIAS ENTRE ANSIEDAD NORMAL Y PATOLGICA ANSIEDAD NORMAL Es una respuesta motivada (es explicable cuantitativa y cualitativamente por el estmulo desencadenante). Es adaptativa (cumple una funcin, lleva consigo una utilidad para el individuo). Es adecuada y proporcionada al estmulo. Tiene menor expresin corporal. ANSIEDAD PATOLGICA Aparentemente inmotivada. Desadaptativa (produce un malestar importante y desadapta al sujeto en lugar de ajustarlo). Inadecuada o desproporcionada al estmulo. Mayor expresin corporal.

Tabla modificada de Echevarria R y cols, 1998 Cul es la clnica general de la ansiedad? Tanto la ansiedad normal como la expresin clnica de los distintos trastornos de ansiedad, comparten en gran medida los sntomas que generan en el individuo. Las diferencias estarn en los sntomas del espectro que presentan y la intensidad con la que se dan. En una respuesta ansiosa se incluyen manifestaciones fsicas (motoras y viscerales) y psquicas. (Ver tabla 2). TABLA 2: CLNICA DE LA ANSIEDAD MANIFESTACIONES DE ANSIEDAD SNTOMAS FSICOS Sntomas dependientes del sistema nervioso autnomo: Palpitaciones, sacudidas del corazn o taquicardia. Sudacin. Sofocos o escalofros. Desrealizacin (sensacin subjetiva de que el entorno es extrao o irreal; sensacin de cambio de la realidad). Respuesta de alarma exagerada a SNTOMAS PSQUICOS

Sequedad de boca. Sntomas cardiorrespiratorios: Dificultad para respirar. Sensacin de ahogo. Dolor o malestar precordial. Sntomas digestivos: Sensacin de nudo en la garganta o dificultad para tragar. Diarrea. Sensacin nauseosa y malestar abdominal. Sntomas del sistema neuromuscular: Temblores. Tensin muscular o dolor. Parestesias. Inquietud y dificultad para relajarse

pequeas sorpresas o sobresaltos. Despersonalizacin (sensacin subjetiva de irrealidad, extraeza o falta de familiaridad con uno mismo, estar separado de uno mismo).

Sensacin de perder el control, volverse loco o miedo a morir. Sensacin de mareo, inestabilidad o desvanecimiento.

Dificultad para concentrarse o sensacin de tener la mente en blanco. Irritabilidad persistente. Dificultad para conciliar el sueo debido a preocupaciones.

Cmo se clasifican los trastornos de ansiedad? La ansiedad patolgica puede presentarse en mltiples circunstancias de la vida. Se puede encontrar acompaando a otros trastornos mentales o constituyendo entidades con caractersticas definidas en los que la ansiedad el sntoma dominante. Crisis de angustia y agorafobia pueden presentarse en el contexto de diversos trastornos de ansiedad, por lo que la descripcin y criterios diagnsticos se exponen por separado en el DSM-IV.4 Crisis de Angustia: Tambin denominado ataque de pnico. Se caracteriza por la aparicin sbita de sntomas de aprensin y terror con sensacin de muerte inminente, acompaado por sntomas de dolor torcico, sensacin de asfixia y prdida de control. Agorafobia: Es la ansiedad o comportamiento de evitacin en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difcil, embarazoso o bien sea imposible encontrar ayuda. Los Trastornos de Ansiedad como entidad patolgica en s son: Trastorno de Angustia: Se caracteriza por crisis de angustia recidivantes e inesperadas que causan un estado de permanente preocupacin al paciente. Puede presentarse con o sin agorafobia. Fobia especfica: Ansiedad clnicamente significativa como respuesta a la exposicin ante situaciones u objetos especficos temidos, con conductas de evitacin. Fobia social: Ansiedad clnicamente significativa como respuesta a situaciones sociales o actuaciones en pblico del propio individuo. Tambin, existen con conductas de evitacin.

Trastorno Obsesivo-Compulsivo: Se caracteriza por la presencia de obsesiones que causan ansiedad significativa junto con compulsiones (actos cuya misin es aliviar dicha ansiedad). Trastorno por estrs postraumtrico: Es la reexperimentacin de acontecimientos altamente traumticos con conductas de evitacin. Trastorno por estrs agudo: La clnica es similar al trastorno por estrs postraumtrico, pero inmediatamente despus de un acontecimiento altamente traumtico. Trastorno de ansiedad generalizada: Ansiedad y preocupaciones de carcter excesivo y persistente durante al menos 6 meses. Trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica o inducido por sustancias. Trastorno de ansiedad no especificado: Se caracteriza por la presencia de sntomas de ansiedad o conductas de evitacin que no cumplen los criterios para ser incluidos en las entidades anteriores. Dentro de este trastorno encuentran: Trastorno mixto ansioso-depresivo: De alta prevalencia en Atencin Primaria, donde existen sntomas de ansiedad y de depresin simultneamente en un paciente que no cumple criterios de ninguno de los dos procesos. Sntomas de fobia social, relacionado con el impacto social provocado por una enfermedad mdica o un trastorno mental. Otras situaciones, en las que el clnico confirma la presencia de un trastorno de ansiedad, pero le es imposible determinar si es primario, inducido por sustancias o debido a enfermedad mdica.