JANIO DE FREITAS

Uma outra providncia

No foi o revlver que atirou em Realengo, foi a cabea do atirador. Para casos de transtorno mental, falta o conhecimento de servios capazes do auxlio

A MISTURA DE emoes penosas e cobranas e promessas de pretensas medidas preventivas um hbito brasileiro, ainda que no s nosso. A combinao pssima, com a pressa ocupando o lugar da calma indispensvel para a ponderao dos problemas e das sempre variadas propostas para prevenir repeties do fato perverso. Ainda nos desdobramentos imediatos da tragdia de Realengo estavam j propostas e promessas de aes entre pessoas emocionadas e representantes governamentais. Polcia na porta das escolas; fortalecimento e sistemas escolares de vigilncia contra violncia, ampliao prtica das restries posse de armas so as majoritrias, muitas vezes igualado seu teor simplrio ao pedantismo do "especialista" que tambm as propunha. Um policial na porta da escola seria, como disse o secretrio Jos Mariano Beltrame, o primeiro a morrer em Realengo. Esse gnero de proteo tem sido incuo onde quer que adotado. Que o digam os bancos, os restaurantes paulistas com vigilante e os shoppings em todas as cidades. Fazer das escolas fortalezas seria absurdo em muitos sentidos, alm da evidncia de que mesmo quartis so assaltados, inclusive em seus bancos internos como o da Vila Militar no Rio. E por a vai. Os projetos na Cmara e no Senado para ampliao do porte de armas, citados pela aritmtica jornalstica desde 11 at 300 e tantos na fila, no tm cabimento algum. Muito ao contrrio, os portes admitidos por lei devem ser mais reduzidos. O que justifica, entre outros, o porte de arma por bombeiros? Mesmo o porte de armas livre para militares deveria ser objeto de exame (se isso fosse possvel no Brasil), com os exemplos do seu mau uso, at a pretexto do trnsito, e a carncia de exemplos positivos. Mas, quanto a episdios de monstruosidade e seus revlveres: se um homicida como o de Realengo, em vez do revlver, matar com faca, alcanar igualmente o seu objetivo. No foi o revlver que atirou em Realengo. No foram os dedos que o acionaram. Foi a cabea do atirador. Nessas violncias, antes de tudo est a cabea. E por que ela agiu, no caso e nos demais de desatino semelhante? Por desconhecimento e inrcia -o que no quer dizer culpa- de segundos e terceiros mais prximos, ou menos distantes, do rapaz arredio. As poucas e breves narrativas que o retratam, na viso de parentes, expem com toda a clareza um longo caso de transtorno mental necessitado de tratamento. As narrativas demonstram, na mesma medida, que no faltou a percepo desse estado por quem ouvia ou observava o rapaz: o fascnio pelo ataque s torres em Nova York, o desejo de destruir o Cristo Redentor, a recluso voluntria, a alterao da prpria figura -tudo muito indicativo e bem percebido. Apesar disso, no houve iniciativa alguma. Apenas estranheza. No h por que imaginar descaso, muito menos de todos. A falta, tudo indica, foi de conhecimento do que fazer. De conhecimento da existncia de servios capazes do auxlio, at em um simples posto de sade apto a dar orientao sobre o servio a procurar. Sim, tais servios so pouco numerosos; faltam-lhes mais verbas, mais pessoal, mais instalaes. Existem, no entanto. E devem ser procurados para casos como o do rapaz de Realengo. To numerosos. A providncia que falta a informao ao grande pblico sobre o que est ao seu alcance, quando estranhezas excessivas e injustificveis impressionem. No porque a persistncia das condutas leve a desfechos horrveis. Mas o sofrimento do prprio transtornado j bastante para uma iniciativa solidria. Providncia governamental j atrasada uma campanha insistente de esclarecimento do grande pblico,

sobre o que deve fazer diante de casos como o do rapaz de Realengo antes da exploso de seu distrbio. Isso, sim, uma das prevenes necessrias -para pacientes e para a sociedade. Do contrrio, nos casos que vo aos extremos, quando no forem revlveres, sero facas, sero barras de ferro, sero as mos. E, nos outros casos, ser o sofrimento reparvel de tanta gente, dos pacientes s famlias e aos prximos.

Outro HOJE O DIA reservado para comemorar a luta antimanicomial. Dia de levantar a questo: quais os princpios que devem nortear as polticas de sade mental? Os servios de assistncia sade mental em pases em desenvolvimento no esto conseguindo atender s necessidades de tratamento dos pacientes, face alta morbidade psiquitrica na populao. Um princpio fundamental da disseminao da assistncia mental comunidade a noo da igualdade de acesso das pessoas aos servios em seu bairro ou regio de moradia. Outro princpio fundamental a garantia dos direitos de autodeterminao e autonomia dos indivduos com transtornos mentais como cidados. Esses princpios foram ratificados pela Conveno das Naes Unidas sobre os Direitos das Pessoas com Deficincia, adotados em 1991. So textos que estabelecem trs pontos importantes, em se tratando da pessoa com transtorno mental: o direito de ser tratada sem discriminao; o direito presuno de capacidade legal, a menos que a incapacitao fique claramente demonstrada; e a necessidade de envolvimento dos usurios dos servios e seus familiares no desenvolvimento de polticas que afetam diretamente suas vidas. As mudanas nas polticas de sade mental podem ser divididas em trs fases: o estabelecimento dos asilos psiquitricos, a partir de 1880 at 1955; o declnio do sistema de institucionalizao e isolamento, ps-Segunda Guerra; e a reforma dos servios de sade mental de acordo com abordagem baseada em evidncias, no equilbrio e na integrao de servios comunitrios e hospitalares. A integrao entre comunidade e servios hospitalares reconhecida como um "modelo de assistncia equilibrado", no qual a maioria dos servios funciona na comunidade, em centros prximos populao atendida, onde a internao hospitalar reduzida e, geralmente, efetivada nas enfermarias psiquitricas dos hospitais gerais. Os pases em desenvolvimento devem estruturar cinco categorias de recursos para organizar o desenvolvimento dos servios: clnicas ambulatoriais para atendimento de pacientes; equipes de sade mental comunitria; servios de atendimento ao paciente em crise; assistncia domiciliar baseada na comunidade; e servios de encaminhamento para emprego, ocupao e reabilitao. A assistncia orientada para a comunidade deve preencher, ainda, os seguintes requisitos: atender s necessidades de sade pblica, com prioridade para o tratamento dos doentes mais graves; desenvolver centros locais e acessveis; mobilizar a participao dos usurios e seus familiares nas polticas de planejamento; e provisionamento dos servios de sade mental. A Associao Mundial de Psiquiatria nomeou uma fora-tarefa para produzir diretrizes sobre as etapas, os obstculos e os erros a serem evitados na implementao de um sistema de sade mental comunitrio. O contedo desse editorial estar no prximo nmero da "Revista Brasileira de Psiquiatria" e o relatrio completo ser divulgado na edio de junho do "World Psychiatry". O relatrio levantou vrios erros-chave. Primeiramente, no h planejamento de sade mental sem a participao de psiquiatras e usurios. Em segundo lugar, o planejamento deve ser acompanhado por sucesso racional de eventos, de modo a evitar o fechamento de um hospital psiquitrico antes que o servio comunitrio de

assistncia esteja solidamente estabelecido na mesma rea. Nenhum sistema de sade mental pode funcionar sem a disponibilidade de leitos suficientes para acolher o paciente em crise. Outro erro comum associar a reforma a um interesse ou grupo poltico particular, o que pode fazer com que qualquer mudana de governo comprometa as aes tomadas por predecessores. Concluindo, os princpios fundamentais de orientao das polticas de sade mental nos pases em desenvolvimento preveem que estas devem se basear nas necessidades de sade pblica, levar em considerao a proteo dos direitos humanos e serem projetadas levando em conta sistemas de sade mental baseados em evidncia e custo-efetividade. o momento, portanto, de se buscar um consenso para a defesa da melhoria de servios de sade mental de qualidade, capazes de atender milhes de pessoas sem recursos e completamente desassistidas, nos pases em desenvolvimento.

JAIR MARI professor do Departamento de Psiquiatria da Universidade Federal de So Paulo). GRAHAM THORNICROFT professor do Instituto de Psiquiatria do King's College, em Londres.